Clasificarea hipoacuziilor

Urechea externa este formata din pavilionul auricular cu rol de captare a undelor sonore, dar si de amplificare preferentiala a anumitor frecvente conversationale, si din conductul auditiv extern care conduce undele sonore catre timpan.Urechea medie (denumita si casuta timpanului) este delimitata la exterior de timpan si adaposteste lantul osicular. Timpanul este o membrana fina, de 0,1 mm, cu rol de protectie si de transmitere a sunetelor mai departe, lantului osicular. Lantul osicular este format din ciocan, nicovala si scarita (sunt singurele oscioare care isi pastreaza marimea de la nastere si pana la moarte), avand tot rol de transmitere a undei sonore.Urechea interna este, de fapt, analizatorul propriu-zis, ea fiind formata din canalele semicirculare, utricula si sacula – segmentul vestibular si cohleea sau melcul – segmentul auditiv.Clasificarea hipoacuziilorIn functie de regiunea in care s-a produs leziunea, hipoacuziile pot fi impartite in hipoacuzii de transmisie si hipoacuzii neurosenzoriale (de perceptie).

Hipoacuziile de transmisie se datoreaza unei transmisii deficitare a sunetului de la exterior catre urechea interna si pot avea cauze nenumarate: incepand cu simplul dop de cerumen care poate produce o atenuare a sunetului (de pana la 20 de decibeli), pana la otita medie si otita externa. Uneori o simpla si banala vizita la un doctor ORL-ist poate rezolva problema, dar alteori e mai complicat. La acest capitol se incadreaza si o patologie mai speciala: otoscleroza (o patologie de ureche medie cu timpan inchis). Otoscleroza este o boala ereditara, care afecteaza in general femeile si se accentueaza dupa nastere.

Hipoacuziile de perceptie sunt determinate de leziunea urechii, localizata la nivelul cohleei sau al nervului auditiv. Cauzele sunt variate: ereditare, congenitale, traume sonore, traumatism cranian. Cea mai frecventa hipoacuzie de acest tip este prescbiacuzia datorata avansarii in varsta. Pentru ca imbatranirea afecteaza si urechea.

Trauma Sonora este forma de hipoacuzie specifica adultilor – scaderea pragului de auz datorita expunerii repetate la zgomot. Cei mai expusi sunt cei care lucreaza in medii zgomotoase. Gradul de afectare a auzului in urma factorilor nocivi depinde de susceptibilitatea fiecaruia. Barbatii sunt mai sensibili decat femeile, persoanele cu ochii de culoare deschisa au o sensibilitate mai mare, la fel si negrii. La inceput se observa o scadere temporara a pragului de auz, care va disparea dupa un repaos auditiv de 16 ore. Dar, daca “tratamentul fonic” este in continuare agresiv, scaderea de auz devine permanenta si ireversibila.

Hipoacuziile congenitale se pot datora unor medicamente administrate in timpul sarcinii sau unor boli suferite de mama in timpul sarcinii, cum ar fi toxoplasmoza, pojarul, sifilisul sau a incompatibilitatii de Rh sau grupe sanguine dintre parinti. Aceste hipoacuzii in general sunt profunde, cu un prag de auz mai mare de 80-90 dB HL (cu alte cuvinte nu va auzi decat zgomotele foarte puternice, iar fara un ajutor special nu va putea sa vorbeasca). Totusi, acesti copii sunt recuperabili daca sunt protezati foarte devreme si urmeaza un program special de demutizare si logopedie. O alta cauza a hipoacuziei in cazul copiilor poate fi un travaliu prelungit, o greutate mica la nastere, un scor Abgar mic. De asemenea, hipoacuzia poate sa apara si ca urmare a unor boli cum ar fi parotidita epidemica (oreion), meningita, encefalita sau ca urmare a tratamentelor cu unele medicamente ototoxice, cum ar fi Kanamicina, Streptomicinina, Gentamicina.

AUDIOMETRIA TONALĂ LIMINARĂ (ATL)• Audiometria cu tonuri pure este folosită pentru a cuantifica gradul de pierdere

auditivă şi pentru a avea informaţii despre locul leziunii şi, în unele cazuri, despre cauza hipoacuziei.

• Ea nu solicită decât detecţia sunetului, fără a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit de accesibilă.

• Primele testări auditive multifrecvenţiale au fost publicate de Sivian şi White în 1933.

• Dezvoltarea metodei, desigur, se datorează creării instrumentului de măsură, audiometrul, care este capabil să genereze sunete de testare pure frecvenţial sau complexe, ca şi sunete de mascare.

