PATOLOGA DENTOMAXILAR UNAB

2014PATOLOGA DENTOMAXILAR UNAB

CLASE XVIPatologa Pulpar I

sta clase es una de las ms importantes de la carrera, pues independiente de lo que hagamos como especialidad, todo estar en base al diagnostico pulpar. Est dividida en 2. Hoy nombraremos los procesos pulpares, veremos la fisiopatologa, y plantearemos su clasificacin.Antes de saber lo que es la patologa pulpar, debemos saber qu es la pulpa. Siempre se habla de complejo pulpo-dentinario, pues todo lo que pasa en la pulpa repercute en la dentina. La pulpa es un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado, su caracterstica ms importante es que est todo rodeado de un entorno mineralizado (dentina), rodeado de paredes rgidas que frente a inflamacin no ceden, es decir, esto implica que la pulpa no es capaz de distenderse frente a cambios tpicos de inflamacin, como edema, hiperemia, exudado. Por lo tanto se genera mucha compresin y eso produce dolor y puede producir la muerte de la pulpa (a veces).

Complejo Pulpodentinario

Funciones

Nutritiva: La pulpa aporta nutrientes a la dentina. Le da la vitalidad a la dentina por la prolongacin del odontoblasto. Si la pulpa est muerta, olvdense de la dentina reparativa, de la dentina esclertica. Todos los dientes con Endodoncia estn muertos, no tienen capacidad de respuesta. Sensibilidad: Respuesta dolorosa frente a diversos estmulos. Defensiva: Macrfagos, Leucocitos, dentina terciaria. Formativa: Produccin de dentina por toda la vida. La dentina secundaria se est formando durante toda la vida; y la dentina terciaria durante algunas noxas. Constituyentes

La pulpa tiene un constituyente celular y un constituyente de la matriz exrtracelular:

Celular:MEC: Formada como cualquier tej. conectivo

Odontoblastos: lo ms importante, son clulas altamente especializadas, es la encargada de formar la dentina Fibroblastos: clula propia del tejido conectivo Clulas mesenquimticas indiferenciadas: tiene que tener clulas indiferenciadas que sean capaces de diferenciarse en Fibroblastos o clulas similares a los Odontoblastos, por qu similares? Porque los Odontoblastos son muy diferenciados, y en esta etapa de la vida de la pulpa es difcil que se puedan diferenciar en una clula tan diferenciada como lo es el Odontoblasto, pero es similar Clulas dendrticas: clulas presentadoras de antgeno que van a ser las encargadas de presentar las primeras toxinas a los ganglios linfticos para generar una respuesta inflamatoria Vasos sanguneos Vasos linfticos Fibras colgenas Terminaciones nerviosas

Clulas Dendrticas:

Macrfagos dendrticos Se ubican en la regin paraodontoblstica (cerca del empalizado odontoblstico, que es la parte ms cerca de la dentina, es la zona ms cerca para captar de inmediato las toxinas, captar de inmediato el dao que se est produciendo) Cumplen funciones de presentacin de antgenos y favorecen la proliferacin de linfocitos (las clulas dendrticas van a ser las encargadas de detectar cualquier cambio, cualquier noxa que est llegando a la pulpa, y lo van a transmitir de inmediato a los ganglios linfticos para generar una respuesta inflamatoria) Se ha determinado (a travs de estudios) que aumentan despus de la preparacin de cavidades y tras la induccin de caries dentinarias experimentales. Despus de que usted fresa un diente, aumenta las clulas dendrticas, quiere decir que genera una noxa, que el solo hecho de fresar un diente, ya se est estimulando una mnima respuesta inflamatoria, aunque la mayora de las veces sea asintomtico, pero la pulpa ya sabe que usted est fresando, por lo tanto, si se le pasa la mano con el fresado, va a hacer dao, eso es lo que se refiere.1.

DENTINAODONTOBLASTOSPULPA2. 3. 4. 5.

Tenemos alguna noxa que cae por los tbulos dentinarios, que viaja por la dentina (para que llegue la noxa no quiere decir que la caries est llegando a la pulpa, acordarse de que esto va a viajar por los tbulos), como algn LPS que viaja por los tbulos dentinarios, lo capta la clula presentadora de antgeno (CPA), la CPA la procesa y viaja por el torrente linftico hacia el ganglio, lo presenta al Linfocito CD4 (por qu al CD4? Porque hay que acordarse de que la respuesta inmunolgica, a grandes rasgos, estn los Linfocitos CD8 y CD4, el CD$ es el Helper, el CD8 es el citotxico, qu hace el Helper? Es el director de orquesta, el CD4 es el que comanda la respuesta inflamatoria, es el que manda a las clulas para que vayan al foco inflamatorio), el CD4 entonces va a generar una respuesta vascular y va a hacer que lleguen clulas inflamatorias al foco. En estricto sentido, toda respuesta inflamatoria parte como una respuesta inflamatoria aguda en sus fases iniciales, pero si es una noxa bien dbil, hay una respuesta aguda pero que rpidamente llegan las clulas crnicas, macrfagos y linfocitos. Si esto se mantiene en el tiempo, si se mantienen los antgenos bacterianos, los pptidos, etc., la respuesta inflamatoria se va a empezar a establecer debajo de ese punto; si es algo pasajero, como un fresaso, un trauma, lo que sea, se genera una mnima respuesta inflamatoria, y como desaparece el factor causal, la respuesta desaparece, si es una caries por ejemplo, que est avanzando, esto se mantiene en el tiempo, voy a generar una respuesta inflamatoria justo donde est cayendo la noxa, es localizada, por eso es que podemos hablar de pulpitis crnica parcial por ejemplo, porque localizado donde est la noxa, y si esto se mantiene en el tiempo, van a llegar ms focos de linfocitos y macrfagos, y a medida que el proceso se empieza a acercar, comienza a agudizarse, por lo tanto empiezan a llegar PMNN, etc., y se activa una respuesta inflamatoria aguda y ya la respuesta inflamatoria se hace ms grande, y eso es a medida que se va acercando la caries por ejemplo.Vascularizacin

