Cùng với sự phát triển của kỷ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn ... · Web viewTác giả Park và cộng sự trong phân tích tổng hợp hồi cứu trên 3.144

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến thượng thận không triệu chứng là những khối u ở tuyến thượng thận

được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng

từ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của

tuyến thượng thận [1].

Tỷ lệ u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2],

[3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính phát hiện

tình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng

huyết áp [1], [2]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăng

cơ hội phát hiện u tuyến thượng thận. Năm 2006, Bovios A và cộng sự tiến hành

chụp cắt lớp vi tính ổ bụng với độ phân giải cao cho 520 bệnh nhân, tỷ lệ u tuyến

thượng thận lành tính phát hiện tình cờ là 4,2% [4], nghiên cứu cũng thấy rằng tỷ

lệ mắc bệnh 4% ở tuổi trung niên và tăng lên 10% ở người cao tuổi [1], [4].

Về điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ, hầu hết các tác

giả trên thế giới đều thống nhất phẫu thuật cho bệnh nhân có u tăng tiết hormone, và

u có kích thước ≥ 6 cm [1], [5], [6]. Với u không tăng tiết hormone chỉ định phẫu

thuật hay theo dõi còn nhiều tranh cãi. Theo hướng dẫn của hiệp hội nội tiết Mỹ

(AACE; American Association of Clinical Endocrinologists) và hiệp hội phẫu thuật

nội tiết Mỹ (AAES; American Association of Endocrine Surgeons ) năm 2009, đối

với u tuyến thượng thận không chế tiết, phẫu thuật được chỉ định khi u ≥ 6 cm, cân

nhắc phẫu thuật với u có kích thước 4 cm ≤ u < 6 cm [7]. Đối với u có kích thước

nhỏ hơn 4 cm, nên theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết: Thực hiện các xét

nghiêm chẩn đoán hình ảnh sau 3 - 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u và tiếp tục sau

1 - 2 năm. Xem xét phẫu thuật nếu khối u tăng từ 1 cm trở lên và/ hoặc thay đổi

hình thái trong quá trình theo dõi [1], [7].

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầu

tiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận là

phương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung,

2

trong đó có u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu với cỡ

mẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu

tích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau sau

mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động bình

thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u TTT được triển khai từ năm 1998 tại

Bệnh viện Việt Đức [10]. Các nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Ôn Quang

Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phương

pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa có

nghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thống

nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Câu hỏi lớn được đặt ra: nếu u không triệu

chứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT không

triệu chứng có thể phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm

theo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, …. [1], [7]. Do vậy,

chỉ định PTNS đặt ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước,

tính chất u, lứa tuổi của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặc

biến đổi sau khoảng thời gian theo dõi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên

cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng

thận phát hiện tình cờ" với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính

phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018

2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng

thận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn

2015 – 2018

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận

1.1.1. Giải phẫu

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệu

về giải phẫu hệ thống, chức năng nhưng liên quan chặt chẽ về giải phẫu [13], [14]

1.1.1.1. Hình thể ngoài

Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần

như hình tháp không đều, tuyến bên trái gần như hình bán nguyệt [13] (Hình 1.1)

Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận

(Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13])

Tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 và dày dưới 1 cm, tuy nhiên các số liệu về

kích thước TTT dao động tùy theo các tác giả. Trọng lượng trung bình ở người

trưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổng

trọng lượng tuyến [13], [14]

Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi những

đường rãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát

ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau

4

phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí của

tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các

mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [13].

Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cả

hai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT trong phẫu thuật là

cực trên của thận [11].

1.1.1.2. Liên quan

Mỗi tuyến có 3 mặt: trước, sau và mặt thận, và 2 bờ: trên, trong [13], [14].

Hình 1. 2. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận

(Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15])

* Tuyến thượng thận phải:

Nằm ở sau TM chủ dưới và sau thùy gan phải, trước cơ hoành và cực trên

thận phải. Tuyến có hình gần tam giác, đáy ở dưới áp lên mặt trong và trước cực

trên thận phải, thường ở trên phần trên bờ trong thận phải mà không phải cực trên

của thận [13].

5

Hình 1. 3. Bộc lộ đường bụng của TTT phải


- Mặt trước: TTT phải hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp thẳng đứng ở

trong nằm sau TM chủ dưới và 1 diện gần tam giác ở ngoài giáp với gan, phần trên

áp thẳng vào diện trần của gan, phần dưới có phúc mạc phủ lật xuống từ lá dưới dây

chằng vành gan. Ở giữa 2 diện, gần dưới đỉnh tuyến có một rãnh ngắn tạo nên rốn

tuyến, từ đó thoát ra TM thượng thận phải đổ vào TM chủ dưới. Do vậy trong phẫu

thuật u TTT phải, để bộc lộ tuyến cần phải giải phóng dây chằng gan-chủ dưới và

dây chằng gan-thượng thận [13].

- Mặt sau: Có một nếp cong nhẹ chia làm 2 phần; phần trên hơi lồi nằm trên

cơ hoành, phần dưới lõm, hẹp, áp vào cực trên và một phần mặt trước thận phải.

- Mặt trong: TTT phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TM chủ

dưới. Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh TM phụ ra khỏi tuyến đổ vào TM chủ

6

dưới và nhận một số nhánh ĐM nhỏ từ ĐM chủ bụng rồi cùng bạch huyết và thần

kinh tạo nên cuống mạch chính.

Vùng này liên quan nhiều tới phẫu thuật và nguy cơ cao, dễ chảy máu đặc biệt

là thương tổn TM chủ dưới và TM gan phải giữa [13].

* Tuyến thượng thận trái:

Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ trong cực trên thận trái

Hình 1. 4. Bộc lộ đường bụng của TTT trái


- Mặt trước có 2 diện: diện trên được phủ bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn

cách nó với đầu tâm vị của dạ dày và đôi khi với mặt sau của lách. Diện dưới không

có phúc mạc phủ kín, dính trực tiếp với đuôi tụy và động mạch lách.

Do TTT trái liên quan với phình vị lớn và đuôi tụy, nên thực tế dễ nhầm chẩn

đoán u của dạ dày, hơn nữa sự có mặt của khí trong phình vị lớn dạ dày gây khó

khăn không nhỏ trong thăm dò chẩn đoán hình ảnh TTT, nhưng có lách được xác

7

định làm mốc cửa sổ trong thăm dò siêu âm TTT. Trong kỹ thuật mổ u TTT đường

qua phúc mạc, phải giải phóng được đuôi tụy-lách và phình vị lớn dạ dày mới kiểm

soát được mặt trước TTT [11].

- Mặt sau cũng chia làm 2 diện bởi một nếp lồi: Diện ngoài úp vào thận, và

diện trong nhỏ hơn giáp với trụ trái cơ hoành.

Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn lớn ở bên phải và

bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Đây là vùng tổ chức lỏng lẻo

nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. Tuy nhiên sự di động của những yếu tố

này khi hít thở tạo nên khó khăn trong khi phẫu thuật nhất là khi cầm máu [11].

* Liên quan phía dưới của TTT 2 bên

TTT nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với ĐM và một phần TM thận. Bên

trái góc dưới trong của tuyến tương ứng với góc tạo bởi TM thận trái và ĐM chủ

bụng. Bên phải tuyến nằm trên góc giữa tĩnh mạch thận phải và TM chủ dưới.

Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch

thượng thận dưới. Đặc biệt TM thận bên trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận

chính (TMTTC) trái.

1.1.1.3. Phân bố mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Động mạch:

Các ĐM cấp máu cho tuyến có nhiều biến đổi giải phẫu, song 3 loại ĐM

thượng thận cấp máu cho tuyến là: Các ĐM thượng thận trên, giữa và dưới.

- Các ĐM thượng thận trên: Gồm 6 - 8 nhánh, tách từ ĐM hoành dưới, chủ

yếu từ các ngành sau của nó. Các nhánh này có thể đi thẳng xuống bờ trên tuyến

như hình răng lược, một số có thể tiếp tục phân nhánh trước khi chui vào tuyến.

Một vài nhánh ở ngoài cùng tận hết ở mỡ cạnh thận [13]

- ĐM thượng thận giữa: Gồm một hoặc vài nhánh. Tách từ ĐM chủ bụng ở

trên mức hay ngang mức ĐM thận, chạy ngang tới phía trong tuyến chia thành nhiều

nhánh tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các ĐM thượng thận trên và dưới.

- ĐM thượng thận dưới: Gồm một nhánh hoặc nhiều hơn, tách ra từ ĐM

thận, cho nhiều nhánh chui vào mặt dưới tuyến.

8

Ba loại ĐM trên cho nhiều nhánh vào tuyến. Sự đóng góp của các ĐM

thượng thận trên gần như là tương đương với sự đóng góp phối hợp của cả 2 ĐM

thượng thận giữa và dưới. Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận và cho các

đám rồi thần kinh và hạch lân cận. Thường có 1 vòng mạnh quanh thận - thượng

thận, tạo nên bởi sự tiếp nối giữa các nhánh bên của các ĐM thượng thận trên với

các ĐM thận, gian sườn, thắt lưng và các ĐM ở dưới thận [13].

Tĩnh mạch

+ Tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC): Là TM quan trọng nhất của

TTT, còn gọi là TM trung tâm. Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp vào TM

chủ dưới (bên phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên trái).

- Bên phải: Đi ra từ rốn tuyến, đường kính 3-6 mm, dài 6 mm, hướng đi chếch

lên trên đổ vào mặt bên hoặc mặt sau TM chủ dưới. Sự gần sát TM chủ dưới làm xuất

hiện những nhánh TM có kích thước nhỏ đi ra từ tuyến đổ thẳng vào TM chủ dưới vì

thế khi phẫu tích TMTTC hay chảy máu ở đây.

- Bên trái: Đi ra từ rốn tuyến đường kính 5 mm, dài 15-35 mm, hướng đi chếch

xuống đổ vào bờ trên TM thận trái, đối diện với TM sinh dục. Trên đường đi nhận

nhánh TM hoành dưới. Trong khi TMTTC phải không nhận nhánh TM phụ nào trên

đường đi và vị trí đổ của nó vào TM chủ dưới rất đa dạng, trái lại TMTTC trái có thể

nhận các TM phụ khác trên đường đi và vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên TM

thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5 cm).

+ Các tĩnh mạch thượng thận phụ

Có nhiều TM thượng thận phụ đi ra khỏi tuyến ở mọi phía; chúng được chia

thành 4 nhóm chính: TM thượng thận trên, giữa - trong, giữa - ngoài và TM thượng

thận phụ dưới.

So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM phụ rất

phong phú. Do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết

sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường

rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm

soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu

9

bình thường cũng như những bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát

TMTTC ngay thì đầu, nó quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đặc biệt với u

chế tiết gây cao huyết áp như Pheochromocytoma [11].

1.1.1.4. Cấu trúc mô học

Tuyến thượng thận gồm 2 phần vỏ và tủy, thực ra là 2 tuyến nội tiết khác

nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng [13], [14], [16] (Hình 1.5)

Hình 1. 5. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận

(Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13])

10

Vỏ thượng thận

Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm

những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không

đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành 3

lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [14],

[16].

- Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng

thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc

tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết [14].

- Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng

thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa

từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung.

- Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng

thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế

bào xen kẽ với một lưới mao mạch.

Tủy thượng thận

Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% đến 10% thể tích

tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [16]. Phần lớn tủy thượng thận

nằm ở phần đầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ: tủy thượng thận là 5:1 ở phần đầu của

tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến. Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường

không chứa mô tủy [14].

Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào

tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh

mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế

bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa crôm. Một

vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng

vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi [14].

Vỏ ngoài

11

Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi collagen

và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng thận và thận

hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡ chứa các động

mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [14]

1.1.2. Sinh lý học tuyến thượng thận

1.1.2.1. Vỏ thượng thận

Bài tiết hocmon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vô cơ và

các steroid sinh dục [17], [18].

Nhóm hocmon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid

- Gồm cortisol và cortison. Với nồng độ giới hạn cao trong máu, cortisol có

tác dụng điều khiển ngược âm tính vùng dưới đồi, làm giảm tiết CRF, tăng tạo

đường mới từ lipid và protid. Tác dụng đối kháng một phần với insulin, vì vậy xuất

hiện đái đường trong hội chứng Cushing, cortisol và cortison giữ muối và natri,

ngăn cản chuyển hóa nước trong tế bào.

- Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn đến mỏng đi của sụn đầu xương

và ngừng phát triển ở trẻ em. Cortisol tác động đến chuyển hóa lipid bằng sự phân

bố lại hướng tâm của mỡ.

Nhóm hormone chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid

- Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron.

Mineralcorticoid có tác dụng: điều hòa thể dịch ngoại bào và chuyển hóa Kali.

- Aldosterone điều hòa thăng bằng nước điện giải thông qua hệ thống renin-

angiotensin tác dụng lên đoạn hai của ống lượn xa, làm thuận lợi tái hấp thu natri.

Bài tiết aldosterone tăng dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali máu là nguyên nhân tăng

HA động mạch và rối loạn vận động cơn.

Nhóm steroid sinh dục

- Được tổng hợp chủ yếu tại lớp lưới, gồm có androgen và lượng nhỏ estrogen.

- Cetosteroid là một phần nhỏ của sản phẩm đồng hóa androgen, có tác dụng

đồng hóa, làm tăng tổng hợp protein và đối kháng với tác dụng dị hóa của

glucocorticoid. Khi có u ở tuyến thượng thận, mới có biểu hiện rõ thay đổi giới tính,

12

nam hóa ở nữ là chủ yếu. Nếu tăng androgen xuất hiện trước khi sinh thì sự phát

triển của bộ tiết niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hóa.

- Estrogen tuyến thượng thận (estradiol) rất ít quan trọng đối với phụ nữ trong

nhóm tuổi sinh sản vì nồng độ rất thấp so với lượng estrogen của buồng trứng. Tuy

nhiên, sau khi mãn kinh chức năng của buồng trứng mất đi, chỉ còn lại nguồn

estrogen duy nhất của tuyến thượng thận.

Cả androgen và estrogen đều thúc đẩy sự phát triển của hệ xương khớp và

giúp tăng sức chống đỡ của xương.

1.1.2.2. Tủy thượng thận

- Trên lâm sàng tập hợp ba chất là: dopamin, epinephrin và norepinephrin,

được gọi là các catecholamin [17], [18].

- Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu. Từ

những hạt bào tương của tế bào ưa crôm, nơi dự trữ và bài tiết những amin hoạt

mạch catecholamin. Đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa

crôm ngoài tuyến thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì cũng là nơi

tổng hợp catecholamin.

- Epinephrin tác dụng kích thích thụ cảm và của màng tế bào các cơ quan.

1.2. U tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ

1.2.1. Định nghĩa

U tuyến thượng thận không triệu chứng là một khối u ở tuyến thượng thận

được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng

từ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của

tuyến thượng thận [1]. Tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0

- 8,7% dân số [2], [3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận

lành tính không triệu chứng tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái

tháo đường hoặc tăng huyết áp [1], [2].

Các khối u TTT phát hiện tình cờ có thể là lành tính hoặc ác tính. Chúng bao

gồm u tuyến vỏ thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytoma), u mỡ tủy bào

(myelolipomas), u hạch thần kinh (ganglioneuromas), u nang tuyến thượng thận, khối

13

máu tụ, ung thư vỏ thượng thận, di căn từ các bệnh ung thư khác,…. [19]

Khi được phát hiện, các khối u TTT không triệu chứng, vấn đề theo dõi và

điều trị đặt ra những thách thức cho các bác sĩ và BN. Vì vậy, điều quan trọng nhất

là dựa vào các xét nghiệm hình ảnh, hormone TTT để xác định khối u lành tính hay

ác tính; có hoạt động nội tiết hay không, qua đó quyết định điều trị phẫu thuật hay

theo dõi [19].

Các khối u này có thể không hoạt động nội tiết hoặc có hoạt động nội tiết thể

hiện trên các xét nghiệm hormone nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng. U được coi

là có hoạt động nội tiết khi:

+ Có biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng (hypercortisolism) bằng xét

nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm khi nồng độ cortisol trong huyết thanh

vượt quá 5,0 µg / dL sau khi thử nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg [1], [7]. Trong

trường hợp không làm được NPUC, có thể đánh giá nồng độ Cortisol máu và nước

tiểu tại các thời điểm khác nhau [1], [7].

+ Tăng tiết Aldosteron và/hoặc Catecholamin máu đối với u tủy thượng thận

(Pheochromocytoma) [1], [7].

Trong số những BN mắc u TTT phát hiện tình cờ, 70% u không hoạt động

chức năng nội tiết, 5% - 10% BN có hội chứng Cushing cận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh

nhân mắc chứng hội chứng Cushing cận lâm sàng phụ thuộc vào các phương pháp

xét nghiệm và nồng độ cortisol đạt được sau khi làm NPUC với dexamethasone [19].

1.2.2. Bệnh sinh

U TTT phát hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và có khi ảnh hưởng tới chức

năng của cả tuyến thượng thận nên có giả thuyết cho rằng u TTT không triệu chứng

là một biểu hiện của lão hóa tuyến thượng thận. Bằng hiện tượng giảm các mạch ở

vỏ các u này làm tiêu sự tăng sản để đáp ứng với thiếu máu cục bộ ở mô vỏ thượng

thận. Tuy nhiên nó đã được chứng minh rằng đại đa số các khối u này có nguồn gốc

đơn dòng, nó có thể được nhân bản vô tính từ một đột biến gây ung thư và có một

số u thì phát sinh từ các tăng sản thượng thận và nó cũng có nguồn gốc di truyền

trong đó chủ yếu là tổn thương đơn dòng chưa được hiểu rõ [20].

14

Một giả thuyết khác thì cho rằng, tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21

- hydroxylase. Nếu không được điều trị đúng và đủ steroid thì nguy cơ phát triển

thành ung thư. Tuy nhiên những nghiên cứu phân tích phân tử các khối u này thì

thấy rằng những đột biến này là rất hiếm và không liên quan đến sự tăng tiết ACTH,

hơn nữa sau khi cắt bỏ khối u thì sự tăng tiết ACTH biến mất [20].

Trong những nghiên cứu gần đây khi nghiên cứu về hormone và sinh hóa các

khối u này người ta thấy những protein-G kết hợp với vasopressin, peptide dạ dày

gây ức chế casoactive polypeptide đường ruột, luteinizing và catecholamin gây thúc

đẩy một số khối u thượng thận, người ta thấy nốt thượng thận có thể coi như một

biểu hiện của hội chứng chuyển hóa trong 13 trường hợp liên quan đến insulin tăng

cao sau nhịn ăn, điều này giải thích rằng tăng trưởng tế bào thúc đẩy hoạt động của

insulin, thông qua cả hai insulin và insulin thụ thể IGF trên vỏ thượng thận kích

thích steroidogenesis và phát triển tế bào [20].

Sự phân bố nguồn gốc bệnh lý của khối u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

thay đổi theo một số yếu tố quan trọng trên lâm sàng, bao gồm tiền sử ung thư và

kích thước khối u. 3/4 khối u TTT phát hiện tình cờ ở BN ung thư là tổn thương di

căn. Ngược lại, 2/3 khối u TTT phát hiện tình cờ ở BN có tiền sử ung thư là khối u

lành tính [19]. Tỷ lệ ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có liên quan rõ

ràng với kích thước của khối u. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận chiếm 2% khối u từ

4 cm trở xuống, 6% khối u 4,1 đến 6 cm và 25% khối u lớn hơn 6 cm [19].

1.2.3. Phân loại

Phân loại mô bệnh học u TTT theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 2004) [21]

- U vỏ thượng thận:

+ U tuyến vỏ thượng thận.

+ Ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

- U tủy thượng thận:

+ U tế bảo ưa crom (Pheochromocytoma) lành tính.

+ U tế bào ưa crom ác tính.

15

+ U tế bào ưa crom/ u cận hạch thể phối hợp: Pheochromocytoma +

Ganglioneuroma.

- U cận hạch ngoài thượng thận

- U mô đệm dây sinh dục

- Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm

+ U mỡ tủy bào: Myelolipoma

+ U bao Schwann: Schwannoma

+ Sarcoma mạch hay u mạch bạch huyết: Lymphanginoma

+ U hạch thần kinh: Ganglioneuroma

+ U quái

- Di căn tuyến thượng thận

- Các loại u hiếm gặp: U nang thượng thận, u máu thượng thận.

1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các u TTT lành tính được phát hiện tình cờ

1.3.1. U tuyến vỏ thượng thận

U tuyến vỏ thượng thận lành tính là những khối u thượng thận phổ biến nhất

được tìm thấy trong 4 - 6% dân số, tỷ lệ mắc gia tăng theo độ tuổi. Kloos và cs báo

cáo tần số u tuyến vỏ thượng thận lành tính phát hiện tình cờ theo lứa tuổi là 0,14%

ở các BN 20 - 29 tuổi và 7% ở các BN trên 70 tuổi [2]. Hầu hết (94%) được phát

hiện ngẫu nhiên không có hoạt động nội tiết. Khoảng 6% u tuyến vỏ thượng thận

hoạt động nội tiết gây ra các biểu hiện trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng như hội

chứng Cushing, hội chứng Conn, …

1.3.1.1. Xét nghiệm sinh hóa

Theo Guideline 2009 của Hiệp hội nội tiết Mỹ và hiệp hội phẫu thuật nội soi

Mỹ, tất cả các BN u TTT được phát hiện tình cờ đều cần được sàng lọc tình trạng

tăng tiết cortisol với NPUC bằng dexamethason 1 mg qua đêm [7]

Chẩn đoán hội chứng Cushing dưới lâm sàng ở những BN u tuyến của vỏ

thượng thận và không có triệu chứng lâm sàng điển hình của tình trạng tăng tiết

cortisol khi nồng độ cortisol trong huyết thanh > 5 g/dl sau NPUC bằng

16

dexamethason 1 mg. Ngoài ra, để hỗ trợ chẩn đoán, BN cần được định lượng ACTH

và được làm NPUC bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày [7].

Nguyên lý: Dexamethason là một chất có tác dụng ức chế tuyến yên làm

giảm tiết ACTH, do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyết tương và

trong nước tiểu giảm, chứng tỏ trục hạ não-tuyến yên-TTT hoạt động bình thường.

Trong hội chứng Cushing, sự tiết cortisol không bị ức chế như người bình

thường nên liều dexamethason không can thiệp vào các phương pháp đo cortisol

trong huyết tương và nước tiểu.

- NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm

Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ, uống 1

mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờ sáng lấy máu

đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ. Liều cortisol đối với trẻ em là 0,3 mg/m2 da. ở

những người béo phì không phải thay đổi liều hormone.

Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5g/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có HC

Cushing dưới lâm sàng [7].

- Ngoài ra còn một số nghiệm pháp đánh giá nồng độ cortisol máu hoặc nước

tiểu ở BN u tuyến vỏ thượng thận như: NPUC bằng dexamethasone liều thấp 2

ngày, NPUC bằng dexamethason liều cao qua đêm, NPUC bằng dexamethason liều

cao 8 mg trong 2 ngày [22].

Các xét nghiệm đặc hiệu cho hormone chuyển hóa muối nước [7]

- Kali trong máu giảm < 3 mmol/l liên quan tới tăng thải kali qua nước tiểu

(kali niệu > 25mmol/24 giờ).

- Xét nghiệm khí máu động mạch có biểu hiện kiềm chuyển hóa

- Định lượng aldosteron máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, sau ít nhất 4 giờ nằm

nghỉ. Vài ngày trước đó BN cần ăn đủ muối, nếu không lượng aldosteron tăng lên.

Khẩu phần ăn 120 mmol/ngày tương đương 2 gam.

