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Presentación de un caso de tumor de la vaina nerviosa periférica en un lagomorfo en la
clínica veterinaria Spikes
Trabajo de grado para optar por el título de Médica Veterinaria
Lorena Betancur Carmona
Asesor
Santiago Monsalve Buriticá
Médico Veterinario MV, Esp, Msc. Dr Sc
Corporación Universitaria Lasallista
Facultad de Ciencias Administrativas y Agropecuarias
Medicina Veterinaria
Caldas - Antioquia
2020
2
Tabla de Contenido
Resumen ....................................................................................................................................................................... 5
Introducción ................................................................................................................................................................. 6
Objetivos ....................................................................................................................................................................... 7
Objetivo General ....................................................................................................................................................... 7
Objetivos Específicos ................................................................................................................................................ 7
Marco teórico................................................................................................................................................................ 8
Incidencia y Localización ........................................................................................................................................... 8
Morfología ................................................................................................................................................................. 9
Clasificación Histológica ............................................................................................................................................ 9
Métodos Diagnósticos ............................................................................................................................................. 10 Resonancia magnética ....................................................................................................................................... 10 Citología ............................................................................................................................................................. 11 Inmunohistoquímica ........................................................................................................................................... 11 Histopatología ..................................................................................................................................................... 12 Radiografía ......................................................................................................................................................... 14
Presentación clínica ................................................................................................................................................ 15
Metástasis ............................................................................................................................................................... 15
Tratamiento ............................................................................................................................................................. 16
Pronóstico ............................................................................................................................................................... 17
Reporte de caso ......................................................................................................................................................... 18
Reseña del paciente y motivo de consulta .............................................................................................................. 18
Anamnesis............................................................................................................................................................... 18
Examen clínico general ........................................................................................................................................... 18
Detalles al examen .................................................................................................................................................. 18
Diagnósticos diferenciales ....................................................................................................................................... 19
Diagnóstico presuntivo ............................................................................................................................................ 19
Plan diagnóstico ...................................................................................................................................................... 19
Descripción anestésica ........................................................................................................................................... 20
Descripción quirúrgica ............................................................................................................................................. 21
Histopatología ......................................................................................................................................................... 21
Seguimiento y evolución ......................................................................................................................................... 22
Extracción del tumor post-mortem ........................................................................................................................... 24
Discusión .................................................................................................................................................................... 26
Conclusiones.............................................................................................................................................................. 29
Referencias Bibliográficas ........................................................................................................................................ 30
3
Lista de tablas
Tabla 1. Característica patogénicas e inmunofenotípicas útiles en el diagnóstico diferencial de las neoplasias de las células de Schwann. .................................................................................................................................................... 12 Tabla 2. Agentes quimioterapéuticos usados en conejos ............................................................................................ 17 Tabla 3. Constantes fisiológicas................................................................................................................................... 18 Tabla 4. Análisis de líquido. ......................................................................................................................................... 19
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Lista de Figuras
Ilustración 2. Histopatología ......................................................................................................................................... 14 Ilustración 3. Vista lateral y ventrodorsal de tórax. ....................................................................................................... 20 Ilustración 4. Masa en parrilla costal izquierda ............................................................................................................ 21 Ilustración 5. Herida quirúrgica a los 12 días de evolución .......................................................................................... 22 Ilustración 6. Vistas radiográficas de tórax .................................................................................................................. 23 Ilustración 7. Ecografía de tórax. .................................................................................................................................. 24 Ilustración 8. Masa extraída en su totalidad. ................................................................................................................ 25
5
Resumen
El tumor maligno de la vaina del nervio periférico es una patología que se
presenta con poca frecuencia en lagomorfos, el cual se origina en las células que
rodean los axones de los nervios periféricos y se caracteriza por el crecimiento de
masas tumorales en zonas cercanas a estos. La cirugía es el tratamiento de elección y
tienen un mejor pronóstico cuando la lesión está ubicada en una extremidad y se dejan
amplios márgenes periféricos tras la resección. Sin embargo, este procedimiento hace
que el tratamiento local sea un desafío debido a la difícil cicatrización de heridas en
esta región. Este trabajo describe el caso clínico, los hallazgos radiográficos e
histopatológicos y tratamiento de un PNST localizado en la parrilla costal de un
lagomorfo.
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Introducción
Durante las ultimas décadas, la popularidad de los conejos como animales de
compañía ha aumentado considerablemente. Junto con su incremento en la atención
veterinaria y el aumento de la esperanza de vida de estos animales, se ha podido
lograr un diagnóstico efectivo en un gran número de conejos con enfermedades
neoplásicas.
