CLASSIFICAZIONE WHO DEI TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO

1. T.neuroepiteliali

2. T.dei nervi periferici

3. T.delle meningi

4. Linfomi e neoplasie ematopoietiche

5. T.cellule germinali

6. T.della sella

7. T. metastatici

TUMORI DEL SNC

• Intracranici (intraparenchimali e extraparenchimali)

• Extracranici

• Intraparenchimali e extraparenchimali (primitivi e secondari)

1. Citotipo

2. Cellularità mista

3. Differenziazione mista

4. Sede (sopratentoriale,adulto; sottotentoriale,bambino)

TUMORI DEL SNC

•I tumori primitivi del SNC costituiscono il 9% di tutti i tumori

•Due picchi di eta’: prima decade e sesta-settima decade

•Classi sociali più elevate

CLINICA (Sede, Crescita)

•Cefalea (aumento pressione intracranica)

•Epilessia (tumori infiltranti)

•Falsi segni focali (paralisi dei nervi III e VI) per erniazioni e pressione

•Segni focali e insufficienze funzionali a lenta progressione

•Edema, emorragia, idrocefalo

Caratteristiche biologiche

•Malignità biologica /malignità istologica

•Infiltranti

•Disseminazione intraneurale

•Metastasi extraneurali (non comuni)

Difficoltà diagnostiche

Tumori con caratteristiche istologiche simili

•Diversa origine

•Diversa prognosi

Classificazione WHO 2007

TUMORI NEUROEPITELIALI

Tumori astrocitici

Tumori oligodendrogliali

Tumori oligoastrocitari

Tumori ependimali

Tumori del plesso coroideo

Altri tumori neuroepiteliali

Tumori neuronali e misti neuronali-gliali

Tumori del parenchima pineale

Tumori embrionali (MB, CNS PNET, ATRT)

Tumori astrocitici

•Astrocitoma diffuso

Fibrillare

Gemistocitico

Protoplasmatico

•Astrocitoma anaplastico

•Glioblastoma

•Astrocitoma pilocitico

•Xantoastrocitoma pleomorfo

•Astrocitoma subependimale a c.giganti

•Gliomatosis cerebri

Astrocitomi diffusamente infiltranti

•Emisferici

•Diffusamente infiltranti

•Adulto

•Variabilità istopatologica

•60% di tutti i t.primitivi del SNC

I Astro pilocitico

II Astro diffuso Astro Grado 2 Atipia nucleare

III Astro anapl Astro Grado 3 + mitosi

IV glioblastoma Astro Grado 4 + prol.endot

+ necrosi

WHO StAnne/Mayo

•Caratteristiche istopatologiche: grading (St.Anne/Mayo)

Sopravvivenza

•Età

•Sede e trattamento (radioterapia, resezione chirurgica, chemio)

Eziologia

•Radiazioni

•Sequenze DNA SV40 large T-antigen

•Molecolare (accumulo di lesioni genetiche riguardanti la proliferazione cell; oncogeni/oncosoppressori)

Grado II a III: perdita di allele 9p,13q,amplificazione12q (9p21 geni codificanti per p16 e p15 del ciclo cell)

ASTROCITOMA DIFFUSO

•Elevata differenziazione cellulare, lenta crescita;

•Età: 30-40 ;

•Sesso: maschi > femmine

•Grado: II

•Localizzazione: supratentoriale, frontale e temporale

•Macro: margini indistinti o massa a confini indefinibili

•Istopat: cellularità, rare atipie nucl., mitosi assenti,GFAP+

fibrillari,

gemistocitici (citoplas.eosinofilo e fini processi),

protoplasmatici (piccolo corpo cell., scarsi e flaccidi processi, deg.mucoide

ASTROCITOMA

•Sopravvivenza: 6-8 anni

•Fattori prognostici: età, resezione chirurgica, mutazione TP53 – (variante gemistocitica)

ASTROCITOMA ANAPLASTICO

•Anaplasia focale o diffusa; marcato potenziale proliferativo; progressione in glioblastoma

•Età: media 41

•Sesso: maschi > femmine

•Grado: III

•Localizzazione: emisfero cerebrale

•Macro: indistinguibile dall’astro diffuso

•Istopat: cellularità + elevata, atipie nucl., mitosi frequenti

•Genetica molecolare: mutazione TP53

•Sopravvivenza: 3 anni

•Fattori prognostici: età, resezione chirurgica, componente oligo +

GLIOBLASTOMA

•Astrociti scarsamente diff., proliferazione vascolare, necrosi; progressione da grado III o insorgenza “de novo”;

