Clasificacin de la HTA.La clasificacin ms reciente establecida
por el comit de expertos americanos para la prevencin, deteccin,
evaluacin y tratamiento de la HTA (JNC-VI) y por la OMS Sociedad
Internacional de HTA es la que se muestra en la siguiente tabla
:CategoraSistlica (mm Hg)Diastlica (mm Hg)
Optima< 120y< 80
Normal< 130y< 85
Normal-alta130-139o85-89
HTA-Estado 1140-159o90-99
HTA-Estado 2160-179o100-109
HTA-Estado 3> 179o> 109
HTA Sistlica aislada> 139y< 90
Esta clasificacin que se utiliza actualmente tiene en
consideracin tanto la PA sistlica como la PA diastlica, es decir,
es el valor ms alto de la categora de la PAS PAD la que define el
estado. Por ejemplo: si un sujeto tiene una PAS de 135 mmHg, pero
la diastlica es de 97 mmHg, queda clasificado como HTA Estado 1;
pero si por el contrario estamos ante una PAS de 185 mmHg y una PAD
de 100 mmHg se trata de una HTA Estado 3.Normas para determinar la
presin arterial. Condiciones del paciente. Postura : Algunos
prefieren las lecturas despus de que el paciente permanece en
posicin supina por 5 minutos. Las presiones en posicin sentada
suelen ser adecuadas. El paciente debe estar sentado tranquilamente
con la espalda apoyada durante 5 minutos y el brazo se sostiene a
nivel del corazn. En los pacientes mayores de 65 aos, diabticos o
sometidos a tratamiento antihipertensivo, se debe verificar la
aparicin de cambios posturales efectuando lecturas inmediatamente y
2 minutos despus de que el paciente se pone de pie. Circunstancias
: No ingerir cafena durante la hora previa. No fumar durante los 15
minutos previos. No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos, como
por ejemplo fenilefrina en descongestivos nasales o gotas oculares
para dilatacin pupilar. Ambiente tranquilo y clido. Las lecturas
domiciliarias tomadas en distintas circunstancias y los registros
ambulatorios de 24 horas pueden ser preferibles y ms exactos para
predecir enfermedad cardiovascular posterior. Equipo : Tamao del
manguito : la cmara debe circundar y cubrir 2/3 de la longitud del
brazo; en caso contrario se debe colocar la cmara sobre la arteria
braquial; si la cmara es demasiado pequea se pueden obtener
lecturas falsamente altas. Manmetro : los indicadores aneroides se
deben calibrar cada 6 meses tomando como patrn un manmetro de
mercurio. El manmetro estar a la altura de los ojos del observador.
En los lactantes, utilizar un equipo de ultrasonido, por ejemplo
mtodo Doppler. Tcnica : Nmero de lecturas : En cada ocasin tome por
lo menos dos lecturas, separadas por el mayor intervalo posible en
la prctica. Si las lecturas varan en ms de 5 mm Hg, se deben
efectuar otras determinaciones hasta obtener dos similares. Con
fines diagnsticos se deben obtener tres series de lectura con no
menos de una semana de diferencia. Inicialmente, se debe tomar la
presin en ambos brazos, si los valores difieren, utilice el brazo
con presin ms alta. Si la presin braquial es alta, se debe
determinar la presin en una pierna, especialmente en los menores de
30 aos. Procedimiento : Insuflar el manguito rpidamente hasta
alcanzar una presin de 20 mm Hg por encima de la sistlica, lo que
se conoce por la desaparicin del pulso radial. Desinflar el
manguito a 3 mm Hg por segundo. Registrar la fase V de Korotkoff
(desaparicin) excepto en nios, en los que se usa la fase IV
(amortiguacin). Si los ruidos de Korotkoff son dbiles, indicar al
paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces,
despus de lo cual se debe insuflar el manguito rpidamente.Urgencias
y emergencias hipertensivas.Existe una gran confusin terminolgica
para denominar las diferentes situaciones clnicas que se pueden
plantear. Sabemos que unaCRISIS HIPERTENSIVAes toda elevacin
tensional aguda que motive una consulta mdica urgente, aceptndose
arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este trmino incluye las
siguientes situaciones :EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que
la elevacin de la presin arterialse acompaa de una afeccin
concomitante de rganos dianay exige un tratamiento inmediatopara
evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles.