Paquete vsculo nervioso periapical (recordad que el paquete vsculo nervioso entra por el foramen apical, por lo tanto, si se corta la irrigacin a nivel apical, se va a cortar inmediatamente la irrigacin de la pulpa) Ligamento periodontal, plexo gingival Vasos tambin en conductos laterales Capilares abundantes en regin coronaria subodontoblstica, muchos no funcionales en pulpa normal (cuando hay un proceso inflamatorio, se va a generar edema e hiperemia a nivel de la pulpa, se van a generar cambios vasculares, que son los cambios clsicos en el proceso de inflamacin)

Inflamacin aumento de volumen en compartimiento cerrado

Congestin extrema isquemia y necrosis por compresin

Ese aumento de volumen en un compartimiento cerrado por aumento de la extravasacin de lquido puede generar congestin, isquemia y necrosis por compresin, por qu puede generar isquemia? Porque hay vasodilatacin, hay edema, pero todo eso va a comprimir los dems capilares y va a generar un fenmeno isqumico, entonces la pulpa se puede morir, solamente por los cambios vasculares que estn ocurriendo en ella sin tener que haber bacterias en s.

Respuesta inicial a nivel vascular, durante el proceso de inflamacin. Contraccin transitoria de la macrocirculacin, seguida de una inmediata vasodilatacin. Los hemates migran al centro del vaso y los leucocitos a la periferia. Se produce un agrietamiento de las paredes del vaso debido a la contraccin de las clulas endoteliales bajo la influencia de la histamina.

Cul es la primera reaccin del capilar cuando hay un proceso inflamatorio? Una vasoconstriccin, primero hay una vasoconstriccin refleja, y despus de esa vasoconstriccin se genera una vasodilatacin, por qu vaso dilatacin? Porque necesito que llegue ms sangre a la zona que est siendo atacada, para que llegue ms sangre, el capilar se dilata, va a haber estasia, va a aumentar la presin hidroesttica intracapilar, por lo tanto va a facilitar la salida de lquido del capilar, lo que genera edema, adems aumenta la permeabilidad capilar para que salgan las clulas inflamatorias, para que puedan migrar, por lo tanto hay ms salida de lquido, hay ms salida de plasma y van a salir las clulas, por lo tanto va a haber mucho lquido y eso puede generar presin y todo lo que vimos anteriormente. Todo eso va a estar asociado a mediadores qumicos de la inflamacin (bradicinina, sustancia p, etc.) que junto con la presin y si hay una respuesta inflamatoria aguda puede haber disminucin del pH, va a estimular las fibras nerviosas y va a generar dolor.

Inervacin

Terminaciones nerviosas en pulpa, predentina y dentina. Fibras SNA (simptico). Neuropptidos moduladores (SP, VIP, CGRP). Fibras sensitivas: A-Delta, A-Beta y C.

Ud. sabe que la pulpa es ricamente inervada, pero que algunas fibras nerviosas se proyectan por los tbulos dentinarios y en la parte de la predentina pueden haber algunas terminaciones nerviosas, si bien la dentina no se caracteriza por ser inervada se proyectan algunas terminaciones nerviosas desde la pulpa hacia la dentina y eso puede hacer que de repente en dentina profunda obviamente si uno est en dentina es doloroso pero va a ser ampliamente doloroso.Tiene fibras del sistema nervioso autnomo (SNA)Hay neuropptidos moduladores (SP, VIP, CGRP)Y lo importante, es diferencias que hay dos tipos de fibras sensitivas que van a inervar a la pulpa: A-Delta y A-Beta. Donde A-Delta son las ms importantes y las Fibras C. Las A-Delta en general se caracterizan porque transmiten los dolores de corta duracin, dolores rpido, estn en la parte ms perifrica.Las Fibras C estn en la parte central de la pulpa y transportan seales de forma lenta, un dolor ms sordo.Por si acaso en un corte histolgico normal los plexos nerviosos no se ven, eso est teido con sales de plata, en un corte normal no debe verse las terminaciones nerviosas.Entonces, esto es lo que les deca las diferencias entre las Fibras A-Delta y Fibras C.