•Età: media 45-70 (rare manifestazioni in utero);

•Incidenza: 12-15% SNC

•Sesso: maschi > femmine

•Grado: IV

•Localizzazione: sostanza bianca subcorticale dell’emisfero cerebrale (temporale, parietale, frontale)

•Macro: massa grigiastra mal definita, necrosi, emorragie, unilaterale o bilaterale (a farfalla)

•Diffusione: rapida, attraverso il corpo calloso, rare metastasi via liquor, rare metastasi via ematica (iatrogena)

GLIOBLASTOMA – INFILTRAZIONE EMISFERO CONTROLATERALE

•Istopatologia: astrociti poco diff., atipia nucleare, marcata attività mitotica, proliferazione microvascolare (aspetto glomeruloide), necrosi (a palizzata), strutture ghiandolari, cell.giganti multinucleate, cell.lipidizzate, cell.granulari, GFAP+

•EM: variabilità morfologica, mitocondri degenerati, presenza filamenti dipende da differenziazione

•Genetica molecolare: mutazione TP53, LOH 17p,(progressione da grado III); LOH 10p, amplificazione EGFR (GBM de novo)

•Sopravvivenza: <1 anno indipendente da chemio- e radioterapia

•Fattori prognostici: età (< 45 anni), necrosi -, resezione chirurgica, EGFR -, PTEN+, TP53 indiff.

ASTROCITOMA PILOCITICO

•Circoscritto, lenta crescita, pattern bifasico (cell.bipolari + fibre di Rosenthal; cell.multipolari + microcisti e granular bodies)

•Età: 10-20 anni

•Clinica: cefalea, endocrinopatie, deficit visivi, no epilessia

•Sesso: no prevalenza

•Grado: I

•Localizzazione: nevrasse; nervo ottico, chiasma ottico, cervelletto,emisfero cerebrale, midollo spinale

•Macro: massa discreta con cisti

•Istopat: pattern bifasico, scarsa cellularità, processi hair-like, rare mitosi, prol.vasc, alterazioni regressive (calcificazioni, necrosi, linfociti), GFAP +, fibre di Rosenthal (αβcristallina), EGB (α1chimotripsina e α1tripsina)

•Genetica: correlato a NF1

•Sopravvivenza: benigno; a lenta evoluzione con possibilità di stabilizzazione o regressione, associazione a NF1 più aggressivo; associato a rare mitosi, aumentata cellularità, atipia cellulare (astro pilocitico atipico) non ha significato clinico

Tumori oligodendrogliali

Oligodendroglioma

Oligodendroglioma anaplastico

Gliomi misti

Oligoastrocitoma

Oligoastrocitoma anaplastico

OLIGODENDROGLIOMA

•Cellule oligodendrogliali ben diff; diffusamente infiltrante;

•Età: 50-60 anni, rari nell’infanzia; Incidenza: 4.2% SNC

•Sesso: maschi > femmine

•Grado: II

•Localizzazione: sostanza bianca emisferica (frontale)

•Clinica: convulsioni epilettiche, cefalea

•Macro: massa soffice, grigio-rosata o gelatinosa, calcificazioni

•Istopat: moderatamente cellulato, cell.rotonde con citoplasma chiaro, microcalcificazioni, rete capillare, occasionali mitosi; no markers specifici (S-100, Leu7, GFAP, Vim

•EM: cellule rotonde, citoplasma estratto, nucleo regolare, microtubuli perinucleari, tozzi e corti microvilli, aggregati mitoc

•Genetica molecolare: LOH 19q, 1p; forte espressione di EGFR

•Sopravvivenza: 3-5 anni

•Fattori prognostici: età, localizzazione frontale, resezione chirurgica

Tumori ependimali

Ependimoma

•Cellulare

•Papillare

•A cellule chiare

•Tanicitico

Ependimoma anaplastico

Ependimoma mixopapillare

Subependimoma

EPENDIMOMA

•Cellule ependimali ben diff; lenta crescita; bambino e giovane adulto; parete dei ventricoli;

