CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE VESÍCULA BILIARDE VESÍCULA BILIAR

DR. RENE MENDOZA MERCHÁNDR. RENE MENDOZA MERCHÁN

FEDERACIÓN MÉDICA ECUATORIANAFEDERACIÓN MÉDICA ECUATORIANAMARZO 2012MARZO 2012

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COLELITIASIS COLELITIASIS

EpidemiologíaEpidemiología::

1.1. 10% de la población adulta en general es 10% de la población adulta en general es portadora de colelitiasisportadora de colelitiasis

2. 2. La incidencia aumenta con al edad; La incidencia aumenta con al edad; las mujeres mayores de 40 años tienen las mujeres mayores de 40 años tienen una prevalencia de un 80%una prevalencia de un 80%

3.3. En el mundo se diagnostican 800.000 En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al año.nuevos casos al año.

4. 4. Es más frecuente en el sexo Es más frecuente en el sexo femenino 2-3/1femenino 2-3/1

(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice by (Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)Greenfield et al 1997)

COLELITIASIS COLELITIASIS

Factores predisponentes:Factores predisponentes:

1. Edad; 50% a los 75 años1. Edad; 50% a los 75 años2. Sexo y hormonas; mujeres > hombres, estrógenos, 2. Sexo y hormonas; mujeres > hombres, estrógenos,

embarazosembarazos3. Obesidad; 2-3 veces más frecuente3. Obesidad; 2-3 veces más frecuente4. Diabetes; 2 veces más que en los no diabéticos4. Diabetes; 2 veces más que en los no diabéticos

(cálculos de colesterol)(cálculos de colesterol)5. Cirrosis; más frecuente los c. pigmentarios5. Cirrosis; más frecuente los c. pigmentarios6. Vagotomía; 2 veces más frecuentes6. Vagotomía; 2 veces más frecuentes7. NPT; estasia favorece el riego7. NPT; estasia favorece el riego

(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)

COLELITIASISCOLELITIASIS

Etiología:Etiología:Bilis litogénica; colesterol, fosfolípidos, s. biliaresBilis litogénica; colesterol, fosfolípidos, s. biliaresEstasia; ayuno, hormonas, vagotomíaEstasia; ayuno, hormonas, vagotomíaNucleación; mucus, bacterias, glucoproteínasNucleación; mucus, bacterias, glucoproteínas

(Principios de Cirugía de Schwartz, 6a Edición 1995(Principios de Cirugía de Schwartz, 6a Edición 1995))

COLELITIASISCOLELITIASIS

Tipos de cálculos:Tipos de cálculos:

1. Mixtos(80%)1. Mixtos(80%)generalmente múltiplesgeneralmente múltiples70% es colesterol70% es colesterol15% se calcifican(tardío)15% se calcifican(tardío)

2. Colesterol puro(10%)2. Colesterol puro(10%)a menudo único(>2,5 cm)a menudo único(>2,5 cm)Generalmente no se calcificanGeneralmente no se calcifican

3. Pigmentarios(10%)3. Pigmentarios(10%)de bilirrubina indirecta, Ca y de bilirrubina indirecta, Ca y material orgánicomaterial orgánico50% radiopacos50% radiopacosestados hemolíticosestados hemolíticos(Manual de Cirugía. Darryl T. Hiyama 2a Edición (Manual de Cirugía. Darryl T. Hiyama 2a Edición

1992)1992)

COLELITIASISCOLELITIASIS Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas::

Asintomáticos; más del 50%. No sabemos quién Asintomáticos; más del 50%. No sabemos quién desarrollará un cuadro agudo de origen biliar o quién desarrollará un cuadro agudo de origen biliar o quién hará un Cahará un Ca

Síntomas vagos; “dispepsia”, intolerancia a grasasSíntomas vagos; “dispepsia”, intolerancia a grasasCólico biliar; tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, Cólico biliar; tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio,

puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitosde 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos Al examen físico dolor en el HDAl examen físico dolor en el HD Cede con medicación analgésica y antiespasmódicaCede con medicación analgésica y antiespasmódica Causa; obstrucción transitoria del conducto cístico Causa; obstrucción transitoria del conducto cístico

por un cálculopor un cálculo

COLELITIASISCOLELITIASIS

Signo o síntoma Cólico Biliar Colecistitis aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar +

Fiebre Afebril Generalmente

I ctericia Ausente Puede estar

COLELITIASISCOLELITIASIS

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Colangitis agudaColangitis agudaUlcera péptica con o sin perforaciónUlcera péptica con o sin perforaciónPancreatitis agudaPancreatitis agudaApendicitis agudaApendicitis agudaNeumonía derechaNeumonía derechaIAMIAMHepatitis agudaHepatitis agudaPielonefritis aguda derechaPielonefritis aguda derecha(Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)(Tratado de patología quirúrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)