En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de conducta adecuadas
de manera inmediata pueden suponer la salvacin del individuo o
evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar :
Repercusiones cerebrales : Encefalopata. Hemorragia intracraneal.
Infartos lacunares. Repercusiones oculares : Espasmo arterial.
Edema de papila. Lesiones retinianas agudas. Repercusiones renales
: Insuficiencia renal aguda. Repercusiones especiales :
Preeclampsia. Eclampsia. Repercusiones cardacas : Edema agudo de
pulmn. Insuficiencia coronaria. Repercusiones vasculares :
Aneurisma disecante de aorta.
URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la
presin arterialNO se acompaa de alteraciones que impliquen un
compromiso vitalinmediatoy que, por lo tanto, permite sucorreccin
en 24-48 horascon un agente oral.FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son
elevaciones tensionales que no producen dao en los rganos diana y
son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos o a
procesos de cualquier otra naturaleza. La elevacin dela presin
arterial se corrige al cesar el estmulo desencadenanteyno requiere
ningn tratamiento hipotensor especfico.EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Su
prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes
hipertensos.Etiologa.El contexto etiopatognico es muy variado. A
continuacin enumeramos sus principales causas en adultos, referidas
por orden decreciente de frecuencias : Crisis hipertensivas
idiopticas. Crisis hipertensivas por patologa renal o
vasculorrenal. Enfermedades del parnquima renal. Enfermedades
renales agudas: GN aguda, hidronefrosis unilateral aguda, infarto
renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura de Schnlein-Henoch...
Enfermedades renales crnicas: GN crnica, pielonefritis, nefritis
tubulo.intersticial, trasplante renal, tumores renales,
malformaciones y enfermedades hereditarias... Enfermedades de los
grandes vasos renales. Estenosis de la arteria renal. Enfermedades
emblicas y oclusivas. Crisis hipertensivas secundarias a patologa
endocrina. Mediadas por secrecin o liberacin de catecolaminas.
Tumores del sistema cromafn: feocromocitomas... Lesiones orgnicas
cerebrales que causan hipertensin endocraneal. Endocrinopatas:
D.M., SD. Cushing, Acromegalia, Hiper o hipotiroidismo...
Administracin teraputica de hormonas presoras: dopamina,
dobutamina, adrenalina, noradrenalina. Crisis hipertensivas ligadas
a frmacos. Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana,
anfetaminas, polvo de angel. Interferencia del metabolismo de las
catecolaminas en las terminaciones nerviosas. Alteracin de los
mecanismos de regulacin de la presin arterial: estrgenos,
corticoides, regaliz, hormonas tiroideas. Interferencia con la
farmacocintica o farmacodinmica de los antihipertensivos.
Vasoconstriccin directa. Crisis hipertensivas durante el embarazo.
Hipertensin inducida por la gestacin: hipertensin gestacional,
preeclampsia leve y grave, eclampsia. Hipertensin crnica
preexistente: esencial o secundaria. Hipertensin inducida por la
gestacin con HTA crnica preexistente. Hipertensin transitoria.
Crisis hipertensivas en situaciones especiales. HTA refractaria.
Ciruga. Patologa neurolgica. Quemaduras graves. Crisis
hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.
