REPUBLIQUE DU BURUNDI

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

CLASSIFICASTION ET GESTION DES DÉCHETS BIOMÉDICAUX PRODUITS DANS

LES STRUCTURES DE SOINS

Bujumbura, Mars, 2009

E2119

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TABLE DES MATIERES

Table des matières I Liste des abréviations iv Liste des tableaux et graphiques v 0. Résumé vi

I. Introduction

1

I.1. Aperçu socio-économique du Burundi 1 I.2. Contexte sanitaire national 1 I.3. Contexte de l’étude 2 I.4. Objectif de l’étude

6

II. Méthodologie de l’étude

7

II.1. Description de la situation actuelle de la gestion des déchets médicaux 7 II.1.1. Cadre politique, législatif et institutionnel 7 II.1.2. Evaluation qualitative et quantitative des différents déchets biomédicaux 7 II.1.3. Evaluation de la gestion actuelle des déchets médicaux 8 II.1.4. Évaluation de la participation du secteur public et privé dans la gestion des déchets biomédicaux

8

II.2. Proposition d’un plan de gestion des déchets pour améliorer la situation actuelle

8

III. Cadre politique, législatif et institutionnel

9

III.1. Cadre politique 9 III.2. Cadre législatif 9 III.2.1. Sur le plan des conventions internationales 9 III.2.2. Sur le plan national

11

IV. Evaluation du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux utilisés dans les structures de santé

15

IV.1. Sources de déchets médicaux 15 IV.2. Nature des déchets biomédicaux 15 IV.3. Evaluation du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux

18

IV.3.1. Confection d’un guide d’entretien et d’une grille d’observation 18 IV.3.2. Détermination de l’échantillonnage 19 IV.3.3. Visite proprement dite 19 IV.3.4. Analyse de la gestion des déchets biomédicaux 24 IV.3.4.1. Production à la source 24 IV.3.4.2. Réduction de la quantité de déchets 24 IV.3.4.3. Triage de déchets pendant la collecte 24 IV.3.4.4. Codage et stockage 25 IV.3.4.5. Transport et manipulation 26 IV.3.4.6. Systèmes de traitement 26

iii

a) Utilisation des fosses biologiques 26 b) Incinération 27 c) Brûlage 28 d) Elimination dans des fosses septiques 28 e) Compostage des déchets 28 f) Déversement 28 g) Elimination

29

V. Analyse des risques de la gestion actuelle des déchets médicaux sur L’environnement

30

V.1. Environnement humain 30 V.1.1. Risque sanitaire 30 V.1.2. Risque pour l’environnement 32 V.2. Impact sur l’organisation de l’espace 32 V.2.1. Impact biophysique 33 V.2.2. Impact sur la flore et la faune 33 V.2.3. Impact des déchets médicaux sur l’air 33 V.2.4. Impact des déchets médicaux sur l’eau 34 V.2.5. Impact sur le sol

35

VI. Analyse de la situation actuelle en matière de sensibilisation et mobilisation sociale

35

VI.1. Analyse de la formation formelle 35 VI.1.1. Analyse des programmes et leurs contenus 35 VI.1.2. Analyse de la situation des ressources humaines 39 VI.2. Analyse de la situation actuelle en matière de sensibilisation et mobilisation sociale

40

VII. Conclusions sur l’évaluation du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux

44

VIII. Propositions d’un plan de gestion des déchets médicaux

46

VIII.1. Production des déchets biomédicaux 46 VIII.1.1. Unités de gestion 46 VIII.1.2. Attributions du personnel des unités de gestion 46 VIII.2. Triage 47 VIII.3. Stockage 48 VIII.4.Transport 49 VIII.5. Elimination finale 49 VIII.5.1. Incinération 49 VIII.5.2. Fosse biologique 49 VIII.5.3. Compostage 49 VIII.6. Mesures de sécurité

51

IX. Liste et description des principales opérations à mener pour la bonne gestion des déchets spéciaux

55

IX.1. Instauration des outils / instruments de gestion durable des déchets de la structure de 55

iv

Santé IX.1.1. Développement d’une politique de gestion des déchets biomédicaux dans la structure de Santé

55

IX.1.2. Mise sur pied des lois, règlements, normes et lignes directrices et leur application 55 IX.1.3. Nécessité d’un plan de gestion des déchets biomédicaux 56 IX.1.4. Responsabilités en matière de gestion des déchets biomédicaux 56 IX.1.5. Autorité habilitée 56 IX.1.6. Mise en place et exécution d’un plan d’action annuel 56 IX.2. Elaboration de la documentation relative au plan de gestion des déchets biomédicaux

58

IX.3. Contrôle du système de gestion des déchets des structures de santé 58 IX.4. Etablissement et application d’un programme de formation du personnel 58 IX.5. Elaboration d’un plan de suivi et évaluation de la mise en œuvre du programme de gestion des déchets biomédicaux

61

IX.6. Mobilisation des ressources pour la gestion des déchets de la structure de Santé 61 IX.7. Proposition du matériel et équipement pour la gestion des déchets biomédicaux

61

X. Proposition d’un module de formation

70

X.1. Contexte et justification 70 X.2. Formation et de sensibilisation

70

X.3. Module de formation pour Infirmiers et administratifs 74 X.4. Module de formation pour les travailleurs

98

XI. Conclusion et recommandations 102 Documents consultés 105 Annexes 107 Annexe 1 : Listes des personnes rencontrées 108 Annexe 2 : Guide d’entretien 111 Annexe 3 : Grille d’observation 112 Annexe 4 : Dossier d’appel d’offres (document à part)

v

LISTE DES ABREVIATIONS BGC : Bujumbura Garbage Collection CAMSP : Centre d’approvisionnement du matériel stérile et du pansement CDS : Centre de santé CFC : Chlorofluorocarbone CGD : Comité de Gestion des Déchets CHUK : Centre Hospitalo-universitaire de Kamenge CNLS : Conseil National de Lutte Contre le SIDA CPLR : Clinique Prince Louis Rwagasore EPS/IEC : Education pour la Santé / Information –Education Communication HPRC : Hôpital Prince Régent Charles INECN : Institut National pour l’Environnement et la Conservation de la Nature INSP : Institut National pour la Santé Publique MINATE : Ministère de l’Aménagement du Territoire et de l’Environnement MININTER : Ministère de l’Intérieur et de la Sécurité Publique MINISANTE : Ministère de la Santé Publique ONG : Organisation non Gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la Santé RTNB : Radio Télévision Nationale SETEMU : Services Techniques Municipaux

vi

Liste des Tableaux et des graphiques

Tableau nº 1 : Séroprévalence du VIH au Burundi selon les enquêtes nationales de 1989-1990 et 2002 Tableau nº 2 : Taux de séroprévalence par sexe selon l’enquête national 2002 Tableau n° 3 : Prévalence du VIH/SIDA par âge et par milieu

Tableau n° 4 : Résultats sur la gestion des déchets biomédicaux dans les structures de santé de l’échantillon

Tableau n°5 : Évolution de la formation des cadres de niveaux A2 et A3 dans les écoles paramédicales Tableau n°6 : Auxiliaires de santé (A3) Tableau n°7 : Formation Universitaire en médecine Tableau n°8: Disponibilité du personnel dans les hôpitaux publics Tableau n°9 : Disponibilité du personnel dans les centres de santé publics Tableau n˚ 10 : Le type d’incinérateurs proposés

Graphique 1: Séroprévalence du VIH par milieu Graphique 2: Séroprévalence du VIH par sexe

Graphique 3 : Evolution des Axillaires de santé Graphique 4 : Evolution des Lauréats des techniciens médicaux Graphique 5 : Evolution des Lauréats des techniciens de laboratoire Graphique 6 : Evolution des Lauréats des techniciens d’assainissement

vii

0. Résumé La présente étude du plan de gestion des déchets biomédicaux a été réalisée dans le cadre d'un programme multisectoriel de VIH/SIDA financé par le gouvernement du Burundi et la Banque Mondiale, et exécuté par le Secrétariat Exécutif Permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS). L'objectif de l'étude est de proposer des Plans de gestion des déchets biomédicaux dans le but de ralentir la propagation du VIH/SIDA dans la population en général et en atténuer les effets néfastes du sur les individus et les familles en particulier. Ces Plans de gestion, une fois mis en place et exécutés, permettront de réduire considérablement la propagation d’autres maladies. L'analyse des outils législatifs, légaux et administratifs montre que la gestion des déchets biomédicaux n’est pas encore une priorité au Burundi. En effet, le Burundi ne dispose pas de normes nationales spécifiques à la gestion des déchets biomédicaux. Aucun service n’est chargé spécifiquement de cette question hormis le Département de l’hygiène qui lui aussi ne dispose pas de moyens légaux relatifs aux déchets de soins. La ville de Bujumbura qui aujourd’hui compte plus de 600.000 habitants ne dispose même pas d’une décharge publique contrôlée. Les déchets de toutes sortes sont ramassés en désordre et jetés généralement sur le dépotoir sauvage de Buterere. Parfois, on trouve même des dépotoirs sauvages implantés à l’intérieur des quartiers résidentiels, des établissements scolaires voire des hôpitaux. Notre étude a porté sur un échantillon d’établissements de santé se trouvant dans 9 provinces sanitaires sur les 17 aujourd’hui existantes dans le pays : Bujumbura-Mairie, Bujumbura-Rural, Bururi, Cibitoke, Gitega, Kirundo, Mwaro, Ngozi et Muramvya. Nous avons en tout visité 13 hôpitaux, et 5 centres de santé. L'analyse des systèmes de gestion dans les établissements médicaux nous amène aux considérations suivantes :

• La plupart d'établissements médicaux n'ont pas d’incinérateurs pour détruire les déchets qu’ils produisent ; pour ceux qui en ont, ils ne les utilisent pas soit par manque de moyens financiers, soit par manque de personnel formé ou tout simplement par négligence. • Dans plus de 90% d’établissements, la gestion des déchets médicaux est exclusivement

confinée aux membres du personnel de nettoyage ; • Seuls quelques hôpitaux parmi ceux visités notamment l’Hôpital de Ngozi, l’Hôpital de

Muramvya, l’Hôpital de Bururi et l’Hôpital Prince Régent Charles disposent d’incinérateurs modernes ;

• La population Burundaise y compris le personnel soignant n’est pas sensibilisée sur les dangers que représentent les déchets biomédicaux ;

• Dans certains établissements, les déchets ne sont pas collectés, ils sont éparpillés sur leur lieu de production ;

• Les déchets médicaux sont souvent mélangés avec des détritus ordinaires ; • Dans presque tous les établissements de soins de santé visités, les membres du personnel de

nettoyage n'ont pas ou n’utilisent pas l'équipement protecteur (bottes, masques, gants, etc.) ; • Le personnel médical n’est pas formé dans la gestion des déchets de soins et les responsables

de la politique nationale de santé ne sont pas sensibilisés sur cette question;

viii

• Les établissements médicaux n'ont aucun plan de gestion des déchets ; • Aujourd’hui certains établissements commencent à prendre conscience des dégâts

environnementaux et sanitaires que peuvent causer les déchets en général et les déchets biomédicaux en particulier (l’hôpital de Ngozi, l’Hôpital de Muramvya, l’Hôpital de Bururi et l’Hôpital Prince Régent Charles) ;

• Il n’existe pas de décharge publique contrôlée. • La mauvaise gestion des déchets biomédicaux peut constituer une source potentielle de beaucoup d'infections dont le VIH/SIDA.

À la lumière de ce qui précède, les actions suivantes s’avèrent indispensables :

• Mettre en place la législation appropriée en ce qui concerne la gestion des déchets biomédicaux ;

• Mettre sur pied des comités de gestion des déchets en général et des déchets biomédicaux en particulier à tous les niveaux (national, provincial/municipal et niveaux communaux) ;

• Établir des normes nationales de gestion des déchets biomédicaux et imposer des plans de gestion dans chaque établissement de santé;

• Former les membres du secteur de la santé sur la gestion des déchets biomédicaux; • Introduire les cours concernant la gestion des déchets de soins dans les programmes des

écoles paramédicales (universités, instituts) ; • Mobiliser l’ensemble de la société burundaise sur ce problème de gestion de déchets de soins; • Acquérir des incinérateurs appropriés pour les hôpitaux, en commençant par les hôpitaux de

grandes dimensions; • Mettre en place un plan national de suivi du traitement des déchets de soins dans tout le pays.

La mise en application de ces actions pourrait contribuer à l’amélioration de la gestion des déchets biomédicaux, et aider à réduire les sources d'infection au sein de la société burundaise qui aujourd’hui est confrontée à un problème très sérieux des déchets parfois très dangereux. Il s’avère par conséquent urgent de mettre en exécution ces propositions sans tarder afin de réduire considérablement et rapidement les infections qui sont causées par ces déchets et en même temps préserver l’environnement qui peut être affecté dans toutes ses composantes (eau, air, sol). Le Conseil National de Lutte contre le SIDA et les différents partenaires nationaux et internationaux (Ministère de la Santé publique, Ministère de l’Aménagement du Territoire, du Tourisme et de l’Environnement, l’administration à tout les niveaux, les bailleurs de fonds, les organisations non gouvernementales) devraient se mettre ensemble et étudier les modalités de mettre en application de ces recommandations.

1

I. INTRODUCTION I.1. Aperçu socio-économique du Burundi Le Burundi est situé entre la Tanzanie à l’Est et au nord-Est, le Rwanda au nord et la République Démocratique à l’Ouest. Sa superficie est de 27.834 km2 avec une population estimée en l’an 2005 à environs 7,5 millions d’habitants et une densité moyenne de 246 ha/km2 (mais qui peut atteindre 400 hab. /km2 dans certains villages) et un taux d’accroissement de 2,9% par an ; le Burundi se classe ainsi parmi les pays les plus densément peuplés d’Afrique. C’est un pays très pauvre dont l’économie est essentiellement basée sur l’agriculture avec plus de 90% de sa population vivant en zone rurale. La période de 1993 à 2005 a connu une profonde détérioration au point de vue économique suite à la crise sociopolitique dont les conséquences continuent de peser sur le pays jusqu’aujourd’hui. Sur le plan social, le Burundi a connu un développement important dès les années 1970 dans certains domaines sociaux importants tels que l’éducation et la santé. Dans le domaine de la santé, l’ampleur de l’infection du VIH et la guerre qui a éclaté en 1993 ont fragilisé d’avantage le pays d’une façon alarmante. Dans le domaine éducatif, la crise a affecté aussi bien les infrastructures que le personnel. C’est surtout la scolarisation de base qui a été la plus touchée même si les autres niveaux n’ont pas été épargnés. Les ressources publiques allouées à l’éducation n’ont pas pu évoluer dans le sens des objectifs prévus. I.2. Le contexte sanitaire national L’organisation sanitaire est sous la responsabilité du Ministère de la Santé Publique et le système national s’articule sur trois niveaux :

• Le niveau central : il est chargé de la définition de la politique sanitaire nationale, l’élaboration des stratégies d’intervention, la planification et l’administration, la coordination des services, la formation paramédicale continue et de base, la définition des normes de qualité, de suivi, d’évaluation et de contrôle.

• Le niveau intermédiaire: sur le plan national, il y a 17 provinces sanitaires et le secteur de la Mairie de Bujumbura. Chaque province sanitaire est administrée par un bureau provincial de santé dirigé par un Médecin Directeur. Celui-ci est chargé de la coordination des activités de santé dans la province et la formation continue du personnel. Le Burundi compte également 26 secteurs de santé dirigés chacun par un Chef de secteur ;

• Le niveau périphérique. Ce niveau comprend toutes les institutions sanitaires des secteurs publics, privés lucratifs et agréés non lucratifs, réparties dans les 116 communes que compte le pays.

A la base, le Ministère de la Santé Publique par le biais de ses programmes de santé a mis sur pied des agents de santé communautaire chargés de véhiculer des messages relatifs à la salubrité de l’environnement, à l’hygiène et à la promotion de la santé à titre bénévole. Ce sont des relais très importants du Ministère et des services techniques principalement en milieu rural et dans les zones péri-urbaines. De façon générale, environ 80% de la population burundaise vit dans un rayon de 5km d’un centre de santé ou d’un hôpital. La santé publique est financée d’une part par l’état pour les dépenses d’investissement

2

(construction d’infrastructures, contrepartie des financements extérieurs, achats de gros matériel, etc.) et les dépenses de fonctionnement de l’administration (charges salariales, achats de médicaments, carburant, etc.) et d’autre part par l’assistance extérieure (OMS, Banque Mondiale, BAD, PNUD, UNICEF, FNUAP, ONUSIDA, coopérations bilatérales diverses, ONGs, etc.) sous forme d’aide non remboursable. Cependant le budget révisé alloué au Ministère de la Santé Publique par loi nº 1/23 du 7 juillet 2006, pour l’année 2006 est de 16.986.151.294 Fbu dont 34.235.261 sont destinés à l’hygiène et l’assainissement, 3.203.714.206 aux bureaux provinciaux de santé dans lesquels sont inclus les hôpitaux et centres de santé. Ce budget ne prévoit aucune rubrique sur la gestion des déchets biomédicaux. I.3. Contexte de l’étude Le gouvernement de la République du Burundi a reçu un crédit de la Banque Mondiale dans le cadre du Programme Multisectoriel VIH/SIDA pour la Région Afrique (MAP). Ce projet consiste à soutenir la mise en œuvre du programme national tel que stipulé dans son Plan d’Action de Lutte Contre le VIH/SIDA pour la période 2002-2006. L'enquête nationale de séroprévalence de l'infection par le VIH au Burundi effectuée en décembre 2002 a révélé que le taux d'infection est de 3,2% dans la population des 12 ans et plus, de 3,6% dans celle des 15 ans et plus, de 3,9% dans celle des 18 ans et plus. Au plan global, la séroprévalence est de 9,4% en zone urbaine, de 10,5% en zone semi urbaine et de 2,5% en zone rurale.

3

Tableau nº 1 : Séroprévalence du VIH au

Burundi selon les enquêtes nationales de

1989-1990 et 2002

Milieu

Urbain Semi-urbain Rural

Enquêtes nationales 1989-1990 11,30% 14,70% 0,7%

Enquêtes nationales 2002 9,405 10,50% 2,5%

02468

10121416

Urbain Semi-urbain Rural

Enquêtes nationales 1989-1990

Enquêtes nationales 2002

Graphique 3: Séroprévalence du VIH par milieu

Source: Enquête nationale de séroprévalence de l’infection par le VIH au Burundi, rapport définitif, Bujumbura, décembre 2002 Le tableau n° 1 et le graphique n° 1 indiquent que la tendance de la prévalence du VIH/SIDA est à la baisse dans les milieux urbain et semi-urbain alors que le milieu rural affiche une hausse du simple au triple de 1989-1990 à 2002.

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Tableau nº 2 : Taux de séroprévalence par sexe selon l’enquête nationale 2002

Population Femmes Hommes

Population générale 3,6% 3,80% 2,60%

Zone urbaine 9,40% 13,00% 5,50%

Zone semi urbaine 10,50% 13,70% 6,80%

Zone rurale 2,50% 2,90% 2,10%

PopulationFemmesHommes

Graphique 4: Séroprévalence du VIH par sexe

Source: Enquête nationale de séroprévalence de l’infection par le VIH au Burundi, rapport définitif, Bujumbura, décembre 2002 Le tableau n° 2 et le graphique n° 2 ressortent que la maladie est nettement très marquée chez la femme que chez l’homme avec respectivement près du triple en milieu urbain, le double en milieu semi-urbain et légèrement supérieur en milieu rural.

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Tableau 3 : Prévalence du VIH/SIDA par âge et par milieu

Tranche d’âge

(en ans)

URBAIN SEMI-URBAIN RURAL

Effectif % Effectif % effectif %

VIH+ TOTAL VIH+ VIH+ TOTAL VIH+ VIH+ TOTAL VIH+

12-14 1 65 1,5 2 48 4,2 0 367 0,0

15-24 15 373 4,0 26 393 6,6 23 1028 2,2

25-34 38 302 12,6 42 264 15,9 28 847 3,3

35-44 28 174 16,1 22 160 13,8 20 502 4,0

45-54 9 72 12,5 13 92 14,1 7 292 2,4

55 et+ 8 67 11,9 7 105 6,7 9 418 2,2

TOTAL 99 1053 9,4 112 1062 10,5 87 3454 2,5

PREVALENCE DU VIH/SIDA PAR AGE

0200400600800

100012001400160018002000

12-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55 et+

Tranche d'âge

Nom

bre

d'in

divi

dus

VIH+NOMBRE TOTAL

Source: Enquête nationale de séroprévalence de l’infection par le VIH au Burundi, rapport définitif, Bujumbura, décembre 2002 Le tableau n° 3 et le graphique n° 3 montrent que les tranches d’âge de 34-44 ans en milieu urbain et en milieu rural et de 25-34 ans en milieu semi-urbain sont les plus atteintes par l’infection. La prévalence est beaucoup marquée en zone semi-urbaine de 12-14 ans.

6

Ainsi, pour stabiliser la propagation du VIH/SIDA et atténuer ses effets néfastes sur les individus et les familles, le Projet Multisectoriel de Lutte Contre le VIH/SIDA et d’Appui aux Orphelins comprend les composantes suivantes : Ø Expansion de la réponse publique à la crise du VIH/SIDA, Ø Augmentation de la participation des communautés et des organisations locales, Ø Intégration et éducation des orphelins, Ø Renforcement de la capacité de Supervision et de Formulation des stratégies d’intervention et

gestion du projet. Les objectifs globaux du projet sont : Ø Ralentir la propagation du VIH/SIDA dans la population en général et, Ø Atténuer les effets néfastes du VIH/SIDA sur les individus et les familles.

Ces objectifs seront atteints à travers des actions multisectorielles impliquant tous les ministères concernés et engageant la société civile, dont les communautés religieuses, les entreprises privées, les syndicats, les femmes, les associations des jeunes et d’étudiants, les personnes vivant avec le VIH/SIDA et autres organisations non-gouvernementales (ONGs). Ce programme est géré par le Secrétariat Permanent du Conseil National pour la Lutte Contre le SIDA placé sous la tutelle du Ministère à la Présidence chargé de la Lutte Contre le SIDA. La mauvaise gestion de l’environnement peut être à l’origine de plusieurs sortes d’infections particulièrement la gestion des déchets biomédicaux. Les différentes phases de la filière de gestion de ces déchets médicaux, c’est-à-dire depuis la production au niveau des salles de soins de santé, la collecte, le stockage, le transport et l’élimination finale, peuvent être des sources d’infections aux VIH si des mesures de sécurité ne sont pas prises. Compte tenu de l’importance de la gestion des déchets biomédicaux dans la réduction des sources d’infections, le projet a pris l’option d’établir un plan de gestion de ces déchets. C’est dans ce contexte que la présente étude d’établissement du plan de gestion des déchets biomédicaux s’inscrit. I.4. Objectif de l’étude La présente étude a pour objectifs : Ø L’évaluation de la situation actuelle de la gestion des déchets biomédicaux, Ø La proposition des plans de gestion qui répondent à la situation actuelle.

7

II. METHODOLOGIE DE L’ETUDE II.1. Description de la situation actuelle de la gestion des déchets biomédicaux II.1.1. Cadre politique, législatif et institutionnel A travers des contacts avec les institutions concernées par la gestion des déchets à savoir ; l’administration territoriale, le Ministère de la santé publique, le Ministère ayant l’environnement dans ses attributions, la Municipalité de Bujumbura, les provinces, les communes, les hôpitaux et centres de santé, nous avons analysé le cadre institutionnel et législatif de gestion des déchets. Nous avons en outre passé en revue la réglementation en vigueur y relative, ses lacunes et ses forces. II.1.2. Evaluation qualitative et quantitative des différents déchets biomédicaux Pour mieux comprendre la gestion des déchets biomédicaux, nous avons fait des descentes sur terrain dans les structures de santé pour identifier les grands types de déchets biomédicaux produits et leur importance qualitative et quantitative et surtout leur mode de gestion. Les visites ont porté sur cinq (5) hôpitaux de référence national ( HPRC, CPLR, CHUK, HMK, CNPK), 6 hôpitaux provinciaux ( Gitega, Ngozi, Bururi, Kirundo, Muramvya, ,Cibitoke), 2 hôpitaux de secteurs ( Rumonge, Ijenda,) dans les cliniques privés et dans les centres de santé publics et privés ( Musaga, Gatumba, Nyakararo, etc). Ces institutions sont réparties dans les provinces sanitaires de Bujumbura-Mairie, Bujumbura -Rural, Bururi, Cibitoke, Gitega, Muramvya, Kirundo, Mwaro et Ngozi. Ces provinces sanitaires constituent un échantillon représentatif de 17 provinces sanitaires de l’ensemble du pays et l’étude en soi concerne particulièrement 29 hôpitaux. Ce travail a été réalisé avec la participation des services techniques des différents hôpitaux et centres de santé (publics, privés et agréés), de l’administration, des services publics et privés chargés de la gestion des déchets en général, et de la population à travers des interviews semi-structurées. II.1.3. Evaluation de la gestion actuelle des déchets biomédicaux Avant d’aborder la gestion des déchets pratiquée dans nos établissement de santé, nous avons montré le cycle normal constituant la « filière déchets » depuis la production jusqu’à à l’élimination définitive. Il s’agit de la production, de la réduction de la quantité de déchets, du tri des déchets, du codage, de la manipulation, du transport, du traitement et de l’élimination. Pour le cas de notre pays, la filière de gestion des déchets biomédicaux acceptable comprend généralement les étapes suivantes :

• production, • collecte, • stockage, • transport, • traitement, • destruction /élimination finale.

