CME/ABIMMOC

LỰA CHỌN NOACs CHO BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO

FromMedscapeEducationCardiology

Authors:PeterR.Kowey,MD;A.JohnCamm,MD;RobertP.Giugliano,MD,SM;FaustoPinto,MD,PhDFacultyandDisclosures

CME/ABIMMOCReleased:4/24/2018

NgườidịchBs.NguyễnHảiHàTs.LêVănTuấn

Câu 1. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất việc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở BN nguy cơ cao đột quỵ? A. Tỷ lệ sử dụng thuốc anti vitamin K (VKAs) tăng sẽ tăng nguy cơ đột quỵ B. Tỷ lệ BN không dùng bất kỳ chống huyết khối nào sẽ tăng nguy cơ đột quỵ cao hơn C. Tỷ lệ sử dụng NOAC giảm sẽ tăng nguy cơ đột quỵ D. Từ năm 2010, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu tăng ở BN nguy cơ cao

Câu 2. Nam, 53 tuổi, tiền sử rung tâm nhĩ, đang điều trị NOAC, nhập viện vì đau đầu dữ dội và tê cánh tay trái. BN được chẩn đoán đột quỵ và tất cả liệu pháp chống đông được dừng lại. BN bị nhồi máu não mức độ nhẹ (NIHSS 7đ) và chụp CT scan không có xuất huyết nội sọ. Bao lâu sau ĐQ thì BN có thể tiếp tục lại NOAC?

A.Sau1ngàyB.Sau3ngàyC.Sau7ngàyD.Sau14ngày

Câu 3. Quyết định điều trị BN này khó khăn như thế nào? (Chọn mức độ từ 1 [Khó] đến 5 [Dễ])

A.1-KhóB.2C.3D.4E.5-Dễ

Câu 4. NOAC nào sau đây có thể có hại cho bệnh nhân rung nhĩ và ung thư hóa trị liệu được chuyển hóa bởi cytochrome

P450 ở gan?

A.ApixabanvàedoxabanB.ApixabanvàrivaroxabanC.DabigatranvàedoxabanD.Edoxabanvàrivaroxaban

Mụctiêu

•  ChọnNOACthíchhợpkhiđiềutrịBNnguycơcao•  PhântíchdướinhómcủaNOACởquầnthểBNnguycơcao

LợiíchcủaNOACởBNnguycơcao

•  Các cá nhân nguy cơ cao chỉ được hưởng lợi nhiều từ NOAC, nếu không nhiều hơn, so với BNnguy cơ tương đối thấp

•  Nguy cơ tuyệt đối của huyết khối nghẽn mạchcao hơn nhiều ở BNnguy cơ cao,mặc dù giảm nguy cơ tương đối ở BNnguy cơ cao có thể giống với BNnguy cơ thấp

LợiíchcủaNOACởBNnguycơcao

Các yếu tố nguy cơ dự đoán nguy cơ huyết khốilấpmạch và xuấthuyếtở BNrungnhĩ

•  BNnguy cơ cao cần đượctập trungnhiều nhất vào điều trị bằng NOAC

•  Các bác sĩ cần phải suy nghĩ cách quảnlívà tiếp cận điều trị BNnguy cơ cao toàn diện hơn, mặc dù hầu hết các yếu tố nguy cơ chảy máu không chống chỉ địnhdùngNOAC

Các yếu tố nguy cơ dự đoán nguy cơ huyết khốilấpmạch và xuấthuyếtở BNrungnhĩ

Điều trị chống huyết khối dựa trên nguy cơ đột quỵ: Kết quả từ GLORIA-AF Registry

KhuyếncáodựphòngđộtquỵởBNrungnhĩ

Khuyếncáo Class LevelOACdựphònghuyếtkhốilấpmạchđượckhuyếncáochotấtcảBNnamrungnhĩvàCHA2DS2-VASc≥2(CHA2DS2-VASc≥3vớinữ)

I A

KhidùngOACkhởiđầu,mộtNOACđượckhuyếncáoưutiênhơnVKA

I A

KếthợpOACvàchốngkếttậptiểucầutăngnguycơXHvànêntránhởBNrungnhĩmàkhôngcóchỉđịnhchốngkếttâptiểucầunàokhác

III B

ỞBNnamhaynữrungnhĩvàkhôngcóyếutốnguycơđộtquỵthêmvào,chốngđônghoặcchốngkếttậptiểucầukhôngđượckhuyếncáođểdựphòngđộtquỵ

III B

ChốngkếttậptiểucầuđơnkhôngđượckhuyếncáođểdựphòngđộtquỵởBNrungnhĩmàkhôngcóyếutốnguycơđộtquỵ

III A

Sự khác biệt toàn cầu trong điều trị chống huyết khối: Kếtquảtừ nghiêncứusổbộGLORIA-AF

