Artritis Reumatoide

Clínica Criterios Diagnósticos Clinimetría

Ignacio Alfredo Valerio MoralesResidente en Reumatología

Instituto Nacional de Rehabilitación

Artropatia inflamatoria más frecuenteNingún signo o síntoma patognomónicoSinovitis tampocoPresentación y evolución heterogéneas.

Articular: Dolor, inflamación, rigidezTriada de inflamaciónTenosinovitisTunel del carpo

Sistémica:Fatiga y debilidad generalizadaPérdida de pesoFiebre intermitenteSiccaNódulosFibrosis pulmonar.

Reumatismo palindrómico33% evolucionan a AR

Olig - poliSimétrica

aditivaIFP, MCF,

MTF

Síntomas

Dolor articular

Rigidez matutina Fatiga

Hallazgos Clínicos

Serositis Pericarditis Crepitación bibasal

Patrones de presentación

Insidioso

Agudo

Patrón de Involucro articular

Sinovitis temprana

Palindrómico

Adultos mayores

Patrones de presentación

Insidioso

Agudo

Patrón de Involucro articular

Sinovitis temprana

Palindrómico

Adultos mayores

• Sinovitis temprana: Reto• 30-40% Sinovitis con remisión

espontánea• Tratamiento oportuno – No sobretratar• Indiferenciada 27% AR a un año, 40%

persisten. Datos predictivos. RAM, Cuenta, AutoAc

• Tx MTX retrasa progresión a AR más no la evita

• Anti-CCP otras proteínas citrulinadas 72% de los pacientes.

Patrones de presentación

Insidioso

Agudo

Patrón de Involucro articular

Sinovitis temprana

Palindrómico

Adultos mayores

• Descrito en 1942• Inflamación monoarticular o tejidos

periarticulares hrs a días edema, sensibilidad incrementada remite en sentido inverso SIN daño residual.

• 50% Evolucionan a AR- HLA-DR4• LS ni Bx Sinovial predictores de AR• 2/3 partes artritis crónica con riesgo a

10 años• Antimaláricos Tx elección (41/51pts

mejoraron)

Patrones de presentación

Insidioso

Agudo

Patrón de Involucro articular

Sinovitis temprana

Palindrómico

Adultos mayores

• Inicio Insidioso• Rigidez, cinturas articulares

dolorosas, edema difuso de manos, carpos, antebrazos, PMR-like, RS3PE, FR baja incidencia, OA sobrepuesta.

• Artritis Robustus• Poco frecuente, sinovitis

proliferativa, deformidad, atléticos (trabajo físico intenso), proliferación ósea marginal, erosiones, quistes, nódulos subcutáneos voluminosos

• Nodulosis reumatoide• Variante de AR c/dolor recurrente y

edema en diferentes articulaciones cambios Rx de AR y OA curso agresivo, cristales de colesterol.

Laboratorio

PCR VSG Hb baja Ac.Anti-CCP

ANAAnti-SSA

Anti-SSBA

PFH, Azoados

Clínica

Laboratorio

Excluir otrasDIAG

NÓST

ICO

ACPA y FR con mediciones entre 1 a 3 veces el VSN se denominan “bajosMedidas superiores a este límite se considera “alto”.

PCR y VSG con valores superiores al VSN se consideran “elevados”.

Elegibilidad: con dos condiciones. Sinovitis activa evaluada por un experto

2.- La sinovitis no puede explicarse por otra enfermedad.

OA AR

Características de la enfermedad

Degeneración de cartílago con

inflamación leve

Inflamación sinovial que conlleva daño al cartílago y hueso

Edad de inicio Usual 50-60+ Todas las edades

Involucro de manos

IFD, IFP, CMC IFP, MCF, Carpo

Involucro pies MTF I Todas MTF

Liquido sinovial Baja cuenta celular, viscosidad alta

Cuenta celular alta, baja viscosidad

Células en LS Mononucleares PMN

Anormalidades radiológicas

Disminución de espacios,

osteofitos, esclerosis

subcondral

Disminución de espacios, erosiones

Perfil Sanguíneo Normal RFA, FR, ACPA

Artritis PsoriásicaSPA

PMR con Artritis periférica

Artritis ReactivaArtropatía Sarcoide aguda (Löfgren Sx)

LESEMTCCPP

Artritis de Lyme

CLINIMETRÍA EN AR

• En la actualidad el tratamiento de la artritis reumatoide ha evolucionado con el advenimiento de los FARMEs

• El diagnóstico temprano facilitado por los criterios ACR/EULAR 2010 permite identificación temprana.