•Incidenza: 3-9% dei t. neuroepiteliali

•Età: bambino, infratentoriale

30-40 anni, spinale

Bambino e adulto, sopratentoriale

•Sesso: non prevalenza

•Grado: II

•Localizzazione: fossa posteriore e midollo spinale; III,IV e ventricoli laterali

•Clinica: dipende dalla sede (sottotentoriali, idrocefalo; fossa post, atassia cerebellare; sopratentoriali, deficit neurologici, convulsioni)

•Macro: ben demarcato, soffice, grigiastro-rosa, cisti, foci di necrosi o emorragici

•Istopatologia: nuclei monomorfi, pseudorosette perivascolari e rosette ependimali, mitosi rare o assenti, necrosi occasionale; GFAP, Vim., S-100, EMA, CK focali

Cellulare, scarse rosette; Papillare, papille ben formate

Cellule chiare, DD. oligo, neurocitoma; EM diagnostica

Tanicitico, aspetto astrocitico

EM: cellule fusate, filamenti gliali, giunzioni zipper-like, microrosette con microvilli, ciglia

•Genetica: correlato a NF2

•Genetica molecolare: LOH 17p

•Sopravvivenza: 5-10 anni indipendente dal grado di resezione chirurgica

•Fattori prognostici: giovane età -, localizzazione (spinale, sovratentoriale, fossa)

EPENDIMOMA MIXOPAPILLARE

•Giovane adulto, filum terminale della cauda, pattern papillare

•Incidenza: 13% degli ependimomi; neoplasia intramidollare + comune

•Età: media 36

•Sesso: femmine>maschio

•Grado: I

•Localizzazione: cauda, raramente emisferico

•Clinica: dolori alla schiena di lunga durata

•Macro: soffice, lobulato, grigiastro

•Istopatologia: pattern papillare con cell.cuboidali, matrice mixoide, mitosi rare o assenti; ICC GFAP, S-100, Vim

•EM: caratteristiche ependimali, lamina basale

•Sopravvivenza: prognosi buona, 10 anni indipendente dal grado di resezione chirurgica; recidive rare

PAPILLOMA DEI PLESSI

•Eta pediatrica

•Asse connettivale ricoperto da epitelio cuboidale a volte colonnare

•Idrocefalo (anche comunicante per iperproduzione)

Tumori neuronali e misti neuronali-gliali

Gangliocitoma

Astrocitoma infantile desmoplastico/ Ganglioglioma

DNT, tumore neuroepiteliale disembrioplastico

Ganglioglioma

Ganglioglioma anaplastico

Neurocitoma centrale

Liponeurocitoma cerebellare

Paraganglioma

NEUROCITOMA CENTRALE

•Cellule rotonde a diff neuronale; ventricolo laterale;giovane adulto; prognosi favorevole

•Incidenza: 0.25-0.5% SNC

•Età: media 29 anni

•Sesso: non prevalenza

•Grado: II

•Localizzazione: ventricoli laterali e III ventricolo

•Clinica: pressione intracranica, occasionali deficit visivi e mentali

•Macro: massa grigiastra, friabile, calcificazioni e occasionali emorragie

•Istopatologia: cellule rotonde, monomorfe, oligo-like; neuropilo (aree fibrillari); microvascolarizzazione con aspetti di arborizzazione; ICC : Sinaptofisina (falsi + o negatività)

• DD oligodendroglioma, ependimoma a cell.chiare, pineocitoma, DNT

•EM: cellule rotonde, nucleo monomorfo, microtubuli dispersi, granuli neuroendocrini, prolungamenti neuritici con microtubuli, strutture simil-sinaptiche

•Genetica molecolare: gain chr.7, isocromosoma 17

•Sopravvivenza: prognosi favorevole, resezione completa; può avere aggressività istologica non influente sulla prognosi

GANGLIOGLIOMA

•Gruppi irregolari di neuroni displastici, multipolari + componente gliale costituita da astrociti circondati da stroma reticolinico. Necrosi assente

•Incidenza: 0.4% SNC

•Età: media tra 8.5 e 25 anni

•Sesso: 1.1:1

•Grado: I

•Localizzazione: cervello, cervelletto, midollo allungato, spinale, nervo ottico, ipofisi, gh. pineale

