ĐIỂM BÁO

Cân nặng ảnh hưởng đến kết cục ung thư vú Số liệu từ Đan Mạch cung cấp thêm bằng chứng cho thấy chỉ số thân khối ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng.

Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư vú mới phát; hơn nữa, chỉ số thân khối (BMI) cao có thể làm cho tiên lượng xấu thêm. Trong một báo cáo dựa trên số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng toàn quốc về điều trị bổ trợ ung thư vú giai đoạn đầu được thực hiện từ năm 1977, các nhà nghiên cứu Đan Mạch đã đánh giá ảnh hưởng của béo phì trên nguy cơ tái phát và tử vong ung thư vú trên gần 19.000 phụ nữ được điều trị ung thư vú giai đoạn đầu trong khoảng thời gian từ năm 1977 đến 2006.

Các đối tượng tham gia có BMI ≥30 kg/m2 là những người lớn tuổi hơn và có bệnh tiến xa hơn ở thời điểm chẩn đoán, so với các đối tượng có BMI <25. Xuất độ dồn của di căn xa sau 10 năm là 24% so với 20% (tỉ số rủi ro hiệu chỉnh [AHR] 1,46; P=0,007), và nguy cơ dồn của tử vong do ung thư vú sau 30 năm là 57% so với 46% (AHR, 1,38; P=0,003). Tuy nhiên, BMI cao không kết hợp với nguy cơ vượt

trội của ung thư vú tái phát tại chỗ. Hóa trị cũng như liệu pháp nội tiết bổ trợ với tamoxifen hoặc một thuốc ức chế aromatase tỏ ra kém hiệu quả sau 10 năm theo dõi trên phụ nữ có BMI ≥30.

Lời bình: Những kết quả này ủng hộ thêm kết luận cho rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập của sự phát triển di căn xa và của tử vong do ung thư vú. Những bệnh nhân béo phì này ít có khả năng

được hóa trị hơn so với phụ nữ gầy, vì có sự lo ngại rằng bệnh nhân béo phì có thể gặp độc tính nhiều hơn khi tiến hảnh hóa trị với liều lượng dựa vào cân nặng. Nồng độ cao của estrogen, insulin, leptin, và các phân tử trợ viêm trong cơ thể cũng có thể góp phần vào tiên lượng kém trên bệnh nhân béo phì. Những bệnh nhân như thế cần được thông báo vế ảnh hưởng bất lợi của béo phì trên kết cục ung thư vú và cần được khuyến khích áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống để giảm cân.

Theo Andrew M. Kaunitz, Journal Watch Women's Health 22/12/2010

Nguy cơ tự tử sau phẫu thuật giảm cân? Nguy cơ dài hạn dương như tăng lên, nhưng những bệnh tâm thần đi kèm và di chứng phẫu thuật

cũng có thể là những yếu tố góp phần.

Tăng tỉ lệ tự tử đã được báo cáo trong năm tiếp sau phẫu thuật giảm cân (thường là ở người có chỉ số thân khối [BMI] ≥40 hoặc BMI ≥35 cộng với các biến chứng nội khoa liên quan với béo phì). Trong thập niên vừa qua, tỉ lệ phẫu thuật này ở Hoa Kỳ đã tăng rõ rệt; năm 2007 ước tính có 225.000 thủ thuật đã được thực hiện. Nay, các nhà nghiên cứu báo cáo kết quả của nghiên cứu dài hạn đầu tiên về tỉ lệ tự tử sau mổ giảm cân, dựa trên số liệu từ 16.683 trường hợp phẫu thuật giảm cân được thực hiện trên cư dân bang Pennsylvania từ năm 1995 đến hết năm 2004; 13 bệnh nhân chết do tự tử trong năm 2006.

Tỉ lệ tự tử sau phẫu thuật là 13,7/10.000 ở nam và 5,2/10.000 ở nữ, so với 2,4/10.000 ở nam và 0,7/10.000 ở nữ cùng độ tuổi trong dân số chung ở Hoa Kỳ. Trong số những trường hợp tự tử này, 68% xảy ra trong vòng 3 năm sau mổ.

Lời bình: Thật ra những kết quả này chưa đánh giá đúng mức tỉ lệ tự tử, vì chỉ dựa vào lý do chết là tự

tử được ghi trong giấy chứng tử. Không có số liệu tự tử trên bệnh nhân béo phì không phẫu thuật để so sánh thì không thể qui kết những trường hợp tự tử này thực chất là do phẫu thuật. Những bệnh nhân có tình trạng béo phì như trên thưởng có các rối loạn tâm thần đi kèm với tỉ lệ cao, đặc biệt là rối loạn khí sắc và chứng ăn vô độ (binge eating disorder).

Nhìn chung, phẫu thuật này có nhiều lợi ích và nguy cơ tự tử là thấp. Tuy nhiên, những đặc trưng chưa được xác định rõ của các phân nhóm bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ hoặc các chương trình phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ tương đối của tự tử. Chẳng hạn nguy cơ có thể lớn hơn ở một số ít bệnh nhân phẫu thuật giảm cân gặp phải những triệu chứng tiêu hóa dai dẳng sau mổ, bao gồm buồn nôn, ói mửa vả đau. Trong tương lai, các cơ sở dữ liệu lớn có thể thu thập được những số liệu này. Thầy thuốc điều trị bệnh nhân sau mổ giảm cân cần biết rằng bệnh nhân của mình có nguy cơ tự tử gia

ĐIỂM BÁO

tăng. Vì nhiều trường hợp tự tử xảy ra khá lâu sau giai đoạn theo dõi 6 tháng sau mổ thường được qui định trong phẫu thuật giảm cân, việc theo dõi thêm,

đặc biệt là đối với bệnh nhân có biến chứng, có thể giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ tự tử.

Theo Joel Yager, Journal Watch Psychiatry 13/12/2010

Về việc tiên đoán trẻ em nào sẽ trở nên thừa cân hoặc béo phì Phần lớn sự thay đổi hành vi liên quan đến béo phì không kết hợp với những thay đổi trước

mắt về chỉ số z của BMI.

Các bác sĩ nhi khoa đang tìm cách nhận diện những hành vi trên bệnh nhi thừa cân hoặc béo phì, mà nếu thay đổi được những hành vi ấy sẽ giúp bệnh nhi ít bị thừa cân hoặc béo phì hơn. Các nhà nghiên cứu đã khảo sát tiền cứu xem các yếu tố nguy cơ và những hành vi liên quan với béo phì có tiên đoán được chỉ số z của chỉ số thân khối (BMI) tương lai trên 168 trẻ thừa cân và 441 trẻ béo phì (tuổi trung bình 10 tuổi; 75% là người Mỹ Latin) tại một trung tâm y tế cộng đồng vùng đô thị ở bang Connecticut. Mỗi lần khám, các hành vi nguy cơ liên quan với béo phì của bệnh nhi (bao gồm mức tiêu thụ nước giải khát có đường, thức ăn nhanh, các thức ăn lót dạ giàu năng lượng, rau quả, các bữa ăn sáng, và thời lượng xem ti-vi và vận động) được đánh giá dựa trên báo cáo của bệnh nhi hoặc cha mẹ bệnh nhi, và bệnh nhi được thầy thuốc hướng dẫn khuyến khích để giảm các các hành vi nguy cơ liên quan với béo phì.

Một năm sau đánh giá ban đầu, chỉ số z của BMI tăng ở 41% số trẻ thừa cân và ở 29% số trẻ béo phì, và giảm – theo thứ tự – ở 26% và 38%. Sự gia tăng hành vi nguy cơ được báo cáo ở phần lớn bệnh nhi;

20%–30% báo cáo giảm hành vi nguy cơ. Sự thay đổi hành vi duy nhất kết hợp có ý nghĩa với giảm chỉ số z của BMI là giảm số bữa ăn ngoài nhà. Sự hiện diện của Acanthosis nigricans và béo phì ở thân nhân bậc một và bậc hai có sự kết hợp với tăng chỉ số z của BMI nhưng chỉ giải thích được 8% và 7%, theo thứ tự, sự thay đổi chỉ số z của BMI.

Lời bình: Nghiên cứu tiền cứu này cho thấy sự đánh giá thói quen dinh dưỡng và lối sống trên trẻ thừa cân hoặc béo phì không giúp tiên đoán sự tiến triển trước mắt của béo phì. Do đó, việc tham vấn những trẻ này và gia đình của trẻ thay đổi những hành vi cụ thể có thể chỉ có hiệu quả hạn chế. Một nghiên cứu tương tự trên hành vi gây béo phì và sự tiến triển đến béo phì ở trẻ em có BMI bình thường sẽ hữu ích vì các thông điệp phòng bệnh có thể sẽ hữu hiệu hơn trên quần thể này. Những kết quả này chủ yếu là áp dụng cho trẻ em Mỹ Latin, một nhóm đối tượng có tỉ lệ béo phì cao và có nhu cầu lớn về các can thiệp điều trị.

Theo Cornelius W. Van Neil, Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine 24/11/2010

Trẻ béo phì có các dấu hiệu suy tim thường thấy ở BN trung niên Mạch máu của trẻ béo phì có độ cứng như

thường thấy trên nhiều người trưởng thành lớn tuổi có bệnh tim mạch. Đó là phát biểu của BS. Kevin Harris tại Hội nghị Tim mạch Canada 2010, do Hội Tim mạch Canada và Quỹ Tim và Đột quỵ đồng đăng cai tổ chức. BS Harris, đang công tác tại Bệnh viện Nhi đồng B.C., nói rằng: “Chúng tôi rất ngạc nhiên khi nhận thấy rằng những em bé béo phì đã có dấu hiệu cứng mạch máu. Độ cứng của động mạch chủ là một chỉ báo sớm của bệnh tim mạch trên trẻ béo phì.” Theo ông, dường như quá trình lão hóa được tăng tốc ở động mạch chủ của những trẻ này.

Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong cơ thể. Nó vận chuyển và phân phối máu giàu ôxy đến tất cả các động mạch khác nhỏ hơn và bình thường hoạt động như một đệm giảm xóc đối với hoạt động bơm của tim. Tăng độ cứng động mạch chủ thường

kết hợp với sự lão hóa và là một yếu tố tiên đoán mạnh cho các biến cố tim và tử vong trong tương lai ở người lớn.

Tại hội nghị, BS. Harris cho biết: “Động mạch chủ bình thường có tính chất đàn hồi để giảm tác động xóc của dòng máu. Khi tính đàn hồi mất đi sẽ gây cứng động mạch – một dấu hiệu của bệnh tim mạch đang phát triển. Cứng động mạch chủ kết hợp với các biến cố tim mạch và chết sớm.” Tuổi trung bình của trẻ em trong nghiên cứu của BS. Harris là 13 tuổi.

BS. Harris và cộng sự đã đánh giá 63 trẻ béo phì và so sánh chúng với 55 trẻ đối chứng có cân nặng bình thường. Các đối tượng nghiên cứu được đo huyết áp, nồng độ lipid và chỉ số thân khối. Sau đó, trẻ được làm siêu âm tim và mạch máu. Xét nghiệm này được dùng để xác định vận tốc sóng mạch (PWV) trong động mạch chủ. Đây là một chỉ số

ĐIỂM BÁO

được dùng để đánh giá cứng động mạch chủ.

BS. Harris cho biết huyết áp tâm thu ở những trẻ béo phì này chỉ cao hơn ở mức giáp biên, còn nồng độ lipid, bao gồm cholesterol toàn phần, HDL và LDL cholesterol, đều bình thường. Tuy nhiên, siêu âm tim cho thấy vận tốc sóng mạch và các số đo khác của tình trạng động mạch đều bất thường ở trẻ béo phì. Những phát hiện này có ý nghĩa cao vì tính chất đàn hồi của động mạch chủ bị suy giảm ở những trẻ này cho dù các số đo khác như nồng độ lipid-máu và huyết áp không khác biệt lắm so với trẻ đối chứng.