La incidencia actual de la presentación espontánea de neoplasias en los conejos
se encuentra alrededor del 0.5-2.7% de prevalencia, siendo los individuos de mayor
edad los que más se han visto afectados (Van Zeeland, 2017). No obstante, el
conocimiento frente a las técnicas diagnósticas y modalidades de tratamiento han
mejorado las habilidades para diagnosticar y manejar estas neoplasias adecuadamente
(von Bomhard et al., 2007)
Las neoplasias de origen mesenquimal pueden afectar los nervios periféricos
tanto del plexo braquial como lumbosacro, estos se conocen como tumores de la vaina
nerviosa periférica y pueden llegar a producir en diferentes ocasiones signos nerviosos
que pueden afectar la calidad de vida del animal. Esta es una condición muy poco
frecuente en medicina veterinaria y aún no se ha podido establecer que factores
desencadenarían su aparición. Por lo tanto, el objetivo de este caso es proporcionar
información y adquirir habilidades tanto académicas como prácticas frente al manejo
clínico que se puede brindar ante la aparición de este tipo de neoplasias.
7
Objetivos
Objetivo General
Analizar la presentación de un tumor de la vaina nerviosa periférica en un
lagomorfo en la clínica veterinaria Spikes.
Objetivos Específicos
Analizar los parámetros citológicos, histopatológicos y radiográficos en la
presentación de un caso de tumor de la vaina nerviosa periférica en un lagomorfo.
Identificar los protocolos disponibles en el diagnóstico y tratamiento neoplásico
en conejos domésticos.
8
Marco teórico
Los tumores de la vaina nerviosa periférica (PNST) son un grupo diverso de
neoplasias con características histológicas variables. Aunque el origen de las células
neoplásicas aún se encuentra en debate, se cree que se pueden originar de células
que abarcan la vaina nerviosa como células de Schwann, fibroblastos y células
perineurales (Snyder et al., 2007). Aunque se compone principalmente de estas células
se prefiere utilizar el término PNST debido a la presencia o falta de poblaciones
celulares que dificultan la diferenciación celular histopatológicamente (Watrous et al.,
1999)
Aunque se han descrito PNST en diferentes especies animales, la morfología de
estas en cada uno de ellos puede presentar cambios variables, lo que ocasiona que en
muchas ocasiones no se pueda llegar a un diagnóstico acertado. Como resultado, la
medicina veterinaria depende en gran medida en el uso de la inmunohistoquímica y la
histopatología para la clasificación adicional del PNST.
Incidencia y Localización
Tiende a ocurrir en animales entre los 6 y 8 años de edad. Son encontrados
comúnmente en los nervios espinales, con una mayor frecuencia en los nervios que
conforman el plexo braquial, el plexo lumbosacro y de menor incidencia en zonas
subcutáneas de los nervios periféricos distales. También se ha encontrado en las
raíces nerviosas dorsales y ventrales en los segmentos de la medula torácica inferior y
lumbar superior, al igual que en el nervio trigémino (Koestner A & Higgins R, 2002).
9
También se han observado en tejidos blandos y muy rara vez en diversos órganos
(Suzuki et al., 2014)
Morfología
La apariencia macroscópica de los PNST es distintiva al presentar masas
nodulares o engrosamientos fusiformes de los nervios espinales o craneales. Los
tumores pueden ser muy firmes o blandos, de color blanco a gris, brillantes y de
superficie lisa. La mayoría se disemina dentro de los nervios y está confinado por una
cápsula de tejido conectivo. En la sección transversal, se pueden observar fibras
nerviosas engrosadas, separadas y expandidas en el perineuro y epineuro (Koestner A
& Higgins R, 2002)
Clasificación Histológica
Los PNST pueden ser benignos o malignos según la morfología celular y el
grado de invasividad que posea (Buza et al., 2012). Los tumores benignos se clasifican
como Schwannoma (Neurilemoma) o Neurofibroma (Essman et al., 2002). El
Schwannoma surge de las células de Schwann, el cuál, se encuentra encapsulado y
está compuesto de células neoplásicas bien diferenciadas, las cuales se proliferan
dentro del endoneuro y se envuelven alrededor de los axones de las neuronas motoras
y sensoriales para formar la vaina de mielina (Stern et al., 2019).
Por el contrario, las células de Schwann que proliferan en un Neurofibroma lo
hacen de forma desordenada y los tumores tienen una pseudocápsula.