EstimuloFibras AFibras C

Conduccin rpidalenta

doloragudoapagado

Ubicacin LPDCentro pulpar

Friosino

Calorsisi

Efecto inicosino

Vitalometrosino

Localizacin BuenaPobre

Dolor referido umbral de excitacinNosi

HipoxiaBaja 9,9 pAAlta 37,4 pA

Incremento en P pulparNo responderesponde

Mediadores inflamatoriosnoSi

Soluciones hiperosmoticassiNo

Las Fibras A-Delta se caracterizan por transmitir los dolores rpidos, conduccin rpida Por qu? Porque tiene mielina, por lo tanto se transmite mucho ms rpido que las otras que no son mielnicas. El dolor es agudo, el dolor de las Fibras C es apagado (no es un dolor tan fuerte), la ubicacin de las Fibras A-delta estn en el lmite con el esmalte (limite pulpodentinario) en cambio las fibras C van a estar en el centro pulpar. Las fibras A-delta suelen estimularse con frio, calor, estmulos elctricos, cambios inicos. Las fibras C con el frio se dice, pero ms que nada con estos estmulos que estn en la parte media de la pulpa, por lo tanto, es ms difcil estimularlo con eso.En general, el dolor dado por las fibras A-delta es bien localizado y el dolor de las Fibras C es mal localizado. Todos han tenido alguna vez que se les destemplan los dientes? Hipersensibilidad dentinaria? Ya esos son tpico por las fibras A-Delta por exposicin dentinaria y por exposicin al frio. El dolor de las Fibras C estas ms asociado a patologas pulpares propiamente tal, cuando la pulpa esta inflamada ms que por un estmulo externo.Fibras A-delta en general no suele dar un dolor referido, las fibras C s.Ahora, es importante que yo ac se los estoy hablando por separado pero si un paciente esta con una caries, con un proceso pulpar se activan las mayora de las veces las dos fibras.El umbral de excitacin es mucho ms bajo el de las fibras A-delta, por eso bajo un pequeo estimulo la dentina responde rpidamente, eso quiero que les quede bien claro que en general todo lo que es la hipersensibilidad el umbral es muy bajo, cuando ud al paciente le sopla con la jeringa y se le deforma la cara. Yo lo motivo que se acostumbre a veces trabajar sin anestesia cuando tenga caries de esmalte, que sean superficiales hgalas sin anestesia no tiene por qu hacerlo con anestesia porque al paciente no le va a dolor pero ud se va a dar cuenta que apenas llegue a la dentina y la dentina se ve porque cambia el color el paciente inmediatamente sentir dolor Por qu? Porque el umbral de excitacin es muy bajo.No hay incremento de la presin pulpar con las A-delta, no hay mediadores inflamatorios Por qu? Porque no se produce por inflamacin, se produce porque se expuso la dentina y por esos estmulos se estimulan estas fibras. En cambio en las fibras C si tiene que haber una respuesta inflamatoria, si hay aumento de la presin pulpar porque hay una respuesta que est estimulando las fibras que estn en la parte central de la pulpa.

Esto a grandes rasgos, o sean esta detallado pero no quiero que lo hagan sinnimo de un proceso en particular pero es para explicar la sintomatologa que sienten los pacientes ante los distintos estmulos.

INFLAMACIN NEUROGNICALa estimulacin de fibras nerviosas A-Delta y C producen liberacin de neuropptidos generando vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y edema.La Sustancia P (SP), es relativamente abundante en la pulpa y en dentina, puede producir vasodilatacin y extravasacin plasmtica de la pulpa dental.La expresin de SP se incrementa significativamente con la progresin de caries y con la presencia de dolor.Buenos que dice ac, que la estimulacin de las Fibras A-delta y C producen liberacin de neuropptidos generando vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y edema. La Sustancia P, por ejemplo, que es abundante en la pulpa y en la dentina induce vasodilatacin y extravasacin plasmtica de la pulpa dental, o sea va a ayudar la parte vascular de la inflamacin a producir dolor y mientras ms avance la carie ms se libera sustancia p y ms dolor se genera.Es importante que cuando evaluemos dolor nosotros, el dolor es una experiencia personal y es subjetiva y por ms que uno va a tratar de objetibilizarlo es subjetivo. Y les vamos a ensear clasificaciones de dolor leve, moderado y severo, y de repente va a llegar el paciente que le va a decir que le duele mucho y ud va a decir no, tiene que ser eso porque al paciente le duele mucho. Que uno haga una referencia de cuanto duele un proceso mucho, poquito o nada, es un referencia ud no puede basar su diagnstico en la intensidad del dolor que el paciente le dice, porque a lo mejor para l tener un umbral del dolor muy alto, puede ser un tremendo dolor que no lo siente tanto. Y otro puede tener una hipersensibilidad y le duele mucho.

Dolor

Que es importante cuando evaluamos dolor. El dolor es una experiencia personal y es subjetiva, por ms que uno va a tratar siempre de objetivizar, siempre es subjetivo, a veces uno hace clasificaciones de dolor asociado con la patologa y lo divide si le duele leve, moderado o severo y el paciente llega y dice que le duele mucho entonces ud piensa es que tiene que ser eso porque el paciente dijo que le dola mucho. Y eso es slo una referencia el cuanto duele, ud no puede basar su diagnstico en base a cuanto le duele porque tal vez el paciente puede tener un umbral del dolor muy alto, puede tener un tremendo dolor y para l es muy poco, o puede tener por ejemplo hipersensibilidad dentaria y dice es que me duele mucho. Es bueno tener eso en consideracin, ahora siempre hay que mirar la cara del paciente y al menos uno ah puede ver si el dolor es leve, moderado o severo y bueno una forma importante de evaluar al dolor es preguntarle al paciente cuanto le duele del 1 al 10, siendo el 0 nada de dolor y 10 es el peor dolor, casi todos los pacientes siempre refieren un dolor 8- 9.Bueno, cuando uno habla de dolor pulpar se habla de pulpalgia y los dolores en general se clasifican en leve, moderado o severo y lo que les deca que vara de una persona a otra. Cuando hablamos de dolor de los dientes tenemos que hacer 2 diferencias, el dolor dentinario y el dolor pulpar, es fundamental que uno lo diferencie, igual muchas veces van a estar superpuestos o sea usted va a tener dolor dentinario y dolor pulpar, pero son diferentes el dolor dentinario se va a producir por exposicin de dentina y no necesariamente se asocia a una pulpitis que es una inflamacin sintomtica de la pulpa, en cambio cuando hablamos de dolor pulpar el dolor viene de dentro de la pulpa no por estimulacin de la dentina.

Dolor dentinario

Fibras A delta Localizado, de corta duracin Alteracin hidrodinmica, osmosis o iones en el lquido dentario Estmulos: Trmico Mecnico Qumico ElctricoCuando hablamos de dolor dentinario es tpico de las fibras A delta, el paciente dice me duele con lo fro y desaparece rpidamente, me duele con lo caliente, me duele cuando como chocolate, cuando como cosas dulces en general (por el cambio hosmtico que hay, inico). El dolor dentinario se describe que es localizado, pero por lo menos en mi experiencia personal yo encuentro que no es tan localizado, el paciente que viene con dolor dentinario no siempre es capaz de identificar la pieza dentaria, est bien es localizado porque est circunscrito a una zona pero el paciente no siempre es capaz de identificar al diente que le duele: es uno de esos es ac pero no dice es este diente. Es de corta duracin esos si porque dura cuando se aplica el estmulo. Probar el endo-ice y saber lo que siente porque ese dolor es tpico asociado a un dolor dentinario. El dolor dentinario se genera por la teora hidrodinmica del dolor que por la estimulacin de los fludos que est en los tbulos se estimula el cuerpo del odontoblasto y beso genera la sensacin dolorosa y generalmente por los estmulos trmicos y mecnicos tambin, como la gente que tiene recesin en los cuellos producto del cepillado traumtico, puede ser cuando uno come cosas dulces o tambin por estmulos elctricos llmese test pulpares elctricos. Hay distintos test pulpares cuando quiere evaluar la vitalidad de la pulpa uno puede aplicar fro, aplicar calor o aplicar corriente, al aplicar corriente a la pulpa uno ve la respuesta mediante test elctrico a eso se refiere, a eso responde. Es el tpico dolor dentinario, tpica sensibilidad cervical que est muy de moda con la promocin de pastas sensodine, sensitive pro-alivio. A veces le llega el paciente a urgencias a primera hora en la maana y usted se asusta porque lleg a urgencias y era sensibilidad dental y usted dice no puede ser, esto tiene que ser otra cosa.