BS. Beth Abramson, người phát ngôn của Quỹ Tim và Đột quỵ, nói rằng những thay đổi đang được nhận thấy về hiệu suất hoạt động của tim và mạch máu trên trẻ béo phì là rất đáng báo động. Bà nói: “Chúng ta biết có một sự kết hợp giữa lối sống kém lành mạnh và bệnh tim. Con trẻ của chúng ta đang gặp nguy cơ. Dinh dưỡng không đúng cách và việc

thiếu hoạt động thể lực đang đe dọa sức khỏe của trẻ em. Chúng ta phải xem lại các tiêu chuẩn về lối sống đã được chấp nhận với tư cách là một hội nghề nghiệp bảo vệ sức khỏe tương lai của trẻ em.”

BS. Abramson cảnh báo rằng tỉ lệ trẻ béo phì đã tăng gấp ba lần trong 25 năm qua và vẫn tiếp tục tăng. Hơn 25% số trẻ em Canada từ 2 đến 17 tuổi là trẻ thừa cân hoặc béo phì, với tỉ lệ tăng theo tuổi, từ 21% ở trẻ 2-5 tuổi tăng lên 29% ở thiếu niên 12-17 tuổi. Bà lưu ý rằng các nguy cơ sức khỏe đối với trẻ

thừa cân và béo phì bao gồm bệnh tim, cao huyết áp, và tiểu đường týp 2.

BS. Harris cho biết bước kế tiếp là xác định xem những thay đổi này có thể đảo ngược được bằng điều trị hay không, ví dụ như cải thiện chế độ ăn và tập thể dục. Nghiên cứu này có thể sẽ có ích trong việc theo dõi sự tiến triển của bệnh tim mạch trên trẻ em và người lớn còn trẻ.

Theo ScienceDaily, 25/10/2010)

Béo phì tuổi thiếu niên có dẫn đến béo phì khi trưởng thành? Trong số 79 thiếu niên béo phì nặng, có 60 trường hợp vẫn béo phì nặng ở tuổi trưởng thành.

Tỉ lệ béo phì người lớn (đặc biệt là béo phì nặng; tức là chỉ số thân khối [BMI] ≥ 40 kg/m2) đang gia tăng và sự thiếu vắng các điều trị hữu hiệu (ngoài phẫu thuật giảm cân, vốn có những nguy cơ nhất định) đã dẫn đến sự tập trung chú ý hơn đến việc đề phòng béo phì. Để xác định khả năng béo phì ở tuổi thiếu niên dẫn đến béo phì ở tuổi trưởng thành, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập tiền cứu gồm 8834 thiếu niên có cân nặng bình thường hoặc béo phì nhưng không phải béo phì nặng; các đối tượng này được theo dõi từ năm 1996 đến năm 2009, khi tuổi trung bình của họ là 29 tuổi. Ngoài ra, 79 thiếu niên béo phì nặng (BMI >120% của bách phân vị thứ 95 khi nhận vào nghiên cứu) cũng được theo dõi trong cùng thời gian ấy.

Trong số 79 thiếu niên béo phì nặng, có 60 đối tượng (76%) vẫn béo phì nặng ở tuổi trưởng thành. Trong số thiếu niên không béo phì nặng, 8% trở thành béo phì nặng ở tuổi trưởng thành. Trong các phân tích có hiệu chỉnh tuổi và chủng tộc, thiếu niên béo phì rõ ràng có nhiều khả năng trở thành người lớn béo phì nặng hơn so với thiếu niên có cân nặng bình thường hoặc thừa cân (tỉ số rủi ro:16).

Lời bình: Những số liệu này ủng hộ các phương pháp tích cực và có hiệu quả để đề phòng béo phì nặng ở thiếu niên, vì thiếu niên béo phì nặng có xác suất cao trở thành béo phì nặng ở tuổi trưởng thành.

Theo Thomas L. Schwenk, Journal Watch General Medicine 30/11/2010

Các khuyến nghị mới về chẩn đoán và đề phòng thiếu sắt ở trẻ nhỏ Các khuyến nghị mới kêu gọi tầm soát phổ cập lúc 1 tuổi.

Ủy ban Dinh dưỡng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ vừa cập nhật phiên bản 1999 về chính sách đối với sữa công thức tăng cường sắt nhằm đưa thêm nội dung chẩn đoán và dự phòng thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt ở trẻ còn bú (<12 tháng tuổi) và trẻ

mới biết đi (12–35 tháng tuổi). Các điểm trọng yếu gồm có:

Trẻ còn bú • Trẻ bú mẹ sinh đủ tháng cần được bổ sung sắt

(1 mg/kg/ngày) bắt đầu từ 4 tháng tuổi và tiếp tục

ĐIỂM BÁO

cho đến khi trẻ ăn được các thức ăn chứa sắt. • Sữa công thức tăng cường sắt (12 mg/L) phải

cung cấp đủ sắt cho trẻ còn bú và không gây ra các triệu chứng tiêu hóa.

• Sinh non, tình trạng kinh tế-xã hội ở mức thấp, và việc bú mẹ hoàn toàn sau 4 tháng tuổi là những yếu tố nguy cơ của thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt. Ở những nhóm trẻ này, một nguồn cung cấp sắt đầy đủ từ các thức ăn bổ sung là hết sức quan trọng.

• Nên tiến hành tầm soát phổ cập lúc trẻ được 1 tuổi.

• Trẻ có nồng độ hemoglobin (Hb) từ 10 g/dL đến 11 g/dL có thể phải theo dõi sát về đáp ứng với liệu pháp sắt; trẻ có nồng độ Hb <10 g/dL cần được thăm dò đánh giá thêm.

Trẻ mới biết đi • Thiếu máu ở nhóm tuổi này được định nghĩa là

nồng độ Hb <11,0 g/dL. • Tỉ lệ thiếu sắt là 6% đến 15%, và tỉ lệ thiếu

máu thiếu sắt là 1% đến 4%, tùy theo chủng tộc và tình trạng kinh tế-xã hội (tỉ lệ cao nhất ở trẻ da đen và trẻ sống dưới mức nghèo khổ).

• Thiếu máu thiếu sắt chỉ chiếm 40% số trường hợp thiếu máu ở trẻ biết đi.

• Để khẳng định chẩn đoán thiếu sắt hay thiếu

máu thiếu sắt, phải phối hợp sử dụng số đo nồng độ Hb và các biện pháp khác về hàm lượng sắt, như ferritin huyết thanh (do dự trữ sắt), độ bão hòa transferrin, hoặc Hb hồng cầu lưới (đo sự sản xuất hống cầu mới trong tủy xương).

• Một tổng quan gần đây gợi ý một quan hệ nhân-quả giữa thiếu sắt/thiếu máu thiếu sắt và chức năng nhận thức, đặc biệt ở nồng độ Hb <10 g/dL.

Lời bình: Tỉ lệ cao liên tục của thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt trong các quần thể có thu nhập thấp là điều rất đáng lo. Việc kêu gọi tầm soát phổ cập không phù hợp với khuyến nghị của Nhóm Công tác Phòng bệnh Hoa Kỳ cho rằng không có đủ bằng chứng để ủng hộ hoặc bác bỏ việc tầm soát thường qui thiếu máu thiếu sắt trên trẻ 6–12 tháng tuổi không có triệu chứng. Xét vì tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt, việc tầm soát các quần thể nguy cơ cao xem ra có ý nghĩa. Quan trọng hơn, để đề phòng thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt, trẻ bú mẹ hoàn toàn cần được bổ sung sắt bắt đầu từ 4 tháng tuổi, và các trẻ khác cần dùng những thức ăn có chứa sắt. Trong thực hành, nên bắt đầu dùng đa sinh tố kèm sắt cho trẻ 3–4 tháng tuổi. Theo Howard Bauchner, Journal Watch Pediatrics and Adolescent

Medicine 17/11/2010

Nguy cơ nhũn não thấp hơn nhưng nguy cơ xuất huyết não cao hơn

với các chất bổ sung vitamin E Việc sử dụng rộng rãi chất bổ sung vitamin E không được khuyên dùng.

Có một lý thuyết đáng tin cậy cho rằng vitamin E, một chất chống ôxy-hóa, đề phòng được bệnh tim mạch. Tuy nhiên, kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu phần lớn đều đáng thất vọng, và một số còn gợi ý là nguy hiểm, bao gồm nguy cơ vượt trội của đột quỵ xuất huyết (Sesso HD và cs, 2008; Cook NR và cs, 2007, và Lee I-M và cs, 2005). Trong tổng phân tích gồm 9 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng giả dược này, với gần 119.000 đối tượng tham gia, các tác giả nghiên cứu đã đánh giá tác dụng của việc bổ sung vitamin E trên nguy cơ nhũn não, xuất huyết não và nguy cơ toàn bộ.

Bảy nghiên cứu đã cung cấp thông tin về đột quỵ nói chung, 5 nghiên cứu cung cấp thông tin về nhũn não và xuất huyết não. Vitamin E không có tác dụng gì trên nguy cơ đột quỵ nói chung. Nguy cơ

nhũn não được hạ thấp 10% và nguy cơ xuất huyết não tăng 22% ở các đối tượng được bổ sung vitamin E so với đối tượng được dùng giả dược; những khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, mức khác biệt nguy cơ tuyệt đối không nhiều; cần bổ sung vitamin E trong ít nhất 1 năm cho 476 người để đề phòng 1 trường hợp nhũn não, và cần có 1250 người dùng vitamin E để gây ra 1 trường hợp xuất huyết não.

Lời bình: Bổ sung vtamin E không có tác dụng trên đột quỵ nói chung, có một tác dụng có lợi nhỏ nhoi trên đột quỵ thiếu máu cục bộ, và làm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết. Các tác giả đề nghị chống việc “bổ sung vitamin E một cách tràn lan không phân biệt".

Theo Paul S. Mueller, Journal Watch General Medicine 16/11/2010

ĐIỂM BÁO

Thời gian ngủ và ảnh hưởng trên sự giảm cân Các đối tượng dùng chế độ ăn hạn chế calori và ngủ đầy đủ giảm lượng mỡ nhanh hơn người gầy.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng ngủ không đủ ảnh hưởng đến các đáp ứng thần kinh-nội tiết khi dùng chế độ ăn hạn chế calori. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đổi chéo, 10 người trung niên thừa cân – mà mức thu nạp calori được hạn chế còn 90% so với tốc độ chuyển hóa khi nghỉ của họ – được phân ngẫu nhiên vào nhóm ngủ 5,5 giờ hoặc ngủ 8,5 giờ mỗi ngày trong 14 ngày; khoảng 3 tháng sau, họ được đổi chéo sang nhóm kia trong 14 ngày nữa. Các đối tượng được theo dõi về mức giảm mỡ, lượng mỡ tự do của cơ thể, và một số hormon nội tiết.

Khi kết thúc nghiên cứu, mức giảm cân trung bình ở mỗi nhánh điều trị vào khoảng 3 kg. Tuy nhiên, người ngủ 8,5 giờ giảm 56% trọng lượng mỡ, trong khi người ngủ 5,5 giờ giảm 25% trọng lượng mỡ. Ngoài ra, người thiếu ngủ có tốc độ chuyển hóa khi nghỉ và nồng độ epinephrin huyết tương 24 giờ thấp hơn, và cho biết cảm thấy đói nhiều hơn.

Lời bình: Nghiên cứu nhỏ này gợi ý rằng ngủ đầy đủ là việc quan trọng trong nỗ lực giảm khối lượng mỡ cơ thể.