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Dans le cas de notre étude, nous avons analysé les différentes étapes de la filière de gestion et évalué les systèmes de gestion dans les différents services responsables au regard du cycle normal. Nous avons évalué également les équipements de collecte et protection utilisés par le personnel dans les établissements de soins de santé. Ce travail a été réalisé sur terrain en même temps que l’évaluation qualitative et quantitative des différents déchets de soins à travers la consultation de la documentation disponible aussi bien au Burundi qu’à l’extérieur du pays. II.1.4. Évaluation de la participation du secteur public et privé dans la gestion des déchets biomédicaux Dans cette partie, le travail a consisté à évaluer la compréhension et l’implication de l’administration territoriale et des services de santé dans la gestion des déchets biomédicaux. En outre, étant donné que plusieurs établissements sanitaires, notamment les pharmacies, qui appartiennent aux privés, nous avons analysé la compréhension et l’importance qu’elles portent à la gestion des déchets de soins. Un accent particulier a été mis également sur l’analyse de la participation communautaire dans la gestion des déchets, en général et des déchets biomédicaux, en particulier (population, ONGs, etc.). II.2. Proposition d’un plan de gestion de déchets pour améliorer la situation actuelle Après l’état des lieux dans la gestion des déchets, nous avons proposé des mesures à prendre en vue de rendre la gestion des déchets de soins très performants. En ce qui concerne les équipements, nous avons choisi ceux qui peuvent s’adapter au contexte du Burundi tout en demeurant plus ou moins accessibles financièrement en tenant compte du regroupement des régions dans le but de minimiser les coûts récurrents principalement liés à l`utilisation des incinérateurs. Nous avons estimé les coûts nécessaires pour améliorer la technologie et la gestion des déchets biomédicaux. Le plan de gestion comprend les précautions à prendre lors de la manipulation, de la collecte, du stockage, du transport, du traitement et de l’élimination définitive des déchets biomédicaux. Nous avons proposé des améliorations à la législation, et au cadre institutionnel pour une meilleure gestion des déchets de soins ainsi que l’implication des partenaires. Enfin, il est proposé un module de formation et de sensibilisation des bénéficiaires ainsi que le budget y relatif.

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III. CADRE POLITIQUE, LEGISLATIF ET INSTITUTIONNEL III.1. Cadre politique Sur le plan institutionnel, la gestion des déchets biomédicaux relève de trois ministères : le Ministère de la Santé Publique par le biais du Département de Promotion de la Santé, de l’Hygiène et de l’Assainissement, le Ministère de l’Aménagement du Territoire, du Tourisme et de l’Environnement par le biais du l’INECN, le Ministère de l’Intérieur et de la Sécurité Publique par le biais des collectivités locales et des communes. Mais, il faut situer la responsabilité première de gestion déjà à l’amont, c’est à dire au lieu même de production à savoir les hôpitaux, les centres de santé et les pharmacies. Ces dernières structures sont notamment responsables du stockage des déchets biomédicaux dans leurs bâtiments respectifs en attendant qu’ils soient transportés pour le traitement et l’élimination définitive vers les structures appropriées. Cependant, si le Ministère de la Santé Publique est aujourd’hui directement considéré comme responsable de l’élaboration de la politique de gestion des déchets de soins, on ne peut pas dire que de par sa structure organisationnelle, il est à même de remplir seul et efficacement cette mission. Nous pensons que des responsabilités devraient être partagées jusqu’au niveau décentralisé des collectivités pour répondre aux problèmes croissants causés par les déchets biomédicaux. Le nouvel organigramme du Ministère de la Santé Publique mis en place le 4 novembre 2005 ainsi que la politique nationale de santé du ministère montre la volonté politique de prendre en mains la problématique de la salubrité de l’environnement et de l’hygiène publique. A ce titre, la gestion des déchets biomédicaux au niveau national dépendrait de la Direction de la Promotion de la Santé, de l’Hygiène et de l’Assainissement, au niveau provincial et municipal, des Bureaux Provinciaux et Municipaux de Santé, au niveau des secteurs de santé (actuellement districts sanitaires en cours de création), des bureaux des districts sanitaires et enfin au niveau communal, des bureaux de promotion de la santé (en voie de création) relevant des centres de santé. III.2. Cadre législatif III.2.1. Sur le plan des conventions internationales Le Burundi est partie prenante de la Convention de Bâle sur le contrôle des mouvements transfrontières de déchets dangereux et leur élimination adoptée le 22 mars 1989 et entrée en vigueur le 05 mai 1992. La République du Burundi a ratifié cette convention le 22 juillet 1996 au même moment que la Convention de Bamako sur l’interdiction d’importer en Afrique des déchets dangereux et sur le contrôle des mouvements transfrontières et la gestion des déchets dangereux produits en Afrique, adoptée par les pays Africains membres de l’OUA (aujourd’hui UA) le 30 Janvier 1991. Le Burundi a aussi adhéré à la Convention de Stockholm sur la gestion des Produits Organiques Persistants (POP)

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Aux fins de la Convention de Bâle, les déchets biomédicaux qui sont considérés comme des « déchets dangereux » sont les suivants (tiré de l’Annexe I de la Convention de Bâle : Catégories de déchets à contrôler) :

a. Déchets cliniques provenant de soins médicaux dispensés dans des hôpitaux, centres biomédicaux et cliniques ;

b. Déchets issus de la production et de la préparation de produits pharmaceutiques ; c. Déchets de médicaments et produits pharmaceutiques ; d. Déchets issus de la production, de la préparation et de l’utilisation de biocides et de produits

phytopharmaceutiques.

Concernant les obligations du pays en matière de gestion des déchets dangereux dans le cadre de cette étude, c’est l’Article 4 , Obligations générales, spécialement le paragraphe 2 alinéas a, b et c et le paragraphe 4 qui sont pertinents. Le paragraphe 2 de l’Article 4 indique les obligations suivantes :

• Veiller à ce que la production de déchets dangereux et d’autres déchets à l’intérieur du pays soit réduite au minimum, compte tenu des considérations sociales, techniques et économiques ;

• Assurer la mise en place d’installations adéquates d’élimination, qui devront, dans la mesure du possible, être situées à l’intérieur du pays, en vue d’une gestion écologiquement rationnelle des déchets dangereux et d’autres déchets en quelque lieu pour qu’ils soient éliminés ;

• Veiller à ce que les personnes qui s’occupent de la gestion des déchets dangereux ou d’autres déchets à l’intérieur du pays prennent les mesures nécessaires pour prévenir la pollution résultant de cette gestion et, si une telle pollution se produit, pour en réduire au minimum les conséquences pour la santé humaine et l’environnement.

Le paragraphe 4 lui, ajoute que « Chaque partie prend les mesures juridiques, administratives et autres qui sont nécessaires pour mettre en œuvre et faire respecter les dispositions de la présente Convention, y compris les mesures voulues pour prévenir et réprimer tout comportement en contravention de la Convention ». La Convention de Bâle donne par ailleurs la définition de certaines terminologies, dont on peut reprendre ici les plus importantes à titre indicatif dans le cadre de cette étude :

• au titre de cette Convention, on entend par « déchets » des substances ou objets qu’on élimine, qu’on a l’intention d’éliminer ou qu’on est tenu d’éliminer en vertu des dispositions du droit national ;

• on entend par « gestion » la collecte, le transport et l’élimination des déchets dangereux ou d’autres déchets, y compris la surveillance des sites d’élimination ;

• on entend par « élimination » toute opération prévue à l’annexe IV de la Convention ; • on entend par « site ou installation agréée » un site ou une installation où l’élimination des

déchets dangereux ou d’autres déchets a lieu en vertu d’une autorisation ou d’un permis d’exploitation délivré par une autorité compétente de l’Etat où le site ou l’installation se trouve ;

• on entend par « gestion écologiquement rationnelle des déchets dangereux ou d’autres déchets» toutes mesures pratiques permettant d’assurer que les déchets dangereux ou d’autres déchets sont gérés d’une manière qui garantisse la protection de la santé humaine et de l’environnement contre les effets nuisibles que peuvent avoir ces déchets.

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Bref, si on regarde les objectifs de la Convention, la finalité est en fait de « Protéger la santé humaine et l’environnement des effets nocifs des déchets dangereux en encourageant la gestion écologiquement rationnelle de ces déchets au moyen de partenariats efficaces et d’un effort de sensibilisation ». Bien que la République du Burundi ait ratifié cette convention depuis bientôt dix ans, elle n’a pas encore mis en place les dispositions pour la mise en application des différentes obligations de la Convention :

• étant donné que le Burundi n’a pas encore défini la liste des déchets qu’il considère comme dangereux tel que stipulé par la Convention en son article 3 « Définitions nationales des déchets dangereux », alinéa 1, « Chacune des Parties informe le secrétariat de la Convention, dans un délai de six mois après être devenue Partie à la Convention, des déchets, autres que ceux indiqués dans les annexes I et II, qui sont considérés ou définis comme dangereux par sa législation nationale, ainsi que de toute autre disposition concernant les procédures en matière de mouvements transfrontières applicables à ces déchets ;

• vu l’absence de textes juridiques et réglementaires d’application de la Convention conformément au paragraphe 4 de l’Article 4 selon lequel « Chaque partie prend les mesures juridiques, administratives et autres qui sont nécessaires pour mettre en œuvre et faire respecter les dispositions de la présente Convention, y compris les mesures voulues pour prévenir et réprimer tout comportement en contravention de la Convention ».

S’agissant de la Convention de Stockholm, c’est surtout les dioxines et les furanes qui peuvent provenir de l’ensemble des déchets y compris les déchets dangereux biomédicaux. III.2.2. Sur le plan national Quatre instruments juridiques et réglementaires sont à évoquer au niveau national :

• la Stratégie Nationale de l’Environnement au Burundi ; • le Code de l’Environnement • le Code de la Santé Publique. • le Code d’Hygiène

1. Le Code de la Santé Publique

La législation en matière sanitaire est régie au Burundi par le Décret-loi n° 1/16 du 17 mai 1982 portant Code de la Santé Publique. Il s’agit d’un texte de 138 articles subdivisés en 5 titres :

Titre 1er : Protection générale de la Santé Titre 2 : Lutte contre les maladies transmissibles Titre 3 : Maladies ayant un retentissement social Titre 4 : Santé de la famille Titre 5 : Organisation et équipement sanitaires Titre 6 : Exercices des professions médicales et connexes

Ce texte ne donne aucune indication en ce qui concerne la gestion des déchets biomédicaux alors qu’il comprend par exemple des directives sur la gestion des ordures ménagères.

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Seul dans la section 4 « Hygiène Industrielle » du Chapitre III du titre Ier, il est fait mention des déchets solides en ces termes article 43 : « Le Ministre chargé de la Santé publique détermine toutes les normes d’hygiène auxquelles doivent répondre les établissements industriels pour assurer la protection du voisinage contre les dangers et toutes nuisances dues aux déchets solides, liquides et gazeux qui en seraient issus ainsi que pour préserver les personnes employées dans ces établissements des accidents de travail et des maladies professionnelles ». Il faut également signaler que ce texte vieux de plus de vingt ans n’est pas en conformité avec la loi n°1/010 du 30 juin 2000 portant Code de l’Environnement de la République du Burundi. 2. La Stratégie Nationale de l’Environnement au Burundi La Stratégie Nationale de l’Environnement au Burundi élaborée en 1997, est également un instrument réglementaire de référence en matière de gestion de l’environnement. Dans la Partie I : Diagnostic, le constat qui est fait sur la gestion des déchets particulièrement des déchets de soins est clair. « Les hôpitaux produisent des déchets spécialement problématiques et dangereux. Le traitement spécial requis pour ces déchets est rarement effectué » (Stratégie Nationale de l’Environnement du Burundi, 1997, Partie I, Diagnostic, p.48). Par rapport à ce constat, la Partie II : Stratégie, propose pour les déchets en général, ce qui suit :

a. Objectifs généraux - Assurer l’évacuation et le traitement des déchets de sorte qu’ils ne nuisent pas à la santé, ne

provoquent guère de nuisances ou de pollution ; - Valoriser si possible les déchets.

b. Objectifs spécifiques et orientations - Assurer le fonctionnement des équipements, l’évacuation et le traitement des déchets ; - Trier, récupérer et valoriser les déchets qui peuvent l’être ; - Aménager et gérer auprès des villes des décharges contrôlées, éloignées des habitations et ne

contaminant pas les eaux (nappes, systèmes d’adduction).

c. Méthodes, instruments et approches - Réglementation du traitement et du dépôt des déchets ; - Éducation ou sensibilisation à l’hygiène publique ; - Adaptation des programmes de formation des techniciens d’assainissement.

d. Actions nécessaires - Organisation de la collecte des déchets à Bujumbura ; - Aménagement de décharges et organisation de l’enlèvement des déchets dans toutes les autres

villes secondaires.

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Quant au plan d’action, il propose l’amélioration du traitement des déchets chimiques et organiques des hôpitaux et centres de santé. Bref, on voit qu’à travers la Stratégie Nationale de l’Environnement au Burundi, il n’existe pas de politique adéquate en matière de gestion des déchets biomédicaux et que des préoccupations réelles existent dans ce sens mais qu’elles sont encore au niveau des orientations ou recommandations. 3. Le Code de l’Environnement du Burundi La République du Burundi est dotée depuis 2000 d’un Code de l’Environnement par la Loi n°1/010 du 30 juin 2000 portant Code de l’Environnement de la République du Burundi. C’est le Titre V : Lutte contre les pollutions et nuisances, Chapitre 2 : les déchets, qui sont particulièrement intéressants, spécialement les articles 120 et 123, bien qu’il ne soit pas fait mention spécialement de déchets biomédicaux, ceux-ci étant inclus dans les déchets en général. Selon l’article 120, « les déchets doivent faire l’objet d’un traitement adéquat afin d’éliminer ou de réduire leurs effets nocifs sur la santé de l’homme, les ressources naturelles, la faune et la flore ou la qualité de l’environnement en général…. ». Pour la gestion proprement dite des déchets, il s’agit de l’article 123 qui en substance dit ceci : « Un décret pris sur rapport du Ministre chargé de l’Environnement arrêtera les normes permettant la classification des déchets et fixera les conditions de leur gestion. Ces conditions concernent les opérations de traitement, de manipulation, de collecte, de tri, de stockage, de transport et d’élimination des diverses catégories de déchets, y compris les ordures ménagères ». L’applicabilité des contenus de ces codes se heurte au manque de normes de rejets des déchets y compris les déchets de soins. 4. Le Code d’Hygiène Le code d’hygiène est un instrument de gestion des problèmes liés à la salubrité de l’environnement et de l’hygiène publique. Malheureusement cet outil n’est pas encore actualisé pour tenir en considération les préoccupations du moment. Les textes disponibles devraient être réactualisés pour prendre en compte les aspects et les pratiques en rapport avec l’évolution du pays et plus particulièrement des déchets biomédicaux.

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IV. ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES SYSTEMES DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX UTILISES DANS LES

STRUCTURES DE SANTE

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V. ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES SYSTEMES DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX UTILISES DANS LES STRUCTURES DE SANTE

0. INTRODUCTION

L’analyse des déchets biomédicaux a été réalisée à partir des provinces sanitaires que nous avons choisies comme des échantillons représentatifs comme déjà cité ci haut. Le choix des différents établissement visités était basé en grande partie sur la taille de l’établissement, mais finalement nous avons arrondi le nombre des hôpitaux à visiter dans le but de disposer du maximum possible de l`information sur la gestion des déchets de soins. C’est dans ce chapitre que figure les détails les détails du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux aujourd’hui en place au Burundi. IV.1. Sources de déchets biomédicaux Il existe différentes sources de production de déchets de soins. On peut citer : Ø les hôpitaux ; Ø les laboratoires ; Ø les institutions médicales d’enseignement et de recherche ; Ø les cabinets médicaux et centres de santé ; Ø les soins à domicile ; Ø les banques de sang ; Ø les pharmacies ; Ø etc.

La majeure partie des déchets biomédicaux est générée par les hôpitaux et centres de santé. IV.2. Nature des déchets biomédicaux

Les déchets biomédicaux produits dans les structures des soins de santé sont de deux ordres :

• Les déchets contaminés et dangereux • Les déchets non contaminés

Déchets contaminés et dangereux Les déchets contaminés et dangereux se présentent sous la forme solide ou liquide. - Déchets contaminés et dangereux solides Ces déchets comprennent :

Ø Les pièces anatomiques (chirurgicales ou obstétricales) : § amputations § placentas § déchets de la petite chirurgie

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Ø Les pansements et orthopédie : § pansements § matériel de petite chirurgie § protection individuelle comme masques et gants § plâtres § champs § matériel de drainage, de sondages, d’injection § poches de recueil d’urines ou de liquides d’irrigation de plaies § poches de sang

Ø Objets tranchants et piquants : § aiguilles et bistouris § rasoirs § seringues

Ø Déchets chimiques et pharmaceutiques non utilisés ou périmés Ø Déchets génotoxiques Ø Déchets radioactifs (médecine nucléaire, radio-immunologie) Ø Clichés radiologiques Ø Produits à forte teneur en métaux lourds

§ thermomètres à mercure § piles : alcalines, au lithium et au mercure

Ø Restes des repas des malades hospitalisés Ø Détritus et résidus de nettoyage des chambres Ø Déchets des laboratoires :

§ milieux de culture § matériels d’analyse § réactifs § cadavres d’animaux d’expérimentation

- Déchets contaminés et dangereux liquides

Ø Les milieux biologiques: § sang § urine § liquide céphalo-rachidien § ascite § divers liquides de ponction

Ø Bains de développement des clichés Ø Les eaux usées provenant essentiellement de certains services ou locaux notamment:

§ les toilettes § la cuisine § la buanderie § la morgue § les services de soins § les laboratoires § les salles de traitement radiologiques

- Déchets non contaminés

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Ces déchets sont assimilables aux déchets ordinaires et ménagers. Il s’agit des déchets de :

Ø Restauration (épluchures de légumes, déchets de boucherie, emballages et repas non servis)

Ø hébergement : résidus de nettoyage des locaux administratifs et services généraux Ø documents administratifs non utiles Ø matériels et équipements périmés Ø ferrailles et gravats Ø chiffons Ø déchets de jardins Ø huiles et graisses usées

La quantité des déchets produits varie avec la taille de l’établissement et sa fréquentation, la nature des services cliniques disponibles et la politique en matière d’utilisation d’objets à usage unique. Selon l’OMS, seuls 20 % des déchets solides produits par les services de santé rentrent dans la catégorie des déchets hospitaliers dangereux dont 15% de déchets infectieux et pathologiques, 3% de déchets chimiques ou pharmaceutiques, 1% de déchets perforants, moins de 1% de flacons, de thermomètres cassés etc. Ces déchets requièrent une manipulation spéciale. Les 80 % restants sont constitués de déchets solides ne présentant aucun danger et peuvent être manipulés et évacués comme des déchets solides ordinaires. Il s’agit entre autres des déchets produits dans les services administratifs, la cuisine, les pavillons non infectieux comme du papier et du carton recyclables, des déchets alimentaires, des feuilles, du bois, des balayures, du verre en plastique et du métal. Source : OMS, 1998 : Projet de lignes directrices pour la gestion durable des déchets hospitaliers, WHO/EOS/98.6 Les déchets trouvés sur le terrain sont essentiellement classés dans les catégories suivantes :

1. Déchets tranchants tels que les aiguilles, les seringues , les lames de scalpel, les rasoirs, le matériel de perfusion, les débris de verre contaminés, les flacons de sang et d’autres objets similaires.

2. Déchets infectieux notamment le sang et les produits sanguins, les objets contaminés par le

sang, le sérum ou le plasma, les cultures et les souches d’agents infectieux provenant des laboratoires d’analyses et de recherche et les objets contaminés par ces agents, les déchets d’isolement des malades hautement contagieux ( y compris leurs restes de nourriture), les vaccins inactivés ou atténués rejetés ; ainsi que les déchets, la literie et d’autres objets contaminés par les agents pathogènes de l’homme.

3. Déchets pathologiques comme les tissus et organes humains, les parties du corps, les fœtus

et autres déchets similaires résultant des actes chirurgicaux, des examens de biopsie et d’autopsie, des cadavres, organes ou tissus d’animaux infectés par les agents pathogènes de l’homme.

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4. Déchets chimiques entre autres les produits chimiques solides, liquides ou gazeux tels que les solvants, les réactifs, les révélateurs, l’oxyde d’éthylène et d’autres produits chimiques susceptibles d’être toxiques, corrosifs, inflammables, explosifs ou cancérigènes.

5. Déchets chimiques non dangereux tels que les saccharides, les aminoacides, certains sels

organiques et inorganiques, etc., pouvant être versés dans les égouts ou être mélangés aux déchets dangereux.

6. Déchets pharmaceutiques comme les médicaments périmés de toutes sortes, les restes des

produits utilisés en chimiothérapie qui sont susceptibles d’être cytotoxiques, génotoxiques, mutagènes, tératogènes ou cancérigènes.

7. Déchets radioactifs notamment tous les déchets solides, liquides ou pathologiques

contaminés par des radio-isotopes de tout genre. 8. Gaz sous pression tels que les bombes aérosols qui peuvent exploser sous l’effet de la chaleur

(de tels déchets ne doivent pas être brûlés). Ces catégories sont fournies à titre indicatif et ne sont donc pas exhaustives et spécifiques à toutes les situations rencontrées dans les structures de santé. IV.3. Évaluation du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux L’évaluation du fonctionnement des systèmes de gestion des déchets biomédicaux a été précédée par la collecte des données dans les structures de santé. Ce travail a suivi les étapes méthodologiques ci-après :

♦ Confection d’un guide d’entretien et d’une grille d’observation, ♦ Détermination de l’échantillon à analyser, ♦ La visite sur terrain proprement dite.

IV.3.1. Confection d’un guide d’entretien et d’une grille d’observation Le guide d’entretien a rassemblé essentiellement les éléments suivants : Ø l’identification de l’établissement (en termes de nom, adresse, numéros de téléphone de

l’établissement, le nom du responsable, la circonscription administrative, le nom du propriétaire et le type d’établissement concerné),

Ø la quantité de déchets produits par jour, leur mode de gestion, le type d’équipement utilisé dans la gestion quotidienne,

Ø le nombre et le profil de personnel affecté à leur gestion et les types de poubelles.

Quant à la grille d’observation, elle a servi à vérifier si les réponses verbales reçues lors de l’entretien correspondent réellement à la réalité de terrain.

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IV.3.2. Détermination de l’échantillonnage Le choix des établissements de santé à visiter a inclus dans l’échantillon toutes les catégories de structures de santé du sommet à la base (hôpital de référence nationale au centre de santé). Comme les mêmes niveaux de la pyramide sanitaire affichent des similitudes du point de vue des caractéristiques des déchets et du comportement du personnel eu égard à la gestion de ces déchets, un échantillon représentatif mais non probabiliste a été tiré. Celui-ci a tenu en considération la répartition géographique des établissements de santé sous étude (29 hôpitaux et 4 centres de santé) tant publics que privés. Cet échantillon est constitué du sommet de la pyramide à la base par :

• Les 5 hôpitaux de référence nationale tous situés dans la Mairie de Bujumbura : o Centre Hospitalo Universitaire de Kamenge (CHUK) o Hôpital Prince Régent Charles (HPRC) o Clinique Prince Louis RWAGASORE (CPLR) o Hôpital Militaire de Kamenge (HMK) o Centre Neuropsychiatrique de Kamenge (CNPK)

• 6 hôpitaux provinciaux :

o Hôpital de Cibitoke o Hôpital de Gitega o Hôpital de Bururi o Hôpital de Muramvya o Hôpital de Kirundo o Hôpital de Ngozi

• 2 hôpitaux du niveau secteur :

o Hôpital de Rumonge (Bururi) o Hôpital d’Ijenda (hôpital privé Bujumbura Rural)

• 4 centres de santé tant publics que privés :

o 2 Centres de santé privés de Gatumba (Bujumbura Rural) o Centre de santé de Musaga (Mairie de Bujumbura) o Centre de santé de Nyakararo (Mwaro)

IV.3.3. Visite proprement dite La présente étude s’est déroulée dans les structures de santé préalablement identifiées selon les critères ci hauts mentionnés. Avant de commencer la visite, des contacts ont été établis auprès des responsables des établissements. Au cours des différentes séances de travail, il était question d’expliquer le but de l’enquête, de demander l’autorisation et de solliciter leur concours pour la réussite de cette activité.

Lors des entretiens, les responsables ont répondu aux questions figurant sur le guide d’entretien. Après avoir rempli ce guide, des visites guidées ont été organisées et la fiche d’observation a été

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utilisée. La plupart de ces visites étaient conduites par les chefs du nursing en l’absence des responsables au premier niveau empêchés. La visite a suivi toute la filière de gestion des déchets depuis la production en salle de soins jusqu’à l’élimination finale. Les quantités de déchets qui figurent dans ce tableau sont le résultat d’une estimation faite lors de la visite et en commun accord avec les personnes rencontrées dans ces établissements. Nous constatons qu’en moyenne les 29 hôpitaux concernés par cette étude peuvent, seuls, produire environ 2500 kilogrammes de déchets par jour, ce qui représente une quantité énorme par an (environ 900 tonnes). En plus de ces estimations, il y a aussi une quantité importante de déchets dangereux constitués de boite de sécurité et qui sont produits lors des campagnes de vaccinations et qui sont éparpillés à travers tout le territoire. Ces déchets sont estimés à 20 tonnes par an et nécessite une attention particulière du moment qu’ils sont constitués entre autre par des seringues qui ne peuvent pas être détruits à basse température. L’incinérateur suivant est celui du centre de santé de Nyakararo dans lequel on essaie de brûler tout les déchets spéciaux hormis les placentas et les produits d’amputation, seulement on remarque que des seringues, des bouteilles et autres produits ne sont pas détruits car ce genre d’incinérateur ne peut pas assurer une combustion complète. Les résultats de la visite sont repris dans le tableau n°4 Tableau n° 4 : Résultats sur la gestion des déchets biomédicaux dans les structures de santé de l’échantillon Nom de l’Établissement

Nombre de lits

Nombre de personnes préposées à la gestion des déchets

Estimation des quantités en Kg/jour

Type de poubelles

Systèmes de gestion

Ngozi 200 35 120 -Plastic, -métallique - carton

-incinérateur moderne -Incinérateur ordinaire - Fosse biologique

Hôpital Militaire 260 Supérieur à 3 140 - Plastic - Métallique - Carton

-Incinérateur ordinaire -Fosse biologique

Gitega 189 30 80 -Plastic, -Métallique - Carton

-Incinérateur ordinaire - Fosse biologique - Compostage

Bururi 126 12 40 - Plastic - Carton - Métallique

-Incinérateur moderne - Fosse biologique - Compostage

Muramvya 155 9 65 - Plastic - Carton - Métallique

-Incinérateur moderne - Fosse biologique - Compostage

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Nom de l’Établissement

Nombre de lits

Nombre de personnes préposées à la gestion des déchets

Estimation des quantités en Kg/jour

Type de poubelles

Systèmes de gestion

Hôpital de Rumonge

72 35 - Carton -Pas d’incinérateur -Pas de fosse biologique

CHUK 378 - 20 100 - Carton - Métallique - Plastic

-Incinérateur électrique non encore fonctionnel -Incinérateur ordinaire

Hôpital de Cibitoke

87 12 40 Plastic et carton -incinérateur ordinaire -Fosse biologique

CNPK 70 2 20 -Carton -Plastic

Pas d’incinérateur (les déchets sont brûlés en plein air

Kirundo 104 1 35 - Carton - Plastic

-Incinérateur ordinaire -Fosse biologique

HPRC 600 50 250 - Métallique - Plastic - Carton

-Incinérateur moderne -Incinérateur ordinaire

Hôpital d’Ijenda 80 6 40 - Métallique - Plastic - Carton

-Incinérateur ordinaire -Fosse biologique

CPLR 180 14 100 - Métallique - Plastic - Carton

-Incinérateur ordinaire -Fosse biologique

Source : Données constituées à partir des résultats de la visite dans les structures de santé Selon les données du tableau 4, on constate qu’il existe dans presque tous les hôpitaux, des infrastructures de traitement des déchets. Il est à signaler cependant que la plupart de ces installations ne fonctionnent pas du tout surtout les incinérateurs qui comme nous l’avons annoncé ci haut, sont souvent presque inutilisés. Lorsqu’ils sont utilisés, les déchets ne sont pas complètement éliminés. Ainsi par exemple, des aiguilles, des seringues, des baxters et bistouris se retrouvent dans les chambres de combustion des incinérateurs sans combustion complète. D’autres déchets y sont tout simplement déposés et attendent des jours sans être brûlés. Cela a été constaté dans les 2 centres de santé privés de Gatumba, à l’hôpital de Cibitoke, à l’HPRC, CPLR et CNPK. Le nombre de personnes chargées de la gestion des déchets est variable en fonction des hôpitaux. Nous avons d’ailleurs constaté que dans certains hôpitaux, ils considèrent que tous les travailleurs sont chargés de la gestion des déchets. D’après les réponses de l’entretien avec le personnel oeuvrant dans ces institutions, celui-ci est au courant que les déchets biomédicaux constituent des facteurs de risques pour leur santé.