Dolor Pulpar

Referido Fibras C Respuesta inflamatoria pulpar v/s periapical Intenso, punzante, continuo, con historia previa. Dientes posteriores, unilaterales.Bueno el dolor pulpar propiamente tal, es un dolor referido donde el paciente dice Dr. me duele la cara no tengo idea si es arriba o abajo, puede dolerle el odo, puede dolerle la cabeza, es un dolor que puede manifestarse en un sitio a distancia de donde se origina. Tpicamente est producido por la fibras C. Tambin quedar claro que cuando digo dolor pulpar es porque me duele la pulpa no porque hay un proceso en el peripice. Entonces tenemos que aprender a diferenciar un paciente con dolor, si le duele la dentina, le duele la pulpa o si el dolor viene de los tejidos periapicales. Estoy hablando de que le duele pero el proceso est en: un problema dentinario, pulpar u el dolor viene de los tejidos periapicales. Estas son las cosas que tenemos que determinar, son las opciones que tenemos cuando un paciente viene con un dolor dentario.

Dolor que se transmite de forma lenta. Referido. Sordo. Intenso. Pulsante. Continuo. Se dice que tiene historia previa

El dolor dentinario yo le aplico lo frio duele y se pasa. En el dolor pulpar aplico lo frio y queda doliendo hasta 10 minutos despus que se aplic.Le duele de la nada, palpita, aplico frio y comienza a pulsar.Es continuo, puede estar presente todo el da, molesta todo el da coma o no coma, aplico frio es peor, se superpone con el otro, tiene exposicin dentinaria pero tambin un cuadro pulpar, eso significa que lo ms probable es que tenga una caries profunda que est exponiendo dentina y que la pulpa est comprometida.

Qu significa que tiene Historia Previa? Paciente relata que le molestaba hace dos o tres meses con las cosas fras y que ha ido aumentando en dolor y frecuencia. Uno mira el diente y est todo tapado, tiene historia de restauracin.

Es necesario que haya un estmulo para que haya dolor dentinario? En dolor dentinario, generalmente si, el dolor dentinario se desencadena porque en la dentina se altera el fluido de los tbulos, frente a cualquier estimulo doler. La pulpa no, esto es genrico, cuando el dolor viene de la pulpa muchas veces solo es pulpar u otras veces se necesita el estmulo, aunque lo saque permanece el dolor, es continuo en el tiempo.

Generalmente el dolor pulpar es unilateral, pero puedo tener dos o tres procesos pulpares a la vez en la boca pero tenga uno que est produciendo dolor, por esto se dice que es unilateral a diferencia del dolor dentinario que por mordida traumtica puedo tener abfracciones en los premolares de manera bilateral, me duele toda la boca con agua fra.

Dientes ms frecuentemente afectados por el dolor pulpar son los dientes posteriores es ms inespecfico.

Dolor Dentinario

El dolor Dentinario se produce generalmente por las cosas fras y las cosas calientes. Se debe preguntar por el dolor, que lo desencadena las causas que lo producen (situaciones, cunto dura, si molesta o no en la noches). Calor y frio movimiento de fluido en tbulos dentinarios Estmulos elctricos (Vitalmetro) Desbalance inico a travs de la membrana neural Cambios osmticos y inicos. Cosas dulces, producen cambios osmticos y tambin inicos y estimulan a los tbulos dentinarios. Azucar, CaCl2 aumenta hiperosmolaridad Hiperparatiroidismo (aumenta Ca +2, baja K, baja excitabilidad) K+, Oxalato de calcio, nitrato de K+, eugenol Potencial de mb normal-70. -0 mV Pulpa inflamada -30, -40 mVDiagnsticos Diferenciales de los Dolores Dentarios

Dolor Pulpar Dolor Dentinario Dolor Periapical: La caracterstica principal es que al paciente le duele al morder por el proceso inflamatorio del peripice debido a la compresin. Al igual que en el diente, que comprime la pulpa, me producir un dolor, en el peripice me comprime el hueso, se inflama y produce dolor. Paciente siente que el diente se le elong, que le choca antes a esto se le denomina sensacin de diente elongado, es un dolor periodontal. Duele fondo del vestbulo. Entonces que diagnsticos diferenciales se deben hacer del dolor dentario, porque hay otros dolores que se pueden manifestar como dolores de dientes.