Theo Jamaluddin Moloo, Journal Watch General Medicine 9/11/2010

Các dấu ấn sinh học trong dịch não tủy độc lập với chẩn đoán của

bệnh Alzheimer Một “chữ ký” dịch não tủy phân loại chính xác người có và không có bệnh Alzheimer.

Amyloid-beta1-42 (A1-42) thấp, tau toàn phần cao, và tau181P phosphoryl-hóa (P-tau181P) cao trong dịch não tủy (DNT) có sự kết hợp với bệnh Alzheimer. Vì chẩn đoán lâm sàng thường được thực hiện vào những năm sau khi bắt đầu quá trình bệnh lý của bệnh Alzheimer, các tác giả nghiên cứu đã tạo ra một mô hình để nhận diện nồng độ “ngưỡng” của những dấu ấn sinh học này trong DNT để sử dụng trong chẩn đoán tiền lâm sàng. Mô hình của họ dựa vào dữ liệu từ 114 người có chức năng nhận thức bình thường, 196 người bị suy giảm nhận thức nhẹ, và 100 người có bệnh Alzheimer, được chọc dò tủy sống và theo dõi lâm sàng trong cơ sở dữ liệu Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative (ADNI). Các tác giả đã xác minh những phát hiện của họ trong hai bộ dữ liệu độc lập nhỏ hơn: 68 bệnh nhân có bệnh Alzheimer hoặc sa sút trí tuệ hỗn hợp được mổ xác và 57 bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ chuyển sang bệnh Alzheimer trong khoảng 5 năm theo dõi. Ba người trong nhóm tác giả này là nhân viên của công ty sở hữu xét nghiệm dấu ấn sinh học được dùng trong nghiên cứu; một người là cựu nhân viên công ty.

Sử dụng nồng độ ngưỡng

của A1-42 và P-tau181P trong DNT trên toàn bộ mẫu nghiên cứu ADNI độc lập với chẩn đoán, các tác giả đã nhận diện được một “chữ ký bệnh Alzheimer” và một “chữ ký đối chứng khỏe mạnh”. Trong bộ dữ liệu ADNI, 36% số đối tượng trong nhóm có chức năng nhận thức bình thường, 72% của nhóm suy giảm nhận thức nhẹ, và 90% của nhóm bệnh nhân có bệnh Alzheimer có chữ ký bệnh Alzheimer trong DNT. Trong bộ dữ liệu kiểm chứng, 94% số bệnh nhân Alzheimer được khẳng định qua mổ xác và 100% số bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ chuyển thành bệnh Alzheimer được phân loại là có chữ ký bệnh Alzheimer trong DNT. Các tác giả kết luận rằng trong mô hình thống kê của họ, chữ ký bệnh Alzheimer trong DNT đã phân loại chính xác bệnh nhân có bệnh Alzheimer, độc lập với chẩn đoán lâm sàng.

Lời bình: Nghiên cứu này thực chất đã tập trung vào việc tìm kiếm một dấu ấn sinh học lý tưởng của

bệnh Alzheimer. Các tác giả đã sử dụng một mô hình mới bằng cách dùng A1-42 và P-tau181P trong DNT và đã kiểm chứng mô hình với sự chính xác đầy ấn tượng trên hai bộ dữ liệu nhỏ hơn từ những bệnh nhân bệnh Alzheimer được chẩn

ĐIỂM BÁO

đoán lâm sàng hoặc được khẳng định trên giải phẫu bệnh. Trong bộ dữ liệu ADNI, độ nhạy của mô hình khá cao (90%), nhưng độ đặc hiệu thấp (64%) vì chữ ký bệnh Alzheimer được tìm thấy với một tỉ lệ cao (36%) trên người có chức năng nhận thức bình thường. Tuổi trung bình của những người này là 76

tuổi, và một tỉ lệ cao là người mang apolipoprotein E 4 (24%), làm tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer của họ. Liệu họ có phát bệnh Alzheimer lâm sàng trong thời gian tới? Một số nghiên cứu đang được thực hiện đẻ trả lời câu hỏi quan trọng này.

Theo Gad A. Marshall, Journal Watch Neurology 2/11/2010

Một lựa chọn mới cho ung thư tuyến tiền liệt tiến xa Những bệnh nhân được điều trị với cabazitaxel có thời gian sống sót dài hơn một cách có ý nghĩa

so với bệnh nhân được điều trị mitoxantrone.

Sự công nhận docetaxel vào năm 2004 của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng đang điều trị ung thư tuyến tiền liệt tiến xa một loại thuốc làm giảm một cách hữu hiệu các triệu chứng liên quan với bệnh và phần nào cải thiện tỉ lệ sống sót. Tuy nhiên, việc xử trí tối ưu bệnh nhân có bệnh tiến xa sau khi điều trị docetaxel vẫn chưa được rõ. Do vậy, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng một loạt phương án, bao gồm tái điều trị với docetaxel, sử dụng các tác nhân hóa trị khác (như mitoxantrone), và điều biến thêm hormon bằng thuốc (như ketoconazole).

Vừa qua một nhóm nhà nghiên cứu quốc tế đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III với cabazitaxel (một taxane gắn tubulin có hoạt tính tiền lâm sàng trên các dòng tế bào kháng docetaxel và kháng paclitaxel) so với mitoxantrone trong bệnh cảnh này. Nghiên cứu gồm 755 bệnh nhân nam bị ung thư tuyến tiền liệt di căn, kháng hoạn, tiến triển trong khi hoặc sau khi điều trị với một phác đồ có docetaxel.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng prednisone (uống 10 mg/ngày) cộng với cabazitaxel (25 mg/m2) hoặc mitoxantrone (12 mg/m2) tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần một lần. Điều trị được kéo dài lên đến 10 chu kỳ. Liều trung vị của docetaxel đã dùng trước khi nghiên cứu ở nhóm cabazitaxel và nhóm mitoxantrone, theo thứ tự, là 577 và 529 mg/m2. Khoảng 70%, 23%, và 7% số bệnh nhân đã dùng, theo thứ tự, 1, 2, hoặc 3 phác đồ hóa trị trước khi được nhận vào nghiên cứu.

Bệnh nhân được điều trị cabazitaxel hoàn thành

nhiều chu kỳ điều trị hơn so với bệnh nhân được điều trị mitoxantrone (trung vị: 6 so với 4 chu kỳ). Bệnh nhân được điều trị cabazitaxel có thời gian sống sót toàn bộ dài hơn (kết điểm chính; trung vị: 15,1 so với 12,7 tháng; tỉ số rủi ro [HR] 0,70; P<0,0001) cũng như thời gian sống sót mà bệnh không tiến triển dài hơn (trung vị: 2,8 so với 1,4 tháng; HR 0,74; P<0,0001) và các đáp ứng khối u khách quan và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt cao hơn. Tiêu chảy và giảm bạch cầu trung tính thường gặp hơn ở nhóm cabazitaxel, và tỉ lệ giảm bạch cầu trung tính độ 3 kèm sốt cũng vậy (8% so với 1%). Số bệnh nhân cần thay đổi liều dùng ở nhóm cabazitaxel nhiều gấp ba lần so với nhóm mitoxantrone. Bệnh nhân điều trị cabazitaxel có nguy cơ cao hơn về tử vong trong vòng 30 ngày sau liều thuốc cuối cùng.

Lời bình: Sau khi trình bày số liệu của cabazitaxel, thuốc này đã được FDA nhanh chóng chấp thuận. Trong một tương lai không xa, nhiều bệnh nhân khởi sự hóa trị sẽ được điều trị nặng nề và sẽ cần được đánh giá cẩn thận, vì nguy cơ tiềm năng ức chế tủy xương. Sử dụng yếu tố tăng trưởng hỗ trợ hoặc thay đổi liều dùng có lẽ là những biện pháp thích hợp. Vì thuốc được dùng trên những bệnh nhân mà trước đó đã điều trị nhẹ hơn, nên sử dụng các biện pháp hỗ trợ có thể sẽ không phải là vấn đề lớn. Một vấn đề cần giải đáp là tiến hành so sánh trực tiếp giữa cabazitaxel và docetaxel được dùng như một liệu pháp độc tế bào khởi đầu trong ung thư tuyến tiền liệt tiến xa.

Theo Robert Dreicer, Journal Watch Oncology and Hematology 26/10/2010

Cuồng sảng nguy hiểm ra so đối với người cao tuổi? Cuồng sảng là một yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong trong vòng 6 tháng trên bệnh

nhân cao tuổi ở khoa cấp cứu.

Bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng cuồng sảng được đưa vào khoa cấp cứu được biết là có tiên lượng xấu, nhưng không rõ tỉ lệ biến chứng và tử

vong cao là do cuồng sảng hay là do các bệnh đi kèm. Các nhà nghiên cứu đã khảo sát tiền cứu một mẫu gồm 628 bệnh nhân ≥65 tuổi, được đưa vào

ĐIỂM BÁO

khoa cấp cứu của một bệnh viện giảng dạy tuyến ba, để xác định xem sảng cấp có kết hợp độc lập với tỉ lệ tử vong trong 6 tháng hay không.

Cuồng sảng được chẩn đoán ở 108 bệnh nhân (17%) bằng thang điểm CAMICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Bệnh nhân cuồng sảng thường lớn tuổi hơn, bệnh nặng hơn, và có nhiều bệnh đi kèm hơn. Tính chung, bệnh nhân cuồng sảng có tỉ lệ tử vong 6 tháng cao hơn một cách có ý nghĩa so với bệnh nhân không cuồng sảng (37,0% so với 14,3%). Sau khi hiệu chỉnh với tuổi, bệnh đi kèm, độ nặng của

bệnh, sa sút trí tuệ sẵn có từ trước, tình trạng cơ năng, và sự lưu trú trong viện dưỡng lão/nhà điều dưỡng, cuồng sảng là một yếu tố tiên đoán độc lập cho tăng tỉ lệ tử vong 6 tháng (tỉ số rủi ro: 1,72).

Lời bình: Mặc dù cuồng sảng trên bệnh nhân cao tuổi ở khoa cấp cứu có sự kết hợp độc lập với tỉ lệ tử vong cao trong 6 tháng tới, nhưng không rõ liệu việc nhận biết cuồng sảng và điều trị bệnh tiềm ẩn sớm hơn có cải thiện được kết cục hay không.

Theo Richard D. Zane, Journal Watch Emergency Medicine 15/10/2010

Tác động của một loại viên tránh thai liều thấp mới chứa drospirenone trên

nồng độ lipid, chuyển hóa carbohydrat và chức năng gan Việc sử dụng các progestin thuộc thế hệ cũ trong

thuốc viên tránh thai có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch vì tác động tiêu cực trên các thông số lipiud. Drospirenone là một progestin độc nhất có tác dụng chẹn thụ thể aldosterone, có hoạt tính kháng-androgen và có tiềm năng làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch.

Mục tiêu của nghiên cứu là ước lượng tác động của viên tránh thái liều thấp chứa 20 µg ethinyloestradiol và 3,0 mg drospirenone trên các thông số lipid, chuyển hóa carbohydrat và chức năng gan.

Vật liệu và Phương pháp: 22 phụ nữ có tuổi trung bình là 25,9 ± 4,3 tuổi, chỉ số thân khối (BMI) trung bình là 21,9 ± 2,3 kg/m2, không có chống chỉ định với tránh thai bằng hormon, được cho dùng viên tránh thai chứa 20 µg ethinylestradiol và 3,0 mg drospirenone trong 12 chu kỳ. Nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol,

triglyceride, glucose và các thông số chức năng gan được đánh giá bằng phương pháp enzym trước và sau 3, 6 và 12 chu kỳ điều trị.