•Clinica: dipende dalla sede

•Macro: massa solida o cistica, occasionali calcificazioni

TUMORI EMBRIONALI

Medulloepitelioma

Ependimoblastoma

Medulloblastoma

•Medulloblastoma desmoplastico

•Medulloblastoma a grandi cellule

•Medullomioblastoma

•Medulloblastoma melanotico

PNET

•Neuroblastoma

•Ganglioneuroblastoma

T.rabdoide-teratoide atipico

MEDULLOBLASTOMA

•Tumore invasivo, maligno embrionale del cervelletto; differenziazione prevalentemente neuronale; bambino; tendenza alla disseminazione mediante liquor

•Incidenza: 0.5 x 100.000

•Età: media 7 anni; nell’adulto, 21-40 anni

•Sesso: 65% nei maschi

•Grado: IV

•Localizzazione: verme del cervelletto; tendenza ad infiltrare il IV ventricolo

•Clinica: atassia del tronco, disturbo del passo, ipertensione secondaria ad ostruzione del canale ependimale, cefalea, vomito mattutino

•Macro: consistenza variabile, emorragia massiva

•Istopatologia:

Medulloblastoma classico, cell.rotondo-ovali. Nucleo ipercromatico, scarso citoplasma, rosette neuroblastiche

Medulloblastoma desmoplastico,noduli a bassa cell.con nucleo monomorfo, circondati da aree intensamente cellulate e proliferanti

Medulloblastoma a grandi cellule, cell.grandi, nucleo pleomorfo, nucleoli prominenti, necrosi, elevata attività mitotica

ICC: nestina, Vim, Sin, NF, GFAP, N-CAM

EM: differenziazione neuroblastica con neuriti, granuli neuroendocrini, strutture simil-sinaptiche; aree di differenziazione gliale

•Genetica: associato a forme famigliari, sindrome di Turcot

•Genetica molecolare: amplificazione gene MYC; LOH 17p, 1q, 10q,5q (gene APC)

•Sopravvivenza: 50-70% a 5 anni

Fattori negativi: età<3 anni, metastasi alla presentazione, resezione chirurgica parziale, variante a grandi cellule, differenziazione gliale, LOH 17p, amplificazione MYC

Fattori positivi: variante desmoplastica, aneuploidia, differenziazione neuronale, apoptosi

MENINGIOMA

•Tumore generalmente a lenta crescita, benigno in rapporto alla dura madre costituito da cellule meningoteliali (aracnoidali) . Può essere multifocale e recidivare

•Incidenza: 6 x 100.000 (frequenza all’autopsia 1.4%)

•Età: adulto-anziano

•Sesso: femminile (rapporto 2:1)

•Grado: I, II (meningioma atipico), III (meningioma anaplastico)

•Localizzazione: intracranici (sopra le convessità cerebrali attaccati alla falce), cavità orbitale e intravertebrale, rari extracranici

•Clinica: sintomatologia da compressione delle strutture adiacenti o deficits specifici relativamente alla sede

•Macro: consistenza solida o elastica; lobulato

•Istopatologia:

Meningoteliale o sinciziale, whorls e corpi psammomatosi

Fibroso, cellule fusate in fasci separati da abbondante collagene

Transizionale, intermedio tra meningoteliale e fibroso

Meningioma atipico, mitosi + 3 o piu parametri (cellularita, elevato N/C, nucleoli prominenti, necrosi, sheet-like),

Meningioma anaplastico, simil-sarcoma, >20 mitosi x 10HPF

Varianti: Psammomatosa, angiomatoso, microcistico,secretorio, metaplastico ,cordoide (II), a cellule chiare (II) , papillare (III), rabdoide (III)

•ICC: EMA, VIM, S-100, CEA (secretorio)

•EM: desmosomi, prolungamenti citoplasmatici interdigitati, filamenti intermedi, nuclei con pseudoinclusioni.

•Genetica:

Meningioma, grado I – LOH 22q, mutazioni NF2

Meningioma atipico, grado II – LOH 1p, 6q, 10q, 18q; gain 1q, 9q, 12q, 15q, 17q, 20q.

Meningioma anaplastico, grado III – LOH 6q, 9p, 10 e 14 q, amplificazione 17q, mutazioni rare TP53, PTEN, delezioni rare CDKN2A

•PROGNOSI: predizione di recidiva e di sopravvivenza (grado III); estensione della resezione, sede, età, grado, indici di proliferazione (MIB1), recettori per il progesterone.

CORPI PSAMMOMATOSI

MENINGIOMA A CELLULE CHIARE

METASTASI CEREBRALE DA ADENOCARCINOMA