De origen sistmico: Neuralgia del Trigmino (todava hay doctores que hacen un diagnstico equivocado y sacan los dientes para ver si el dolor cede o tambin tratan todos los dientes con endodoncia). Hay 2 tipos de neuralgia , primaria ( no tiene causa aparente, hay una compresin vascular) y secundaria (enfermedad , tumor etc. que lo producen diesmielinizaciones , esclerosis mltiple o algn trastorno) y para esto usamos carbamazepina para los dolores episdicos , es muy eficiente al principio pero cuando ya pasan meses hay que buscar otras alternativas, algunos quedan muy bien con la carbamazepina pero otras que hay que le sacan el trigmino o le inyectan soluciones con alcohol para quemarles la raz del trigmino que le est produciendo el dolor (alcoholizacin) , y lo que se hace ahora es operar y se saca esa malformacin vascular la que est haciendo compresin el nervio. El herpes zoster puede producir neuralgia Neuroma acstico: Neoplasia del conducto auditivo que puede producir dolor al igual que el Herpes Zoster que produce neuralgia post herptica (que se trata con anti-convulsivantes). tiene un dolor bien caracterstico, que es un dolor lancinante al paciente le tocas la cara, se le deforma y le duele como un ltigo y el paciente recuerda eso HZ (herpes Zoster): El herpes zoster puede producir neuralgia Odontalgia diabtica: diabetes descompensada que puede provocar dolor dentario Infarto al corazn: se irradia al brazo izquierdo , y tambin a la mandbula y puede simular un dolor dentario y le duele el pecho , hay pacientes reportados que se le diagnostico infarto por el dolor mandibular

De origen no odontognico: El no odontognico se refiere a que es propiamente tal de la cavidad oral, pero que no es de origen dentario. Pericoronaritis: se inflamo el capuchn de enca Desordenes de ATM: TTM lceras orales Sialolitiasis: formacin de clculo en los conductos excretores de las glndulasPara el caso de la neuralgia del trigmino si el paciente tiene un dolor, los dientes estn sanos y no se puede explicar desde el punto de vista dentario lo correcto es hacer interconsulta y no tratamientos por si acaso. Distinto es si el diente est produciendo el problema y para que el dolor se pase se deba hacer un tratamiento odontolgico con un costo que el paciente no puede cubrir, eso es diferente y si se lo tiene que sacar se lo saca porque eso va a resolver el problema.

Por ejemplo el caso de una paciente que tena dos endodoncias en los premolares y le dolan con el frio, efectivamente al tirar el chorro de aire le dolan pero al introducir la sonda periodontal en la enca el dolor fue ms agudo. Bueno algo habr periodontal, y le doli, claramente era un dolor que no vena del diente, no haba infeccin estaba todo sano (incluso la enca). A la seora le dejamos alprazolam (benzodiacepina). Hay dolores que son psicosomticos como canalizacin de estrs, ansiedad que se reflejan en el diente se llama odontalgia atpica, gente que le duele el diente, pero el diente est sano y lo que hace el dentista, hace endodoncia endodoncia diente por diente, entonces a que voy con esto , es que no caigan en la rutina de hacer el tratamiento sin saber el diagnostico. Entonces est bien que el paciente diga lo que le duele pero usted diagnostique con lo que sabe.

De esto lo ms comn es la pericoronaritis y los TTM

Hay cosas que usted tiene que preguntar. Por ejemplo, de si duele con lo frio o con lo caliente, eso es importante, si duele en la noche o no duele en la noche, si el dolor esta irradiado, si puede localizarlo. De repente llega un paciente y dice, si me duele con las cosas fras, pero te empieza a relatar, no es que me duele por aqu y me pesa ac que puede ser un trastorno temporomandibular, entonces el paciente puede tener sensibilidad cervical con un trastorno temporomandibular que es muy comn, o sea tras de la anamnesis uno va desmenuzando lo que dice el paciente, porque el paciente Dr. Me duele el diente, usted tiene que guiar la entrevista, preguntar lo que necesita y tiene que hacer examen. El paciente te dice que le duele un diente y no hay caries, no hay exposicin cervical y la radiografa esta impecable, tienes que buscar otra cosa. En la mayora de los casos la causa esta, pero el problema est en el 5% donde no est claro

Odontoblasto

Sntesis de matriz dentaria Mantener una barrera protectora que controla el flujo hacia y desde la pulpa Formacin de dentina reaccional

La funcin y disposicin del odontoblasto. Tenemos la pulpa, la dentina, estrato odontoblstico como ustedes recuerdan dispuestos en empalizada. Esta parte de la dentina que se ve ms blanquita que es predentina, acurdense que va durante toda la vida sintetizando dentina secundaria, que la dentina secundaria primero se sintetiza como predentina y despus esa dentina se calcifica, por lo tanto siempre vamos a tener predentina y es la dentina que esta mas calcificada por eso se ve de otro color.

Las capas de la pulpa, no s si recuerdan el estrato odontoblstico, la zona libre de clulas, la zona rica en clulas, ah est el plexo subodontoblastico y despus esta la pulpa propiamente tal. Eso repsenlo porque lo voy a preguntar en la prueba.

Caractersticas de la dentina

Permeabilidad Dentinaria Presencia de fluidos en interior de tbulos Responde a cambios osmtico, desecacin, frio y calor con dolorBueno, ustedes saben que existen 3 tipos de dentina. La primaria, secundaria y la terciaria.La dentina, ustedes saben lo vimos la clase pasada de caries. La dentina es permeable porque tiene tbulos, tiene mucho contenido orgnico, entonces la forma de hacerse impermeable es esclerosndose para dar el paso de toxinas, de bacterias etc. La dentina en general, todo lo que pase en la dentina pasa en la pulpa por lo tanto cuando en la dentina de aplican cambios osmticos, desecacin, cambios de temperatura muy fuerte a eso responde la pulpa con dolor, y es importante que usted tenga claro, cuando usted hace una cavidad, le ensearon en biomateriales, preclnico, porque cuando usted seca, o sea, hace la cavidad, sala la caries, graba, seca pero secar sin desecar. Por qu? Porque bueno, porque si seca va a colapsar la malla que dejo colgena, pero aparte va a alterar el estrato odontoblstico, va a producir cambios que pueden producir dolor post operatorio, entonces todo lo que le ensearon en biomateriales tiene que aplicarlo.

