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CLOPIDOGREL EN ELSCACESTSCACEST
ANA SILVESTRER3 MFYC
SCACEST
Dolor torácico
ECGECG
Elevación enzimas
cardíacos
Anginainestable
IM
Infarto cerebralisquémico/AIT
SCA
Aterosclerosis
Trombosis
Progresión patológica a aterotrombosis
isquémico/AIT
Isquemia crítica de MMII
Claudicaciónintermitente
Muerte CV
Aterosclerosis
Angina estable/claudicación intermitente
Anginaestable
AI IM sinonda Q
Onda QIMTérmino antiguo
Ruptura deplaca
Terapiaaterotrombótica
TrombolisisICP primaria
Minutos–
horas
Días–semanas
SCACESTAI/SCASESTAterotrombosisTérmino nuevo
AI=angina inestable; SCASEST=infarto de miocardio sin elevación delsegmento ST; ICP= intervención coronaria percutánea
Principal papel de las plaquetas en laaterotrombosis
Plaquetasactivadas
•Adhesión1
•Activación2
•Agregación3
Rupturade placa
Plaquetas
•Agregación3
Fibrinógeno
TxA2
ADP
ADP=adenosindifosfato; TxA2=tromboxano A2
CLOPIDOGREL
ADP
ADP
C
Modo de accióndel clopidogrel
AASCOX
GPllb/llla(Receptor fibrinógeno)
Colágeno trombina
TXAActivación
TXA2
unión irreversible a plaquetasausencia de núcleo de las plaquetas
LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDAvida media plaquetas: 7 días
EstudioTipo depaciente
Número depacientes
Resultados clave†
AI/IMSEST 12.56220% de reducción del riesgo relativo
de muerte CV, IM o ictus encomparación con placebo + AAS
Estudios fundamentales y resultados clave
IMEST 45.857
9% de reducción del riesgo relativode la mortalidad y morbilidad; 7% dereducción del riesgo de muerte por
cualquier causa en comparación conplacebo + AAS
IMEST 3.491
36% de reducción del riesgo relativode oclusión de la arteria asociada alinfarto en comparación con placebo
+ AAS
CLARITY(CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY)
El objetivo del estudio era evaluar, siEl objetivo del estudio era evaluar, siclopidogrel producía mayor beneficioangiográfico y clínico, que placebo, enpacientes con IMEST tratados confibrinolíticos y otros tratamientos estándar
Diseño del estudio
Tratamiento del estudiohasta la angiografía (28
n=1.752
Trombolítico,heparina y AAS
Dosis de carga de 300 mg de clopidogrel / 75 mg al día†
R
Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo enpacientes de 1875 años con IMEST <12 horas
Seguimientoclínicohasta la angiografía (28
días) o alta del hospital(máximo 8 días)
n=1.739
Placebo†
R clínicode 30 días
Variable primaria: arteria ocluida (flujo de grado TIMI 0/1), muerte o IAM
Variable primaria:
• Combinado: arteria ocluida responsable del infarto, muerte, Re-IAM
Variables secundarias:
• Angiográfica (Flujo TIMI 0/1)
• Clínica (muerte, IM recurrente o isquemia recurrente)
Variables del estudio
• Clínica (muerte, IM recurrente o isquemia recurrente)
Variables de seguridad:
• Hemorragia mayor / menor
Definiciones de los grados de flujo TIMI
• El grado de flujo TIMI describe el flujo sanguíneo epicárdico:
Grado 0: oclusión total
Grado 1: penetración de la obstrucción sin perfusión distal
Grado 2: perfusión de la arteria con flujo retrasado
Grado 3: perfusión total con flujo normal Grado 3: perfusión total con flujo normal
TFG 0Oclusión
TFG 1Penetración
TFG 2Flujo lento
TFG 3Flujo normal
Clopidogrel redujo un 41% el riesgo de arteriaocluida
18.4
11.715
20
25A
rteri
ao
clu
ida
(%)
Reducción del41%*
p < 0,001
Placebo(n = 1.739)
Clopidogrel(n = 1.752)
11.7
5
10
15
Art
eri
ao
clu
ida
(%)
Clopidogrel redujo los eventos clínicos un 20%
a los 30 días
Inc
ide
nc
iad
eva
ria
ble
clí
nic
as
(%)
10
15PlaceboClopidogrel 20%*
p=0,03
Tiempo (días)
Inc
ide
nc
iad
eva
ria
ble
clí
nic
as
(%)
0
5
0 5 10 15 20 25 30
Resumen
• En los pacientes de 75 años con IMEST, que reciben AAS y terapiafibrinolítica estándar…
… una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel seguida de
75 mg diarios dio como resultado:
↓ 41% (p <0,001) del riesgo de oclusión de la arteria responsable del ↓ 41% (p <0,001) del riesgo de oclusión de la arteria responsable delinfarto.
A los 30 días, una ↓ del 20% (p=0,03) de eventos clínicos.
Sin aumento significativo del sangrado mayor .