- Đo hoạt tính renin huyết tương thấy giảm, PRA bị ức chế ở hầu hết các

trường hợp và có giá trị < 0,8 nmol/l, PRA tăng bất thường sau hạn chế ăn muối,

dùng thuốc lợi tiểu furocemid hoặc đứng trong vòng 90-120 phút.

17

1.3.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm : u thường có kích thước nhỏ (< 4 cm), ranh giới rõ, âm đồng nhất.

- Cắt lớp vi tính :

Hình 1. 6. U tuyến vỏ thượng thận hai bên phát hiện tình cờ

(Nguồn: Johnson PT, 2009 [23])

Về kích thước, hầu hết các khối u tuyến vỏ thượng thận có kích thước nhỏ nên

khó phân biệt với tăng sản thượng thận dạng ổ hay các nốt thượng thận [24]. Kích

thước u cũng không phải là một chỉ số xác định tính chất lành tính, một số nghiên cứu

báo cáo đường kính trung bình của u tuyến vỏ thượng thận lành tính từ 2 - 2,5 cm,

với các tổn thương lớn nhất đo được khoảng 3 cm. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy u

tuyến vỏ thượng thận có thể có đường lớn hơn (khoảng 4 - 6 cm) [24], [22, 25].

U tuyến vỏ thượng thận lành tính điển hình thường có giới hạn rõ, tỷ trọng

đồng nhất (87% đồng nhất trên hình ảnh trước tiêm, 58% sau tiêm) [26]. Tỷ trọng

trước tiêm thay đổi tùy theo mức độ mỡ, với tỷ trong trung bình dao động từ -2 đến

16 HU trong u vỏ thượng thận giàu mỡ và tỷ trọng cao hơn (20 - 25 HU) trong các u

vỏ thượng thận nghèo mỡ (chiếm 10 - 40% các u tuyến vỏ thượng thận) [23]. Với

bất kể hàm lượng mỡ, hình ảnh u tuyến vỏ thượng thận điển hình trên CLVT được

chứng minh rửa trôi nhanh với tỷ lệ phần trăm rửa trôi tuyệt đối (APW) > 60% và tỷ

lệ phần trăm rửa trôi tương đối (RPW) > 40% [23], [26].

18

Hiếm khi u vỏ thượng thận có xuất huyết trong u, thường ở BN được điều trị

bằng thuốc chống đông, trên hình ảnh CLVT biểu hiện bằng vùng tăng tỷ trọng

không đồng nhất, trước khi dịch hóa tỷ trọng sẽ cao hơn 10 HU [23].

- Cộng hưởng từ (CHT) : Trên T1W, u đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so

với gan. Trên T2W, u thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với gan. Một số u

tuyến tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2W và trùng với sự xuất hiện của di

căn TTT, tổn thương ác tính và Pheochromocytoma. CHT ít có giá trị chẩn đoán u

tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ, đối với các u tuyến giàu mỡ thì u giảm cường độ

tín hiệu trên hình ảnh lệch pha so với hình ảnh trong pha [23], [26].

1.3.2. U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) hay còn gọi là u của tế bào ưa crom,

tế bào ưa crom vừa là nơi sản xuất, tích trữ và giải phóng catecholamin. 90% u tế bào

ưa crom nằm ở tủy thượng thận. Còn lại là u tế bào ưa crom bài tiết catecholamin

ngoài thượng thận. Pheochromocytoma xuất hiện ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc cao

nhất ở 30 - 40 tuổi. Các nghiên cứu về u TTT lành tính được phát hiện tình cờ cho

thấy tỷ lệ Pheochromocytoma chiếm khoảng 7 - 10% [5]. 14% u tế bào ưa crom có

tính chất gia đình liên quan tới hội chứng MEN - loại đột biến gen mã hóa cho enzym

tyrosin kinase, tham gia vào quá trình trưởng thành và biệt hóa tế bào [24].

1.3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa

- Định lượng metanephrine trong huyết tương ở các BN nghi ngờ u tủy thượng

thận trên chẩn đoán hình ảnh, độ nhạy 97 - 100%, độ đặc hiệu 85 - 89% [27]:

Bình thường: normetanephrine < 112ng/l, và metanephrine < 61ng/l.

Bất thường: 112ng/dl < normetanephrine < 400ng/L, hoặc/và 61ng/dl <

metanephrine <236ng/l: cần phối hợp với các NP khác để chẩn đoán

Normetanephrine > 400ng/l, hoặc/và metanephrine > 236ng/l: Chẩn đoán xác định u

tủy thượng thận.

- Định lượng metanephrine và catecholamin trong nước tiểu 24 giờ ở các

trường hợp trên CĐHA không có dấu hiệu đặc hiệu của u tủy thượng thận [27].

19

Điển hình tổng lượng catecholamin trong nước tiểu 24 giờ có giá trị > 2 lần giới hạn

trên của giá trị bình thường [27].

Định lượng epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu có độ nhạy

khoảng 97% và độ đặc hiệu 100%.

1.3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Pheochromocytoma lớn hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận nhưng

không lớn hơn tổn thương di căn và Pheochromocytoma không hoạt động nội tiết

thường lớn hơn các u tăng tiết [28].

- Siêu âm: Khối lớn u ở vị trí thượng thận, có cấu trúc âm không đều [29]

- CLVT: Tỷ trọng của Pheochromocytoma có thể là đồng nhất (đặc biệt là u

nhỏ) hoặc không đồng nhất (tổn thương lớn xuất huyết và hoại tử trong u), có thể

chứa nhiều mỡ trong tế bào hoặc thoái hóa nang, dẫn đến giảm tỷ trọng trước tiêm.

Vôi hóa có mặt trong 29% các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng so với 0% của

Pheochromocytoma phát hiện tình cờ [23]. Đặc điểm rửa trôi của

Pheochromocytoma là thay đổi, có thể giống u tuyến vỏ thượng thận (APW > 60%,

RPW > 40%) nhưng giá trị rửa trôi lớn hơn di căn TTT (54% so với 11%). U có thể

chứa các nang tỷ trọng dịch, thành dày, ngấm thuốc, ngoài ra còn có các tổn thương

thoái hóa nhầy thể hiện tỷ trọng thấp ở thì TM [23].

Nghiên cứu của Northcutt và cộng sự năm 2013 thấy rằng khối u không đồng

nhất, ngấm thuốc mạnh trên 110 HU ở thì động mạch thì nên được xem xét hoặc

nghi ngờ Pheochromocytoma [30]

20

Hình 1. 7. Pheochromocytoma xuất huyết và hoại tử:

(a) Hình ảnh cắt đứng ngang trước tiêm có vùng tăng tỷ trọng tự nhiên

(b) Ngấm thuốc có vách và nhiều cấu trúc nang


- CHT: Pheochromocytoma biểu hiện là khối tăng tín hiệu không đồng nhất

trên T2W do bản chất giàu mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối,

sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh. Nghiên cứu của Chabbert V. thấy u tăng tín hiệu

chiếm 70% và đồng tín hiệu khoảng 30% trường hợp trên hình ảnh T2W, ngấm

thuốc sau tiêm từ vừa đến mạnh [29].

1.3.3. U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)

U hạch thần kinh là khối u có nguồn gốc từ các hạch giao cảm, khoảng 10%

khu trú ở vị trí TTT, u không tăng tiết hormone nên thường không có biểu hiện lâm

sàng ngay cả khi u đã lớn, đôi khi có đau lưng hay tăng HA.

Trên hình ảnh CLVT, u hạch thần kinh có cấu trúc đặc đồng nhất, kích thước

lúc chẩn đoán thường lớn trên 5 cm, tỷ trọng thấp trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc

ít hay trung bình, vôi hóa có mặt ở khoảng 1/2 các trường hợp [23], [26].

Trên CHT, u hạch thần kinh có tín hiệu thấp trên T1W, tăng tín hiệu không

đồng nhất trên T2W, ngấm thuốc chậm và tăng dần ở thì muộn [23].

1.3.4. U mỡ tủy bào (Myelolipoma)

U mỡ tủy bào là u TTT lành tính chứa mỡ và tổ chức tạo máu, u hiếm gặp

với tỷ lệ khoảng 0,08 - 0,2% [31]. Hầu hết u nhỏ và không có triệu chứng lâm sàng,

kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến 30 cm. Đôi khi có thể đau lưng do u chèn

ép hoặc chảy máu trong u [31].

- Siêu âm: phát hiện khối vùng thượng thận tăng âm , đồng đều hoặc không

đồng âm khi tỷ lệ tổ chức tuỷ bào tăng, khối có bờ rõ.

- CLVT: thấy khối u ở vị trí thượng thận, kích thước trung bình 3 - 10cm, tỷ

trọng mỡ (-100 đến - 30 UH), hơi tăng hơn so với tỷ trọng lớp mỡ sau phúc mạc do

sự có mặt của tổ chức tuỷ bào. Giới hạn của u rõ thường có vỏ, hiếm gặp có vôi

hoá, hoại tử chảy máu trong u [23].

21

- CHT: Phát hiện tổ chức mỡ trong khối với tăng tín hiệu trên T1 và T2, ít

ngấm thuốc sau tiêm gadolinium. U có tín hiệu đồng đều hay không đồng đều phụ

thuộc vào tỷ lệ mỡ và tuỷ bào trong khối [23].

Hình 1. 8. U mỡ tủy bào TTT trái


1.3.5. Các u lành tính TTT khác

1.3.5.1. U nang thượng thận

U nang thượng thận thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ.

Về chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm: Hình ảnh khối trống âm với tăng âm phía sau vị trí TTT. Có thể

có hình ảnh giả nụ sùi trong nang hoặc có mức lắng đọng dịch nằm ngang và di

động khi thay đổi tư thế BN nếu có chảy máu trong nang hoặc nhiễm trùng nang.

- CLVT: Khối có tỷ trọng dịch, ranh giới rõ, không ngấm thuốc, thành mỏng

(dưới 2 - 3 mm), ngấm thuốc cản quang, có thể phát hiện vách, vôi hóa thành nang,

khi chảy máu trong nang dịch sẽ tăng tỷ trọng [23].

1.3.5.2. U máu thượng thận

U máu TTT hiếm gặp, lành tính và được phát hiện tình cờ nhờ chẩn đoán

hình ảnh. U thường có kích thước lớn hơn 10 cm, ranh giới rõ, trung tâm có thể hoại

tử chảy máu hoặc vôi hóa. BN thường không có triệu chứng, một số trường hợp có

triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến áp lực do kích thước u lớn.

22

1.4. Điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ

Vấn đề điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ hiện nay vẫn còn

nhiều tranh cãi và chưa có sự thống nhất. Việc lựa chọn theo dõi điều trị nội khoa

hay phẫu thuật cắt TTT phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố như kích thước khối u,

hoạt động nội tiết và các dấu hiệu gợi ý ác tính của u trên xét nghiệm hình ảnh và

hormone TTT [7], [9], [19].

1.4.1. Theo dõi và điều trị nội khoa

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ

(AACE/AAES) năm 2009, đối với những khối u TTT kích thước < 4 cm, không

hoạt động nội tiết và không có dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đoán hình ảnh cần

được lên kế hoạch theo dõi mà chưa phải phẫu thuật ngay. Bệnh nhân được yêu cầu

tái khám sau 3 đến 6 tháng và trong 1 đến 2 năm; đánh giá lại chức năng tuyến

thượng thận hàng năm trong 5 năm. Nếu đường kính u tăng hơn 1 cm hoặc tiến triển

thành hoạt động nội tiết, thì nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận [7].

Đối với BN u TTT có hoạt động nội tiết trên các xét nghiệm sinh hóa như

tăng tiết glucocorticoid, mineralocorticoid, catecholamin, phẫu thuật cắt bỏ tuyến

thượng thận thường được coi là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, vấn đề điều trị nội

khoa có thể phù hợp trong một số tình huống, đặc biệt tình trạng BN chưa cho phép

thực hiện phẫu thuật. Ví dụ, việc sử dụng các chất ức chế sinh tổng hợp hormone vỏ

thượng thận có thể hữu ích khi BN mắc hội chứng Cushing. Tương tự như vậy, chất

đối kháng aldosterone có thể được sử dụng để điều trị khối u tiết aldosterone [19]

Tuy nhiên, ở những trường hợp này, việc quyết định điều trị nội khoa ở

những BN có bằng chứng về sự tăng tiết Hormone TTT trên xét nghiệm sinh hóa

không phải là vấn đề đơn giản, đòi hỏi phải có sự hội chẩn, phối hợp của nhiều

chuyên khoa, đặc biệt là Nội tiết [19]. Nếu theo dõi không tốt, BN

Pheochromocytoma hoặc tăng tiết Aldosterone có nguy cơ xuất hiện những cơn

tăng huyết áp kịch phát. Bên cạnh đó BN bị tăng tiết glucocorticoid luôn cảm thấy

mệt mỏi, khó chịu, dẫn đến các rối loạn chuyển hóa, bao gồm kháng insulin, có thể

tiến triển thành hội chứng Cushing [19]

23

1.4.2. Phẫu thuật

1.4.2.1. Mổ mở

Trước khi PTNS cắt TTT ra đời vào đầu những năm 1990, mổ mở cắt bỏ

tuyến thượng thận là lựa chọn phẫu thuật duy nhất. Phẫu thuật mở cắt u TTT nổi lên

như một phần của phẫu thuật bụng vào cuối thế kỷ 19. Năm 1889, tác giả

Knowsley-Thornton là người đầu tiên báo cáo về phẫu thuật mơt cắt bỏ một khối u

tuyến thượng thận lớn. Đến năm 1926, Roux ở Lausanne, Thụy Sĩ và Charles Mayo

ở Rochester, Minnesota, đã cắt bỏ thành công một Pheochromocytoma [32]. Năm

1996 F. Crucitti tập họp 129 u vỏ thượng thận được điều trị Italya (1981-1991) [10].

Phương pháp mổ mở kinh điển được nhiều tác giả mô tả với những đường

mổ khác nhau như: đường qua phúc mạc, đường ngực bụng, đường Frey, đường

sườn lưng và đường sau lưng [10]. Phẫu thuật kinh điển cắt bỏ u TTT vẫn luôn là

phẫu thuật nặng nề. Tất cả các phương pháp mổ mở đều có đường mổ lớn, tổn hại

nhiều đến thành bụng vì tuyến thượng thận nằm ở vị trí sâu khó tiếp cận. Khi thao

tác cũng gây ảnh hưởng làm tăng bài tiết hocmon của tuyến dẫn đến hồi sức trong

và sau mổ khó khăn, hậu phẫu nặng nề [10], [11].

Ngày nay, mặc dù các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ tuyến thượng thận

đã được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật trên toàn thế giới, tuy nhiên mổ mở

cắt u TTT vẫn có vai trò quan trọng.

Chỉ định mổ mở cắt u TTT bao gồm [32]:

- Bệnh nhân có khối u TTT tăng tiết với kích thước lớn lớn (> 6 - 8 cm) và

những BN có hình ảnh CLVT nghi ngờ khối u xâm lấn tại chỗ hoặc nghi ngờ ung

thư tuyến thượng thận nên mổ mở [32].

- Ngoài ra, trong các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi

nghi ngờ u ác tính (xâm lấn trong các tạng xung quanh, hạch lân cận) hoặc nếu phẫu

thuật viên lo ngại không thể cắt hết khối u qua nội soi thì nên chuyển mổ mở [32].

- Chuyển đổi sang mổ mở cũng là cần thiết nếu gặp các tai biến khi PTNS

như: chảy máu không kiểm soát được, tổn thương các tạng lân cận,… [32]

24

- Các khối u tuyến thượng thận lớn, dính vào các tạng hoặc các mạch lớn,

khó bóc tách qua nội soi nên được tiếp cận thông qua mổ mở [32].

- Các Pheochromocytoma lớn tới 8 - 10 cm vẫn có thể được tiếp cận bằng

phẫu thuật nội soi bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tuy nhiên đường kính u

càng lớn thì tỷ lệ chuyển mổ mở càng cao [32].

1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầu

tiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận là

phương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung,

trong đó có u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu

với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp

cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm

đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động

bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ. Nhất là đối với các khối u thượng

thận lành tính, phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận đã được coi là tiêu chuẩn

vàng của điều trị phẫu thuật u TTT [1], [8], [9], [10], [11].

Các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u TTT bao gồm:

- PTNS truyền thống: Sử dụng 3 - 4 trocar đặt ở những vị trí khác nhau, với

dụng cụ nội soi thẳng thông thường. Có 2 cách tiếp cận chính bao gồm PTNS qua

đường sau phúc mạc (retroperitoneal) và PTNS trong phúc mạc (transperitoneal).

- PTNS một lỗ hay một đường rạch cắt u TTT: Tạo 1 đường vào (đường rạch

duy nhất) qua đó sử dụng 1 cổng chuyên dụng để đưa 1 hay nhiều trocar vào qua

các kênh được thiết kế sẵn ở cổng để thực hiện thao tác. Bên cạnh đó còn có những

dụng cụ cong hoặc có khớp nối chuyên dụng trong PTNS một lỗ. Tùy theo kỹ thuật,

phương tiện sử dụng, mà phẫu thuật này có những tên gọi khác nhau (LESS:

Laparo-endoscopic single-site; SILS: Single incision laparoscopic surgery; SPL:

Single-port laparoscopy; …)

- PTNS robot: Phẫu thuật robot là một trong các phương pháp phẫu thuật

hiện đại với nhiều ưu điểm nổi bật như: Bóc tách triệt để các khối u, giảm đau, hạn

25

chế mất máu, rút ngắn thời gian nằm viện, đặc biệt là đảm bảo thẩm mỹ. Tuy nhiên

do giá thành còn đắt đỏ, với hệ thống chuyên dụng, do vậy mới chỉ bước đầu được

áp dụng tại các nước đang phát triển.

1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ

1.5.1. Chỉ định

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ

(AACE/AAES) năm 2009, u tuyến của vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây

chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thận đều có chỉ định mổ.

Khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing dưới lâm sàng có chỉ định

mổ ở một vài trường hợp. Với u < 4 cm và không hoạt động chức năng thì theo dõi

về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u. Nếu u chuyển sang hoạt động nội tiết

hoặc tăng thêm 0,5 cm trong 6 tháng, tăng > l cm hoặc tính chất hình ảnh gợi ý u ác

tính có chỉ định phẫu thuật [7].

26

Biểu đồ 1. 1. Hướng dẫn điều trị u TTT được phát hiện tình cờ của Hiệp hội nội tiết

và phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009 [7]

(*) = Tái khám sau 3 đến 6 tháng và trong 1 đến 2 năm; đánh giá lại chức năng

tuyến thượng thận hàng năm trong 5 năm. Nếu đường kính u tăng hơn 1 cm hoặc

tiến triển thành hoạt động chức năng, thì nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận.

CT = chụp cắt lớp vi tính; HU = đơn vị Hounsfield; PAC = nồng độ aldosterone

huyết tương; PRA = hoạt động renin huyết tương [7].

Tác giả Vaughan và Blumenfeld cho rằng chỉ định phẫu thuật hay theo dõi

còn nhiều tranh cãi đối với các trường hợp u TTT được phát hiện tình cờ có kích

thước 3 – 6 cm, không hoạt động nội tiết chức năng [33].

Glazer và cộng sự chỉ định phẫu thuật đối với u đặc đường kính ≥ 3 – 4 cm.

Tác giả Prinz nhấn mạnh, cần phẫu thuật đối với u TTT được phát hiện tình

cờ ở bệnh nhân trẻ tuổi [34].

Theo Kumar và cộng sự, đối với các loại u tăng tiết Alddosteron tiên phát,

Pheochromocytoma, và các u có chức năng nội tiết khác được điều trị bằng PTNS

cắt tuyến thượng thận. Tuy nhiên vẫn còn tranh cãi trong những trường hợp

adrenocarcinoma tiên phát hay u tuyến thượng thận > 6cm [35]. Các tác giả cũng

khuyến cáo các trường hợp PTNS u TTT lớn hơn 6 cm chỉ nên được thực hiện bởi

các phẫu thuật viên có kinh nghiệm [35].

Godellas và Prinz cho rằng không nên chỉ định phẫu thuật nội soi đối với u

TTT nghi ung thư, và các u có đường kính > 8 cm [34]. Tuy nhiên, tác giả Henry và

cộng sự lại cho rằng vẫn có thể PTNS cho các u TTT lớn (nhưng <12cm) hoặc u

tuyến thượng thận nghi ung thư miễn là chẩn đoán hình ảnh trước mổ cho thấy u

không xâm lấn [36]. Gagner và cộng sự cho rằng có thể PTNS với những khối u

TTT lớn lên tới 15 cm, chống chỉ định PTNS trong ung thư xâm lấn, có tiền sử

phẫu thuật vùng bụng gần tuyến thượng thận, Pheocromocytoma có di căn hạch,

hoặc u lớn hơn 15 cm [37]. Ngoài ra, nghiên cứu của Radu Mihai (2019) cho rằng

BN có tiền sử phẫu thuật vùng bụng không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của

phẫu thuật nội soi cắt u TTT [32].

27

Nghiên cứu của Edgar D.Staren [38] chỉ ra rằng: Chỉ định phẫu thuật được

khuyến cáo đối với các trường hợp u tuyến thượng thận chức năng hoặc lớn (< 6

cm), u có đường kính 3 đến 6 cm ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và những khối u

có đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính [38]. Nên lập kế hoạch theo dõi và xét

nghiệm hormone đối với BN trên 50 tuổi có khối TTT từ 3 đến 6 cm và cho tất cả

BN có u TTT không hoạt động nội tiết có đường kính nhỏ hơn 3 cm [38].

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Đức Tiến chỉ định PTNS đối với các trường

hợp u TTT được phát hiện tình cờ có kích thước > 3 cm, bao gồm cả u chế tiết và

không chế tiết, ngoài ra có thể phẫu thuật nội soi cho những u lớn kích thước ≤

10cm, và ung thư nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn trên chẩn đoán hình ảnh trước

mổ [10].

Guideline của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật nội tiết Đức ( German

Association of Endocrine Surgeons - CAEK) năm 2019 về chỉ định phẫu thuật

điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ:

Khuyến nghị chung về phẫu thuật u TTT [9]

- Các u tuyến thượng thận có hoạt động nội tiết với bất kể kích thước nào

(mức đồng thuận +++).

- Khối u TTT nguyên phát ≤ 6 cm nhưng không có dấu hiệu ác tính nên được

chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (mức đồng thuận +++)

- Việc lựa chọn phương pháp PTNS trong phúc mạc hay PTNS ngoài phúc

mạc phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của PTV (sự đồng thuận +++).

- Khối u tuyến thượng thận không hoạt động nội tiết (ngoại trừ u mỡ tủy bào

- Myelolipoma) có đường kính ≥ 6 cm nên được mổ mở do nguy cơ ác tính cao.

Các khối u từ 4 đến 6 cm, chỉ định phẫu thuật sẽ được quyết định dựa trên

tiêu chí của từng bệnh nhân.

Không nên phẫu thuật đối với các khối u tuyến thượng thận không chức năng

<4 cm không có dấu hiệu gợi ý ác tính. Chỉ định phẫu thuật nên được quyết định

dưới sự thống nhất của nhiều chuyên khoa (đồng thuận +++).

28

- Trong mổ mở cắt u TTT trong các trường hợp khối u lớn hoặc nghi ngờ ác

tính, phương pháp tiếp cận trong phúc mạc hoặc đường dưới sườn

(thoracoabdominal) được ưu tiên (đồng thuận +++).

- Đối với u TTT một bên, PTNS cắt toàn bộ TTT được khuyến cáo. Hoặc

phẫu thuật cắt chọn lọc khối u, bảo tồn phần tuyến lành có thể được cân nhắc ở BN

có nguy cơ suy TTT (đồng thuận +++)

- Đối với các khối u tuyến thượng thận hai bên, việc bảo chức năng tuyến

thượng thận sẽ được quan tâm. Do đó, cần bảo tồn tối thiểu 1/3 tổ chức TTT lành,

tuy nhiên không bắt buộc phải bảo tồn tĩnh mạch thượng thận (đồng thuận +++).