10
Los tumores malignos se clasifican como Neurofibrosarcoma, Schwannoma
maligno o Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (MPNST). Este último término
se prefiere en la mayoría de estudios ya que no se comprende claramente si estos
tumores surgen de células de Schwann o fibroblastos perineurales (Essman et al.,
2002). Estos tumores se infiltran en los fascículos del nervio principal, la mayoría son
muy celulares, pleomórficos, altamente mitóticos, con áreas de necrosis y proliferación
vascular (Essman et al., 2002)
Métodos Diagnósticos
Pueden encontrarse dificultades en el diagnóstico de MPNST debido a las
similaridades histopatológicas con otras neoplasias mesenquimales de células
fusiformes como fibrosarcoma, leiomyosarcoma y mixosarcoma. Por lo tanto, el uso de
varias herramientas diagnósticas es imprescindible para el correcto diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de la neoplasia. (Moreira et al., 2017)
Resonancia magnética
Se requieren de múltiples planos para evaluar con mayor detalle el compromiso
de la masa. Las proyecciones transversales proporcionan una mayor definición de la
masa, el engrosamiento de la raíz nerviosa y la naturaleza de la compresión de la
medula espinal si el tumor ha invadido el canal vertebral. El plano sagital da una visión
general de la relación del plexo braquial y las lesiones en relación con el canal vertebral
y la cavidad torácica. El plano dorsal muestra fácilmente las masas axilares, pero
puede tener un valor limitado para trazar las vías nerviosas ya que solo se pueden
11
observar segmentos cortos del canal vertebral en cualquier corte debido a la curvatura
espinal cervico-torácica (Kraft et al., 2007)
Citología
Pocas células individuales se desprenden, por lo que normalmente hay
agregados celulares densos en los que las células fusiformes pueden identificarse
periféricamente. Los axones mielinizados pueden sobresalir de las masas celulares
(Koestner A & Higgins R, 2002). Es de poco valor diagnóstico debido a que en muchas
ocasiones no hay descamación de las células tumorales.
Inmunohistoquímica
Se ha convertido en una de las herramientas más importantes al momento de
obtener un diagnóstico definitivo en los tumores de la vaina nerviosa periférica. Sin
embargo, esta prueba debe ser realizada junto con otra ayuda diagnóstica debido a
que existen otros sarcomas de tejidos blandos con características microscópicas
similares.
Los potenciales marcadores neurales que ayudan en el diagnóstico del PNST
incluyen proteína S-100, la cual indica presencia de células derivadas de la cresta
neural y Vimentina, marcador que tiñe los filamentos intermedios de origen
mesodérmico (Vom Hagen et al., 2015). Mientras que los MPNST tienden a ser
negativos para S-100, algunos autores especulan que la ausencia de esta proteína
demuestra la presencia de malignidad (Chijiwa et al., 2004).
12
La GFAP, colágeno IV o laminina son otros marcadores que pueden dar positivo
en las muestras inmunohistoquímicas. Las poblaciones de linfocitos T y B se
encuentran dentro de schwannomas y MPNST en gatos. (Koestner A & Higgins R, 2002)
Tabla 1. Característica patogénicas e inmunofenotípicas útiles en el diagnóstico diferencial de las neoplasias de las células de Schwann.
Tomado de “Pathology of peripheral nerve sheath tumors: Diagnostic overview and update on selected diagnostic problems” (Rodriguez et al., 2012)
Histopatología
Los Schwannomas están conformados por células fusiformes en formas tanto
ovoides como elongadas sin bordes citoplásmicos obvios e incrustados en una matriz
de colágeno de densidad variable. Pueden estar compuestos por áreas de Antoni tipo
A, las cuales se caracterizan por poseer láminas celulares organizadas en patrones de
13
arroyos o verticilos concéntricos entrelazados (Koestner A & Higgins R, 2002) donde
ocasionalmente pueden aparecer cuerpos de Verocay, los cuales se caracterizan por 2
cadenas de núcleos dispuestos en los márgenes de una zona citoplasmática central
(Buza et al., 2012) y áreas de Antoni tipo B las cuales posee regiones donde las células
son de baja densidad con pequeños núcleos oscuros que están separados por una
matriz mucinosa. (Buza et al., 2012)
Se pueden encontrar células tumorales infiltradas dentro de los fascículos
nerviosos a cierta distancia del sitio del tumor, lo que puede causar recurrencia
después de la intervención quirúrgica (Koestner A & Higgins R, 2002)
En los MPNST se observan cambios histológicos como anaplasia celular,
aumento de la tasa mitótica, necrosis y depósitos de hemosiderina. Tiene un marcado
pleomorfismo celular con grandes núcleos redondos o irregulares y nucléolos
prominentes, citoplasma eosinófílico bipolar, estroma, colágeno, figuras mitóticas
normales y anormales, y una propensión a la invasión local extensa en el hueso y
músculo adyacentes. (Koestner A & Higgins R, 2002)
14
Ilustración 1. Histopatología
Tinción de hematoxilina y eosina. (A) Área de células fusiformes densamente empaquetadas organizadas en láminas y fascículos que forman haces entrelazadas que se intersectan en varios ángulos: Patrón Antoni tipo A; (C) Malla difusa de textura suelta de células que contienen núcleos pequeños redondos a ovoides y citoplasma eosinófílico pálido sin bordes obvios: Patrón Antoni tipo B. (Oliveira et al., 2014)
Radiografía
Las características encontradas mas comúnmente son la presencia de una masa
redondeada lisa, marcadamente marginada de diferentes tamaños. Por lo general, se
encuentra en la cara dorsal del tórax, adyacente a la columna vertebral y/o mediastino.