• În prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor test de către evaluator, sau automat, fiind exclusă intervenţia subiectivă a evaluatorului (audiometrie automată).

• Mediul de testare ideal este o cabină izolată fonic, care să permită testarea unor sunete fără interferenţa zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual de 15 dB.

• Din punct de vedere tehnic, audiometria tonală liminară testează în mod obişnuit auzul uman pe o plajă frecvenţială de la 125 Hz la 8000 Hz, între limitele de intensitate caracteristice urechii umane (de la 0 dB la 120 dB).

În audiologie pot fi folosite următoarele tipuri de transductori:• Căştile supraaurale – rămân în afara pavilionului; cele mai folosite sunt căştile

TDH-39;• Căştile circumaurale – atenuează zgomotul ambiental acoperind în totalitate

urechea; aceste căşti sunt calibrate cu dificultate, necesitând întotdeauna un adaptor ;• Căştile de tip „insert” (intraaurale) – proiectate pentru a se mula pe fiecare

ureche, izolează fonic cel mai bine, având partea intraauriculară confecţionată dintr-un burete expandabil de unică folosinţă; în prezent lucrăm cu tipul ER-3°.

Casca de culoare rosie in dreapta si albastru in stg.

• Boxele – se folosesc la subiecţii la care nu putem obţine rezultate cu căştile (pacienţi ce nu suportă casca, evaluarea protezării auditive sau implantării cohleare, teste de localizare sonoră); este indicat sunetul vobulat sau zgomotul de bandă îngustă; poziţia capului faţă de boxă şi problemele de calibrare pot afecta rezultatele testării; este obligatoriu incinta anecoidă.

• Vibratorul osos – folosit pentru a determina rezerva cohleară; are un câmp dinamic mai redus decât căştile aeriene.

Procedura se desfăşoară astfel:• testul va începe cu urechea mai bună;• prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea considerată normală şi 70 dB pentru una cu deficit de auz;• dacă nu se obţine răspuns, se creşte stimularea în paşi de 20 de dB până apare răspunsul;• de îndată ce pacientul a răspuns, se scade intensitatea cu câte 10 dB până când dispare răspunsul;

• când pacientul nu mai răspunde, se creşte sunetul în paşi de 5 dB pâna la un nou răspuns;• intensitatea sunetului este iarăşi scăzută în paşi de 10 dB până nu mai este auzit şi se repetă;• pragul este determinat la „cel mai scăzut nivel auditiv la care pacientul răspunde la cel puţin jumătate din seria de stimuli ascendenţi, cu un minimum de 2 răspunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de stimulare.• Se testează, în ordine, următoarele frecvenţe: 1000, 2000, 4000, 8000, 250, 500 Hz.

Dacă între două octave vecine diferenţa pragurilor este de peste 20 dB, se testează şi frecvenţele intermediare (750, 1500, 3000 sau 6000 Hz). Frecvenţa de 1000 Hz se testează prima deoarece are cea mai bună reproductibilitate testare-retestare.

• Se efectuează întâi testarea conducerii aeriene, cu căşti supraaurale sau intracanal şi apoi conducerea pe cale osoasă, cu ajutorul vibratorului osos aşezat pe mastoidă, evitând contactul cu pavilionul urechii

Audiograma vocală (AV) este o metodă subiectivă de testare, complementară ATL, posibilă la subiecţii care au limbaj dezvoltat şi pot colabora (nu au afazii, come etc). • AV permite confirmarea pragului ATL şi aprecierea aptitudinilor unui subiect de a

înţelege vorbirea. • De asemenea se pot diferenţia distorsiunile cohleare de atingerile de tip central. • O deosebită importanţă o prezintă informaţiile pe care le aduce în procesul protezării

auditive, atât pentru alegerea urechii de protezat, cât şi pentru evaluarea performanţelor de inteligibilitate după protezarea auditivă convenţională sau prin implante.

Zona frecventelor conversationale suprapusa pe audiograma tonala:• A – frecventa fundamentala• B – vocale• C – consoane sonore• D – consoane surde

Cum se efectueaza?• Pacientului aflat in cabina izolata fonic i se prezinta mai multe liste de cuvinte, la

diferite intensitati, trebuind sa repete cuvintele pe care le-a inteles. Se calculeaza apoi pe seama unor curbe specifice nivelul de inteligilibilitate a vorbirii.