- Ung thư biểu mô tuyến thượng thận cần được mổ mở. Trong các khối u < 6

cm không có dấu hiệu xâm lấn tại chỗ hoặc di căn hạch bạch huyết (ENSAT giai

đoạn I + II), PTNS cắt TTT có thể được thực hiện đối với những PTV có kinh

nghiệm (đồng thuận +++).

- Chỉ định cắt bỏ u di căn TTT nên được đánh giá trên từng BN. Cắt bỏ u di

căn tuyến thượng thận có thể được thực hiện bằng PTNS. Nên chỉ định mổ mở đối

với trường hợp kích thước khối u > 6 cm hoặc có dấu hiệu xâm lấn các cấu trúc lân

cận (đồng thuận ++).

Chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các u TTT được phát hiện tình

cờ dựa vào kích thước khối u và các dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đoán hình ảnh.

Về kích thước, quy tắc 6 cm được chấp nhận, đối với u TTT đường kính < 6 cm và

không có dấu hiệu ác tính, PTNS cắt tuyến thượng thận được khuyến cáo. Trong khi

đó, các khối u lớn hơn 6 cm nên được mổ mở, tuy nhiên, ý kiến này vẫn còn nhiều

tranh cãi, trên thực tế, các khối u lớn hơn cũng có thể được PTNS nếu BN được giải

thích và việc cắt bỏ hoàn toàn TTT có thể được thực hiện một cách an toàn mà

không bị vỡ u [39], [40].

Pheochromocytoma và paraganglioma

- Nếu nghi ngờ Pheochromocytoma hoặc Paraganglioma dựa vào lâm sàng

hoặc hình ảnh, cần xét nghiệm metanephrin (metanephrine, Normetanephrine) trong

29

huyết thanh nhằm đánh giá tình trạng hoạt động nội tiết của u. Nếu u có hoạt động

nội tiết, cần điều trị ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật.

- Chỉ định phẫu thuật đối với Pheochromocytoma và/ hoặc paraganglioma đã

được chẩn đoán xác định dựa vào chẩn đoán hình ảnh và các xé nghiệm Hormone

(sự đồng thuận +++).

- PTNS cắt TTT nên được thực hiện đối với Pheochromocytoma 1 bên có

đường kính <6 cm. Trong khi đó, các khối u > 6 cm và /hoặc khi có di căn, chỉ định

mổ mở cần được xem xét (sự đồng thuận ++)

Đối với u TTT không hoạt động chức năng nội tiết

- Tất cả BN có khối u TTT nên được làm các xét nghiệm cận lâm sàng (sinh

hóa và chẩn đoán hình ảnh) trước phẫu thuật để đánh giá tình trạng hoạt động nội

tiết và /hoặc ác tính (đồng thuận +++).

- Các khối u tuyến thượng thận không hoạt động nội tiết có đường kính ≥ 6

cm nên được phẫu thuật vì tăng nguy cơ ác tính. Đối với các khối u có kích thước từ

4 đến 6 cm, không có khuyến nghị rõ ràng nào được đưa ra, chỉ định phẫu thuật

phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể (sự đồng thuận +++).

- Chỉ định phẫu thuật khối u tuyến thượng thận không hoạt động nội tiết có

kích thước dưới 4 cm phải được giải thích cụ thể (sự đồng thuận +++).

1.5.2. Ứng dụng kỹ thuật

Kể từ khi được công bố lần đầu tiên bởi Gagner năm 1992, kỹ thuật PTNS

cắt u TTT đã trở thành thường quy và được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm

lớn trên toàn thế giới với những ưu điểm vượt trội hơn so với mổ mở [1], [8], [9].

Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của khoa học đã tạo ra sự đa dạng trong cách tiếp

cận cũng như ứng dụng của PTNS cắt u TTT, có thể kể đến như:

- PTNS truyền thống: Qua đường sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc.

- PTNS một lỗ

- PTNS robot

1.5.2.1. PTNS truyền thống:

30

Bao gồm: PTNS qua đường sau phúc mạc (retroperitoneal) và PTNS trong

phúc mạc (transperitoneal) [41], [42]

PTNS cắt u TTT qua đường sau phúc mạc : Kỹ thuật này được Mercan và

cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1995 [41], [43].

- Ưu điểm: Đường sau phúc mạc là đường mổ xâm lấn tối thiểu, ít có nguy cơ

thương tổn tới các tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có

tính thẩm mỹ.

- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó khăn khi sử lý chảy máu, khó thực hiện ở

bệnh nhân có suy hô hấp và tuần hoàn, áp lực bơm khí và tỷ lệ tràn khí dưới da cao.

PTNS cắt u TTT trong phúc mạc : Kỹ thuật được Gagner thực hiện lần đầu

tiên tháng 11/ 1992 [8], cho đến nay, phương pháp này vẫn được nhiều phẫu thuật

viên ưa thích và áp dụng rộng rãi với những ưu điểm như: gây tổn thương thành

bụng ít, tạo ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi

một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormone khi mổ

làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi,

hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kích

thước nhỏ, xử lý được tổn thương phối hợp.

- Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.

Kỹ thuật PTNS cắt u TTT trong phúc mạc [41], [42]

Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật:Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng

75 - 90 độ (cho cách tiếp cận trong phúc mạc) hoặc nghiêng hoàn toàn (cho cách

tiếp cận sau phúc mạc) với bàn mổ được gập góc.

Bác sĩ phẫu thuật đứng trước mặt (trong phúc mạc) hoặc phía sau bệnh nhân

(sau phúc mạc). Phụ phẫu thuật viên đứng ở phía đối diện cầm Optic và dụng cụ

vén tổ chức.

Vị trí đặt trocar (Hình 1.9) : Rạch da ~ 1 - 2 cm bằng kỹ thuật mở (phương

pháp mở hoặc phương pháp của Hasson) cho 1 trocar 10 mm để đưa Optic qua và

bơm khí CO2 với áp lực 14 mmHg. Sau đó, hai trocar 5 mm được đặt ngay bên

dưới bờ sườn, có thể thêm 1 hoặc 2 trocar tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu

31

thuật và nhận định tổn thương trong mổ. Áp suất CO2 sau đó nên giảm xuống còn 8

đến 12 mmHg trong suốt quá trình.

Hình 1. 9. Vị trí đặt trocar trong PTNS u TTT đường trong phúc mạc

(A) đối với u TTT phải; (B) đối với u TTT trái

(Nguồn: Thawatchai Tullavardhana, 2010 [42])

Các bước kỹ thuật:

+ Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau tùy theo bên u TTT

+ Bước 2: Phẫu tích, kẹp tĩnh mạch thượng thận chính bên phải

+ Bước 3: Kẹp ĐM thượng thận giữa và trên.

+ Bước 4: Kẹp ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến

+ Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu

+ Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm

+ Bước 7: Dẫn lưu, xả khí CO2, đóng các lỗ trocar

1.5.2.2. PTNS một lỗ cắt u TTT

Năm 2005, Hirano và cs báo cáo hàng loạt trường hợp đầu tiên cắt tuyến

thượng thận sau phúc mạc “một lỗ”. Tác giả sử dụng dụng cụ nội soi thông thường

mà không phải bơm hơi, bằng cách sử dụng một ống soi đại tràng 4cm làm một

thiết bị tiếp cận [44]

32

Hình 1. 10. Cổng PTNS một lỗ (Single - Port) và dụng cụ PTNS cong

(Nguồn: Thawatchai Tullavardhana, 2010 [42])

Năm 2008, Castellucci và cs đã tiến hành cắt TTT trong phúc mạc một lỗ sử

dụng 3 trocart 5mm qua một đường rạch 2cm (single incision laparoscopic surgery),

tác giả sử dụng các dụng cụ nội soi thông thường trong phẫu thuật [45]

Năm 2010, Cindolo và cs đã báo cáo ca cắt tuyến thượng thận trong phúc

mạc một lỗ đầu tiên thành công với các dụng cụ cong của phẫu thuật nội soi 1 lỗ

(single port access surgery, laparo - endoscopic single site) [46].

Trong hơn 10 năm qua, một loạt các trường hợp cắt tuyến thượng thận qua

PTNS 1 lỗ đã được báo cáo [44], [45], [46], [47], [48] đều cho thấy tính ưu việt của,

khả thi và an toàn của phương pháp này.

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi 1 lỗ cắt u TTT lần đầu tiên được thực hiện

bởi Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến từ năm 2010, cho kết quả tốt [49]

1.5.2.3. PTNS robot

Năm 2001, lần đầu tiên Horgan và cộng sự công bố cắt bỏ u TTT bởi Robot

[50], cho đến nay có khoảng 10 báo cáo với khoảng 80 trường hợp u TTT đã được

mổ bởi Robot. Một phương pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành

khoa học kỹ thuật. Đòi chi phí đầu tư ban đầu rất lớn, trong thời điểm hiện tại giá

của hệ thống mổ nội soi Robot khoảng hơn 1 triệu đô la mỹ. Điều này rất khó thực

hiện ở những nước kém phát triển có nền kinh tế thấp [50]

33

Robot Da vinci gồm 3 phần: bàn điều khiển, dàn máy, tay Robot. Về kỹ thuật

hoạt động của có phần nào giống như mổ nội soi thông thường, các thao tác của

Robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm, Robot có 3

tay: 1 sử dụng camera 2 cầm dụng cụ phẫu thuật. Bệnh nhân nằm nghiêng bên; bên

phải 4 trocart với kích thước 8-12mm, có thể thêm 1 trocart phụ cho dao SA hoặc

dao hàn mạch Ligasure cho phẫu thuật. Bên trái cũng dùng 3 trocart và thêm 1

trocart phụ. Phẫu tích giống mổ nội soi kinh điển [50].

1.6. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả PTNS điều trị u tuyến

thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ

1.6.1. Thế giới

Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi trong phúc

mạc cắt bỏ tuyến thượng là một kỹ thuật an toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp

và tử vong sau sau mổ hiếm gặp [51], [52], [53].

Tỷ lệ biến chứng trung bình được báo cáo đối với PTNS cắt u TTT rất khó

đánh giá do thiếu định nghĩa chuẩn hóa thông qua các nghiên cứu khác nhau. Tuy

nhiên, tỷ lệ biến chứng trung bình theo các nghiên cứu là 9%, dao động từ 2,9% đến

15,5% [51], [52], [53].

Một số yếu tố nguy cơ tai biến biến chứng và phải chuyển đổi phương pháp

phẫu thuật liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên và điều kiện của trung

tâm phẫu thuật.. Tác giả Park và cộng sự trong phân tích tổng hợp hồi cứu trên

3.144 bệnh nhân u TTT, đã quan sát thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể (18,3%

so với 11,3%) và thời gian nằm viện dài hơn đáng kể (5,5 so với 3,9 ngày) ở những

bệnh nhân được phẫu thuật bởi những bác sĩ ít kinh nghiệm [54]. Ngoài ra, nhiều

nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tai biến, biến chứng và chuyển

mổ mở đối với PTNS cắt u TTT bao gồm tuổi, chỉ số BMI của BN, tiền sử phẫu

thuật bụng trước đó, vị trí khối u và chẩn đoán pheochromocytoma [51], [52], [53],

[55]. Đặc biệt là tình trạng béo phì với chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 đã được báo cáo

trước đây là yếu tố nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật cắt bỏ TTT nội soi.

34

Bên cạnh đó, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật được báo cáo là cao hơn ở

những BN có kích thước khối u lần lượt là ≥ 45 mm và ≥ 6 cm [56].

Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2%

trường hợp, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% [51], [52], [53], [55], [56]. Các

nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch

máu hoặc các tạng lân cận và các khó khăn về kỹ thuật [51], [52], [53], [55], [56].

Tỷ lệ tử vong sau PTNS cắt u TTT được báo cáo dao động từ 0% đến 0,8%.

Các nguyên nhân gây tử vong hay nhất bao gồm chảy máu ồ ạt, viêm tụy, thuyên

tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết [51], [52], [53], [55], [56].

1.6.2. Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận cũng được triển khai

lần đầu từ tháng 8/1998 tại Bệnh viện Việt Đức, từ đó đến nay, phương pháp này đã

được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước, cho kết quả

tốt [10], [11], [49].

Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [Error: Reference source not found] báo cáo cắt bỏ

u tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (2000-

2004), cho thấy đây là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả [57]

Năm 2006, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang [Error: Reference source not

found] thông báo 140 trường hợp PTNS u tuyến thượng thận tại Hội nghị nội soi thế

giới tại Hawai.

Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến thực hiện PTNS trong phúc mạc

điều trị cho 95 bệnh nhân u TTT lành tính, trong đó 33 BN u vỏ thượng thận, 40 BN

u tủy thượng thận, 12 BN u không hoạt động nội tiết và 10 BN u nang TTT [10]

Từ năm 2010 đến 2012, tác giả Lê Đình Khánh và cộng sự [58] thực hiên

được 12 trường hợp cắt TTT qua nội soi ổ bụng và 1 trường hợp cắt TTT qua nội soi

qua khoang sau phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Huế. Bao gồm: 5 trường hợp

bên trái và 8 trường hợp bên phải, 6 nam và 7 nữ có độ tuổi từ 21 đến 67 (trung bình:

42,62 ± 15,84). Kích thước khối u trung bình 47,85 ± 25,78 mm (từ 13 đến 114) và

tất cả đều thực hiện với 4 trocar với thời gian mổ trung bình 151,46 phút (từ 90 đến

35

260). Không có trường hợp nào tử vong. Chuyển mổ mở 1 trường hợp chiếm 7,7% và

không có biến chứng gì trong thời kỳ hậu phẫu. Thời gian năm viện trung bình là

8,77 ngày (4-14 ngày) [58]

Năm 2013, tác giả Đỗ Trường Thành [12] báo cáo nghiên cứu PTNS trong

phúc mạc cắt u vỏ thượng thận cho 68 BN. Tuổi trung bình là 43,3 ± 11,8. Hội chứng

Cushing có 25 (36,8%) trường hợp. Hội chứng Conn có 30 (44,1%) trường hợp. U

không chế tiết có 13 trường hợp (19,1%). Kết quả phẫu thuật: 60 BN (88,2%) thực

hiện cắt toàn bộ TTT, cắt chọn lọc u chỉ chiếm 11,8% (8 BN). Thời gian mổ trung

bình là 86,2 phút, Lượng máu mất trung bình là 72,9 ml. Tai biến: 2 trường hợp chảy

máu trong mổ, chuyển mổ mở 2 trường hợp. Hạ kali máu sau phẫu thuật có 3 trường

hợp chiếm 4,4%, suy tuyến thượng có 5 trường hợp thận chiếm 7,3%. Tất cả đều

được điều trị ổn định sau 2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ngày [12].

Cùng với sự phát triển của kỷ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn, PTNS 1 lỗ cắt u

TTT được thực hiện lần đầu ở Việt Nam từ năm 2010 tại Bệnh viện Việt Đức bởi tác

giả Trần Bình Giang [49]. Gần đây trong nghiên cứu khác của tác giả với 36 bệnh

nhân thời gian mổ trung bình là 86,39 phút, thời gian nằm viện là 4,36 ngày [49].

Năm 2017, tác giả Ôn Quang Phóng báo cáo kết quả nghiên cứu ứng dụng 83

trường hợp u tuyến thượng thận được phẫu thuật nội soi một lỗ đường trong phúc

mạc tại bệnh viện Việt Đức: Tuổi trung bình: 40,94 ± 12,86. Về giới nữ mắc bệnh

chiếm tỷ lệ 80,7%. Tỷ lệ thêm trocar là 12,8% đối với u TTT trái và 67,6% đối với

u TTT phải. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,4%. Thời gian mổ trung bình 79,01 ± 22,33

phút. Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,31 ± 0,93 ngày. Thời gian

trung tiện và cho ăn trở lại trung bình là 42,74 ± 17,14 giờ. Thời gian nằm viện sau

mổ trung bình 4,12 ± 0,15 ngày. Tình trạng hài lòng với sẹo vết mổ là 79,71% [11]

Các kết quả trên đã cho thấy PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phương

pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa có

nghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thống

nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Khi tiếp cận những BN u TTT lành tính phát

hiện tình cờ, phải trả lời thỏa đáng các câu hỏi:

36

- Khối u có hoạt động nội tiết không?

- Các xét nghiệm hình ảnh có gợi ý đến một khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính?

- BN hoặc gia đình có tiền sử bệnh ung thư không?

- U có chỉ định mổ hay không?

- Mổ nội soi hay mổ mở?

Những tranh cãi được đặt ra: nếu u không triệu chứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt

khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT không triệu chứng có thể phát triển tăng

kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây

khó khăn khi phẫu thuật, …. [1], [7].

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm giải quyết và phân tích

những vấn đề trên, qua đó góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị u tuyến

thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Việt Nam.

37

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các BN được chẩn đoán là u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ và

được điều trị bằng PTNS cắt u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Việt Đức, thời gian

từ tháng 10/2015 đến hết tháng 10/2018. Theo dõi xa đến tháng 5/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân tình cờ phát hiện u tuyến thượng thận dựa vào 1 trong các thăm dò

hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ mà không có triệu chứng lâm

sàng của u TTT như đau bụng, đau đầu, mệt mỏi.

- BN được chỉ định PTNS cắt u tuyến thượng thận đường trong phúc mạc

(Bao gồm cả những bệnh nhân PTNS chuyển mổ mở hoặc thêm trocar)

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u tuyến thượng thận lành tính

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ

- Bệnh nhân được PTNS cắt u tuyến thượng thận nhưng kết quả giải phẫu

bệnh sau mổ là ung thư tuyến thượng thận hoặc di căn tuyến thượng thận

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng, không có khả năng gây mê toàn thân.

- Điểm phân loại sức khỏe trước gây mê hồi sức ASA > III

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang có nhiễm khuẩn toàn thân.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

38

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n=z1−α /22 (1−p)

p ε2

Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu

z1-α/2= 1,96 (chọn α = 0,05; độ tin cậy 95%);

ε = 0,05 (ε là độ sai lệch mong muốn 5%).

p: tỷ lệ mong muốn PTNS cắt u tuyến thượng thận thành công theo tác giả

Coste T. (2017) là 96% [56]

Thay vào ta có, số lượng BN nghiên cứu tối thiểu là 63 bệnh nhân

2.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u tuyến thượng thận được

thực hiện trong nghiên cứu

2.2.3.1. Chỉ định phẫu thuật

Chúng tôi chỉ định PTNS cắt u tuyến thượng thận theo các Guidelines của

Jung-Min Lee (2017) [1], K. Lorenz (2019) [9], AACE/AAES (2009) [7]:

+ U hoạt động chức năng nội tiết

+ U ≥ 4 cm trên chẩn đoán hình ảnh.

+ U thay đổi kích thước, hình thái trong thời gian theo dõi.

+ U < 4cm (Nghĩ tới Pheochromocytoma) dựa vào MRI hoặc CLVT

2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân [56]

- Tất cả BN vào viện đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm

thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ ổ bụng để

đánh giá tính chất, hình thể u, các xét nghiệm sinh hóa Hocmon tuyến thượng thận

(Định lượng cortisol, Catecholamin), sinh hóa máu cơ bản. Các xét nghiệm khác:

Siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch thận, điện tâm đồ, XQ phổi, …

- Hội chẩn chuyên khoa tim mạch, nội tiết, gây mê đánh giá toàn trạng

39

bệnh nhân và phối hợp điều trị ổn định bệnh lý nội khoa (nếu có) trước mổ. Cân

bằng điện giải và kiểm soát huyết áp ở BN có khối u TTT tăng hoạt động nội tiết.

- BN và gia đình được giải thích về kỹ thuật mổ (bao gồm kỹ thuật nội soi

cắt u tuyến thượng thận và các phương pháp chuyển đổi trong trường hợp không

thực hiện được kỹ thuật PTNS), những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ có

thể xảy ra.

- Bệnh nhân nhịn ăn sau bữa ăn tối vào ngày trước khi phẫu thuật và thụt

tháo phân vào sáng sớm trước phẫu thuật.

- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, đánh dấu vết mổ

2.2.3.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật

- Hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng KARL STORZ

+ Nguồn sáng lạnh XENON 300W.

+ Hệ thống camera: Telecam, hệ màu PAL.

+ Mornitor chuyên dùng cho PTNS

+ Máy hơm khí CO2 tự động

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường

+ Bộ trocar gồm: 01 hoặc 2 trocar 10 mm (Qua trocar này, có thể đưa Optic

vào để thu nhận hình ảnh hoặc dùng để đưa gạc hoặc dụng cụ cần thiết trong quá

trình PT) và 02 trocar 5 mm loại có rãnh xoắn hoặc không có rãnh xoắn.

+ Ống kính quang học (Optic) HOPKINS II: đường kính 10 mm, dài 30 cm,

góc nghiêng 30o của hãng KARL STORZ.

+ Panh mềm nội soi 5 mm (grasper)

+ Panh phẫu tích nội soi 5 mm (dissector)

+ Móc điện nội soi 5 mm (L - hook)

+ Dao đốt hàn mạch (Ligasure)

+ Kìm mang kim nội soi; ống hút nội soi

+ Kéo nội soi 5 mm.

+ Hemolock 10 mm hoặc Clip titan 3 mm

+ Chỉ khâu

40

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ

+ Cổng SILS-Port (Hình 2.1)

Hình 2.1. Cổng SILS-Port

+ Dụng cụ cong

Endo Dissect Roticulator 5 mm

Endo Grasp Roticulator 5mm

Endo Mini-shears Roticulator 5mm

2.2.3.4. Quy trình gây mê hồi sức, tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật

(Được áp dụng trong cả PTNS một lỗ và PTNS truyền thống)

Quy trình gây mê hồi sức:

+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi.

+ Đặt hệ thống đo huyết áp động mạch xâm lấn (động mạch quay)

+ Khởi mê bằng Propofol, Fentanyl và Esmeron. Duy trì thuốc mê hô hấp

Sevofluran. Nhắc lại Fentanyl lúc rạch da và 40 phút/ lần; giãn cơ sau 30 phút/ lần.

+ Theo dõi sát các biến đổi huyết động bằng máy mornitor

+ Nếu tụt huyết áp (giảm > 20% giá trị ban đầu):

Sử dụng Ephedrin 3mg/ml x 2 – 3 ml/ lần

+ Khi huyết áp > 170/ 90 mmHg:

Sử dụng Loxen (Nicardioin) 0,2 – 0,3mg/ lần.

41

Tư thế bệnh nhân:

- Đối với u TTT bên trái: Bệnh nhân nằm nghiêng phải, thân tạo với mặt bàn

mổ góc 60o, đặt tư thế như hình 2.4. Chân phải sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gấp

góc 90o. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao

khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.

- Đối với u TTT bên phải, BN nằm tư thế ngược lại.

Vị trí kíp phẫu thuật: Đối với u TTT bên trái, phẫu thuật viên đứng ở bên

phải bệnh nhân, người phụ cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên

đứng bên trái bệnh nhân. Màn hình (monitor) đặt đối diện phẫu thuật viên (Hình

2.2). Đối với u bên phải, vị trí kíp phẫu thuật ngược lại.

Hình 2.2. Vị trí kíp phẫu thuật

(Nguồn: Robert M. Zollinger., 2011 [59])

Vị trí đặt các trocar:

- Phẫu thuật nội soi truyền thống:

+ 01 trocar 10 mm được đặt ở trên rốn hoặc ở vị trí ngang rốn giao với đường

giữa đòn. Vào bụng theo kỹ thuật Hasson, qua đó đưa Optic và để quan sát phẫu

trường. Bơm hơi ổ bụng với áp lực 10 - 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2-3 l/ phút.