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Les poubelles qu’on y trouve ne sont pas fermantes et ne sont pas enlevées à temps. Leur emplacement constitue par conséquent une source de contamination probable (cas des institutions susmentionnées).

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Incinérateur ordinaire du Centre de santé de Nyakararo

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IV.3.4. Analyse de la gestion des déchets biomédicaux

L’analyse de la gestion des déchets biomédicaux a nécessité l’identification des problèmes dans toute la filière depuis le lieu de leur production jusqu’à leur élimination finale. En effet, leur manipulation devait répondre aux exigences non seulement de préservation de l’environnement mais aussi de protection de la santé publique. Pour ce dernier aspect, avec la pandémie du VIH/SIDA, de nouveaux déchets très dangereux sont apparus, raison pour laquelle les pays sont amenés à adopter une politique d’utilisation d’objets à usage unique (seringues, aiguilles, bistouris etc.). Il faut toutefois noter que les ruptures de stock de ce matériel, les difficultés financières des différents pays pauvres comme le Burundi, l’insuffisance de la sensibilisation tant au niveau du personnel qu’au niveau des patients exposent toute la population aux dangers de transmission du VIH/SIDA, au tétanos, aux hépatites B et C et autres maladies. IV.3.4.1. Production à la source Les visites effectuées dans les différentes structures de soins de santé ont montré que les déchets biomédicaux produits étaient fonction de la nature des services cliniques disponibles notamment des placentas dans le service maternité ; pansements, ouate, plâtres dans le service chirurgie ; des dents extraites dans le service stomatologie ; des seringues et aiguilles dans le service médecine interne ; des flacons et bouteilles au laboratoire et un stock de produits périmés dans les pharmacies. La quantité de ces déchets dépendait aussi de la taille de l’établissement (tableau nº 4). Ils varient aussi en fonction de la politique actuelle du Ministère de la Santé Publique sur l’utilisation des objets à usage unique notamment les seringues et les aiguilles. Ces visites ont révélé qu’au niveau de la production, les déchets sont recueillis dans les seaux en plastic comme c’est le cas de tous les hôpitaux de référence nationale de la Capitale, des hôpitaux provinciaux de Ngozi, Gitega, Bururi, Muramvya, Cibitoke et Kirundo aussi des hôpitaux de secteur comme Rumonge, et les centres de santé privés, de Gatumba( Bon Pasteur et le centre de santé public), cas de la Clinique Privée de Musaga. IV.3.4.2. Réduction de la quantité de déchets Tous les établissements de santé ayant fait l’objet de notre visite n’ont pas de politique de réduction de quantité de déchets. IV.3.4.3. Triage des déchets pendant la collecte Le tri des déchets s’effectue en général sur toute la filière de gestion des déchets biomédicaux compte tenu de la diversité des risques liés à la nature de ces déchets. Le triage des déchets est mal ou non effectué dans la plupart des hôpitaux et centres de santé visités. Il n’y a pas de séparation de déchets non dangereux (ordinaires), de déchets piquants ou coupants, de déchets infectieux non piquants et coupants, de déchets d’emballages et des résidus de produits chimiques et pharmaceutiques ainsi que d’autres déchets spéciaux. Cependant la gestion des placentas bénéficie d’une attention particulière dans toutes les structures de santé, car ils sont directement transportés dans les fosses biologiques ou sont enfouis. La gestion des déchets hospitaliers est faite selon leur composition et leur classe. Les pansements, l’ouate, les flacons en verre sont jetés dans des poubelles, généralement des seaux en plastic ou en aluminium fermants ou non et sont placés à l’intérieur des salles de soins. Pour certains établissements visités, les aiguilles, les seringues et autres objets pointus ou coupants déjà utilisés sont aussi jetées dans cette même poubelle (pour l’Hôpital d’Ijenda, les seringues sont jetées dans une fosse ordinaire

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mais qui peut être accessible par les enfants). Pour d’autres, ces déchets sont mis dans des boîtes en carton (sauf pour l’Hôpital Militaire de KAMENGE (HMK) qui dispose des boîtes en plastique fermantes. Tous les déchets plastiques, les cartons, les papiers et autres déchets sont également jetés dans ces poubelles. Une fois remplies, elles sont transportées vers le lieu de stockage placé à l’extérieur des bâtiments de soins généralement à l’entrée arrière des salles d’hospitalisation. Les déchets biologiques comme les placentas, les fœtus, les produits d’amputations, les coupures d’organes ou des parties du corps sont placés dans un seau fermant ou non et après l’acte médical, ils sont directement acheminés au moment de leur production dans des fosses biologiques maçonnées et fermées avec un cadenas. Dans certains établissements, la chaux vive ou le chlore est répandu sur ces déchets pour qu’il y ait décomposition totale. Cependant quelques établissements de l’intérieur du pays mettent ces déchets biologiques dans des fosses ouvertes et non maçonnées accessibles aux chiens et aux chats errants. Ces animaux y tirent alors leurs moyens de subsistance (cas de l’hôpital de RUMONGE et du centre de santé de NYAKARARO). Les déchets organiques tels que ceux des cuisines et des malades, les restes de préparation de nourriture, les herbes et les feuilles sur le terrain des structures de santé sont ramassés dans des demi-fûts métalliques à l’extérieur des bâtiments. Ils sont déposés dans une fosse organique ou dans un endroit de compostage situé sur le terrain de la structure de santé. Les déchets liquides sont canalisés dans une fosse septique en milieu rural ou dans des égouts publics dans les milieux urbains. Mis à part le Centre Hospitalo-universitaire de KAMENGE (CHUK), les autres établissements ne font pas transiter les eaux usées dans une station de traitement. IV.3.4. 4. Codage et Stockage Dans tous les établissements sous étude, nous n’avons trouvé aucun système de codage pour repérer les conteneurs dans lesquels les déchets sont entreposés quand le tri a été déjà opéré. Généralement par convention les couleurs rouge ou jaune sont utilisées pour indiquer les déchets infectieux et la couleur noire pour l’identification des déchets non infectieux. Les visites ont aussi montré que le trajet depuis le lieu de production jusqu’au lieu de stockage est sous la responsabilité du seul personnel de nettoiement communément appelé « Travailleurs ». Les déchets sont transportés dans des seaux vers des sites de collecte intermédiaires ou lieu de stockage (le cas de l’Hôpital de Kirundo est alarmant car les déchets sont éparpillés en face de l’incinérateur qui devrait être utilisé pour les brûler). Le transport se fait sans aucune précaution de sécurité, c’est-à-dire le port des équipements de protection telles que les gants, les bottes, les blouses, les lunettes, les salopettes et les casques. La contamination de ce personnel pendant la durée de transport est possible. Le système de stockage laisse à désirer car les déchets tranchants et piquants sont mélangés aux autres déchets ordinaires avec risque de transmission des maladies virales telles que le VIH/SIDA et les hépatites B et C. La durée de stockage varie entre deux et cinq jours avec risque de polluer l’environnement du milieu hospitalier. Dans la presque totalité des formations sanitaires visitées, le stockage avant l’élimination finale se fait dans des fûts ou demi fûts non fermants avec risque de débordement si les services publics et privés chargés du transport et du traitement de ces déchets n’interviennent pas dans les délais prévus. Ainsi, ces déchets sont accessibles aux différents vecteurs de maladies en l’occurrence les mouches, les moustiques, les rongeurs et même le bétail comme les vaches (HMK). Les risques liés à la manipulation des déchets sont alors de plusieurs ordres. Les plus couramment rencontrés dans nos structures de santé sont les infections de la peau, les zoonoses résultant de la morsure des animaux

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errants se nourrissant de ces déchets et les multiples accidents comme les blessures et autres lésions dues aux accidents de travail sur les sites de traitement des déchets. Tous ces risques résultent de :

Ø l’absence d’un dispositif rendant impossible la pénétration d’animaux et la prolifération des insectes ;

Ø l’absence d’un abri contre les intempéries et la chaleur ; Ø l’insuffisance de ventilation et d’éclairage ; Ø l’absence de sol et de parois imputrescibles, lisses et lavables ; Ø l’inaccessibilité aux personnes autorisées ; Ø l’insuffisance des possibilités de nettoyage et de désinfection des déchets autant de fois que

besoin.

IV.3.4.5. Transport et manipulation

Comme dans le cas de la collecte intermédiaire, le transport des déchets est assuré soit par brouette soit par tête d’homme. Ce travail est réservé aux « travailleurs ». La contamination peut facilement avoir lieu lors de la manipulation des déchets car le transport se fait sans aucune précaution de sécurité ; c’est à dire la tenue de protection des travailleurs. En effet, au niveau des structures de santé visitées, il n’existe aucun moyen de protection pendant le transport des déchets. Il a été constaté que ces équipements de protection individuelle ne constituent pas toujours une priorité pour la direction de l’établissement. Ils ne sont pas non plus une préoccupation pour le personnel préposé à l’enlèvement des ordures. Car la disponibilité de ces équipements n’implique pas leur port par le personnel qui doit être informé et formé. Il a été également noté que très souvent le matériel de transport n’est pas adapté. Les brouettes et bennes utilisées à cette fin ne sont pas couvertes et laissent quelque fois ces déchets s’éparpiller au cours de leur trajet. Cependant, il existe des unités spécialisées dans le transport des déchets (SETEMU et BGC) mais qui, pour le moment, n’opèrent qu’a Bujumbura Mairie. IV.3.4.6. Systèmes de Traitement a) Utilisation des fosses biologiques Dans les structures de santé ayant fait l’objet de visite, l’élimination finale des déchets pourrait être à l’origine de la contamination de l’environnement et en fin de compte porter atteinte à la santé humaine. Ces risques sont possibles car la technologie n’est pas disponible pour gérer les déchets surtout dangereux ou infectieux. Comme décrit plus haut, les placentas, les amputations, les coupures d’organes ou des parties du corps sont directement acheminés dans les fosses dites biologiques au moment de leur production. Tel est le cas pour l’HPRC et le centre de santé privé de Musaga. Dans certains hôpitaux, la chaux vive ou le chlore est versé sur ces déchets pour qu’il y ait décomposition totale (cas de l’HPRC). Cependant, certains hôpitaux n’en disposent même pas comme l’hôpital de RUMONGE et l’hôpital de Cibitoke. Quant à l’hôpital de Muramvya, un des fosses biologiques se trouve en dehors de la clôture de l’hôpital et cela constitue un danger car il s’agit d’un endroit accessible aux enfants et aux animaux.

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b) Incinération Dans le contexte burundais, la majorité des structures de santé ne disposent pas d’incinérateurs fonctionnels. Il y en a même qui n’en ont pas du tout comme l’hôpital de Rumonge. Ceux qui en ont comme l’Hôpital Prince Régent Charles (HPRC) ne respectent pas les normes de température supérieures à 800°C. Beaucoup d’incinérateurs utilisés dans les formations sanitaires n’ont pas les caractéristiques requises pour une élimination adéquate des déchets biomédicaux. Les températures recommandées ne sont pas atteintes. Ainsi les déchets anatomiques qui constituent une préoccupation importante dans les formations sanitaires en particulier dans les maternités ne peuvent être éliminés. Plusieurs incinérateurs observés sont souvent inefficaces. Les faibles températures entraînent également un traitement incomplet des déchets. Leur déversement dans l’environnement est une cause potentielle de pollution des nappes phréatiques et des sols. Les gaz toxiques et les mauvaises odeurs résultant de la combustion constituent une nuisance pour le voisinage et une pollution de l’air ambiant. La combustion de certains déchets produit des polluants organiques persistants notamment les dioxines et les furanes. La cendre et les restes comme les aiguilles, les flacons, les objets métalliques non totalement détruits par la combustion de l’incinérateur sont stockés dans une fosse destinée à cet effet et sont évacuées sur des décharges publiques non réglementaires. Il y a néanmoins certains hôpitaux qui disposent des incinérateurs modernes avec élimination assez complète des déchets. C’est le cas de l’hôpital de Ngozi, l’hôpital de Muramvya, l’hôpital de Bururi et aussi l’hôpital Prince Légent Charles. Malheureusement, l’incinérateur de Ngozi qui est en bon état n’est pas utilisé car son exploitation nécessite une grande quantité de fuel selon les responsables de l’hôpital alors quecelui-ci manque de moyens financiers. S’agissant des incinérateurs de Bururi et de Muramvya, ils sont tombés en panne et leur réparation est en attente depuis plus de 4 ans et en réalité les pannes ne sont pas d’une grande ampleur.. Il faut par conséquent souligner que l’exploitation d’incinérateurs est souvent onéreuse car ils consomment beaucoup de carburant (fuel) qui n’est pas toujours à la portée de la trésorerie de la plupart des formations sanitaires nationales. Le problème qui se pose pour le Burundi est qu’il n’existe pas encore de technologies pour la construction d’incinérateur peu coûteux, efficace et sans danger pour l’environnement. Le manque de techniciens formés à l’utilisation des incinérateurs constitue aussi un handicap majeur. On remarque très bien qu’il y a un problème de techniciens chargé de gérer quotidiennement ces incinérateurs. c) Brûlage L’absence d’incinérateur conduit au brûlage des déchets. Tel est le cas pour la plupart des hôpitaux comme CPLR, CHUK, CNPK, Hôpital d’Ijenda et l’hôpital de RUMONGE. Ce moyen de gestion couramment utilisé dans les formations sanitaires et centres de santé comportent des risques importants notamment l’émission des gaz toxiques. La combustion de ces déchets dégagent en effet des émissions de gaz très toxiques tels que l’acide chlorhydrique, l’oxyde de soufre, d’azote qui occasionnent des pluies acides. Des substances cancérigènes, des substances non biodégradables à effet cumulatif dans l’environnement et les métaux lourds proviennent également de cette combustion. Certaines de ces substances peuvent affecter, la chaîne alimentaire et constituer une source d’empoisonnement.

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d) Elimination dans des fosses septiques Concernant la gestion des déchets spéciaux liquides, il est à signaler que certains établissements ne sont pas approvisionnés en eau potable. C’est le cas des hôpitaux de RUMONGE et KIRUNDO. D’où le risque de contamination humaine et de l’environnement. Ces déchets s’acheminent dans les fosses septiques liés à l’égout public ou non. Ce qui pose un problème de traitement de ces déchets (auto épuration). Seulement, on constate que dans la plupart des cas ces déchets restent éparpillés dans les enceintes des établissements qui les produisent et à la porté des malades voire de la population environnante. e) Compostage des déchets Les déchets organiques de la cuisine et des salles des malades, les mauvaises herbes, les feuilles des plantes et des papiers sont ramassés dans des fûts métalliques et sont jetés dans des fosses organiques ou des endroits de compostage situés à l’intérieur de la parcelle de l’hôpital ou du centre de santé vers le terrain arrière. f) Déversement Ce procédé couramment utilisé par de nombreux établissements consiste à se débarrasser des déchets biomédicaux sur une décharge publique ou tout autre lieu sans aucune forme de précaution pour la protection de l’environnement, cas de la décharge de BUTERERE. Il s’agit d’un procédé hautement dangereux pour les récupérateurs et les enfants errants (enfants de la rue) pratiquant la fouille des décharges. Ce type de traitement peut être la cause de :

- La contamination des autres déchets, - Le traumatisme, - La transmission des infections.

Aujourd’hui, on constate malheureusement que c’est cette pratique qui est courante au Burundi et cela peut être à l’origine de la contamination du VIH/SIDA du moment que une partie de ces déchets vient des salles de soins qui ont abrité des malades du SIDA. g) Elimination Les différentes visites réalisées dans les structures de santé ont révélé que les cendres et d’autres résidus finals résultant de la combustion restent bel et bien dans les incinérateurs. Après quelques temps, tous ces déchets remplissent la chambre de combustion et rendent inutilisables des équipements de gestion des déchets biomédicaux. De même, il y a des centres comme celui de Kirundo, où on enlève les cendres, qui contiennent des déchets non complètement détruits par le feu et en les évacuant, on les déplace de deux mètres et on les entasse dans les enceintes de l’hôpital et à proximité des salles de soins.

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Etant donné que la combustion de ces déchets n’a pas été complète, ces cendres restent encore dangereuses et elles peuvent toujours contaminer la population en commençant par le personnel de l’hôpital ainsi que les malades ou autres visiteurs de l’hôpital.

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V. ANALYSE DES RISQUES DE LA GESTION ACTUELLE DES DECHETS BIOMEDICAUX V.1. Environnement humain La gestion des déchets biomédicaux dans les établissements visités montre des risques réels sur la santé publique et sur l’environnement. V.1.1. Risque sanitaire La gestion inadéquate constatée dans les structures de santé laisse planer des risques / menaces de blessures et d’infection par le VIH/SIDA et d’autres affections comme les hépatites B et C, le tétanos, les infections gastro-entériques, respiratoires, oculaires et cutanées. La réutilisation des seringues et aiguilles est un risque majeur pour la santé publique. Les études réalisées par Kane et collaborateurs concordent avec celles de l’OMS et confirment qu’en 2000, 23 millions d’infections par les virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et du VIH/SIDA avaient été provoquées par des injections avec des seringues contaminées. Pour le cas de notre pays, la visite dans la décharge publique autorisée de Buterere, de la décharge du marché de Kinama et d’autres décharges éparpillées dans la Ville de Bujumbura montre que les déchets d’activités de soins sont mélangés avec les déchets ordinaires non infectieux. Les enfants et les personnes qui viennent en quête de restes alimentaires sont les plus exposés. Il faut également tenir compte des recycleurs informels présents sur les sites d’élimination des déchets. Ce sont notamment les gens qui fouillent des déchets à la recherche des bouteilles, des boîtes, du papier ou du charbon qu’ils vont revendre dans les quartiers et des enfants qui cherchent toutes sortes de flacons, de seringues, d’aiguilles et autres pour multiples usages. Les déchets chimiques et radioactifs sont susceptibles de provoquer des problèmes de santé à moyen et à longs termes chez les humains. Les déchets médicaux présentent des risques pour la santé du personnel de nettoyage des établissements de soins de santé. Les déchets médicaux peuvent être à la base de maladie pour le personnel médical et paramédical, les patients, les accompagnateurs, les préposés au nettoyage et la population. La faune et la flore peuvent devenir des vecteurs de maladies en cas de mauvaise élimination des déchets biomédicaux dans la nature (décharge publique ou dans des fosses peu profondes). D’autre part, les équipements des centres médicaux (piles, thermomètres, certains tubes, équipements électriques, lampes fluorescentes, réactifs de laboratoires, etc.) contiennent du mercure. Celui-ci s’échappe des thermomètres cassés et s’évapore facilement et peut être inhalé causant ainsi à long terme des maladies chroniques : dommages au niveau des reins, problèmes psychologiques, perte de mémoire, troubles neuromusculaires, etc. Au niveau de la décharge de Buterere qui contient la quasi-totalité des déchets en provenance de toute la ville de Bujumbura, les déchets biomédicaux sont entassés sur pratiquement toute l’étendue de la décharge et sont mélangés avec les ordures ménagères. Or la nappe phréatique de la décharge de Buterere se trouve à environ 80 centimètres de profondeur, ce qui fait que ces déchets peuvent facilement attendre cette nappe d’eau et la polluer par conséquent.

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Selon les études faites lors de l’installation de la station d’épuration de Buterere, il a été constaté que cette nappe de Buterere est en contact direct avec les eaux du lac Tanganyika et la pollution de la nappe phréatique de Buterere signifie que les eaux du lac Tanganyika seront aussi atteintes. Cela va à la fois affecter la qualité des eaux du lac et affecter la richesse diversité biologique du même écosystème. Au point de vue santé de la population, il n’y a pas eu jusqu’aujourd’hui une étude sur les conséquences sanitaires de la fréquentation de la population environnante de la décharge de Buterere, mais cette étude serait d’une grande importance car selon les personnes contactées lors de notre visite sur cette décharge, il paraîtrait qu’il y a beaucoup de gens qui fréquentent cet endroit et qui tombent malades avec parfois des cas de contamination en masse. L’exemple est le cas de contamination de la population de Kinama qui avait mangé des produits jetés par l’armée sud africaine. Selon toujours nos interlocuteurs, il y aurait eu des morts suite à cette intoxication. Selon l’OMS, l’incinération des déchets médicaux peut provoquer l’émission de dioxyde de carbone, d’oxydes nitreux et des substances toxiques comme des métaux lourds (mercure) et la dioxine. Le mauvais contrôle de la combustion (incinération incomplète) entraîne la production de monoxyde de carbone. Il convient de souligner que l’Agence Internationale de Recherche sur le Cancer (AIRC) classe la dioxine parmi les substances cancérigènes. Elle est associée à plusieurs types de tumeur. Elle produit également des effets immunologiques susceptibles d’exposer les êtres humains aux infections. Au niveau du Burundi et pour la plupart des cas, on assiste à cette combustion incomplète qui, souvent, se fait à l’intérieur des formations sanitaires. C’est les cas de l’hôpital de Gitega où nous avons trouvé que les déchets étaient brûlés en dehors de l’incinérateur et au moment même de notre visite, il y avait du vent qui dirigeait les fumées vers le bloc administratif et les centres de soins. C’est aussi le cas des autres hôpitaux et centres de santé que nous avons visités car même ceux qui utilisent les incinérateurs à leurs disposition notamment le CPLR, les différents centres de santé, ces incinérateurs ne respectent pas les normes et ne peuvent en aucun cas assurer une combustion complète, ce qui suppose qu’un danger réel menace la population Burundaise en particulier celle environnante des site de traitement des déchets biomédicaux. Par ailleurs, il convient de souligner que les déchets biomédicaux peuvent créer d’autres risques car certains objets rejetés sont contaminés par du matériel radioactif. A long terme ces polluants sont susceptibles de provoquer le cancer. De façon indirecte, les déchets peuvent contaminer les nappes phréatiques qui sont utilisés pour l’alimentation de la population en eau potable comme déjà annoncé ci haut.

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V.1.2. Risque pour l’environnement Les risques possibles des déchets des activités de soins ont été identifiés dans toutes les structures que nous avons visitées. Ils sont surtout liés à la pollution de l’air à cause de l’émission de gaz très toxiques sentis à une certaine distance lors de la combustion des déchets surtout les baxters, les seringues et d’autres matières plastiques utilisées dans les prestations médicales. L’émission dans l’air de dioxines, de furanes et d’autres polluants toxiques donne une odeur nauséabonde et est à l’origine de maladies chroniques surtout chez les personnes qui inhalent cet air. Les fumées lors de l’opération de brûlage des déchets souvent humides contiennent du monoxyde de carbone, du dioxyde de carbone, des dioxines, des chlorofluorocarbones (CFC), dont beaucoup d’entre eux sont susceptibles d’affecter la couche d’ozone ou contribuer à l’effet de serre. Le stockage de déchets entraîne souvent le dégagement des odeurs désagréables et incommodes aux populations environnantes En effet, aucun dispositif de filtrage de l’air contaminé n’est prévu lors de la conception des incinérateurs traditionnels et même des fois pour certains incinérateurs modernes. Les déchets chimiques des produits pharmaceutiques et des réactifs de laboratoire restant dans les flacons sont susceptibles d’échapper et engendrer une pollution de l’air. Par ailleurs, ces déchets contaminent les sources d’approvisionnement en eau potable car ces déchets ne sont pas isolés dans une fosse étanchéisée. Dans certains établissements sanitaires de l’intérieur du pays comme l’hôpital de Cibitoke et celui d’Ijenda, les eaux usées de laboratoires sont canalisées directement dans la nature et atteignent les cours d’eau qui servent également de source d’eau de boisson de la population. Ceci peut affecter la santé de la population située en aval et détériore en même temps la qualité de l’environnement. V.2. Impact sur l’organisation de l’espace Les déchets médicaux et les déchets en général occupent un espace important qui s’accroît avec le temps et en fonction de la dynamique des populations. Ainsi, on remarque que la zone réservée aux déchets n’est plus utilisable par la population et les animaux domestiques. A titre d’exemple ; le terrain réservé à la décharge de Buterere a une superficie de plus de 10 ha tandis que la station de traitement des eaux usées occupe une superficie de plus de 30 ha. L’affectation d’un terrain au stockage et à l’élimination des déchets exige une gestion particulière de l’espace entre autre la protection du site, l’organisation des voies d’accès, l’aménagement des infrastructures d’élimination, etc.