Kết quả: Có một sự gia tăng có ý nghĩa thống kê trong nồng độ cholesterol toàn phần trong giới hạn bình thường từ 172,4 ± 22,5 mg/dl trước điều trị lên đến 185,6 ± 25,3 mg/dl sau 12 chu kỳ và tăng nồng độ HDL-cholesterol từ 63,7 ± 10,8 mg/dl lên 70,6 ± 14,4 mg/dl. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nồng độ LDL-cholesterol, triglyceride, glucose và các thông số chức năng gan sau 12 chu kỳ điều trị.

Kết luận: Điều trị viên tránh thai liều thấp mới, chứa 20 µg ethinylestradiol và 3,0 mg dros-pirenone, không gây ra những thay đổi bất lợi trong các thông số lipid và chức năng gan.

Theo Szlendak-Sauer K và cs., Phòng khám Phụ khoa Nội tiết lâm sàng, Đại học Y Warsaw (Ba Lan)

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel giúp tránh thai như thế nào? Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS) ngăn chặn tinh trùng đi xuyên qua chất

nhầy cổ tử cung in vitro. Vẫn còn nhiều thắc mắc về cơ chế tránh thai của

dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS). Viên tránh thai chỉ chứa progestin ngăn cản sự xâm nhập của tinh trùng bằng cách làm biến đổi chất nhầy cổ tử cung, nhưng sự ngăn cản tinh trùng xâm nhập trên phụ nữ dùng LNG-IUS chưa được chứng minh. Trong một nghiên cứu mù đơn không ngẫu nhiên hóa, chất lượng và khả năng in vitro cho phép tinh trùng đi qua của chất nhầy cổ tử cung lấy từ 14 người dùng LNG-IUS được so sánh với chất nhầy cổ tử cung của 16 đối tượng đối chứng không dùng các biện pháp tránh thai hormon. Tinh trùng sử dụng là

tinh trùng lấy từ một người cho được trữ tại ngân hàng tinh trùng thương mại; chất nhầy cổ tử cung được lấy vào giữa vòng kinh, khi sự hiện diện của nồng độ hormon tạo hoàng thể tăng cao được chứng minh trong vòng 24 giờ trước khi lấy mẫu.

Khi đánh giá theo các tiêu chí cho điểm của WHO, chất nhầy cổ tử cung của những phụ nữ dùng LNG-IUS, so với các đối tượng đối chứng, rõ ràng ít có khả năng tạo điều kiện cho sự xâm nhập của tinh trùng hơn. Một xét nghiệm lam kính đơn giản cho thấy tỉ lệ xâm nhập tinh trùng qua chất nhầy cổ tử cung là 0% ở người dùng LNG-IUS so với 64%

ĐIỂM BÁO

ở phụ nữ đối chứng (P<0,001). Một xét nghiệm in vitro khác (về mật độ xâm nhập và khoảng cách di chuyển) cho thấy sau khi ủ trong vòng 2 giờ, tỉ lệ xâm nhập của tinh trùng qua chất nhầy cổ tử cung là

0% ở người dùng LNG-IUS so với 85% ở phụ nữ đối chứng.

Lời bình: Chứng minh khả năng giảm tính xâm nhập của tinh trùng lấy từ một người bằng các thử nghiệm in vitro khó có thể là một bằng chứng vững chắc để nói rằng điều đó cũng đúng trong điều kiện in vivo; mặc dù vậy, những dữ liệu này là chứng cứ ủng hộ thêm rằng LNG-IUS không tác động đơn độc bằng việc ngăn chặn trứng làm tổ. Cùng với những kết quả trước đây cho thấy các dụng cụ tử cung khác gây nên những thay đổi trong tính di động của tinh trùng, nhũng số liệu này cho thấy LNG-IUS có lẽ còn ngăn chặn sự thụ tinh qua nhiều cơ chế khác nhau; những phát hiện như vậy sẽ có ích cho bác sĩ lâm sàng khi giải thích cho bệnh nhân về cơ chế tác dụng của LNG-IUS. Theo Robert W. Rebar, Journal Watch Women's Health 6/01/2011

Thời điểm là quan trọng để đề phòng sa sút trí tuệ? Các bằng chứng lâm sàng và tiền lâm sàng về một cửa sổ tới hạn để sử dụng liệu pháp hormon

nhằm đề phòng sa sút trí tuệ Còn có nhiều ý kiến trái ngược nhau về việc sử

dụng liệu pháp hormon để đề phòng sa sút trí tuệ ở phụ nữ, và các nghiên cứu đã cho những kết quả lẫn lộn. Theo “thuyết cửa sổ tới hạn”, liệu pháp hormon trên phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mới mãn kinh là có lợi. Kết quả của một nghiên cứu tiền lâm sàng và một nghiên cứu quan sát bệnh nhân ủng hộ mạnh cho thuyết này.

Whitmer và cộng sự đã phân tích thông tin về liệu pháp hormon và sa sút trí tuệ từ một nghiên cứu quan sát thuần tập gồm 5504 phụ nữ, đã mãn kinh và có báo cáo tình trạng sử dụng liệu pháp hormon ở tuổi trung niên trong các lần khám sức khỏe tổng quát trong thời gian từ 1964–1973 (độ tuổi từ 40–55) và còn sống vào năm 1994. Phân tích nhận diện được 4 nhóm: không dùng liệu pháp hormon (45% số đối tượng của mẫu nghiên cứu), dùng liệu pháp hormon ở tuổi trung niên (25%), dùng liệu pháp hormon ở cuối đời (1994–1998; 12%), và dùng liệu pháp hormon ở tuổi trung niên và cuối đời (18%). Trong thời gian từ năm 1999–2008, sa sút trí tuệ được chẩn đoán ở 27% số đối tượng (tuổi trung vị năm 1999 là 80,4 tuổi). Tỉ lệ sa sút trí tuệ thấp nhất ở nhóm dùng liệu pháp hormon ở tuổi trung niên (dưới tuổi trung vị: 21%; trên tuổi trung vị: 32%) và cao nhất ở nhóm dùng liệu pháp hormon cuối đời (theo thứ tự là 23% và 36%). So với nhóm không dùng liệu pháp hormon, việc sử dụng liệu pháp này ở tuổi trung niên và cuối đời ẩn chứa một nguy cơ sa sút trí tuệ tương

tự (70% số đối tượng không bị sa sút trí tuệ), sử dụng liệu pháp hormon ở tuổi trung niên làm giảm được 26% nguy cơ, và sử dụng liệu pháp hormon cuối đời làm tăng 48% nguy cơ. Những phụ nữ chỉ dùng liệu pháp hormon ở cuối đời bị đột quỵ thì nguy cơ sa sút trí tuệ tăng lên (63%).

Smith và cộng sự đã khảo sát ảnh hưởng của estrogen trên chức năng xi-náp hồi hải mã ở chuột bị cắt bỏ buồng trứng. Estrogen được bắt đầu dùng từ 9 hoặc 15 tháng sau khi cắt bỏ buồng trứng làm tăng chức năng xi-náp ở một vài số đo, nhưng khi bắt đầu dùng từ 19 tháng sau khi cắt bỏ buồng trứng thì không có tác dụng này.

Lời bình: Hai nghiên cứu này bổ sung cho nhau. Các kết quả trên mô hình động vật chứng minh cho kết quả của một nghiên cứu dọc thuần tập. Thời điểm dùng liệu pháp hormon xem ra rất quan trọng đối với việc ngăn chặn hoặc làm tăng tốc sa sút trí tuệ. Sử dụng liệu pháp hormon cuối đời làm mất tác dụng của mọi lợi ích của việc dùng liệu pháp này khi còn trẻ. Có thể có nhiều cơ chế tác động (ảnh hưởng của hồi hải mã, lắng đọng β-amyloid, tăng hoạt tính acetylcholin). Vì không thể thực hiện được những thử nghiệm đối chứng tiền cứu, bác sĩ lâm sàng phải dựa vào các kết quả nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu về cơ chế để xem xét liệu những lợi ích tiềm năng của liệu pháp hormon có biện minh cho việc sử dụng liệu pháp này hay không.

Theo Jonathan Silver, Journal Watch Psychiatry 20/12/2010

ĐIỂM BÁO

Khuyến nghị mới về theo dõi siêu âm u nang buồng trứng và phần phụ Các hướng dẫn làm dịu bớt sự lo lắng và giảm nhu cầu theo dõi u nang lành tình.

Trên phụ nữ được siêu âm ngả âm đạo để phát hiện khối u phần phụ, thường gặp các u nang lành tính ở buồng trứng và các phần phụ khác, dẫn đến việc theo dõi đánh giá bằng siêu âm và thường làm cho bệnh nhân lo lắng. Gần đây Hội Bác sĩ Siêu âm Canada đã triệu tập một nhóm chuyên gia phụ khoa, X-quang và giải phẫu bệnh để phát triển một tuyên bố đồng thuận bao gồm những kết quả hình ảnh đặc trưng của các loại u nang phần phụ khác nhau cũng như các khuyến nghị tái khám theo dõi. Dưới đây là những điểm chính trong bản khuyến nghị:

U nang đơn giản (tuổi sinh đẻ) • Nang có đường kính ≤3 cm được xem là bình

thường. • Nang ≤5 cm: không cần theo dõi. • Nang >5 đến ≤7 cm: nên theo dõi hàng năm. U nang đơn giản (sau mãn kinh) • Nang ≤1 cm được xem là không quan trọng

trên lâm sàng. • Nang đơn giản kích thước bất kỳ có nhiều

khả năng là lành tính, nhưng đối với nang >1 cm thì nên theo dõi siêu âm hàng năm.

U nang đơn giản >7 cm (mọi độ tuổi) • Nên xem xét làm thêm xét nghiệm hình ảnh

học (ví dụ cộng hưởng từ) hoặc đánh giá phẫu thuật.

• U nang thành mỏng có vách ngăn đơn mỏng

hoặc có ổ calci-hóa trong thành • Theo dõi tương tự như các u nang đơn giản

dựa trên kích thước và tình trạng mãn kinh. U nang xuất huyết (tuổi sinh đẻ) • Nang ≤5 cm: Không cần theo dõi. • Nang >5 cm: Theo dõi trong 6 đến 12 tuần để

bảo đảm là nang tiêu biến (resolution). U nang xuất huyết (giai đoạn đầu sau mãn kinh) • Mọi kích thước: Theo dõi trong 6 đến 12 tuần

để bảo đảm là nang tiêu biến. U nang xuất huyết (những năm cuối sau mãn kinh) • Mọi kích thước: Xem xét đánh giá phẫu thuật. U nội mạc tử cung (mọi độ tuổi) • Theo dõi trong 6 đến 12 tuần; nếu không mổ

cắt bỏ được ở thời gian này, cần theo dõi hàng năm.

Nang dạng bì (mọi độ tuổi) • Nếu không mổ cắt bỏ được, cần theo dõi hàng

năm để biết rõ về sự ổn định.

Ứ nước vòi trứng hoặc u nang màng bụng (mọi độ

tuổi) • Theo dõi riêng từng trường hợp tùy theo lâm

sàng. U nang có đặc điểm nghi ác tính (mọi độ tuổi) • Nếu có vách ngăn dày (>3 mm) không đều

hoặc có nốt với dòng máu phát hiện bằng Doppler, nên xem xét đánh giá phẫu thuật.

