COMUNICACIONES ORALES XXXI CNEM: SESION DE CARDIOLOGÍA Y M.INTERNA

CÁMARA HIPERBÁRICA Autor: Goliney J.

INTRODUCCIÓN

La Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) es el uso médico del oxígeno a presiones por encima de la presión atmosférica, concretamente por encima de 1,4 ATA (Atmósferas Absolutas) para tratar diversas enfermedades de etiología hipóxica. El tratamiento con Cámara Hiperbárica nació en 1662 cuando el clérigo inglés Henshaw intuyó que el aumento de la presión del aire podría aliviar algunas lesiones agudas llegando a construir la primera cámara hiperbárica. Años después, en diferentes países europeos se aplicó de forma más popular esta idea, constituyéndose lo que llamaban “baños de aire comprimido”.

Actualmente, en todo el mundo, la medicina hiperbárica se convirtió en una especialidad con un gran material acumulado de la aplicación del método en numerosas enfermedades.

MATERIAL Y MÉTODOS

El objetivo del siguiente trabajo es exponer las características del tratamiento y las indicaciones de la terapia con oxigeno hiperbárico. Se trata de un trabajo observacional basado en búsqueda y revisión bibliográficas de numerosos artículos y diversas páginas con el objetivo de revisar y verificar los usos de oxigenoterapia hiperbárica.

CONCEPTO

La cámara hiperbárica es un habitáculo hecho de acero para soportar altas presiones en su interior ya que los tratamientos se realizan entre 2 y 3 atmosferas absolutas (Imagen 1). Cuando se respira oxígeno en un ambiente hiperbárico se incrementa hasta en 23 veces la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma, logrando que los tejidos hipóxicos, que reciben irrigación sanguínea, aunque ésta sea escasa, puedan beneficiarse de ésta fuente de oxígeno. El paciente se introduce en la cámara hiperbárica de la cual se presuriza inyectando aire ambiente purificado comprimido hasta alcanzar la presión establecida respirando oxígeno puro en tiempo de exposición.

La medicina hiperbarica se emplea en patologías como anemia severa (pacientes que no aceptan transfusiones de sangre), gangrena gaseosa, descompresiones, curas de ulceras, aplastamientos y embolizaciones entre otras, favoreciendo la revascularización y neoformación de vasos.

RESULTADOS

Los primeros trabajos publicados con el uso del oxígeno hiperbárico fueron los de Fontaine en Francia, 1878. Y a partir de la constitución en 1976 de la Undersea Hyperbaric Medical Society se ha podido precisar mediante amplios estudios controlados las indicaciones terapéuticas. En las últimas décadas se han producido cifras realmente importantes de publicaciones que establecen con rigor las bases reales de la utilidad de la Oxigenación Hiperbárica y se han efectuado eventos científicos internacionales donde se ha puesto de manifiesto la utilidad del método. Utilizando las pautas de tratamiento establecidas, la Medicina Hiperbárica y Subacuática (MHS) es una modalidad segura y con un margen terapéutico muy amplio donde las contraindicaciones para recibir un tratamiento de Medicina Hiperbárica y Subacuática son relativas y la presentación de efectos secundarios es excepcional y reversible.

DISCUSIÓN

Desde su invención la medicina hiperbárica ha sido diana de numerosos estudios que coinciden en su beneficio y mejoría de la hipoxia. Los tratamientos con la cámara hiperbarica están en línea con las más modernas pautas de la medicina Anti-Aging (antienvejecimiento). Es excelente si se toma como medicina preventiva, para mejorar el sistema inmunológico, el rendimiento físico, para desintoxicar las células, eliminar la fatiga y tener una mejor calidad de vida. Económicamente está demostrado que es mejor invertir en un tratamiento preventivo, que gastar en la cura de una enfermedad cuando esta ya está presente.

Sus desventajas es el coste económico que supone su mantenimiento y no siempre está disponible.

CONCLUSIÓN

En el ámbito de este estudio la medicina basada en el uso de oxigeno hiperbárico es una clara ventaja frente a numerosas enfermedades descompresivas y de etiología hipóxica aumentando el aporte de oxigeno y formación de nuevos vasos sanguíneos. Su uso ha mejorado notablemente la cicatrización de heridas (Imagen 2) como ulceras ( Imagen 3), disminuyendo la inflamación y la infección. En la enfermedad descompresiva aumenta la eliminación de oxigeno y la oxigenación de tejidos. En lesiones necrotizantes detiene la progresión de la bacteria causante y al mismo tiempo inactiva las toxinas existentes. Y en las implantes e injertos ayuda en la neovascularización y aporte de O2 (Imagen4).