Registrycho thấy bệnh nhân CHA2DS2-VASc 0 dùngchống đôngnên xemxétvìnguy cơ tácdụngphụmàkhôngcólợiíchthựcsự

Sự khác biệt toàn cầu trong điều trị chống huyết khối: Kếtquảtừ nghiêncứusổbộGLORIA-AF

Sự phát triển của điều trị chống huyết khối: nghiêncứuđoànhệ nốitiếpGARFIELD-AF

Tăng dùngVKA với tăng nguy cơ đột quỵ: Từ nghiên

cứusổbộ GARFIELD-AF

Tìnhhuống: Quản lý bệnh nhân với một biếncốtrướcđó

BNnữ80tuổicótiềncănnhồimáunão•  Hoàntoànkhôngtriệuchứngvàkhỏemạnh•  Đếnnhậpcấpcứuvàđượctheodõi•  Bịrungnhĩtrongsuốtthờigiannằmviện•  Kiểmsoátchậm,tốttầnsốthất

Khởiđầuchốngđônguốngsauđộtquỵ

Bệnh nhân rungnhĩ và tiềncănđột quỵ hoặc TIA: Phân tíchgộpNOAC vs VKA

•  Tuân trị rất quan trọng trong việc quản lý BNnhồimáunãovì nhiều BNcó xu hướng ngừng thuốc chống đông

•  Bácsĩ điều trị NOAC phải nhậnthức rằng BNcó thể ngừng điều trị và phải khuyến khích bệnh nhân tiếp tục điều trị

Bệnh nhân rungnhĩ và tiềncănđột quỵ hoặc TIA: Phân tíchgộpNOAC vs VKA

UngthưởBNrungnhĩ

•  Ungthưlà1yếutốnguycơcủarungnhĩ,tăngnguycơđộtquỵgấp5lần

•  KhôngcónhiềusốliệuđịnhtínhchodùngNOACởBNrungnhĩvàungthư:BNungthưbịloạitrừkhỏithửnghiệmNOACởBNrungnhĩ

•  Cónhiềuloạiungthư:–  Nguycơhuyếtkhốicaohơnởuđặcvàungthưmáu–  DùngNOACởBNcóuđặcnhưungthưđườngtiêuhóacónguycơcaoxuấthuyết

•  Tươngtácthuốc:–  TấtcảNOACcóthểtươngtácvớiglycoproteinvậnchuyểnP,quantrọngtronghóatrị

–  ApixabanvàRivaroxabancũngtươngtácquantrọngvớicytochromeP450

Hokusai VTE-Cancer: Kết cụcở BNung thư có nguy cơ huyếtkhốiTM

Tìnhhuống:Nguycơcaoxuấthuyết

BNnam88tuổibịxuấthuyếtnãocách5năm•  Nguycơđộtquỵcao:CHA2DS2-VASc5-6•  Tránhđiềutrịchốngđông4năm,đếnkhicáchđây6thángbịTIA

•  Khởiđộng1NOAC

NênlàmgìvớinguycơđộtquỵcủaBN?

Bệnh nhân rungnhĩvà nguy cơ XHcao

•  BNcónguycơXHcaohơncũngcónguycơđộtquỵcaohơn

•  Dùchỉđịnhchốngđôngkhôngrõ,BSthườnggặpkhókhănkhidùnglạichốngđôngởBNnguycơXHcao

•  ThảoluậnvềnguycơtáidiễnvớiBNvàngườinhà

•  Cóthểdùngchốngđôngliềuthấp

Phân tích gộpNOAC trong phòng đột quỵ thứ phát

NhómsửdụngNOACsovớiwarfarin•  Giảmnguycơđộtquỵ15%•  Giảmnguycơchết10%•  GiảmnguycơXHN49%•  Giảmnguycơxuấthuyếtchủyếu11%

RUNG NHĨ DO BỆNH VAN TIM VÀ VAN SINH HỌC

Van tim cơ học: Dabigatran vs VKA trong nghiên cứu RE-ALIGN

NOACsởbệnhnhânrungnhĩvàbệnhvantim:PhântíchcộnggộpcácthửnghiệmNOFSPAF

EdoxabanvsVKAởbệnhnhânrungnhĩvàbệnhvantim

Class Level Khuyếncáo

I B-NR ChốngđôngvớiVKAđượcchỉđịnhởBNhẹp2láhậuthấpvàrungnhĩ

I C-LD ChốngđôngđượcchỉđịnhởBNrungnhĩvàCHA2DS2-VASc≥2vớibệnhvanĐMC,2lá,3lá

IIa C-LD

DùngDOACthaythếAVKthìhợplíchoBNrungnhĩvàbệnhvanĐMC,2lá,3lávàCHA2DS2-VASc≥2

Khuyếncáo Class LevelChốngđôngNOACnênđượcxemnhưđiềutrịthaythếchoVKAởBNhẹpchủ,hởchủvàhở2lácórungnhĩ