+ Các trocar 5 mm được đặt như hình 2.3

42

Hình 2.3. Vị trí đặt các trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt u TTT bên trái

(Nguồn: Robert M. Zollinger., 2011 [59])

- Phẫu thuật nội soi một lỗ

+ Rạch da theo đường ngang phía bên phải hoặc bên trái phía trên rốn 2 -

3cm, vị trí rạch giao với đường trắng bên phải hoặc trái tương ứng. Đường rạch dài

khoảng 2 - 2,5 cm (hình 2.4). Rạch theo đường trắng bên, dùng 2 farabeuf cỡ nhỏ

móc hai mép da nâng lên bóc tách vào trực tiếp khoang phúc mạc. Dùng kocher kẹp

vào phần dưới của hệ thống cổng SILS-Port để đưa vào qua đường rạch vừa mở.

Hình 2.4. Vị trí rạch da trong PTNS một lỗ cắt u TTT

(Nguồn: Ôn Quang Phóng, 2017 [11])

43

+ Qua hệ thống cổng SILS-Port, đặt 1 trocar 10 mm (để đưa optic đường kính

10 mm, góc nhìn 30o qua) và 2 trocar 5 mm ở phía trước (để đưa dụng cụ phục vụ

thao tác phẫu thuật)

+ Trong trường hợp khối u lớn, phẫu tích khó khăn, có thể đặt thêm 1 trocar 5

mm ở dưới bờ sườn phải - vị trí giao với đường giữa đòn phải để hỗ trợ nâng gan

(đối với u TTT phải) hoặc 1 trocar ở dưới bờ sườn trái giao với đường nách giữa

bên trái (đối với u TTT trái)

2.2.3.5. Kỹ thuật mổ

(Được áp dụng trong cả PTNS một lỗ và PTNS truyền thống)

a. Đối với u TTT bên phải

- Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ tuyến thượng thận và

tĩnh mạch thượng thận chính: Trước tiên hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào

chân cơ hoành phải. Mở phúc mạc thành bụng sau theo đường bắt đầu từ mặt trước

cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, đi lên trên qua chỗ đổ

của TMTTC phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lật xuống

của phúc mạc từ mặt dưới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên (Hình 2.5).

Hình 2.5. Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT phải

(Nguồn: Abdelrahman A. Nimeri., 2005 [60])

44

- Bước 2: Phẫu tích, kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính:

+ Hạ nếp phúc mạc giữa gan và thận phải, hướng từ thấp lên cao tới sát

thành bụng bên. Gan được nâng lên cao, đẩy tuyến thượng thận từ trong ra ngoài,

do phúc mạc bờ ngoài u, sát thành bụng bên giữ nguyên, đã kéo tuyến thượng thận

ra phía ngoài, bờ phải TM chủ dưới và bờ trong tuyến được bộc lộ rõ. TMTTC

phải xuất hiện, chạy từ trong tuyến ra ở gần cực trên tuyến rồi đổ vào TM chủ dưới.

Sử dụng kẹp phẫu tích có đầu cong luồn qua TMTTC, biệt lập nó khỏi tổ chức xung

quanh và kẹp lại bằng 3 clip 10mm titan hoặc có thể cặp bằng 3 clip 5mm polyme

hoặc bằng Ligasure.

+ Hai clip đặt phía đầu trung tâm, một clip đặt ở đầu xa. Clip đầu tiên phía

đầu trung tâm đặt sát với bờ phải TMCD, clip thứ 2 đặt sát clip thứ nhất, clip thứ 3

(đầu xa) được đặt cách clip thứ 2 khoảng 2 đến 3mm. Dùng kéo mũi thẳng cắt sát

clip thứ 3, tuyệt đối không dùng dao điện.

Hình 2.6. Bộc lộ, kẹp cắt TMTTC phải

(A: Khối u tuyến thượng thận phải; AV: TMTTC phải; ICV: tĩnh mạch chủ dưới)


- Bước 3: Kẹp ĐMTT giữa và trên:

Phẫu tích tiếp tục dọc bờ phải TMCD, theo hướng từ dưới lên bờ trên tuyến,

45

trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện

của ĐMTT giữa nằm trong tổ chức mỡ sau phúc mạc và kẹp nó lại bằng 2 clip

5mm. Tiếp đến, dùng clip 5mm kẹp một hoặc nhiều động mạch tuyến thượng thận

trên ngày nay ta dùng dao siêu âm nên dễ dàng phẫu tích các nhóm mạch này mà

không cần dùng clip.

- Bước 4: Kiểm soát ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến:

Phẫu tích vào bờ dưới tuyến gần bờ trên của TM thận phải. Dùng kìm không

mấu đẩy ngược tuyến theo hướng từ sau ra trước, từ dưới lên và trên hơi chếch ra

ngoài. ĐMTT dưới đi vào tuyến ở ngay bờ dưới của tuyến, nó được thắt lại trước

khi cắt bởi 3 clip 5mm, hoặc được giải phóng ngay nếu dùng dao siêu âm, Tuyến

thượng thận được nâng cao và đẩy ngược lên, dùng dao điện, hoặc dao siêu âm giải

phóng dễ dàng các tổ chức lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng sau.

- Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu, dẫn lưu

Bơm rửa bằng huyết thanh ấm rồi dùng gạc nhỏ thấm khô, lưu ý kiểm tra lại

clip có lỏng, tuột hay không. Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ, cầm máu được thực hiện

bằng đốt điện. Nếu máu chảy từ những mạch nhỏ, cầm máu tốt nhất là kẹp lại vùng

chảy bằng clip 5mm hoặc Ligasure.

Đặt dẫn lưu Silicon (nếu cần) theo nhận định của phẫu thuật viên. Tận dụng

lỗ trocar gần sát thành bụng bên nhất để đặt dẫn lưu. Dùng kìm kẹp đầu dẫn lưu đưa

vào vị trí đã xác định dưới sự dẫn đường của camera

- Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm, xả khí CO2, đóng các lỗ trocar

b. Đối với u TTT bên trái

- Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau:

Đường rạch phúc mạc ở mặt trước cực trên thận trái, giải phóng lách và đuôi

tụy, ở tư thế nằm nghiêng, trọng lượng của lách đã làm cho nó tự rơi về giữa bụng,

cách xa mặt trước thận trái. Cực trên của thận và bờ trên TTT sẽ dần dần được bộc

lộ. Mở tiếp phúc mạc theo hướng từ dưới lên trên, dọc thành bụng bên, lên tới tận

cơ hoành và dừng lại ở túi phình lớn dạ dày, nơi những nhánh ngắn từ động lách đi

tới dạ dày. Đường mở phúc mạc mặt trước thận trái được đi tiếp tới giữa bờ dưới

46

của TTT, khi đó toàn bộ cực trên thận, bờ dưới TTT được bộc lộ rõ dần.

Hình 2.7. Đường mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT trái

(S: Lách; A: khối u tuyến thượng thận trái; K: Thận trái)


- Bước 2 : Phẫu tích TMTTC bên trái:

Hình 2.8. Bộc lộ, kiểm soát TMTTC trái

(A: Khối u tuyến thượng thận trái; AV: TMTTC trái)


47

Bước này không khó khăn như bên phải nếu như giải phóng tốt lách và đuôi

tụy ra xa khỏi vùng cực trên thận và bờ dưới tuyến, TMTTC sẽ được nhận biết rõ ở

khu vực giữa bờ dưới tuyến và mặt trước cực trên thận trái. Khác với TMTTC phải,

kiểm soát TMTTC trái thuận lợi hơn. Sử dụng 1 kẹp phẫu tích không mấu và một

kẹp phẫu tích đầu cong dễ dàng bộc lộ, biệt lập được TMTTC và kẹp bằng 3 clip

titan10mm hoặc 5mm polymer ưu tiên phía đầu để lại 2 clip hoặc Ligasure.

- Bước 3: Kiểm soát các ĐMTT giữa và trên:

Kiểm soát ĐMTT giữa và trên giống bên phải, tiếp tục phẫu tích từ dưới lên

và từ giữa sang bên. Các ĐMTT giữa và trên lần lượt được nhận thấy và chúng

được kẹp lại bằng những clip 5mm.và nếu có dao siêu am thì ta có thể giải phóng

luôn cách nhóm mạch này Lưu ý cần bám dọc theo bờ trong tuyến.

- Bước 4 : Kiểm soát ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến:

Phẫu tích tiếp từ dưới và giữa tới phía trên và bên theo mặt trước thận. Kẹp

ĐMTT dưới bằng 3 clip 5mm, càm máu bằng dao siêu âm Các tổ chức sau tuyến

được cắt bỏ bằng kéo hoặc móc điện.

Bước 5, 6 tương tự bên phải

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

a. Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi:

< 20 tuổi 20 - < 40 tuổi

40 - < 60 tuổi ≥ 60 tuổi

Tuổi trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất.

- Giới tính: Nam, nữ

- Lý do đến khám

+ Khám sức khỏe định kỳ: BN chưa từng phát hiện hoặc không có triệu chứng

liên quan đến u TTT, đợt này đi khám sức khỏe định kỳ tình cờ phát hiện u TTT.

+ Đến thăm khám vì bệnh lý khác không liên quan đến TTT: BN chưa từng

phát hiện hoặc không có triệu chứng liên quan đến u TTT, đợt này đi khám vì triệu

48

chứng của bệnh lý khác, tình cờ phát hiện u TTT.

+ BN u TTT được phát hiện tình cờ từ trước dựa vào các xét nghiệm hình

ảnh (Siêu âm, CLVT, CHT), chưa đươc điều trị phẫu thuật, đợt này đến khám lại

theo lịch hẹn theo dõi của bác sĩ.

+ Lý do khác

- Đối với BN u TTT được phát hiện tình cờ từ trước nhưng chưa điều trị,

đến khám lại theo hẹn, chúng tôi ghi nhận các chỉ tiêu:

+ Thời gian phát hiện bệnh (tính theo tháng): Từ khi bệnh nhân được chẩn

đoán u TTT lần đầu tiên đến khi nhập viện lần này để điều trị phẫu thuật. Ghi nhận

thời gian phát hiện bệnh trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

+ Kích thước u lần đầu phát hiện (cm): Theo kết quả siêu âm, CLVT hoặc MRI

+ Chẩn đoán đặc điểm hoạt động nội tiết u ở lần đầu phát hiện (dựa vào các

xét nghiệm hormone TTT): U có hoạt động nội tiết/ U không hoạt động nội tiết

- Tiền sử bệnh nội khoa

+ Tăng huyết áp vô căn

+ Đái tháo đường typ 2

+ Tăng huyết áp + đái tháo đường

+ Bệnh nội khoa khác: Viêm gan, hen phế quản, Basedow,…

- Tiền sử phẫu thuật vùng bụng (bao gồm cả mổ mở và mổ nội soi)

+ PTNS cắt ruột thừa

+ Phẫu cắt ruột thừa đường McBurney

+ Phẫu thuật tầng trên ổ bụng (cắt túi mật, khâu lỗ thủng dạ dày,…)

+ Phẫu thuật tầng dưới ổ bụng

+ Mổ mở điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản

+ Tiền sử phẫu thuật vùng bụng khác

b. Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ

- Mô bệnh học:

U tuyến vỏ thượng thận

49

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)

U mạch bạch huyết (Lymphanginoma)

U mỡ tủy bào (Myelolipoma)

U bao schwann (Schwannoma)

U hỗn hợp Ganglioneuroma và Pheochromocytoma

Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm ổ bụng

+ Số BN được siêu âm

+ Phát hiện u tuyến thượng thận

+ Kích thước u (tính theo cm)

< 2 cm 2 - < 4 cm 4 - < 6 cm

6 - < 8 cm 8 - < 10 cm ≥ 10 cm

Kích thước u trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

Chụp CLVT ổ bụng hoặc cộng hưởng từ (MRI)

+ Vị trí u: Bên phải/ bên trái/ hai bên

+ Kích thước u (tính theo cm)

< 2 cm 2 - < 4 cm 4 - < 6 cm

6 - < 8 cm 8 - < 10 cm ≥ 10 cm

Kích thước u trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

Kích thước u theo giải phẫu bệnh

+ Đặc điểm cấu trúc u

Đồng nhất Hoại tử trong u

Vôi hóa Nang Mỡ

+ Bờ khối u: Đều/ Không đều/ Không đánh giá

+ Ranh giới u: Rõ/ Không rõ/ Không đánh giá

+ Mật độ: dựa vào hình ảnh và tỷ trọng, chỉ cần một hình ảnh không đồng

nhất trên một lát cắt là đủ kết luận u không đồng nhất.

+ Tỷ trọng u đo bằng HU (Hounsfild-unite)

50

+ Ngấm thuốc cản quang: gọi là ngấm thuốc cản quang khi đo sau tiêm tại

cùng vị trí ≥ 5HU, ít khi thay đổi tỷ trọng từ 5 - 10 HU, vừa 10 - 20 HU, mạnh ≥

20HU, không ngấm khi không thay đổi tỷ trọng hay thay đổi tỷ trọng < 5HU trên

nhiều vị trí khác nhau. Ngoài ra còn xác định đặc điểm ngấm đều hay không đều

+ Đè đẩy tạng: dựa vào tạng bên đối diện (thận) hoặc vị trí giải phẫu bình

thường của tạng (gan, lách, tụy). Thâm nhiễm tạng dựa vào lớp mỡ giữa tạng và

khối u bị xóa hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục của bờ tạng.

+ Tổn thương khác (nếu có)

Đặc điểm hoạt động nội tiết u

Tất cả BN u TTT được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh đều được

làm các xét nghiệm hormone TTT để đánh giá tình trạng hoạt động nội tiết của u.

Chúng tôi đánh giá kết quả của các xét nghiệm này theo Medlatec (Medical

Laboratory and Technology Co. Ltd) hoặc hệ thống xét nghiệm sinh hóa theo Labo

của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Xét nghiệm máu: định lượng Cortisol (7 - 10 giờ), (16h - 20 giờ),

Aldosteron, Renin, ACTH, Catecholamine (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin)

máu 24 giờ

- Xét nghiệm nước tiểu: Catecholamine (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin)

nước tiểu 24 giờ

Các kết quả xét nghiệm được ghi nhận và đánh giá theo các mức độ giá trị

trung bình, tăng, giảm (Bảng 2.1)

51

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm Hormone TTT theo Medlatec

Xét nghiệm Đơn vịĐánh giá mức độ

Giảm Trung bình Tăng

Cortisol máu 7 - 10 giờ nmol/L < 138 138 - 690 > 690

Cortisol máu 16 - 20 giờ nmol/L < 69 69 - 345 > 345

Aldosteron pg/mL < 40 40 - 310 > 310

Renin ng/L < 4,66 4,66 - 31,9 > 31,9

ACTH pg/mL < 7,2 7,2 - 63,3 > 63,3

Dopamin máu pg/mL 0 - 100 > 100

Noradrenalin máu pg/mL 0 - 600 > 600

Adrenalin máu pg/mL 0 - 100 > 100

Dopamin nước tiểu µg/24h 0 - 20 > 20

Noradrenalin nước tiểu µg/24h 0 - 600 > 600

Adrenalin nước tiểu µg/24h 0 - 90 > 90

* Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm

Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ, uống 1

mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờ sáng lấy máu

đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ. Liều cortisol đối với trẻ em là 0,3 mg/m2 da. ở

những người béo phì không phải thay đổi liều hormone.

Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5g/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có HC

Cushing dưới lâm sàng [7].

* Đặc điểm hoạt động nội tiết của u:

U được coi là có hoạt động nội tiết khi:


nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm khi nồng độ cortisol trong huyết thanh

vượt quá 5,0 µg / dL sau khi thử nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg [1], [7]. Trong

trường hợp không làm được NPUC, có thể đánh giá nồng độ Cortisol máu và nước

tiểu tại các thời điểm khác nhau [1], [7].

52



Liên quan giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u

2.2.4.2. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2: Phân tích chỉ định và kết quả phẫu

thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ

a. Phân tích chỉ định phẫu thuật:

Chúng tôi chỉ định PTNS cắt u tuyến thượng thận theo các Guidelines của

Jung-Min Lee (2017) [1], K. Lorenz (2019) [9], AACE/AAES (2009) [7]:

+ U hoạt động chức năng nội tiết *

+ U ≥ 4 cm trên chẩn đoán hình ảnh.

+ U thay đổi kích thước, hình thái trong thời gian theo dõi.

+ U < 4cm (Nghĩ tới Pheochromocytoma) dựa vào MRI hoặc CLVT

Liên quan chỉ định mổ và kích thước u

b. Kết quả trong mổ

- Phân loại yếu tố nguy cơ gây mê theo bảng điểm ASA của hiệp hội gây mê

Hoa Kỳ (American Society of Anaesthesiologists) [61] (Bảng 2.2)

Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ gây mê theo bảng điểm ASA

của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ [61]

Phân loại Tiêu chuẩn đánh giá

I Tình trạng sức khỏe tốt.

II Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN.

IIICó một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN (đái tháo đường,

loét hành tá tràng, sỏi đường mật, sỏi thận….).

IVBN có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của BN (Phình ĐM,

bệnh van tim, nhồi máu cơ tim…).

VTình trạng BN quá nặng, hấp hối không còn khả năng sống được

24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.

53

- Phương pháp phẫu thuật

+ PTNS một lỗ

+ PTNS truyền thống

Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật.

- Thay đổi phương pháp mổ:

+ Thêm 1 trocar

+ Thêm 2 trocar

+ Chuyển mổ mở

Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở

Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở

- Phương pháp xử lý tĩnh mạch thượng thận chính

+ Kẹp Clip

+ Đốt bằng dao hàn mạch (Ligasure)

+ Phối hợp Clip + Ligasure

+ Khâu buộc

+ Phương pháp khác

Liên quan giữa kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u

Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC

- Biến đổi huyết động khi kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính

+ Không biến đổi

+ Tăng huyết áp

+ Mạch nhanh

+ Biến đổi khác

Biến đổi huyết động theo giải phẫu bệnh u

Biến đổi huyết động theo theo hoạt động nội tiết u

Biến đổi huyết động theo kích thước u

- Phương pháp xử lý u

+ Cắt toàn bộ TTT: Cắt toàn bộ u và TTT cùng bên

+ Cắt chọn lọc u: Cắt chọn lọc u, để lại tổ chức TTT lành

54

Phương pháp xử lý u theo kích thước u

- Tai biến và phương pháp xử lý tai biến trong mổ

+ Chảy máu diện cắt

+ Tổn thương mạch máu

+ Tổn thương cuống thận

+ Tổn thương tạng: Gan, lách, ruột, …

+ Thủng cơ hoành gây tràn khí, tràn dịch màng phổi

+ Tai biến khác

Tai biến trong mổ theo kích thước u

Đối với các trường hợp chuyển mổ mở được tính là chuyển đổi phương

pháp, vì vậy chúng tôi không tính vào tỷ lệ đặt dẫn lưu, thời gian phẫu thuật

cũng như các kết quả sau mổ.

- Đặt dẫn lưu ổ bụng

- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ lúc bắt đầu rạch da đến mũi khâu đóng

bụng cuối cùng. Ghi nhận các giá trị:

Thời gian phẫu thuật trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật theo vị trí u

Thời gian phẫu thuật theo kích thước u

c. Kết quả sớm

- Thời gian trung tiện (ngày): Được tính từ khi kết thúc cuộc mổ cho tới khi

bệnh nhân có trung tiện.

- Thời gian rút dẫn lưu (ngày)

- Thời gian đau sau mổ (ngày): Được đánh giá dựa trên cảm giác đau (nhận

xét của bác sĩ điều trị) và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của BN.

Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật

- Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS: Dựa vào cảm giác đau

và mô tả đau của BN tương ứng với các mức trên thước đo dài 100 mm, được chia

thành các khoảng 1 mm:

Một đầu của thước mức 0 tương ứng với 0 mm được đánh dấu “không đau”

55

và với “vẻ mặt vui vẻ” ở mặt sau của thước.

Đầu kia mức 100 mm = 10 cm được đánh dấu là “đau không thể chịu đựng

được” và tương đương với “vẻ mặt buồn khóc” ở mặt sau của thước.

Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale-VAS) (Hình 2.9) [62]:

Hình 2.9. Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS)

(Nguồn: Viel E. và cs (2007) [62])

Bảng 2. 3. Mức độ đau theo thang điểm VAS

(Nguồn: Powell R.A., (2010) [63])

Mô tả bằng lời Điểm Mức độ đau

Đau rất nhẹ 1 – 2 Không đáng kể, không cần dùng thuốc giảm đau

Đau nhẹ 3 – 4 Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống

Đau vừa 5 – 6Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm

không gây nghiện

Đau nhiều 7 – 8Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây

nghiện

Đau rất nhiều 9 – 10Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng

tiêm gây nghiện

- Biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong thời gian BN nằm viện.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo

CDC (Center for Disease Control and Prevention) năm 1999 [64], chia làm 3 mức

độ nông, sâu và cơ quan:

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại

đường mổ và có ít nhất một trong những triệu chứng sau:

56

Chảy mủ từ vết mổ nông

Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ;

Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng: đau, sưng,

nóng đỏ và cần tách vết mổ.

Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật: Xảy ra ở bất

kỳ nội tạng nào (ngoại trừ da, cân, cơ) đã được xử lý trong phẫu thuật.

+ Chảy máu vết mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng

+ Suy tuyến thượng thận cấp: BN có biểu hiện mệt mỏi, sốt, nôn, buồn

nôn, đau bụng, giảm huyết áp, mạch nhanh, trì trệ, hạ kali và natri máu.

+ Tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi, áp xe dư, tử vong.

- Thời gian nằm viện sau mổ: Được tính từ lúc bệnh nhân ra khỏi phòng mổ

tới khi bệnh nhân xuất viện hoặc chuyển sang khoa khác. Ghi nhận các giá trị:

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật

Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u

Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm

- Đánh giá kết quả sớm: Nhóm nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả

sớm theo 4 mức:

+ Tốt: Không xuất hiện biến chứng sớm sau mổ.

+ Khá: Có biến chứng không ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, đáp

ứng với điều trị nội khoa mà không phải phẫu thuật lại như: Bí tiểu, nhiễm

khuẩn vết mổ nông.

+ Trung bình: Có biến chứng ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân như

suy thận, suy hô hấp nhưng đáp ứng với điều trị nội khoa mà không phải can

thiệp phẫu thuật lại.

57

+ Kém: Phải can thiệp phẫu thuật lại như chảy máu trong ổ bụng, áp xe

dư, tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi,…hoặc tử vong.

d. Kết quả xa

Để đánh giá kết quả xa của PTNS điều trị u TTT lành tính được phát hiện

tình cờ trong nghiên cứu, chúng tôi lập kế hoạch theo dõi, hẹn BN tái khám vào thời

điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 5/2019). Nghiên cứu sinh là người trực tiếp khám

lại các bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức hoặc Bệnh viện Thanh Nhàn.

Tất cả BN khám lại được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

(Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc CHT), xét nghiệm sinh hóa Hocmon tuyến

thượng thận để đánh giá kết quả điều trị. Kết quả khám lại được thu thập theo mẫu

bệnh án nghiên cứu bao gồm:

- Số BN được khám lại

- Thời gian theo dõi xa (tháng): Trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất

- Triệu chứng lâm sàng (nếu có)

- Kết quả chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT hoặc MRI) khi khám lại

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa Hocmon tuyến thượng thận

+ Định lượng Cortisol máu 8h và 20h: làm trên tất cả các BN, đánh giá khả

năng bài tiết cortisol sau mổ có suy tuyến thượng thận hay không.

+ Catecholamine máu, nước tiểu, điện giải đồ.