BIBLIOGRAFÍA

Cifu DX, Hart BB, West SL, Walker W, Carne W. The Effect of Hyperbaric Oxygen on Persistent Postconcussion Symptoms. J Head Trauma Rehabil. 2013 Sep 18.

Deng DH, You ZQ, Qi B. Clinical effect of hyperbaric oxygen therapy on groupment acute carbon monoxide poisoning. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2013 Jul;31(7):540-1

http://camarahiperbarica.com.mx/Testimonios-de-rehabilitacion-con-camara-hiperbarica.php

www.medicinahiperbarica.8m.com/

www.longbeachhyperbaricmedicine.com/terapia_con_oxgeno_hiperbrico_los_angeles.html

www.camarahiperbaricagalicia.com/productos/lista_servicios_1.html

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es.wikipedia.org/wiki/Medicina_hiperb%C3%A1rica

www.draherlindaparada.com/camarahiperbarica.htm

www.oxividaysalud.com/Camara%20Hiperbarica%20Lima%20Peru.html

ANEXO

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

ADIPOQUINAS COMO PROMOTORES DEL DAÑO VASCULAR: PAPEL DE LA VISFATINA COMO INDUCTOR DE LA SENESCENCIA ENDOTELIAL

Ramírez A. Rasines A. Vicente JL.

Concha Peiró

Introducción: Se ha demostrado por medio de diferentes estudios epidemiológicos que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular independiente (1), que favorece el desarrollo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica por medio del daño endotelial y la inflamación crónica de bajo grado, factores que predisponen al desarrollo de aterosclerosis. Una de las primeras manifestaciones de la enfermedad vascular es la disfunción endotelial, que se manifiesta como una alteración del equilibrio entre los múltiples factores que controlan la reactividad, la inflamación, la coagulación, y el crecimiento celular a nivel vascular. Uno de los factores que contribuyen a la disfunción endotelial es la senescencia acelerada de las células endoteliales, que aparece como una respuesta celular al estrés que genera un cambio en la expresión génica, el cual puede generar un deterioro de la función celular. En el caso de las células endoteliales, estos cambios dan lugar a un fenotipo pro-aterosclerótico, pro-trombótico y pro-inflamatorio implicado en la patología vascular.

El tejido adiposo es un órgano endocrino que secreta adipoquinas. De hecho, en los últimos tiempos, se ha propuesto que los niveles aumentados de adipoquinas encontrados en pacientes obesos (2) podrían constituir un nexo de unión entre obesidad o diabetes tipo II y las complicaciones vasculares que llevan asociadas, hipótesis en la que se basa el presente estudio.En este trabajo, hemos estudiado si una de estas adipoquinas, la visfatina, podría ser un promotor directo de daño vascular y, más concretamente, de senescencia endotelial. Además se ha estudiado si este efecto prosenescente de la visfatina es compartido por otra adipoquina inflamatoria, la interleuquina-1β (IL-1β).

Materiales y métodos: Se obtuvieron células endoteliales de la vena umbilical humana (HUVEC) perfundiendo dicha vena con una solución de colagenasa tipo 2. Para caracterizarlas como tales, se realiza una inmunofluorescencia frente al factor VIII y un Western blot contra este mismo factor. Una vez caracterizadas como HUVEC, se hicieron cultivos de las mismas, tras lo que fueron expuestas a concentraciones crecientes de visfatina (de fisiológicas a patológicas) para probar la inducción de senescencia por esta adipoquina. La senescencia celular se puso de manifiesto con la tinción de la β-galactosidasa (3). Para estudiar la posible prevención de la senescencia se trataron las HUVEC con visfatina en presencia de apocinina o APO866, llevando a cabo un recuento de senescencia en todos los tratamientos a las 48 horas de haberlos comenzado. También se estudió el posible efecto pro-senescente de la IL-1β y su prevención en presencia de anakinra, con el mismo método anteriormente descrito.