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V.2.1. Impact biophysique Les déchets biomédicaux dans l’environnement exercent des impacts sur l’environnement biologique c’est à dire sur la flore et la faune d’une part et l’environnement physique ; l’eau, l’air et le sol d’autre part. V.2.2. Impact sur la flore et la faune Au niveau de la flore :

• les dépôts des déchets biomédicaux et déchets ordinaires peuvent entraîner la destruction des éléments de la flore qui sont utiles pour la population humaine et les animaux (plantes médicinales, les plantes servant comme pâturage, les arbres servant de nichoir des oiseaux, etc.) ;

• certaines plantes peuvent assimiler des déchets radioactifs et les transmettre aux animaux qui peuvent être consommés par les humains ;

• la cendre des incinérateurs peut améliorer la fertilité des sols et favoriser le développement de certains éléments de la flore ;

• les milieux de dépôt des déchets peuvent devenir des cadres favorables de la prolifération de la flore cryptogamiques (Champignons) et la population qui viendrait s’en approvisionner peut être infectée par les déchets biomédicaux.

Au niveau de la faune :

• les déchets biomédicaux peuvent contaminer les animaux qui les fouillent à la recherche de la nourriture ;

• les animaux peuvent se blesser lors du piétinement des éléments tranchants dans les lieux de stockage des déchets médicaux (tranchants ou pointus). Ceci peut être à l’origine des infections pouvant entraîner la mort de certains animaux ;

• certains déchets peuvent servir de nourriture à certains animaux (le sang et les tissus sont fort appréciés par les corbeaux).

V.2.3. Impact des déchets biomédicaux sur l’air Les déchets biomédicaux exercent des impacts au niveau de l’air de plusieurs manières :

• Les déchets chimiques des produits pharmaceutiques restant dans les flacons sont susceptibles d’échapper et engendrer une pollution de l’air ;

• les fumées lors de l’opération de brûlage des déchets souvent humides contiennent du monoxyde de carbone, du dioxyde de carbone, des dioxines, les chlorofluorocarbones (CFC), dont beaucoup d’entre eux sont susceptibles d’affecter la couche d’ozone ou contribuer à l’effet de serre ;

• le stockage de déchets entraîne souvent le dégagement des odeurs désagréables et incommodes aux populations environnantes.

Pour cela, il est important de bien choisir le lieu de stockage et de destruction pour éviter la pollutionr l’air dans des zones peuplées. Il faut ici souligner que la décharge de Buterere gêne énormément la population de cette zone à cause de ses odeurs désagréables pendant certaines heures de la journée. V.2.4. Impact des déchets biomédicaux sur l’eau

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L’eau qui est consommée dans la Ville de Bujumbura provient à plus de 80% du Lac Tanganyika. En même temps, la destination finale de tous les déchets liquides produits dans la ville de Bujumbura y compris ceux des structures de santé est le Lac Tanganyika. Toutefois, certaines parties de la Ville sont connectées au réseau de traitement des eaux usées de Buterere (malheureusement le rendement actuel de la station reste inférieur à 20%) mais il n’y a pas de suivi de l’efficacité du système à travers des analyses physico-chimiques et bactériologiques régulières des eaux à la sortie. A la décharge de Buterere, lieu de stockage final des déchets variés et de destruction des médicaments périmés, le sol est constitué de sable fin lacustre très perméable. Pendant la saison des pluies, ces déchets peuvent polluer la nappe située à moins de 2m qui est le niveau du lac situé à moins d’1 Km du site de décharge. Le lieu de stockage des déchets à Buterere est également à côté d’un cours d’eau qui se jette dans le Lac (la rivière Kinyankonge) et qui peut facilement contaminer les eaux du lac. Les eaux de ce cours d’eau sont régulièrement consommées par une partie de la population et des troupeaux de vaches qui pâturent dans cette zone. Dans certains centres de santé de l’intérieur du pays, les eaux usées de laboratoires sont canalisées directement dans les cours d’eau qui servent également de source d’eau de boisson de la population. Ceci peut affecter la santé de la population située en aval. V.2.5. Impact sur le sol Dans certaines structures de santé, les déchets médicaux sont compostés sans triages avec les déchets ordinaires pour produire un compost servant à la fertilisation des plantes. Ce compost peut améliorer la fertilité du sol. Cependant, du fait du mélange avec d’autres déchets dangereux comme des flacons, des objets tranchants et pointus, des déchets pathologiques, des déchets chimiques, la population en manipulant le compost peut s’infecter et être victimes de différentes maladies déjà citées ci-haut mais aussi se blesser avec risques de tétanos. La canalisation des eaux usées contenant des déchets chimiques ou radioactifs peut contaminer chimiquement les sols. Ces produits assimilés par les plantes peuvent se retrouver dans l’organisme de la population humaine ou animale, perturber leur métabolisme et engendrer des maladies chroniques comme le cancer.

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VI. ANALYSE DE LA SITUATION ACTUELLE EN MATIERE DE FORMATION ET DE SENSIBILISATION SUR LA GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX VI.1. Analyse de la formation formelle VI.1.1. Analyse des programmes et leurs contenus Au niveau de la formation formelle, le Burundi forme des médecins à la faculté de médecine de l’Université du Burundi en un cycle de 6 ans et d’autres instituts supérieurs comme l’Institut National de Santé Publique (INSP), l’Université de Mwaro et celle de Ngozi pour former des techniciens supérieurs en sciences médicales de niveau A1 et C6. Dans la Faculté de médecine de l’Université du Burundi, le cours qui aborde les questions déchets est le cours de l’Hygiène avec une charge horaire de 40 heures dont 10 heures sont consacrées à l’hygiène hospitalière. Les aspects du cours en rapport avec les déchets s’articulent autour des axes suivants :

• l’hygiène du milieu et de l’eau ; • les différentes formes de déchets (liquides et solides) ; • l’hygiène alimentaire ; • l’hygiène de l’habitat.

C’est le même cours qui est dispensé dans les instituts supérieurs paramédicaux. L’INSP dispense un cours de Santé et Environnement de 45 heures dont le contenu est le suivant :

• Les risques à la santé liés à l’environnement ; • l’eau de consommation ; • les excrétions humaines ; • la contamination alimentaire ; • le milieu de travail et la santé ; • le milieu domestique et la santé ; • les stratégies d’intervention en santé environnementale.

Dans ce cursus on aborde timidement les questions de déchets solides spécialement les déchets ménagers. Au niveau des écoles paramédicales qui forment le personnel infirmier et le personnel auxiliaire infirmier, il existe au Burundi 3 écoles publiques (Ngozi, Gitega, et Bururi), deux écoles privées à Bujumbura (Groupe Scolaire Paramédical, GSPM, Institut des Techniques Médicales, ITEM) et deux écoles privées à Kayanza et Makamba. Toutes ces écoles forment des techniciens A2 et A3. Pour ces écoles, sur un ensemble de charge horaire globale de 3000 heures sur 4 ans, seulement 72 heures sont réservées à l’hygiène générale dont les grands chapitres sont :

• Hygiène scolaire ; • Hygiène de l’habitat ; • Hygiène de l’eau ; • Hygiène corporelle et vestimentaire ; • Hygiène hospitalière.

A Bujumbura, il existe également l’Ecole des Techniciens d‘Assainissement qui forme des techniciens de niveau A2.

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Bien que cette école soit spécialisée en hygiène et assainissement, les différents aspects de l’hygiène dispensés sont l’hygiène du milieu et hygiène générale ; l’hygiène alimentaire ; l’hygiène des établissements publics et privés et des lieux de récréation ; l’hygiène de l’habitat, l’hygiène industrielle et du travail ; l’évacuation des ordures ménagères, évacuation des excrétas, drainage et égouts (évacuation des eaux usées). La gestion des déchets biomédicaux n’est pas du tout abordée en tant que telle. L’analyse de l’ensemble des programmes de formation formelle depuis le niveau universitaire jusqu’au niveau des auxiliaires de santé de niveau A3, montre que la gestion des déchets biomédicaux n’est pas du tout abordée. TABLEAU N°5 : ÉVOLUTION DE LA FORMATION DES CADRES DE NIVEAUX A2 ET A3 DANS LES ECOLES PARAMEDICALES Année AS (A3) TM (A2) TL (A2) TA (A2) Totaux

1992 - 106 17 15 138 1993 207 64 8 11 290 1994 169 88 14 19 290 1995 158 65 11 10 244 1996 172 75 9 16 272 1997 134 60 14 18 226 1998 183 69 14 9 285 1999 152 54 14 11 231 2000 221 30 14 8 273 2001 223 56 14 19 312 2002 252 71 20 18 361 2003 478 62 18 20 578 2004 433 83 17 12 545 2005 485 60 16 23 584

Total 3267 944 200 209 4620 Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical TABLEAU N°6 : AUXILIAIRES DE SANTE (A3)

Année Bururi Ngozi Gitega ITEM/ Bujumbura

EPM Kayanza

ETEM Makamba GSPM Buj. Total

1992 49 31 1993 41 27 139 207 1994 43 45 81 169 1995 45 39 74 158 1996 40 41 96 177 1997 22 39 67 128 1998 37 53 93 183 1999 47 73 76 196 2000 50 35 109 194 2001 51 61 111 223 2002 64 42 88 194 2003 68 67 125 102 117 479 2004 54 47 102 112 118 433 2005 70 56 75 83 48 44 109 485

Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical

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Graphique n°3: EVOLUTION DES AUXILIAIRES DE SANTE

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANNEES

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D'A

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Série1

Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical Depuis 2003, la formation des auxiliaires infirmiers a sensiblement augmenté car les écoles privées ont sorti leurs lauréats. La production annuelle est en moyenne de 251 lauréats, toutes les écoles confondues

Graphique n° 4: EVOLUTION DES LAUREATS DES TECHNICIENS MEDICAUX DE 1992-2005

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANNEES

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Série1

Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical

L’Ecole des techniciens médicaux de Gitega sort chaque année une moyenne de 67 techniciens médicaux. Les extrêmes varient dans la fourchette de 106 et 30 lauréats respectivement en 1992 et 2000. Cependant cette moyenne va grimper car les Ecoles Paramédicales de Bururi et Ngozi vont commencer à sortir des infirmiers de niveau A2 dès 2007.

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Graphiquen°5: EVOLUTION DES LAUREATS DES TECHNICIENS DE LABORATOIRE

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANNEES

NO

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Série1

Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical

L’Ecole des techniciens d’assainissement et techniciens de laboratoire produit chaque année une moyenne de 13 techniciens de laboratoire avec des extrêmes de 8 et 20 techniciens respectivement pendant les années 1992 et 2005. Cette production est faible à cause de la capacité d’accueil de l’école qui est très basse.

Graphique n°6: EVOLUTION DES LAUREATS DES TECHNICIENS D'ASSAISSEMENTS

0

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ANNEES

NO

MB

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TS

Série1

Source : Direction Générale des Ressources, Enseignement Paramédical

L’Ecole des techniciens d’assainissement et techniciens de laboratoire produit chaque année une moyenne de 15 techniciens d’assainissement avec des extrêmes de 8 et 23 techniciens respectivement pendant les années 2000 et 2005. Cette production est faible pour les mêmes raison que ci-dessus.

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TABLEAU N°7 : FORMATION UNIVERSITAIRE EN MEDECINE Année médecins en formation 5ème année médecine 66 6ème année médecine 57 7ème année médecine 45 Spécialisation 1ère année Universitaire du Burundi 7 2ère année Universitaire du Burundi 6 Spécialisation à l’étranger (envoyés par l’Université 28 Spécialisation en santé Publique (envoyé par le Ministère de la Santé Publique)

8

Source : Université du Burundi, Faculté de Médecine VI.1.2. Analyse de la situation des ressources humaines Dans les différentes structures de santé nous constatons qu’il existe très peu de capacités spécialisées dans le domaine de la gestion des déchets, en général et la gestion des déchets biomédicaux en particulier. Les lauréats des écoles médicales et paramédicales dont les contenus des programmes ci-haut présentés ne sont pas assez outillés pour aborder la question relative à la gestion des déchets biomédicaux. Actuellement le Burundi ne dispose pas de cadres universitaires spécialistes en génie sanitaire ou de santé environnementale en nombre suffisant. Quatre (4) cadres de niveau universitaire ont été formés à l’extérieur du pays et travaillent aujourd’hui dans l’administration centrale du Ministère de la Santé Publique, dans les différents services du Département de Promotion de la Santé, de l’Hygiène et de l’Assainissement. Une autre unité dirige l’Ecole Paramédicale de Bujumbura. Deux autres unités oeuvrent dans les ONG, l’une à la Croix Rouge du Burundi et l’autre à Care International. Concernant le personnel médical beaucoup d’hôpitaux n’ont qu’un seul médecin pour coiffer toutes les activités s’ y déroulant. Pour les cadres de niveaux A2 et A3 ressortissant des écoles paramédicales, le pays en compte un nombre relativement suffisant. Cependant un pas assez long reste à franchir pour doter tous les établissements de santé des techniciens de promotion de la santé, spécialisés en hygiène et assainissement, capables de piloter la gestion des déchets biomédicaux. TABLEAU N°8: DISPONIBILITE DU PERSONNEL DANS LES HOPITAUX PUBLICS Désignation Normes Situation de 2005 Déficit Médecins spécialistes 351 60 291 Médecins généralistes 117 55 62 Techniciens médicaux 468 454 14 Auxiliaires infirmiers 780 526 254 Techniciens de laboratoire 117 55 62 Techniciens anesthésistes 78 38 40 Pharmaciens 39 1 38 Gestionnaires 117 91 26 Source : Direction Générale des Ressources, Direction des ressources Humaines

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TABLEAU N°9 : DISPONIBILITE DU PERSONNEL DANS LES CENTRES DE SANTE PUBLICS Désignation Normes Situation

actuelle Déficit

Techniciens médicaux 482 413 69 Auxiliaires infirmiers 1446 696 750 Travailleurs 2892 1835 1057 Source : Direction Générale des Ressources, Direction des ressources Humaines De ces tableaux il ressort clairement un déficit généralisé du personnel de santé à tous les niveaux. Seules les structures de santé de la Ville de Bujumbura bénéficient d’un personnel suffisant. La capitale regorge à elle seule de 70% du personnel médical. Une autre portion assez appréciable se retrouve dans les grandes villes du pays. Gitega, Ngozi et Bururi. Le reste des provinces sont presque dépourvues en personnel médical. Quant au personnel paramédical, c’est toujours Bujumbura qui se taille la part du lion. Le reste du pays accuse des déficits très criants en personnel soignant car les données disponibles en 2001 montre que la couverture du pays est de 1 médecin pour 20.400 habitants et de 1 infirmier pour 3500 habitants. En effet, l’OMS recommande 1 médecin pour 10.000 habitants et 1 infirmier pour 3000 habitants. Il ressort que le pays est proche de ces normes pour le personnel infirmier. VI.2. Analyse de la situation actuelle en matière de sensibilisation et mobilisation sociale Les structures nationales de santé ne sont pas suffisamment conscientisées sur les dangers, les risques et les menaces inhérents à la mauvaise gestion des déchets biomédicaux ainsi que les impacts sanitaires et environnementaux. Les messages diffusés sur les ondes de la radio nationale par le Service National de Promotion de la Santé / Information-Education-Communication (IEC santé et la RTNB) n’incluent pas les dangers, les risques et les menaces de la mauvaise gestion des déchets biomédicaux alors que le problème est réel dans toutes les structures de santé. Suite à l’insuffisance de conscientisation en matière de gestion de ce type de déchets, les cadres des différents services de santé ne font pas la communication pour le changement de comportement pour une meilleure gestion de ces déchets dans leurs services respectifs. Le technicien d’assainissement chargé de l’hygiène hospitalière ne le fait pas non plus pour les mêmes raisons. En matière de gestion des déchets biomédicaux, dans un établissement de soins de santé, les groupes-cibles qui devraient être mobilisés à l’hygiène des établissements de soins de santé et qui sont les plus à risque de contamination, sont principalement :

• les gestionnaires au premier niveau (directeur de l’hôpital et titulaire de centre de santé) ; • les chefs de service ; • les chefs de poste ; • les chefs de salle ; • les préposés à l’entretien et au nettoiement ; • les chargés de la maintenance des équipements ; • les accompagnateurs des malades ; • les malades.

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Au niveau intermédiaire, les groupes-cibles pour la sensibilisation devraient être :

• le médecin directeur de la province sanitaire, • le coordonnateur provincial de promotion de la santé, • les chefs de secteur sanitaire.

Au niveau national, tous les cadres de l’administration centrale du Ministère de la Santé Publique devraient être mobilisés et impliqués pour la bonne gestion des déchets de soins et l’application des normes de salubrité de l’environnement. Ce dernier aspect ne saurait mis en exécution sans élaboration d’une politique nationale claire en matière d’hygiène et d’assainissement, en général et de celle de gestion des déchets biomédicaux, en particulier. La question relative à la gestion de ces déchets est de la responsabilité des pouvoirs publics. C’est pour cela que les municipalités et les communes doivent être mises à contribution pour leur gestion. Ainsi les responsables politico - administratifs locaux, les élus et les membres de la société civile (Collectifs d’associations), le secteur privé, les congrégations religieuses, constituent-ils des relais communautaires et des sources crédibles de communication pour la modification des comportements néfastes relatifs à la mauvaise gestion de la filière des déchets biomédicaux. Au Burundi, les canaux de communication sont nombreux. Il existe une dizaine de radios, une télévision nationale, plusieurs journaux publics et privés qui peuvent facilement atteindre les différents groupes- cibles identifiés. En plus de ces médias, il y a lieu de toucher les différents groupes-cibles par voie d’affiches et de dépliants sans oublier la communication de masse, les réunions de groupes restreints, les contacts interpersonnels et même le plaidoyer auprès des décideurs politico administratifs.

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Incinérateur ordinaire de l’Hôpital de Kirundo

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Incinérateur moderne de l’Hôpital de Ngozi

Ces deux incinérateurs l’un de l’hôpital de Kirundo et l’autre de l’hôpital de Ngozi montrent clairement la disparité entre les hôpitaux. Ngozi dispose d’un incinérateur moderne même si son rendement reste faible, alors que kirundo dispose d’un incinérateur ordinaire et incapable d’assurer une combustion complète.

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VII. CONCLUSIONS SUR L’EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES SYSTEMES DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX De tout ce qui précède, nous pouvons conclure que la gestion des déchets biomédicaux se présente comme suit :

• La mauvaise gestion des déchets est principalement due au manque de système de gestion efficace des structures de santé, à l’absence des plans de gestion des déchets, en général et des déchets dangereux, en particulier ;

• A part l’hôpital de Rumonge, tous les autres hôpitaux visités disposent d’incinérateur en briques cuites mais dont la gestion laisse presque partout à désirer;

• Les centres de santé construits sur financement du Projet Santé et Population disposent d’un incinérateur en briques cuites qui ne fonctionnent pas correctement à cause de la mauvaise gestion ;

• Un certain nombre d’hôpitaux comme celui de Ngozi, celui de Muramvya, celui de Bururi et l’Hôpital Prince Régent Charles disposent des incinérateurs modernes dont deux sont tombés en panne depuis bientôt 4 ans et par conséquent ne fonctionnent plus Les deux autres fonctionnent au ralenti par soit manque de fuel, soit par mauvaise gestion ;

• Tous les hôpitaux et centres de santé publics disposent de fosses pour l’élimination des déchets pathologiques (placentas, tissus humains, sangs, etc.). Cependant beaucoup de centres de santé privés de Bujumbura sont placés dans les agglomérations et n’ont pas de fosses à cause du manque d’espace ;

• Le personnel d’entretien n’est pas suffisamment formé en gestion des déchets médicaux ; • Le personnel médical et le personnel de nettoyage ne sont pas suffisamment protégés contre les

contaminations et infections que les déchets médicaux sont susceptibles de provoquer ; • A Bujumbura, le transport des déchets est assuré par les SETEMU (Services Techniques

municipaux) et des privés tels que la Burundi Garbage Collection ( BGC). Il n’y a pas de politique nationale de gestion des déchets solides ni de réglementation claire en matière d’élimination des déchets ; • La Ville de Bujumbura dispose d’une station de traitement des eaux usées et d’une décharge

autorisée et non contrôlée dans la Commune Urbaine de Buterere.

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VIII. PROPOSITIONS D’UN PLAN DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX

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VIII. PROPOSITIONS D’UN PLAN DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX 0. INTRODUCTION Au Burundi, le cadre légal sur la gestion des déchets biomédicaux existe. Malheureusement, il manque des textes d’application. Le plan de gestion des déchets biomédicaux qui est proposée ci-dessous se base sur la situation actuelle des structures de santé visitées. Il intègre toute la filière depuis la production jusqu’à l’élimination finale. VIII.1. Production des déchets biomédicaux VII.1.1. Unités de gestion Pour la bonne gestion des déchets biomédicaux, la production devrait se faire par unité de service et dépendrait de chaque activité clinique ou para clinique. C’est à cette phase que la responsabilité du personnel et des patients est engagée. Contrairement à l’actuelle pratique où le personnel de nettoyage communément appelé « travailleurs » est seul responsable, la gestion de ces déchets devrait revenir en premier lieu à l’infirmier, chef de poste de l’unité de soins sous la supervision du médecin chef de service. Étant donné que cette phase comporte beaucoup de risques d’infection de par leur qualité et leur nature, les tenues de protection pour les travailleurs devraient être exigées par une réglementation de l’établissement et des sanctions seraient appliquées en cas de non observance. Des poubelles réglementaires devraient être disponibilisées dans les unités des soins de santé. La formation, l’information et la sensibilisation devraient être faites à tous les niveaux sur l’utilisation du matériel existant, d’où l’importance d’inclure dans le cursus de formation du personnel le volet « gestion des déchets biomédicaux ». Pour le personnel déjà en fonction, l’organisation des ateliers de formation s’avère une nécessité. VIII.1.2. Attributions du personnel des unités de gestion Le médecin chef de service devrait intervenir dans: Ø L’élaboration des fiches techniques pour le personnel, les patients et les visiteurs ; Ø La désignation de l’infirmier responsable des activités de gestion des déchets dans chaque

centre de soins ; Ø La surveillance de l’exécution des mesures arrêtées ; Ø L’enregistrement de la quantité de déchets produits par jour ; Ø Le contrôle journalier de l’utilisation des poubelles ; Ø Le conseil en cas de mauvaise gestion dans son unité ; Ø L’élaboration des directives de gestion des déchets et la surveillance ; Ø La tenue de réunions hebdomadaires ; Ø La réglementation interne à l’unité en vue de la bonne gestion ; Ø L’élaboration des rapports périodiques sur la gestion des déchets biomédicaux.

L’infirmier devrait intervenir dans : Ø La supervision des travailleurs dans les actions de gestion des déchets, Ø L’élaboration des plans d’action en matière de gestion des déchets, Ø La participation au choix des modules de formation à enseigner et élaborés par le Consultant,

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Ø L’exécution de la formation à l’endroit des travailleurs et de ses collègues, Ø L’évaluation de l’efficacité des mesures prises pour la bonne gestion des déchets.

Le travailleur devrait intervenir dans : Ø La disposition des déchets dans les poubelles appropriées, Ø L’enlèvement des poubelles, Ø Le traitement des déchets selon les systèmes disponibles, Ø L’élimination finale des déchets. En plus de ces responsabilité dans la gestion des déchets , il faudra que chaque unité de soins dispose d’un technicien d’assainissement qui sera spécifiquement chargé de la gestion des déchets.

VIII.2. Triage Le triage est fait à toutes les étapes de la gestion des déchets biomédicaux. L’étape de production est la plus déterminante pour une bonne élimination finale. Les déchets devront être séparés selon leur spécificité et leur classification tenant compte des risques. Il faut faire un choix sur le volume et la couleur de la poubelle. A titre d’exemple : Ø Les amputations et placentas seraient directement jetés dans la fosse biologique Ø Les pansements, l’ouate, les flacons en verre et plastic seraient déposés dans les bacs de

poubelles rondes de couleur bleue ayant une contenance de 15 litres. Ces poubelles seront placées à l’intérieur des services en attendant qu’elles soient pleines pour être vidées dans les conteneurs bleus installés à l’extérieur des bâtiments ou des salles de soins. Les aiguilles, les seringues, les matériels tranchants usagés seraient jetées directement dans les cartons de couleur jaune. Depuis quelques temps l’emploi de sacs jaunes en matière plastique est très généralisé pour tous les déchets nécessitant l’incinération. La couleur a été choisie parce qu’elle est la couleur code international et qu’elle est en outre la couleur code de l’OMS pour les maladies transmissibles. En attendant les textes d’application du code de l’environnement et la réactualisation du Code de Santé Publique et la réactualisation du Code d’Hygiène, ces couleurs peuvent être acceptées comme telles. Ce symbole est surtout destiné pour les travailleurs illettrés. D’autres couleurs seront également employées à l’instar de celles utilisées dans la conduite automobile. Il s’agit des signaux d’obligation (couleur bleue), des signaux d’interdiction (couleur rouge) et des signaux d’avertissement (couleur noire). La tête de mort, symbole international pour les substances toxiques semble aussi être indiquée. Les déchets organiques de la cuisine et des malades hospitalisés , les restes de préparation de nourriture, épluchures, les mauvaises herbes et les feuilles sur le terrain de l’hôpital devraient être ramassés dans les fûts métalliques se trouvant à l’extérieur des bâtiments. De manière générale, la classification suivante peut être recommandée Déchets hospitaliers dangereux Les déchets hospitaliers dangereux sont considérés comme infectieux, ils doivent être ramassés dans les récipients de couleur noire. Ceci permet d’éviter tout risque de perforation du récipient qui exposerait les manipulateurs à des blessures susceptibles de s’infecter.

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Déchets piquants ou coupants Ils doivent être considérés comme infectieux, ils devront être ramassés dans des récipients rigides de couleur jaune. Ceci permet d’éviter tout risque de perforation du récipient qui exposerait les manipulateurs à des blessures susceptibles de s’infecter. Déchets infectieux non piquants ni coupants Ils sont ramassés dans des sacs étanches de couleur jaune. Cette étanchéité permet d’éviter le risque de fuite de liquides infectieux car ce genre de déchets se présente aussi sous une forme pâteuse ou semi liquide tels que le sang ou selles de malades. Ces sacs étanches peuvent être en plastique ou carton résistant, et seront destinés à être brûlés. Emballages et résidus de produits chimiques ou pharmaceutiques Ils sont ramassés dans des récipients étanches de couleur rouge. Une bonne gestion de ces produits évite d’avoir à en jeter de grandes quantités. Déchets pharmaceutiques Les déchets pharmaceutiques sont colletés et détruits par l’incinération. Autres déchets spéciaux Ces déchets doivent être ramassés séparément mais ne nécessitent pas à tous les coups de récipients. VIII.3. Stockage La meilleure gestion des déchets hospitaliers commence par le conditionnement depuis la production jusqu’à l’élimination. Les emballages pour déchets d’activités de soins à risques infectieux doivent répondre aux critères suivants :

- Étanchéité, - Résistance à la traction, - Présence d’un système de fermeture et de compression efficace et sûr, - Capacité adaptée à la production.