Materialul fonetic folosit in audiograma vocala:• liste a cate 10 cuvinte care pot fi adaptate in functie de : varsta, nivelul de educatie al

pacientului, dialectul vorbit de pacient• logatomi – cuvinte fara sens cu structura consoana – vocala -consoana• cuvinte monosilabice• cuvinte bisilabice• propozitii si fraze

Parametrii AV cei mai utili sunt:• pragul de inteligibilitate vocală, care defineşte cea mai mică intensitate la care pacientul recunoaşte corect 50% dintre cuvintele prezentate.• pragul de detecţie (identificare) a vorbirii, care este nivelul intensităţii de prezentare la care este auzită vorbirea;• scorul maxim de discriminare (recunoaştere) a vorbirii, important doar în hipoacuziile neuro/senzoriale.La ce serveste audiograma vocala?

• Verificarea rezultatelor audiometriei tonale• Evaluarea eficacitatii protezării auditive• Diagnosticul diferential al hipoacuziilor neurosenzoriale (poate depista o leziune

retrocohleara).• Reflectarea gradului handicapului social al comunicarii• Monitorizarea performantelor actului terapeutic (de exemplu postoperator)• In expertiza: depistarea simulanţilor.

Timpanometria investighează variaţiile presionale ale impedanţei urechii medii în timpul modificărilor presionale aplicate în conductul auditiv extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului).

Timpanometria nu este un test auditiv însă este o investigație valoroasă în evaluarea audiologică.

Tipul timpanogramei în corelatie cu datele clinice și uneori și cu alte teste audiologice, permite atât diagnosticul cât și urmărirea în evoluție a diferitelor afecțiuni ale urechii medii:-otita medie acută/serioasă-permeabilitatea aeratoarelor transtimpanice-dezarticularea lanțului osicular-fixarea lanțului osicular-timpanoscleroza-otoscleroza-permite diferențierea între hipoacuzia neurosenzorială și cea de transmisie, atunci când probele cu diapazonul nu sunt concludente-formațiuni tumorale ale urechii medii-colesteatomul urechii medii primitiv/secundar-starea post miringoplastie/timpanoplastie-aprecierea functiei trompei lui Eustachio (disfuncția tubară)

Nu se poate efectua timpanograma în următoarele situații:-obstrucția conductului auditiv extern cu dop cerumen/ corp străin/ secretii abundente/etc.-copil mai mic de 7 luni -malformații ale urechii externe (atrezie/ stenoză de conduct auditiv extern)-lipsa de cooperare a pacientuluiÎn evaluările timpanometrice se folosesc mai mulţi termeni care descriu proprietăţile fizice sau funcţionale ale sistemului testat.

• Impedanţa este proprietatea unui sistem de a se opune mişcărilor alternative; depinde de masa şi rigiditatea sistemului.

• Admitanţa exprimă opusul impedanţei, deci proprietatea unui sistem supus unei mişcări alternative de a se lăsa mobilizat.

• Imitanţa este un termen definind deopotrivă impedanţa şi admitanţa.• Complianţa este inversul rigidităţii, definind elasticitatea sistemului, măsurată în

volum echivalent.Principiul examenului constă în prezentarea unui sunet în conductul auditiv extern printr-o sondă care îl etanşeizează perfect şi evaluarea cantităţii de energie sonoră absorbită de membrana timpanică supusă la diverse nivele de presiune. • Frecvenţa sunetului folosit este de regulă 226 Hz.

Timpanometria are cativa parametri importanti• complianţa statică – înălţimea vârfului, măsurată într-un plan la nivelul membranei timpanice, excluzând volumul CAE (timpanograma compensată); variază între 0,3 şi 1,6 la adultul normal, iar la copil între 0,2 şi 0,9 ml; la femei valorile sunt mai scăzute decât la bărbaţi (29, 30);• presiunea urechii medii – faţă de valoarea 0, în sens negativ sau pozitiv, cu semnificaţii diferite – valorile normale sunt între +50 şi -100 daPa, cu valoarea ideală 0 daPa ;• amplitudinea – calculată ca volum la jumătatea liniei de complianţă, cu valori normal cuprinse între: 50 şi 150 daPa la adult şi 60 şi 150 daPa la copil;• gradientul – este raportul între două segmente: unul situat între vârful timpanogramei şi punctul în care verticala intersectează o linie orizontală, cu lungimea corespunzătoare a 100 daPa, dusă între cele două pante ale timpanogramei, iar celălalt segment este toată lungimea perpendicularei de la vârf la axa presiunilor; o valoare scăzută a gradientului indică o curbă mai aplatizată, iar una mai crescută o curbă ascuţită; este considerată ce mai indicată variabilă pentru identificarea copiilor cu otită medie seroasă

PROTEZE AUDITIVE CONVENTIONALE• In prezent exista doua mijloace de recuperare auditiva principale destinate

compensarii deficitului auditiv sever: protezele auditive   bazale pe amplificare sonora (utile in cazul existentei unei functii cohleare reziduale) si implantul cohlear   destinat stimularii directe a fibrelor nervului auditiv.