Resultados: Las HUVEC, caracterizadas como tales mediante detección del factor VIII por inmunofluorescencia y Western blot (Fig.: 1) fueron expuestas a visfatina (10, 50 y 100 ng/ml), una adipoquina cuyos niveles están elevados en obesidad. Tras 48 h de tratamiento, se produjo un aumento concentración-dependiente de la senescencia celular (Fig.: 2). El H2O2 (50 µM) se utilizó como control positivo de inducción de senescencia ya que es un agente conocido por producir un aumento de la senescencia endotelial mediante la generación de estrás oxidativo y radicales libres (4) (Fig.: 3). Como es a partir de una concentración de visfatina de 50 ng/ml cuando la senescencia endotelial comienza a ser significativa, y esta concentración es muy similar a la encontrada en pacientes obesos y diabéticos tipo II (5), se elige 50 ng/ml como la concentración empleada en los siguientes experimentos. El efecto de visfatina (50 ng/ml) se previno en presencia de APO866 (10 µM), un inhibidor específico de la actividad nicotinamida fosforribosil-transferasa (Nampt) asociada a visfatina, y con apocinina (30 µM), un inhibidor de la enzima oxidativa NADPH oxidasa (Fig.: 4). Ésta enzima se ha estudiado por ser un complejo enzimático generador de estrés oxidativo e inflamación celular, que puede ser activado por la visfatina, tal y como se ha demostrado con anterioridad (6). Además, la adipoquina IL-1β (10 ng/ml) también produjo senescencia endotelial, que se previno con el análogo recombianante del antagonista del receptor de IL-1β, anakinra (1 µg/ml) (Fig.: 5).

Conclusión: La visfatina produce un aumento de la senescencia del endotelio humano mediante un mecanismo mediado por su actividad enzimática Nampt. Este efecto es además especialmente evidente a concentraciones plasmáticas que se encuentran en pacientes con obesidad o diabetes tipo 2. El efecto prosenecescente de visfatina también es compartido por otras adipoquinas, como la IL-1β, Por tanto, la sobreproducción de estas adipoquinas en obesidad y diabetes tipo 2 puede favorecer, a través de este y otros mecanismos, el daño vascular y constituir un nexo de unión entre la inflamación del tejido adiposo, la enfermedad metabólica y las complicaciones cardiovasculares. El efecto prosenescente de estas adipoquinas se puede además prevenir con diversos fármacos tanto comercializados como en fase de experimentación. Por tanto, las adipoquinas podrían constituir nuevas dianas farmacológicas y terapéuticas para prevenir o tratar complicaciones como la aterosclerosis, que representa una de las principales complicaciones cardiometabólicas.

Bibliografía

1. Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Millán J, Monereo S. y Moreno B. Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscl 2003;15: 196-233.

2. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ.J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2548-56. 3. Debacq-Chainiaux F., Erusalimsky JD., Campisi J., Toussaint O.. Protocols to detect senescence-associated beta-galactosidase (SA-betagal) activity, a biomarker of senescent cells in culture and in vivo. Nat Protoc. 2009;4: 1798-806.

4. Monickaraj F., Aravind S., Nandhini P., Prabu P., Sathishkumar C., Mohan V., Balasubramanyam M. Accelerated fat cell aging links oxidative stress and insulin resistance in adipocytes. J Biosci. 2013;38:113-22.

5. Friebe D., Neef M., Kratzsch J., Erbs S., Dittrich K., Garten A., Petzold-Quinque S., Blüher S., Reinehr T., Stumvoll M., Blüher M., Kiess W., Körner A. Leucocytes are a major source of circulating nicotinamide phosphoribosyltransferase (NAMPT)/pre-B cell colony (PBEF)/visfatin linking obesity and inflammation in humans. Diabetologia. 2011;54:1200-1211.

6. Vallejo S., Romacho T., Angulo J., Villalobos LA., Cercas E., Leivas A., Bermejo E., Carraro R., Sánchez-Ferrer CF., Peiró C. Visfatin impairs endothelium-dependent relaxation in rat and human mesenteric microvessels through nicotinamide phosphoribosyltransferase activity. PLoS One. 2011;6:e27299.

Anexo

Fig 1. (A) Inmunofluorescencia indirecta contra Factor VIII de Von Willebrand. 630X. A la izquierda control negativo (ausencia de anticuerpo primario) y núcleos en azul teñidos con DAPI. A la derecha gránulos de Factor VIII teñidos en rojo y núcleos contrateñidos en azul con DAPI. (B) Detección de Factor VIII de Von Willebrand por Western blot en HUVEC y CMLAH, se usó α-tubulina como control de carga.