Comme déjà souligné ci-haut, un code couleur permet la différenciation obligatoire entre les emballages contenants des déchets assimilables aux déchets ménagers. Le jaune est la couleur la plus fréquemment rencontrée pour identifier les déchets d’activités de soins à risque infectieux. Le stockage s’effectue dans des containers ou fûts métalliques placés à l’extérieur des bâtiments. Ces fûts métalliques doivent avoir des couvercles bien fermants pour éviter l’accès aux insectes vecteurs de maladies. La cendre et les restes (aiguilles, flacons, objets métalliques) non totalement détruits par la combustion de l’incinérateur sont déposés dans une fosse destinée à cet effet ou évacué sur une décharge publique contrôlée. VIII.4. Transport Le transport doit être assuré dans des conditions de sécurité maximale surtout en ce qui concerne les déchets dangereux et infectieux. Les équipements de protection individuelle pour le personnel chargé

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du transport des déchets et de nettoiement des établissements sanitaires devront être une priorité pour les services d’enlèvement des déchets hospitaliers. Le port de cet équipement doit être une obligation après information et formation du personnel préposé à cette activité. Les moyens de transport devront être adaptés aux types de déchets. Les charrettes et camions utilisés à cette fin devraient être couverts et étanches pour ne pas laisser traîner ou tomber des déchets au cours du trajet. Les véhicules transportant les déchets doivent empreinter des voies très peu fréquentées et éviter de passer dans les grandes agglomérations ou aux environs des écoles, marchés et autres lieux de rassemblement de beaucoup de personnes. Concernant le nombre de véhicules, il faudra au moins un véhicule par centre d’incinération soit 4 véhicules tout terrain avec des chacune une bâche car le véhicule doit être couvert lors du transport des déchets. VIII.5. Elimination finale VIII.5.1. Incinération Les petits incinérateurs en maçonnerie assurent une combustion incomplète et ne sont pas recommandés pour les déchets dangereux. Le recours à des incinérateurs modernes pouvant fonctionner à une température supérieure à 800°C, équipés d’un matériel spécial de nettoyage des émissions permettant de s’assurer qu’on ne produit pas des dioxines et furannes est recommandé. A l’heure actuelle, les incinérateurs sont très onéreux et les coûts ne sont pas à la portée des budgets des structures de santé surtout pour les pays pauvres comme le Burundi. Pour y faire face, les établissements sanitaires pourraient se regrouper en réseaux de traitement des déchets biomédicaux pour minimiser les coûts et réduire les risques de pollution de l’environnement du moins pour ce qui est des déchets spéciaux. Elles utiliseraient un même incinérateur selon les modalités à déterminer de commun accord. VIII.5.2. Fosse biologique L’utilisation des fosses biologiques est recommandée pour l’élimination finale des placentas, des amputations et des fœtus de moins de 6 mois. Elles seront construites de manière à éviter la pollution de la nappe phréatique et de l’air (odeurs nauséabondes). La chaux vive ou le chlore serait versé régulièrement dans la fosse. Celle-ci devra être clôturée et couverte. VIII.5.3. Compostage Les déchets ordinaires et organiques seraient amenés dans la fosse organique ou dans un endroit de compostage situé sur le terrain de l’hôpital dans un site non accessible à la population et aux animaux, ce site doit être clôturée. Concernant les produits périmés des structures de santé, les uns doivent être acheminés dans les incinérateurs notamment les produits chimiques tandis que les autres peuvent être acheminés dans les décharges publiques comme par exemple les produits alimentaires. De façon synthétique, la gestion des déchets biomédicaux devrait suivre le schéma suivant :

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Schéma synthétique de gestion des déchets biomédicaux

Fosse organique ou endroit de compostage

Fosse pour la cendre et les produits non détruits

Terrain de l’hôpital Mauvaise herbes

Service des soins

Amputations et placentas

Ouates Poubelles cylindriques bleues de 15 litres

Boîte de sécurité pour aiguilles et seringues (2 ou 5 litres)

Fosse biologique

Containers de 200 litres à l’extérieur des bâtiments

Salles des malades, cuisines

Déchets organiques produits par les malades, leurs familles et le personnel de cuisine. Par exemple les restes de la préparation de nourriture (épluchures, etc)

Déchets plastiques, cartons, papier de tout genre

Fût métallique de 20 l

Incinérateur moderne

Sacs poubelles en plastic

Poubelles en plastic fermé 20 litres

Incinérateur ordinaire

Container de 500 l

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VIII.6. Mesures de sécurité Comme décrit tout au long de ce document, tout le processus revient sur des mesures de sécurité tant pour la protection , la prévention des maladies professionnelles et les accidents de travail pour le personnel soignant qu’au niveau de la transmission des maladies nosocomiales aux malades et visiteurs. On peut rappeler notamment l’équipement de protection obligatoire comme blouses tabliers, gants, bonnets, masques respiratoires, bottes, lunettes et les mesures de prévention par l’élimination des germes responsables des maladies nosocomiales pouvant avoir comme conséquences l’impact économico sociales et psychologiques de l’individu et de sa famille par le séjour prolongé à l’hôpital, les difficultés financières et les risques de complication de la maladie pouvant conduire à l’infirmité et même au décès. Les mesures d’élimination des germes visent le nettoyage, les mesures d’assainissement, la désinfection, la stérilisation et l’élimination des déchets biomédicaux. Toutes ces mesures et conséquences ne sont pas prévues par la réglementation en vigueur Ainsi la pratique sur terrain manque souvent de rigueur et de protection suffisante. On constate une absence de textes d’application malgré l’existence des textes de Loi organiques comme le Code de l’Environnement et le code de la Santé. Le code du travail du Burundi de 1993 traitant de la sécurité et hygiène du travail dans son titre VI de l’article 146 à l’article 150 ne fait pas mention des aspects spécifiques de sécurité dans les formations sanitaires. L’ordonnance n° 22/122 portant institutions des comités de sécurité et hygiène dans les entreprises préconise l’institution d’un ou plusieurs « comités de sécurité et d’hygiène dans les entreprises désignés sur avis de l’ingénieur, inspecteur du travail du service des mines ou du médecin chargé de l’hygiène du travail dans le ressort duquel le comité est appelé à s’établir. Le comité de sécurité et de l’hygiène aurait pour mission :

1) de proposer au chef d’entreprise toutes les mesures de nature à assurer l’application sur les lieux de travail de l’entreprise, des dispositions légales ou réglementaires concernant la sécurité et la salubrité du travail

2) proposer au chef d’entreprise toutes les mesures qu’il jugera nécessaires pour remédier aux causes de danger ou d’insalubrité qu’il aura constatées ou qui lui auront été signalées.

3) de donner au personnel de l’entreprise les conseils nécessaires pour l’observation des mesures de sécurité et d’hygiène.

4) de promouvoir par une propagande appropriée le développement de l’esprit de prévention du personnel de l’entreprise.

5) de rédiger un rapport annuel. La recommandation pertinente serait d’adapter les textes sur le comité de lutte contre l’infection hospitalière à sa spécificité, à l’organisation du fonctionnement des services ainsi que la prise de toute autre mesure allant dans le sens de renforcer la sécurité dans les établissements de santé. Principales mesures de gestion des déchets biomédicaux à mettre en place Ø L’élaboration et la réactualisation des textes réglementaires en matière d’élimination des

déchets biomédicaux notamment les textes d’application du Code de l’Environnement, la réactualisation du Code de la Santé et la réactualisation du Code de l’Hygiène.

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Ø La Mise en œuvre des actions intenses de sensibilisation des responsables sanitaires dans toutes les 17 provinces du Burundi sur les risques liés à la mauvaise gestion des déchets en général et des déchets biomédicaux en particulier.

Ø L’introduction d’un module de formation sur la gestion des déchets biomédicaux dans le

cursus de formation du personnel médical et paramédical. Ø La formation des formateurs au sein des infirmiers et des agents de l’administration oeuvrant

dans les centres sanitaires. Ø La mise en place d’un système d’élimination des déchets biomédicaux par incinération par

regroupement des régions du Burundi (centre-est, nord, sud et ouest). Ø La conception des systèmes de prétraitement des eaux usées des différents hôpitaux et centres

de santé avant que ces eaux ne soient envoyées dans les stations de traitement des eaux usées municipales.

Ø L’élaboration des normes pour l’élimination des déchets solides et liquides dangereux et non

dangereux. Ø La désignation dans chaque formation d’un comité de lutte contre les risques liés à la mauvaise

gestion des déchets biomédicaux. Ø L’organisation d’un concours annuel sur la gestion des déchets biomédicaux avec un prix à

l’hôpital ou centre de santé qui se sera distinguée dans la gestion des déchets biomédicaux. Ø Assurer un renforcement des capacités du Ministère de la santé publique, du Ministère de

l’Environnement et des responsables administratifs dans les provinces. Ø Assurer une sensibilisation de tout le public burundais sur les problèmes liés aux déchets

biomédicaux Ø Renforcer les connaissances du personnel œuvrant dans les Hôpitaux à tous les niveaux, les

Centres de Santé aussi publics que privés. Ø Le Ministère de la Santé et ses partenaires voudrait bien mettre en place un programme de suivi

et évaluation pour se rassurer de la bonne marche du système de gestion des déchets biomédicaux

Ø L’organisation des enquêtes pour faire l’état de la situation des maladies nosocomiales.

Ø La conception des fiches techniques de gestion des déchets biomédicaux pour tous les 29

hôpitaux concernés, mais également pour les autres établissements de santé. Ø La mise en place d’un cahier de charge qui montre clairement comment chaque formation

sanitaire (hôpital ou centre de santé) va contribuer au bon fonctionnement de l’incinérateur. .S’agissant des déchets issus des campagnes de vaccinations, ils sont considérés comme des déchets très infectieux et doivent être collectés et stockés dans les centres de santé ou hôpitaux plus proches, le

53

jour même de leur production ; ils seront ensuite transportés vers les incinérateurs et le budget de cette activité doit être prévu lors des préparatifs des campagnes de vaccination.

Pour le cas spécifique des déchets issus des campagnes de vaccination contre la poliomyélite et la rougeole organisées par le PEV, il faudra absolument que lors de la préparation de la campagne de vaccination, on prévoit aussi comment les déchets en particulier les boites de sécurité des injections soient gérés et prévoir aussi les budgets y relatifs.

54

IX. PRINCIPALES OPERATIONS A MENER POUR LA MISE EN ŒUVRE ET LE SUIVI-EVALUATION DES DECHETS

BIOMEDICAUX

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IX. PRINCIPALES OPERATIONS A MENER POUR LA MISE EN ŒUVRE ET LE SUIVI-EVALUATION DU PLAN DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX 0 .INTRODUCTION

En vue de résoudre les différents problèmes relatifs à la gestion actuelle de déchets biomédicaux, les principales opérations à mener sont les suivantes :

1. Mise en œuvre des outils/instruments de gestion durable des déchets de la structure de santé ; 2. Élaboration de la documentation relative au plan de gestion des déchets spéciaux ; 3. Contrôle du système de gestion des déchets des structures de santé ; 4. Établissement, et application d’un programme de formation du personnel ; 5. Élaboration d’un plan de suivi et évaluation de la mise en œuvre du programme de gestion des

déchets biomédicaux ; 6. Mobilisation des ressources pour la gestion des déchets de la structure de santé ; 7. Proposition du matériel et équipement nécessaires à la bonne gestion des déchets biomédicaux.

Ce chapitre traite à fonds ces différentes opérations et propose des modules de formation selon des groupes cibles bien spécifiques. IX.1. Instauration des outils / instruments de gestion durable des déchets de la structure de santé IX.1.1. Développement d’une politique de gestion des déchets biomédicaux dans la structure de santé Le Responsable de la Gestion des Déchets (RGD) et le Comité de Gestion des Déchets (CGD) en collaboration avec la direction doivent élaborer un projet de politique de gestion durable des déchets à soumettre à tout le personnel de l’établissement. Le contenu de cette politique reflètera les buts, les objectifs, les stratégies, les activités et les tâches incombant à chaque unité de service de santé en matière de gestion des déchets biomédicaux. IX.1.2. Mise sur pied des lois, règlements, normes et lignes directrices et leur application Le RGD et le CGD avec sous la supervision du Ministère de la Santé Publique doivent mettre en place des lois, des règlements, des normes ainsi que des lignes directrices en matière de gestion de ces déchets. Ils doivent également faire une description succincte de l’organisation, les procédures de gestion et les moyens requis. Tous ces textes seront affichés sur le panneau d’affichage et sur toutes les valves de chaque unité de service de santé. En plus, des séances d’explication des textes et de sensibilisation seront organisées dans tous les services.

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IX.1.3. Nécessité d’un plan de gestion des déchets biomédicaux Le plan de gestion sera le plus complet possible. Il comprendra surtout les éléments suivants : Ø Les unités de gestion de déchets correspondant souvent aux unités administratives ; chaque

unité devant désigner une équipe chargée de la gestion des déchets. Ø L’organisation de la gestion des déchets, le personnel préposé à cette activité, les attributions

spécifiques et les responsabilités de chaque personne travaillant dans la structure de gestion des déchets.

Ø Les indications sur les différentes catégories de déchets contenus dans les poubelles de collecte et les signes distinctifs déterminés par les différentes couleurs.

Ø La description de toute la filière depuis la production, la collecte, la manipulation, le stockage, le traitement et l’évacuation finale des déchets.

Ø Les mesures de sécurité sur le lieu de travail. Ø Les besoins et les méthodes de formation. Ø Les besoins en matériel consommable et en investissement pour la gestion des déchets. Ø Le traitement des questions relatives aux contrats avec les entreprises externes en charge de la

gestion des déchets. Ø La description des mesures de sécurité. Ø Le système de notification des problèmes, les opérations de contrôle, d’évaluation et les

rapports annuels. Ø Les indications sur le calendrier des réunions.

IX.1.4. Responsabilités en matière de gestion des déchets biomédicaux La responsabilité juridique et financière de la gestion incombe à leur producteur (principe pollueur payeur), aux établissements sanitaires et bien évidemment aux municipalités. Cependant, il peut y avoir des contrats avec des entreprises qui se chargeront de la gestion de tout ou d’une partie des déchets. Il s’agira entre autre du contrat sur le transport, le traitement ou l’élimination finale des déchets. Mais cet établissement devra répondre devant l’autorité habilitée d’inspecter son système de gestion et donner toute la documentation y relative. IX.1.5. Autorité habilitée L’autorité habilitée édicte les normes et les directives en matière de gestion de déchets biomédicaux. Elle est aussi chargée de la révision des lois existantes et homologue de nouvelles lois. Elle est habilitée à délivrer des licences d’exploitation des systèmes de gestion des déchets aux établissements de santé mais aussi aux sociétés de gestion de ces déchets. La commission nationale de l’environnement pourra jouer ce rôle. IX.1.6. Mise en place et exécution d’un plan d’action annuel Ce plan indiquera les objectifs, les stratégies, les activités, les personnes responsables des activités, les indicateurs de performance et les ressources pour la gestion des déchets biomédicaux. Il comprendra aussi le système de suivi/évaluation de la gestion. IX.2. Élaboration de la documentation relative au plan de gestion des déchets biomédicaux

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La documentation sera essentiellement constituée de : Ø un fichier du système de gestion des déchets, Ø un fichier des rapports, Ø un fichier de formation, Ø un fichier chronologique.

IX.3. Contrôle du système de gestion des déchets des structures de santé Les opérations suivantes sont indispensables : Ø Contrôle d’une unité de déchets, Ø Contrôle du système de gestion de déchets de la structure de santé, Ø Vérification du système de gestion des déchets à tous les niveaux.

IX.4. Établissement et application d’un programme de formation du personnel Le concept de gestion des déchets biomédicaux est tout à fait nouveau. Il devra être enseigné non seulement dans les écoles mais aussi au personnel de santé par des formations en cours d’emploi. Le programme tiendra compte des lacunes constatées dans les curricula de formation de base soit dans faculté de médecine de l’Université du Burundi et de celle de Ngozi, les instituts supérieurs médicaux de l’Institut National de Santé Publique (INSP), de l’Institut Supérieur Médical de Ngozi, dans les écoles paramédicales publiques de Bujumbura, Gitega, de Ngozi et de Bururi et celles privées de Bujumbura (Institut des techniques médicales, le Groupe Scolaire des techniques Paramédicales). Dans toutes ces écoles de formation, seule l’école paramédicale de Bujumbura dispense un cours sur la gestion des ordures ménagères. Mais ce programme accuse beaucoup de lacunes car aucun chapitre sur la gestion des déchets biomédicaux n’est prévu. L’INSP donne aussi un cours dénommé « santé et environnement ». Ce cours réserve quelques lignes sur la gestion des dits déchets solides mais ne rentre pas en profondeur de la matière. Quant aux facultés de médecine et instituts supérieurs médicaux, elles donnent des cours d’hygiène sans aucun chapitre sur la gestion des déchets biomédicaux. La formation s’étendra aussi au personnel de santé à tous les niveaux et tous les profils confondus pour que la question de gestion des déchets biomédicaux soit une réalité dans toutes les structures de santé. Le programme adapté se trouve dans les pages suivantes.

A. Stratégie de Formation

1. L´objectif de la formation est d’améliorer la responsabilité du personnel de santé relative aux DBM, à la protection sanitaire et la sécurité. La formation doit être claire, simple et adaptée aux niveaux des différents groupes de personnel, et devra utiliser l’information disponible en matière de bonnes pratiques, comme par exemple, l´information de l’OMS développée pour des pays ayant une situation similaire au Burundi. Il est important de noter qui la formation n’aboutit pas, à la mise en œuvre sérieuse d´un système de contrôle des pratiques recommandée.

2. La formation doit inclure les impacts négatifs des DBM (transmission de maladies), méthodes de prévention (focus dans la ségrégation), mesures de précautions, équipements de protection, et application des procédures en cas d’accident. La priorite de formation doit être pour:

• le personnel de direction et les responsables du personnel; • les formateurs; • le personnel de gestion des DBM;

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• les agents de santé (y compris les sages- femmes); • superviseur de l’environnement sanitaire.

3. La stratégie de formation doivent être dans les principes suivants: • Formation des formateurs: former les responsables au premier plan au sein des centres de santé

(médecins, agents d’hygiène et d’assainissement, personnel d’encadrement des services techniques municipaux);

• Formation du personnel de soins dans les centres de santé (personnel médical, paramédical) par les responsables formés;

• Formation du personnel auxiliaire dans les centres de santé (aides-soignants, personnel d’entretien), par les responsables déjà formés.

4. Les modules de formation doivent se focaliser simplement sur les risques liés à la manipulation des DBM, comme dans le Tableau 1, aussi comme des informations claires et pour application tels que indiqué dans le Tableau 2. Le besoin initial de formation était estimé à deux formateurs par région pour les centres de santé et un par hôpital, soit un total de 51 et 29 respectivement, comme dans le Tableau 12.

Tableau 10: Informations prioritaires

• comportements adéquats et bonnes pratiques (inclue l´hygiène), • la sélection comme mécanisme principal pour réduire la contamination et le besoin de

traitement (volume), • méthodes écologiques de gestion pour collecte, élimination, entreposage, transport, traitement, • maintenance des installations et équipements, • mesures de protection et de situation d’urgence

Tableau 11 : Indications prioritaires des contenus des modules de formation

Opérateurs de la gestion des déchets - Risques de DBM pendant la manipulation - Procédures de manipulation de DBM et de gestion des risques - Equipements de protection et de sécurité

Transporteurs de déchets - Risques de DBM liés au transport des déchets - Procédures de manipulation, chargement et déchargement - Equipements adéquate - Equipements de protection - Hygiène personnelle avant, pendant et après le transport

Opérateurs de traitement - Risques de traitement et d’opération (sante et environnement) - La santé et la sécurité lies aux opérations - Mesures de secours en cas d’urgence - Procédures techniques - La surveillance du processus et des résidus - Traitement des résiduels - Hygiène personnelle après le traitement

Gestionnaires de décharges publiques - Risques de santé et la sécurité - Contrôle de la récupération et du recyclage - Equipements de protection - Hygiène - Procédures de gestion des déchets mis en décharge - Mesures d’urgence et de secours

Tableau 12: Besoins initial de formation

Catégorie formations sanitaires Quantités Total a forme

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Formateurs

Niveau central • Santé • Environnement

BPS BDS Total

4 2 1 1

6

17 43 66

Agents de sante Hôpitaux nationaux Hôpitaux provinciaux Hôpitaux de district Centres de santé Total

5 17 43

600 665

10 34 86

1200 1330

Agents manipulateurs Autres (TPS, COSA, NGO, CB, etc.) Total

?

?

Total ? ?

B. Sensibilisation des populations et des décideurs

5. Au Burundi, la sensibilisation de la population en général et des décideurs en particulier, est essentielle pour réduire les risques d’infection et de dégradation de l´environnement, par les DBM. Cette sensibilisation peut être la plus simple et effective si possible, associée aussi aux campagnes de lutte contre les infections comme les VIH/SIDA et le paludisme. Il est vraiment essentiel que la communication soit appuyée sur des messages simples et directs, relatifs aux problèmes posé par les DBM sur les personnes et les précautions en cas de contact et de manipulation.

6. La stratégie de sensibilisation doit être dirigée vers : • la population: risques d infection liés à la manipulation/utilisation des DBM (dangers des objets

récupérés) et la contamination de la chaîne alimentaire à cause des animaux dans les sites de déchet. Il est important de privilégier les campagnes de sensibilisation à travers les radios pour atteindre le plus grand nombre, mais on fera également recours aux séances d’IEC, aux affiches et aux dépliants.

• les décideurs: en insistant sur le rôle de la gestion des DBM dans la santé publique; (préparer un petit manuel d information pour les autorités publiques concernées)

• le secteur de santé privé (manuel et formation).

7. L’information et sensibilisation doivent être sur les problèmes de santé liés au DBM qui se posent à certains groupes de population, comme aux enfants, les personnes qui manipulent les déchets, et les animaux domestiques.

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IX.5. Élaboration d’un plan de suivi et évaluation de la mise en œuvre du programme de gestion des déchets biomédicaux L’élaboration du plan de suivi et évaluation de la mise en œuvre du programme de gestion des déchets biomédicaux touchera les points suivants :

Ø les indicateurs de suivi et d’évaluation, Ø les responsabilités des unités de gestion, Ø l’observance des mesures de sécurité, Ø l’aboutissement aux objectifs de formation, Ø l’application de la réglementation y relative au sein de l’établissement, Ø la fréquence des réunions tenues par les responsables au premier niveau de l’administration

sanitaire, Ø la détermination des comportements et pratiques du personnel, Ø la disponibilité du matériel et équipement de gestion des déchets solides.

IX.6. Mobilisation des ressources pour la gestion des déchets de la structure de santé La mobilisation des ressources pour la gestion des déchets proviendra essentiellement de deux sources à savoir les ressources internes et les ressources externes à l’entreprise. Les ressources internes seront générées par des recettes de l’établissement de santé. La structure votera un budget spécial appelé fonds pour la gestion des déchets biomédicaux dans les établissements à autonomie de gestion. Pour les établissements sans autonomie de gestion, un budget proviendra du Ministère des finances. Les ressources externes proviendront des donateurs comme les organisations non gouvernementales ou des partenaires au développement comme l’OMS, la Banque Mondiale, la BAD et autres. Cela suppose que les autorités du Ministère de la Santé Publique fassent une plaidoirie auprès de tous les partenaires pour obtenir des financements IX.7. Proposition du matériel et équipement pour la gestion des déchets biomédicaux Ø Poubelles de différents types et de couleurs variées selon les usages sont nécessaires voire

indispensables, c’est notamment ; les poubelles à pédales en plastique/métallique, les poubelles fermantes en plastique/métallique ainsi que les poubelles en carton ;

Ø il faudrait aussi des containers de différentes capacités ;

Ø des équipements de transport des déchets comme des brouettes et des charrettes ;

Ø la mise en place des fosses biologiques et des fosses à compost ;

Ø la disponibilisation des équipements de stérilisation des déchets notamment des autoclaves ;

Ø l’utilisation des incinérateurs comme des incinérateurs pour des déchets spéciaux, mais aussi

des incinérateurs ordinaires pour des déchets ordinaires. Il est indispensable de fournir aux manipulateurs des déchets biomédicaux des équipements suivants : Ø Salopettes

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Ø Gants Ø Chapeaux Ø Bottes Ø Masques respiratoires Ø Lunettes Ø Blouses Ø Pinces Ø Pelles Ø Véhicules tout terrain avec bâche

Les spécifications techniques de ces matériels et des équipements Spécifications du matériel Ø Poubelles métalliques, cylindrique et galvanisés, peints en aluminium à l’intérieur, de 15 litres Ø Poubelles en plastic fermantes de 20 litres Ø Poubelles métalliques galvanisés et fermantes de 200 litres Ø Poubelles en carton fermentes (2 et 5 litres) Ø sacs en plastics de 50 litres Ø Containers métalliques galvanisés, peints en aluminium à l’intérieur, de 500 litres Ø Brouettes ou charrettes métalliques de 60 litres Ø Fosses biologiques profondes (environ 6 mètres en fonction du terrain) Ø Chaux vive Ø Fosses à compost de 3x3x2mètres Ø Salopettes en coton 100 pour cent (taille moyenne et large) de couleur Kaki Ø Gants de nettoyage en Cuir, talle standard Ø Chapeaux en plastique Ø Bottes en plastics (avec double couche interne en polyester), de couleur noire, forme standard Ø Masques respiratoires de couleur blanche Ø Lunettes de protection en plastique Ø Blouses en coton 100 pour cent (taille moyenne et large), de couleur Kaki Ø Pinces Ø Pelles avec manches en bois

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Spécifications techniques des incinérateurs Tableau n˚ 13 : Le type d’incinérateurs proposés Le tableau suivant donne les caractéristiques des incinérateurs proposés pour le Burundi. DÉSIGNATION Incinérateur Gamme

de 30 Kg/h TYPE C.P

Incinérateur Gamme de 50 Kg/h TYPE C.P

Capacité de destruction en poids 30-40 Kg/h 50-60 Kg/h Puissance thermique 160 KW/h 240 KW/h Volume du foyer de combustion 600 L 1200 L Températures - de combustion - de post-combustion

900ºC 1100º

900ºC 1100º

Puissances des brûleurs de la combustion et de la post combustion

200 KW 250 KW

Hauteur minimum de la cheminée 8 mètres 8 mètres Puissance électrique 2 KW 3 kW Dimension de la porte de chargement en cm

50x60 70x70

La ventilation du haut du local 5 dm² 6 dm² La ventilation du bas du local 6 dm² 8 dm² Poids 3 T 4 T Puissance de récupération d’énergie adaptable

120 KW/h 250KW/h

Étant donné que les 29 hôpitaux concernés par cette étude sont éparpillés sur tout le territoire national. Il faudrait les regrouper en région et installer des incinérateurs pour chaque région, raison pour laquelle nous proposons un incinérateur pour la région du nord et qui serait installé à Ngozi, un incinérateur pour le sud du pays qui serait installé à Bururi, un incinérateur pour la région du centre et de l’est qui serait installé à Gitega et un autre qui serait à Bujumbura pour la ville de Bujumbura et les hôpitaux environnants. Nous proposons que les incinérateurs de l’intérieur du pays aient la capacité avoisinant les 30 à 40 Kg/h, mais que celui de Bujumbura ait la capacité d’environs 50 à 60 Kg/h. Pour l’intérieur du pays, l’incinérateur devra avoir une puissance thermique avoisinant les 150 kW/h et pour la ville de Bujumbura, la puissance thermique recommandée dépasserait les 200 kW/h. Les deux types d’incinérateurs doivent fonctionner entre 900 et 1200ºC. Le volume du foyer de combustion pour l’incinérateur de l’intérieur du pays doit être plus ou moins 500 litres et celui de la capitale plus ou moins 1000 litres. Il faudrait un incinérateur avec deux brûleurs et ayant un système de combustion ne permettant pas le rejet dans l’atmosphère de fumées colorées, poussiéreuses ou odorantes. La chambre de combustion doit avoir un garnissage interne en béton avec une épaisseur en aluminium supérieure à 35% et une épaisseur d’au moins 70 mm.