Tipos de emergencias hipertensivas.1.- Encefalopata
hipertensiva.Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de
PA supera el lmite de los mecanismos autorreguladores del flujo
sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de edema cerebral,
focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltracin
secundaria al excesivo flujo sanguneo.Los datos clnicos ms
caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y
focalidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la
retina exudados algodonosos y hemorragias en llama.Para el
diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA,
tumores) por lo que se realizar un TC craneal.Para su tratamiento
emplearemos:Nitroprusiato o Nicardipino(que no producen efectos
secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia), aunque tambin
se pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o
beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables
(PAD de 95-110 mmHg) se continuar con un tratamiento
antihipertensivo por va oral.2.- Diseccin de aorta.Se debe a un
desgarro de la ntima de la pared arterial. Suele propagarse
distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales,
pero tambin lo puede hacer en sentido proximal.La manifestacin
clnica ms frecuente es un dolor intenso de instauracin brusca a
nivel de la cara anterior o posterior del trax (con frecuencia en
la regin interescapular). Otras manifestaciones dependern de qu
arterias se vean afectadas por la diseccin.En la Rx de trax se
apreciar un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la
aorta ascendente y tambin se podr apreciar derrame pleural,
generalmente izquierdo. El diagnstico de certeza se har mediante
TC, RM o Ecocardiografa transtorcica.Aqu es importante el
diagnstico diferencial con el IAM ya que en la diseccin de AoNO se
debe administrar NUNCA tratamiento tromboltico o
anticoagulante.Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente
una rpida disminucin de la PA sistlica, media y diastlica de la
pared de la Ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por ello,
ser de eleccin la asociacin deBeta-bloqueantes endovenosos
conNitroprusiato. La decisin de tratamiento quirrgico reparador se
basa en la localizacin. Es la nica emergencia hipertensiva en la
que es incluso necesario obtener una situacin de hipotensin.3.-
Edema agudo de pulmn.La insuficiencia cardaca acompaada de un
marcado incremento de las cifras de PA es una situacin que requiere
un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a
la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una disminucin de
la distensibilidad ventricular lo que acabar produciendo o
agravando un edema agudo de pulmn.Desde el punto de vista clnico se
caracteriza por disnea con movimientos respiratorios rpidos y
superficiales, acompaados de tos y expectoracin rosada. En la
exploracin fsica destaca la presencia de estertores crepitantes en
ambos campos pulmonares e ingurgitacin yugular. En la auscultacin
cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos.Se realizar rpidamente
un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia del VI, descenso del
ST o un patrn de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la
existencia de IAM mediante ECG seriados y determinacin de niveles
de CK-MB y troponina. Adems se determinar la creatinina plasmtica
para descartar la presencia de insuficiencia renal.En la Rx trax se
aprecia un incremento del tamao de la silueta cardaca con congestin
hiliar y edema pulmonar y pleural.En cuanto al tratamiento
antihipertensivo se emplearNitroglicerinaendovenosa, aunque tambin
es muy eficaz elNitroprusiato.4.- Cardiopata isqumica aguda.Tanto
el IAM como la angina inestable se pueden acompaar de HTA. El uso
de agentes trombolticos en estas situaciones es controvertido por
el riesgo de accidentes hemorrgicos. Si la PAS>165 mmHg la
PAD>95 mmHg en el momento del diagnstico, se multiplica x2 el
riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras
son>180/110 mmHg estar contraindicada la trombolisis en infartos
de pequeo tamao.La administracin deNitroglicerina endovenosa o
morfinapueden disminuir rpida y sustancialmente la PA. Tambin
pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los
Beta-bloqueantes.5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda.En los
Servicios de Urgencias es frecuente encontrar hipertensos
inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presin
arterial elevadas. Adems, lamisma situacin de estrs o los
mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos
una elevacin de las cifras de presin arterial.Se necesita siempre
la realizacin de una TC craneal para definir el tipo de ECVA.Si las
cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuir la PA de forma
gradual y controlada, utilizandoNitroprusiato, Nicardipino,
Labetalol o Enalapril. Se EVITARA nifedipino sublingual y
diazxido.6.- Eclampsia.Cifras de PA > 140/90 mmHg acompaadas de
edemas, proteinuria y convulsiones en una embarazada de ms de 20
semanas de gestacin.En esta caso debe iniciarse inmediatamente
tratamiento anticonvulsivante:Sulfato de Mg4 gr. por va i.v.
directa seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA
con antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin
laHidralazina,aunque tambin se pueden usar
calcio-antagonistas,labetalolo urapidil. Estn CONTRAINDICADOS
trimetafn, diurticos y beta-bloqueantes.7.- HTA maligna.Se trata de
una HTA grave que se caracteriza por: exudados y hemorragias en el
fondo de ojo (con o sin edema de papila), cifras de PA muy
elevadas: >200/130 mmHg, de evolucin progresiva y con deterioro
importante de la funcin renal. Se presenta en el 1% de las HTA
esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente
nefrgenas) En un 10-20% de los casos su debut ser como una crisis
hipertensiva que podr ser o no una emergencia pero que siempre ser
obligado su ingreso hospitalario.