Puede producir erosión por presión benigna en el hueso con deformidad resultante de
las costillas, cuerpos vertebrales o intervertebrales (Essman et al., 2002)
15
Presentación clínica
Se observa frecuentemente dolor crónico, cojera, monoparesia y atrofia
muscular refractaria al tratamiento médico (van Stee et al., 2017). Su aparición suele
ser de forma súbita con una tasa de crecimiento acelerada.
Puede ser palpable una masa, por lo general, sin signos de dolor asociados con
la extremidad afectada, pero puede haber signos de dolor asociados con la región
cervical. La invasión del canal vertebral puede ocurrir a medida que se desarrolla el
tumor, dando como resultado un déficit de neuronas motoras superiores en la
extremidad trasera ipsolateral, asi como Síndrome de Horner ipsolateral (Martin &
Johnston, 2006)
Metástasis
El MNPST es localmente recurrente y en especies veterinarias es muy poco
común que se desarrolle metástasis mientras que, en el humano, aunque es una
patología poco común, se ha asociado a menudo con metástasis, especialmente en
pacientes que padecen del síndrome de neurofibromatosis tipo 1. Las localizaciones
más comunes donde se ha reportado metástasis son pulmones, linfonódulos e hígado,
y con menor frecuencia huesos, tejido blando, abdomen, glándulas adrenales,
diafragma, mediastino, cerebro, ovarios, riñones y retro peritoneo.
Los animales no padecen de este síndrome al no poseer el gen NF-1 que provoca la
enfermedad, pero en aquellos que han sufrido de metástasis se ha encontrado
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histológicamente: Pleomorfismo celular, hipercelularidad, áreas extensas de necrosis y
hemorragia (Buza et al., 2012)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento en conejos pueden incluir quimioterapia y
radioterapia, sin embargo, si es posible, se recomiendo la escisión primaria de la masa.
La mayoría de las neoplasias cutáneas que se extirpan quirúrgicamente con buenos
márgenes conducen a resultados positivos. Sin embargo, cuando el tamaño o la
ubicación de la masa, o el tamaño del animal hacen que la escisión completa sea poco
probable, la radioterapia puede ser una modalidad adecuada, aunque su papel en
conejos aún no se ha explorado. (Reimnitz et al., 2019)
La quimioterapia a base de Doxorrubicina administrada intralesionalmente o
sistémicamente (van Zeeland, 2017) puede ser efectiva luego de la resección
quirúrgica donde hayan quedado márgenes tumorales o en casos donde se ha
evidenciado una potencial metástasis debido a un alto índice mitótico o invasión
linfática/vascular (Heatley & Smith, 2004)
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Tabla 2. Agentes quimioterapéuticos usados en conejos
Medicamento Mecanismo de acción
Indicaciones Efectos secundarios
Dosis
Antibióticos antitumorales (Doxorrubicina, Mitroxantrona)
Múltiples modos de acción: afecta la funcionalidad del ADN/ARN polimerasa y topoisomerasa I; estimula la formación de radicales libres y daña directamente el ADN/ARN y la membrana celular. Acción independiente del ciclo celular
Linfoma, leucemia, mieloma, carcinomas, sarcomas (varios tipos)
Neutropenia, falla renal, toxicidad GI, neuropenia, toxicidad cardiaca, necrosis tisular en sitios de extravasación, reacciones alérgicas. Corticoides y antihistamínicos pueden contrarrestar los efectos.
-Doxorrubicina 1 mg/kg IV q 2-3 sem. -Mitroxantrona 5 mg/m2 IV q 3 sem.
Productos de platino (Cisplatino, Carboplatino)
Reticulación entre hebras de ADN (independiente del ciclo celular)
Carcinoma (varios tipos), sarcomas (solo o en conjunto con Doxorrubicina)
Mielosupresión severa, neutropenia, toxicidad GI, nefrotoxicidad. Disminuir dosis en presencia de falla renal. Fluidoterapia requerida antes, durante y después de la administración.
150-180 mg/m2 IV q 3-4 sem.
Área superficie corporal (BSA)= 99 x (peso corporal en gramos) 2/3 / 10,000 (van Zeeland, 2017)
Pronóstico
En conejos se tiene un pronóstico reservado al presentarse altas tasas de
reincidencia. Aunque, se ha logrado observar que cuando el PNST está localizado en
los nervios periféricos distales se tiene un mejor pronóstico (Nerone et al., 2019) al
igual que las escisiones quirúrgicas completas donde se dejan buenos márgenes sin
presencia de células neoplásicas (Reimnitz et al., 2019)
18
Reporte de caso
Reseña del paciente y motivo de consulta
A la clínica veterinaria Spikes ingresó un paciente lagomorfo, hembra, entera, de
raza mestiza, de 8 años de edad, la cual, según su propietaria, le sintió una masa sobre
la parrilla costal del lado izquierdo que le creció rápidamente.