Lời bình: Tuy siêu âm ngả âm đạo là một công cụ không xâm hại, tương đối ít tốn kém để đánh giá u nang phần phụ, nhưng tỉ lệ lưu hành cao của các u nang lành tính hàm ý rằng nhiều phụ nữ được siêu âm ngả âm đạo phải quay trở lại (đôi khi nhiều lần) để theo dõi hình ảnh học. Những khuyến nghị này, phản ánh kinh nghiệm tích lũy nhiều thập niên trong đánh giá siêu âm ngả âm đạo về các cấu trúc nang ở phần phụ, sẽ giảm thiểu nhu cầu xét nghiệm hình ảnh lặp lại đối với các u nang lành tính và cũng sẽ làm sáng tỏ khi nào phải nghi ác tính.

Theo Andrew M. Kaunitz, Journal Watch Women's Health 16/12/2010

ĐIỂM BÁO

Báo cáo mới của Mỹ về hoạt động tình dục trong toàn bộ quãng đời Một cuộc điều tra có tính đại diện cả nước bao gồm những câu hỏi về các hành vi tình dục độc diễn và có bạn tình.

Bối cảnh định hình hoạt động tình dục đã thay đổi kể từ cuộc nghiên cứu toàn diện sau cùng ở Mỹ về hành vi tình dục được thực hiện năm 1992. Sự khả dụng của các loại thuốc trị rối loạn cương, sự hợp pháp hóa quan hệ đồng tính, và sự chấp nhận quan hệ tình dục qua đường miệng và hậu môn đã ảnh hưởng đến hành vi tình dục. Các nhà nghiên cứu đã đánh giá các hoạt động tình dục cụ thể trong ba báo cáo dựa vào một mẫu đại diện cho cả nước, gồm 2929 phụ nữ và 2936 người đàn ông (từ 14–94 tuổi) đã hoàn tất cuộc điều tra qua Internet.

Ít nhất 40% số phụ nữ dưới 70 tuổi đã báo cáo tự thủ dâm trong năm trước; đây là hành vi tình dục phổ biến nhất ở nhóm vị thành niên (từ 14–17 tuổi). Giao hợp âm đạo là hành vi tình dục được báo cáo nhiều nhất ở độ tuổi từ 18 đến 69, với tỉ lệ đỉnh là 86% trong năm trước ở phụ nữ từ 25 đến 29 tuổi và giảm dần khi nhiều tuổi hơn.

Hơn phân nửa số phụ nữ từ 18 đến 69 tuổi báo cáo đã từng quan hệ đường miệng với một người đàn ông; khoảng 15% báo cáo đã từng quan hệ đường miệng với một phụ nữ. Dưới 50% số phụ nữ ở mọi độ tuổi báo cáo có quan hệ tình dục đường hậu môn trong năm trước. Tiền sử từng quan hệ tình dục đường hậu môn ở nữ được báo cáo với tỉ lệ thấp là 4% ở lứa tuổi 14 đến 16 và cao 46% ở lứa tuổi 25 đến 29.

Có tất cả 2523 phụ nữ trưởng thành (từ 18–92 tuổi) được yêu cầu xếp loại sức khỏe của mình và báo cáo tình trạng quan hệ với bạn tình. Những phụ

nữ từ 70 tuổi trở xuống và báo cáo có sức khỏe tốt đến rất tốt thường có nhiều khả năng báo cáo quan hệ tình dục qua âm đạo hơn trong vòng 90 ngày qua. Tuy nhiên, có đến phân nửa số phụ nữ báo cáo sức khỏe xoàng hoặc kém cũng cho biết có quan hệ qua âm đạo gần đây, và tình trạng sức khỏe không ảnh hưởng đến hành vi tự thủ

dâm. Phụ nữ có bạn tình có nhiều khả năng báo cáo là gần đây có quan hệ tình dục đường miệng hoặc giao hợp âm đạo hoặc thủ dâm với bạn tình hơn là phụ nữ độc thân. Tình trạng hôn phối không ảnh hưởng đến việc tự thủ dâm.

Tình trạng sức khỏe dường như không ảnh hưởng đến hành vi tình dục của nam giới, nhưng tình trạng có hay không có bạn tình lại có ảnh hưởng. Nam giới có bạn tình ở mọi nhóm tuổi có nhiều khả năng báo cáo giao hợp âm đạo hơn và, trừ nhóm tuổi >70, báo cáo có quan hệ tình dục đường miệng với bạn tình nữ.

Lời bình: Nhiều bác sĩ lâm sàng cảm thấy bất tiện khi hỏi bệnh nhân về những hành vi tình dục cụ thể, mặc dù việc biết được chuyện này có thể cung cấp thông tin trong đánh giá nguy cơ cá nhân về các bệnh lây qua đường tình dục, có thai ngoài ý muốn, và sức khỏe tình dục tổng quát. Ví dụ, virút herpes simplex týp 1 (một mối nguy hiểm đặc biệt đối với phụ nữ có thai) có thể lây truyền qua quan hệ tình dục đường miệng. Việc nhận thức được những hành vi tình dục khác nhau trong quãng đời sẽ giúp thầy thuốc đối thoại cởi mở với bệnh nhân.

Theo Diane E. Judge, Journal Watch Women's Health 9/12/2010

Pô-lýp nội mạc tử cung có thường hóa ung thư không? Những yếu tố nào kết hợp với nguy cơ ác tính? Tình trạng sau mãn kinh và ra huyết tử cung bất thường.

Pô-lýp nội mạc tử cung được chẩn đoán ngày càng nhiều, phần lớn thường được phát hiện qua siêu âm hoặc soi buồng tử cung. Nhưng những pô-lýp như thế có hay hóa ác không, và có thể nhận diện được những yếu tố nguy cơ nào? Để giải đáp những câu hỏi này, các nhà nghiên cứu đã thực hiện

một tổng quan có hệ thống và tổng phân tích gồm 17 nghiên cứu bao gồm 10.572 phụ nữ được mổ cắt bỏ pô-lýp và xét nghiệm mô học. Định nghĩa ác tính của các tác giả nghiên cứu bao gồm bệnh ác tính rõ rệt và tăng sản nội mạc tử cung không điển hình.

ĐIỂM BÁO

Có tất cả 377 pô-lýp nội mạc tử cung (3,6%) được chẩn đoán là ác tính. Tân sản được phát hiện ở 5,5% số phụ nữ sau mãn kinh so với 1,7% ở phụ nữ tiền mãn kinh (nguy cơ tương đối [RR] 3.9; khoảng tin cậy [KTC] 95%: 2,9–5,1). Phụ nữ có ra huyết tử cung bất thường có xác suất pô-lýp ác tính cao gần gấp đôi so với phụ nữ không có triệu chứng (4,2% so với 2,2%; RR 1,97; KTC 95%: 1,2–3,1). Các nghiên cứu cho thấy béo phì và kích thước pô-lýp không kết hợp một cách nhất quán với bệnh ác tính.

Lời bình: Tỉ lệ toàn bộ của pô-lýp ác tính cao một cách đáng ngạc nhiên và chỉ ra rằng cần cảnh giác về bệnh ác tính ở nội mạc tử cung. Sự hiện diện của

một pô-lýp không cho phép bác sĩ lâm sàng giả định rằng sang thương này lành tính, mặc dù khi học trong trường y chúng ta thường được dạy một giả định như thế. Theo Robert W. Rebar,

Journal Watch Women's Health 18/11/2010

Zolpidem giúp phụ nữ bị ung thư vú và có cơn bốc hỏa ngủ tốt hơn Điều trị phối hợp với loại thuốc ngủ này và một thuốc chống trầm cảm không ngăn ngừa được các cơn bốc hỏa

ban ngày nhưng giúp người phụ nữ ngủ tốt hơn trong những cơn bốc hỏa về đêm .

Các cơn bốc hỏa kết hợp với mãn kinh tự nhiên, hoặc mãn kinh do phẫu thuật hay hóa trị gây nên, có thể phá vỡ giấc ngủ và làm giảm chất lượng cuộc sống của những phụ nữ có hoặc ít nhất có nguy cơ ung thư vú. Các thuốc ức chế thu hồi serotonin-norepinephrin hoặc serotonin chọn lọc (SNRI hoặc SSRI) thường được kê toa cho phụ nữ có các cơn bốc hỏa nhưng không phải lúc nào cũng có hiệu quả. Các nhà nghiên cứu đã đặt giả thiết là việc tăng cường những liệu pháp ấy với một thuốc ngủ có thể cải thiện cả giấc ngủ lẫn chất lượng cuộc sống. Trong một thử nghiệm được nhà sản xuất thuốc tài trợ, 53 phụ nữ da trắng (tuổi trung bình 51; chỉ số thân khối trung bình 28,7 kg/m2) bị ung thư vú hoặc có nguy cơ cao ung thư vú và phải thức giấc ≥3 lần mỗi tuần trong 1 tháng vì những cơn bốc hỏa về đêm. Họ được phân ngẫu nhiên để cho dùng thuốc ngủ zolpidem (75 mg/đêm) hoặc giả dược. Những phụ nữ hiện chưa dùng SNRI hoặc SSRI được điều trị với venlafaxin cùng với thuốc nghiên cứu.

Tổng cộng có 38 phụ nữ (88% ở nhóm zolpidem và 57% ở nhóm giả dược) hoàn tất 5 tuần nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân được cải thiện chất lượng giấc ngủ và giảm thời gian thức giấc sau khi ngủ ở nhóm zolpidem cao hơn rõ rệt so với nhóm giả dược (40%

so với 14%), cũng như cải thiện về chất lượng cuộc sống. Tần suất trung bình của các cơn bốc hỏa ban đêm (cũng như ban ngày) được đo đạc khách quan ở hai nhóm tương tự nhau; tuy nhiên, bệnh nhân dùng zolpidem cảm nhận các cơn bốc hỏa ban đêm (chứ không phải ban ngày) giảm nhiều hơn so với người dùng giả dược, gợi ý rằng người dùng zolpidem vẫn ngủ tốt trong các cơn bốc hỏa.

Lời bình: Thiếu ngủ hoặc giấc ngủ bị gián đoạn có thể làm suy giảm chất lượng cuộc sống, như đa số bác sĩ lâm sàng có thể tự mình đánh giá thấy. SSRI hoặc SNRI có thể giảm nhẹ mất ngủ ở một số phụ nữ đang được điều trị hoặc điều trị dự phòng ung thư vú. Mặc dù đây là một nghiên cứu nhỏ, và tỉ lệ bỏ cuộc cao, nhưng kết quả gợi ý rằng zolpidem có thể làm giảm thêm các cơn bốc hỏa về đêm cho người đang dùng những thuốc chống trầm cảm ấy. Vì vậy, nên xem xét dùng loại thuốc ngủ này khi các rối loạn giấc ngủ liên quan với bốc hỏa trở thành vấn đề khó chịu. Zolpidem được FDA công nhận để sử dụng ngắn hạn, nhưng các tác giả nghiên cứu nhận xét rằng việc sử dụng kéo dài là phổ biến và được chứng minh là an toàn và có hiệu quả. Theo Diane E. Judge, Journal Watch Women's Health 28/10/2010

ĐIỂM BÁO

Phối hợp methyltestosterone với estrogen ester-hóa cải thiện hiệu

quả kiểm soát các cơn bốc hỏa Nhưng liệu phát hiện này có ý nghĩa lâm sàng hay không?

Phối hợp estrogen ester-hóa với methyltesto-sterone đã được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật có các rối loạn về ham muốn tình dục. Tuy kết quả của nghiên cứu WHI (Women's Health Initiative) làm dấy lên những nghi vấn về nguy cơ và lợi ích của liệu pháp hormon, nhưng việc điều trị phụ nữ sau mãn kinh với androgen vẫn được quan tâm nhiều. Các nhả nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu 12 tuần để xác định xem những liều lượng khác nhau của estrogen ester-hóa dạng uống cộng với methyl-testosterone (tất cả đều thấp hơn liều lượng trong các công thức phối hợp estrogen + methyltesto-sterone hiện có tại Hoa Kỳ) có hữu hiệu hơn estrogen đơn độc, testosterone đơn độc hoặc giả dược hay không trong việc kiểm soát các cơn bốc

hỏa. Tổng cộng có 1288 phụ nữ được phân lô ngẫu nhiên vào một trong chín nhóm điều trị. Khi kết thúc nghiên cứu hoặc rút lui, những phụ nữ còn tử cung nguyên vẹn

được cho dùng progesterone dạng uống 200 mg/ngày trong 12 ngày.