• Proteza auditivă reprezintă soluţia terapeutică pentru majoritatea hipoacuziilor neuro/senzoriale care nu pot beneficia de tratament medicamentos pentru recuperare, realizând o compensare funcţională a urechii protezate

• De asemenea, în hipoacuziile de transmisie și mixte care nu pot fi recuperate funcțional chirurgical, se recomandă protezarea auditivă.

• Pentru surdităţile copilului, protezarea auditivă, indiferent de tipul acesteia, trebuie completată de tratament logopedic, în vederea achiziţiei limbajului sau a corectării acestuia.

• Hipoacuziile neuro/senzoriale uşoare, medii şi o parte dintre cele severe pot fi tratate prin protezare cu proteză auditivă convenţională.

• Cele care nu pot beneficia de proteza convenţională, adică surdităţile profunde şi o parte dintre cele severe, au indicaţie de protezare auditivă cu proteze implantabile, implant cohlear, implant auditiv de trunchi cerebral, mai nou implantul auditiv de mezencefal.

• Recomandarea tipului de proteză auditivă se face de către mediculspecialist ORL, iar protezarea convenţională se efectuează în cabinetele speciale de protezare auditivă.

• Protezele implantabile sunt recomandate şi implantate de specialistul ORL• Orice recomandare protetică se face după un bilanţ audiologic, cel mai des pe seama

audiogramei tonale liminare (care include şi determinarea pragului de disconfort) şi a celei vocale, iar în cazul copiilor care nu cooperează la probe subiective, pe baza unui bilanţ audiologic mai complex care include şi determinarea pragurilor auditive prin potenţiale evocate (ASSR).

Cel mai dificil demers în domeniul protezării auditive este protezarea şi adaptarea protetică a copilului, care necesită lucru în echipă (ORL-ist, audiolog, logoped, sociolog, psiholog, educator, familie• Proteza auditivă este un dispozitiv electro-acustic miniaturizat care conţine în

principal un microfon, un amplificator sau microprocesor şi o cască sau vibrator.• Amplificatorul sau microprocesorul este analogic ori digital. În ultimii ani, deoarece

progresul tehnic în acest domeniu este foarte mare, tendinţa este de a se renunţa la dispozitivele analogice, folosindu-se numai cele digitale.

• În afara mecanismului funcţional, proteza auditivă convenţională are şi o serie de accesorii, în funcţie de model: potenţiometru, butoane de control, olivă, trompă, compartiment baterie etc.

Protezele convenţionale stimulează urechea internă pe cale aeriană sau osoasă. Cele adaptate căii aeriene pot fi în principal de două tipuri: retroauriculare şi intraauriculare (complet intracanal, minicanal, etc).

Protezele intracanal

• Protezele auditive convenţionale pot fi folosite practic în orice tip de pierdere auditivă (transmisie, neuro/senzorială sau mixtă), uşoare, medii, severe şi chiar în unele cazuri de hipoacuzii profunde, atât la adult cât şi la copilul de orice vârstă.

Absenţa rezultatelor favorabile, adică o bună percepţie a sunetelor pure şi o bună discriminare a vorbirii, sugerează că etapa protezării convenţionale este depăşită şi trebuie să ne orientăm spre un alt tip de protezare auditivă, cea implantabilă.

Protezele cu ancorare osoasă (BAHA)

BAHA este constituită dintr-o piesă osteointegrabilă din titan carese implantează în osul craniului şi un procesor de sunet (vibrator)care se ataşează la exterior peste capătul implantului care se exteriorizeazăla piele.

Bone anchored hearing aid (BAHA) Vibrant-SoundbridgeModele de proteze auditive implantabile cu ancorare osoasă cele mai cunoscute.

• Un alt tip de proteze auditive folosite sunt cel aşa-numite „de ureche medie”, care folosesc drept mecanism de transmitere vibraţia osiculară directă .