- Biến chứng xa, tái phát u, tử vong

2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu

2.2.5.1. Thu thập số liệu

Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu, mẫu theo dõi bệnh

nhân được thiết kế sẵn. Phương pháp thu thập thông tin:

+ Thăm khám bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

+ Nghiên cứu sinh tham gia trực tiếp các ca phẫu thuật. Đối với các trường hợp

không thể tham gia được, chúng tôi ghi lại hình ảnh các kỹ thuật trong phẫu thuật.

+ Bệnh nhân được theo dõi điều trị trong quá trình nằm viện và đánh giá tại thời

điểm ra viện.

58

+ Ghi nhận các thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân được theo dõi xa và tái khám tại thời điểm kết thúc nghiên

cứu (tháng 5/2019) theo các hình thức: Quay lại bệnh viện khám theo hẹn, gọi điện

hoặc liên hệ theo địa chỉ đã ghi lại để thu thập thông tin, yêu cầu BN chụp ảnh vết

mổ, kết quả siêu âm, chụp CLVT, xét nghiệm (nếu có làm tại cơ sở y tế địa phương)

gửi qua email hoặc các phần mềm trên Smartphone. Sau đó các thông tin được tổng

hợp và nhập vào theo mẫu phiếu theo dõi đã được thiết kế sẵn.

2.2.5.2. Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

- Sử dụng các thuật toán:

+ Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch

chuẩn (X ± SD). So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng test t-student.

+ Các biến định tính thứ tự và rời rạc trình bày dƣới dạng tỷ lệ %. So sánh

kết quả các biến định tính bằng kiểm định khi bình phương (χ2).

+ Sự khác biệt giữa các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Loại trừ các sai số do chủ quan: hai người thu thập thông tin một cách độc lập,

nhập số liệu độc lập. Sau đó đối chiếu lại thông tin.

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương – Trường Đại học Y

Hà Nội thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi.

- Phương pháp PTNS qua phúc mạc điều trị u tuyến thượng thận đã được Hội

đồng khoa học Bệnh viện Việt Đức thông qua, đảm bảo tính an toàn và khả thi của

phẫu thuật.

- Những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được giải thích kỹ về phương

pháp điều trị và tự nguyện tham gia trong nghiên cứu.

- Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia, không bị phân biệt đối xử

trong điều trị.

- Số liệu thu thập có tính khách quan, trung thực.

- Thông tin bệnh nhân được bảo mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

59

Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu

60

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 78 BN u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ

và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015

đến tháng 10/2018, theo dõi xa đến tháng 5/2019, chúng tôi rút ra một số kết quả:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính phát hiện tình cờ

3.1.1. Lâm sàng

3.1.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

< 20 tuổi 2 2,6

20 - < 40 tuổi 27 34,6

40 - < 60 tuổi 37 47,4

≥ 60 tuổi 12 15,4

Tuổi trung bình,Lớn nhất, nhỏ nhất

45,22 ± 13,39(13 - 79 tuổi)

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,22 ± 13,39, nhỏ nhất 13, lớn nhất là

79 tuổi. Nhóm từ 40 - < 60 tuổi chiếm đa số với 47,4%.

61

3.1.1.2. Giới tính

Nam35,9%

Nữ64,1%

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Bệnh nhân là nữ chiếm đa số với 64,1%.

3.1.1.3. Lý do vào viện

Bảng 3.2. Lý do vào viện

Lý do vào viện Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Khám sức khỏe định kỳ 37 47,4

Khám vì bệnh khác 26 33,4

Khám lại theo hẹn do đã phát hiện

u tuyến thượng thận từ trước 15 19,2

Tổng 78 100

Nhận xét: 47,4% BN tình cờ phát hiện u TTT khi khám sức khỏe định kỳ.

15 bệnh nhân (19,2%) khám lại theo hẹn do đã phát hiện u tuyến

thượng thận từ trước nhưng chưa điều trị.

62

3.1.1.4. Đối với những BN đã phát hiện u TTT từ trước

Bảng 3.3. Đối với BN đã phát hiện u TTT từ trước (n = 15)

Tính chất u Trung bình (lớn nhất, nhỏ nhất)

Thời gian phát hiện bệnh (tháng) 26 ± 8,97 tháng (12 - 36)

Kích thước u khi phát hiện (cm) 1,2 ± 0,28 cm (0,8 - 1,5)

Hoạt động nội tiết 100% u không hoạt động nội tiết

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh trung bình 26 ± 8,97 tháng (12 - 36)

Kích thước u lần đầu phát hiện trung bình 1,2 ± 0,28 cm (0,8 - 1,5)

100% u không hoạt động nội tiết ở lần đầu phát hiện

3.1.1.5. Tiền sử bệnh nội khoa

Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nội khoa

Lý do vào viện Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Không 32 41,0

Tăng huyết áp 37 47,4

59,0

Đái tháo đường typ II 1 1,3

Tăng huyết áp + Đái tháo đường 6 7,7

Viêm gan B + Hen 1 1,3

Basedow 1 1,3

Tổng 78 100

Nhận xét: 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0%.

Trong đó đa phần là tăng huyết áp đơn thuần với 47,4%.

63

3.1.1.6. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Mổ sỏi thận, sỏi niệu quản bên đối diện 2 2,6

Mổ cắt ruột thừa đường McBurney 2 2,6

PTNS cắt ruột thừa 1 1,3

Mổ cắt u TTT bên đối diện 1 1,3

PTNS cắt u nang buồng trứng 1 1,3

Tổng 7 9,1

Nhận xét: 7 BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật bụng. Trong đó chủ yếu là mổ sỏi

thận, niệu quản bên đối diện (2,6%) và mổ cắt ruột thừa đường McBurney (2,6%)

3.1.2. Cận lâm sàng

3.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

U tuyến vỏ thượng thận 52 66,7

U bao schwann (Schwannoma) 2 2,6

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 15 19,2

U mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1 1,3

U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 6 7,7

U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1 1,3

Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1 1,3

Nhận xét: U vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 trường hợp (66,7%)

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) chiếm 19,2%

64

3.1.2.2. Siêu âm ổ bụng

Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ổ bụng

Kích thước u theo siêu âm Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Không phát hiện u 12 15,4

< 2 cm 14 17,9

2 - < 4 cm 35 44,9

4 - < 6 cm 8 10,3

6 - < 8 cm 6 7,7

8 - < 10 cm 3 3,8

Kích thước trung bình 3,4 ± 1,98 cm (0,7 - 9,1)

Nhận xét: 12 trường hợp (15,4%) siêu âm không phát hiện được u

Kích thước u trung bình theo siêu âm là 3,4 ± 1,98 cm, nhỏ nhất 0,7 cm,

lớn nhất 9,1 cm. Trong đó kích thước u hay gặp từ 2 - < 4 cm, chiếm 44,9%.

3.1.2.3. Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ ổ bụng

Trái53,8%

Phải46,2%

Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u

Nhận xét: U bên trái chiếm đa số với 53,8%

65

Bảng 3.8. Kích thước u theo CLVT hoặc cộng hưởng từ

Kích thước u theo CLVT hoặc CHT Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

< 2 cm 12 15,4

2 - < 4 cm 32 41,0

4 - < 6 cm 26 33,3

6 - < 8 cm 5 6,4

8 - < 10 cm 3 3,8

Kích thước trung bình,Lớn nhất, nhỏ nhất

3,63 ± 1,88 cm(0,8 - 9,6)

Nhận xét: Kích thước u trung bình theo CLVT hoặc CHT là 3,63 ± 1,88 cm, nhỏ

nhất 0,8 cm, lớn nhất 9,6 cm.

Kích thước u hay gặp từ 2 - < 4 cm, chiếm 41,0%.

Bảng 3.9. Kích thước u theo giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnhSố

BN

Kích thước u theo

CLVT hoặc CHT (cm)p

U tuyến vỏ thượng thận 52 2,95 ± 1,37 (0,8 - 8,0)

< 0,05

Schwannoma 2 4,7 ± 0,42 (4,4 - 5,0)

Pheochromocytoma 15 4,34 ± 1,67 (2,1 - 7,2)

Myelolipoma 1 4,2

Ganglioneuroma 6 7,02 ± 2,58 (3,1 - 9,6)

Lymphanginoma 1 4,5

Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1 4,0

66

Nhận xét: Kích thước trung bình của Ganglioneuroma (7,02 ± 2,58 cm) là lớn nhất,

trong khi đó u tuyến vỏ thượng thận có kích thước nhỏ nhất (2,95 ± 1,37 cm). Có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước của các loại u TTT với p < 0,05

3.1.2.4. Đặc điểm hoạt động nội tiết u

Bảng 3.10. Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận

Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận Số BN tăng (n=78) Tỷ lệ (%)

Cortisol máu 23 29,5

Adrenalin máu 7 8,9

Adrenalin nước tiểu 10 12,8

Noradrenalin máu 6 7,7

Noradrenalin nước tiểu 7 8,9

Dopamin máu 6 7,7

Dopamin nước tiểu 4 5,1

Aldosteron máu 0 0

Nhận xét: Trong số các xét nghiệm hormone tuyến thượng thận, tỷ lệ BN có xét

nghiệm tăng cortiol máu chiếm nhiều nhất với 29,5%, Adrenalin máu tăng trong

8,9% các trường hợp.

67

Bảng 3.11. NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm

NPUC Số BN được làm (n=23) Tỷ lệ (%)

Dương tính 19 82,6

Âm tính 4 17,4

Nhận xét: 23 BN (29,5%) có xét nghiệm Cortisol tăng đều được chúng tôi làm test

NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm. Trong đó có 19 trường hợp

dương tính (82,6%)

69,2%

24,4%

6,4%

U không hoạt động chế tiết

HC Cushing cận lâm sàng

U tăng tiết Catecholamin

Biểu đồ 3.3. Hoạt động nội tiết u

Nhận xét: 69,2% u không hoạt động nội tiết.

30,8% u hoạt động nội tiết, trong đó 24,4% biểu hiện bằng hội chứng

Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin

68

Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u

Giải phẫu bệnhSố BN

(n)

Hoạt động nội tiết u (n/%)

HC Cushing cận

lâm sàng

Tăng tiết

CatecholaminKhông

U tuyến vỏ thượng thận 5219

(36,5%)

0

(0%)

33

(63,5%)

Schwannoma 20

(0%)

0

(0%)

2

(100%)

Pheochromocytoma 150

(0%)

5

(33,3%)

10

(66,7%)

Myelolipoma 10

(0%)

0

(0%)

1

(100%)

Ganglioneuroma 60

(0%)

0

(0%)

1

(100%)

Lymphanginoma 10

(0%)

0

(0%)

1

(100%)

Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1

0

(0%)

0

(0%)

1

(100%)

Tổng (n = 78) 7819

(24,4%)

5

(6,4%)

54

(69,2%)

Nhận xét: 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức năng với

biểu hiện là HC Cushing cận lâm sàng.

5/15 (33,3%) Pheochromocytoma tăng tiết Catecholamin

69

3.2. Phân tích chỉ định mổ và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành

tính được phát hiện tình cờ

3.2.1. Phân tích chỉ định mổ

Bảng 3.13. Chỉ định mổ

Chỉ định mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

U hoạt động nội tiết 24 30,8

U ≥ 4 cm (không hoạt động nội tiết) 34 43,6

U thay đổi kích thước 15 19,2

U nghĩ tới Pheochromocytoma trên CLVT hoặc CHT 5 6,4

Nhận xét: Chỉ định mổ do u to > 4 cm (không hoạt động nội tiết) chiếm 43,6%

24 trường hợp (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết

Bảng 3.14. Chỉ định mổ theo kích thước u

Chỉ định mổSố BN

(n)

Kích thước u theo CLVT

hoặc CHT (cm)

U hoạt động nội tiết 24 2,53 ± 0,23 (0,8 - 5,6)

U ≥ 4 cm (không hoạt động nội tiết) 34 5,27 ± 0,27 (4,0 - 9,6)

U thay đổi kích thước 15 2,23 ± 1,73 (1,3 - 3,4)

U nghĩ tới Pheochromocytoma trên

CLVT hoặc CHT5 2,78 ± 0,21 (2,2 - 3,3)

Chung cả nhóm 78 3,68 ± 0,21 (0,8 - 9,6)

Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21 (0,8 - 9,6)

Nhóm u ≥ 4 cm có kích thước u trung bình 5,27 ± 0,27 cm (4,0 - 9,6)

Nhóm u hoạt động nội tiết có kích thước trung bình 2,53 ± 0,23 cm

70

3.2.2. Kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ

3.2.2.1. Kết quả trong mổ

Bảng 3.15. Phân loại yếu tố gây mê theo ASA

Phân loại ASA Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

I 25 32,1

II 50 64,1

III 3 3,8

Tổng 78 100

Nhận xét: Đa số BN có điểm phân loại ASA II chiếm 64,1%

78,2%

21,8%

PTNS truyền thốngPTNS một lỗ

Biểu đồ 3.4. Phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống

17 BN (21,8%) được PTNS một lỗ

71

Bảng 3.16. Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu

thuật

Số BN

(n)

Kích thước u theo CLVT hoặc CHT

(cm)p

PTNS một lỗ 17 2,54 ± 0,3 (0,8 - 4,4)

0,006

PTNS truyền thống 61 3,92 ± 0,25 (1,3 - 9,6)

Nhận xét: Kích thước u được chỉ định cho PTNS một lỗ (2,54 ± 0,3 cm) nhỏ hơn

PTNS truyền thống (3,92 ± 0,25). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.17. Thêm trocar/ chuyển mổ mở

Thêm trocar/ chuyển mổ mở Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Thêm 1 trocar 8 10,3


Chuyển mổ mở 2 2,6

Nhận xét: Có 8 trường hợp thêm 1 trocar, chiếm 10,3%

2 trường hợp (2,6%) phải chuyển mổ mở

Bảng 3.18. Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở

72

Tỷ lệ thêm trocar/

chuyển mổ mở

Số BN

(n)

Kích thước u (Theo CLVT

hoặc CHT) (cm)p

Không 67 3,13 ± 0,16 (0,8 - 6,1)

< 0,01Thêm 1 trocar 8 7,15 ± 0,79 (3,0 - 9,6)


Chuyển mổ mở 2 4,8 ± 0,9 (4,0 - 5,6)

Nhận xét: Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ thêm 1 trocar càng cao. Kích thước u

của nhóm không trocar/ chuyển mổ mở nhỏ hơn nhóm thêm trocar hoặc chuyển mổ

mở. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.19. Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở

Vị trí u

Tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở

Tổng pThêm 1

trocar

Thêm 2

trocar

Chuyển

mổ mở

Bên trái 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%) 5 (100%)

< 0,05Bên phải 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 9 (100%)

Tổng (n=78) 8 (10,3%) 1 (1,3%) 2 (2,6%) 11 (14,1%)

Nhận xét: Tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở đối với u ở bên phải cao hơn bên trái.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.20. Phương pháp xử lý TMTTC

73

Phương pháp xử lý TMTTC Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Kẹp Clip 8 10,3

Dao hàn mạch (Ligasure) 53 67,9

Kẹp Clip + Ligasure 15 19,2

Khâu buộc 2 2,6

Nhận xét: Đa số các trường hợp xử lý TMTTC bằng Ligasure, chiếm 67,9%.

15 trường hợp (19,2%) phối hợp kẹp clip và ligasure

Bảng 3.21. Liên quan giữa kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u

Kỹ thuật xử lý

TMTTC

Số BN

(n)

Kích thước u (Theo CLVT hoặc

CHT) (cm)p

Kẹp Clip 8 5,04 ± 0,91 (2,1 - 9,6)

< 0,05Ligasure 53 3,13 ± 0,23 (0,8 - 9,6)

Clip + Ligasure 15 4,47 ± 0,43 (1,3 - 7,2)

Khâu buộc 2 4,8 ± 0,8 (4,0 - 5,6)

Nhận xét: Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ cầm máu TMTTC bằng clip hoặc phối hợp

với ligasure cầm máu càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.22. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC

74

Phương pháp phẫu

thuật

Kỹ thuật xử lý TMTTC

Tổng pKẹp Clip Ligasure

Clip +

Ligasure

Khâu

buộc

PTNS 1 lỗ0

(0%)

16

(94,1%)

1

(5,9%)

0

(0%)

17

(100%)

0,00PTNS truyền thống8

(13,6%)

37

(62,7%)

14

(23,7%)

0

(0%)

59

(100%)

Chuyển mổ mở0

(0%)

0

(0%)

0

(0%)

2

(100%)

2

(100%)

Tổng (n = 78)8

(10,3%)

53

(67,9%)

15

(19,2%)

2

(2,6%)

78

(100%)

Nhận xét: 16/17 trường hợp (94,1%) PTNS một lỗ cầm máu TMTTC bằng

Ligasure. Tất cả trường hợp chuyển mổ mở đều khâu buộc để cầm máu TMTTC. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

93,6%

5,1% 1,3%

Không biến đổiTăng huyết ápMạch nhanh

Biểu đồ 3.5. Biến đổi huyết động trong mổ

Nhận xét: Đa số BN không có biến đổi huyết động trong mổ, chiếm 93,6%

6,4% biến đổi huyết động, bao gồm 5,1% tăng HA và 1,3% mạch nhanh

Bảng 3.23. Biến đổi huyết động trong mổ theo giải phẫu bệnh u

75

Giải phẫu bệnhSố BN

(n)

Biến đổi huyết động trong mổ (n/%)

Không Tăng HA Mạch nhanh

U tuyến vỏ thượng thận 52 49 (94,2%) 2 (3,8%) 1 (2,0%)

Schwannoma 2 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Pheochromocytoma 15 13 (86,7%) 2 (13,3%) 0 (0%)

Myelolipoma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Ganglioneuroma 6 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Lymphanginoma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

Tổng (n = 78) 78 73 (93,6%) 4 (5,1%) 1 (1,3%)

Nhận xét: Có 5 trường hợp biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC. Chủ yếu

thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận (3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN).

76

Bảng 3.24. Biến đổi huyết động trong mổ theo hoạt động nội tiết u

Hoạt động nội tiết uSố

BN

Biến đổi huyết động trong mổ

pKhông Tăng HA

Mạch

nhanh

Không 5454

(100%)

0

(0%)

0

(0%)

< 0,01HC Cushing cận lâm sàng 1916

(84,2%)

2

(10,5%)

1

(5,3%)

Tăng tiết Catecholamin 53

(60%)

2

(40%)

0

(0%)

Tổng (n = 78) 7873

(93,6%)

4

(5,1%)

1

(1,3%)

Nhận xét: 100% u không hoạt động nội tiết không có biến đổi huyết động trong

mổ. 2/5 trường hợp (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp trong mổ. Có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến đổi huyết động ở nhóm u có hoạt động nội

tiết và không hoạt động nội tiết (p < 0,01)

Bảng 3.25. Biến đổi huyết động theo kích thước u

Biến đổi huyết độngSố BN

(n)


hoặc CHT) (cm)p

Không 73 3,62 ± 0,22 (0,8 - 9,6)

> 0,05Tăng huyết áp 4 3,93 ± 0,7 (2,5 - 5,6)

Mạch nhanh 1 3,2

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước u ở nhóm có

biến đổi và không biến đổi huyết động (p > 0,05)

77

96,1%

3,9%

Cắt toàn bộ TTTCắt chọn lọc u

Biểu đồ 3.6. Phương pháp xử lý u

Nhận xét: 96,1% trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến thượng thận

Bảng 3.26. Phương pháp xử lý u theo kích thước u

Phương pháp xử lý uSố BN

(n)


hoặc CHT) (cm)p

Cắt toàn bộ TTT 75 3,72 ± 0,22 (0,8 - 9,6)

< 0,05

Cắt chọn lọc u 3 1,88 ± 0,27 (0,8 - 9,6)

Nhận xét: Chỉ định cắt toàn bộ TTT đối với u có kích thước lớn hơn so với nhóm

cắt chọn lọc u. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

78

Bảng 3.27. Tai biến trong mổ

Tai biến trong mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%)

Chảy máu 11 14,1

Tổn thương cuống thận trái 1 1,3

Tổn thương lách 2 2,6

Tổng 14 17,9

Nhận xét: 14 trường hợp có tai biến trong mổ, chiếm 17,9%. Trong đó chủ yếu là

chảy máu (14,1%).

Bảng 3.28. Tai biến trong mổ theo kích thước u

Tai biến trong mổSố BN

(n)


hoặc CHT) (cm)p

Không tai biến 64 3,11 ± 0,16 (0,8 - 6,1)

< 0,01Chảy máu 11 6,27 ± 0,73 (3,0 - 9,60

Tổn thương cuống thận trái 1 6,3

Tổn thương lách 2 4,3 ± 1,3 (3,0 - 5,6)

Nhận xét: Kích thước u càng tăng thì tỷ lệ tai biến càng cao. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,01.

79

Do có 2 trường hợp chuyển mổ mở, vì vậy không tính vào tỷ lệ đặt dẫn lưu,

thời gian phẫu thuật cũng như các kết quả sau mổ.

Có 22 trường hợp (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng

Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuậtSố BN

(n)Thời gian phẫu thuật (phút) p

PTNS một lỗ 17 88,82 ± 26,31 (50 - 135)

0,28

PTNS truyền thống 61 79,66 ± 31,96 (35 - 170)

Chung cả nhóm 78 80,39 ± 27,72 (35 - 170)

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 80,39 ± 27,72 phút (35 - 170). Không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa nhóm PTNS một lỗ

và PTNS truyền thống (p > 0,05).

Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo vị trí u

Vị trí uSố BN

(n)Thời gian phẫu thuật (phút) p

Phải 36 79,58 ± 24,28 (40 - 155)

0,57

Trái 42 83,63 ± 35,86 (35 - 170)

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa

nhóm u ở bên phải và bên trái (p > 0,05).

80

Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước u

Kích thước u

(Theo CLVT hoặc CHT)

Số BN

(n)

Thời gian phẫu thuật

(phút)p

< 2 cm 12 77,08 ± 17,64 (60 - 120)

0,7

2 - < 4 cm 32 80,94 ± 37,23 (35 - 120)

4 - < 6 cm 26 80,21 ± 24,74 (50 - 155)

6 - < 8 cm 5 99,00 ± 42,19 (60 - 170)

8 - < 10 cm 3 91,67 ± 29,29 (70 - 125)

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa

các nhóm kích thước u khác nhau (p > 0,05).

3.2.2.2. Kết quả sớm

Bảng 3.32. Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu

Ngắn nhấtTrung bình

(X ± SD)Dài nhất

Thời gian trung tiện (Ngày) 1 1,95 ± 0,65 4

Thời gian rút dẫn lưu (Ngày) 2 2,86 ± 0,83 4

Nhận xét: Thời gian trung tiện trung bình 1,95 ± 0,65 ngày.

Thời gian rút dẫn lưu trung bình 2,86 ± 0,83 ngày.

81

Bảng 3.33. Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuậtThời gian đau sau mổ (ngày)

pNgắn nhất Trung bình Dài nhất

PTNS một lỗ 1 1,47 ± 0,51 2< 0,01

PTNS truyền thống 1 2,34 ± 0,80 6

Chung cả nhóm 1 2,14 ± 0,83 6

Nhận xét: Thời gian đau sau mổ trung bình là 2,14 ± 0,83 ngày. Thời gian đau sau

mổ của nhóm PTNS một lỗ (1,47 ± 0,51 ngày) ngắn hơn nhóm PTNS truyền thống

(2,34 ± 0,80 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.34. Biến chứng sớm

Biến chứng sớm Số BN (n=76) Tỷ lệ (%)

Nhiễm khuẩn vết mổ 3 3,9

Suy thượng thận cấp 1 1,3

Tổng 4 5,2

Nhận xét: 4 BN (5,2%) xuất hiện biến chứng sớm, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn

vết mổ với 3,9%.