Ba dạng liều thấp nhất tỏ ra không có hiệu quả khi phân tích giữa kỳ sau 4 tuần điều trị và chúng được ngưng dùng. Phối hợp 0,30 mg estrogen ester-hóa cộng với 0,30 mg methyltestosterone là liều phối hợp thấp nhất tỏ ra tốt hơn giả dược trong việc hạ thấp tần suất trung bình (P=0,028) và giảm nhẹ độ nặng (P=0,016) của các cơn bốc hỏa ở tuần 5; hiệu quả của phối hợp này tương tự như hiệu quả của 0,45 mg estrogen ester-hóa đơn độc. Estrogen ester-hóa (0,30 mg) đơn độc cũng có hiệu quả nhưng cần 10 tuần để hạ thấp tần suất bốc hỏa (P=0,042) và 11 tuần để giảm nhẹ độ nặng (P=0,039). Methyl-testosterone (0,60 mg) đơn độc không có hiệu quả trong việc kiểm soát các cơn bốc hỏa. Chứng rậm lông là một trong những tác dụng phụ với xuất độ trên phụ nữ dùng liệu pháp phối hợp lớn hơn ít nhất là 2% so với phụ nữ dùng giả dược.

Lởi bình: Thuốc uống phối hợp liều thấp methyl-testosterone và estrogen kiểm soát tần suất và độ nặng của các cơn bốc hỏa nhanh hơn liệu pháp estrogen liều thấp đơn độc. Tuy nhiên, vì tỉ lệ phụ nữ có chứng rậm lông nhỉnh hơn, nên liệu pháp phối hợp này ít được sử dụng một cách thường qui trên phụ nữ sau mãn kinh có triệu chứng. Các tình huống sinh lý cho phép dùng liệu pháp androgen đối với phụ nữ sau mãn kinh vẫn còn chờ được làm sáng tỏ.

Theo Robert W. Rebar, Journal Watch Women's Health 28/10/2010

Acid tranexamic: mới được chấp thuận để dùng trong hành kinh ra

huyết nhiều Dạng thuốc uống mới được dung nạp tốt và có hiệu quả làm giảm mất máu kinh nguyệt.

Hành kinh ra huyết nhiều (được định nghĩa là lượng máu mất ≥80 mL mỗi chu kỳ) thường gây trở ngại cho chất lượng cuộc sống và có thể dẫn đến cắt bỏ tử cung. Acid tranexamic – một thuốc ức chế cạnh tranh plasminogen – đã được sử dụng ngoài lãnh thổ Hoa Kỳ hàng chục năm nay để điều trị phụ nữ có bệnh trạng này, nhưng có thể có các tác dụng phụ tiêu hóa. Để xác định xem dạng thuốc uống mới của acid tranexamic (Lysteda) có thể làm giảm

ra huyết hay không, các nhà nghiên cứu đã thu nhận 187 phụ nữ (từ 18–49 tuổi) có bằng chứng khách quan của hành kinh ra huyết nhiều vào một nghiên cứu 6 tháng do nhà sản xuất thuốc tài trợ.

Các đối tượng tham gia được phân lô ngẫu nhiên để dùng giả dược hoặc acid tranexamic (tối đa 3,9 g/ngày) trong thời gian ≤5 ngày trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt bắt đầu khi khởi phát hành kinh ra huyết nhiều. Mức giảm trung bình của lượng máu mất mỗi

ĐIỂM BÁO

chu kỳ là 70 mL (40,4%) trên phụ nữ được dùng acid tranexamic so với 13 mL (8,2%) trên phụ nữ dùng giả dược (P<0,001). Tỉ lệ phụ nữ có mức giảm ≥50% lượng máu mất so với ban đầu ở nhóm acid tranexamic cao hơn tỉ lệ ở nhóm giả dược (35% so với 7%; P<0,001). Phụ nữ được điều trị với acid tranexamic ít bị hạn chế hơn một cách có ý nghĩa trong các sinh hoạt xã hội và hoạt động thể lực cũng như khi làm việc. Không thấy những tác dụng phụ quan trọng, kể cả các tác dụng phụ tiêu hóa.

Lời bình: Acid tranexamic là phương pháp điều trị nội khoa thứ hai được FDA công nhận để điều trị

phụ nữ hành kinh ra huyết nhiều; phương pháp thứ nhất là dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (Mirena). Các bác sĩ lâm sàng cần phải đánh giá phương pháp nào là tốt hơn trên tửng bệnh nhân cụ thể. Trong mọi trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ tử cung không còn là lựa chọn đầu tiên để điều trị cho phụ nữ hành kinh ra huyết nhiều.

Theo Robert W. Rebar, Journal Watch Women's Health 07/10/2010

Thuốc tiêm tránh thai làm tăng nguy cơ gãy xương? Tuy số liệu xem ra đáng báo động, nhưng phương pháp nghiên cứu và tính hợp lý sinh học làm dấy lên

những nghi vấn về giá trị của nghiên cứu.

Việc hiện đang sử dụng thuốc tiêm tránh thai medroxyprogesterone acetate phóng thích chậm (DMPA) tạm thời làm giảm sản xuất estradiol ở buồng trứng, khiến người ta lo ngại rằng DMPA có thể làm tăng nguy cơ gãy xương. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng Cơ sở dữ liệu Nghiên cứu Thực hành đa khoa của Vương quốc Anh để thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng gồm 17.527 phụ nữ (từ 20–44 tuổi) có gãy xương lần đầu được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ năm 1995 đến 2008 và 70.130 phụ nữ đối chứng cùng độ tuổi. Phân tích được hiệu chỉnh với tình trạng hút thuốc lá, chỉ số thân khối, và các yếu tố gây nhiễu tiềm năng khác.

Có 11% số phụ nữ gãy xương và 8% số phụ nữ đối chứng đã từng dùng DMPA. So với người chưa hề dùng loại thuốc tránh thai này, việc hiện đang sử dụng DMPA kết hợp với một nguy cơ gãy xương cao hơn một cách có ý nghĩa (tỉ số odd hiệu chỉnh

[AOR] lần lượt là 1,2, 1,4, và 1,5 đối với phụ nữ đã được kê toa 1–2, 3–9, và ≥10 lượt).

Lời bình: Tuy những số liệu này gợi ý rằng sử dụng DMPA làm tăng nguy cơ gãy xương trên phụ nữ trẻ, nhưng nên thận trọng khi lý giải kết quả. Phần lớn các trường hợp gãy xương ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là do chấn thương, chứ không do xương giòn dễ gãy. Như các tác giả đã chỉ ra, người dùng DMPA có nhiều điểm khác biệt với người không dùng (bao gồm tình trạng kinh tế-xã hội và hành vi), và những khác biệt này có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do chấn thương. Đáng lưu ý là các tác

giả không thể đánh giá nguy cơ gãy xương lúc ban đầu của đối tượng tham gia nghiên cứu (tức trước khi khởi sự dùng DMPA dạng tiêm). Sự suy giảm mật độ xương kết hợp với DMPA là hiện tượng có thể đảo ngược được (Zeev Harel và cs, 2010), một hiện tượng cần được tính đến.

Theo Andrew M. Kaunitz, Journal Watch Women's Health 23/9/2010

Sự hài lòng của bệnh nhân với các phương án điều trị hành

kinh ra huyết nhiều Phần lớn phụ nữ tỏ ra hài lòng với việc hủy nội mạc tử cung hoặc đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel:

mổ cắt bỏ tử cung vẫn là cách điều trị vĩnh viễn đối với hành kinh ra huyết nhiều .

Trong 20 năm qua, các biện pháp điều trị thay thế cho mổ cắt bỏ tử cung để điều trị hành kinh ra

huyết nhiều đã được công chúng và y giới chấp nhận. Để đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân đối

ĐIỂM BÁO

với những điều trị khác nhau, các nhà nghiên cứu đã thực hiện một tổng phân tích số liệu của từng bệnh nhân từ 30 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng về mổ cắt bỏ tử cung, hủy nội mạc tử cung (qua soi buồng tử cung trực tiếp [thế hệ thứ nhất] hoặc không soi [thế hệ thứ hai]), và dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS).

Mười hai tháng sau khi bắt đầu điều trị, tỉ lệ phụ nữ không hài lòng với hủy nội mạc tử cung thế hệ thứ nhất hoặc thế hệ thứ hai cao hơn một cách có ý nghĩa so với mổ cắt bỏ tử cung (theo thứ tự là 13% và 11% so với 5%). Tuy nhiên, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ không hài lòng giữa hủy nội mạc thế hệ thứ nhất và thế hệ thứ hai (12% và 11%) hoặc giữa LNG-IUS và hủy nội mạc thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai (17% và 18%). Tỉ lệ phụ nữ tiếp tục muốn cắt bỏ tử cung sau 12 tháng dùng điều trị ban đầu tương tự nhau giữa nhóm dùng LNG-IUS và nhóm hủy nội mạc tử cung (7% và 2%, P=0,2). Sau 24 tháng, 15% số phụ

nữ đã điều trị ban đầu với phương pháp hủy nội mạc tử cung được mổ cắt bỏ tử cung.

Lời bình: Mặc dù các tác giả đã tính toán các số liệu theo chỉ số không hài lòng, nhưng chúng ta phải thấy rằng khoảng 85% số phụ nữ đã hài lòng sau khi hủy nội mạc tử cung, qua đó tránh mổ cắt bỏ tử cung với những nguy cơ chực sẵn của nó. Mổ cắt bỏ tử cung kết hợp với tỉ lệ hài lòng dài hạn cao nhất; nếu mục đích của bệnh nhân là vô kinh, cắt bỏ tử cung là cách duy nhất để vĩnh viễn chấm dứt ra huyết khi hành kinh. Vì việc đặt LNG-IUS là một thủ thuật được thực hiện tại phòng khám với ít biến chứng, nên sử dụng nó là giải pháp khôn ngoan trước khi xét đến các thủ thuật xâm hại hơn và tốn kém hơn; hơn nữa, số liệu dứt khoát về tính hiệu quả của LNG-IUS trong điều trị hành kinh ra huyết nhiều ở phụ nữ vẫn tiếp tục được công bố (Kaunitz AM và cs, 2010) Theo Wendy S. Biggs, Journal Watch Women's Health 16/9/2010

Bằng cách nào liệu pháp hormon thay thế và thuốc viên tránh thai có thể dẫn

đến ung thư vú: các nghiên cứu mới gợi ý một điều trị khả dụng Các nhà khoa học đã khám phá

ra vì sao liệu pháp hormon thay thế (HTT) có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú, theo một nghiên cứu mới được công bố trên trang web của tạp chí Nature ngày 29/0/2010. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy mối liên kết là một một phân tử protein gọi là RANKL, một phân tử rất cần thiết để điều hòa khối lượng xương và còn can dự vào sự sản xuất sữa. Các nhà nghiên cứu Úc đã chứng minh rằng một progesterone tổng hợp, thường được dùng trong liệu pháp HTT và thuốc tránh thai hormon, có thể kích hoạt RANKL trong tế bào vú, làm cho tế bào phân chia và nhân lên và tránh được hiện tượng vong bào. Hơn nữa, các tế bào gốc ở vú trở nên có khả năng tự làm mới, mà hệ quả chung cuộc là ung thư vú.

Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư hay gặp nhất, ảnh hưởng đến 1/8 số phụ nữ ở châu Âu, Vương quốc Anh và Hoa Kỳ, vào một giai đoạn nào đó trong đời. Những nghiên cứu lớn trong dân số như nghiên cứu WHI (Women's Health Initiative) và Nghiên cứu Một triệu Phụ nữ (MWS) cho thấy các hormon sinh dục tổng hợp gọi là progestin được dùng trong liệu pháp hormon thay thế (HTT), và trong thuốc tránh thai có thể làm tăng nguy cơ ung

thư vú. Nay các nhà nghiên cứu ở Viện

Công nghệ Sinh học Phân tử (IMBA) của Viện Hàn lâm Khoa học Áo tại Vienna đã nhận diện được một cơ chế then chốt cho phép những hormon sinh dục tổng hợp này ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào vú.

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên công trình trước đó của Giáo sư Josef Penninger, Giám đốc

IMBA, người đã tìm ra bằng chứng di truyền đầu tiên là một protein (gọi là RANKL, chữ viết tắt của receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand), yếu tố điều hòa chủ chốt đối với xương lành mạnh. Trong một hệ thống phức tạp điều hòa khối lượng xương, RANKL hoạt hóa các tế bào hủy xương (hủy cốt bào) khi khối lượng xương cần được thay thế. Khi hệ thống vận hành sai và khi cơ thể sản xuất quá nhiều protein, nó châm ngòi làm mất xương, dẫn đến loãng xương trên hàng triệu bệnh nhân mỗi năm trên thế giới. Việc phát hiện chính phân tử này trong mô vú đã dẫn các nhà khoa học đi đến một sự liên kết mới giữa các hormon sinh dục và ung thư vú.

Trong một bài báo khoa học được công bố trên tạp chí Nature, nhóm nghiên cứu cho biết một

ĐIỂM BÁO

hormon sinh dục nữ tổng hợp được dùng trong liệu pháp HTT và thuốc viên tránh thai có thể châm ngòi cho RANLK hoạt động trong tế bào vú của chuột nhắt. Do vậy, những tế bào vú này bắt đầu phân chia và nhân lên và không chết khi lẽ ra chúng phải chết. Hơn nữa, các tế bào gốc ở vú bắt đầu có khả năng tự hồi phục, rốt cuộc sẽ dẫn đến ung thư vú.

Trong một loạt thử nghiệm điều trị khác trên chuột nhắt, được báo cáo trong một bài báo thứ hai trên tạp chí Nature, các nhà nghiên cứu ở Amgen đã nhận thấy việc ức chế hệ thống RANKL bằng thuốc làm chậm hình thành khối u vú một cách có ý

nghĩa, dẫn đến con số ung thư vú ít hơn trên chuột nhắt. Trong một mô hình chuột nhắt khác, sự ức chế RANKL không những làm giảm hình thành khối u vú mà còn làm giảm di căn phổi.

GS. Josef Penninger nói rằng “Cách đây 10 năm, chúng tôi đã nêu giả thiết là RANKL có thể can dự vào ung thư vú và chúng tôi phải mất một thời gian dài để phát triển các hệ thống chứng minh cho ý

tưởng này. Phải thừa nhận rằng tôi hoàn toàn ngạc nhiên trước ảnh hưởng to lớn của hệ thống này. Hàng triệu phụ nữ đang dùng các dẫn chất progesterone trong thuốc tránh thai và trong liệu pháp thay thế hormon. Vì kết quả của chúng tôi cho thấy hệ thống RANKL là một liên kết phân tử quan trọng giữa một hormon sinh dục tổng hợp và các khối u vú, một ngày kia phụ nữ có thể giảm bớt nguy cơ bằng cách dùng các thuốc ức chế trước để để phòng ung thư vú.”

Một kháng thể đơn dòng ức chế RANKL, denosumab, gần đây đã được Hoa Kỳ và Liên minh châu Âu công nhận để điều trị loãng xương, và hiện đang được rà soát lại để điều trị di căn xương trên bệnh nhân ung thư tiến xa. BS. Daniel Schramek, người thực hiện nghiên cứu với GS. Josef Penninger ở Viện Công nghệ Sinh học Phân tử tại Vienna, cho biết: “Cần có thêm nghiên cứu để chứng minh nguyên lý của các phát hiện của chúng tôi. Nhưng chúng tôi hy vọng những thử nghiệm y khoa sử dụng denosumab có thể được bắt đầu trong một tương lai gần để kiểm định xem những nghiên cứu trên chuột có thể diễn dịch trực tiếp sang ung thư vú ở người hay không.”

Nghiên cứu này là một công trình hợp tác quốc tế giữa các nhà nghiên cứu hàng đầu ở IMBA và các nhà khoa học của Đại học Y khoa Vienna; Viện nghiên cứu Y khoa Garvan, Sydney, Úc; Viện Ung thư Ontario, Đại học Toronto, Toronto, Canada; Trường Y tế Công cộng Harvard, Trường Y khoa Harvard và Viện Ragon của MGH/MIT và Harvard, Boston, Hoa Kỳ; Viện Di truyền học, Trung tâm Y học Phân tử (CMMC), và Cologne Excellence Cluster (CECAD), Đại học Cologne, Đức; Đại học London, Vương quốc Anh; và Đại học Erlangen-Nuremberg, Đức.

Theo ScienceDaily. 1/10/2010

Nguy cơ độc tính methylmercury trên thai khi ăn cá trong thai kỳ HỎI: Tôi hành nghề ở vùng nông thôn có nhiều hồ tự nhiên, và trong số bệnh nhân của tôi có nhiều

người ăn một lượng cá khá lớn do gia đình đánh bắt, kể cả những phụ nữ đang dự định mang thai. Nên khuyên họ như thế nào?

ĐÁP: Một nghiên cứu gần đây của Chương trình Motherisk (Canada) cho thấy nồng độ thủy ngân ở những phụ nữ này thường vượt quá ngưỡng gây ra các ảnh hưởng nhận thức. Phụ nữ không nên ăn quá nhiều hải sản trong thời gian mang thai (tức là không quá hai lần một tuần). Nồng độ thủy ngân

trong tóc cao hơn 0,3 μg/g chứng tỏ một tải lượng có tiềm năng quá mức trong cơ thể. Cá và các dạng hải sản khác là những thành phần

quan trọng của một chế độ ăn lành mạnh. Việc ăn cá đặc biệt có lợi cho phụ nữ có thai vì cá chứa một nồng độ acid béo ω-3 không bão hòa (PUFA) tương

đối cao vốn ít thấy trong các thực phẩm khác, cũng như các protein thiết yếu đối với sự phát triển não của bào thai (Neumann M và cs, 2007; Innis SM, 2007; Hadders-Algra M, 2008). Nhược điểm chính

DƯỢC CẢNH GIÁC

của việc ăn cá đối với các bà mẹ tương lai là một số loài cá có chứa thủy ngân hữu cơ ở nồng độ đủ để gây những ảnh hưởng bất lợi đối với sự phát triển của em bé chưa ra đời (Dovydaitis T, 2008; Costa LG, 2007). Methylmercury, dạng thủy ngân trong môi trường nguy hại nhất đối với con người, được sản xuất từ thủy ngân vô cơ do tác động của các vi sinh vật kỵ khí sống trong nước (Clarkson TW & Magos L, 2006). Vì khả năng thải trừ chất ô nhiễm này của cá khá hạn chế, nên sự tích lũy methylmercury ở nồng độ cao nhất là trong các cơ của cá lớn ăn mồi sống (Dórea JG, 2008)

Những nghiên cứu chính

Bằng chứng thuyết phục nhất về độc tính của methylmercury trên bào thai là từ những sự cố ở vịnh Minamata (Nhật Bản) (Harada M, 1978; Yorifuji T và cs, 2009; Ekino S và cs, 2007) và ở Iraq (Amin-Zaki L và cs, 1974; Greenwood MR, 1972; Rustam H & Hamdi T, 1974), Sử dụng số liệu được thu thập sau thảm họa ở Iraq, Clarkson và cộng sự đã xác định nồng độ ngưỡng độc chất học gây ra các ảnh hưởng bất lợi nghiêm trọng trên bào thai là 10 μg/g trong tóc mẹ (Clarkson TW và cs, 2003). Gần đây, Schoeman và cộng sự đã thực hiện một tổng quan y văn có hệ thống về tất cả các nghiên cứu liên quan trên người và ảnh hưởng của sự phơi nhiễm thủy ngân tiền sản, qua việc ăn cá, trên sự phát triển thần kinh sau khi bào thai bị phơi nhiễm, và đã xác định nồng độ thủy ngân thấp nhất trong tóc mẹ gây ra những ảnh hưởng bất lợi có thể quan sát thấy trên sự phát triển thần kinh của trẻ bị phơi nhiễm trong thời kỳ bào thai (Schoeman K và cs, 2009).

Hàm lượng thủy ngân trong tóc mẹ được chọn làm dấu ấn sinh học của mức độ (liều lượng) phơi nhiễm methylmercury vì những trị số này được báo cáo trong phần lớn các nghiên cứu, phản ánh những giai đoạn phơi nhiễm dài hơn so với trị số trong máu mẹ, và là một phương pháp lấy mẫu không xâm hại trên những phụ nữ dự định mang thai. Tổng cộng có 48 báo cáo nghiên cứu hội đủ các tiêu chí nhận vào tổng quan có hệ thống. Trong số đó, 30 là nghiên cứu dọc và 18 là nghiên cứu cắt ngang. Trong số 30 báo cáo nghiên cứu dọc, 11 bài thuộc công trình Nghiên cứu Dinh dưỡng Phát triển Trẻ em được thực hiện tại Seychelles. Tám bài là những nghiên cứu được thực hiện trong nghiên cứu chính Faroe Islands và 2 bài thuộc nghiên cứu dọc Faroe Islands thứ hai. Hai bài khác mô tả một nghiên cứu dọc được thực hiện tại Mỹ. Sau cùng là 2 bài về các

nghiên cứu được thực hiện tại New Zealand và 2 bài về các nghiên cứu ở Ba Lan.

Tất cả 48 báo cáo nghiên cứu này đều đánh giá nguy cơ phơi nhiễm methylmercury tiền sản trên sự phát triển thần kinh. Trong số 18 nghiên cứu cắt ngang, có 12 báo cáo về những ảnh hưởng bất lợi phụ thuộc liều lượng. Trong số 9 nghiên cứu dọc được phân tích, có 5 nghiên cứu tìm thấy một ảnh hưởng có thể phát hiện được của methylmercury trên chức năng não của trẻ.

Xem xét toàn diện các số liệu cho thấy các bất thường phát triển thần kinh xảy ra trên trẻ em sau một thời gian phơi nhiễm trong thai kỳ do mẹ ăn cá bị vấy nhiễm cao: nồng độ methylmercury trong tóc mẹ từ 0,3 đến 12,7 μg/g, trong máu cuống rốn từ 0,75 đến 25,7 μg/L, trong máu mẹ là 3,8 μg/L (Schoeman K và cs, 2009).

Số liệu trong Điều tra Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) được thực hiện ở Hoa Kỳ từ năm 1999 đến 2000 cho thấy việc ăn cá 1 đến 2 lần mỗi tháng tương ứng với một nồng độ trung bình nhân của thủy ngân toàn phần là 0,20 μg/g trong tóc và 1,05 μg/L trong máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ. Việc ăn cá ≥3 lần mỗi tháng tương ứng với hàm lượng thủy ngân trung bình nhân là 0,38 μg/g trong tóc và 1,94 μg/L trong máu. Việc tránh ăn cá tương ứng với một hàm lượng thủy ngân toàn phần là 0,11 μg/g trong tóc và 0,51 μg/L trong máu.