IIa B

NOACnênđượcxemnhưđiềutrịthaythếchoVKAsau3thángởBNrungnhĩliênquanthayvansinhhọcĐMchủsurgicalhoặctranscatheter

IIa C

DùngNOACkhôngđượckhuyếncáoởBNrungnhĩvàhẹp2lávừatớinặng

III C

NOACchốngchỉđịnhởBNcóvancơhọc

III B

Khuyến cáo quản lý rungnhĩở BNcó bệnh van tim

XHở BNrungnhĩ với thuốc chống đông và chốngkếttập tiểu cầu: Phân tích cộnggộpcác thử nghiệm NOF SPAF

RE-DUALPCIPrimaryEndpoint:thờigianđếnbiếncốXHđầutiên

ChốnghuyếtkhốisauACSvàPCI

•  SauđặtstentchobệnhmạchvànhổnđịnhởBNrungnhĩnguycơcaođộtquỵ–  Kếthợptripletherapygồmaspirin,clopidogrelvàOACtrong1tháng

•  SauACSởBNrungnhĩ–  Cóstent:Kếthợptripletherapygồmaspirin,clopidogrelvàOACtrong1-6tháng

–  Khôngstent:trịliệuképgồmOACvàaspirin/clopidogrelđến12tháng

Suyganvàsuythận

Chức năng thận: Phân tíchcộnggộpAllNOAC vs Warfarin

RenalConsiderationschoNOACs:Clearancevàliều

HepaticConsiderationsforNOACs:Clearancevàchuyểnhóa

Phân tích cộnggộpnguy cơ tổn thương gan do thuốccủaNOAC

EdoxabanvsWarfarinởBNrungnhĩvàbệnhgan

SửdụngNOACsởBNthừacân

•  NOACcóthểdùngantoànởBNtừ50-150kg•  SựkhácnhaugiữacácNOAC:

–  Dapigatran:antoànchoBN50-110kg–  Rivaroxaban:

•  KhôngchỉđịnhgiảmliềurõràngởBN≤60kg•  Mộtsốoff-labelkhuyếncáogiảm15mg/ngàydựatrênphánđoánLS

–  Apixaban•  Chỉđịnhgiảmliềurõkhicó2trongsố:

–  ≤60kg–  Cr≥1.5mg/dl–  ≥80tuổi

–  Edoxaban:≤60kggiảmliều30mg/ngày

CácyếutốcầncânnhắckhilựachọnNOACthíchhợp

•  Bệnh:suygan,suythận•  Khôngphảibệnh:vdgiácả•  Tươngtácthuốc:khidùngchungthuốcứcchếcytochromeP3A4,cẩnthậnhơnvớiApixabanvàRivaroxaban

•  Tuổi•  Tuântrị:1lầnsẽtốthơn2lần/ngày•  BNnguycơcaoXHhoặcrốiloạnchứcnăngthận:ApixabanvàEdoxabanantoànhơn

•  BNnguycơđộtquỵcao:Dapigatran150mg2lần/ngàylàphácđồduynhấtgiảmnguycơđộtquỵcóýnghĩa

ĐÁPÁN

Câu1.Câunào sau đây mô tả đúngnhấtviệc sử dụng thuốc chống đông đường uống ởBNnguy cơ caođột quỵ?A. Tỷ lệ sử dụng thuốc anti vitamin K (VKAs) tăng sẽ tăng nguy cơ đột quỵ ü  B. Tỷ lệ BN không dùng bất kỳ chống huyết khối nào

sẽ tăng nguy cơ đột quỵ cao hơn C. Tỷ lệ sử dụng NOAC giảm sẽ tăng nguy cơ đột quỵ D. Từ năm 2010, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu tăng ở BN nguy cơ cao

Câu2.Nam,53 tuổi, tiền sử rung tâm nhĩ, đang điều trị NOAC, nhậpviệnvìđau đầu dữ dội và tê cánh tay trái. BNđượcchẩnđoánđột quỵ và tất cả liệu pháp chống đông được dừng lại. BNbịnhồimáunãomứcđộnhẹ (NIHSS7đ) và chụp CTscankhông cóxuất huyết nội sọ. Bao lâu sauĐQthì BNcó thể tiếp tục lạiNOAC?

A.Sau1ngàyü B.Sau3ngàyC.Sau7ngàyD.Sau14ngày

Câu3.Quyết định điềutrịBNnày khó khăn nhưthếnào? (Chọn mứcđộtừ 1 [Khó] đến 5 [Dễ])

A.1-KhóB.2ü C.3D.4E.5-Dễ

Câu4.NOAC nào sau đây có thể có hại cho bệnh nhân rungnhĩ và ung thư hóa trị liệu được chuyển hóa bởi cytochrome P450 ởgan?

A.Apixabanvàedoxabanü B.ApixabanvàrivaroxabanC.DabigatranvàedoxabanD.Edoxabanvàrivaroxaban