• Las metas del Tx: Signos y síntomas Daño estructural, evitar incapacidad física.

• Mapa conceptual para evaluar actividad de la enfermedad: Actividad-Daño rdtructural-estado funcional-MediciónTratamiento-Evaluación-Actividad …

Clinimetría

• Observación sistemática e implementación de instrumentos que permitan obtener información cuantitativa.

• Unificación de variables.

Hofman, J., Clinimetría en Artritis Reumatoidea, RevArgReum2008; (2): 8-26.

Clinimetría en Reumatología

• Ética.

• Validez: medición el fenómeno de interés.

• Confiabilidad: producción del mismo resultado en diferentes determinaciones.

• Sensibilidad al cambio: detectar cambios importantes de alguna condición.

Hochber M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5ª edición; 2011. Volumen 1: 11-21

• Sets determinantes de actividad• Conteo articular D e I• Escalas de Dolor• Evaluaciones globales P y E• RFA• Otras Variables

Variables Individuales de actividad de la Enfermedad

•DAS•DAS-28•SDAI•CDAI

Índices compuestos que evalúan enfermedad

•HAQ (Health Assessment Questionnaire ment Questionnaire )•SF-36 (Short form-36)

Evaluación de función física como medida de actividad de la

enfermedad

•Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI)•Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR)•Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID3)

Instrumentos Reportados por el paciente

•ACR: ACR20, ACR 50, ACR 70, ACR-N, ACR-Hibrido•EULAR•SDAI•CDAI

Criterios de Respuesta a tratamiento

Criterios de Remisión

Dolor

• Experiencia subjetiva sensorial y emocional, desagradable, asociada con daño tisular real o potencial.

• Síntoma más común de Enfermedades Reumatológicas.

Riedemann P. Clinimetría Aspectos Generales sobre Medición en Enfermedades Musculo esqueléticas. Reumatología 2001; 17(4):173-178.

• Es necesario cuantificarlo para valorar progreso, estabilización o empeoramiento.

• El dolor se evalua para hacerse críticamente “objetivo” mediante cuestionarios de autollenado.

Sokka, T. Assessment of Pain in Rheumatic Diseases. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 77-84.

Dolor

1) Escala verbal, también conocida como escala tipo Likert.

2) Escala visual análoga (EVA): semana anterior.

3) Escala numérica o Ladder.

4) Escala de caras de dolor.

5) Escala cromática del dolor.

6) Escala Visual

Riedemann P. Clinimetría Aspectos Generales sobre Medición en Enfermedades Musculo esqueléticas. Reumatología 2001; 17(4):173-178.

Escalas Likert y Visual Análoga(más usadas)

Riedemann P. Clinimetría Aspectos Generales sobre Medición en Enfermedades Musculo esqueléticas. Reumatología 2001; 17(4):173-178.

Escalas Numérica y Caras del Dolor

Riedemann P. Clinimetría Aspectos Generales sobre Medición en Enfermedades Musculo esqueléticas. Reumatología 2001; 17(4):173-178.

Escala Cromática del Dolor

Riedemann P. Clinimetría Aspectos Generales sobre Medición en Enfermedades Musculo esqueléticas. Reumatología 2001; 17(4):173-178.

Calidad de Vida

• OMS e ILAR:

– percepción de los individuos de su propia posición en la vida

– contexto cultural y numérico en que ellos viven

– metas, expectativas, estándares y preocupaciones.

WHO/ILAR. Taskforce on Qualitiy of Life, Workshop Report. J Rheumatol 1997; (24):1630-1633.

WHO/ILAR. Taskforce on Qualitiy of Life, Workshop Report. J Rheumatol 1997; (24):1630-1633.