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La chambre de combustion doit disposer d’une porte étanche pour le chargement manuel des déchets, d’un brûleur d’allumage dont l’utilisation est limitée à l’inflammation des déchets, d’une porte avec un système de sécurité spécifique. La chambre de post-combustion des gaz doit fonctionner à une température supérieure à 1000ºC, avec un garnissage interne en béton à très haute teneur en aluminium et une épaisseur supérieure à 100 mm. La chambre de post-combustion doit avoir un brûleur au fuel, avec une sécurité d’allumage électrique, et une ventilation permanente et des vannes d’isolement. Il faudrait une injection d’air pour assurer la teneur parfaite en oxygène. Il doit également y avoir un dispositif d’admission d’air de refroidissement des gaz brûlés. Enfin, les rejets atmosphériques doivent respecter les normes de l’OMS du moment que notre pays ne dispose pas encore de normes environnementales. Actuellement, il y a des incinérateurs produits dans des pays à économie de transition qui ne sont pas durables Il serait souhaitable que le Burundi achète ces incinérateur en Europe occidentale pour ne pas s’équiper d’un produit dont la garantie n’est pas assurée. Les incinérateurs ordinaires actuellement existants devraient rester en place et être améliorés car tout les déchets ne doivent pas être envoyés dans ces nouveaux incinérateurs surtout que cela va nécessiter un transport qui pourra être effectué une fois la semaine ou les deux semaines en fonction du cahier de charge qui devra être mis en place par les différents hôpitaux concernés, mais également en fonction de la quantité de déchets spéciaux produits par chaque hôpital. Si les moyens le permettent chaque structure de santé devrait être en possession d’un incinérateur moderne mais cela coûterait très cher pour un pays comme le Burundi dont l’économie est l’une des plus bas au monde. La proposition de cette étude est que les centres de santé et hôpitaux doivent collecter les déchets et les stocker dans des espaces sûrs en attendant qu’au moins une fois les deux semaines, un véhicule approprié et ayant un dispositif lui permettant de transporter les déchets spéciaux dans les conditions de sécurité maximales à savoir une possibilité de fermer l’endroit qui contient les déchets et qui ne les permet pas de s’échapper. Chaque région des 4 qui sont concernées par ce type d’incinérateur devra disposer de ce type de véhicule et étant donné que tout les déchets ne doivent pas être transportés hormis les déchets spéciaux, il est possible d’organiser un transport une fois les deux semaines et les différents centres de santé doivent participer aux frais de transport et aux frais de traitement notamment les frais du fuel qui est utilisé par l’incinérateur. En attendant que les différentes formations sanitaires soient capables de participer financièrement à cet effort, le Ministère ayant la santé dans ses attributions voudrait bien s’assurer que ces fonds de fonctionnement figurent dans son budget annuel ou en chercher auprès des bailleurs de fonds. Estimation des coûts des équipements aussi bien pour les hôpitaux que pour les centres de santé Les équipements seront livrés pour une période de deux ans pour sauf les lots 15 et 16 qui seront livrés pour 10 ans

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Il faudra 10 poubelles en plastic et 10 sacs en plastic par Hôpital et par jour Les lots proposés sont pour les 29 hôpitaux qui font partie des termes de référence, cependant, si le CNLS dispose des moyens, il faudrait que tous les centres de santé et autres hôpitaux du pays puissent bénéficier à ces équipements. Tableau 14 : Lot N°

Description Quantité Coût Unitaire en USD

Coût total en USD

1

-Poubelles métalliques, cylindrique et galvanisés, peints en aluminium à l’intérieur, de 15 litres - Poubelles en plastic fermantes de 20 litres - Poubelles en carton fermentes (2 et 5 litres) - Sacs poubelles en plastics

870

870 211 700 211 700

27

15 2

0,5

23 490

13050 423 400 105 850

2 Poubelles métalliques galvanisés et fermantes de 200 litres

145 500 72 500

3 Containers métalliques galvanisés, peints en aluminium à l’intérieur, de 500 litres

58 800 46 400

4 Brouettes ou charrettes métalliques de 60 litres en acier

1740 40 68 600

5 Chaux vive en tonnes 50 - 50 000 6 Gants de nettoyage en Cuir, talle standard

3480 7 24 360

7 Chapeaux en plastique 1740 3 5220 8 Bottes de couleur noire forme standard 1740 18 31320 9 Masques respiratoires de couleur blanche 3480 0,5 1740 10 Lunettes de protection en plastique

3480 4 13 920

11 Blouses en coton 100 pour cent (taille moyenne et large), de couleur Kaki, force minimale de rupture par traction 88 déca newtons

1740 10 17 400

12 Pinces 174o 0,5 870 13 Pelles à manches en bois 1740 8 13 920 14 Salopettes en coton 100 pour cent (taille

moyenne et large) de couleur Kaki, longueur 0,90 et 0,60 m, largeur 1,52 et 1,49 m, force minimale de rupture par traction 88 déca newtons

1740 13 22 620

B. Pour les incinérateurs. Tableau 15

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Lot N°

Description Quantité Coût unitaire en USD

Coût total en USD

15 Incinérateurs, gamme de 30 Kg/h 3 65 000 195 000 16 Incinérateur, gamme de 50 Kg/h 1 75 000 75 000 Total 1 204 660

C Véhicules Etant donné qu’il y aura des incinérateurs par région, il faudra 4 véhicules tout terrain avec bâches et ayant chacun (portières, consommant le Fuel et avec 4 cylindres L’achat de ces véhicules pourra se faire à part et constituera un lot spécifique et il faudra prévoir un montant d’au moins 200 000 dollards car ces véhicules seront achetés avec des pièces de rechange En plus de ces équipements ci haut cités, il faudrait que chaque structure de santé dispose d’autres petits équipements notamment, les brosses, les raclettes, les tridents, les composés chlorés, les torchons et autres… Ces équipements proposés peuvent être utilisés pour une durée de trois ans et les incinérateurs pour une période de 15 ans. Toutefois, il faudrait se rassurer des facilités d’obtention des pièces de rechange

C. Les rôles des partenaires à la Gestion des DBM

8. La stratégie d’implication des populations et des partenaires doit déterminer les rôles et

responsabilités, les droits et devoirs, les contributions attendues, les attentes et craintes pour chaque acteur impliqué. Le Tableau 4 propose les interventions principales pour chaque partenaire.

Tableau 15 : Rôle des acteurs a la gestion des DBM

Acteurs Intervention Le Ministère ayant la Santé dans ses attributions

• Elaborer des politiques et stratégies de gestion des DBM • Elaborer des lois, règlement, normes et standards • sensibiliser les autorités nationales et locales ainsi que la population • faciliter la coordination des activités de formation • fournir l’expertise technique • former le personnel de santé/formateurs sur la gestion de DBM • superviser le processus d’exécution et de suivi/évaluation

Le Ministère ayant l’Environnement dans ses attributions

• Participer à l’élaboration des politiques et stratégies, ainsi que des normes et standards

• Elaborer et rendre disponible un plan de gestion environnementale intégrant la gestion des DBM

• Revoir et valider des plans de gestion environnementale Formations sanitaires publiques et privées

• Appliquer les politiques, règlement et normes édictées par le Ministère de la Santé Publique

• Adapter le plan de gestion des DBM à la situation de la structure • participer dans la formation sur la gestion de DBM • former le personnel par les formateurs • établit les contrôles de l´application du manuel de gestion de DBM • oblige l’utilisation du manuel • appuyer les privés pour le traitement des DBM

ONGs/OBs • servir d’interface entre les populations bénéficiaires, les services techniques et les autres partenaires

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Structures de formation (Université, etc.)

• Intégrer les modules sur les DBM dans les cursus de formation • Développer des thèmes de recherches en rapport avec la gestion des DBM • encadrer les séances de formation des formateurs

Média • participer à la sensibilisation des populations

Tableau 16: Table de Coûts Activités Unité Qté Prix

unitaire

USD

Total Bailleur

Renforcement institutionnel et législatif

Actualisation des normes et standards de DBM; élaboration du texte législatif et des directives

H/J- 60- 400 24000 Projet

Préparation de manuels (santé/env.)

h/j 30 400 12000

Sous-total institutionnel 36000 Planification et gestion des DBM dans les formations sanitaires

Identification, quantification et description du matériel prioritaire (gestion de tranchées/ségrégation)

H/J 10 400 4000 Projet

Acquisition du matériel/Equipment de protection pour le personnel de santé

Voir tableau 14 ; lot 7 à 14

Voir tableau 14 ; lot 7 à 14

117000 Projet

Sous-total équipements 121000 Formation et sensibilisation

Préparation du module de formation

H/J 30 400 12000 Projet

Préparation/publication des manuels

Pièces 600 5 3000 Projet

Formation : • formateurs • encadreurs • aide soignant

personnel entretien

H/J 100 250 25000 Projet H/J 300 150 45000 Projet H/J 1000 30 30000 Projet

Multiplication et diffusion des manuels (apprenant et formateurs pour 600 formations sanitaire)

Pièces 2x600 5 6000 Projet

Messages dans les radios communautaires

Contrat de service

4 4000 12000 Projet

Sous-total formation/IEC

133000

Appui à la préparation et mise en œuvre du Plan Prioritaire

Suivi mensuel (national, provincial et district)

1 sup nat et prov/ trimestre

4x 36 2000 288000 Projet

1 sup distr/mois

12x43x36 5 92880 Projet

Evaluation à mi parcours H/J 15 400 6000 Projet Evaluation finale H/J 15 400 6000 Projet Sous total Appui 392800 Achat d’équipements

Incinérateurs voir tableau 14 lots 15 et 16p

270000 Projet

Poubelles et containers voir lots 1 à 4

753290 Projet

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Chaux vive (lot 5) 50000 Projet Véhicules tout terrain Pièce 4 50 000 200000 Projet Sous total achat

d’équipements 1273290

Total Général 1956090

Tableau 17: Calendrier du Suivi et Evaluation du Plan Activités Indicateurs Responsables Calendrier Bailleur

1ère 2ème 3ème Amélioration du cadre politique et réglementaire de la gestion des DBM

• élaborer le document législatif pour la gestion des DBM

• élaborer des directives pour la gestion des DBM

Normes et standards Directives

MSP (SH)

Projet

Renforcement planification et gestion des DBM dans les formations sanitaires • appuyer l’organisation

de la gestion dans les formations sanitaires

Plan

Formations sanitaires

X

Projet

• établir la gestion Manuelles - Personnel medicaux - Personnel d’ appui Responsable désignée

Formations sanitaires

X

Projet

• fournir les matériels/Equipments prioritaires :

- tranchants - sélection

Nombre/ type de matériel et équipement

MSP (SH)

X

X

X

Projet

• identifié alternatives Étude Identification de financement

MSP

X

Renforcement des capacités et IEC • Former le personnel de

santé

Nombre d’agents formés

MSP (SH)

Projet

• Sensibiliser les populations

Réduction de transmissions/ infections

MSP (SH)

Projet

• Préparer et distribuer/diffuser des manuels d’information,

- Autorité de Santé - Personnel médicaux - Personnel d’appui - Privé - autre Total distribue x total des bénéficiers potentiels

MSP (SH) Structures sanitaires

X

Projet

Suivi et Evaluation du Plan • Assurer le contrôle et

suivi mensuel (niveau national, régional et local)

Nombre de contrôles effectués

MSP (SH)

X

X

X

Projet

• Faire l’évaluation finale

Rapport d´évaluation Consultant/ Projet

X Projet

68

X. PROPOSITION DE MODULE DE FORMATION

69

X. PROPOSITION DE MODULE DE FORMATION X.1. Contexte et justification Le Burundi souffre actuellement d’un déficit de personnel dans le domaine de l’hygiène et de l’assainissement de l’environnement pour des raisons diverses, c’est notamment :

- Insuffisance de sensibilisation pour qu’à chaque niveau des actions accessibles soient menées ; - des problèmes liés aux troubles sociaux et à la pauvreté ; - l’absence de formation en hygiène hospitalière et en assainissement de l’environnement ; - l’absence d’une bonne coordination de tous les services intervenant dans le secteur ; - l’insuffisance et même absence de législation appropriée à la situation actuelle du Burundi.

Cette situation nous conduit toujours à des maladies cycliques comme le cholera à Rumonge et dans certaines communes de la mairie de Bujumbura ; à la malaria particulièrement dans la province de Kayanza et même un peu partout dans le pays, etc. Pour le moment, la lutte contre ces maladies se limite uniquement à la distribution des médicaments et à la distribution de l’eau pour le cas du choléra. Les services intéressés n’ont jamais pu mettre en place un programme pour juguler d’une façon définitive ce problème. Parmi toutes ces infections une partie est véhiculée par des activités hospitalières d’où la notion des maladies nosocomiale où le personnel, les visiteurs, les gardes malades et les malades transmettent ces infections. Parmi ces infections on peut citer le V.I.H/SIDA et autres maladies dues à la surinfection. X.2. Formation et sensibilisation du public 1. Objectif général L’objectif général de la formation et de la sensibilisation est de permettre au personnel de santé d’acquérir des compétences et un comportement efficace de lutte contre les hépatites, VIH/SIDA et autres maladies nosocomiales. 2. Objectifs spécifiques - Les objectifs spécifiques sont de former et informer le personnel de santé sur l’impact d’une mauvaise hygiène hospitalière sur les malades, le personnel, gardes malades et toute la population avec risque de transmission des maladies telles que les hépatites B et C, le HIV/SIDA, le Tétanos, les infections gastro-entérologiques, respiratoires, oculaires et cutanées, méningites, paludisme et surinfection. - La formation et l’information devraient par conséquent insister sur les mécanismes de transmission des maladies nosocomiales, le rappel des notions de désinfection et stérilisation, les différentes méthodes de nettoyage ; ainsi que sur la gestion des déchets biomédicaux. - Il faudrait aussi faire un plaidoyer pour que les cursus des écoles médicales et paramédicales puissent comprendre toutes les informations sur la lutte contre l’infection hospitalière.

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- Il est nécessaire de sensibiliser le public en utilisant tout les moyens disponibles dans le pays notamment les mass média comme la Télévision Nationale, les radios ainsi que la presse écrite. 3. Formation et sensibilisation du personnel de santé Il est souhaitable d’assurer une formation continue pour le personnel de santé existant afin que ce dernier puisse participer efficacement à la lutte contre l’infection hospitalière en s’adressant principalement au cibles suivants : Ø les Directeurs des l’hôpitaux et gestionnaires ; Ø Le personnel des bureaux provinciaux de la santé Ø Les Techniciens de la promotion de la santé Ø les Titulaires des centres de santé ; Ø les Chefs de service ; Ø les Chefs de poste ; Ø les Chefs de salles ; Ø Les infirmieres Ø les préposés à l’entretien et au nettoiement ; Ø les chargés de la maintenance des équipements ; Ø les gardes malades; Ø les malades.

4. Sensibilisation des Responsables Administratifs et Leaders des communautés Ce programme concerne en particulier, les Gouverneurs, les Administrateurs communaux, les Conseillers communaux, les Conseillers collinaires, les Chefs de zones et les agents de santé communautaires (ASC), les gardes malades, les techniciens des structures de santé… 5. Proposition et orientations des textes légaux La législation sur l’hygiène hospitalière (cadre institutionnel) et la création des comités de lutte contre l’infection hospitalière au sein des établissements hospitaliers sont des outils indispensables à la bonne gestion des déchets biomédicaux. 6. Méthodologie Pour mieux organiser cette formation, nous proposons la méthodologie suivante :

- Faire l’état de la situation des hôpitaux de référence de référence nationale notamment l’HPRC, CHUK, HMK et la CPLR et de 2ème référence tels les hôpitaux de Ngozi, Gitega et Bururi ;

- Faire des équipes et des catégories à former et concevoir des modules de formation adaptée à chaque niveau ;

- Organiser une formation pour des groupes de 30 personnes qui seront des formateurs au niveau de tout le pays ;

- Privilégier les anciens hôpitaux régionaux qui sont supposés plus équipés en ressources humaines en matériel technique ;

- Étendre cette action aux hôpitaux provinciaux. 7. Visite sur terrain pour étude de cas

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La formation serait axée sur les exposés où la participation des apprenants serait particulièrement sollicitée. La dernière journée serait consacrée à la conception des fiches techniques par catégorie et une visite sur terrain. 8. Résultats attendus Les responsables administratifs et politiques, les responsables des structures de santé, les leaders de communautés sont sensibilisés sur l’importance d’une bonne gestion des déchets biomédicaux. La connaissance de la prévention et l’élimination des germes responsables des maladies hospitalières notamment le VIH, les hépatites virales B et C et autres maladies sont maîtrisées par le personnel de santé à tous les niveaux ; Les fiches techniques précisant les gestes à poser et l’attitude du personnel face aux déchets biomédicaux sont élaborées. 9. Activités à mener

- Déterminer le nombre de personne/catégorie/hôpital réactualisé pour une meilleure planification de la formation ;

- Elaborer les contenus des modules de formation/ par catégorie du personnel ; - Former le personnel ; - Assurer le suivi et évaluation de formation ; - Faire plaidoyer pour que dans le cursus de formation du personnel médical et para-médical,

l’aspect hygiène hospitalière puisse occuper une place de choix. 10. Bénéficiaires de la formation Les bénéficiaires de la formation sont les représentants de l’administration centrale, les cadres des 29 hôpitaux, les chefs de postes des différents services des 29 hôpitaux, les infirmiers ainsi que les travailleurs, les Techniciens de promotion de la santé (TPS) Il s’agira d’une formation de formateurs qui à leur tour vont former le reste du personnel. La formation des formateurs va concerner 60 à 80 personnes dont 2 cadres ou techniciens de l’administration du Ministère de la Santé Publique. C’est cette équipe qui par la suite va assurer une formation des autres représentants de l’administration des différents hôpitaux, des infirmiers et des travailleurs. Cette session de formation des formateurs devra durer trois jours et pourra avoir lieu à Gitega qui est le centre du pays afin de minimiser les coûts. Il faudra envisager de prendre les participants en charge (logement, repas et déplacement). En plus de cette prise en charge, la formation des formateurs nécessite du matériel didactique, de la location des salles ainsi que des honoraires pour les formateurs. Le coût de cette formation est estimé à 12.000.000 de francs Bu. Etant donné que ces formateurs devront à leur tour former environs 30 personnes par hôpital et au moins 20 personnes de l’administration centrale en en total 600 personnes, il serait utile de prévoir de 120.000.000 de francs burundais et le total de la formation revient à 132.000.000 de francs burundais. Nous proposons deux modules de formations dont l’une pour les infirmiers et le personnel administratifs et qui devra être enseigné en français, et l’autre pour les travailleurs illettrés et qui devra être traduit en Kirundi et en Swahili.

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Comme introduction à ces deux modules, il faudra chaque fois commencer par expliquer le contexte et justification ci-haut décrit.

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X.3 MODULE DE FORMATION POUR LES INFIRMIERS ET ADMINISTRATIFS Table de matières

1. Historique

2. Définition

3. Infections hospitalières ou maladies nosocomiales

4. Principales bactéries responsables des infections nosocomiales 4.1. Sources de contamination 4.2. Facteurs favorisants les infections hospitalières 4.2.1. Les comportements à risques

- Les comportements à risques des personnels de santé - Les comportements à risques liés aux malades et leurs familles

5. Modes de transmission 5.1. Les voies de transmission 5.2. Les conséquences de l’infection hospitalière

6. Mesures de lutte contre l’infection hospitalière 6.1. Introduction 6.2. Nettoyage 6.3. Désinfection 6.4. Stérilisation 6.5. Gestion des déchets biomédicaux ( la collecte, le transport et l’élimination) 6.6. Comité de lutte contre l’infection hospitalière 7. Mesures de lutte contre l’infection hospitalière 8. Protection de l’Environnement

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Bibliographie spécifique au module

1. Hygiène hospitalière Manuel de lutte contre l’infection nosocomiale

2. Hygiène hospitalière pratique

Coordonnateurs A.DAUPHIN J.C DARBORD

3. Directives sur la gestion des déchets biomédicaux,

OMS, AFRO 4. Cours d’Hygiène hospitalière, INSP, ISCO 5. Cours de Recyclage des Titulaires des CDS sur la problématique de l’hygiène et de

l’assainissement des les structures de santé, PATSABU, avril 2006

6. Cours d’Actualisation de la médecine tropicale à l’intention des médecins généralistes, année 1984

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CONTENUS DETAILLES PAR CHAPITRE ET PAR THEME 1 MODULE POUR LES INFIRMIERES ET ADMINISTRATIFS Chapitre Contenu Méthode

pédagogique Matériels didactiques

Heure

1er Jour Introduction Historique de l’hygiène et

assainissement de l’hygiène hospitalière

Exposé Syllabus 1

Infections hospitalières ou maladies nosocomiales

Définitions, Sources de contamination, Principales bactéries responsables des infections nosocomiales, Voies de pénétration, Conséquences de l’infection hospitalière.

Exposé Questions-réponses

Transparents Syllabus

5

Travaux de groupe

Vérification si les thèmes ci-haut développés ont permis de comprendre la transmission des maladies nosocomiales

2

2ème Jour Mesures de lutte contre les

infections nosocomiales 7

3ème Jour Visite sur terrain

Etude de cas 7

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1. Historique Pour mieux comprendre l’origine et l’évolution de l’hygiène (dite médecine préventive), il faut jeter un coup d’œil sur l’évolution des deux médecines à savoir la médecine curative et la médecine préventive. La première remonte de la période d’Hippocrate alors que la médecine préventive a vu le jour avec les découvertes de Pasteur sur les microbes. Plusieurs phases de complémentarité et d’intégration des deux médecines ont eu lieu d’où on parle actuellement de médecine intégrée malgré qu’il y a encore beaucoup de choses à faire.

2. Définitions

Le milieu hospitalier est un lieu de concentration des germes pathogènes par la variété des cas avec très souvent des phénomènes aggravants : dissémination, résistance, mutation où on peut assister à une naissance de nouvelles souches bactériennes résistant aux antibiotiques. Exemple : dans le cas d’exposition aux rayons X entraînant des désordres dans le cadre génétique des bactéries : - fragilité des malades hospitalisés

- influence de la conception hospitalière.

3. Infections hospitalières ou maladies nosocomiales

On appelle infections nosocomiales ou infections hospitalisées toute infection contractée à l’hôpital. Par infection, il faut entendre une prolifération microbienne virale ou parasitaire ayant pour conséquence des relations cellulaires tissulaires ou générales dont la traduction habituelle est un syndrome inflammatoire. Il faut distinguer l’infection de contamination définie par la présence et la multiplication d’un agent pathogène en l’absence de lésions cellulaires et de la réaction inflammatoire de l’organisme contaminé.

4. Principales bactéries responsables des infections nosocomiales

Espèces % Siège habituel de l’infection S. aureus S.epidermidis Streptococcus : - Groupe A - Groupe B - Groupe D E.coli Klebsiella Enterobacter P.aeruginosa Proteus P.autres Serratia B.fragilis Autres Indéterminées

10,2 3,7 0,4 1,4 8,9

19,1 8,4 4,1 7,7 7,1 1,6 2,2 1,1 13 11

Cutané, septicémie Septicémie, plaie chirurgicale Cutané, septicémie Septicémie Plaie chirurgicale, génito-urinaire Génito-urinaire, plaie chirurgicale, septicémie Poumon, septicémie, génito-urinaire Poumon, génito-urinaire Génito-urinaire, poumon Génito-urinaire, plaie chirurgicale Génito-urinaire, poumon Poumon, septicémie Plaie chirurgicale, septicémie Septicémie Poumon - Les chiffres au niveau national ne sont pas disponibles

Source : Hygiène hospitalier pratique, Coordonnateurs ; A DAUPHIN et J.C.DARBORD S : Staphylocoque

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E : Echerhia P : Proteus B : Bacilles Le groupe de mots « contactée à l’hôpital » exclue les infections existantes en incubation à l’entrée de l’hôpital et inclut certaines infections s’exprimant après la sortie. On admet en général qu’une infection à pyogène se déclarant dans les 48 premières heures de l’hospitalisation n’est pas une infection nosocomiale. 5.1.Sources de contamination L’agent pathogène tenu pour responsable d’une infection nosocomiale peut exister naturellement dans de multiples sources dont :

• L’homme Trois catégories d’individus se trouvent inégalement concernées : le malade, le personnel de soins et l’éventuel visiteur.