82

Bảng 3.35. Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)

p

Ngắn nhất Trung bình Dài nhất

PTNS một lỗ 4 5,29 ± 1,16 8

> 0,05

PTNS truyền thống 3 5,05 ± 1,36 9

Chung cả nhóm 5,17 ± 1,35 (3 - 9)

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,17 ± 1,35 ngày (3 - 9). Thời

gian nằm viện sau mổ giữa nhóm PTNS truyền thống và PTNS một lỗ không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.36. Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u

Vị trí u


p


Bên phải 3 5,19 ± 0,23 9

> 0,05

Bên trái 3 5,14 ± 0,21 9

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm u TTT bên phải và trái không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

83

Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm

Biến chứng sớm


p


Có biến chứng 3 7,17 ± 0,87 9

< 0,01

Không biến chứng 3 4,97 ± 0,13 8

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng sớm (7,17 ± 0,87

ngày) cao hơn nhóm không biến chứng (4,97 ± 0,13 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,01

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm

Đánh giá kết quả sớm Số BN (n=76) Tỷ lệ (%)

Tốt 72 94,8

Khá 3 3,9

Trung bình 1 1,3

Kém 0 0

Nhận xét: Đánh giá kết quả sớm: Tốt 94,8%, khá 3,9%, trung bình 1,3%, kém 0%

84

3.2.2.3. Kết quả xa

92,1%

7,9%

Có khám lại

Không khám lại

Biểu đồ 3.7. Khám lại tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Nhận xét: Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 70/76 BN được khám lại, chiếm

92,1%. 7 BN (7,9%) không được khám lại do mất liên lạc.

Bảng 3.39. Thời gian theo dõi xa

Đánh giá kết quả sớm Số BN (n=70) Tỷ lệ (%)

< 12 tháng 7 10,0

12 - 24 tháng 35 50,0

> 24 - 36 tháng 4 2,7

> 36 tháng 24 34,3

Trung bình24,03 ± 12,04 tháng

(7 - 42 tháng)

Nhận xét: Thời gian theo dõi xa trung bình là 24,03 ± 12,04 tháng, ngắn nhất 7

tháng, dài nhất là 42 tháng. 90% BN được theo dõi từ 12 tháng trở lên.

85

Bảng 3.40. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số BN (n=70) Tỷ lệ (%)

Không 49 70,0

Tăng huyết áp 19 27,1

Đau đầu, mệt mỏi 2 2,9

Nhận xét: Đa phần BN khám lại không có biểu hiện lâm sàng, chiếm 70,0%. Có

19 BN tăng huyết áp.

Tất cả các BN khám lại được xét nghiệm sinh hóa, điện giải đồ, chẩn đoán

hình ảnh (bao gồm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng):

+ Không trường hợp nào ghi nhận biến đổi bất thường trên xét nghiệm

Hormone tuyến thượng thận và điện giải đồ

+ Siêu âm và chụp CLVT không phát hiện u tái phát hay di căn.

- Không có BN nào tử vong tính đến thời điểm khám lại.

86

Chương 4

BÀN LUẬN

U TTT không triệu chứng thường được phát hiện tình cờ nhân cơ hội thăm

khám một bệnh lý khác, đặc biệt bệnh lý hệ tiết niệu, hoặc bởi chẩn đoán hình ảnh

(siêu âm, CLVT, CHT) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên

quan đến bệnh của TTT [1]. Tỷ lệ u TTT được phát hiện tình cờ khoảng từ 1,0 đến

8,7% dân số [9]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăng

cơ hội phát hiện u TTT không triệu chứng.

Về điều trị, PTNS cắt bỏ TTT là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong

các trường hợp u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, rất nhiều nghiên cứu với cỡ

mẫu lớn đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ

dàng ở những vùng sâu như TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm

viện ngắn, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi

thành bụng sau mổ [1], [9].

Mặc dù vậy, cho đến nay chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ

u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật nội soi đặt

ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước, tính chất u, lứa tuổi

của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặc biến đổi sau khoảng

thời gian theo dõi [1], [7].

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 78 BN được chẩn đoán là u

TTT lành tính được phát hiện tình cờ và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u

TTT tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015 đến hết tháng 10/2018. Chúng tôi ghi

nhận các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng, chỉ định và đánh giá kết quả điều trị của

phương pháp này và rút ra một số bàn luận sau:

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u TTT lành tính phát hiện tình cờ

4.1.1. Lâm sàng

4.1.1.1. Đặc điểm tuổi, giới

Tỷ lệ u TTT được phát hiện tình cờ khoảng từ 1,0 đến 8,7% dân số [2], [3],

[9]. Tỷ lệ u tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ, và không có sự khác biệt giữa

87

giới tính. Nó thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [2]. Với

những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến thượng thận lành

tính không triệu chứng tăng lên 4% ở tuổi trung niên và lên đến 10% ở người cao

tuổi [4]. Tỷ lệ mắc u TTT rất thấp ở lứa tuổi thiếu nhi và thanh thiếu niên.

Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi là

45,22 ± 13,39 tuổi, nhỏ nhất 13, lớn nhất là 79 tuổi. Nhóm từ 40 - < 60 tuổi chiếm đa

số với 47,4%. Kết quả của chúng tôi tương đương với hầu hết các nghiên cứu tại Việt

Nam và trên thế giới: Đỗ Trường Thành (43,3 ± 11,8 tuổi) [12], Lê Đình Khánh

(42,62 ± 15,84 tuổi) [58], Ôn Quang Phóng (40,94 ± 12,86 tuổi) [11], tuổi trung bình

của BN trong các nghiên cứu của Kwak [65], Vidal [66], Wang [67] cũng dao động

từ 43,3 - 47,2 tuổi. Vincent Amodru (2019) nghiên cứu 81 BN u TTT phát hiện tình

cờ: tuổi trung bình của BN là 57,6 [68]. Nghiên cứu của Coste T. và cs (2017) tổng

hợp 20 năm kinh nghiệm PTNS cắt u TTT với 520 BN thấy tuổi trung bình là 49,6 ±

14,2 (13 - 95 tuổi) [56]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả khi u TTT lành

tính thường được phát hiện ở lứa tuổi trung niên 40 - 60 tuổi, điều này có thể liên

quan đến quá trình tiến triển của u cũng như BN thường tình cờ phát hiện u TTT khi

đến khám do những bệnh lý khác không liên quan đến TTT [11], [12], [56], [65],

[68]

Nghiên cứu thấy tỷ lệ BN nữ chiếm đa số với 64,1%. Nhiều tác giả khác

cũng ghi nhận tỷ lệ mắc u TTT ở nữ cao hơn nam [11], [65], [66], [67]. Nghiên cứu

của Vincent Amodru thấy nữ chiếm đa số với 55,5% [68].

4.1.1.2. Lý do vào viện

Theo bảng 3.2, đa phần BN phát hiện ra u TTT khi khám sức khỏe định kỳ,

chiếm 47,4%. Có 26 BN (33,4%) đến khám vì bệnh khác và 19,2% BN đã phát hiện

u TTT từ trước nhưng chưa điều trị, đợt này đến khám lại theo lịch hẹn. Nghiên cứu

của Mantero F. và cộng sự trên 1004 BN u TTT phát hiện tình cờ tại Ý cho thấy lý

do đến khám nhiều nhất ở những BN này là đau bụng và các triệu chứng không đặc

hiệu, đều chiếm tỷ lệ 36%; sau đó đến theo dõi sau mổ 8%, đau bụng cấp (1,5%),

chấn thương bụng (1,5%) và các nguyên nhân khác (17%) [69]

88

Hiệp hội Nội tiết Châu Âu và Mạng lưới Châu Âu về Nghiên cứu khối u

TTT (ESE / ENSAT) gần đây đã đề xuất một hướng dẫn liên quan đến việc quản lý

bệnh u TTT [70]. Theo đó, đối với các u TTT không hoạt động nội tiết có kích

thước dưới 4 cm, các hướng dẫn này nhấn mạnh sự cần thiết phải thực hiện các

chẩn đoán hình ảnh chuyên dụng để xác định tính chất lành tính của tổn thương.

Các trường hợp nghi ngờ sẽ được theo dõi hình ảnh 6-12 tháng hoặc phẫu thuật theo

quyết định của một nhóm chuyên gia đa ngành [70]. Nên xét nghiệm lại chức năng

nội tiết nếu xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng hoặc bệnh kèm theo xuất hiện trong quá

trình theo dõi BN [70].

Một u tuyến thượng thận không hoạt động chức năng có đường kính 4 cm

hoặc nhỏ hơn được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh nên được kiểm tra định kỳ

bằng các xét nghiệm hình ảnh và hormone TTT. Các nghiên cứu thấy rằng những

khối u này có nguy cơ tăng kích thước trong 1, 2 và 5 năm lần lượt là 6%, 14% và

29%, và khả năng tìm thấy rối loạn bài tiết hormone tương ứng là 17%, 29% và

47% [71]. Một khối u đường kính lớn hơn 3 cm có khả năng gây ra sự tăng

hormone không triệu chứng với nguy cơ cao nhất sau 3 - 4 năm [71].

Từ quan điểm nội tiết, Morelli và cộng sự tập trung vào nguy cơ thay đổi

hoạt động nội tiết của u TTT: nghiên cứu của tác giả báo cáo 14% BN có hoạt động

nội tiết ban đầu bình thường và với u tuyến vỏ thượng thận > 2,4 cm đã thay đổi

hoạt động nội tiết trong thời gian theo dõi (trung bình 72 tháng), so với 3% khi kích

thước < 2,4 cm [72]. Nguy cơ phát triển thành u hoạt động nội tiết đã được chứng

minh trước đây đối với các khối u lớn hơn 3 cm [71]: tuy nhiên, loạt 64 BN này

không bao gồm bất kỳ BN nào có khối u lớn hơn 4 cm [71]. Nghiên cứu của

Vincent Amodru (2019) thấy tỷ lệ u chuyển sang hoạt động nội tiết theo xét nghiệm

cận lâm sàng là 13% [68]; tuy nhiên, thời gian theo dõi của tác giả này ngắn hơn

nghiên cứu của Morelli và cộng sự [72]. Theo đường cong Kaplan Meier, nguy cơ

phát triển thành u hoạt động nội tiết hơn ở các khối u > 4 cm, vì vậy cần lên kế

hoạch theo dõi thường xuyên đối với các BN không phẫu thuật [68].

89

Chúng tôi có 15 BN (19,2%) đã phát hiện u TTT từ trước nhưng chưa điều

trị, thời gian phát hiện bệnh trung bình 26 ± 8,97 tháng (12 - 36), kích thước u lần

đầu phát hiện trung bình 1,2 ± 0,28 cm (0,8 - 1,5) và 100% u không hoạt động nội

tiết. Đối với những BN này, chúng tôi lên kế hoạch tái khám cho BN 6 tháng - 1

năm 1 lần, hoặc nếu có những triệu chứng bất thường như đau bụng, đau đầu, hồi

hộp trống ngực,… Tại những lần tái khám, chúng tôi đánh giá các xét nghiệm

hormone tuyến thượng thận và chẩn đoán hình ảnh, qua đó theo dõi sự thay đổi kích

thước cũng như hoạt động nội tiết của u, qua đó cân nhắc chỉ định điều trị thích hợp

với từng BN.

Bên cạnh đó, các nghiên cứu cho thấy khả năng ác tính tăng lên theo kích

thước khối u, đặc biệt đối với u phát triển hơn 1 cm trong thời gian theo dõi, do vậy

chỉ định PTNS cắt TTT nên được chỉ định đối với những trường hợp này [1], [5],

[7]. Theo Young WF, khối u tăng kích thước ở 5% - 20% BN trong 4 năm theo dõi

[22]. Ngoài ra, chỉ định phẫu thuật cũng nên được xem xét khi u chèn ép gây đau,

vỡ u hoặc chảy máu trong u [1]

4.1.1.3. Tiền sử bệnh nội khoa

Nghiên cứu có 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0%. Trong đó đa

phần là tăng huyết áp đơn thuần với 47,4%, 6 BN (7,7%) có tăng HA + đái tháo

đường, 1 BN (1,3%) đái tháo đường đơn thuần, 1 BN (1,3%) viêm gan B + hen, 1

BN (1,3%) basedow. Trong bệnh lý u TTT phát hiện tình cờ, tăng HA vừa bệnh

phối hợp, cũng có thể là hậu quả của u TTT.

Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng có 85,5% bệnh nhân có biểu hiện tăng

huyết áp [11]. Tác giả này cho rằng cơ chế tăng HA của từng bệnh lý thuộc vùng vỏ

hoặc vùng tủy là khác nhau. Vì vậy những biểu hiện của sự tăng HA cũng khác

nhau. Trong nghiên cứu này, tác giả thấy tỷ lệ tăng HA ở BN có hội chứng Cushing

chiếm 78,6%, hội chứng Conn là 100%, Pheochromocytoma là 80% còn lại 20%

không có tăng HA do đã được điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật. U vỏ

TTT không chế tiết có tỷ lệ tăng HA là 94%. U tủy không chế tiết là 66,7% cao HA

[11]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10]: Cơn tăng HA áp kịch phát

90

chiếm 38%, tăng HA thường xuyên là 62%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu

của Pannier [73] tăng HA thường xuyên chiếm 50%. Thống kê của Proye qua 282

bệnh nhân (gồm cả u tủy trong bệnh cảnh đa u nội tiết): Tỷ lệ tăng HA là 77,6%,

trong đó cơn kịch phát chiếm 27,7%, cao thường xuyên 18,4% và cao tăng HA

thường xuyên kết hợp cơn kịch phát là 31,5% [74]

Bên cạnh đó, các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u TTT lành tính được phát

hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc

tăng huyết áp [1], [2]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: tình trạng của

bệnh nhân và các bệnh nội khoa phối hợp có ảnh hưởng lớn tới chỉ định và kết quả

phẫu thuật, đặc biệt trong PTNS điều trị u TTT. Các hướng dẫn điều trị u TTT

phát hiện tình cờ đều cho rằng, cần khai thác đầy đủ các bệnh nội khoa phối hợp,

hội chẩn chuyên khoa tim mạch, nội tiết, gây mê đánh giá toàn trạng BN và phối

hợp điều trị ổn định bệnh lý nội khoa (nếu có) trước mổ, đồng thời cân bằng điện

giải và kiểm soát huyết áp ở BN có khối u TTT tăng hoạt động nội tiết [1], [2].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều được kiểm soát bệnh lý nội khoa

ổn định trước khi phẫu thuật, qua đó giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng.

4.1.1.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng

Tiền sử ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân u TTT

luôn được các phẫu thuật viên quan tâm, đặc biệt đối với các phẫu thuật mở vùng

tầng trên ổ bụng hoặc hố thận có liên quan trực tiếp tới phẫu thuật lần này lần này.

Các sẹo mổ cũ thường dính, có thể gây khó khăn trong các bước vào ổ bụng và đặt

các trocar, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ tai biến,

biến chứng trong và sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở

[51], [52], [53], [55]. Ngoài ra, các sẹo mổ tầng dưới ổ bụng, sẹo PTNS cũ hoặc các

phẫu thuật vào hố thận đối bên thường ít ảnh hưởng tới phẫu thuật PTNS cắt u TTT

lần này. Nghiên cứu của Radu Mihai (2019) cho rằng BN có tiền sử phẫu thuật

vùng bụng không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của PTNS cắt u TTT [32].

Tuy nhiên tác giả Gagner và cs khuyến cáo chống chỉ định PTNS đối với các

trường hợp BN có tiền sử phẫu thuật vùng bụng gần TTT [37]

91

Nghiên cứu của Coste T. (2017) 235/ 520 BN (45,2%) có tiền sử phẫu thuật

vùng bụng, trong đó 28,7% cắt ruột thừa, 11,5% sẹo mổ tầng trên ổ bụng hoặc trong

phúc mạc, 5% sẹo mổ vùng khác ở bụng [56].

Theo kết quả bảng 3.5, chúng tôi có 7 BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật vùng

bụng. Trong đó chủ yếu là mổ sỏi thận, niệu quản bên đối diện (2,6%) và mổ cắt

ruột thừa đường McBurney (2,6%), 1 BN (1,3%) PTNS cắt ruột thừa, 1 BN (1,3%)

mổ cắt u TTT bên đối diện và 1 BN (1,3%) PTNS cắt u nang buồng trứng. Đây là

những trường hợp đã được phẫu thuật nội soi từ trước hoặc mổ mở ở những vùng

bụng không liên quan đến tuyến thượng thận lần này, do vậy chúng tôi không gặp

nhiều khó khăn khi tiến hành phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân có sẹo mổ vùng

rốn, chúng tôi cẩn thận đặt trocar rốn theo phương pháp mở Hansson để tránh tổn

thương ruột hoặc mạc nối phía dưới. Tất cả trường hợp có tiền sử phẫu thuật vùng

bụng của chúng tôi đều được phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận an toàn,

không xảy ra tai biến tổn thương tạng hay phải chuyển mổ mở.

4.1.2. Cận lâm sàng

4.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh u

Trong nghiên cứu của chúng tôi, u vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 trường

hợp (66,7%), U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 19,2%, U hạch thần kinh

(Ganglioneuroma) 7,7%, U bao schwann (Schwannoma) 2,6%, U mỡ tủy bào

(Myelolipoma) 1,3%, U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3% và U tủy thượng

thận hỗn hợp (Pheochromocytoma + Ganglioneuroma) 1,3%. Kết quả của chúng tôi

tương đương tác giả Mantero F. và cộng sự năm 2000 khi nghiên cứu trên 308 BN u

TTT được phát hiện tình cờ, tỷ lệ u vỏ thượng thận 245/380 BN chiếm 64% trong

đó (u tuyến vỏ thượng thận là 52%, ung thư biểu mô tuyến của vỏ thượng thận là

12%), tỷ lệ u tuỷ thượng thận là 15% còn lại là các u TTT khác [69].

Tỷ lệ mắc khác nhau tùy theo nghiên cứu do sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa

chọn BN: Tỷ lệ mắc Pheochromocytoma là 1,5% - 23,0% và ung thư biểu mô tuyến

thượng thận là 1,2% - 12,0% (Bảng 4.1) [5]. Tỷ lệ ung thư và các u chức năng có

thể tăng cao hơn thực tế do các nghiên cứu trước đây bao gồm nhiều BN phẫu thuật

92

hoặc có tiền sử ung thư. Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệ mắc ung thư biểu

mô TTT là 2,0% - 5,0%, di căn tuyến thượng thận là 1,0% - 2,0% và

pheochromocytoma là 3,0% - 6,0% [2], [75]. Các nghiên cứu về PTNS u TTT lành

tính được phát hiện tình cờ cũng ghi nhận u vỏ thượng thận chiếm tỷ lệ cao nhất (từ

49 - 69%), Pheochromocytoma 11 - 23%, trong khi đó Ganglioneuroma,

Lymphangioma và Myelopipoma chiếm tỷ lệ thấp từ 0 - 15% [5].

Bảng 4. 1. Tỷ lệ các type mô bệnh học của u TTT được phát hiện tình cờ [5].

Type Trung bình Lớn nhất - Nhỏ nhất

Nghiên cứu lâm sàng

Adenoma 80 33 - 96

U không hoạt động chức năng 75 71 - 84

U tăng tiết Cortisol 12 1 - 29

U tăng tiết Aldosterone 2,5 1,6 - 3,3

Pheochromocytoma 7,0 1,5 - 14

Carcinoma 8,0 1,2 - 11

Metastasis 5,0 0 - 18

Nghiên cứu phẫu thuật

Adenoma 55 49 - 69

U không hoạt động chức năng 69 52 - 75

U tăng tiết Cortisol 10 1,0 - 15

U tăng tiết Aldosterone 6,0 2,0 - 7,0

Pheochromocytoma 10 11 - 23

Carcinoma 11 1,2 - 12

Myelolipoma 8,0 7,0 - 15

Cyst 5,0 4,0 - 8,0

Ganglioneuroma 4,0 0 - 8,0

Metastasis 7,0 0 - 21

93

4.1.2.2. Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là một trong những xét nghiệm thường quy, dễ làm, rẻ tiền

và có thể thực hiện lặp lại nhiều lần, qua đó đánh giá tình trạng các tạng trong ổ

bụng, đặc biệt đây cũng là xét nghiệm hình ảnh đầu tiên có thể tình cờ phát hiện ra

các u TTT lành tính không triệu chứng. Siêu âm trong chẩn đoán u TTT nhằm phát

hiện có u hay không, bước đầu xác định vị trí, kích thước, đặc điểm hình thái, độ

xâm lấn và liên quan của u với các tạng lân cận. Tuy nhiên, siêu âm đơn thuần khó

xác định được bản chất của u là u vỏ hay u tủy thượng thận, vì vậy cần phối hợp

lâm sàng và xét nghiệm hormone TTT, đồng thời chỉ định chụp CLVT hoặc CHT

khi cần thiết để đánh giá cụ thể hơn.

Đối với khối u TTT phát hiện tình cờ trên siêu âm rất có ý nghĩa trong chỉ

định điều trị, dựa vào kích thước và độ xâm lấn của u, cũng như hạch lân cận. Theo

Iñiguez-Ariza, giá trị của siêu âm trong việc phân biệt u lành hay ác tính là rất thấp,

trừ khi thấy di căn vào cơ quan lân cận, nhưng nó có giá trị gợi ý hướng tới một

chẩn đoán bản chất khối u: khi một khối u > 50 mm kết hợp có dấu hiệu vôi hóa,

hoại tử, hạch to trong ổ bụng, xâm lấn mô và tạng lân cận thì khả năng ác tính là rất

lớn và ngược lại một khối u ≤ 50mm đồng âm bờ đều gianh giới rõ thì thường là

lành tính [26], [29].

Bên cạnh đó, do siêu âm phụ thuộc vào trình độ của người thực hiện nên độ

nhạy của xét nghiệm này cũng khác nhau trong các nghiên cứu. Iñiguez-Ariza cho

rằng đối với u tuyến thượng thận có kích thước nhỏ hơn 1 cm, độ nhạy SA rất thấp

[26]. Tuy nhiên đối với những khối u kích thước lớn, thường dễ chẩn đoán nhầm do

kích thước u lớn thì tỷ lệ ác tính cao, u xâm lấn xung quanh làm cho ranh giới giữa

u và thành phần xung quanh không rõ trên siêu âm [26].

Nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp (15,4%) siêu âm không phát hiện

được u. Tương đương với tác giả Ôn Quang Phóng 18,1% không phát hiện thấy u

trên siêu âm, cũng theo nghiên cứu này, độ nhạy của siêu âm là 80,77% [11].

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10]: trong 5 trường hợp âm tính giả có 3 trường

94

hợp u có kích thước < 20 mm mà siêu âm không phát hiện được, 2 trường hợp u có

kích thước > 50 mm SA chẩn đoán u sau phúc mạc.

Bên cạnh đó, chúng tôi cũng có cùng nhận định với các tác giả: SA phát hiện

u TTT bên phải dễ dàng hơn so với bên trái do ở bên phải có gan làm cửa sổ và trên

các lát cắt ngang có TM chủ và cực trên thận làm mốc. u TTT trái phát hiện khó

khăn hơn do vướng hơi dạ dày, trên các lớp cắt dọc mặc dù có lách làm cửa sổ

nhưng bị vướng xương sườn và hơi của đại tràng che lấp, hơn nữa TTT trái thường

nằm cao [10], [11], [26].

Kết quả siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy kích thước u trung bình

là 3,4 ± 1,98 cm, nhỏ nhất 0,7 cm, lớn nhất 9,1 cm. Trong đó kích thước u hay gặp

từ 2 - < 4 cm, chiếm 44,9%.