Fig 2. Grado de senescencia endotelial provocado por concentraciones crecientes de visfatina. Se trataron cultivos de HUVEC con visfatina (10, 50, 100 ng/ml) y se contabilizó su grado de senescencia celular respecto a cultivos no tratados. *P<0,05 vs control.

Fig 4. Nampt y NADPH oxidasa median la senescencia inducida por visfatina. Se trataron cultivos de HUVEC con visfatina (50 ng/ml) con o sin el inhibidor de Nampt APO866 (10 µM) o el inhibidor de NADPH oxidasa apocinina (30 µM). *P<0,05 vs control. †P<0,05 vs visfatina.

Fig 5. La adipoquina IL-1β también produce senescencia endotelial. Se trataron cultivos de HUVEC con IL-1β (10 ng/ml) sola o con el inhibidor de los receptores de IL-1anakinra (1 µg/ml), y se contabilizó el grado de senescencia celular. *P<0,05 vs control. †P<0,05 vs IL-1β.

Fig 3. Senescencia endotelial inducida por peróxido de hidrógeno (H2O2). Las HUVEC se trataron con H2O2 (50 µM) como inductor conocido de senescencia endotelial. *P<0,05 vs control.

PREDICTORES DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN FASE AGUDA

INTRAHOSPITALARIA

Fragozo-Ramos MC, Mendoza-Herrera T, Rueda-Ochoa OL

INTRODUCCION

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo. Según la OMS durante el 2008 murieron por esta razón 17,3 millones de personas. 7,25 millones de dichas defunciones fueron secundarias a cardiopatía isquémica constituyéndose, el infarto agudo de Miocardio (IAM) en la enfermedad que más muertes causa a nivel mundial con el 12,8% del total de muertes

OBJETIVO

Este estudio busca establecer un modelo de predicción de complicaciones globales y especificas en pacientes en la fase aguda intrahospitalaria postIAM.

METODOLOGIA

Diseño del Estudio: El presente es un estudio observacional analítico tipo cohorte prospectiva, con muestreo no probabilístico, del cual se derivaron modelos de predicción de complicaciones cardiovasculares en pacientes con IAM durante la fase intrahospitalaria. Atendidos entre el 15 de Febrero del 2003 y el 28 de agosto del 2011 en el Hospital Universitario de Santander y La Fundación Cardiovascular de Colombia.

Población: Se incluyeron pacientes mayores de 18 años captados dentro de las primeras 12 horas de ingreso al servicio de urgencias que aceptaron participar en el estudio y cumplieron con los criterios de inclusión, cuyos datos fueron consolidados en la base “Prognostic AMI 2.0”. Se estableció el diagnóstico de IAM, con la presencia de dos de tres de las siguientes características: Dolor torácico o disnea de al menos 30 min, elevación de más de un 10% de la fracción CK MB en las primeras 12 horas de ingreso o durante la etapa hospitalaria o Prueba de Troponina positiva, cambios de tipo isquémico en el Electrocardiograma de la admisión de urgencias o cualquier cambio posterior provocado por el IAM. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de patologías asociadas con trastornos en la función del sistema nervioso autónomo a excepción de los datos de los pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus dado que su exclusión afectaba ostensiblemente la consecución del tamaño de muestra.

Tamaño de muestra: El tamaño de la muestra mínimo necesario para el estudio se calculó utilizando los software OPEN EPI y STATA teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, y un poder del 80%. A partir de la revisión de la literatura se determinó para el presente estudio, un promedio de aproximadamente un 20% de complicaciones cardiovasculares. Con estos datos se concluyó que el tamaño mínimo de la muestra era de 348 pacientes.

Evaluación y Procesamiento de los Datos:Se evaluaron las historias clínicas escritas y electrónicas y los formatos de los pacientes de la base de datos “Prognostic AMI 2.0”, en lo referente a los datos demográficos, historial médico, signos y síntomas presentes en el momento de la consulta a urgencias, tiempo de inicio de síntomas, tiempo de consulta a urgencias, tiempo de toma del electrocardiograma, tratamientos, hallazgos de laboratorio, de imagenología y del análisis del registro digital del electrocardiograma

correspondientes. Se realizó doble digitación de los datos y se compararon para evitar errores de digitación.