Clasificacin Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el
criterio para clasificarlas es el dao a rgano blanco: Urgencia
hipertensiva: El ascenso de la presin arterial no se acompaa de
lesin aguda sobre rgano diana. El paciente puede estar asintomtico
o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en
ningn caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere
el descenso de las cifras de presin arterial en las prximas 24-48
horas. Su tratamiento ser oral y no suelen precisar asistencia
hospitalaria. No es conveniente reducir las cifras de PA demasiado
rpido, pues podra producir hipoperfusin en rganos diana. Las
situaciones ms habituales son la crisis asintomtica idioptica, la
HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y el
abandono teraputico. Emergencia hipertensiva: La elevacin de la PA
se asocia a lesin aguda de rganos diana que puede comprometer la
vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rpido de
las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento especfico
preferentemente por va parenteral precisando ingreso hospitalario
(en planta o en UCI). Las formas clnicas de presentacin ms
habituales son: el dolor torcico (27%), disnea (22%) y dficit
neurolgico (21%). La mayora de sujetos que presentan una emergencia
hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento
antihipertensivo.Entre otros trminos asociados encontramos:
Hipertensin malgna: Es otro trmino frecuentemente encontrado, se
define como un sndrome caracterizado por elevacin de la presin
arterial acompaada de encefalopata o nefropata.8El trmino ha sido
removido de los lineamientos delNational and International Blood
Presure Controly se prefiere el trmino emergencia hipertensiva.7
Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas
consisten en cifras elevadas de TA que aparecen en distintas
patologas, sin que la HTA determine la progresin del dao. Son
fenmenos secundarios a la patologa clnica inicial. En estos casos
el tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad original, ya que
las cifras de TA se normalizarn una vez solucionada la
causa.2TratamientoLa terapia de eleccin depende del tipo de crisis
hipertensiva (urgencia o emergencia), por lo que es importante
establecer un diagnstico correcto. El objetivo primordial del
tratamiento es evitar el dao sobre el rgano diana afectado y no
especficamente regresar al paciente a cifras de PA normales. Tanto
la velocidad como el grado de descenso de las cifras de TA depende
del tipo de emergencia hipertensiva que presente el
paciente.2Manejo inicialEl manejo inicial de una crisis
hipertensiva depende del tipo de esta, una urgencia hipertensiva
debe manejarse en el primer nivel de atencin; una emergencia
hipertensiva debe ser referida a un hospital de tercer nivel para
el manejo de las complicaciones subsecuentes teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones:3 Todos los pacientes con sospecha de
emergencia hipertensiva deben ser referidos a un hospital de
segundo o tercer nivel El traslado debe hacerse preferentemente en
una ambulancia con cuidados intensivos (equipadas con bombas de
infusin, equipo de reanimacin y mdico) El traslado debe hacerse al
hospital de segundo o tercer nivel ms cercano para asegurar su
atencin inmediata.Manejo de la crisis hipertensivaSe recomienda la
medicacin oral como medida para disminuir la presin arterial. Para
una urgencia hipertensiva se recomienda un descenso gradual,
llegando a cifras normales en 24 a 48 horas1y tratamiento en un
hospital de primer nivel de atencin3Los frmacos recomendados para
el tratamiento en este nivel son:Inhibidoresde laenzima
convertidora de angiotensina: Captopril: 25 mg cada 6-8 horas
Enalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40 mg al
daBetabloqueadores: Metroprolol:50-100 mg cada 12 horas Atenolol:
50 mg cada 12-24 horasAntagonista de los receptores de angiotensina
II: Losartan: 50 mg cada 12 horas Candesartan: 8-16 mg cada 24
horas Telmisartan40-80 mg cada 24 horasCalcioantagonistas:
Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas Nifedipino: 30-60 mg cada 24
horasDiurticos: Hidroclorotiazida Clortalidona: 25 mg cada 24
horas
Manejo de la emergencia hipertensivaLa eleccin de losfrmacospara
el tratamiento de una emergencia hipertensiva depende del rgano
blanco y la presentacin clnica. En estos casos es necesario reducir
de manera inmediata las cifras tensionales1y su tratamiento debe de
ser en un hospital de segundo o tercer nivel de atencin. Entre los
medicamentos ms comunes encontramos:3Labetalol: Bolointravenoso
Dosisde impregnacin: 20 mg Dosis de incremento: 20 a 80 mg,
intrvalos de 10 minutos hasta alcanzar el efecto deseado. Infusin
intravenosa Dosis: 1 a 2 mg/minNicardipina: Infusin intravenosa:
Infusin inicial: 5 mg/h Aumento: 2.5 mg/h cada 5 min Dosis mxima:
15 mg/hNitroprusiato: Infusin intravenosa Dosis mxima: 2
gr/kg/minNitroglicerina: Infusin intravenosa Dosis: 5 g/min Dosis
mxima: 20 g. dosis maxima:32 urg.