Kích thước u trung bình theo siêu âm của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của

Ôn Quang Phóng (1,89 + 1,38 cm), u 1,1 - 3,0 cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 53%, sự

khác biệt này có thể do tác giả không chỉ định PTNS một lỗ cho u > 6 cm [11]. Các

nghiên cứu về PTNS cắt u TTT truyền thống đều cho thấy kích thước u trung bình

trên siêu âm lớn hơn. Nguyễn Đức Tiến [10] có 68 BN u ≤ 5 cm và chỉ có 24 BN u

từ 5 - 10 cm.

4.1.2.3. Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ (MRI)

Chụp CLVT hay cộng hưởng từ ổ bụng là những phương tiện chẩn đoán hình

ảnh hiệu quả, được áp dụng rộng rãi nhằm đánh giá kích thước, tính chất và các dấu

hiệu gợi ý ác tính, qua đó đóng vai trò quan trọng trong chỉ định PTNS đối với u

TTT lành tính được phát hiện tình cờ [7].

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều phương tiện

chẩn đoán hình ảnh góp phần hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc phát hiện phát hiện

và đánh giá u TTT không triệu chứng. Phổ biến nhất bao gồm chụp cắt lớp vi tính

(CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron với 18F-

fluorodeoxyglucose (FDG) (PET/CT). Một loạt các chất phóng xạ khác cũng được

áp dụng trong việc đánh giá khối lượng và tính chất TTT bao gồm 18F-

95

dihydroxyphenylalanine (DOPA) và 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG), tuy

nhiên không phải tất cả đều được sử dụng thường xuyên [1]

Mục tiêu chính của CLVT hoặc cộng hưởng từ (MRI) là tìm ra những dấu

hiệu gợi ý phân biệt giữa u TTT, ung thư biểu mô TTT, Pheochromocytoma và tổn

thương di căn. Tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng chẩn đoán hình ảnh không đủ tin cậy

để phân biệt u TTT chức năng và không chức năng [7]. Những dấu hiệu hình ảnh

chỉ điểm khối u ác tính như [1]:

- Đường kính u lớn (≥ 4 cm) [1]

- Giá trị đơn vị Hounsfield (HU) ≥ 10 HU trên CLVT; hình ảnh vôi hóa, nang

trong u.

- Bờ của khối u không đều, nhân không đồng nhất, có sự tăng sinh không đồng

đều, xâm lấn mô, tạng xung quanh hoặc di căn các tạng lân cận [1].

Phân bố vị trí u

Nghiên cứu thấy u TTT trái chiếm đa số với 53,8%, u TTT phải chiếm 46,2%

và không có trường hợp nào u TTT hai bên. Kết quả của chúng tôi tương đương tác

giả Minal J.Sangwaiya (2010) nghiên cứu trên 323 u TTT phát hiện tình cờ với tỷ lệ

trái/ phải là 1,94 [76]. Tuy nhiên, vị trí u TTT có sự khác nhau giữa các nghiên cứu.

Tác giả Panagiotis Anagnostis và cs (2009) nghiên cứu thấy tỷ lệ u TTT được phát

hiện ngẫu nhiên ở bên phải là 50 - 60%, bên trái 30 - 40% và hai bên là 10 - 15%

[77]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Châu (2014) thấy tỷ lệ phát hiện u TTT phải là

64,1% và trái là 35,9% [78].

Đặc điểm về kích thước u

Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thước trung bình của u TTT đo được

trên hình ảnh CLVT (hoặc CHT) là 3,63 ± 1,88 cm, nhỏ nhất 0,8 cm, lớn nhất 9,6

cm. Kích thước u hay gặp từ 2 - < 4 cm, chiếm 41,0%.

Nghiên cứu của Vincent Amodru: u từ 4 đến 6 cm ở 66 BN (81,5%) và u > 6

cm ở 15 BN (18,5%) [68]. Kích thước u trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn

Đức Tiến là 4,02 ± 2,3 cm, nhóm u kích thước u ≤ 5 cm chiếm 72,63% và > 5 cm

96

là 27,37% [10]. Tác giả Nguyễn Minh Châu thấy kích thước u trung bình đo được

trên CLVT là 4,28 cm (nhỏ nhất 1,1 cm và lớn nhất là 12,1 cm) [78].

Bên cạnh đó, các nghiên cứu đều cho thấy có sự khác nhau về kích thước

giữa các loại u, hoạt động nội tiết cũng như bản chất lành tính hay ác tính của u.

Theo bảng 3.9, kích thước trung bình của Ganglioneuroma (7,02 ± 2,58 cm),

trong khi đó u tuyến vỏ thượng thận có kích thước nhỏ nhất (2,95 ± 1,37 cm).

Schwannoma kích thước trung bình 4,7 ± 0,42 cm (4,4 - 5,0), Pheochromocytoma là

4,34 ± 1,67 cm (2,1 - 7,2). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước của

các loại u TTT với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương các tác

giả khác:

Theo Nguyễn Đức Tiến [10], kích thước u dao động tùy hội chứng do u vỏ

gây ra (từ 2,0 - 4,4 cm), u tủy không chế tiết là 4,9 cm ± 0,82 cm, của

Pheochromocytoma là 4,55 cm ± 2,26 cm. Tác giả Ôn Quang Phóng thấy loại u

TTT có kích thước lớn nhất là nang TTT với 45,50 ± 0,71 mm, kích thước nhỏ nhất

là HC Conn với 16,67 ± 6,11 mm. HC Cushing là 22,43 + 5,74 mm.

Pheochromocytoma là 41,80 ± 12,64 mm. U vỏ không chế tiết là 20,45 + 9,04 mm.

U tủy không chế tiết là 39,44 ± 9,28 mm.

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Châu thấy kích thước u trung bình của nhóm

u vỏ thượng thận lành tính là 2,5 cm nhỏ hơn nhóm ung thư tuyến vỏ thượng thận là

5,65 cm (p < 0,001), ngoài ra không có trường hợp nào của nhóm ung thư tuyến vỏ

thượng thận có kích thước < 2,5 cm [78]. Cũng trong nghiên cứu này, nhóm u TTT

ác tính có kích thước trung bình là 8,83 cm lớn hơn nhóm Pheochromocytoma là

4,76 cm, nhóm u thượng thận khác là 5,57 cm (p < 0,05) [78].

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh tại Bệnh viện Việt Đức năm 2003 thấy

kích thước trung bình của u TTT là 4,69 cm, u tuyến vỏ thượng thận là 3,75, nhóm

ác tính là 7,1 cm, nhóm Pheochromocytoma là 5,5 cm [79]. Những kết quả trên cho

thấy do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CLVT nên

u TTT được phát hiện sớm hơn và tăng tỷ lệ u TTT phát hiện tình cờ. Ngoài ra, tác

97

giả Johnson cũng nhận định “CLVT không cho phép phân biệt giữa u tăng tiết hay

không tăng tiết hormone” [23]

Một số đặc điểm phân biệt u trên CLVT

Chẩn đoán u vỏ TTT dựa vào sự hiện diện của lipid nội bào trong tổn thương

TTT, có thể được xác định bằng cách đo mật độ trên CLVT hoặc MRI. Sự hiện diện

của lipid nội bào trong u tuyến vỏ thượng thận dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng đồng

nhất trên CLVT, có thể đo được bằng đơn vị Hounsfield (HU) [1]. Boland và cộng sự

đánh giá đặc điểm tổn thương u tuyến vỏ thượng thận dựa dựa vào đơn vị HU trong

495 tổn thương TTT từ 10 nghiên cứu khác nhau [2]. Sử dụng giá trị ngưỡng trên 2

HU có độ nhạy 47% và độ đặc hiệu 100% trong việc mô tả đặc điểm u tuyến vỏ

thượng thận. Việc tăng giá trị ngưỡng trên lên 10 HU đã tăng độ nhạy lên 71% với độ

đặc hiệu tối thiểu đến 98%. Ở ngưỡng 20 HU, độ nhạy tăng lên 88% với độ đặc hiệu

giảm tương ứng xuống còn 84% [2]. Ngày nay, nhiều nghiên cứu đưa ra đồng thuận

sử dụng giá trị ngưỡng trên là 10 HU trong lâm sàng để mô tả một khối u tuyến vỏ

thượng thận lành tính, giàu lipid [1], [2]. Ngoài ra, u vỏ TTT lành tính có thể được

xác định bằng cách ngưỡng tỷ trọng (khi không tiêm thuốc cản quang) < 0 HU (độ

nhạy 47%, độ đặc hiệu 100%) hoặc < 10 HU (độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 96%) [7].

Nghiên cứu của Vincent Amodru (2019) cho thấy các tiêu chí hình ảnh về độ

lành tính được báo cáo trong hướng dẫn ESE / ENSAT và được cập nhật bởi một

nghiên cứu gần đây về PET / CT với 18F-FDG cũng có thể được áp dụng cho các

khối u TTT lớn hơn 4 cm, một điểm vẫn đang được tranh luận trong những hướng

dẫn này [1], [2]. Trong nghiên cứu của tác giả này, mật độ CT không cản quang < 19

HU nghiêng về tổn thương lành tính với độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 98%, với tỷ lệ

PET 18FDG > 1,5 cho độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 92,3% [1]. Nghiên cứu Mayo

Clinic lớn gần đây đã cho độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 64% trong chẩn đoán ác tính

với sự giảm tỷ trọng ít nhất bằng 20 HU, nhấn mạnh sự cần thiết phải xét nghiệm xác

nhận thêm [5]. Tuy nhiên, trái ngược với nghiên cứu của Hong [6], và nghiên cứu của

Iniguez-Aritza [5] , Vincent Amodru xác định được 3 BN ung thư biểu mô TTT, với

các đặc điểm CT đồng nhất và giảm tỷ trọng dưới 10 HU (8-9 HU) [1].

98

Đối với chẩn đoán u tủy thượng thận (Pheochromocytoma), độ nhạy của

CLVT có cản quang là 85 - 95%, độ đặc hiệu 70 - 100% với các đặng điểm: Trước

tiêm u có hình ảnh khối tròn, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức không đồng đều, sau

tiêm khối ngấm thuốc mạnh, đôi khi có giảm tỷ trọng vùng trung tâm do hoại tử,

nang, chảy máu [7]. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, cường độ tín hiệu cao trên T2

rất đặc trưng cho Pheochromocytoma [7].

Các tác giả cũng đề nghị nên thực hiện cả CT và 18F-FDG PET / CT một

cách có hệ thống trong các khối u TTT lớn hơn 4 cm [1]. Ngoài ra, 18F-FDG PET /

CT cũng có thể định hướng phương pháp phẫu thuật (cắt bỏ TTT bằng nội soi hoặc

mổ mở) [1]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ tiêu về cắt lớp vi

tính còn chưa được thống nhất, đặc biệt là các chỉ tiêu cụ thể về tỷ trọng u trước và

sau tiêm thuốc cản quang, vì vậy cần có những nghiên cứu chuyên sâu, thuần nhất

hơn về vấn đề này.

4.1.2.4. Đặc điểm hoạt động nội tiết u

Việc xác định khối u TTT được phát hiện tình cờ có tăng tiết hormone hay

không có vai trò quan trọng trong chỉ định điều trị và theo dõi BN. Theo Guideline

của hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE), hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ (AASE) năm

2009 và Hiệp hội phẫu thuật nội tiết Châu Âu (2016), đối với các khối u TTT được

phát hiện tình c có đường kính > 1cm, cần đánh giá hoạt động nội tiết của u bằng

các xét nghiệm sinh hóa. Điều này bao gồm cả nghiệm pháp ức chế Dexamethason

qua đêm (NPUC) để loại trừ u gây ra hội chứng Cushing cận lâm sàng. Ngoài ra cần

xác định metanephrin tự do trong huyết tương để loại trừ pheochromocytoma. Ở

BN tăng huyết áp, cần xác định chỉ số Aldosterone - renin để loại trừ hội chứng

Conn. Nếu các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đưa ra bất kỳ nghi ngờ nào về ung

thư biểu mô TTT, nên đánh giá DHEAS, 17-OH-progesteron và estradiol trong

huyết thanh [7], [70]. Cũng theo hướng dẫn này, u tuyến của vỏ thượng thận tăng

tiết aldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tủy thượng thận

đều có chỉ định mổ, u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing dưới lâm

99

sàng có chỉ định mổ ở một vài trường hợp. BN với u < 4 cm và không hoạt động

chức năng, thì không mổ mà theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u

[7], [70].

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ hoạt động nội tiết của u TTT được

phát hiện tình cờ là 15 - 30%, u có kích thước càng lớn thì tỷ lệ tăng tiết hormone

càng cao [20], [22], [24].

U không hoạt động nội tiết chiếm khoảng 80% các trường hợp u TTT lành

tính được phát hiện tình cờ [5]. Nếu một khối u trở thành một khối u chức năng,

biểu hiện phổ biến nhất là hội chứng Cushing cận lâm sàng (hypercortisolism). Sự

tăng catecholamin hoặc aldosterone máu hiếm khi được ghi nhận trong quá trình

theo dõi. Tỷ lệ mắc hội chứng Cushing là dưới 1% và tỷ lệ bất thường hormone

nhưng không có triệu chứng lâm sàng đã được báo cáo lên đến 11% [5].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN khi vào viện đều được thăm khám

lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT

hoặc MRI ổ bụng để đánh giá tính chất, hình thể u, các xét nghiệm đánh giá chức

năng nội tiết của u. Theo bảng 3.10, trong số các xét nghiệm hormone tuyến thượng

thận, tỷ lệ BN có xét nghiệm tăng cortiol máu chiếm nhiều nhất với 29,5%,

Adrenalin máu tăng trong 8,9% các trường hợp, không có bệnh nhân nào tăng

Aldosteron máu. Kết quả của chúng tôi tương đương tác giả Ôn Quang Phóng: tỷ lệ

tăng cortisol máu là cao nhất với 19,28%, tỷ lệ tăng cathecholamin nước là 14,46%,

tỷ lệ tăng aldosterone là 3,61% - thấp nhất trong các BN [11].

Tất cả BN u TTT được phát hiện tình cờ đều cần được sàng lọc hormone để

đánh giá tình trạng hoạt động nội tiết của u. U được coi là có hoạt động chức năng nội

tiết khi:


nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm (nghiệm pháp NPUC) khi nồng độ

cortisol trong huyết thanh vượt quá 5,0 µg / dL sau khi thử nghiệm ức chế

dexamethasone 1 mg [1], [7]. Trong trường hợp không làm được NPUC, có thể đánh

giá nồng độ Cortisol máu và nước tiểu tại các thời điểm khác nhau [1], [7].

100



23 BN (29,5%) có xét nghiệm Cortisol tăng đều được chúng tôi làm test

NPUC qua đêm. Trong đó có 19 trường hợp dương tính (82,6%).

Nghiên cứu thấy đa phần u không hoạt động nội tiết, chiếm 69,2%, 30,8% u hoạt

động nội tiết, trong đó 24,4% biểu hiện bằng hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4%

u tăng tiết Catecholamin.

Nghiên cứu của Yoon Young Cho: 13,8% u hoạt động chức năng, 9,9% có

hội chứng Cushing cận lâm sàng [25]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy

khoảng 80% u TTT được phát hiện tình cờ không hoạt động chức năng, 5% có hội

chứng Cushing dưới lâm sàng, 1% tăng tiết Aldosterone [7].

Các nghiên cứu về u TTT lành tính được phát hiện tình cờ trên thế giới đã

cho thấy, tỉ lệ khối u có tiết hormone cortisol gây HC Cushing dưới lâm sàng trung

bình là 9%, dao động từ 5 - 47% [3], [24], [20]. Bên cạnh đó, tỷ lệ u TTT lành tính

được phát hiện tình cờ tiết aldosteron là 1,6% theo Mantero F. [69], 2% theo

Reinckle M. và Young W.F [20], 4,1% theo Barzon L. [80], dao động từ 1,6 - 3,3%

theo Anagnostis [77], 1,6-3,8% theo Mansmann [3].

Tỷ lệ u hoạt động chức năng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các

nghiên cứu khác có thể do chúng tôi lựa chọn các BN được điều trị phẫu thuật, bên

cạnh đó chế độ chăm sóc sức khỏe và sàng lọc bệnh tật tại Việt Nam còn chưa đầy

đủ nên khi phát hiện bệnh, nhiều khối u đã chuyển sang hoạt động nội tiết

Nghiên cứu thấy 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức

năng với biểu hiện là HC Cushing cận lâm sàng. Kết quả này cao hơn nghiên cứu

của Terzolo M, và cộng sự là 5 - 20% [5]. Theo hướng dẫn của AACE/AAES 2009,

đối với những BN có HC Cushing dưới lâm sàng, do sự tăng tiết cortisol của khối u

gây tác dụng điều hòa ngược âm tính lên tuyến yên, làm giảm tiết ACTH, dẫn tới

teo TTT bên đối diện. Vì thế BN cần được điều trị dự phòng suy TTT ngay sau khi

mổ, kéo dài tới 6-18 tháng, là thời gian để trục hạ não-tuyến yên-TTT khôi phục lại

chức năng [7].

101

Chúng tôi có 5/15 BN (33,3%) Pheochromocytoma tăng tiết Catecholamin.

Theo các tác giả, do catecholamin tiết không thường xuyên và bị ảnh hưởng bởi

nhiều yếu tố, để đạt tỷ lệ cao của dương tính thật, thường phối hợp kích thích bằng

glucagon hoặc trong phương pháp định lượng lấy máu ở nhiều địa điểm khác nhau

và trong cơn cao huyết áp (chỉ số bình thường < 0,09 mol/l: phương pháp so màu).

Kết quả nghiêm cứu của Ôn Quang Phóng với tỷ lệ tăng catecholamin máu ở 7/83

BN chiếm tỷ lệ 8,43% (01 u tủy TTT, 06 u vỏ TTT), có 13/83 BN tăng

catecholamin nước tiểu chiếm tỷ lệ 15,66% (04 u tủy TTT, 09 u vỏ TTT) [11].

Proye qua 282 bệnh nhân Pheochromocytoma có catecholamin máu tăng 75 - 82%

trường hợp [74]. Các thể u khác trong nghiên cứu của chúng tôi như Schwannoma,

Myelolipoma, Ganglioneuroma, Lymphanginoma đều không hoạt động nội tiết.

4.2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng

thận lành tính được phát hiện tình cờ

4.2.1. Phân tích chỉ định PTNS u TTT lành tính được phát hiện tình cờ

Khi tiếp cận những BN u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, phải trả lời

thỏa đáng các câu hỏi [7], [9].

- Khối u có hoạt động nội tiết không?

- Các xét nghiệm hình ảnh có gợi ý đến một khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính?

- BN hoặc gia đình có tiền sử bệnh ung thư không?

- U có chỉ định mổ hay không?

- Mổ nội soi hay mổ mở?

Chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các u TTT được phát hiện tình cờ

dựa vào kích thước khối u và các dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đoán hình ảnh. Về

kích thước, quy tắc 6 cm được chấp nhận, đối với u TTT đường kính < 6 cm và không

có dấu hiệu ác tính, PTNS cắt TTT được khuyến cáo. Trong khi đó, các khối u lớn

hơn 6 cm nên được mổ mở, tuy nhiên, ý kiến này vẫn còn nhiều tranh cãi, trên thực

tế, các khối u lớn hơn cũng có thể được PTNS nếu BN được giải thích và việc cắt bỏ

102

hoàn toàn TTT có thể được thực hiện một cách an toàn mà không bị vỡ u [39],

[40].

Có nhiều khuyến nghị nên chỉ định mổ mở đối với các khối u > 6 cm, có dấu

hiệu ác tính trên chẩn đoán hình ảnh, ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy PTNS

trong ung thư biểu mô TTT và khối u lớn hơn cho kết quả tương đương về tái phát

và tiên lượng. Vì vậy, ở những trung tâm lớn, PTV có nhiều kinh nghiệm, BN được

giải thích cặn kẽ và đồng ý phẫu thuật, PTNS có thể được thực hiện đối với các khối

u lên đến 10 cm [81], [82].

Xác định chỉ định phẫu thuật dựa vào kích thước khối u và đặc điểm hình

ảnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra: có bằng chứng cho một mối tương quan thuận giữa

kích thước khối u và nguy cơ ác tính [83], [84].

Còn nhiều tranh cãi về cách tiếp cận tối ưu đối với những khối u TTT lớn (≥

4 cm) [5], [85]. Nghiên cứu của Barzon và cộng sự, cho thấy tỷ lệ tổn thương ác

tính rất thấp đối với các khối u < 4 cm và có thể đạt tới 50% đối với các khối u > 6

cm [80]. Gần đây, nhóm Mayo Clinic đã mô tả kinh nghiệm của mình với 705 BN u

TTT lớn hơn 4 cm khi chẩn đoán, tỷ lệ ác tính lên tới 31% [26]. Khi nghiên cứu 449

u TTT, Hong và cộng sự cho rằng nguy cơ ác tính tăng lên khi kích thước > 3,4 cm,

dựa trên 16 BN [6], đây cũng là cơ sở lý luận cho việc một số tác giả chỉ định PTNS

đối với những u có kích thước > 3 cm [10].

Đối với u TTT không hoạt động nội tiết, theo Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật

nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, phẫu thuật phải được chỉ định trong tất cả

các khối u TTT không hoạt động ≥ 6 cm, vì nguy cơ ác tính là khoảng 25% [7]. Tuy

nhiên, dựa trên các dữ liệu có sẵn, không có khuyến nghị chính xác nào có thể được

đưa ra cho các khối u TTT trong khoảng từ 4 đến 6 cm mà chẩn đoán hình ảnh

không có nghi ngờ ác tính [70].

Đối với các khối u TTT không hoạt động < 4 cm, nguy cơ ác tính rất thấp

(<2%), nói chung không có chỉ định cắt bỏ các khối u này. Các khối u TTT không

103

hoạt động mà không nghi ngờ ác tính nên được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khi

kích thước < 6 cm, vì một số trường hợp hồi cứu lớn đã chỉ ra rằng phương pháp

xâm lấn tối thiểu (nội soi, phẫu thuật nội soi) có ưu điểm lớn như: giảm đau sau mổ,

giảm thời gian nằm viện, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm

tỷ lệ thoát vị vết mổ [9]. Các khối u lớn hơn lên đến 10 cm mà không nghi ngờ ác

tính cũng có thể được phẫu thuật thông qua phương pháp xâm lấn tối thiểu với

nhữnng PTV có kinh nghiệm [86]. Ngoài ra, u vỏ TTT tăng tiết aldosteron gây

chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thận đều có chỉ định mổ.

Khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing dưới lâm sàng có chỉ định

mổ ở một vài trường hợp [7].

PTNS cắt bỏ TTT là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong các trường

hợp u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, rất nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã

chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những

vùng sâu như TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, BN

có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ thoát vị vết mổ [1], [9].

Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều tranh cãi giữa mổ nội soi hay mổ mở đối với các trường

hợp u lớn hoặc nghi ngờ ác tính [1], [86]

Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức (German Association of

Endocrine Surgeons) năm 2019, nên chỉ định PTNS đối với các khối u TTT không

hoạt động có đường kính < 6cm, không nghi ngờ ác tính [9]. Xem xét cắt bỏ TTT

trong trường hợp phát hiện hình ảnh nghi ngờ ác tính, Pheochromocytoma hoặc

khối u TTT có hoạt động nội tiết [1], [7], [9].

Theo nghiên cứu của Wang D.S và cộng sự, tất cả các khối u TTT hoạt động

nội tiết và u không chức năng có kích thước hơn 4 cm, hoặc khối u TTT tăng kích

thước nhanh (tăng > 1 cm khi theo dõi trên chẩn đoán hình ảnh) nên được cắt bỏ.