• Acestea prezintă la exterior un procesor de sunet, iar partea implantabilă constă dintr-un receptor şi un element vibrant miniaturizat care se fixează la nivelul nicovalei (braţ descendent sau capul nicovalei).

• În ultimul timp au apărut noi tehnici, prin plasarea elementului vibratil chiar pe platina scăriţei sau la nivelul ferestrei rotunde, cu rezultate foarte bune. Sunt indicate în hipoacuziile neuro/senzoriale medii şi severe la pacienţi peste 18 ani cu ureche medie sănătoasă şi care au o experienţă auditivă .

Implantele auditive

Ce este implantul cohlear?• Implantul cohlear este un dispozitiv electronic mic si complex folosit ca tratament

al surditatii profunde bilaterale, care are drept scop supleerea functiei cohleare. • Implantul consta dintr-o parte externa care se pozitioneaza dupa ureche si o parte

interna plasata chirurgical sub piele in urechea interna, mai exact in cohlee. • Spre deosebire de protezele auditive traditionale, (care utilizeaza structurile

urechii ramase functionale, amplificând semnalul sonor), implantul cohlear aduce informatiitle sonore si le transmite direct nervului auditiv prin curenti electrici slabi, fara a mai strabate calea conventionala formata din urechea externa, medie si interna.

• Descoperirea ca stimulare electrica a sistemului auditiv poate crea o percepere a sunetului, a avut loc in anul 1790, cand Alessandro Volta, inventatorul bateriei electrice, si-a plasat niste tije metalice in propriile sale urechi si pe care le-a conectat la un circuit de 50 de volti, simtind o tresarire puternica si auzind un sunet asemanator “unei supe care fierbe”.

• Alte experimente sporadice au avut loc pana cand auzul electric (amplificarea sunetului) a inceput sa se dezvolte in adevaratul sens al cuvantului in secolul al XX-lea.

• Prima stimulare directa cu un electrod a unui nerv auditiv a fost realizata in 1950 de chirurgii franco-algerieni Andre Djourno si Charles Eyries.

• Acestia au plasat sarmulite fine pe nervii expusi in timpul unei operatii si au raportat ca atunci cand  curentul a fost aplicat pacientul auzea zgomote asemanatoare sunetului produs de o “roata de ruleta” si a unui “greier”.

• In 1961, doctorul american William House a tradus lucrarea chirurgului Djourno si a realizat dispozitivele pe care le-a implantat la 3 pacienti. 

• In anul 1969, cu ajutorul lui Jack Urban doctorul House a creat primul implant cohlear purtabil. Tehnologia utilizata de House folosea un singur electrod si a fost conceputa pentru a ajuta la cititul pe buze.

•  De-a lungul anilor ’90, componentele externe care erau purtate pe corp au devenit din ce in ce mai mici datorita dezvoltarii electronicii in miniatura.

• In anul 2006, majoritatea copiilor de varsta scolara foloseau un dipozitiv mic dupa ureche (BTE), dispozitiv de vorbire de marimea unui dispozitiv de auz.

Implantul cohlear este alcatuit din:• 1.      microfon- capteaza sunetele si le transmite procesorului vocal• 2.      procesor vocal, purtat ca o proteza auditiva retroauriculara de obicei, este un

mic computer portabil, care realizeaza codificarea sunetelor in impulsuri electrice• 3.      antena - este legata printr-un fir de procesorul vocal si

permitetransmiterea semnalului codificat la implantul propriu-zis• 4.      implantul propriu-zis – componenta interna si portelectrodul• 5.      nervul auditiv, stimulat direct de impulsurile electrice descarcate la nivelul

electrozilor intracohleari

• Implantul cohlear permite deficientilor de auz o comunicare verbala reala, un model natural de învatare a limbii, lucru care nu se poate realiza cu proteze auditive la pacientii cu hipoacuzie severa sau profunda pentru ca acestia nu pot percepe toate frecventele necesare deprinderii vorbirii.