VI. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Antes de iniciar el tratamiento con frmacos hipotensores es
necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:
La reduccin de la presin arterial de forma brusca puede provocar
una isquemia en rganos diana.En ningn caso la presin arterial deber
descender por debajo de las cifras habituales del paciente.Los
frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera
aislada y a la dosis mnima recomendada. Posteriormente, si no se
obtiene respuesta, se aumentar la dosis progresivamente y se
asociarn otros hipotensores hasta el control de las cifras
tensionales.Antes de iniciar el tratamiento se descartar cualquier
enfermedad, asociada o no a la hipertensin, que contraindique
administrar un determinado frmaco.
El objetivo inicial del tratamiento en las crisis hipertensivas
es reducir la presin arterial en no ms de un 25%, desde los
primeros minutos hasta dos horas despus, y luego intentar
acercarnos a 160/100 mmHg desde las 2 hasta las 6 horas, evitando
un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar
una isquemia renal, cerebral o coronaria. Aunque la administracin
de nifedipino, de accin rpida sublingual, se ha usado de forma
amplia para este propsito, se tiene constancia de serios efectos
adversos derivados de su uso y, junto a la imposibilidad de
controlar el grado de descenso de la presin arterial, hace que este
frmaco actualmente no est aceptado para este fin; tampoco es
adecuado su uso cada vez que la tensin se eleva en el
perioperatorio o en residencias geritricas, en su lugar, deberan
considerarse causas que provocan cifras tensionales elevadas como
el dolor o una vejiga urinaria distendida, y controlar la PA a
intervalos de 15 a 30 minutos y si permanece elevada por encima de
180/120 mmHg, administrar frmacos por va oral. Si la elevacin de la
PA es frecuente, pautar dosis adecuadas de frmacos de larga
duracin.
Lasurgencias hipertensivas pueden controlarse con dosis orales
de frmacos. La eleccin incluye: diurticos de asa, betabloqueantes,
alfabloqueantes, alfabetabloqueantes,
IECA, agonistas alfa, antagonistas del calcio y ARA II (dichos
grupos farmacolgicos ya fueron comentados ampliamente al referirnos
al tratamiento de la Hipertensin Arterial).
Dentro del tratamiento de las urgencias hipertensivas es
importante distinguir dos situaciones:
1).- Pacientes que habitualmente no toman hipotensores: en esta
situacin bastara con iniciar tratamiento hipotensor con cualquiera
de los frmacos que disponemos en el mercado y a las dosis
habituales que se requieran para el tratamiento de dichas
situaciones, este puede iniciarse de forma ambulatoria.
2).- Pacientes que ya tienen tratamiento hipotensor: en esta
situacin como primera medida hay que comprobar que la dosis y el
intervalo de dosificacin sean los correctos, valorando si es
necesario la introduccin de otro hipotensor que complemente al
tratamiento de base
En las Emergencias Hipertensivas el tratamiento inicial se basa
en la administracin del frmaco adecuado por va parenteral, ya que
la mayora de las crisis hipertensivas se controlan con un solo
frmaco; y, aunque actualmente disponemos de un buen arsenal
terapetico hay que elegir el frnaco adecuado y que debe cumplir
ciertos requisitos: rapidez de accin, que esta sea progresiva y
sostenida, que la accin sea proporcional a las cifras de PA
iniciales, que su administracin y dosificacin sean fciles, que
actuen bien sobre las resistencias perifricas, que no interfieran
la autorregulacin del flujo sanguineo cerebral y que carezcan de
efectos secundarios limitantes.
En las siguientes tablas se muestran los frmacos utilizados; sus
dosis y efectos secundarios (Tabla I), y sus indicaciones y
contraindicaciones (Tabla II), en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas.