Anamnesis
La propietaria reportó una caída que sufrió el paciente 2 semanas atrás y desde
el incidente empezó a notar el crecimiento de una masa. No observó cambios en la
dieta ni ningún otro signo clínico que generó alarma.
Examen clínico general
Peso 3.5 kg
Temperatura 38.5 ºc
Índice de condición corporal 3/5
TLLC 2 seg
Frecuencia cardíaca 190 Lpm
Frecuencia respiratoria 60 Rpm
Tabla 3. Constantes fisiológicas
Detalles al examen
Al momento de la consulta la paciente se encontró atenta al medio; su estado de
hidratación era aparentemente normal, pues sus mucosas estaban
rosadas/húmedas/brillantes, con un tiempo de llenado capilar (TLLC) de 2 segundos, y
la regresión de pliegue cutáneo era de 1 segundo. Los linfonódulos superficiales
palpables se encontraron conservados en forma-tamaño sin dolor. Presentó reflejo
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palmo-percutor negativo y no se evidenció alteración en la auscultación
cardiopulmonar. A la palpación de la masa no manifestó signos de dolor.
Diagnósticos diferenciales
I. Sarcoma de tejidos blandos
II. Osteosarcoma
III. Fibrosarcoma
Diagnóstico presuntivo
Sarcoma de tejidos blando
Plan diagnóstico
Se decidió tomar muestras para realizar citología de la masa. Posteriormente se
programó una radiografía torácica, teniendo en cuenta los resultados de la citología y la
ubicación en la que se encontraba para evaluar el grado de invasividad que
presentaba.
Examen Resultado Unidades Referencias
Aspecto Opaco
Color Rojo
Densidad 1,038 pH 8,0
Proteínas totales 5,56 g/dl
Albumina 3,5 g/dl < 1,2
Glucosa 97 mg/dl 75-150
Triglicéridos 123 mg/dl
Recuento de leucocitos 3,1 x10³/ l
Tipo de líquido Efusión hemorrágica
Prueba de Rivalta Negativo
Tabla 4. Análisis de líquido.
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Ilustración 2. Vista lateral y ventrodorsal de tórax.
Presencia de una masa lateral a la parrilla costal izquierda con opacidad mineral que sobresale sobre el tejido blando aledaño. No hay compromiso cardiopulmonar.
Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados radiográficamente, se decidió
realizar intervención quirúrgica para retirar la totalidad de la masa.
Descripción anestésica
Se premedicó paciente con ketamina a razón de 7 mg/kg y midazolam 0.3 mg/kg
en combinación vía IM. Se realizó pre-oxigenación de la paciente por 3 minutos por
medio de mascarilla con flujo de 3 litros. La inducción se realizó con propofol a 4 mg/kg
IV, y una vez el paciente se encontró sedado se introduce tubo endotraqueal número 2
sin balón, el cual se acopla a máquina de anestesia y se realiza mantenimiento con
Isofluorano a 2 CAM y oxígeno 1.5 litros/min.
Se aplicó Meloxicam 0.2 mg/kg IV, Ranitidina 2 mg/kg SC, Metoclopramida 0.5
mg/kg SC, Tramadol 3 mg/kg SC, Enrofloxacina 10 mg/kg IV.
Se realizó tricotomía de hemitórax izquierdo y se realizó antisepsia quirúrgica de
la zona posteriormente.
21
Descripción quirúrgica
Se realizó una incisión sobre la masa y disección roma de esta. Se realizó
coagulación de vasos nutricios con ayuda de electrobisturí hasta llegar a la base de la
masa y se procedió a retirarla. Se realizó cierre en capas con ayuda de poliglactin 3-0 y
se suturó piel con nylon 4-0 en patrón simple discontinuo.
Ilustración 3. Masa en parrilla costal izquierda
Histopatología
Posteriormente a la extracción del tumor, se procedió a realizar biopsia
escisional de dicho tumor para realizar estudio histopatológico donde se pudo observar
proliferación de células de Schwann con citoplasma amplio y eosinófílico, y una leve
anisocitosis; alta actividad mitótica de células que formaban fibras paralelas y en
algunos campos estructuras concéntricas formadas alrededor de los vasos sanguíneos
sin invasión linfovascular.
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Seguimiento y evolución
La paciente se encontró atenta al medio con leve dolor en el sitio de la incisión y
recibió alimento inmediatamente luego de la recuperación anestésica por lo que se
decidió darle de alta después de la intervención quirúrgica. Se le realizó fórmula médica
con meloxicam 0.2 mg/kg PO SID durante 3 días, enrofloxacina 7 mg/kg PO BID
durante 8 días y se le explicó a la propietaria como se debían realizar las limpiezas de
la herida con gasas y ácido hipocloroso 3 veces al día durante 12 días. Se programó
revisión al día siguiente de la intervención y 12 días después para el retiro de puntos.