Từ các nghiên cứu được phân tích, các tác giả tổng quan đã chọn nồng độ ngưỡng thủy ngân là 0,3 μg/g trong tóc mẹ, vì các nghiên cứu cắt ngang có các kết cục khác nhau về ảnh hưởng bất lợi trên sự phát triển thần kinh khi hàm lượng thủy ngân trong tóc mẹ cao hơn 0,3 μg/g.

Ý nghĩa của nồng độ ngưỡng thủy ngân

Tiếp đó, các tác giả tổng quan đã nghiên cứu nồng độ thủy ngân trong tóc của phụ nữ tuổi sinh đẻ trong mối quan hệ với việc ăn cá (Schoeman K và cs, 2010) ở Ontario (Canada). Nghiên cứu được thực hiện trên ba nhóm phụ nữ: phụ nữ gọi điện cho Chương trình Motherisk để tìm hiểu thông tin về sự an toàn khi ăn cá trong thai kỳ (n = 22), một nhóm phụ nữ người Nhật và những phụ nữ sinh sống ở Toronto đã ăn cá nhiều hơn lượng bình quân (n = 23), và một nhóm phụ nữ Canada ở tuổi sinh đẻ không chú tâm tìm hỏi ý kiến chuyên môn (n = 20). Nồng độ thủy ngân trong các mẫu tóc được đo bằng phương pháp trắc phổ khối plasma cảm ứng (ICP-MS). Thói quen ăn hải sản được ghi nhận ở mỗi đối tượng. Dựa trên các loại cá được tiêu thụ và tần suất

DƯỢC CẢNH GIÁC

ăn cá để tính lượng thủy ngân thu nạp ước lượng. Sự tương quan giữa nồng độ thủy ngân trong tóc với số bữa ăn hải sản hàng tháng và liều lượng thủy ngân thu nạp ước lượng được khảo sát bằng hệ số tương quan Spearman.

Có sự tương quan có ý nghĩa giữa số lần ăn cá hàng tháng và nồng độ thủy ngân trong tóc (Spearman r = 0.73, P < 0.0001) và giữa lượng thủy ngân ăn vào và nồng độ thủy ngân trong tóc (Spearman r = 0,81, P < 0,0001). Gần hai phần ba số phụ nữ gọi điện cho Chương trình Motherisk, tất cả số phụ nữ người Nhật, và 15% số phụ nữ người Canada ở tuổi sinh đẻ có lượng thủy ngân trong tóc >0,3 μg/g, và đây là nồng độ thấp nhất có ảnh hưởng bất lợi có thể quan sát được đã được giới

thiệu trong tổng quan có hệ thống về tất cả các nghiên cứu tiền sản nói trên.

Kết luận

Vì có độ biến thiên rất rộng, nên các khuyến nghị chung chung về số bữa ăn cá an toàn có thể không đủ để bảo vệ bào thai. Nên khuyến cáo xét nghiệm thủy ngân trong tóc trước khi mang thai trên những nhóm phụ nữ chọn lọc đã ăn hơn 350 g cá mỗi tuần, vì việc thay đổi chế độ ăn có thể làm giảm tải lượng thủy ngân và bảo đảm sự an toàn cho thai nhi. Theo Gideon Koren và John R. Bend, Canadian Family Physician

2010; 56: 1001-1002

Sử dụng paroxetin trong thai kỳ và tăng nguy cơ bệnh tim bẩm sinh HỎI: Tôi có một bệnh nhân vừa mới biết là mình mang thai, và hiện tại đang uống paroxetin vì triệu chứng lo âu và trầm cảm. Do những nghiên cứu khác nhau cho thấy những kết quả trái ngược nhau, và bệnh nhân của tôi cũng nghe nói đến một vụ kiện công ty GlaxoSmithKline, tôi đã thử cho bệnh nhân dùng thuốc những chống trầm cảm khác; tuy vậy duy nhất chỉ có paroxetin là có hiệu quả, vì

vậy bệnh nhân đã bắt đầu dùng lại thuốc này. Giờ thì bà đang có thai và có khí sắc bình thường nhưng rất lo lắng về việc dùng thuốc. Nên giải thích ra sao cho bệnh nhân về những thông tin gây

hoang mang này? ĐÁP: Gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu được công bố về kết cục thai nghén kết hợp với việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong đó có nhiều nghiên cứu tập trung vào paroxetin, nhưng kết quả thường làm ta bối rối. Tuy kết quả nghiên cứu là như thế và kết quả vụ kiện là GlaxoSmithKline được

lệnh phải trả 2,5 triệu USD cho gia đình một em bé có bệnh tim bẩm sinh mà người mẹ đã uống paroxetin trong ba tháng đầu thai kỳ, nhưng không có bằng chứng cho thấy paroxetin làm tăng tỉ lệ

dị tật tim cao hơn nguy cơ nền trong cộng đồng (1/100 trường hợp mang thai). Paroxetin là một thuốc ức chế thu hồi serotonin

chọn lọc (SSRI), được dùng để điều trị các rối loạn trầm cảm và lo âu. Trước cuối năm 2005, nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI, bao gồm paroxetin, được xem là tương đối an toàn để sử dụng trong thai kỳ, vì những thuốc chống trầm cảm này không cho thấy tăng nguy cơ dị tật quan trọng so với tỉ lệ nguy cơ nền trong dân số chung là 1% đến 3%. Đó là kết luận được rút ra một phần dựa vào một tổng phân tích và hai nghiên cứu cơ sở dữ liệu (Einarson TR, 2005; Wen SW và cs, 2006; Malm H và cs, 2005).

Mùa thu 2005, GlaxoSmithKline công bố một nghiên cứu trên trang web của công ty, với kết quả cho thấy trẻ còn bú bị phơi nhiễm paroxetin có thể có nguy cơ dị tật bẩm sinh cao hơn, đặc biệt là dị tật tim mạch. Nghiên cứu nay dựa trên kết cục của 815 trẻ và xuất độ dị tật tim mạch được báo cáo (không phân biệt độ nặng) là 2% so với 1% ở nhóm so sánh. Sau đó, số liệu được phân

tích và hiệu chỉnh lại còn 1,5% ở nhóm phơi nhiễm (Cole JA và cs, 2007).

Ngoài ra, kết quả của một nghiên cứu bệnh-chứng ở Thụy Điển, cũng bao gồm 815 trường hợp phơi nhiễm paroxetin ở đầu thai kỳ, cho thấy tăng nguy cơ (cũng là 2%) dị tật tim mạch với những thể tương đối nhẹ sau khi người mẹ sử dụng paroxetin (Källén BA và cs, 2007). Một nghiên cứu nhỏ khác được công bố dưới dạng tóm lược (Diav-Citrin O và cs. 2005), bổ sung thêm bằng chứng hiện có vào

lúc này. Những số liệu bước đầu này đã khiến cơ quan y tế Canada đưa ra một cảnh báo,

mà đến nay vẫn chưa được xem xét lại dù đã có thêm một số nghiên cứu được công bố trong vòng 5 năm qua.

Các nghiên cứu mới

Chương trình Motherisk (Canada) đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập so

sánh tiền cứu. Từ các cơ sở cung cấp thông tin về chất sinh quái thai trên thế giới,

DƯỢC CẢNH GIÁC

các trường hợp trẻ phơi nhiễm paroxetin trong ba tháng đầu thai kỳ được thu thập tiền cứu và so sánh với thuần tập không phơi nhiễm. Nghiên cứu này có thể xác định chắc chắn kết cục của 1170 trẻ từ 8 dịch vụ thông tin chất sinh quái thai và báo cáo tỉ lệ dị tật tim ở nhóm paroxetin là 0,7% so với 0,7% ở nhóm không phơi nhiễm (Einarson A và cs, 2008). Năm 2009, một tổng phân tích gồm 11 nghiên cứu cho thấy một sự gia tăng nhỏ về tỉ lệ dị tật tim kết hợp với việc sử dụng paroxetin; tuy nhiên, không phải tất cả các dữ liệu có ý nghĩa đều được vào nghiên cứu và kết quả xem ra không thể kết luận được (Wurst KE và cs, 2010). Một điều thú vị là trong cùng tháng ấy một nhóm tác giả khác đã công bố một nghiên cứu thuần tập lớn và cho thấy tăng nguy cơ dị tật tim kết hợp với citalopram và sertralin nhưng không kết hợp với paroxetin (Pedersen LH và cs, 2009).

Trong năm 2010 lại có thêm hai nghiên cứu nữa được công bố, tập trung vào nguy cơ của paroxetin và dị tật tim bẩm sinh. Một nghiên cứu là công trình cập nhật của một nhóm tác giả Thụy Điển (Reis M & Källén B, 2010) còn nghiên cứu còn lại là ở Hà Lan (Bakker MK và cs, 2010), và cả hai đều báo cáo một sự gia tăng không đáng kể của nguy cơ dị tật tim kết hợp với paroxetin. Hai nghiên cứu này đếu báo cáo tỉ số odd dưới 2 – một sự gia tăng nguy cơ chút ít.

Nghiên cứu gần đây nhất được công bố vào tháng 3/2010, trong đó Wurst và cộng sự đã cập nhật tổng phân tích trước đây của họ và đã báo cáo những kết quả tương tự. Một lần nữa, một số nghiên cứu cùng loại không được đưa vào tổng phân tích này vì những lý do không hợp lý, đáng nói nhất là nghiên cứu của Motherrisk với gần 1200 phụ nữ (Einarson A và cs, 2008), mà nếu được đưa vào phân tích có thể sẽ làm thay đổi kết quả thành

không có ý nghĩa – như các tác giả đã tự đánh giá (Wurst KE và cs, 2010). Bài báo của Wurst và cộng sự được công bố kèm với hai bài bình luận đối nghịch nhau của hai chuyên gia trong lĩnh vực này. Một chuyên gia nói rằng “Bằng chứng khoa học không ủng hộ cho kết luận là paroxetin gây ra dị tật tim mạch bẩm sinh.” (Bérard A, 2010). Chuyên gia kia cho rằng “Y văn dựa vào chứng cứ cho thấy những bằng chứng dịch tễ học nhất quán là sử dụng paroxetin trong thai kỳ làm tăng nguy cơ dị tật tim ở trẻ sơ sinh.” (Scialli AR, 2010)

Kết luận

Các dị tật tim tương đối thường gặp trong dân số chung, với tỉ lệ khoảng 1 trên 100 em bé được sinh ra, bất kể tình trạng phơi nhiễm (Hoffman JI & Kaplan S, 2002). Khi không có những thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, tất cả các thiết kế nghiên cứu quan sát (tức báo cáo ca bệnh, báo cáo hàng loạt ca, nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh-chứng, nghiên cứu cơ sở dữ liệu hành chánh, và các tổng phân tích) hiện được dùng để nghiên cứu độ an toàn của thuốc trong thai kỳ, đều có những ưu và nhược điểm (Einarson A, 2008). Tuy nhiên, bằng chứng tích lũy từ các loại nghiên cứu khác nhau không cho thấy paroxetin kết hợp với sự gia tăng nguy cơ dị tật tim bẩm sinh.

Nhiều bác sĩ gia đình ngày nay được yêu cầu kê toa thuốc chống trầm cảm, và vì không có những hướng dẫn thực hành tốt nhất, thông tin dựa vào chứng cứ này có thể hữu ích khi thảo luận với bệnh nhân trầm cảm đang mang thai về các nguy cơ và lợi ích của việc sử dụng paroxetin trong thai kỳ.

Theo Adrienne Einarson. Canadian Family Physician, 2010; 56: 767-68