Dentina primariaDentina secundariaDentina terciariaMenos tubular, estos mas irregulares y ampliosLas clulas que la forman suelen ser no columnaresSu calidad es muy variable, depender de la presencia de la inflamacin pulpar, de la intensidad de la lesin y el tiempo transcurridoDentina reaccional: Matriz de dentina terciaria formada por odontoblastos sobrevivientes adyacentes a dentina daadaDentina Reparativa: Matriz de dentina terciaria formada por nuevas clulas tipo odontoblasto que se diferencian en respuesta a un estmulo especificoDentina esclertica: Mayor mineralizacin de la dentina pre-existente

Tenemos la dentina primaria, la secundaria, la terciaria. Y la terciaria la podamos dividir en reaccional y reparativa. Se llama dentina reaccional a aquella dentina terciaria que va a ser formada por los odontoblastos, por los mismos odontoblastos. Primero, para que se forme dentina terciaria la caries no puede ser muy rpida, si es una caries muy rpida no se forma nada, pero si la caries es muy lenta el odontoblasto no se muere y es capaz de sintetizar ms dentina para defenderse, para arrancarse, se va hacia abajo y es una dentina histolgicamente muy parecido a una dentina normal, a una dentina secundaria, no igual pero muy parecido. La dentina reparativa lo hace ms rpido, el odontoblasto muri por lo tanto se ve una clula mesenquimal indiferenciada se diferencia en una clula distinta al odontoblasto y se sintetiza algo parecido a la dentina que no tiene tbulos, los tbulos estn muy desorganizados, y es ms una matriz calcificada que est haciendo un tapn, esa es la diferencia.Por lo tanto la calidad de la dentina terciaria vara. Ahora en la prctica no se diferencian. Eso es algo histolgico solamente, hay personas que no lo toma en cuenta porque no tiene aplicacin clnica, si es reaccional o reparativa da lo mismo, es terciaria. Lo importante es que se forme dentina terciaria.La dentina esclertica es la mayor mineralizacin de la dentina preexistente.

Causas de Injuria Pulpar

Qu puede daar a la pulpa? Qu causa de injuria pulpar existe?

Bacteriana: Caries, EP. Lo ms comn es la caries, la principal causa de trastornos pulpares, tambin puede ser la enfermedad periodontal. Han escuchado la lesin perio-endo, endo-perio? Una pulpa puede ser necrosada o puede enfermarse a travs de una enfermedad periodontal avanzada, que puede ser porque la enfermedad periodontal llegue casi al pice y a travs del ligamento periodontal se infecta el foramen apical o a travs de un conducto lateral, conducto accesorio, esas pueden ser vas de entrada para la pulpa y producir procesos pulpares. Traumtica: fractura, bruxismo, abrasin, atricin. El paciente puede tener una pulpitis o una inflamacin en la pulpa porque le pegaron un combo, porque est apretando los dientes. Qumica: materiales dentales les han hablado de recubrimiento pulpar directo o indirecto? Que si usted est a menos de 1mm o 0.5 mm el complejo pulpodentinario no puede grabar directamente con cido, tiene que poner un protector pulpar, porque si no de oblitera la pulpa. Si usted tiene una dentina muy delgada al extremo de que se trasluzca la pulpa y se graba con cido ah directo, la pulpa se muere, se necrosa, ya que es como grabar directo en la pulpa, por lo tanto hay que alejarse y para eso estn los PPD. Ideopticas: envejecimiento. ; a medida que envejecemos nuestros tejidos pierden capacidad de respuesta, no es lo mismo tener una pulpa en una persona de 70 aos con una de 15 aos. Ya que la de 70 aos recibi ms traumas, acumulo ms caries, mas restauraciones, por lo tanto la capacidad de respuesta no es la misma. Iatrognicas: Cavidades, restauraciones, ortodoncia. No se cambian las fresas y las piedras adiamantadas se desgastan por lo tanto para su funcin se genera ms presin, lo que genera mayor calor friccional y se daa ms la pulpa. El chorrito de la turbina debe llegar a la punta de la fresa, si no es as, se quema la dentina y se daa el diente, por lo tanto hay que refrigerar bien, a veces lo que pasa es que las cavidades son profundas y el agua no alcanza a llegar a la punta de la piedra y se comienza a quemar el diente, la solucin es usar baja velocidad si es que no se encuentra la forma en que llegue el agua. Restauraciones muy profundas; de repente se ve que se cementa un perno sin hacer la endodoncia. hay de todo en la via del seor. Capacidad de respuesta del complejo pulpo dentinario

1. Vitalidad pulpar. La pulpa debe estar viva y sana; para realizar una eliminacin incremental de caries debe haber una seguridad de que la pulpa est viva y sana, el paciente no tiene que presentar dolor.2. La edad del paciente; la gente ms joven tiene una mayor capacidad de respuesta.3. La intensidad del estmulo; es distinto tratar una caries que avanza de a poquito, ya que le da ms tiempo al complejo para responder y formar dentina terciaria. Se ve radiogrficamente la dentina terciaria, ya que la pulpa se retrae.4. Tiempo de permanencia del estmuloEso es dentina terciaria, a expensas de la cmara pulpar, que se retrae para dar paso a dentina terciaria. Eso es capacidad de respuesta, lo que quiere decir que esa caries ha avanzado de forma lenta. Si ha avanzado muy rpido no tendr tiempo para responder bien. En la imagen se ve como si la pulpa estuviera mordida, como si faltara un pedazo de pulpa, pero eso es dentina terciaria.La dentina terciaria es totalmente impermeable? No, la dentina esclertica, la idea no es que sea totalmente impermeable, si se compara con la dentina normal que tiene tbulos y ms materia orgnica, adems de que los tbulos estn taponeados, prcticamente impermeable, aunque algn grado de porosidad tendr, esa es la idea de la dentina esclertica. Y la terciaria no porque depende de si es reparativa o reaccional y la cantidad de tbulos que tenga y de cmo se comuniquen esos tbulos, pero no est esclerosada como la esclertica.

Respuesta pulpar

Generalmente la terciaria y la esclertica estn juntas. Y eso es el tema con las caries, porque muchas veces avanzan lento y al paciente no le duele, porque su diente se est adaptando, reaccionando hasta que se acerca lo suficiente a la cmara pulpar y ah empieza a doler.