Tipuri de implant cohleara) Sistem monocanal

 Implantul monocanal ofera stimulare electrica intr-un singur loc din cohlee prin intermediul unui singur electrod, fie restituind semnalul microfonic cu spectrul sau frecvential, fie prin impulsuri codificate. Inaltimea sunetelor este perceputa intr-un mod neclar, chiar si pentru frecvente grave si medii. Perceptia ritmului, a intensitatii si a duratei se realizeaza clar. Acest tip de implant nu furnizeaza suficiente informatii pentru a putea permite unui surd profund sa converseze fara sa recurga la lectura labiala (M.Anca, 2000). Designul simplu si nu este foarte costisitor. Exemple de implanturi cu sistem monocanal: House/3M si Vienna/3M.

b) Sistem multicanal     Spre deosebire de cele monocal, aceste tipuri de implante stimuleaza cohleea in mai multe puncte. Cu ajutorul electrodului care stimuleaza mai multe fibre nervoase de la nivelul cohleei.C) Multielectrozi     Primul implant multielectrod a fost dezvoltat la Universitatea din Melbourne, Australia inca de la inceputul anilor 1980.

• Electrodul folosit pentru implantul cohlear este una dintre cele mai importante componente ale acestui sistem datorita faptului ca reprezinta interfata de conectare cu sistemul nervos al pacientului, mai exact, contactul cu nervul auditiv.

• Electrodul poate acoperi intreaga lungime a cohleei pentru a stimula toate terminatiile nervoase auditive disponibile, inclusiv cele de la varful cohleei.

• In acelasi timp, spatiul mai mare disponibil intre 2 canale consecutive scade posibilitatea interactiunii intre cele 2 canale, crescand astfel nivelul discriminarii la nivel cerebral.

• Ce este Acoperirea completă a cohleei (ACC)?Acoperirea completă a cohleei este realizată printr-un lanţ de electrozi lung, care este prezent din regiunea cea mai apicală până în cea mai bazală. 

• Acest domeniu de  stimulare este esenţial deoarece îi asigură utilizatorului de implant o reprezentare completă a sunetului.  Un lanţ de electrozi scurt nu poate stimula decât o regiune limitată a cohleei, lăsând fibrele nervoase din vârf neatinse.

• Stimularea cohleară completă îi asigură utilizatorului de implant o calitate mai bună şi mai naturală a sunetului. Persoanele implantate cu un lanţ de electrozi lung beneficiază de o serie de avantaje potenţiale.

Studiile arată, de exemplu, că acoperirea completă a cohleei îmbunătăţeşte distingerea vorbirii la marea majoritate a utilizatorilor

• Un alt avantaj al acestor electrozi este flexibilitatea crescuta care le confera usurinta in penetrarea cohleei pana la varf si fara efect traumatic asupra terminatiilor nervoase auditive.

• Pe langa electrodul standard, exista mai multe tipuri de electrozi folositi in situatiile speciale dictate de anomaliile malformative ale cohleei:

electrodul cu varf subtire are aceeasi lungime ca si cel standard, dar ultimele 5 contacte sunt simple (nu duble, cum sunt restul contactelor) pentru o flexibilitate crescuta;

in cazul osificarii malformative a cohleei, exista electrozi care concentreaza mai multe canale in zona din cohlee care poate fi stimulata;

electrodul dublu (split) este utilizat in malformatiile cu osificare severa sau fibroza a cohleei, fiind introdus prin doua orificii de cohleostomie pentru a stimula terminatiile nervoase atat in portiunea bazala cat si in cea apicala a urechii interne (intreaga gama de frecvente auditive)

Beneficiile implantului cohlear• Aduce pragul auditiv spre valori normale• Îmbunatateste perceperea vorbirii• Favorizeaza dezvoltarea, producerea vorbirii• Îmbunatateste labiolectura în cazul copiilor implantati la vârste mai mari• Multi pot sa înteleaga vorbirea fara labiolectura, sa vorbeasca la telefon, sa

urmareasca TV cu usurint.(unii ajung sa asculte muzica)

• In cazul depistarii deficitului auditiv prin screening postnatal copilul este supus unei evaluari pluridisciplinare precoce avand ca obiectiv stabilirea indicatiei de implant cohlear.

• Uneori, aceasta evaluare este intarziata din motive diverse: dificultatea diagnosticului la varste foarte fragede, existenta unor patologii concomitente (ex otite seroase), accesibilitatea redusa a investigatiilor audiologice performante sau chiar tendinta de a minimiza si amana diagnosticul datorita unei tolerante “traditionale” fata de deficitul auditiv.

• Pentru parintele unui copil hipoacuzic cu indicatie de implant cohlear situatia se prezinta astfel: odata stabilit diagnosticul, acesta poarta responsabilitatea implantarii cohleare in “fereastra optima”, intre 12 luni si 3 ani, astfel incat sa ofere copilului sansa unei dezvoltari normale.