Una semana posterior a la cirugía se realizó seguimiento de la paciente; la
herida se encontró cicatrizando; por lo que se decidió hacer retiro de puntos. A la
palpación no había evidencia de reincidencia de la masa.
Ilustración 4. Herida quirúrgica a los 12 días de evolución
Dos meses después, la paciente regresó a revisión debido a que la propietaria
reportó que le había vuelto a sentir la masa en el mismo sitio donde se realizo la
intervención quirúrgica. Al examen físico se palpó una masa de aproximadamente 3 cm
de diámetro en la parrilla costal izquierda. En la auscultación pulmonar no se
23
evidenciaron alteraciones respiratorias que pudiera estar causando la masa. Se decidió
realizar radiografía y ecografía de control para evaluar el nivel de compromiso de la
cavidad torácica. Por decisión de la propietaria se aplazan los exámenes.
Un mes después de la reincidencia de la masa, se realizó la radiografía y
ecografía debido a que la propietaria reporto que la masa siguió creciendo
aceleradamente.
Al examen físico la paciente se encontró alerta al medio; a la auscultación se
notaron respiraciones superficiales, lo que indicó que la masa podría estar invadiendo
cavidad torácica.
Se realizaron proyecciones radiográficas laterales y ventrodorsales de tórax y se
observó desplazamiento de arco costal izquierdo y campos pulmonares por aparente
infiltración de la masa hacia cavidad pleural.
En la ecografía se encontró infiltración de la masa hacia abdomen en contacto
intimo con hígado.
Ilustración 5. Vistas radiográficas de tórax
Presencia de masa en región costal subcutánea izquierda con desplazamiento de arcos costales hacia medial y campos pulmonares desplazados hacia medial y dorsal por aparente infiltración de la masa hacia cavidad pleural.
24
Ilustración 6. Ecografía de tórax.
Presencia de masa con parénquima de ecogenicidad heterogénea con zonas que generan sombra acústica. A nivel caudal se encuentra infiltración de la masa hacia abdomen encontrando contacto intimo con hígado.
Con base a los resultados anteriores y el estado en el que se encontraba la
paciente, la propietaria accedió a la eutanasia.
Extracción del tumor post-mortem
Se procedió a realizar una extirpación completa de la masa post-mortem. Se
realizó una incisión en la línea media del esternón, seguido por divulsión roma de piel y
tejido subcutáneo para ir exponiendo la masa. Se incidieron vasos nutricios y se extrajo
parte de la masa. Se procedió a realizar fractura de los arcos costales para exponer la
cavidad torácica y terminar de realizar la extracción, donde se pudo apreciar una masa
de aproximadamente 11x14 cm de diámetro.
25
Ilustración 7. Masa extraída en su totalidad.
26
Discusión
En este reporte se describe un PNST maligno que ocurre espontáneamente en
un lagomorfo. Este tumor es de rara presentación clínica tanto en medicina veterinaria
como humana y los estudios que se han realizado al respecto son escasos.
La mayoría de publicaciones sobre neoplasias en esta especie se derivan de
tumores espontáneos o inducidos en animales mantenidos en condiciones de
laboratorio, donde el modo de vida y las condiciones de alojamiento son
completamente diferentes a las de los conejos domésticos. Por lo que no se tiene
información viable en el tratamiento y cuidado de rutina en estos animales.
El PNST es una neoplasia que se origina a partir de células de Schwann,
fibroblastos o células perineurales, suele ser localmente recurrente y se clasifica
ampliamente según la morfología celular e invasividad. (Buza et al., 2012)
Los signos clínicos asociados al tumor de la vaina nerviosa periférica,
documentados en este caso no presentaron similitud con los encontrados por Reimnitz
en 2019, que reportó la presencia de una masa con una tasa de crecimiento acelerada,
pododermatitis e inclinación de la cabeza relacionados con el desarrollo de dicha masa.
El signo más llamativo es el crecimiento acelerado de una masa de consistencia
firme que puede estar ubicada cerca a nervios periféricos, tales como el plexo braquial
o el plexo lumbosacro y tiene aparición clínica en todos los casos mencionados.
La manifestación clínica de los PNST es variable, y depende tanto de la
ubicación donde se encuentre, la posible asociación a un nervio periférico, la
replicación mitótica de las células afectadas y su grado de invasión local. Aunque aún
no se ha podido establecer los factores desencadenantes en la aparición de estos
27
tumores, se cree que se pueden originar de células que abarcan la vaina nerviosa
(Snyder et al., 2007). Por lo tanto, su diferenciación y signos clínicos dependerán en
gran medida de las células que se estén afectando.