COLELITIASISCOLELITIASIS

DiagnósticoDiagnóstico:: Historia y examen físicoHistoria y examen físico

Cólico biliar, intolerancia a Cólico biliar, intolerancia a grasas, “dispepsia”grasas, “dispepsia”

Ecografía abdominalEcografía abdominalExcelente para ver cálculo Excelente para ver cálculo vesicular, grosor de la pared, vesicular, grosor de la pared, dilatación de la VB, estado del dilatación de la VB, estado del páncreas(sensibilidad >95%, páncreas(sensibilidad >95%, especificidad 90%)especificidad 90%)

COLELITIASISCOLELITIASIS ComplicacionesComplicaciones:: Colico biliar – Colecistitis AgudaColico biliar – Colecistitis Aguda Consecuencia de la isquemiaConsecuencia de la isquemia

1. Perforación libre (33%)1. Perforación libre (33%)peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%

2. Perforación cubierta (50%)2. Perforación cubierta (50%)perforación de una vesícula “aplastronada”, mortalidad de perforación de una vesícula “aplastronada”, mortalidad de

hasta 15%hasta 15%

3. Fístulas (15%)3. Fístulas (15%)a duodeno, colon, estómago o intestino delgadoa duodeno, colon, estómago o intestino delgado40% presenta aerobilia40% presenta aerobiliasi un cálculo cae en el intestino puede provocar un “ileo biliar”si un cálculo cae en el intestino puede provocar un “ileo biliar”Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamientoSi impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento

(Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg (Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg 1968; 55: 175)1968; 55: 175)

COLELITIASISCOLELITIASIS ComplicacionesComplicaciones::

4. Empiema vesicular (3%)4. Empiema vesicular (3%)5. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)5. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

(Gut 24: 1183, 1983. (Gut 24: 1183, 1983. Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-43 Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-43 ))

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Bacterias que forman gas, 20% son DM, mayor mortalidad(Tomado de: “Scientific American Medicine. December 2002 Update”)

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA Tratamiento:Tratamiento:1. Hospitalizar 1. Hospitalizar (NPO, hidratación parenteral, analgesia)(NPO, hidratación parenteral, analgesia)

2. Antibioticoterapia 2. Antibioticoterapia 3. Colecistectomía precoz3. Colecistectomía precoz

a) Colecistectomía Laparoscópica: La CL en casos agudos a) Colecistectomía Laparoscópica: La CL en casos agudos justificó los costos y fue segura y originó una morbilidad justificó los costos y fue segura y originó una morbilidad menor que en el caso de su contraparte abierta. Se menor que en el caso de su contraparte abierta. Se pierde poco si se inicia el procedimiento con CL. pierde poco si se inicia el procedimiento con CL. (Sur Endosc 1993; 7: 408-411. Probl Gen Surg 1998; 8: 426-431)(Sur Endosc 1993; 7: 408-411. Probl Gen Surg 1998; 8: 426-431)

b) Colecistectomía abierta: Idealmente se realiza cuando b) Colecistectomía abierta: Idealmente se realiza cuando un procedimiento laparoscópico a sido frustro. Aún es la un procedimiento laparoscópico a sido frustro. Aún es la primera alternativa en nuestros servicios de urgenciaprimera alternativa en nuestros servicios de urgencia..

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Ninguna operación ha irrumpido en forma tan Ninguna operación ha irrumpido en forma tan explosiva en la escena quirúrgica como la explosiva en la escena quirúrgica como la colecistectomía laparoscópica. Esta Operación ha colecistectomía laparoscópica. Esta Operación ha rejuvenecido a la cirugía general y en muy tiempo se rejuvenecido a la cirugía general y en muy tiempo se ha convertido en el estándar de oro de las ha convertido en el estándar de oro de las operaciones para enfermedades de la vesícula biliar. operaciones para enfermedades de la vesícula biliar. R. David Rosin R. David Rosin

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESINDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

INDICACIONES:INDICACIONES: AsintomáticoAsintomático

La colelitiasis tiene indicación de cirugía resectivaLa colelitiasis tiene indicación de cirugía resectivaPacientes de riesgo elevado:Pacientes de riesgo elevado:

Mujeres >50 añosMujeres >50 años DiabéticosDiabéticos Vesícula en porcelana(25-30% desarrolla Ca)Vesícula en porcelana(25-30% desarrolla Ca) Pancreatitis aguda previaPancreatitis aguda previa