• Las enfermedades reumáticas alteran la Calidad de Vida Relacionada con la Salud.

Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Editorial Médica Panamericana. 4ª edición.: 48- 49.

SF- 36

• Evalua CVRS.

• También para detectar sensibilidad al cambio por tratamiento y como validación para otras escalas.

• Existe una versión reducida SF-12 (1-2 items de las 8 subescalas).

Vilagut, G. et al.Gac Sanit. 2005;19(2):135-50

• Tiene 8 subescalas: – función física AVD (10)– rol físico (4)– rol emocional (3)– dolor corporal (2)– salud general (5)– vitalidad (4)– función social (2) – salud mental (5). – Transición de salud 1 año.

Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Editorial Médica Panamericana. 4ª edición.: 48- 49.

• La puntuación de cada dominio se transforma a una escala de 0 (peor CVRS) a 100 (mejor CVRS).

• Suma de componente físico y mental.

• Desventaja: – complejo (requiere ordenar y transformación lineal de

puntuaciones)– tarda aproximadamente 10- 15 minutos en realizarse.

Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Editorial Médica Panamericana. 4ª edición.: 48- 49.

Vilagut, G. et al.Gac Sanit. 2005;19(2):135-50

Reporting and Interpretation of SF-36 outcomes in randomized trials: systematic review.

• Revision Sistemática.

• Objetivo: determinar la frecuencia en que las encuestas de salud y evaluaciones de calidad de vida ayudan a llegar a diferentes conclusiones en resultados primarios de estudios clínicos.

• Métodos: – PubMed – 52 estudios aleatorizados que usaron la escala SF-36 en 2005 – 5 revistas de importancia (NEJM, JAMA, Lancet, BMJ, PloS Medicine)– otras 17 revistas usando el 2005 Journal Citation Reports.

• Discusión: – se identificaron que en un 1/3 de los estudios evaluados existen diferencias estadísticas en eficacia de

los resultados primarios con respecto al SF-36. – Muchos estudios no incluían conclusiones del SF- 36 y <5% reportaban SF-36 (a pesar de haberse

realizado).

• Conclusión: la calidad de vida es subevaluada en estudios clínicos.

Contopoulos- loannidis, D.. BMJ, 2009; 339: 1-6

EuroQoL (EQ- 5D)

• Cuestionario que evalúa CV, en individuos sanos y con patologías. Sencillo y rápido.

• Comprende 5 dimensiones:– Movilidad (caminar).– Cuidado personal.– AVD.– Dolor.– Ansiedad- depresión.

Se evalúan: 1 (nulo), 2 (moderado), 3 (severo).

www.euroqol.orgHerdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

2

3

1

• Se reportan resultados como 11111 (mejor) hasta 33333 (peor).

• El programa tiene 243 estados de salud de acuerdo encuesta.

• Incluye una EQ- VAS (20cm): estado de salud.

• Además incluye el índice de valores sociales.

www.euroqol.orgHerdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

• El coeficiente de valores de preferencias para cada estado de salud se a partir de estudios en población general o en pacientes.

• Oscila entre el 1 (mejor estado de salud) y el 0 (la muerte).

www.euroqol.orgHerdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

Health related quality of life in multiple in multiple musculoskeletal diseases: SF- 36 and EQ- 5D in the DMC3 Study

• Objetivo: evaluar la CVRS en enfermedad músculo- esquelética con la versión corta del SF-36 y el EQ- 5D y comparar ambas escalas.

• Métodos: se enviaron 8000 encuestas a holandeses mayores de 25 años, de forma aleatoria. Respondieron 3664.

• Discusión: – se observó peor calidad de vida en pacientes con enfermedades músculo-

esqueléticas comparada con el resto de población (dolor, funcionalidad y movilidad).

– La peor calidad de vida se obtuvó en OA de cadera y rodillas, osteoporosis, AR y FM.

– Hubo correlación del SF-36 con EQ- 5D.

Picavet, H. et al: Ann Rheum Dis, 2004; (63): 723- 729.

Estado Funcional

• Afectación: pérdida o anormalidad de la función o estructura psicológica, fisiológica o anatómica (Orgánico).