Como en un trauma, si hay dao y se expone la pulpa, es ms directo y no se puede reaccionar ante eso.

Pulpalgia

Dolor pulpar, se habla de pulpalgia cuando duele la pulpa. Evaluar, cuando llega un paciente con pulpalgia lo primero que debo hacer es evaluar la: Historia de dolor (anamnesis), Caractersticas clnicas (si es dolor por fro, calor, espontneo, cuando se acuesta (porque aumenta el retorno venoso a la cabeza lo que hace que aumente la presin sangunea y eso aumenta el dolor caracterstico de las pulpitis irreversibles), Caractersticas Rx (si est ensanchado el ligamento periodontal).

Estudio de dolor (ILIDICEF) I: Inicio, hace cuanto parti, das, meses. L: Localizacin I: Intensidad, cunto le duele. D: Duracin, el dolor va y viene o se mantiene constante. I: Irradiacin, localizado ah o se irradia hacia otras partes de la cara. C: Carcter, es punzante, pulstil, lancinante. E: Evolucin, cmo ha ido evolucionando en el tiempo, se ha mantenido, se hace ms frecuente, gradual. F: Frecuencia, cuntas veces duele al da.

Y hay otras cosas que se pueden preguntar, por ejemplo: qu factores modifican el dolor? Ha tomado algn remedio? Con respecto al remedio, las pulpitis generalmente andan bastante bien con antiinflamatorios o el dolor disminuye. Cuando hay infeccin da lo mismo la cantidad de antiinflamatorios que se tome, el dolor va a estar igual, hay que tomar antibiticos.

Una correcta anamnesis te va a llevar a hacer un correcto examen clnico (con exmenes complementarios y radiografa), lo que va a llevar a hacer un buen diagnstico y a el tratamiento adecuado. Algo que es tan bsico, si se equivocan en un paso el tratamiento va a estar mal.

Clasificacin histopatolgica de las pulpopatas

Histopatolgicamente la pulpa puede tener tres tipos de trastornos:

Trastornos circulatorios (vasodilatacin, edema). Trastornos regresivos. Estados inflamatorios (cambios vasculares).

Y lo otro trastorno regresivo, que significa que la pulpa se est fibrosando, la pulpa se est calcificando, pero eso no significa que est daada o enferma, quiere decir que solo est involucionando.Es importante saber que el diagnstico clnico no siempre es igual que el histopatolgico. Esto es histopatolgico y despus veremos la parte clnica.

Trastornos circulatorios de la pulpa

Hiperemia Frente a injurias levesEdema asintomtico

Cuando hablamos de estos trastornos nos referimos a la hiperemia y al edema. Estos trastornos se llaman estado transicional de la pulpa, transicional porque es antes de que haya una respuesta inflamatoria, es la transicin entre una pulpa sana y una pulpa que se va a inflamar. Por eso estado transicional, son los primeros cambios y se van a ver ante estmulos leves, como por ejemplo una caries de esmalte profunda, en la cual ya hay destruccin en la dentina, por lo tanto la pulpa ya sabe que algo viene y empieza a prepararse. Empieza un proceso reversible y generalmente es asintomtico, no duele ni molesta.

Trastornos regresivos

Fibrosis EdadCalcificacin asintomticos

Los trastornos regresivos, significa que la pulpa pierde capacidad de respuesta y eso puede ser porque se fibrosa o se calcifica. Qu quiere decir que se fibrose? Aumenta el componente colgeno a expensas del componente vascular, si disminuye el componente vascular y aumenta el componente colgeno, si necesita inflamarse o responder ante un estmulo, lo va a hacer de una forma ms atenuada, ya que no hay vasos sanguneos, va a llegar menos sangre y clulas. Por eso pierde la capacidad de respuesta, lo mismo la calcificacin.Esto se asocia a la edad y son asintomticos, estos no requieren de tratamiento. Si una pulpa est calcificada o fibrosada se deja ah no ms, a no ser que est infectada.

Etiologa no clara. Respuesta a caries? Atricin? Trauma oclusal? Procedimientos operatorios?A veces en dientes sanosHx: aumento de fibras colgenas, hipovascularizacin.La etiologa de los trastornos regresivos no est clara, pero lo ms probable es que sea una respuesta ante trauma constante, acumulacin de episodios cariosos, trauma oclusal, atricin, etc. A veces, se pueden ver los dientes clnicamente sanos, pero generalmente son dientes que estn muy desgastados, hay ms fibras colgenas e hipovascularizacin.

Este diente no tiene conducto, pero el peripice est sano, no tiene caries ni nada. Entonces, qu hago? No se hace nada, ni endodoncia, ni nada. Tendr menos capacidad de respuesta, pero no se hace nada, slo se deja as. Est todo calcificado. sta es una pulpa totalmente fibrosada, la pulpa es un tejido conectivo laxo y ese es un tejido conectivo denso, por lo tanto esa no es una pulpa normal, est muy fibrosada.

Pulpolitos

Lo otro son los pulpolitos, los cuales son calcificaciones intrapulpares que generalmente comunes calcificaciones distrficas, en donde hubo algn dao en la pulpa, zonas de microreas de necrosis y microreas de isquemia que facilitaron que se formaran estos focos de calcificacin. Los pulpolitos pueden ser verdaderos o falsos, eso se refiere si viene efectivamente de la dentina o si son focos de calcificacin distrfica Generalmente asociados a caries o trauma crnico Puede ser secundario a necrosis pulpar En raz, cmara pulpar o ambos Libre o adheridos Nodular o alargadosAh hay un pulpolito y la histopatologa. Los pulpolitos no disminuyen la capacidad ni la vitalidad de la pulpa, pero esa pulpa tiene menor componente vascular y menor capacidad de respuesta, pero no que tenga un pulpolito hay que hacer una endodoncia Puede que la pulpa se necrose ms rpido, pero eso da lo mismo. Que tenga un pulpolito no significa que debo hacer endodoncia, no reduce la vitalidad pulpar, slo sera un cacho para los endodoncistas.