• Aceasta responsabilitate ar trebui impartita cu sistemul medical de stat, insa de cele mai multe ori parintele trebuie sa satisfaca prin mijloace proprii nevoia acuta de comunicare a copilului.

• In practica, stabilirea unui astfel de diagnostic, ar trebui sa califice copilul pentru cursa contracronometru de implantare cohleara, fiecare zi pierduta insemnanad o diminuare a posibilitatilor de integrare a informatiei auditive si dezvoltarea limbajului.

• Varsta la care ar trebui efectuat implantul este considerata optima daca poate asigura dezvoltarea normala a limbajului (vorbirea articulata normala se dezvolta cel mai bine daca copilul începe sa vorbeasca la 2-3 ani).

• Varsta de 12-18 luni pare a fi considerata optima pentru implantare in clinicile cu experienta in domeniu. Exista insa clinici in care se efectueaza implant cohlear inca de la varsta de 6 luni (daca evaluarea audiologica a permis stabilirea precisa a diagnosticului).

• In orice caz, depasirea varstei de 3 ani scade considerabil eficienta acestei tehnologii, cu consecinte ireversibile asupra capacitatii de recuperare a copilului.

Evaluarea preoperatoriea) Evaluarea audiologica/Evaluarea aparatului auditiv    Evaluarea audiologica incepe cu elaborarea unei audiograme pentru a se confirma pierderea auzului. Testele folosite in aceasta etapa sunt audiometria cu raspunsuri auditive evocate si emisiile otoacustice. Testarea pacientului se face in timp ce acesta foloseste aparatul auditiv sau o alta medota de amplificare, astfel incat sa se poata determina cat de tare trebuie sa fie sunetele inainte ca pacientul sa detecteze prezenta acestora. Aceasta testare se face monoaural sau biaural.

b ) Evaluarea medicala 

In timpul evaluarii medicale, pacientul si familia acestuia se intalnesc cu otologistul/neurologistul pentru a discuta despre interventia chirurgicala, si pentru a se completa anamneza si examinarea fizica. Chirurgul va incerca sa identifice cauzele pierderii de auz si sa ia in calcul diverse alternative de tratament.c) Scanarea cu CTDaca evaluarile audiologice si medicale indica faptul ca copilul este un bun candidat pentru implantul cohlear se va efectua o tomografie computerizata a osului temporal.

d) Teste pentru perceperea vorbirii Aceasta metoda consta in masurarea gradului de intelegere a cuvantului rostit, a carui intensitate poate fi reglata cu ajutorul uni audiometru. Bateria de teste care se foloseste depinde de  o seama de factori, cum ar fi varsta si nivelul limbajului pacientului. Aceste teste se folosesc pentru a determina beneficiile pe care le adduce folosirea aparatului auditiv.e) Evaluarea vorbirii si a limbajului 

 Scopul initial al acestei evaluari este de a determina daca copilul prezinta dificultati in dezvoltarea limbajului si/sau a articularii. Aceasta evaluare ofera oportunitatea de a elabora scopuri preliminare, obiective si metode de tratament. Materialele specifice acestei metode se bazeaza pe varsta si nivelul limbajului la care se afla copilul.f) Evaluarea psihologica 

 Evaluarea psihologica se realizeaza pentru a determina abilitatile cognitive ale pacientului si pentru a se elimina factorii existenti care nu se leaga de pierderea de auz, factori cum ar fi dificultatile de invatare.  

g) Audiometria cu raspunsuri auditive electrice evocateAcest test se realizeaza in ziua interventiei chirurgicale sub anestezie totala. Testul implica transmiterea unor stimuli electrici langa urechea interna si inregistrarea raspunsurilor de la nervul auditiv si creier. Scopul este de a selecta urechea care raspunde cel mai bine la stimularea electrica.h) Alte testariDaca copilul prezinta probleme legate de echilibru, atunci se recomanda testarea acestuia cu teste de echilibru. Evaluarile neurologice si oftalmologice pot fi de asemenea utile.

Cum auzim natural şi cum auzim cu implantul cohlear?• În auzul natural, urechea externă captează cea mai mare parte a undelor sonore şi,

prin ingineria remarcabilă şi delicată a urechii medii şi interne, le transformă în mesaje pe care creierul le poate înţelege.

• Implantul cohlear este cel mai spectaculos mijloc de recuperare a auzului.  Spre deosebire de protezele auditive, care fac sunetul mai puternic, implantul cohlear

funcţionează prin stimularea directă a nervului auditiv prin curenţi electricislabi, fără a străbate calea convenţională formată din urechea externă, medie şi interna.