• L’environnement Il faut penser à l’assainissement du milieu hospitalier et aux éléments suivants :

- les surfaces ; - le matériel médico-chirurgical ; - les textiles ; - les désinfectants ; - l’eau ; - les aliments ; - le matériel d’implantation ; - Le sol et l’air.

5.2.Facteurs favorisant les infections hospitalières Elles sont multiples et complexes. On peut citer :

- l’affaiblissement de la résistance non spécifique des populations sous l’effet néfaste de la pollution de l’environnement (atmosphère, sol, eaux) et de nouvelles habitudes alimentaires et vestimentaires ;

- la complexité des structures hospitalières (des multiples unités avec un nombre important de plateaux techniques) ;

- la prescription large et/ou sans contrôle des antibiotiques dans les structures de santé et une automédication (antibiothérapie) croissante au sein de la population ;

- le délaissement ou le mauvais régime hygiénique et anti-épidémie dans les services de santé (décontamination, désinfection, stérilisation, asepsie, antisepsie, désinsectisation, dératisation) ;

- une mauvaise gestion de déchets issus des activités de soins (déchets hospitaliers) ; - l’indifférence ou la négligence du personnel de santé par rapport aux problèmes de

l’hygiène hospitalière ; - les comportements à risques du personnel de santé, des malades et leurs accompagnants et

des visiteurs. 5.2.1. Comportements à risques

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La question des comportements à risques est le point focal de l’hygiène hospitalière. On observe de tels comportements aussi bien chez les patients, leurs accompagnants, les visiteurs que chez le personnel de santé.

• Les comportements à risques des personnels de santé En plus des contraintes logistiques, des comportements à risques des personnels soignants et non soignants sont fréquents, mettant en danger les patients et eux-mêmes. Parmi les exemples de comportements présentant des risques, on peut citer :

- le non lavage des mains entre deux patients ; - le mélange de matériels propres et sales au cours des soins ; - le retour de la blouse de travail à la maison ; - le pipetage de liquides biologiques à la bouche au laboratoire ; - l’admission dans le bloc de malades non préparés (toilette) ; - la circulation en tenue de ville dans le bloc opératoire ; - l’apport de nourriture dans le bloc opératoire ; - l’utilisation incorrecte de moyens de protection individuels (gants, blouses, masques) ; - l’utilisation des locaux pas conformément à l’usage prévu dans le plan ; - l’indifférence et/ou la faible implication des décideurs au mauvais entretien des locaux.

La pratique dans certaines de nos structures par le personnel des procédures d’hygiène autre fois recommandées mais de nos jours considérées obsolètes donne un faux sentiment de sécurité et représente un coût inutile en matériels et en consommables : la désinfection des matériels par le flambage à l’alcool, la désinfection de la chambre entre deux patients par rayons ultraviolets ou par brumisation de formol.

• Les comportements à risques liés aux malades et leurs familles Il existe aussi des comportements à risques des malades et de leurs familles mettant en danger le personnel de santé et autres malades (patients) et eux-mêmes. Le plus souvent, des comportements à risques suivants sont notés dans nos structures sanitaires :

- l’utilisation des douches, WC ou des lavabos comme des poubelles ; - l’entreposage des ustensiles de cuisine et autres sous le lit des malades ; - la non utilisation des poubelles ; - l’utilisation de la cour comme dépotoir des ordures ; - la défécation dans la cour et aux alentours des toilettes ; - les vidanges des urinoirs, des vomissures et autres déchets à travers la fenêtre dans la cour

ou dans la rue ; - la présence de nombreux visiteurs auprès des malades ; - la vente des produits alimentaires et autres articles dans le service hospitalier ; - le tri et la récupération des déchets issus des activités de soins pour usage personnel ou pour

la vente ; - le séchage des linges et des ustensiles par terre sur l’herbe ; - la mauvaise conservation des aliments et des boissons sous le lit des malades ; - la circulation des accompagnateurs et des visiteurs dans les différentes unités.

Les faibles moyens, la logistique et la maintenance défaillante, le manque d’encadrement et d’organisation des services jouent un rôle dans le manque d’hygiène dans nos structures. Mais il est aussi nécessaire de s’interroger sur les relations entre l’hygiène et la culture.

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6. Modes de transmission 6.1.Voies de transmission

• La transmission aéroportée Cette modalité fut la première suspectée. La matérialité de la transmission aéroportée requiert le concours d’un vecteur. Selon sa taille, on a coutume de distinguer :

- les poussières - les gouttelettes

Elle a pu prévaloir dans des circonstances bien particulières, historiques, liées par exemple à la conception architecturale des hôpitaux, tel est le cas des salles communes où se propageait les infections pulmonaires à pneumocoques. Cette voie est indéniable pour la tuberculose bien qu’après quelques jours de traitement approprié, le malade ne soit plus contagieux. Cependant, la réalité d’une transmission aérienne a pu être maîtrisée par certains. Il s’avère que la contamination aérienne ne participe actuellement que pour une faible part à l’infection hospitalière, limitée à 10% des cas.

• La transmission interhumaine A l’inverse de la précédente, cette éventualité est patente et de loin la plus inquiétante. D’une manière générale, elle constitue le principal mode de transmission, le rôle maléfique majeur étant dévolu aux mains. On redoutera toute manipulation inconsidérée d’un patient, ce geste pouvant être dangereux non seulement pour le sujet exposé mais aussi pour les autres. Le lavage soigneux des mains et le port de gants constituent une obligation pour tout le personnel des unités d’intervention chirurgicale. Ces mesures doivent être étendues aux unités de néonatologie, de brûlés ou cueillant des immunodéprimés.

• La voie de pénétration Une étude exhaustive, selon un abord anatomique, nécessiterait de distinguer :

- voie muqueuse - voie parentérale - voie chirurgicale

En pratique, 4 portes d’entrée seulement sont à considérer et réclamant une attention vigilante :

- voie urétrale - plaie opératoire - voie parentérale - voie respiratoire

6.2.Conséquences de l’infection hospitalière

- Prolongation du séjour hospitalier - Surcoût financier élevé - Conséquences sociales et psychologies - Fermeture des services

80

- Procès dans les tribunaux pour dédommagement

81

Deuxième jour Mesures de lutte contre l’infection hospitalière Chapitre Contenu Méthode

pédagogique Matériels

didactiques Heure

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Introduction Nettoyage Désinfection Stérilisation Gestion des déchets biomédicaux Comité de lutte contre l’infection hospitalière

Exposé Syllabus 1 1 1 1 2 1

82

7. Mesures de lutte contre l’infection hospitalière 7.1.Introduction Selon les données statistiques, l’élimination des germes s’opère par des moyens suivants :

- Nettoyage …………….. non quantifiable - Assainissement ……….. non quantifiable - Pasteurisation ………… 99% - Désinfection ………….. 99,99% - Stérilisation …………… 100%

L’hygiène hospitalière repose sur trois piliers :

- La désinfection = Protection des malades et du personnel - La stérilisation = Protection des malades - L’évacuation des déchets = Protection des malades, du personnel, de la communauté et de

l’environnement. 7.2.Nettoyage Le nettoyage fait partie des mesures systématiques qui sont des précautions d’hygiène à prendre automatiquement au niveau des services. Il s’agit notamment :

- Nettoyage et désinfection des locaux ; - Nettoyage des murs ; - Essuyage des poussières avec un chiffon humide ou à l’aide d’aspirateur ; - Nettoyage humide avec de solutions désinfectantes du plancher ; - Lavage des mains entre deux malades ; - Nettoyage et désinfection des toilettes ; - Etc.

Le nettoyage constitue donc une étape déterminante pour la poursuite des actions de prévention contre les maladies nosocomiales. 7.3.Désinfection

- Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes ou d’inactiver les virus indésirables supportés par les milieux inertes contaminés en fonction des objectifs fixes.

- Résultat limité aux microorganismes et/ou virus présent au moment de l’opération. En matière d’hygiène hospitalière, la désinfection a deux aspects : la désinfection en cours de maladies et la désinfection finale 7.3.1. Désinfection en cours de maladie Elle se fait aussitôt après le rejet d’exsudats infectieux par une personne infectée ou dès que des objets ont été souillés par de tels exsudats et avant que toute personne ait pu venir au contact avec ces exsudats ou avec ces rejets (excrétions nasales et intestinales de personnes malades). La désinfection en cours de maladie s’intéresse notamment à la :

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- Désinfection de la peau au cours des maladies éruptives ; - Désinfection des yeux ; - Désinfection du rhino-pharynx ; - Désinfection des crachats et fausses membranes ; - Désinfection des matières fécales, urines, vomissures ; - Désinfection des bassins de lit, urinoirs ; - Désinfection du thermomètre médical ; - Désinfection des linges et draps ; - Désinfection des mains du personnel médical et soignant ; - Désinfection des locaux.

7.3.2. Désinfection en fin de maladie Elle n’est obligatoire que pour certaines maladies dont l’agent pathogène est particulièrement résistant au milieu extérieur. Elle doit être faite sur l’ambiance du malade (locaux, objets, literie) et non sur le malade lui-même. Elle doit avoir lieu dans les circonstances suivantes : le malade est convalescent et sa période d’isolement vient de s’achever ou bien le malade a été transféré sur l’hôpital ou bien le malade est décédé. 7.3.3. Mécanismes de la désinfection La désinfection peut s’opérer par des moyens physiques ou chimiques mais en pratique elle est limitée à l’emploi d’agents chimiques.

a) Exigences posés à un désinfectant

- Doit être actif - Ne peut endommager le matériel - Doit être payable - Ne peut être trop toxique - Procuration facile et garantie

Désinfecter avant et après nettoyage = avant nettoyage puisque les souillures contiennent les microorganismes indésirables différent de stérilisation.

b) Efficacité A définir pour des représentants de groupes déterminés de germes : Gram+ : staphyloroque doré, souche type Gram- : pscudomonas aércugineso, souche type Moisissures : candida albicans, souche type Mycobactéries : mycobacterium hominis, souche type Virus : selon le groupe ou l’espèce

c) Evaluation L’évaluation cherche pour chaque désinfectant le rapport du :

- Temps d’action minima en fonction de la concentration minima pour une indication déterminée.

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- Une bonne hygiène hospitalière est possible moyennant cinq désinfectants disponibles en vrac : chlore-chloramine-formol, alcool-iodé-alcool.

d) Quelques méthodes de désinfection

1° Désinfection des crachats, selles, sang, liquides d’aspiration Ajouter en partie égale, une solution de chloramine à 2,5%, temps de contact 1 heure, mélanger.

2° Désinfection des instruments, aiguilles, seringues, etc. Avant nettoyage Solution à préparer Formaline (sol de formaldéhyde 40%) : 80ml Nitrite de soude (anti corrosif) : 1gr Détergent (par ex TIDE) : 10ml Eau adoucie ou déminéralisée pour faire colorant : 1l A l’hôpital, cette solution sera diluée 10 fois. Les instruments y seront submergés pendant au moins 30 minutes. La solution peut être déversée à l’évier après l’emploi. 3° Surfaces salle d’opération Après chaque intervention : Le sol sera lavé au moyen de la solution désinfectante pour la salle d’opération, une solution diluée à 20. Chaque jour : Lampe scialytique, tables à instruments, chaises escaleaux, portes, toutes surfaces horizontales jusqu’à hauteur d’homme seront lavés au moyen d’une solution désinfectante. Chaque semaine : Les murs et fenêtres seront lavés au moyen de la solution désinfectante. 4° Chambres de réanimation et locaux attenants, désinfection quotidienne du sol, lavabos, tables et chaises. Désinfection mensuelle des murs et des fenêtres.

5° Désinfection des urinoirs, pannes, bocaux d’aspiration Avant tout nettoyage :

- Conditions normales : à submerger une solution d’eau de javel à 5% pendant 1 heure - Hépatite virale tuberculose : mettre dans une solution de chloramine à 2,5% pendant 1

heure, dilution de 1/20 d’une eau de javel (10%). Même procédé pour désinfection des sondes vésicales, sondes gastriques et autres. 6° Désinfection de la peau

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Avant injection : alcool iodé à 1% pendant 15 sec Avant ponction lombaire et incision chirurgicale : alcool iodé à 2% pendant 15 sec

7° Désinfection hygiénique des mains

- Lavage à l’alcool éthylique 70% pendant 1 à 2 min - Rinçage - Lavage au savon dur

8° Désinfection chirurgicale des mains

- Lavage au savon dur - Rinçage - Lavage-brossage au savon dur - Lavage à l’alcool éthylique 70% pendant 2 min

7.3.4. Désinfection terminale par formolisation gazeuse 1° Quand ?

- Après une intervention septique par exemple en cas de gangrené septique - Dans le cadre d’une campagne contre les infections chirurgicales. Quand toutes les autres

mesures d’hygiène et d’asepsie étant appliquées, les plaies chirurgicales continuent à être infectées entre agent pathogène résistant au milieu extérieur. (Exemple : Baril ….)

2° Mode d’utilisation de désinfection terminale

- Evacuation du local - Portes et fenêtres fermées, conditionnement d’air arrêtée - 15ml de formaline (solution aqueuse de formaldéhyde à 40%) par m3 sont nébulisés par

exemple au moyen d’un appareil swing-fog - Immobilisation du local pendant 8 h - Neutralisation de formaldéhyde par nébulisation au swing-fog de 15 ml par m3

d’ammoniaque diluée - Ventilation des locaux - Nettoyage à l’eau.

7.3.5. Nettoyage des locaux et matériels 1° But du nettoyage des locaux et matériels

- La propreté - L’esthétique - La maintenance

A l’hôpital s’ajoute obligatoirement la notion de désinfection. A l’hôpital, nettoyage et désinfection sont toujours associés pour obtenir un environnement propre et décontaminé. Une place privilégiée doit être réservée à l’enseignement des exigences de l’hygiène et aux connaissances techniques relatives à son application dans les locaux hospitaliers.

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2° Techniques de base de nettoyage Les produits de nettoyage couramment utilisés sont :

- les produits qui recurent ; - les produits qui nettoient ; - les produits qui décapent ; - les produits qui désinfectent ; - les produits détergents-désinfectants.

a) Les produits qui recurent : actions mécaniques.

Les abrasifs : ils sont agressifs et détériorent certains matériaux, réserver leur usage à l’email des sanitaires et aux carrelages.

b) Les produits qui nettoient : les savons et détergents : action chimique : décollent les salissures et dégraissent.

c) Les produits qui décapent : action chimique et mécanique : débarrassant d’une couche ou d’un

enduit qui adhère.

d) Un produit qui désinfecte : eau de javel. e) Les produits détergents-désinfectants : leur utilisation assure la prévention quotidienne de

l’infection au cours de toutes les tâches d’entretien. 3° Objectif des méthodes hygiéniques de nettoyage

a) Ne pas provoquer un transfert de poussière (1gr de poussière contient 1 million de bactéries). Pour éviter le transfert de germes, toute méthode de dépoussiérage à sec doit être proscrite à l’hôpital, d’où l’emploi de dépoussiérage humide.

b) Assurer une décontamination correcte des surfaces.

7.4.Stérilisation Destruction, c’est-à-dire inactivation irréversible de tous les microorganismes présents sur/dans un objet parfaitement nettoyé en particulier destruction des spores bactériennes. En milieu hospitalier, le procédé de choix s’avère être la chaleur humide sous pression d’autoclave méthode sûre et efficace dans de parfaites conditions d’utilisation.

• Stérilisation Quoi : matériel qui entrera en contact avec tissus humains Comment : autoclave-roupinel-oxyde d’éthylène Par qui : personnel qualifié = infirmer sous les ordres d’un médecin/pharmacien Où : CAMSP 7.4.1. Stérilisation-Qoui Tout matériel ou objet qui entre/peut entrer en contact direct ou indirect avec les tissus humains à l’exception de la peau.

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Exemple 1.

- Aiguilles et cathéters - Instruments et gants chirurgicaux - Pansements-alèzes-compresses - Camps opératoires - Blouses, masques du personnel chirurgical - Prothèses, liquides parentéraux - Sondes à demeure - Etc.

7.4.2. Stérilisation-Comment Vapeur sous pression = autoclave Chaleur sèche = poupinel Oxyde d’éthylène = four spécial Vapeur-formol = autoclave spécial Filtration par le vide = seitz-mullipore Radiation ionisanté = industries On ne stérilise que ce qui est propre. 7.4.3. Stérilisation-Où Dans un endroit = stérilisation centrale CAMSP = Centrale d’approvisionnement du matériel stérile et du pansement

• Stérilisation centrale CAMSP

Buts : - Assurer la stérilisation du matériel :

o Par traitement stérilisant o Par contrôles systématiques

- Assurer la dispensation du matériel stérile aux unités à partir d’un stock - Standardiser un certain nombre de matériels de grande consommation - Jouer le rôle de conseil des utilisateurs.

Stérilisation centrale Ø Avantages :

- Bonne formation du personnel - Bonne connaissance des méthodes et de l’appareillage - Maintenance des appareils - Contrôle de la stérilisation

Ø Stérilisation centrale

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Ramassage →Décontamination → Tri → Maintenance → Lots → Homogènes → Lavage

→ Emballage → Stérilisation → Stockage → Distribution. Stérilisation par vapeur = autoclave L’air est remplacé par de la vapeur d’eau sous pression A : + 0,5 athm/cm2 …….. 112°C …….. 30 min + 1 athm/cm2 ………. 121°C …….. 15 min + 1,5 athm/cm2 …….. 126°C …….. 10 min + 2 athm/cm2 ………. 134°C …….. 3 min athm = bar = KPA (kilo-pascal) Pour la durée indiquée on n’a pas compté le temps de perchauffage ni la marge de sécurité. Ø Stérilisation par chaleur sèche : Poupinel

1 h à 170°C 2 h à 160°C 2 h 30 min à 150°C 3 h à 140°C Dénaturation des protéines bactériennes 24 h à 125°C Il s’agit d’un procédé peu sûr et limité qui doit être abandonné. Stérilisation par chaleur sèche Ø Inconvénients

- Mauvaise répartition de la chaleur - Décalage entre moment où la température correcte est atteinte pris de la thermosonde et le

moment où elle l’est dans le récipient contenant l’objet - Oxydation des objets métalliques sauf inox - Altération des tranchants - Désunion si coefficients de dilatation différents - Ne permet pas la stérilisation des textiles - Ne permet pas la stérilisation des liquides.

Stérilisation par le gaz : oxyde d’éthylène

- Gaz toxique, irritant et explosif - A employer en mélange avec CO2, préon - Ne doit être utilisé que si la stérilisation par la vapeur sous pression ne convient pas

(matières en plastique) - Gaz en bonbonnes - Chambre de stérilisation spéciale - Désorption indispensable.

Stérilisation par le gaz : oxyde d’éthylène

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- Chaleur moderne = 60°C - Présence de vapeur d’eau : - 50% - 600mg eth.0 par litre - Contact de plusieurs heures - Désorption de plusieurs jours

Stérilisation du matériel médico-chirurgical par des méthodes couramment utilisées dans nos pays.

1) Chaleur : Utilisation très simple. Aucun organisme vivant ne nécessite (résiste) à une température de 135°C si maintenue pendant 10 minutes.

2) Flambage : Le procédé est incertain et il est de fortune. On met des plateaux à instruments et de

l’outillage chirurgical sur l’alcool enflammé. Pour être efficace, l’action doit être prolongé. On utilisait pour la stérilisation des varrinostyles, ce procédé devrait être abandonné définitivement.

3) Ebullition : Utilisée pour stériliser les instruments et surtout les seringues, embouts et aiguilles.

On considérait que maintenue pendant 30 minutes, la stérilisation était suffisante alors qu’on sait actuellement que le virus de l’hépatite B résiste à 100°C. Lors des grandes endémies (lèpre, tuberculose, trypanosomiase, etc.) avec les injections à la chaîne par des équipes d’infirmières rend aléatoire l’efficacité de l’action.

4) Four pasteur ou poupinel : Permet aisément d’atteindre 106°C et si cette chaleur est maintenue

pendant 60 minutes, la stérilisation des seringues, des instruments chirurgicaux et de la verrerie (en pyrex), la stérilisation peut être parfaite.

5) Autoclave : On a besoin d’une température moins élevée car la stérilisation est plus active en

atmosphère humide : - 120°C pendant 20 min - 115°C pendant 30 min

Assurément, une stérilisation parfaite des pansements, linges, gants et des spores des anaérobies sont détruites.

6) Le rayonnement ultra-violets : Est utilisé sous forme de lampes germicides pour la désinfection

de l’air qui se trouve dans les salles d’opération. Principe et technique d’emploi de l’autoclave

• Principe Est une cuve robuste et hermétique contenant une certaine quantité d’eau et au dessus de cette eau on dispose les objets à stériliser si on laisse monter la pression 2 atmosphères, l’eau se mettra à bouillir à 120°C au lieu de 100°C à la pression atmosphérique.

• Technique d’emploi

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On met les objets à stériliser dans le panier de l’autoclave, on vérifie le niveau de l’eau dans la cuve, puis on ferme l’autoclave et on met le chauffage en marche purgeurs ouverts, l’air s’échappe de l’autoclave. Lorsque l’eau a atteint 100°C, la vapeur commence à apparaître au purgeur. Lorsque tout l’air a été chassé par la vapeur d’eau, le jet de vapeur devient alors continu et blanc, on ferme le purgeur et on laisse monter la pression jusqu’à deux atmosphères, ce qui correspond à une température de 102°C. Le plus souvent, la température est lue directement sur le manomètre étalonné en degrés centigrades. On arrête le chauffage au bout de 20 minutes, on laisse refroidir et lorsque le manomètre indique zéro (ou 100°) on ouvre le purgeur puis un peu plus tard le couvercle de l’autoclave et l’on retire avec précaution les objets stérilisés. 7.5.Gestion des déchets biomédicaux 7.5.1. Problématique de gestion des déchets biomédicaux Introduction L’hôpital n’est pas un producteur de déchets comme les autres : aux ordures ménagères provenant de la vie quotidienne de centaines ou de milliers de personnes s’ajoutent des déchets spécifiques dangereux, tant pour la santé de l’homme que pour l’environnement résultant des activités cliniques et para cliniques. Ces déchets biomédicaux particulièrement dangereux contiennent des éléments infectieux, pathologiques, toxiques ou radioactifs. Les déchets hospitaliers dangereux représentent un risque professionnel pour la santé du personnel hospitalier et des personnes chargées de leur manipulation, leur traitement et leur évacuation. Il est donc indispensable de bien gérer ces déchets malgré la contrainte de l’inadéquation entre les soins de santé et le financement des hôpitaux en voie de développement. En effet, les différentes phases de la filière de gestion des déchets biomédicaux depuis la production au niveau des salles de soins de santé, la collecte, le stockage, le transport et l’élimination finale peuvent être des sources d’infections nosocomiales, notamment les VIH/SIDA et des foyers de prolifération des différents vecteurs de maladies comme : les moustiques, les mouches, les rongeurs, etc. La gestion des déchets biomédicaux nécessite donc une approche qualitative et pluridisciplinaire d’organisation et de fonctionnement des institutions hospitalières en vue de prévenir et/ou corriger les risques iatrogènes liés à l’environnement humain et matériel, au comportement du personnel hospitalier, des malades et de leurs accompagnateurs ainsi que des visiteurs. En vue d’adopter un comportement ou une élimination conséquente des déchets biomédicaux, on a l’habitude de catégorifier ces déchets en deux grands groupes :

- déchets contaminés - déchets non contaminés

Si les ordures ménagères hospitaliers peuvent être collectés et traitées par les services municipaux ou des organismes privés spécialisés, les déchets spécifiques de l’activité hospitalière doivent être considérés comme contaminés et leur élimination est de la responsabilité de l’établissement qui les a produit.

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a) Sources de déchets biomédicaux Il existe différentes sources de production de déchets de soins. On peut citer :

- les hôpitaux - les laboratoires - les institutions médicales d’enseignement et de recherche - les cabinets médicaux et centres de santé - les soins à domicile - les banques de sang - les pharmacies - etc.

La majeure partie des déchets biomédicaux est générée par les hôpitaux. b) Nature des déchets biomédicaux Les déchets biomédicaux produits dans les structures des soins de santé sont de deux ordres :

- les déchets contaminés et dangereux - les déchets non contaminés

1° Déchets contaminés et dangereux Les déchets contaminés et dangereux se présentent sous la forme solide ou liquide. Ø Déchets contaminés et dangereux solides

Ces déchets comprennent :

- les pièces anatomiques (chirurgicales ou obstétricales) : § amputations § placentas § déchets de la petite chirurgie

- les pansements et orthopédie : § pansements § matériel de petite chirurgie § protection individuelle comme masques et gants § plâtres § champs § matériel de drainage, de sondage, d’injection § poches de recueil d’urines ou de liquides d’irrigation de plaies § poches de sang

- les objets tranchants et piquants : § aiguilles et bistouris § rasoirs § seringues - les déchets chimiques et pharmaceutiques non utilisés ou périmés - les déchets génotoxiques

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- les déchets radioactifs (médecine nucléaire, radio-immunologie) - les clichés radiologiques - les produits à forte teneur en métaux lourds § thermomètres à mercure § piles : alcalines, au lithium et au mercure - les restes des repas des malades hospitalisés - les détritus et résidus de nettoyage des chambres - les déchets des laboratoires : § milieux de culture § matériels d’analyse § réactifs § cadavres d’animaux d’expérimentation

Ø Déchets contaminés et dangereux liquides

- les milieux biologiques : § sang § urine § liquide céphalo-rachidien § ascite § divers liquides de ponction

- les bains de développement des clichés - les eaux usées provenant essentiellement de certains services ou locaux notamment : § les toilettes § la cuisine § la buanderie § la morgue § les services de soins § les laboratoires § les salles de traitement radiologiques

2° Déchets non contaminés Ces déchets sont assimilables aux déchets ordinaires et ménagers. Ce sont des déchets de :

- restauration (épluchures de légumes, déchets de boucherie, emballages et repas non servis) ; - hébergement (résidus de nettoyage des locaux administratifs et services généraux) ; - documents administratifs non utiles ; - matériels et équipements périmés ; - ferrailles et gravats ; - chiffons ; - déchets de jardins ; - huiles et graisses usées.