Hallazgos ecográficos:Hallazgos ecográficos: Pólipos > 1 cmPólipos > 1 cm Cálculos biliares > 3 cmCálculos biliares > 3 cm Vesícula en porcelanaVesícula en porcelana

SE ASOCIAN A CANCER

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

INDICACIONESINDICACIONESC. LAPAROSCÓPICA = QUE EN LA C. ABIERTAC. LAPAROSCÓPICA = QUE EN LA C. ABIERTA

•Colelitiasis sintomáticaColelitiasis sintomática•Colecistitis aguda - gangrenosa - acalculosaColecistitis aguda - gangrenosa - acalculosa•Colecistosis y disquinesias vesicularesColecistosis y disquinesias vesiculares•Pólipos vesicularesPólipos vesiculares•Pancreatitis aguda de origen biliarPancreatitis aguda de origen biliar•Colecisto-coledocolitiasisColecisto-coledocolitiasis•Colelitiasis asintomática (solo casos seleccionados)Colelitiasis asintomática (solo casos seleccionados)

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CONTRAINDICACIONES ACONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:BSOLUTAS:• Alteraciones graves de la coagulaciónAlteraciones graves de la coagulación• Anatomía difícilAnatomía difícil• Embarazo- colecistitis aguda hasta el 2do Embarazo- colecistitis aguda hasta el 2do

trimestre del embarazotrimestre del embarazo• Riesgo anestésico inaceptableRiesgo anestésico inaceptable

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

•Equipo inadecuadoEquipo inadecuado•Inexperiencia del equipo quirúrgicoInexperiencia del equipo quirúrgico•Mal estado general del paciente:Mal estado general del paciente:

•ChoqueChoque•Coagulopatía no controladaCoagulopatía no controlada•Enfermedad cp no controladaEnfermedad cp no controlada

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Posición del paciente y equiposPosición del paciente y equipos

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Posición de los TrocaresPosición de los Trocares

T1: umbilical de 10mm para la cámara T2: epigástrico de 10mm T3 y T4 laterales derechos de 5mm

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Adhesiolisis VesicularAdhesiolisis Vesicular

Disección del ligamento Disección del ligamento hepatoduodenalhepatoduodenal

Disección de los elementos del Disección de los elementos del triangulo de calottriangulo de calot

Elementos del triángulo de Elementos del triángulo de calotcalot

Clipamiento y sección de conducto Clipamiento y sección de conducto y arteria cisticay arteria cistica

Ectomia vesicularEctomia vesicular

Extracción de vesícula en bolsaExtracción de vesícula en bolsa

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:• Lesiones por trocaresLesiones por trocares• Lesión de la vía biliar principalLesión de la vía biliar principal• Fístula biliarFístula biliar• Hemorragia en el postoperatorioHemorragia en el postoperatorio• Hemorragia intraoperatoria masivaHemorragia intraoperatoria masiva• Perforación intestinalPerforación intestinal• Cálculos perdidos en la cavidad abdominalCálculos perdidos en la cavidad abdominal

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Colecistectomía abierta (electiva); Colecistectomía abierta (electiva); -mortalidad: 0,5%-mortalidad: 0,5%-morbilidad: 12%-morbilidad: 12%-lesión vía biliar: 0,2%-lesión vía biliar: 0,2%

Colecistectomía laparoscópica (electiva);Colecistectomía laparoscópica (electiva);-mortalidad: 0,1%-mortalidad: 0,1%-morbilidad: 3-10%-morbilidad: 3-10%-lesión vía biliar: 0,2-0,6%-lesión vía biliar: 0,2-0,6%

(Ann Surg 1993; 218: 129)(Ann Surg 1993; 218: 129) (Am J Surg 1993; (Am J Surg 1993;

165: 9)165: 9)

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• Menor trauma QuirúrgicoMenor trauma Quirúrgico• Recuperación rápidaRecuperación rápida• Menor tiempo de Menor tiempo de

hospitalizaciónhospitalización• Regreso laboral tempranoRegreso laboral temprano• Menor costo económicoMenor costo económico

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Nacida en secreto y desarrollada Nacida en secreto y desarrollada en una atmósfera de escepticismo en una atmósfera de escepticismo y hostilidad, la colecistectomía y hostilidad, la colecistectomía laparoscópica triunfo y fue laparoscópica triunfo y fue rápidamente aceptada.rápidamente aceptada.

R. David RosinR. David Rosin

No se preocupe, le recetaré algopara sus gases

Mil gracias por su atenciónMil gracias por su atención

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