Escuela deTecnología Médica

BASES DE LA REFRACCIÓN

1.0 OBJETIVOS

• Comprender las bases de la refracción objetiva.

• La refracción objetiva implica aprender sobre la queratometría y la retinoscopía fundamentalmente.

2. REFRACCIÓN OBJETIVA• En la refracción objetiva el examinador determina

el estado refractivo del ojo, sin necesidad de respuesta del paciente.

• Tenemos 3 formas de hacer refracción objetiva.a) Queratómetrob) Retinoscopioc) Autorefractómetro

3.0 QUERATOMETRÍA• Se determina la potencia refractiva de la cornea en cada

uno de sus meridianos principales. Tendremos información relacionada con el astigmatismo del ojo, pero no con respecto a la ametropía esférica.

• El radio de curvatura (r) se determina midiendo el tamaño de la imagen de un objeto real, denominada mira queratométrica, después de la reflexión de la luz que sale de dicha superficie.

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

Donde d es la distancia del objeto a la imagen.

¿ Como mido YC?

Imagen profesor Walter Furlan. Asignatura métodos ópticos de investigación y

diagnóstico Universidad de Valecia

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

• Se utiliza un microscopio para formar una imagen (y’) de yc

Imagen profesor Walter Furlan. Asignatura métodos ópticos de investigación y

diagnóstico Universidad de Valecia

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

• Para evitar los movimientos oculares se usa un sistema prismático que duplique la imagen y’

Radio de curvatura donde β’ob

es el aumento lateral del objetivo.

Imagen profesor Walter Furlan. Asignatura métodos ópticos de investigación y

diagnóstico Universidad de Valecia

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

Queratometro con sistema de doblaje móvil y miras fijas

Queratometro con sistema de doblaje fijo y miras móviles

TIPOS DE QUERATÓMETROS• Según el método empleado para alinear las miras los

queratómetros se clasifican en:a) Querarómetros de doblaje variable y miras fijas.b) Queratómetros de doblaje fijo y miras variables

Al primer grupo pertenece el queratómetro de Helmholtz sus miras tienen una separación cte. Para determinar y’ se varía la posición del sistema de doblaje (L) con respecto al objetivo del sistema de observación. Al segundo grupo pertenece el queratómetro de Javal, la distancia entre sus miras es modificable, el radio de curvatura de determina por el valor de su separación y ’

• Queratómetro de Helmholtz: medida simultánea del radio de

curvatura en ambos meridianos. Las miras luminosas al frente del instrumento son reflejadas por la córnea, la cual actúa   como un espejo convexo y forma una imagen derecha y virtual que está localizada 4mm. Atrás de la cara corneal.

• Queratómetro de Javal: medida no simultánea. Utiliza prismas de Wollaston para duplicar la imagen, posee dos miras luminosas una escalonada y otra rectangular.

TIPOS DE QUERATÓMETROS

QUERATOMETRO DE JAVAL

QUERATOMETRO DE HELMHOLTZ

MIRAS QUERATOMETRO DEHELMHOLTZ Y DE JAVAL

Miras queratómetro de Helmholtz a) sin alinear y b) alineadas

Miras queratómetro de Javal sobre cornea regular

a b

PROCEDIMIENTO• Focalización del ocular.• Ajuste del instrumento al paciente.• Alineación del instrumento.• Instrucciones para el paciente.• Determinación del meridiano primario.• Determinación de las lecturas queratométricas.• Anotación de los resultados.

ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS• Primero se anota la potencia del meridiano horizontal en milímetros y dioptrías, seguida

por la potencia del meridiano vertical

OD: 42.00 a 180º;43.0 a 90ºOI: 42.25 a 170º; 43.50 a 80º

• La diferencia de potencia entre los dos meridianos da la lente cilíndrica necesaria para corregir el astigmatismo corneal del paciente.

• El meridiano de menor potencia refractiva indica la posición del eje negativo del cilindro corrector.

• Para el ejemplo anterior, el AC será

OD: -1.0 a 180ºOI: -1.25 a 170º Ambos astigmatismos son a favor de la regla

ASTIGMATISMO CORNEAL FRENTE A ASTIGMATISMO REFRACTIVO

• Fórmula empírica

AT= AC+AI• Donde AT es el astigmatismo total.• Donde AC es el astigmatismo corneal.• Donde AI es el astigmatismo interno

NECESIDAD DE TOMAR QUERATOMETRÍA

• Es importante porque:- Con esto se puede acelerar la retinoscopía como la prueba subjetiva.- Los datos pueden consultarse despúes si se produce trauma o patología corneal.- La distorsión de las miras queratométricas es el signo más obvio del queratocono.Junto con la reducción de la queratometría 48-50D- Por lentes de contacto.

4.0 RETINOSCOPIO

Que observamos:• El error refractivo.• Información cualitativa del sistema visual.• Existe la retinoscopía estática.• La retinoscopía dinámica, útil para

determinar la adición en visión próxima.