Estados inflamatorios PulparesCuando nosotros hablamos de pulpopatas que son los procesos pulpares, se pueden dividir a grandes rasgos en reversible e irreversibles (reversible dejo la pulpa e irreversible le saco la pulpa) y esta clasificacin es porque estos diagnsticos son clnicos y estos otras histopatolgicos.

Reversibles: El dolor es provocado, duele con el fro o calor, con el chocolate, y cede rpidamente una vez terminado el estimulo. El dolor no aparece en la noche, no hay sensibilidad a la percusin y es un dolor de leve a moderado.

a) Estado transicional: (edema y vasodilatacin en la pulpa), se asocia a caries de esmalte profunda. b) Pulpitis crnica parcial sin necrosis: Aqu tengo un foco de la pulpa inflamado, pero en el que no se ha generado necrosis, sigue compatible con la vida, lo ms probable es que este diente tenga una caries dentinaria superficial, media o profunda. Irreversibles: a) Pulpitis serosa: Puede ser reversible o irreversible. Pulpitis serosa significa que tuve un trauma en el diente, entonces tengo inflamacin, exudado seroso. Dependiendo del edema y la compresin que se produzca la pulpa se puede o no salvar.b) Pulpitis crnica parcial con necrosis parcial: tengo un proceso inflamatorio crnico y adems tengo una zona de necrosis, esto ya se considera irreversible, ya que la necrosis puede ser por licuefaccin o coagulacin, pero la mayora de las veces es por licuefaccin y se forma un absceso.c) Pulpitis crnica total con necrosis parcial: el infiltrado inflamatorio invadi toda la pulpa y aqu es 100% irreversible. Aparece sintomatologa periapical, ligamento periodontal ensanchado por la llegada del proceso inflamatorio al peripice. Hay dolor a la percusin. Un paciente puede tener una caries y aparte estar bruxando. Porque un paciente puede tener una caries y aparte puede estar bruxando, entonces un paciente puede tener sensibilidad a la percusin y tener una caries y no por eso una pulpitis irreversible. d) Necrosis pulpar sptica: Esto es una evolucin, esta poquito inflamado y sin necrosis, est un poco mas inflamado con necrosis y ahora se necros entera. No siempre es una evolucin, me refiero que a veces se puede saltar. Si la pulpa se necroso por completo es 100% irreversible.Yo personalmente creo que esto no debera estar dentro de pulpitis, porque si yo digo pulpitis estoy diciendo inflamacin de la pulpa, puede que la pulpa esta inflamada pero est viva, que se muera o no es otro cuento. Si yo digo necrosis pulpar sptica total, la pulpa est muerta, entonces en estricto sentido no es una pulpitis porque la pulpa est muerta. e) Pulpitis crnica hiperplsica, se refiere a un diente que est en estado taza, esto significa que se le rompi toda la corona y est hecho pebre, y a este diente le pasa que la cmara pulpar se expuso al medio y la pulpa en vez de necrosarse hizo una respuesta atpica y se hiperplasi, sale como una coliflor para afuera. Se da en dientes jvenes que tienen mucha capacidad de respuesta.f) Granuloma reabsorberte intradentario o endorizalisis, significa que la pulpa se vuelve loca y activa dentinoclastos y empieza a romper el diente por dentro.Esta es la clasificacin propuesta por los endodoncistas, lo que propone es que habla de una pulpa normal, pulpitis reversible y ac habla de irreversible sintomtica e irreversible asintomtica, necrosis pulpar y habla de diente tratado previamente. Aqu lo nico que se diferencia son estas pulpitis, porque la pulpitis crnica parcial con necrosis parcial se puede dar en distintas condiciones, por ejemplo un diente que est la cavidad abierta (significa que la pulpa est expuesta al medio) cuando yo les digo cavidad abierta no me refiero a que el diente este cavitado clnicamente, me refiero a que la cmara pulpa est abierta. Si yo tengo la cmara pulpar abierta todo lo que se est juntando drena, todo el exudado drena, la necrosis que es colicuativa la mayora de la veces que es pus, drena, por lo tanto si est drenando no se me forma un absceso y por lo tanto no es doloroso, en cambio si lo tengo a cavidad cerrada quiere decir que no est expuesta la pulpa, y todo se acumula y se forma un absceso y eso es sintomtico, entonces por eso se diferencia en irreversible sintomtica y asintomtica. Ahora otro ejemplo, tengo el diente hecho pebre, la cmara pulpar expuesta, no me duele, pero com choclo y me tapon, y la cavidad que estaba abierta se cerr, y se reactiva se vuelve doloroso porque todo lo que estaba drenando dejo de drenar y se acumulo, eso explica que sea irreversible sintomtica y asintomtica, una se asocia a dolor y la otra no se asocia a dolor.En el apunte que voy a mandar aparece algo que se llama pronstico reservado, que significa que est bien, es reversible o irreversible, pero en algunos casos, cuando el foco de necrosis es muy pequeo o localizado uno puede no hacer la endodoncia y el diente va a vivir igual. Y los endodoncistas dicen que es una estupidez porque siempre es mejor hacer la endodoncia porque el diente se puede calcificar entero, y despus si no se hace es ms problema. Pero, Qu pasa si el paciente tiene el proceso muy localizado y se puede eliminar? Si es que el paciente dice que no tiene plata para la endodoncia las opciones seria le saco el diente o se hace endodoncia, o que pasa si es un nio de 6 aos con molar de los 6 y usted sabe que lo puede salvar haciendo eso, entonces ese es el concepto, que en ciertas condiciones esto est clasificado dentro de lo irreversible, pero dentro de ciertas caractersticas y condiciones uno puede darle vuelta eso, pero hablo de casos muy particulares bajo condiciones muy especificas y eso significa pronostico intermedio.

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