TABLA I.-FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
FrmacoDosisInicio de la
accinDuracin
de accinEfectos secundarios
Nitroprusiato
sdico0,25-1g/Kg/ min. en infusin IVInmediato1-2 min.Nauseas,
vmitos, tirones
musculares, sudoracin, intoxicacin por tiocianato y cianina
Nicardipino5-15 mg/h IV5-10 min.1-4 horasTaquicardia, cefalea,
rubor, flebitis
local
Fenoldopan0,1-0,3g/min. infusin
IV< 5 min.30 min.Taquicardia, cefalea, naseas, rubor
Nitroglicerina5-100g/min. infusin IV2-5 min.3-5 min.Cefalea,
vmito, metahemoglobina,
tolerancia con uso prolongado
Hidralacina10-20 mg IV
10-50 mg IM10-20min.
20-30min.3-8 hTaquicardia, rubor, cefaleas,
vmitos, empeoramiento de la angina
Enalapril1,25-5 mg cada 6h IV15-30min.6 hCada precipitada de la
PA en casos
de renina elevada en plasma, respuesta variable
Diazxido50-100 mg/IV bolo
repetido o infusin de 15-
30 mg/min2-4 min.6-12 h.Nauseas, dolor torcico, rubor,
taquicardia.
Labetalol20-80 mg IV bolos cada
10 min.
0,5-2 mg/min infusin IV5-10 min3-6 hVomito, hormigueo, quemazn
en
garganta, vertigo, nauseas, bloqueo cardiaco e hipotensin
ortosttica
Esmolol250-500 g/Kg/min en 1 min, despues 50-100g/Kg/min en 4
min. Puede repetirse1-2 min10-20 minHipotensin y nauseas
Fentolamina5-10 mg IV1-2 min3-10 minTaquicardia, rubor,
cefalea
Urapidilo25 mg en 20 seg IV,
puede repetirse. Para mantenimiento 9-30 mg/h en perfusin5 min2
horasCefalea, vertigo, sudoracin,
extrasistoles y bradicardia
Trimetafan0,5-5 mg/min en
perfusin IV1-5 min10 minParesia vesical e intestinal,
sequedad
de boca y visin borrosa
TABLA II.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ESPECIALES DE LOS
DIFERENTES
FRMACOS
FARMACOINDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Nitroprusiato sdicoLa mayora de emergencias hipertensivas,
precaucin en insuficiencia renal o
hipertensin craneal; no usar en la Eclampsia
NicardipinoLa mayora de emergencias hipertensivas, excepto en
Edema Agudo de
Pulmn y precaucin en la Isquemia coronaria
FenoldopanLa mayora de las emergencias hipertensivas, precaucin
con el glaucoma
NitroglicerinaLa mayora de emergencias hipertensivas,
especialmente en la isquemia
coronaria; no usar en la Eclampsia
HidralacinaPreeclampsia grave y eclampsia; no usar en Aneurisma
disecante de aorta,
cardiopata isqumica ni Edema agudo de pulmn
EnalaprilEn edema agudo de pulmn, evitar en el infarto agudo de
miocardio
DiazxidoEst obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos
de monitorizacin; no
usar en Cardiopatia isqumica, Edema agudo de pulmn, Aneurisma
disecante de aorta y Eclampsia.
LabetalolLa mayora de las emergencias hipertensivas,
especialmente en la eclampsia.
No utilizar en Edema Agudo de Pulmn.
EsmololEn el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta
FentolaminaCrisis catecolaminrgica
FurosemidaEn edema agudo de pulmn; no usar en la cardiopata
isqumica ni aneurisma
disecante de aorta
UrapidiloUsar como mximo 7 das. Puede utilizarse en nios y en la
eclampsia. No
usar en la estenosis artica
TrimetafanAneurisma disecante de aorta.