RETINOSCOPIA DINÁMICAOptotipo que se fija al retinoscopio

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA.• Lo primero es Medir de distancia interpupilar y colocarla

en la gafa de prueba.• La retinoscopía estática consiste en una medición objetiva

del poder refractivo del ojo.• Es útil para niños, ancianos, personas sordas o

discapacitados.• Nos ayuda a evaluar la transparencia de la cornea y el

cristalino.

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA.• Corresponde a una fuente de luz que llega a un espejo y

esta es dirigida hacia el paciente, la luz proveniente de la retina se proyecta por un agujero que tiene este espejo.

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA.

• Retinoscopio de punto:

Proyecta una luz en forma de cono.• Retinoscopio de franja:

El haz de luz se proyecta en forma de una franja luminosa son los más utilizados.

RETINOSCOPIO DE FRANJA• El haz que proporciona la bombilla es en forma de franja.• Lleva un mecanismo para rotar la franja en todos los

meridianos.• La orientación de la franja a través de la cara del paciente

es perpendicular al meridiano que se está explorando.• Lleva un mecanismo para variar el ancho de la franja y

cambiar en forma rápida de efecto de espejo plano a cóncavo y viceversa.

RETINOSCOPIO DE FRANJA

• Al estar la franja lo mas ancha posible se usa como retinoscopio de punto.

• La franja mas estrecha permite identificar los meridianos principales.

EXPLORACIÓN DE LOS MERIDIANOS PRINCIPALES

• La franja se posiciona en sentido horizontal para evaluar el meridiano vertical.

• La franja se posiciona en sentido vertical para evaluar el meridiano horizontal.

VISUALIZACIÓN AMETROPIAS

CONCEPTOS BÁSICOS DE RETINOSCOPIA

• Reflejo retiniano. • En la pupila del paciente percibiremos el reflejo

proveniente de la retina de este. Por fuera de la pupila vemos la luz proveniente del retinoscopio. La relación entre estos 2 movimientos nos permiten hacernos una idea del error refractivo.

CONCEPTOS BÁSICOS DE RETINOSCOPIA

• Tipo de sombras

a) Sombra directa. Corresponde a cuando el movimiento de la luz emitido por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitido por la retina tienen la misma dirección.

b) Sombra inversa. Cuando se presenta la condición inversa.

CONCEPTOS BÁSICOS DE RETINOSCOPIA

CONCEPTOS BÁSICOS DE RETINOSCOPIA

• Podemos utilizar el espejo plano o el espejo cóncavo en el caso del retinoscopio de franja.

• En el espejo plano la luz emitida por el retinoscopio es divergente, las sombras directas son indicio de hipermetropia y las sombras inversas son indicio de miopía.

• En el espejo cóncavo la luz es convergente por lo tanto una sombra directa será indicio de miopía, y una sombra inversa de hipermetropía.

AJUSTES BÁSICOS

NEUTRALIZACIÓN.• El objetivo de la retinoscopia es neutralizar las sombras

por medio de la utilización de lentes, en el cual serán positivas para sombras directas y negativas para sombras inversas. Hasta que no se aprecie movimiento de sobra alguna.

• La neutralización no es un punto sino una zona difícil de determinar.

• Anteponemos lentes hasta que se produzca la sombra inversa, dejaremos como lente final la más positiva.

NEUTRALIZACIÓN

A medida que nos acercamos al punto neutro la franja va ocupando toda el área de la pupila

DISTANCIA DE TRABAJO

• Esta dependerá de la longitud de los brazos del examinador.

• Si dicha longitud lo permite, tomar una distancia de trabajo de 67 cm, que corresponde a una lente de 1.5D.

• Para 50 cm, corresponderá una lente de 2.0 D.

DISTANCIA DE TRABAJO• Para determinar la refracción para lejos del paciente, es

importante añadir la lente de la distancia de trabajo a la lente que neutraliza el movimiento de las sombras.

• Retinoscopia Bruta: Lente que neutraliza el movimiento de las sombras.

• Retinoscopia neta: Corresponde a la retinoscopia bruta menos la distancia de trabajo.

DISTANCIA DE TRABAJO

CARACTERÍSTICAS DEL REFLEJO

• Color

a) Reflejo rojo anaranjado mas claro en sombras directas.• velocidad

Si esta mas lejos del punto remoto más lento es el movimiento.

a) Altas ametropías reflejos lentos.

b) Bajas ametropías reflejos rápidos.

CARACTERÍSTICAS DEL REFLEJO

• Brillo. Si esta más lejos del punto remoto (alta ametropía) más

tenue es el reflejo.• Anchura. Si esta más lejos del punto remoto más fino será el reflejo,

al acercarnos al punto de neutralización el reflejo abarcará toda la pupila.

OPTOTIPO DE FIJACIÓN.

• Se deben utilizar letras grandes, para que el paciente no se desoriente, puede ser la E de Snellen de AV de 20/400.

INSTRUCIONES PARA EL PACIENTE.

• Se pide al paciente que se fije en todo momento en la E puesta a 6m.

