臨床案例研討（Clinical Case Study）

身體評估神經系統 蔡淑玲

42歲男性，騎機車與小客車發生交通意外事件，經他人報警後送醫，

經電腦斷層掃描診斷為腦幹出血，且有 C3-4 的脊髓損傷，協助翻身時

會皺眉且主訴頭痛，頭部、臉上、身上有多處撕裂傷及淤青，右小腿紅

腫，且於脛骨處有一處瘀血，雙眼有浣熊眼，且雙眼結膜有出血情形，

鼻子有透明液體流出，BP為 90/60mmHg，TPR為 390C、90次/min、30

次/min，呼吸淺快，有斜方肌和胸鎖乳突肌過度使用的情形，且咳嗽時

有痰音，聽診雙側肺部為囉音，叩診為濁音，呼吸時兩側胸廓不對稱。

意識程度：現意識清醒，對人、時、地有定向感但較嗜睡，請其活動肢

體時表示全身無力無法移動。

腦神經檢查：

I：未檢查

II：VA雙眼皆 20/20，VF以對診法檢查周邊視野完好，眼底呈現視乳突水腫。

III、IV、VI：右眼有眼瞼下垂，兩側瞳孔皆成圓形，對光反射為

OD3.0mm（－），OS3.0mm（＋），且右眼會向右下方偏斜。

V：臉部感覺完好且兩側相等，雙側顳肌和嚼肌強度相等、雙眼角膜反射皆完好。

VII：兩側嘴唇皺摺相對稱，請其做其他表情時表示傷口疼痛而不願配合。

VIII：雙耳皆可聽見耳語，Weber test（－），Rinne test（＋）

IX、X：聲音無沙啞，吞嚥功能完好，具作嘔反射，懸雍垂正中央。

XI：轉頭及聳肩顯較困難。

XII：舌頭從中線伸出，沒有震顫。

運動：四肢無自發性活動。

感覺：四肢感覺完全消失。

請問個案還需做哪些評估？和收集哪些資料？可能的護理診斷為何呢？