VII. TRATAMIENTO Y ACTUACIN RECOMENDADA EN LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS:
Ante una emergencia hipertensiva, se debe tener claro que frmaco
utilizar para conseguir nuestro objetivo, a continuacin se detalla
la actuacin a seguir en las diferentes emergencias hipertensivas
que se resume en la Tabla III:
VII.1.Encefalopata hipertensiva: Se basa en obtener la
"normalizacin" de la PA a los lmites de la curva de autorregulacin
del flujo cerebral para frenar la hiperfiltracin. Los frmacos a
utilizar son aquellos que no produzcan efectos secundarios sobre el
sistema nervioso central, y que adems sean de fcil titulacin. Los
medicamentos que cumplen estos requisitos son Nitroprusiato y
Nicardipino, pudiendo adems aadir al tratamiento IECA o
beta-bloqueantes. Una vez que se consiguen unos valores aceptables
de PA (por ej. PAD alrededor de 100 mmHg), se continuar el
tratamiento con hipotensores por va oral.
VII.2.Aneurisma disecante de aorta: El tratamiento se realizar
en una UCI, e inicialmente se debe conseguir una disminucin rpida
de la PAS, PAM y PAD para intentar disminuir la fuerza de friccin.
Para ello utilizaremos Beta-bloqueantes intravenosos asociados a
Nitroprusiato. El Trimetafan aunque actualmente no extendido su uso
por los problemas de bloqueo generalizado del sistema nervioso
autonomo, puede ser una buena eleccin en esta patologa. La decisin
de ciruga inmediata depende de la localizacin del aneurisma,
estando indicada de forma urgente en el tipo A.
VII.3.Edema agudo de pulmn: Los principales objetivos son:
reducir la precarga y postcarga del VI y evitar la isquemia
coronaria; para ello es importante una buena oxigenacin, y si fuera
necesario realizar una intubacin orotraqueal, y administrar por va
intravenosa un diurtico de asa de accin rpida, as mismo la
administracin de morfina es beneficiosa pues reduce la sensacin
disneica. Posteriormente, se inicia el tratamiento antihipertensivo
usando como primera eleccin la Nitroglicerina, pues cumple bien las
dos premisas expuestas anteriormente. Tambin es til el
Nitroprusiato y los IECA, si el sistema renina-angiotensina est
activado. Otros frmacos como la hidralazina, el diazxido o los
calcioantagonistas de la familia de las dihidropiridinas pueden
activar el sistema simptico y el eje renina-angiotensina, y
disminuir su accin sobre la reduccin de las resistencias
perifricas, por lo que en este caso no estaran indicados.
VII.4.Cardiopata isqumica aguda: la utilizacin de trombolticos
en estas situaciones est controvertida por la existencia de
accidentes hemorragicos, as, si la PAS es 165 mmHg o la PAD es 95
mmHg, se multiplica al doble el riesgo de hemorragia cerebral y si
la PA es 180/110 mmHg la fibrinolisis est contraindicada en IAM de
pequeo tamao. En estas situaciones son tiles: Nitroglicerina
intravenosa, Morfina y los Beta-bloqueantes.
VII.5.Enfermedad cerebro-vascular aguda: Cuando las cifras de PA
son > de
220/120 mmHg hay que disminuirlas de forma gradual y controlada.
Estn indicados: nitroprusiato, nicardipino, labetalol o enalapril,
y no deberemos utilizar nifedipino sublingual y diazxido. En el
caso de la hemorragia subaracnoidea estaria indicado el uso del
Nimodipino por su selectividad por los vasos cerebrales para evitar
el vasoespasmo que acompaa a dichas situaciones.
VII.6,Preeclampsia grave y eclampsia: El tratamiento y las
decisiones terapeticas en estos casos, es individualizado y, adems
de lo comentado previamente al describir estas situaciones clnicas,
se debe recordar que los diurticos no debemos usarlos como
hipotensores, pues estamos ante una situacin hipovolmica, y solo
estara justificado, ante la presencia de EAP u oliguria. Utilizar
Furosemida a dosis de 20-40 mg bajo un control estricto de diuresis
y PVC. El manejo terapetico es igual en ambas situaciones, y se
debe iniciar, en el caso de la Eclampsia, pautando Sulfato de
magnesio (como anticonvulsivante) a dosis de 4 gr. en bolo y
posteriormente 2 gr/hora en perfusin. El tratamiento hipotensor
debe hacerse por va intravenosa con el objeto de mantener la PAD
entre 90 y 105 mmHg, ya que los descensos bruscos pueden producir
muerte fetal. Losfrmacos de eleccin seran la Hidralacina a dosis de
10 mg IV (o en perfusin durante 10 minutos hasta reducir la PA al
valor deseado) y/o Labetalol a dosis de 50 mg., para posteriormente
pasar a dosis de mantenimiento que sera de 10-50 mg/6horas de
Hidralacina y de 50-600 mg/6 horas de Labetalol .