La quantité de déchets produits varie de l’établissement et sa fréquentation, la nature des services cliniques disponibles et la politique en matière d’utilisation d’objets à usage unique. Plus de 20% des déchets solides produits par les services de santé rentrent dans la catégorie des déchets hospitaliers dangereux et requièrent une manipulation spéciale. Ces déchets peuvent être classés dans les catégories suivantes :

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- Déchets tranchants tels que les aiguilles, les seringues, les lames de scalpel, les rasoirs, le matériel de perfusion, les débris de verre contaminés, les flacons de sang et d’autres objets similaires.

- Déchets infectieux notamment : le sang et les produits sanguins, les objets contaminés par

le sang, le sérum ou le plasma, les cultures et les souches d’agents infectieux provenant des laboratoires d’analyses et de recherche et les objets contaminés par ces agents, les déchets d’isolement des malades hautement contagieux (y compris leurs restes de nourriture), les vaccins inactivés ou atténués rejetés ainsi que les déchets, la literie et d’autres objets contaminés par les agents pathogènes de l’homme.

- Déchets pathogènes notamment : les tissus et organes humains, les parties du corps, les

fœtus et autres déchets similaires résultant des actes chirurgicaux, des examens de biopsie et d’autopsie, des cadavres, organes ou tissus d’animaux infectés par les agents pathogènes de l’homme.

- Déchets chimiques notamment : les produits chimiques solides, liquides ou gazeux ainsi

que les solvants, les réactifs, les révélateurs, l’oxyde d’éthylène et d’autres produits chimiques susceptibles d’être toxiques, corrosifs, inflammables, explosifs ou cancérigènes. Les métaux lourds et les mécanismes contenant des métaux lourds.

- Déchets chimiques non dangereux notamment : les saccharides, les aminoacides, certains

sels organiques et inorganiques, etc., pouvant être versés dans les égouts ou encore mélangés aux déchets dangereux.

- Déchets pharmaceutiques notamment : les médicaments périmés de toutes sortes, les restes

des produits utilisés en chimiothérapie qui sont susceptibles d’être cytotoxiques, génotoxiques, mutagènes, tératogènes ou cancérigènes.

- Déchets radioactifs notamment : tous les déchets solides, liquides ou pathologiques

contaminés par des radio-isotopes de tout genre.

- Gaz sous pression tels que les bombes aérosols qui peuvent exploser sous l’effet de la chaleur (de tels déchets ne doivent pas être brûlés).

Toutes ces catégories sont fournies à titre indicatif et ne sont donc pas exhaustives et spécifiques à toutes situations rencontrées dans les structures de santé. Systèmes de traitement des déchets hospitaliers 1° Utilisation des fosses biologiques On y traite principalement : les placentas, les amputations, les coupures des organes ou des parties du corps. Pour faciliter la décomposition totale, on verse dans ces fosses biologiques de la chaux vive ou le chlore. 2° Incinération

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Les normes de température sont supérieures à 800°C. L’exploitation d’incinérateurs est très onéreuse car ils consomment beaucoup de carburant (fuel) qui n’est pas toujours à la portée de la trésorerie de la plupart des formations sanitaires nationales. 3° Brûlage En l’absence d’incinérateur on recourt au brûlage des déchets des déchets avec de la pollution de l’atmosphère par la production des gaz toxiques. 4° Elimination dans des fosses septiques Ce système concerne les déchets spéciaux liquides. L’insuffisance de l’eau conduit à la contamination humaine et de l’environnement. 5° Compostage des déchets Les déchets organiques de la cuisine et des salles des malades, les mauvaises herbes, les feuilles des plantes et des papiers sont ramassées dans des fûts métalliques et sont jetés dans des fosses organiques ou des endroits de compostage. 6° Déversement Ce système est couramment utilisé dans de nombreux établissements et consiste à ramasser des déchets biomédicaux sur une décharge publique ou tout autre lieu sans aucune forme de précaution pour la protection de l’environnement.

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Ci-dessous un modèle de collecte et de traitement des différents déchets hospitaliers

Fosse organique ou endroit de compostage

Fosse pour la cendre et les produits non détruits

Terrain de l’hôpital Mauvaises herbes

Service des soins

Amputations et placentas

Ouates Poubelles cylindriques bleues de 15 litres

Boîte de sécurité pour aiguilles et seringues (2 ou 5 litres)

Sacs poubelles en plastic biologique

Container de 200 litres à l’extérieur des bâtiments

Salles des malades, cuisines

Déchets organiques produits par les malades, leurs familles et le personnel de cuisine. Par exemple les restes de la préparation de nourriture (épluchures, etc.)

Déchets plastiques, cartons, papiers de tout genre

Fût métallique de 20 l

Incinérateur moderne Fosse

biologique

Poubelles en plastics fermées 20 l

Incinérateur ordinaire

Container de 500 l

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7.6. Comité de lutte contre l’infection hospitalière Comme rôle principal, le comité pour l’hygiène hospitalière dont l’élimination des déchets biomédicaux occupe une place de choix, est l’instance qui élabore la politique d’hygiène et veille à son application. Dans la plupart des législations nationales, le code du travail prévoit des dispositions sur la sécurité et l’hygiène du travail où on montre les missions du comité de sécurité et hygiène du travail dans les entreprises. La législation y relative peut être nationale, régionale ou internationale. C’est ainsi que le Conseil de l’Europe a constaté que l’infection hospitalière constitue un phénomène grave et coûteux pour la communauté. Les Etats membres ont arrêté les buts suivants pour lutter contre l’infection hospitalière :

- Surveiller, faire connaître et traiter toute l’infection de l’hôpital ; - Prévenir la transmission des micro-organismes ; - Rendre salubre le milieu hospitalier ; - Eduquer les personnels de santé et les malades en matière d’hygiène ; - Assurer la surveillance médicale du personnel ; - Promouvoir l’hygiène hospitalière.

Avec l’autorisation et la privatisation des services des soins, cette législation ne tardera pas à voir le jour. Troisième Jour Visite sur terrain et étude de cas

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X.4 MODULE POUR LES TRAVAILLEURS HOSPITALIERS COMMUNEMENT APPELES « TRAVAILLEURS, AIDES-SOIGNANTS NON FORMES, etc.

Table des matières

1. Définitions 1.1. Micro-organismes 1.2. Maladies hospitalières ou noso-comiales 2. Relation santé, micro-organismes et maladies 3. Rôle du travailleur hospitalier dans cette chaîne de transmission des maladies noso-comiales

- Travaux de groupe complétés par les mauvaises pratiques (comportements à risques et activités)

Fin 1er jour 4. Prévention des infections noso-comiales 4.1. Mesures propres à l’hygiène 4.2. Neutralisation de la source de l’infection 4.2.1. Désinfection 4.2.2. Stérilisation 4.3. Gestion des déchets hospitaliers 4.3.1. Introduction 4.3.2. Classement de ces déchets 4.3.3. Méthodes de traitement des déchets biomédicaux

Fin 2ème jour

Visite sur terrains et étude de cas Fin 3ème jour

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1. Définitions 1.1. Micro-organismes Sont toute forme de vie ne pouvant être observée qu’avec l’aide d’un microscope. Ces micro-organismes (bactéries, virus, etc.) sont responsables de la majorité des infections hospitalières (choléra, dysenterie bacillaire, les parasitoses, hépatites B, C, fièvre typhoïde et paratyphoïde, tuberculose, etc.). Certaines espèces ont des caractères particuliers car elles ont une grande résistance qui leur permet de survivre dans le milieu environnant, air, eau, aliments, matériels et d’avoir une large diffusion dans un milieu de soins. 1.2. Maladies hospitalières ou noso-comiales Toute affection provoquée par les micro-organismes contactés par un malade au cours de son hospitalisation ou à la suite de visite médicale et/ou le personnel de santé au cours de l’exercice de ses fonctions ne dépendent pas de l’apparition ou non des signes cliniques. 2. Relation santé, micro-organismes et maladies Par principe de part le personnel de l’hôpital et les gardes malades, les autres sont des patients ayant son micro-organisme spécifique à sa maladie qui l’a amenée à l’hôpital. Il a le pouvoir de transmettre au personnel, gardes malades, visiteurs et autres malades, ses micro-organismes et provoquer les maladies hospitalières. De son côté, il peut attraper les maladies provenant des autres patients ou résultant du comportement à risques du personnel. 3. Rôle du travailleur hospitalier dans cette chaîne de transmission des maladies noso-comiales Travaux de groupe pour leur faire découvrir leur part de responsabilité. Livrer quelques informations sur les mauvais comportements par des exemples, notamment : Ø Insuffisance ou non décontamination des locaux par : - le dépoussiérage - le nettoyage - le nettoyage humide - la désinfection - le balayage - les mesures systématiques d’hygiène à appliquer automatiquement, etc. Fin 1er jour

4. Prévention des infections noso-comiales Le travailleur hospitalier joue un rôle central dans la lutte contre les maladies noso-comiales par son comportement hygiénique, les différentes tâches à exécuter dans le cadre de sa mission et certaines tâches qu’il exécute par délégation à cause de la pénurie du personnel soignant. La gestion des déchets biomédicaux est une des activités importantes de ses occupations journalières à tous les stades de leur gestion. Les stades de prévention se situent aux niveaux suivants :

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4.1. Mesures propres à l’hygiène

- Prévention des infections par l’hygiène personnelle - Prévention de l’infection par l’hygiène des locaux - Prévention des infections d’origine hydrique - Prévention des infections d’origine alimentaire - Etc.

4.2. Neutralisation de la source de l’infection 4.2.1. Désinfection Le travailleur hospitalier va maîtriser les actes à poser au cours de maladie et la désinfection en fin de maladie, c’est-à-dire le malade est convalescent et sa période d’isolement vient de s’achever ou bien le malade a été transféré sur un autre hôpital ou bien le malade est décédé. La désinfection s’adresse non seulement au patient directement mais comme son double but le précise bien, elle sert à protéger les malades et le personnel contre l’infection d’où vise naturellement le matériel utilisé par le personnel. N.B. Il faut désinfecter avant et après nettoyage. La désinfection avant nettoyage élimine les souillures qui contiennent des micro-organismes indésirables et pouvant gêner d’autres étapes de prévention comme par exemple la stérilisation. 4.2.2. Stérilisation La spécificité de la stérilisation est qu’elle vise l’inactivation irrésistible de tous les micro-organismes présents sur/dans un objet parfaitement nettoyé en particulier la destruction des spores bactériennes. En milieu hospitalier, le procédé de choix s’avère être la chaleur humide sous pression d’autoclave, méthode sûre et efficace dans de parfaites conditions d’utilisation. Travaux de groupe :

- Fonctionnement d’un autoclave ou autre stérilisateur pour ceux qui n’en ont pas - Différentes étapes à suivre jusqu’à la fin de la stérilisation.

4.3. Gestion des déchets hospitaliers 4.3.1. Introduction Les milieux hospitaliers et autres centres de soins produisent en plus de déchets ordinaires où la gestion est semblable aux autres déchets solides, mais les déchets spéciaux dangereux tant pour la santé de l’homme que pour l’environnement sont produits par les différentes activités hospitalières (diagnostic de suivi et de traitement préventif et curatif). 4.3.2. Classement de ces déchets

- Déchets solides - Déchets liquides et - Déchets gazeux.

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• Déchets solides - Déchets anatomiques (amputations, cobayes d’expérience) - Objets pointus et tranchants (seringues, lames de rasoirs, etc.) - Produits pharmaceutiques (produits périmés, etc.) - Déchets génotoxiques (produits utilisés dans le traitement du cancer, etc.) - Produits radioactifs (contamination par des radiothérapie, etc.) - Déchets à forte teneur en métaux lourds (thermomètres à mercure cassés).

• Déchets liquides - Déchets chimiques (désinfectants, sang, sérums, etc.) - Déchets infectieux (vomissures, urines, échantillons diagnostics jetés) - Eaux usées.

• Déchets gazeux - Déchets volatils et explosifs.

La grande activité du travail hospitalier consiste à assurer une bonne élimination de tous ces déchets pour prévenir les maladies nosocomiales. Les actions à mener sont notamment les suivantes :

- Bonne collecte et/ou des différents déchets biomédicaux : il faut une collecte sélective selon le traitement à faire et en utilisant des types de poubelles appropriées (couvercle fermant)

- Stockage au niveau des services : tenir compte de la quantité, de la sorte de déchets. - Transports : ces déchets sont transportés vers le lieu de traitement en prenant toutes les

précautions de protection du personnel. 4.3.3. Méthodes de traitement des déchets biomédicaux en insistant le schéma du modèle de collecte

et de gestion des déchets hospitaliers ci haut mentionné. Fin 2ème jour

Visite sur terrains et étude de cas

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XI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Les conclusions de la présente étude sont tirées à partir des données recueillies dans les établissements de soins de santé des provinces sanitaires de Kirundo, Bujumbura rurale, Mwaro, Cibitoke, Gitega, Muramvya, Bururi, Ngozi et la Mairie de Bujumbura. Nous avons alors pu visiter 1 3 hôpitaux, 5 centres de santé. L’analyse des données nous a permis de constater que la gestion des déchets biomédicaux constitue un problème important dans tout le pays et peut être à la base de plusieurs formes de contaminations notamment du VIH SIDA. Les observations de la gestion des déchets dans les établissements des soins de santé nous permettent de tirer les conclusions suivantes : Dans 80% des établissements, la gestion des déchets est confiée au personnel de nettoiement uniquement, 80% des établissements disposent des incinérateurs en maçonnerie qui ne sont même pas fonctionnels suite au manque d’entretien, les incinérateurs modernes que nous avons trouvés ne fonctionnent pas depuis plus de 4 ans. Le personnel médical n’est pas conscientisé sur l’importance de la gestion des déchets biomédicaux, Dans la plupart des cas, les déchets sont éparpillés dans le domaine de l’établissement, Les déchets biomédicaux sont souvent mélangés avec les déchets ordinaires, Les poubelles de stockage intermédiaire ne sont pas fermables et sont inappropriées dans plus de 80% des établissements, Le personnel de nettoyage ne dispose pas d’équipement de protection, Le personnel médical a des connaissances insuffisantes en matière de gestion des déchets biomédicaux, Les décideurs et le public en général ne sont pas assez sensibilisés, Les établissements de soins n’ont pas de plan de gestion des déchets, Dans toutes les entités administratives visitées, il n’existe pas de décharges publiques aménagées. A Bujumbura, il existe une décharge autorisée à Buterere mais qui n’est pas aménagée et par conséquent inappropriée. De façon générale, les établissements qui ont été construits par le Projet Santé et Population disposent tous des incinérateurs mais aucune formation sur l’utilisation et l’entretien n’a été dispensée à ce jour. Au niveau administratif, il manque un cadre légal et réglementaire en matière de gestion de déchets biomédicaux. A la lumière des analyses effectuées, nous pouvons émettre les recommandations suivantes : La mise en place d’une réglementation en matière de gestion des déchets biomédicaux ;

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La mise en place de comités de gestion des déchets biomédicaux (au niveau national, provincial/municipal et communal) ; La formation de tout le personnel des établissements de santé sur la gestion des déchets biomédicaux ; L’introduction des cours relatifs à la gestion des déchets biomédicaux dans les institutions de formation en sciences médicales (Universités, instituts et écoles paramédicales) ; La sensibilisation/mobilisation de la population, la société civile, le secteur privé, les associations féminines et les associations des jeunes, les congrégations religieuses et les responsables politico administratifs dans la gestion des déchets biomédicaux ; Le regroupement des établissements de santé en 4 régions de traitement des déchets par incinération (Ngozi, Bururi, Gitega et Bujumbura) ; L’acquisition de 4 incinérateurs modernes dont 3 pour l’intérieur du pays et un pour la ville de Bujumbura ; La fourniture du matériel et équipements à tous les hôpitaux concernés et dans les meilleurs délais. La mise en application de ces recommandations peut contribuer à l’amélioration de la gestion des déchets biomédicaux et réduire les sources d’affections de la population. Nous considérons que toutes ces mesures proposées doivent être réalisées dans le court terme compte tenu que rien n’a été fait en matière de gestion de déchets biomédicaux. Le projet Multisectoriel de Lutte Contre le VIH/SIDA pourra entreprendre des discussions avec ses partenaires dans le domaine (MINATTE, MINISANTE, MINEDUC, MININTER, etc.) pour étudier les modalités de la mise en œuvre de ces recommandations. La fourniture du matériel et équipements ci haut identifiés aux 29 hôpitaux concernés par la présente étude. La création d’un fonds spécial de gestion des déchets biomédicaux par le Ministère de la Santé Publique. La disponibilisation des conteneurs lors des campagnes de vaccination pour la collecte des déchets. Les véhicules qui acheminent les vaccins lors des campagnes de vaccinations doivent retourner avec les déchets au lieu de les laisser sur place. L’élaboration des normes de pollution par le Ministère de la Santé et le Ministère de l’Environnement, mais aussi avec d’autres partenaires au niveau national ; Il faudrait formellement interdire l’utilisation des fosses septiques dans la gestions des aiguilles utilisées dans le PEV ; Le gouvernement voudrait bien mobiliser les fonds nécessaires à toutes ces activités en s’approchant particulièrement du Fonds pour l’Environnement Mondial ; Il faudrait enfin élaborer et exécuter un programme clair de suivi du traitement des déchets biomédicaux au Burundi.

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DOCUMENTS CONSULTES 1. Cours de formation sur la gestion des déchets biomédicaux, Bamako, Mali 2. Cours de santé et environnement, INSP 3. Décret-loi n°1/010 du 30 juin 2000 portant Code de l’Environnement de la République du Burundi 4. Décret-loi 1/16 du 17 mai 1982 portant code de la Santé Publique 5. Directives sur la gestion des déchets biomédicaux, OMS, AFRO 6. Cours d’actualisations de la médecine tropicale à l’intention des médecins généralistes, année 1984 7. Formations des Titulaires des CDS sur la problématique de l’hygiène et de l’assainissement dans les structures de santé, PATSABU, Avril 2006 8. Ministère de la Santé Publique, Forum sur les Etats Généraux de la Santé, Bujumbura, Mai-Juin 2004 9. MINATE, 1997 : Stratégie nationale pour l’environnement au Burundi et son plan d’action 10. OMS, Gestion des déchets d’activités de soins solides dans les centres de santé primaires, guide décision, Protection de l’Environnement Humain, Genève 2005 11. OMS, 1998 : Projet de lignes directrices pour la gestion durable des déchets hospitaliers, WHO/EOS/98.6 12. OMS, Manuel du technicien sanitaire, Genève, 1976 13. PHD.DOUCOURE, Djibril, 2001 : Analyse situationnelle du plan national de gestion des déchets biomédicaux au Sénégal 14. Ministère de la Santé Publique, Plan national de développement sanitaire 2006-2010 15. SETEMU, 1993 : Etude d’évaluation des déchets solides et de boues de la Ville de Bujumbura. GKW Consult, février 1992 16. BIKWEMU, 2002 : Rapport final sur la gestion des déchets biomédicaux, Préparation des Plans nationaux de gestion des déchets de soins médicaux en Afrique subsaharienne-Manuel d’aide à la décision

17. CNLS, Enquête nationale de séroprévalence de l’infection par le VIH au Burundi, rapport définitif, Bujumbura, décembre 2002 18. Gestion des déchets de soins de santé, ABE/D4/18-10-04 19 Recommandations pour améliorer la gestion des déchets biomédicaux, Basel Action Network, BAN, Avril 12-14, 1999.

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20 Hygiène hospitalière, Manuel de lutte contre les infections nosocomiales, Edition C&R, 79, Rue Faidherbe. 59110 la madeleine 21 Hygiène hospitalière pratique, 2eme Edition, F.94234 CASHAN CEDEX 22. Résultats d’enquêtes de novembre 2005 sur la répartition du personnel de santé dans les formations sanitaires publiques et privées (Mini santé) 23. Le Budget 2006 du Ministère de la santé publique

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ANNEXES

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Annexe 1 : LISTE DES PERSONNES RENCONTREES N° Non et Prénom Institution / Service Fonction Téléphone

1 SINDAYIGAYA J.Marie Hôpital Roi Khaled Chef de Service Technique et Maintenance 23 6062 23 6063 23 1482

2 Mme GAKOBWA M. Thérèse Hôpital Roi Khaled Directrice ai et Directrice Chargée des Finances

23 6062 23 6063 23 1482

3 Dr Fidèle NIYONKURU Hôpital de GITEGA Directeur de l’Hôpital 040 2617 924 273

4 NGENDAKURIYO Emmanuel

Province Sanitaire de GITEGA Responsable de l’Hygiène et Assainissement 040 2617 966 872

5 Oscar NDAYIZIGA INECN Directeur Général 040 3032 952 705

6 BIKORIMANA Nestor ABUCO Président 23 7686 730 585

7 NIZIGIYIMANA Bernard Bureau Burundais de Normalisation et de Contrôle de Qualité (BBN)

Division Assistance Technique aux Entreprises

22 1577 22 1815

8 RUDARAGI Désiré Bureau Burundais de Normalisation et de Contrôle de Qualité (BBN

Division Certification, Accréditation, Surveillance des Laboratoires et Organismes d’Inspection Technique

22 1577 22 1815

9 NIYONGABO Théodore Province Sanitaire de Bujumbura Rural et Mairie

Coordonnateur de la Promotion de la Santé, Hygiène et Assainissement

22 5454 Ext 25

10 BARAMBONERANYE Cyprien

Ministère de la Santé Publique Directeur Général des Ressources 22 2911

11 NIVYINDIKA Léocadie Ministère de la Santé Publique Chef USLS 22 3094 12 NDAYIRORERE Jocelyne BGC Directrice 21 0019 13 Dr NSENGIYUMVA Kizito Province Sanitaire de MWARO Médecin Provincial 907 947 14 Dr NDIHOKUBWAYO Eric Hôpital de KIBUMBU Directeur 921 285 15 Dr KAGABO Olivier Hôpital de BURURI Directeur 920 319

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N° Non et Prénom Institution / Service Fonction Téléphone

16 NDUWAYO Onésphore OAG Président 730 740 17 NIYIKORA Salvator Mairie de Bujumbura Chef de Service Environnement Urbain 22 4459 18 MINANI Bonaventure SETEMU Chef de Département des Eaux Usées 24 2937 19 NIYONKURU François Hôpital Prince Régent Charles Chef Service Social, Hygiène et

Assainissement 22 5100

20 Dr CIZA Alphonse OMS Médecin Planificateur 23 1247 21 NITUNGA Rose PNUD Assistante au Chargé de Programme 30 1100 /

30 1177 22 NIYONZIMA Odette Hôpital de Gitega Chef de service Nursing 0402219 23 MAGEREGERE Elisabeth CNPK Chef Nursing 232118 24 IGIRANEZA Alain Centre de santé de Gatumba 968370 25 NDAYISHIMIYE Yvonne Centre de Santé de Musaga Titulaire du Centre de Santé de Musaga 248466 26 Col. MIVUBA Centre de santé de Gatumba

(ancienne douane de Gatumba) Titulaire du Centre 843455

27 NDAYISHIMIYE Alice Hôpital de CIBITOKE Chef Nursing 262113 28 HAKIZIMANA Ephaim Hôpital de Rumonge Bloc opératoire 29 BUTURAGI Léonce Hôpital de Rumonge Service d’hygiène 30 NTAMAVUKIRO Innocent Hôpital de Rumonge 31 Kamangaza Consolate Ministère de l’Aménagement du

Territoire, du Tourisme et de l’Environnement

Conseillère au Département de l’Environnement

234426

32 KAVUYIMBO Venant Minisanté Spécialiste en santé et environnement 736147 33 BAMBARA Léonidas INECN Conseiller à l’INECN 0403033 34 MBONIMPA Jorice Hôpital de Ngozi Directeur Administratif et Financier 030 2688 35 MINANI Bonaventure SETEMU Responsable de l’assainissement 223901 36 GASHOBOTSE Dismas Medecin 746294 37 NDAYEGAMIYE Alexandre Centre de santé de Nyakararo Titulaire du Centre de santé de Nyakararo 907405 38 Soeur MUSHATSI Agnes Hôpital d’Ijenda Directeur de l’Hôpital d’Ijenda 945162 39 IRIMBERE Aline Ministère de l’Aménagement du Conseillère au Département de 234426

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N° Non et Prénom Institution / Service Fonction Téléphone

Territoire, du Tourisme et de l’Environnement

l’Environnement

40 Nindagiye Salvator Métalubia (Agence de Bujumbura) Fournisseur d’incinérateur 997647 41 KAGABO Olivier Hôpital de Bururi Directeur de l’Hôpital 502395 42 HAKIZIMANA Rémy Hôpital de Bururi Chef de service Technique 744461 43 NIMPAGARITSE Manasé Hôpital de Muramvya Directeur de l’Hôpital 263296 44 NSHIMIRIMANA Emmanuel ONG Biraturaba Président 245080

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Annexe 2 : Guide d’entretien

I. Identification de l’établissement

1. Type d’établissement : 2. Nom de l’établissement :

3. Adresse complète : Téléphone :

Fax : Email : 4. Nombre de lits : 5. Niveau d’occupation des lits (moyenne journalière) :

II. Gestion des déchets biomédicaux 1. Quantité de déchets produits par jour : 2. Mode de gestion des déchets : 3. Type d’équipement utilisé :

4. Personnel en charge de gestion de ces déchets (catégorie et nombre) : 5. Types de poubelles utilisées :

Classification des établissements

1. Les Hôpitaux nationaux 2. Les Hôpitaux provinciaux 3. Les Hôpitaux de secteur 4. Les Centres de santé

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Annexe 3 : Grille d’observation

1. Existence de lits (oui et non) 2. Déchets bien gérés (oui et non) 3. Méthode de traitement utilisée (incinération, brûlage, enfouissement, fosses

septiques et autres) 4. Port de l’équipement de protection par les travailleurs

a. Gants b. Blouses c. Bottes d. Salopettes e. Chapeau f. Lunettes g. Pinces

5. Types de poubelles utilisées (plastic, métal, carton, autres) 6. Présence de déchets biomédicaux au moment de la visite dans l’établissement

a. placentas b. pansements c. Produits d’amputation d. Plâtres e. Aiguilles ou seringues

7. Quantités estimées des déchets biomédicaux dans l’établissement 8. La situation de la gestion des déchets biomédicaux dans l’établissement sanitaire.

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