En el presente caso la progresión fue rápida y agresiva, manifestando el
crecimiento acelerado de la masa y la dificultad respiratoria al haber compromiso de
cavidad torácica. Conforme se instauró el plan quirúrgico la paciente presentó mejoría
marcada, las pruebas de laboratorio guiaron el acercamiento al diagnóstico y enfocaron
el caso hacia el posible tumor que se había desarrollado, el cual, en un principio no se
había tenido en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales al ser una neoplasia de
baja presentación y de la cual se tienen pocos reportes en conejos domésticos. La
decisión de extirpar la masa se tomó basado en los resultados de las imágenes
radiográficas al evidenciarse que se encontraba en espacio subcutáneo y no
comprometía ninguna estructura vital.
Para el diagnóstico del PNST se han utilizado varias técnicas como citología,
histopatología, radiografía y pruebas oro como la inmunohistoquímica y la resonancia
magnética (Moreira et al., 2017). En este caso, se utilizó para el diagnóstico
principalmente las placas radiográficas y la histopatología que confirmo el tipo de
neoplasia con la que se estaba tratando. La resonancia magnética en Colombia aún no
es muy utilizada en medicina veterinaria, por lo tanto, para este caso no se pudo
conocer si había compromiso de algún nervio periférico o si solo se encontraba
alrededor de estos. La inmunohistoquímica es la prueba oro para determinar el tipo de
PNST que se está tratando ya que me indica que clase de marcadores neurales se
encuentran presentes, pero por decisión de la propietaria no se decidió realizar.
28
El tratamiento electivo es la resección quirúrgica de la masa en su totalidad
apoyada por quimioterapia o radioterapia para evitar recurrencias (Reimnitz et al.,
2019), esto dependerá tanto del tamaño y ubicación de la masa, como del tamaño del
animal. En algunos casos la escisión completa de la masa no es posible por lo que la
quimioterapia intralesional es el tratamiento más seguro. Según lo reportado por
Reimnitz en 2019, el tratamiento recomendado fue la amputación del miembro afectado
debido a la tasa de crecimiento que presentaba.
En el presente caso, el tratamiento de elección fue la escisión de la masa en su
totalidad. En un principio se tuvo un buen pronóstico debido a que se habían dejado
márgenes amplios y la paciente no presentaba recurrencia de la masa, pero al cabo de
dos meses volvió a presentar un crecimiento neoplásico en la misma zona de la
intervención quirúrgica, por esto, se consideró el uso de quimioterapia para este caso.
Lamentablemente, aún no se han establecido protocolos oncológicos sistémicos
en conejos domésticos, por lo tanto, aún se desconoce el pronostico que podría tener
un paciente sometido a este tipo de terapia (Von Bomhard et al., 2007). De acuerdo
con esto, y el compromiso en cavidad torácica que ya presentaba la paciente debido a
la infiltración de la masa, la propietaria accedió a la eutanasia.
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Conclusiones
El PNST es una neoplasia de gran importancia médica, y cualquier paciente con
signos y hallazgos de crecimiento tumoral en zonas cercanas a nervios periféricos,
debería incluirse en el diagnostico diferencial esta patología. La poca especificidad de
los signos clínicos obliga al médico a indagar mediante pruebas de laboratorio y
pruebas complementarias la etiología del trastorno. El diagnóstico del PNST es una
herramienta asequible en la medicina actual y debe realizarse siempre que se tenga
sospecha de la presencia de este. El tratamiento está encaminado en la eliminación del
crecimiento tumoral y la disminución de las probabilidades de una recidiva futura. El
PNST es una patología poco conocida y estudiada actualmente que requiere de más
estudios clínicos con el fin de conocer más sobre su patogenia, con el fin de desarrollar
nuevos métodos diagnósticos y tratamientos que puedan ser efectivos en esta especie.
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Referencias Bibliográficas
Buza, E. L., Menzies, R. A., Goldschmidt, M. H., & Durham, A. C. (2012). Malignant peripheral nerve sheath tumor in a cat with nodal and pulmonary metastases. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 24(4), 781–784. https://doi.org/10.1177/1040638712445775
Chijiwa, K., Uchida, K., & Tateyama, S. (2004). Immunohistochemical Evaluation of Canine Peripheral Nerve Sheath Tumors and Other Soft Tissue Sarcomas. Veterinary Pathology, 41(3).
Essman, S. C., Hoover, J. P., Bahr, R. J., Ritchey, J. W., & Watson, C. (2002). An intrathoracic malignant peripheral nerve sheath tumor in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 43(3).