Auzul natural:Urechea externă: sunetele sunt captate şi conduse către timpan.Timpanul şi oscioarele urechii medii: undele sonore lovesc  timpanul care va începe să vibreze, iar asta va  face ca lanţul de oscioare să se mişte.Urechea internă: Această mişcare a oscioarelor va face ca fluidul din interiorul urechii interne (cohleea) să mişte celulele ciliate mici de la acest nivel.Nervul auditiv: celulele ciliate transformă mişcarea în impulsuri electrice, care sunt transmise prin nervul auditiv la creier, permiţând persoanei să audă.Dacă celulele ciliate din cohlee sunt nefuncţionale, persoana suferă de hipoacuzie neurosenzorială sever-profundă.

Auzul cu implant cohlear: Procesorul de sunet: procesorul de sunet extern captează sunetele şi le converteşte în semnale digitale.Semnalele digitale: procesorul transmite semnalele digitale la implantul intern.Reţeaua de electrozi: implantul intern converteste semnalele în curenţi electrici slabi, pe care îi trimite la reţeaua de electrozi plasată in interiorul cohleei prin operaţie.Nervul auditiv: electrozii stimulează  nervul auditiv, ocolind celulele ciliate nefuncţionale. Creierul va percepe curenţii electrici ca sunet, permiţând persoanei sa audă.

• Pacientii cu pierdere de auz uşoară sau moderată nu sunt candidaţi pentru implant cohlear, ei beneficiind de protezele auditive sau de alte mijloace de amplificare a sunetului. Implantul cohlear va ajuta pacientii cu hipoacuzie neurosenzorială sever-profundă sa audă.

• De asemenea, cel mai mare beneficiu îl au copiii la care implantul cohlear se face la vârste cât mai mici, între 1 şi 3 ani sau la cei care au deja o experienţă auditivă anterioară bogată.  Cu cât un copil primeşte implantul mai devreme, cu atât este mai mare potenţialul lui de a dezvolta abilităţile de auzire, înţelegere şi vorbire. Pentru a învăţa să comunice verbal, copilul va trebui să înveţe cum să interpreteze sunetele pe care le aude.

Operaţia de implant cohlear• Chirurgia implantului cohlear se efectuează sub anestezie generală şi durează

aproximativ două-trei ore. Chirurgul practică o incizie în osul din spatele urechii unde se plasează stimulatorul. Electrodul este montat în urechea internă, în cohlee.

Odată amplasat, funcţionalitatea implantului este testată în timpul operaţiei cu ajutorul unui dispozitiv electronic.

Protocolul audiologic postoperativa) Activarea

 Activarea, cunoscuta de asemenea si sub numele de “conectare”, se face atunci cand pacientul se intoarce la clinica pentru potrivirea componentelor exterioare ale implantului cohlear sau a procesorului vocal. Acest lucru se efectueaza la aproximativ 4-6 saptamani dupa operatie, astfel incat sa

existe timp suficient pentru retragerea umflaturii si pentru vindecarea inciziei. • Activarea se face in 2 zile la rand: 4 ore in prima zi si 2 ore in a doua zi. • In timpul vizitei, medicul programeaza procesorul vocal, fixand fiecare electrod de

la un nivel scazut la unul mai puternic. • Dupa prima zi de programare, copilul va auzi sunetele pentru prima data cu

implantul sau cohlear.b) Monitorizarea audiologica

Intretinerea si monitorizarea unui plan si a abilitatilor audiologice sunt lucruri esentiale pentru folosirea optima a aparatului.

Dupa activarea initiala a implantului cohlear, copilul va merge la o noua vizita la fiecare 2 saptamani pentru 2 ore pentru reprogramarea implantului, timp de cateva luni.

Pragurile implantului si nivelul de confort se schimba in primele luni, din cauza stimularilor electrice ale sistemului auditiv si datorita interpretarii informatiilor.

c) Evaluarea perceptiei vorbiriiAbilitatile de ascultare a pacientului devin mai sofisticate, acesta invatand sa asculte cu ajutorul implantului cohlear si cu expunerea repetata la metodele de testare.  Evaluarile perceptiei vorbirii se fac impreuna cu evaluarea vorbirii si a limbajului, astfel incat sa se stabileasca o functionarea corecta a aparatului si o monitorizare a performantelor copilului. Aceste teste se utilizeaza annual si sunt foarte importante pentru monitorizarea performantelor copilului si pentru buna functionare a aparatului.