COMMIT(ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)
Objetivo:Determinar si añadir clopidogrel a AAS (yDeterminar si añadir clopidogrel a AAS (ymetoprolol iv al principio y luego oral) puedeproducir una reducción adicional de lamortalidad y el riesgo de acontecimientosvasculares en el hospital para los pacientesingresados con IMEST agudo
Tratamiento a doble ciego hasta el alta delhospital o durante un máximo de 4 semanas
(n ~ 23,000)
n=~46,000R
Pacientes conIMEST agudo 24 horas
Diseño del estudio
Clopidogrel 75 mg al día*
n=~46,000
* Durante el estudio todos los pacientes recibieron un tratamiento de base de AAS de 162 mg/día
(Diseño 2x2 Factorial conmetoprolol)
Placebo*
(n ~ 23,000)
Variables del estudio
• Variables coprimarias:
• Muerte
• Muerte, IM no mortal o infarto cerebral no mortal
• Variables de seguridad:
• Hemorragia mayor no cerebral (mortal o que precisatransfusión)
• Infarto cerebral hemorrágico
4
5
6
7
8
9
Clopidogrel(7.5%)
Placebo(8.1%)
RRR=7%p=0,03
Mo
rtali
dad
(%)
Clopidogrel redujo la mortalidad un 7%
0 7 14 21 280
1
2
3
4
Días desde la aleatorización(hasta 28 días)
Mo
rtali
dad
(%)
6
7
8
9
10
Clopidogrel(9.3%)
Placebo(10.1%)
Even
tos
(%)
RRR=9%P=0,002
Clopidogrel redujo la variable combinadade muerte, IM no mortal o infarto cerebralno mortal en un 9%
0 7 14 21 280
1
2
3
4
5
6
Días desde la aleatorización(hasta 28 días)
Even
tos
(%)
Consistencia entre los componentes dela variable primaria
Razón de riesgos e IC 95%
Mejor clopi Mejor placebo
Clopidogrel PlaceboEventos (n=22.958) (n=22.891)
Muerte 1728 (7.5%) 1846 (8.1%)
9% SDreducción
(p = 0,002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
Re-IM no mortal 273 (1.2%) 330 (1.4%)
Ictus no mortal 126 (0,5%) 142 (0,6%)
TODOS 2125 (9.3%) 2311 (10.1%)
– Clopidogrel (75 mg al día) añadido al tratamiento estándar queincluya AAS fue beneficioso en una amplia variedad de pacientescon IMEST agudo
• Clopidogrel redujo el riesgo de muertes en el hospital un 7%(p=0,03)
• Clopidogrel redujo el riesgo de muerte, IM no mortal o infartocerebral no mortal en un 9% (p=0,002)
Conclusiones
cerebral no mortal en un 9% (p=0,002)
– No aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor(mortal o que precisó transfusión)
– Por cada millón de IM tratados en el hospital durante 2-3semanas, clopidogrel pudo salvar 5.000 vidas y evitar otros5.000 eventos vasculares mayores
Clopidogrel como tratamientocoadyuvante en el intervencionismo
coronario percutáneo del infarto agudode miocardio
ACTP PRIMARIA / RESCATE
El empleo del clopidogrel asociado a aspirina previo a larealización de angioplastia está enérgicamenterecomendado.
Aunque no hay ensayos clínicos que analicen la dosis de carga óptima ni laduración del tratamiento con clopidogrel en el intervencionismo coronario del IAM,las actuales guías europeas de actuación en intervencionismo coronariorecomiendan su empleo con una dosis de carga de 600 mg (doble de la estándar)
¿Existe aumento del riesgo dehemorragia con doble antiagregación?
1.- CLARITY y COMMIT: discreto aumento del riesgo dehemorragia no estadísticamente significativo.
2.- Otros estudios sí han encontrado un ligero aumentodel riesgo hemorrágico.
unión irreversible a plaquetasausencia de núcleo de las plaquetas
LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDAvida media plaquetas: 7 días
ACTITUD FRENTE AL SANGRADO- Protección gástrica.- Retirada si estrictamente necesario.
- Si cirugía prevista no demorable: retirar 7 días antes.- Si persiste sangrado o cirugía emergente: transfusión pool plaquetas.
¿Cuánto tiempo?
1.-SCASEST: 1 mes. (CURE)
2.-SCACEST: 1 mes. (COMMIT)
* Excepción:
-Stent farmacoactivo: mínimo 12 meses.
* Cirugía by-pass: habitualmente no precisa.
¿Qué dosis?
1.-Dosis de carga: 300 mg (4 comp)
2.-Dosis de mantenimiento: 75 mg (1 comp al día)
Se ha descrito la resistencia al clopidogrel: - Mala cumplimentación- Malabsorción- Déficit de activación hepática- Interacción con otros fármacos
DIAGNÓSTICO: eventos trombóticos en presencia de doble antiagregacióntiempo hemorragia no alargado
TRATAMIENTO: ↑dosis (150mg/día – 2comp)
CONCLUSIONES
¿QUÉ?
Clopidogrel
¿A QUIÉN?
A todos los infartos con o sin ↑ST sea cual sea la estrategia de reperfusión
¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?
Porque viven más
¿CÓMO?
4comp al ingreso (cuanto antes mejor) y después 1 ó 2 comp al día
¿HASTA CUANDO?
1 mes (salvo stent farmacoactivo)
GRÀCIES