Heatley, J. J., & Smith, A. N. (2004). Spontaneous neoplasms of lagomorphs. Veterinary Clinics of North America - Exotic Animal Practice, 7(3), 561-577. https://doi.org/10.1016/j.cvex.2004.04.005
Koestner A, & Higgins R. (2002). Tumors of the nervous system. Kraft, S., Ehrhart, E. J., Gall, D., Klopp, L., Gavin, P., Tucker, R., Bagley, R., Kippenes, H.,
DeHaan, C., Pedroia, V., Partington, B., & Olby, N. (2007). Magnetic resonance imaging characteristics of peripheral nerve sheath tumors of the canine brachial plexus in 18 dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 48(1), 1–7.
https://doi.org/10.1111/j.1740-8261.2007.00195.x Martin, K. K., & Johnston, M. S. (2006). Forelimb amputation for treatment of a peripheral
nerve sheath tumor in an African pygmy hedgehog. Scientific Reports: Clinical Report JAVMA, 229(5).
Moreira, T. de A., Borges, L. W., Serra, T. L., Caetano, D. P., da Costa, M. C., & Medeiros-Ronchi, A. A. (2017). Relato de caso e estudo imuno-histoquímico de tumor maligno da bainha do nervo periférico em um cão. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 54(4), 420–424.
https://doi.org/10.11606/issn.1678-4456.bjvras.2017.132447 Nerone, C. M., Costa Casarin, R., Alvarez Gomez, J. L., del Lama Rocha, F., Camplesi, C. A., &
de Nardi Barbosa, A. (2019). Application of a Meshed Skin Graft in the Surgical Bed Immediately after Resection of Neurofibrosarcoma in the Distal Limb Region of a Dog. Acta Scientiae Veterinariae, 48(0).
https://doi.org/10.22456/1679-9216.100706 Oliveira, M., de La Fuente, C., Pumarola, M., & Añor, S. (2014). Imaging diagnosis: Cranial
cervical intraspinal schwannoma in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 55(3), 300–304.
https://doi.org/10.1111/vru.12071 Reimnitz, L., Sanchez-Migallon Guzman, D., LaDouceur, E., Stevens, S., Summa, N.,
Gardhouse, S., Kol, A., Brust, K., & Hawkins, M. G. (2019). Peripheral Nerve Sheath Tumor in the Pelvic Limb of a Domestic Rabbit (Oryctolagus cuniculus). Journal of Exotic Pet Medicine, 28, 137–142.
https://doi.org/10.1053/j.jepm.2018.04.018
31
Rodriguez, F. J., Folpe, A. L., Giannini, C., & Perry, A. (2012). Pathology of peripheral nerve sheath tumors: Diagnostic overview and update on selected diagnostic problems. Acta Neuropathologica, 123(3), 295-319.
https://doi.org/10.1007/s00401-012-0954-z Snyder, L. A., Linder, K. E., & Neel, J. A. (2007). Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor in
a Hamster. Journal of Exotic Pet Medicine, 46(6). Stern, H., Sanchez-Migallon Guzman, D., Gleeson, M., Ozawa, S., Liepnieks, M. L., McLarty, E.,
Johnson, E., & Niederhuth, J. H. (2019). Cervical spinal nerve and brachial plexus schwannoma in a rabbit (Oryctolagus cuniculus). Journal of Exotic Pet Medicine, 31, 75–78.
https://doi.org/10.1053/j.jepm.2019.06.005 Suzuki, S., Uchida, K., & Nakayama, H. (2014). The Effects of Tumor Location on Diagnostic
Criteria for Canine Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors (MPNSTs) and the Markers for Distinction Between Canine MPNSTs and Canine Perivascular Wall Tumors. Veterinary Pathology, 51(4), 722–736. https://doi.org/10.1177/0300985813501336
van Stee, L., Boston, S., Teske, E., & Meij, B. (2017). Compartmental resection of peripheral nerve tumours with limb preservation in 16 dogs (1995–2011). Veterinary Journal, 226, 40–45.
https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2017.07.002 van Zeeland, Y. (2017). Rabbit Oncology: Diseases, Diagnostics, and Therapeutics.
Veterinary Clinics of North America - Exotic Animal Practice, 20(1), 135-182. https://doi.org/10.1016/j.cvex.2016.07.005
von Hagen, F., Romkes, G., Kershaw, O., & Eule, J. C. (2015). Malignant peripheral nerve sheath tumor of the third eyelid in a 3-year-old Rhodesian Ridgeback. Clinical Case Reports, 3(1), 50–56.
https://doi.org/10.1002/ccr3.146 von Bomhard, W., Goldschmidt, M. H., Shofer, F. S., Perl, L., Rosenthal, K. L., & Mauldin, E. A.
(2007). Cutaneous Neoplasms in Pet Rabbits: A Retrospective Study. Watrous, B. J., Lipscomb, T. P., Heidel, J. R., & Normal, L. M. (1999). Malignant peripheral
nerve sheath tumor in a cat. Veterinary Radiology & Ultrasound, 40(6).