Análisis estadístico: Los desenlaces evaluados fueron: Angina postinfarto, Arritmia, ICC, muerte súbita, muerte no súbita y reinfarto. Se consideró un desenlace compuesto llamado complicación cardiovascular total, si había la presencia de al menos una de las anteriores entidades durante la fase intrahospitalaria. Se calculó la tasa de incidencia de complicaciones cardiovasculares con sus respectivos IC95%, se estimó la función de supervivencia mediante el método de Kaplan Meier. Se determinaron los predictores por medio del modelo de Cox. Finalmente, se realizó la validación interna de los modelos a través de la técnica Bootstrap. El software utilizado fue STATA 12.0

RESULTADOS

Para tiempo a complicación cardiovascular total se obtuvo el siguiente modelo de predicción: 0,66 (killipdico>1) + 0,29 (infarto cara anterior), con Hazzard Ratio (HR) para killip dicótomo (>1) de 1,95 IC95% (1,46-2,6) e Infarto de cara anterior con HR 1,34 IC95% (1,02- 1,77) con Harrel de 0,62. Para tiempo a Angina post-IAM se obtuvo el siguiente modelo de predicción: 0,53 (diabetes mellitus) + 0,77 (tabaquismo previo) + 0,44 (Infarto cara anterior) + 0,59 (uso de hipolipemiantes), con HR para diabetes mellitus de 1,7 IC95% (1,04-2,77), Tabaquismo Previo HR: 2,15 IC95% (1,44-3,22), Infarto de Cara Anterior HR: 1,56 IC95% (1,07-2,26) y Uso de Hipolipemiantes con HR: 1,79 IC95% (1,2 – 2,68), con Harrel de 0,65. Para los desenlaces de Insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca, muerte global y reinfarto no se obtuvieron modelos de predicción con significancia estadística.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los dos modelos obtenidos cumplieron la presunción de riesgos proporcionales de Cox y mostraron una adecuada bondad de ajuste y validación interna (Bootstrap).El uso por parte del clínico de estas herramientas elaboradas a partir de variables de fácil acceso orienta la toma de decisiones médicas tempranas que contribuyen a disminuir la morbimortalidad PostIAM.

BIBLIOGRAFIA: 1. Organización Mundial de la Salud OMS. Enfermedades Cardiovasculares. [consultado el 27 de mayo de

2013. 10 am]. Disponible en: http://http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html.

2. Fox K, Dabbous O,Goldberg R,Pieper K, Eagle K, Van de Werf F et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091-94.

3. Kuk H, Jeong M, Ahn Y, Hyun J, Chull S, Kim Y et al. Hospital Discharge Risk Score System for the Assessment of Clinical Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction (Korea Acute Myocardial Infarction Registry [KAMIR] Score). Am J Cardiol 2011; 107: 965–71.

ANEXO 1. Cuadros y figuras

Cuadro 1. Modelo de Predicción Tiempo a Desenlace Global

Cuadro 2. Modelo de Predicción Tiempo a Angina postIAM

--------------------------------------------------------------------------------------- _t | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ----------------------+---------------------------------------------------------------- dm | .5318539 .2491917 2.13 0.033 .0434472 1.020261 prev_tabq .7675281 .2054095 3.74 0.000 .3649327 1.170123 Infarto ant .4421045 .1895135 2.33 0.020 .0706648 .8135441 hipolip | .5860913 .2045942 2.86 0.004 .1850941 .9870885 --------------------------------------------------------------------------------------- .Tiempo a angina postiam: 0.53 (dm)+0.77(tab previo) + 0.44(IAM cara anterior) + 0.59 (hipolipemiante)

--------------------------------------------------------------------------------------- _t | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ----------------------+---------------------------------------------------------------- killipdico | .662127 .1475468 4.49 0.000 .3729406 .9513135 infarto_ | .2922307 .1410867 2.07 0.038 .0157059 .5687556 --------------------------------------------------------------------------------------- . Tiempo a desenlace global = 0.66 (killipdico >1) + 0.29 (infarto de cara anterior)

0.5

11.

52

2.5

Rie

sgo

acum

ulad

o

0 .5 1 1.5 2Residuos Cox-Snell

H Cox-Snell residual

0.5

11.

5R

iesg

o ac

umul

ado

0 .5 1 1.5Residuos Cox-Snell

H Cox-Snell residual

Figura1. Residuos de Cox (Modelo Complicación Cardiovascular total)

Figura2. Residuos de Cox (Modelo Angina Post-IAM)