• Discapacidad: restricción o falta habilidad para llevar a cabo una función de forma normal (Personal).

• Minusvalía: desventaja experimentada por un individuo resultado de una afectación o discapacidad (Social).

Hochber M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5ª edición; 2011. Volumen 1: 11-21

Health Assessment Questionnaire (HAQ)

• Cuestionario que evalúa múltiples dimensiones, especialmente funcionalidad, dolor y estado global.

• Usado en varias enfermedades (principalmente AR). Discapacidad severa = menor sobrevida.

• Original evalúa 5 dimensiones en 23 páginas.

Bruce, B.:Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Editorial Médica Panamericana. 4ª edición.: 46.

• Muerte, funcionalidad, dolor, toxicidad medicamentos y costos.

Hofman, J., RevArgReum. 2008; (2): 8-26.Bruce, B. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18

HAQ Disability Index (HAQ- DI)• 8 categorías basadas en 20 actividades:

– Vestirse y arreglo personal– Levantarse– Comer– Caminar– Higiene– Alcance– Presión– AVD

– Se puede autorealizar en 5 minutos.

– Desventajas: no evalua disfunción sensorial o psiquiátrica, no evalua áreas social y personal.

Bruce, B. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18

• Existen 4 posibilidades de respuesta: – sin dificultad hasta imposibilidad de realizar

(última semana).

• Cada respuesta se le adjudica un valor de 0 a 3.

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

HAQ- DI

• De cada categoría se toma el valor más alto y se suman todos.

• El puntaje global resulta del promedio de las 8 categorías.

• El valor del HAQ varia de 0 a 3 donde 0 es normal y 3 es discapacidad severa.

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Multidimensional Health Assesment Questionnaire (MDHAQ)

• 8 actividades de vida diaria (1 de cada categoría del HAQ- DI)– sin aparatos de ayuda– una hoja para revisión rápida. – + 6 actividades complejas.

• Fatiga, estrés psicológico y rigidez matutina.

• Incluye EVA y evaluación global del paciente.

Pincus, T. et. al.; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 19- 28.

• Buena correlación en práctica clínicos y en estudios en sensibilidad a cambios.

• 2a hoja: – dolor articular– IPPS– cambios en estado de salud– APP nuevos– medicamentos

• Más fácil calificar, 10 actividades evaluadas del 0-10 (funcionalidad 0-3)

Pincus, T. et. al.; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 19- 28.

HAQ+ 6

Psiq

EVA

RM

Bienestar

Percep

FatigaMejoría

RADAI

RADAI

IPPS

Actividad Enf 6m

APP

Datos Personales

ARTRITIS REUMATOIDE

Hochberg M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5ª edición; 2011. Volumen 1: 11-21.Pollard, L. et al.. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 43- 52.

Artritis Reumatoide Escala

Actividad

1. Conteo Articular.2. Disease Activity Score (DAS/ DAS28)3. Simplified Disease Activity Index (SDAI)4. Clinical Disease Activity Index (CDAI)5. Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR).6. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI).7. Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)

Funcionalidad

1. Stanford Health Assessment Questionnaire para A. R.2. Mc Master Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR).3. Modified HAQ (MHAQ).4. Arthritis Impact Measurement Score (AIMS)5. EuroQoL6. SF- 36

Dolor1. Escala Visual Análoga2. Escala verbal de Likert3. Mc Gill pain questionnaire (20 categorías, 15min)

Conteo Articular

• Medida clínica cuantitativa más especifica para evaluar y monitorear el status de los pacientes con AR.

• AD a la presión o movimiento

• AI

Hofman, J.;RevArgReum 2008; (2): 8-26.Sokka, T; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

• En estudios clínicos: Escala de Actividad de Enfermedad usando el conteo articular y reactantes de fase aguda (DAS28).

• Desventajas: reproductibilidad.

• Existen cuestionarios de autollenado: – Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology

(RADAR).– Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI): 16

articulaciones, dolor evaluado del 0-3 (ausente- severo).

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

E

S

C

A

L

A

S

D

E

C

O

N

T

E

O

A

R

T

I

C

U

L

A

R

Ballina, F. J. ; RevEspReum: 2002; (29) 56-64.