VII.7.Feocromocitoma: El tratamiento del feocromocitoma es
quirrgico, no obstante necesitar, en momentos de crisis
hipertensivas o en el post o preoperatorio, ciertos cuidados
mdicos. El tratamiento de las crisis es fundamentalmente
Fentolamina, alfa-bloqueante, que se administra a dosis de 2-5 mg
IV cada 5 minutos hasta conseguir controlar la PA. Si se acompaa de
taquicardia o arritmias deberemos administrar un beta bloqueante,
como el propanolol en perfusin intravenosa a dosis de 1-2 mg en 5
minutos. Recordar que para pautar betabloqueantes se debe haber
realizado previamente un bloqueo alfa.
VII.8.Sndromes hiperadrenrgicos: los frmacos de eleccin son los
alfa- bloqueantes o los beta-bloqueantes. En el caso que predomine
la hipertensin, se elige el bloqueo alfa con medicamentos como la
prazosina o la doxazosina, y si predominara la
taquicardia se utiliza bloqueo beta con propanolol o metoprolol.
Pero en otras situaciones es ms aconsejable utilizar medicamentos
con ambos mecanismos de accin como el Labetalol. Ante una crisis de
pnico el tratamiento de eleccin seran ansiolticos. Si la crisis est
provocada por la retirada de medicacin como es el caso de los
agonistas alfa2 (clonidina o metil dopa), la introduccin nuevamente
del frmaco reducir las cifras de PA en pocas horas. Si la
hipertensin est favorecida por el abuso de cocaina hay que
considerar que esta droga puede inducir isquemia grave por
vasoconstriccin coronaria y cerebral, as como una insuficiencia
renal aguda por rabdomiolisis. En este caso esta indicado el uso de
Nitroglicerina para revertir la vasoconstriccin coronaria, pero su
eficacia antihipertensiva puede no ser adecuada por lo que habr que
utilizar otros frmacos por via parenteral, debiendo evitar el uso
de betabloqueantes tipo propanolol pues pueden inducir una subida
paroxistica de la presin arterial y una vasoconstricin coronaria
debido a un efecto exagerado de las catecolaminas sobre los
receptores alfa no bloqueados.
VII.9. HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA: El tratamiento debe
iniciarse cuanto antes, ya que de no hacerlo, una gran parte de los
pacientes que presentan esta HTA morir en los siguientes seis
meses. En la actualidad, con los tratamientos disponibles, y, si
fuera necesario dilisis en pacientes que debutan con insuficiencia
renal, se ha mejorado la supervivencia a un 80% a los cinco aos.
Muchos de estos pacientes, al ser evaluados por primera
vez,presentan dao renal importante, lo que empeora su pronostico.
Hay que recordar que cuando se inicia el tratamiento
antihipertensivo enrgico, la funcin renal suele empeorar
transitoriamente, pero la recuperacin puede observarse a las dos
semanas
TABLA III.INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES TERAPEUTICAS EN LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Emergencia hipertensivaIndicacionesContraindicaciones
Encefalopatia hipertensivaUrapidilo
Nitroprusiato Nicardipino IECAs BetabloqueantesNifedipino
Clonidina
Alfametildopa
Enfermedad cerebro-vascularUrapidilo
Nitroprusiato Labetalol IECAs NicardipinoNimodipino (en
hemorragia subaracnoidea)Nifedipino
Clonidina Alfametildopa Diazoxido
Edema agudo de pulmnNitroglicerina
Furosemida Nitroprusiato IECAsBetabloqueantes
Hidralacina
Diazxido
Cardiopatia isqumicaNitroglicerina
BetabloqueantesHidralacina
Diazxido
Furosemida
Aneurisma disecante de aortaBetabloqueantes
Nitroprusiato
TrimetafanHidralacina
Diazxido
Furosemida
EclampsiaHidralacina
Labetalol
Furosemida (solo en EAP y
Oliguria)
Sulfato de Magnesio (para convulsiones)Nitroglicerina
Diazxido
Nitroprusiato