• Se debe realizar la retinoscopia del ojo derecho del paciente con nuestro ojo derecho, para no obstruir el optotipo.

PREPARACIÓN

PREPARACIÓN• Se recomienda usar luz tenue o penumbra en el gabinete.• La retinoscopía puede hacerse con gafa de prueba y caja de prueba,

también con lente de esquiascopia o con el foróptero.• Sentar al paciente frente a nosotros, ubicándonos a la misma altura.• El paciente estará en todo momento con ambos ojos abiertos.• Con una mano se toma el retinoscopio y con la otra se mantiene la

distancia de trabajo.

DETERMINACIÓN DE LA REFRACCIÓN.

• Si tenemos solo caja y gafa de prueba, podemos poner en la parte posterior de esta la lente que se corresponde a la distancia de trabajo.

• Primero barreremos el meridiano horizontal con la franja orientada verticalmente o moviendo el retinoscopio de punto de derecha a izquierda. Después giramos la franja 90º y barremos el meridiano vertical, con la franja en posición horizontal.

• En el caso de ametropía esférica la sombra presenta el mismo brillo, intensidad y velocidad en todos los meridianos. Se neutraliza poniendo solo lentes esféricas, el pto. Neutro coincidirá en todos los meridianos. La lente que neutralice la sombra se corresponderá con la refracción del paciente.

DETERMINACIÓN DE LA REFRACCIÓN.

• Corrección de astigmatismo. El astigmatismo se conoce, porque encontramos 2 reflejos distintos

en ambos meridianos. Cuando el astigmatismo no es a 90 o 180º el movimiento del reflejo no es paralelo al de la franja. En el caso del retinoscopio de punto nos dará una imagen desformada, por lo tanto debemos girar el cono hasta que se vea lo más elíptica posible, allí sabremos el eje del astigmatismo.

DETERMINACIÓN DE LA REFRACCIÓN

En el retinoscopio de franja, se produce un quiebre en el reflejo allí debemos alinear la franja con el reflejo producido, esta orientación de la franja se corresponde con el eje del astigmatismo o la localización del meridiano.

NEUTRALIZACIÓN DE LA POTENCIA DEL CILINDRO.

• Podemos neutralizar esfera-esfera o esfera-cilindro.

• Método esfera-esfera: Al identificar ambos meridianos principales, se neutraliza uno de ellos con lente esférica, posteriormente se gira la franja 90º y se neutraliza el otro meridiano también con lente esférica. Se anotan las dos esferas y la posición de sus meridianos.

EJEMPLOA) Ponemos la gafa de prueba con la lente de trabajo en la parte

posterior de esta.

B) Un meridiano se neutraliza con una esfera de +2.0 con la dirección de la franja a 90º

C) El otro meridiano se neutraliza con esfera de +0.50 a 180.

D) La corrección final del paciente será:

+2.0 -1.50 a 180º

EJEMPLO• Si no ponemos la lente de trabajo esta hay que restarla a

las dos medidas esféricas finales, para sacar la retinoscopia neta.

• Recordar que debemos evitar dejar al paciente con insuficientes aumentos positivos, al ir cambiando las lentes añadir la siguiente lente positiva antes de quitar la actual.

POSTURA DE LENTE DE TRABAJO EN LA CELDA POSTERIOR

NEUTRALIZACIÓN DE LA POTENCIA DEL CILINDRO.

• Método esfera-cilindro Se neutraliza el meridiano de menor potencia ( o el más positivo) con

esfera, el otro meridiano se neutraliza con lente cilíndrica.• En el ejemplo anterior será: El eje de +2.0 se corrige con esfera ( con la posición de la franja a

90º) y el otro eje se corrige con cilindro de -1.50 a 180º. La corrección del paciente será +2.0 -1.50 a 180º

CASOS DIFICILES• Si el reflejo se aprecia partido, tener en cuenta que puede aparecer en

un queratocono, cicatrización corneal o cambios del cristalino, comprobar que las lentes de prueba están limpias y centradas

• Si hay opacidades deberemos rodearlas y llevará a trabajar fuera del eje.

• Miosis Midriasis.• Acomodación no relajada• Meridiano equivocado.

ABERRACION ESFÉRICA• Se produce un reflejo en la porción central y otra en la

periférica con movimientos en direcciones opuestas.• En la porción periférica la potencia es distinta a la central• En la retinoscopía solo se toma en cuenta la porción

central

SOMBRAS EN TIJERA

• Causado por astigmatismos irregulares de cualquier causa.

• Concentrarse solo en los 3 mm centrales de la pupila.

ABERRACION ESFÉRICA Y SOMBRAS EN TIJERA

CAUSAS DE ERROR• Paciente no fija a infinito.• Examinador no situado a la distancia correcta.• Lentitud al realizar el test.• Diferencia entre foróptero, barra de lentes y caja de lentes.• Ametropía no corregida del examinador

VENTAJA DE RETINOSCOPIA

• Útil para niños• Método confiable• Informa sobre transparencia de los medios• Dato inicial de la prueba subjetiva.

Gracias