Disease Activity Scale (DAS)

• DOLOR: conteo articular del índice articular Ritchie (26).

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

• INFLAMACION: usa 44 articulaciones.

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

• Incluye VSG y salud Global (EVA).

• DAS28 = [0.54 x √Índice Ritchie (26) + 0.065 x No. Articulaciones Tumefactas (44) + 0.33 x (ln VSG) + 0.0072 x EVA Global Paciente]

• Desventaja: difícil cálculo.

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

Disease Activity Scale (DAS28).

• DAS28: – recuento de 28 articulaciones– válido y confiable

• DAS28 = [0.56 x √No. Articulaciones Dolorosas (28) + 0.28 x √No. Articulaciones Tumefactas (28) + 0.7 x (ln VSG) + 0.014 x EVA Global Paciente]

• Desventaja: difícil cálculo, no valora tobillos y pies.

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Fransen, J. Clin Exp Rheumatology, 2005;(23): 93-99Fransen, J. ;Clin Exp Rheumatol, 2006; (24): 29-32.

Escala Categoría Definición original

Definición actual recomendada

DAS

Remisión <1.6

Actividad baja <2.4

Actividad moderada 2.4 <DAS <3.7

Actividad alta <3.7

DAS28

Remisión <2.6 <2.4

Actividad baja <3.2 <3.6

Actividad moderada 3.2 <DAS28 <5.1 3.6 <DAS28 <5.5

Actividad alta >5.1 >5.5

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Simplified Disease Activity Index (SDAI)

• Sumatoria de AD y AI (recuento de 28).

• Evaluación global de la enfermedad por EVA por paciente y médico (0 a 10 cm).

• Valor de la PCR (mg/dl; < variación por otros factores).

Hofman, J., Clinimetría en Artritis Reumatoidea, Revista Argentina de Reumatología. 2008; (2): 8-26.Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

Grado Enfermedad Puntos

Leve <11

Moderada 11-26

Severa >26

Remisión <3.3

Mease, P. Improving the Routine Management of Rheumatoid Arthritis: The Value of Tight Control. J Rheumatol 2010;37:1570–8

Clinical Disease Activity Index (CDAI)

• Suma de articulaciones (28).

• Valora lo mismo que SDAI (AD + AI + EVA)

– No incluye reactantes de fase aguda

– Mas fácil.

Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

Mease, P. Improving the Routine Management of Rheumatoid Arthritis: The Value of Tight Control. J Rheumatol 2010;37:1570–8

Grado Enfermedad Puntos

Leve <10

Moderada 10-22

Severa >22

Remisión <2.8

Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

44

26

Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)

• Autoadministrado.

• Mide estado de salud; evalua movilidad (4), actividad física (5), destreza (5), desempeño social (7), actividad social (5), AVD (5), dolor (4), depresión (6) y ansiedad (6).

• Respuestas: siempre, casi siempre, muchas veces, alguna vez, rara vez y nunca. Cada pregunta vale 7 puntos.

• El resultado se obtiene sumando todas las respuestas y el número de preguntas respondidas.

• Existe la version AIMS-2 con ampliación para valorar el estado de salud.

Ramos Niembro F. Enfermedades Reumáticas, Criterios y Diagnostico. Mc Graw Hill Interamericana. Mexico, 1999. Tomo I, P. p. 36-37.

Stanford Health Assessment Questionnaire para A. R.

Firestein, G. et al. Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. Saunders Elsevier, 2008, Volume 2, Part 9.

En este momento tu eres capaz de:Sin

dificultad

Con alguna

dificultad

Con mucha

dificultad

Incapaz de

hacerlo

a. Vestirse uno mismo (incluyendo calzado y abotonarse)?

b. Acostarse y levantarse?

c. Llevarse una taza o vaso llenos a la boca?

d. Caminar al aire libre en terreno plano?

e. Lavar y secar su cuerpo entero?

f. Encorvarse para levantar una ropa del suelo?

g. Abrir y cerrar la llave?

h. Entrar y salir del auto?

Cuanto dolor ha tenido en la semana pasada:Sin dolor ------------------------------------------------------------ El dolor mas fuerte