Một số nghiên cứu cũng cho rằng PTNS cắt bỏ TTT là một lựa chọn tốt, tuy nhiên

nên cân nhắc với những khối u có kích thước (8 cm trở lên) hoặc nghi ngờ ung thư

có thể làm tăng thời gian phẫu thuật, tăng lượng máu mất và thời gian nằm viện lâu

104

hơn [87]. Các tác cũng cho rằng kích thước u TTT lớn và tiền sử phẫu thuật vùng

bụng không phải chống chỉ định tuyệt đối của PTNS [86], [87]. Phẫu thuật này

vẫn có thể được thực hiện đối với u TTT lớn (nhưng < 12cm) hoặc u TTT nghi ung

thư miễn là chẩn đoán hình ảnh trước mổ cho thấy u không xâm lấn [86], [87].

Tuy nhiên trong trường hợp u hơn 12 cm có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và tổn

thương cơ quan lân cận hoặc chuyển mổ mở [87]. Cũng theo tác giả Wang, PTNS

cắt TTT có một số chống chỉ định tuyệt đối vì nghi ngờ ung thư biểu mô TTT có

hình ảnh xâm lấn các tạng lân cận, bệnh tim phổi nặng, rối loạn đông máu và

Pheochromocytoma không kiếm soát nên được mổ mở [87].

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Đức Tiến chỉ định PTNS cho tất cả các trường

hợp u TTT có hoạt động nội tiết. Đối với u TTT lành tính được phát hiện tình cờ,

chỉ định mổ khi kích thước > 3 cm. Chỉ định PTNS cho những u lớn kích thước ≤

10cm, và những trường hợp ung thư nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn và di căn trên

chẩn đoán hình ảnh trước mổ [10].

Tương tự các nghiên cứu trên, chúng tôi chỉ định PTNS đối với kích thước u

trung bình 3,68 ± 0,21 cm (0,8 - 9,6), đa phần là do u to > 4 cm (không hoạt động

nội tiết) chiếm 43,6%. 24 trường hợp (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết15 BN

(19,2%) có thay đổi kích thước và hình thái u trong thời gian theo dõi trung bình 26

± 8,97 tháng (12 - 36). Nghiên cứu của Yoon Young Cho, 72 BN được thời gian

theo dõi (trung bình 22,5 tháng), có 3 BN (4,2%) đã phát triển thay đổi nội tiết tố do

các khối u chức năng. Một BN được xác định là Pheochromocytoma bằng chẩn

đoán hình ảnh và sinh thiết trước mổ, những BN khác được chẩn đoán mắc hội

chứng Cushing cận lâm sàng và theo dõi thường xuyên mà không cần can thiệp

phẫu thuật. Không có biến đổi ác tính được tìm thấy ở những BN này [25].

Nghiên cứu của Vincent Amodru (2019) trên 81 BN có u TTT > 4 cm khi

phát hiện: 44 BN đã được phẫu thuật ngay khi phát hiện và 37 người được lên kế

hoạch theo dõi. Trong số 37 BN không được phẫu thuật ở lần chẩn đoán đầu tiên,

24 BN có thời gian theo dõi hơn 3 năm (trung bình, 47 tháng; tối thiểu 36; tối đa 71

105

tháng) cho thấy: 13 BN đã được phẫu thuật trong 3 năm đầu sau khi chẩn đoán ban

đầu: lý do phẫu thuật là tăng khối u thay đổi kích thước trong 75% (n = 9) trường

hợp và/hoặc CLVT không cản quang > 10 HU trong 33,3% (n = 4) trường hợp

và/hoặc thay đổi chức năng nội tiết trong 38,4% (n = 5) trường hợp [68].

Hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức [9] và Hiệp hội nội tiết và phẫu

thuật nội tiết Mỹ [7] chỉ ra rằng, nên chỉ định phẫu thuật đối với các trường hợp

nghi ngờ pheochromocytoma và/hoặc paraganglioma dựa vào chẩn đoán hình ảnh

và xét nghiệm Hormone. Các tác giả cho rằng pheochromocytoma và

paraganglioma nếu không được điều trị sớm có thể chuyển thành u hoạt động nội

tiết gây tăng Catecholamin không kiểm soát, dẫn tới các bệnh lý tim mạch và tăng

tỷ lệ tử vong [7], [9]. Ngoài ra sự phát triển và tiềm năng ác tính của những khối u

này cũng là một trong những lý do cần phải phẫu thuật sớm khi được phát hiện [9].

Tương tự như vậy, chúng tôi có 6,4% BN có u < 4 cm không hoạt động chức năng

nhưng có đặc điểm CLVT nghĩ tới Pheochromocytoma đều được chỉ định PTNS

thành công mà không xảy ra tai biến, biến chứng gì.

4.2.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được

phát hiện tình cờ

4.2.2.1. Kết quả trong mổ

Chỉ số ASA

Chỉ số ASA dùng để đánh giá và phân loại BN trước mổ về mặt gây mê hồi

sức. Cho phép phẫu thuật viên cân nhắc lựa chọn chỉ định mổ và phương pháp vô

cảm phù hợp với thể trạng sức khỏe của BN. Đặc biệt là trong PTNS điều trị u TTT

cần phải gây mê nội khí quản và bơm hơi ổ bụng, đồng thời đây là phẫu thuật phức

tạp, có thể có sự biến đổi huyết động trong mổ, đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa

phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Nghiên cứu của chúng tôi thấy đa số BN có điểm

phân loại ASA II chiếm 64,1%. Phần lớn BN trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi lao

động và trung niên, ít có các bệnh lý nội khoa kết hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hô

hấp và tim mạch, do đó các yếu tố nguy cơ PT sẽ thấp. Những BN có bệnh kết hợp

106

như tăng huyết áp, đái tháo đường, … đều được khám và phối hợp điều trị với

chuyên khoa, khi bệnh kết hợp ổn định mới cho phép tiến hành phẫu thuật.

Kết quả của chúng tôi tương đương tác giả Vidal O và cs [66], tất cả các bệnh

nhân ASA là độ II [66], Ishida M có 2 BN ASA độ I chiếm 20%, 8 BN độ II chiếm

80% [88]. Trong một nghiên cứu so sánh giữa PTNS 1 lỗ và PTNS thông thường ở

BN Pheochromocytoma, tác giả Yuan [89] thấy phân loại ASA độ ≤ II ở 40-20 BN,

độ III là 2-1 BN. Nghiên cứu của Coste T. ghi nhận tỷ lệ ASA độ II chiếm đa số với

71,5%, độ I 13,1%, độ III 12,5% và độ IV 0,4%. Ôn Quang Phóng cũng cho thấy tỷ

lệ ASA độ II là cao nhất với 71,08%, độ I là 21,68%, độ III là 7,24% [11], theo

Nguyễn Đức Tiến số BN trong nhóm nghiên cứu chỉ định mổ nội soi nằm ở nhóm

ASA II là 68,42% và ASA III là 31,58%, tác giả cho rằng đó là giới hạn an toàn

đảm bảo thành công của gây mê hồi sức trong và sau mổ [10].

Phương pháp phẫu thuật

Nghiên cứu có 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống 17 BN

(21,8%) được PTNS một lỗ

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi đã được bắt đầu từ năm 1992

bởi Gagner [8], phẫu thuật đã cho thấy lợi ích hơn hẳn so với mổ mở còn nhiều hạn

chế. PTNS làm giảm tổn thương thành bụng và các tạng trong mổ, qua đó giảm đau

sau mổ và giúp BN trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn. Nhất là đối với các

khối u thượng thận lành tính, PTNS cắt tuyến thượng thận đã được coi là tiêu chuẩn

vàng của điều trị phẫu thuật u TTT [8], [10], [56]. Mặc dù kỹ thuật nội soi có một tỷ

lệ tai biến và biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở, nhưng PTNS thông

thường vẫn cần 3 - 4 trocart vì nó là cần thiết để bộc lộ và phẫu tích các cơ quan

trong ổ bụng nhất là với một tạng nhỏ và nằm sâu như TTT [56]. PTNS cắt u TTT

có thể thực hiện qua ổ phúc mạc hoặc khoang sau phúc mac, tùy theo thói quen của

phẫu thuật viên. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi được thực

hiện PTNS qua ổ bụng để cắt TTT. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Đình Khánh

là 92,3% [58]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả trên thế giới (Nobuo

Tsuru, Wang D.S,…) và tại Việt Nam (Lê Đình Khánh, Đỗ Trường Thành, Nguyễn

107

Đức Tiến,…): Trong PTNS u TTT, cách tiếp trong phúc mạc được nhiều PT viên ưa

thích và sử dụng hơn do có ưu điểm lớn như phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho

việc quan sát các mốc giải phẫu và thực hiện các thao tác. Mặt khác, phương pháp

PTNS ngoài phúc mạc cho khả năng tiếp cận trực tiếp, tránh nguy cơ chấn thương

các tạng trong ổ bụng hoặc liệt ruột sau mổ, tuy nhiên nhược điểm là phẫu trường

hẹp, PT phức tạp, khó quan sát rõ các mốc giải phẫu [10], [12], [41], [58], [87].

Về vị trí và cách đặt các trocar, tác giả Lê Đình Khánh sử dụng 4 trocar cho tất

cả các trường hợp, trocar 10 mm đầu tiên được trên đường giữa đòn, dưới bờ sườn 2

cm, theo tác giả, với cách đặt này giúp thuận lợi khi hạ đại tràng và bóc tách sâu vào

khoang sau phúc mạc [58]. Tuy nhiên khi lấy bệnh phẩm phải mở đường nhỏ 2-3 cm

nối 2 lỗ trocar dưới sườn, vì vậy sẹo sau mổ sẽ lớn hơn, giảm tính thẩm mỹ [58]

Năm 2005, Hirano và cs báo cáo trường hợp đầu tiên cắt tuyến thượng thận

bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Phẫu thuật mới này đã làm giảm chấn thương vùng

chọc trocar và các biến chứng liên quan của nó [44]

Cắt u tuyến thượng thận qua PTNS 1 lỗ dường như là một lựa chọn điều trị

hiệu quả cho u nhỏ thượng thận cần phẫu thuật. Tuy nhiên nó phụ thuộc vào kinh

nghiệm của phẫu thuật viên và lựa chọn BN cẩn thận là rất cần thiết. Khi phẫu thuật

u TTT phải, việc xem xét bổ sung thêm một trocart nhỏ mũi ức để vén gan có cần

hay không tùy theo từng phẫu thuật viên [11], [49]

Tuy nhiên cần phải nói rằng, bất kể kết quả ban đầu đầy hứa hẹn, lợi ích của

PTNS 1 lỗ hiện chưa rõ ràng, ngoài mặt thẩm mỹ. Chính vì vậy cần có những

nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên để xác định những lợi ích của kỹ thuật này đối với

bệnh nhân, cũng như để làm sáng tỏ chi phí, hiệu quả của phương pháp này. Việc

cải tiến các dụng cụ cho phép có khả năng cải thiện kỹ thuật trong khi mổ, đem lại

nhiều lợi ích cho người bệnh hơn nữa. Agha và cs báo cáo đã bắt đầu phẫu thuật

tuyến thượng thận PTNS 1 lỗ sau khi đã thực hiện hơn 300 ca cắt tuyến thượng thận

bằng PTNS thông thường và cho rằng PTNS 1 lỗ là một kỹ thuật chuẩn trong phẫu

thuật u TTT [90]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Walz và cs đã bắt đầu thực

hiện PTNS 1 lỗ cắt tuyến thượng thận sau khi đã thực hiện hơn 800 ca cắt tuyến

108

thượng thận bằng đường nội soi truyền thống [83]

Trong báo cáo một trong những loạt bệnh nhân cắt u tuyến thượng thận qua

PTNS 1 lỗ sau phúc mạc, Zhang và cs [Error: Reference source not found] thấy

rằng trong 10 ca ban đầu, thời gian mổ trung bình dài hơn đáng kể (62 so với 50

phút) và mất máu trung bình cao hơn đáng kể (75 so với 10, mỗi P < 0,001) so với

15 ca sau đó. Do đó, họ thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa thời gian mổ, lượng

máu mất trong mổ với kỹ thuật cũng như kinh nghiệm trong phẫu thuật PTNS 1 lỗ.

Tuy nhiên so với PTNS truyền thống, PTNS một lỗ cắt u TTT chỉ được chỉ

định đối với các trường hợp u nhỏ và lành tính. Theo Vidal O và cs tiêu chuẩn loại

trừ của PTNS 1 lỗ bao gồm kích thước u lớn hơn 4 cm, phẫu thuật u tuyến thượng

thận hai bên, phẫu thuật tuyến thượng thận một bên và có kết hợp đồng thời với thủ

thuật khác, chẩn đoán trước phẫu thuật là Pheochromocytoma [66]. Tương tự như

vậy, Hirano D và Shi TP chỉ định PTNS 1 lỗ đối với u TTT một bên và kích thước

nhỏ nhỏ (< 4,5 cm), Pheochromocytoma bị loại vì các nguy cơ tăng tiết

Catecholamin trong khi phẫu thuật [44], [91].

Trong nghiên cứu của Hasegawa [92] dự báo về khó kỹ thuật cho PTNS 1 lỗ

bằng cách chia BN thành 2 nhóm theo phẫu thuật (PTNS truyền thống và PTNS 1

lỗ), giới tính, vị trí khối u, loại khối u (Pheochromocytoma hay không

Pheochromocytoma), khối u kích thước (≥ 5 cm hoặc <5 cm), BMI (>25,0 kg / m2

hoặc < 25,0 kg /m2), và tỷ lệ tích tụ mỡ dưới da > 0,350 như tích tụ mỡ nội tạng.

Đầu tiên, tác giả đã phân tích tất cả các yếu tố với nhau và phân tích đơn biến cho

thấy rằng nam giới (P = 0,047), Pheochromocytoma (P =0,001), kích thước khối u ≥

5 cm (P < 0,001), và tỷ lệ tích tụ mỡ dưới da ≥ 0,350 (P =0,001 dẫn đến một thời

gian phẫu thuật kéo dài) [92].

Tương tự nhận định của các tác giả trên, chúng tôi chỉ định PTNS một lỗ đối

với kích thước u trung bình 2,54 ± 0,3 cm, nhỏ nhất là 0,8, lớn nhất là 4,4 cm.

Trong khi đó PTNS truyền thống được chỉ định đối với những kích thước u lớn lơn,

trung bình 3,92 ± 0,25 cm, nhỏ nhất là 1,3 cm, lớn nhất là 9,6 cm. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,01.

109

Thêm trocar/ chuyển mổ mở

Nghiên cứu có 8 trường hợp (10,3%) phải thêm 1 trocar, 1 trường hợp

(1,3%) thêm 2 trocar. Tỷ lệ thêm 1 trocar đối với u TTT bên phải cao hơn bên trái.

Chúng tôi nhận thấy do u TTT bên phải thường dính vào diện gan và phẫu tích khó

khăn hơn, do vậy cần thêm 1 trocar để vén gan hoặc cầm máu. Bên cạnh đó, các

trường hợp u kích thước lớn, dính vào các tổ chức xung quanh nên phải thêm 1

trocar giúp cho thao tác gỡ dính thuận lợi và an toàn hơn.

1 trường hợp thêm 2 trocar là BN nữ 13 tuổi với u tủy thượng thận

(Pheochromocytoma) bên trái lớn, kích thước 6,3cm dính vào vùng cuống thận trái.

BN được chỉ định PTNS truyền thống với 3 trocar, khi phẫu tích gỡ dính gây tổn

thương cuống thận trái, do vậy chúng tôi đặt thêm 2 trocar để hỗ trợ cầm máu và gỡ

dính an toàn. Một phần cũng do BN còn trẻ tuổi nên chúng tôi cố gắng làm bằng

PTNS mà không chuyển mổ mở. Đây cũng là trường hợp có thời gian phẫu thuật

kéo dài nhất, lên tới 170 phút.

Theo Coste T. [56], kích thước u là một trong những yếu tố quan trọng ảnh

hưởng tới kết quả trong mổ. Tác giả nhận thấy, đối với u > 4,5 cm là yếu tố nguy cơ

làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ, tổn thương nang (nếu u dạng nang), qua đó tăng tỷ

lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở, tăng biến chứng sau mổ cũng như thời gian

phẫu thuật [56]. Kích thước u từ 5 - 6 cm cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập

dẫn tới tăng tỷ lệ chuyển mổ mở và các biến chứng sau mổ [93], [94], [95]. Mặc dù

vậy, nhiều nghiên cứu đã báo cáo tính khả thi của phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng

thận nội soi với đường kính tổn thương trên 10 cm. Tuy nhiên các tác giả cũng

khuyến cáo đối với những u > 4,5 cm nên được phẫu thuật tại những trung tâm lớn,

bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm [37], [85], [96], [97].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nhận định trên: kích

thước u càng lớn thì tỷ lệ thêm 1 trocar càng cao. Kích thước u của nhóm không

trocar/ chuyển mổ mở nhỏ hơn nhóm thêm trocar hoặc chuyển mổ mở. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

110

Kết quả này tương tự nghiên cứu của Ôn Quang Phóng thấy trong tổng 81

bệnh nhân PTNS một lỗ có 35,8% phải thêm 1 trocar, trong tổng số 47 BN có u bên

trái, tỷ lệ thêm 1 trocar là 12,8%; trong 34 BN có u bên phải, tỷ lệ thêm 1 trocar là

67,6%. Nhóm có u bên phải cần thêm trocar nhiều hơn u bên trái gấp 14,29 lần, khi

kích thước khối u càng lớn thì tỷ lệ thêm trocar càng cao [11]

Ngoài ra chúng tôi có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở, chiếm 2,6%.

BN thứ nhất là BN nam 70 tuổi u tủy thượng thận Pheochromocytoma có

hoạt động tăng chế tiết Catecholamin với kích thước 5,6 cm bên trái. BN được chỉ

định phẫu thuật nội soi truyền thống khi bóc tách gỡ dính gây tổn thương lách, phải

chuyển mổ mở đường trắng giữa để đốt điện và chèn surgicel cầm máu lách, đây

cũng là BN có biến đổi huyết động (tăng huyết áp trong mổ).

BN thứ hai là BN nam 69 tuổi có u tủy thượng thận hỗn hợp

(Ganglioineuroma + Pheochromocytoma) bên trái, kích thước 4,0 cm, không hoạt

động nội tiết. Trong mổ nhận định u dính vào chân cơ hoành, bó mạch thận và động

mạch chủ bụng, vì vậy chúng tôi chủ động chuyển mổ mở để gỡ dính cẩn thận,

tránh làm tổn thương các động mạch lớn.

Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2%

trường hợp, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% [51], [52], [53], [55], [56].

Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ

mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch máu hoặc các tạng lân cận và các khó

khăn về kỹ thuật, ngoài ra chẩn đoán Pheochromocytoma kích thước lớn hoặc hoạt

động nội tiết cũng là một yếu tố gây tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở [51],

[52], [53], [55], [56]. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu của Trần Bình Giang là

6% [98], Nguyễn Đức Tiến là 6,3% [10], Coste T. (2017) ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ

mở là 4% [56]. Trong nghiên cứu của Lê Đình Khánh, có 1 trường hợp

Adrenocortical Carcinoma phải chuyển mổ mở do khó khăn khi phẫu tích và khống

chế tĩnh mạch thượng thận chính [58]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Trường

Thành là 2,9% [12]. Các nghiên cứu thấy rằng những khối u TTT lớn > 8cm làm

111

tăng nguy cơ chảy máu và tổn thương cơ quan lân cận hoặc chuyển mổ mở, vì vậy

cần được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [12], [58], [87].

Phương pháp xử lý và biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC

Các TTT là những tuyến nội tiết nên được cấp máu bằng hệ thống động mạch,

tĩnh mạch rất phong phú, với tổ chức mỡ bao quanh và nhiều nhánh mạch nhỏ đi

vào tuyến. So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM

phụ rất phong phú [13].

Các tác giả nhận định: Trong PTNS cắt u TTT, do liên quan trực tiếp với TM

lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc

kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây

chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc

dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu bình thường cũng như những bất

thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC ngay thì đầu, nó quyết

định sự thành công của phẫu thuật. Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp như

Pheochromocytoma [10], [11], [42], [58].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,9% trường hợp xử lý TMTTC bằng

Ligasure, 10,3% kẹp clip đơn thuần và 19,2% phối hợp kẹp clip và ligasure; 2,6%

khâu buộc TMTTC cũng là 2 trường hợp chuyển mổ mở (đã phân tích ở trên). Bên

cạnh đó, kết quả nghiên cứu thấy kích thước u càng lớn thì tỷ lệ cầm máu TMTTC

bằng clip hoặc phối hợp với ligasure cầm máu càng cao (p < 0,05). 16/17 trường hợp

(94,1%) PTNS một lỗ cầm máu TMTTC bằng Ligasure. Một số trường hợp chảy

máu rỉ rả ở diện cắt u hoặc phẫu tích, chúng tôi phối hợp đặt miếng surgicel cầm

máu và dẫn lưu ổ bụng. Tương tự như vậy, tác giả Vidal O và cs sử dụng clip 5 mm

kết hợp với ligasure để kẹp cắt TMTTC, trong trường hợp kích thước u nhỏ, tác giả

chỉ kẹp, đốt, cắt TMTTC bằng ligasure mà không gặp khó khăn, có thể đặt thêm

miếng Surgicel cầm máu [66]

Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng trong PTNS 1 lỗ cắt u TTT cho thấy

phương pháp xử lý TMTTC chủ yếu là kẹp clip đơn thuần (61,5%), 36,1% BN được

phối hợp kẹp clip và ligasure [11]. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ kẹp clip và chỉ

112

kẹp cắt TMTTC bằng ligasure ở những khối u có kích thước lớn 3,1 - ≤ 6,0 cm là

tương đương với 42,1% và 47,4% [11]. Kích thước khối u càng lớn thì tỷ lệ sử dụng

ligasure càng cao [11]. Vì vậy tác giả cho rằng kẹp cắt TMTTC bằng dao ligasure là

có thể an toàn cho phẫu thuật cắt u TTT [11].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10], việc cầm máu chủ yếu bằng dao

đơn cực và clip titanium. Kết quả nhóm nghiên cứu của tác giả gặp tỷ lệ biến chứng do

dao điện là 0%, chảy máu do tuột clip phải chuyển mổ mở là 1,1%. Kết quả nghiên

cứu của tác giả thấy việc cầm máu khi phẫu tích cắt u tuyến thượng thận qua nội soi

là hết sức quan trọng, đòi hỏi sự chính xác, tập trung cao độ [10].

Các tác giả cũng khuyến cáo nên nên dùng clip để kẹp máu mạch lớn

(TMTTC). Sử dụng dao cắt đốt điện, nếu có điều kiện nên dùng dao siêu âm khi phẫu

tích. Phải tôn trọng vùng an toàn trên dụng cụ đốt điện [10].

Kết quả nghiên cứu thây đa số BN không có biến đổi huyết động trong mổ,

chiếm 93,6%. Có 5 trường hợp (6,4%) biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC bao

gồm 4 BN (5,1%) tăng huyết áp ác tính (dao động từ 200 - 210/ 100 mmHg) và 1

BN (1,3%) mạch nhanh dao động > 110 lần/ phút. Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ

thượng thận (3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN). Theo bảng 3.24, 100% u không

hoạt động nội tiết không có biến đổi huyết động trong mổ. 2/5 trường hợp (40%) u

tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp trong mổ. Có sự khác biệt về biến đổi huyết

động ở nhóm u có hoạt động nội tiết và không hoạt động nội tiết (p < 0,01) tuy

nhiên không có sự khác biệt về biến đổi huyết động theo kích thước u.

Như vậy rối loạn huyết động trong mổ có liên quan đến u tăng tiết

catecholamine và nó phù hợp với tác dung sinh lý do catecholamine gây ra. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức

Tiến khi nghiên cứu trên những bệnh nhân u TTT có triệu chứng, những rối loạn

huyết động gặp chủ yếu bệnh nhân u tuỷ thượng thận [10]

Nghiên cứu của Đỗ Trường Thành không trường hợp nào biến đổi huyết

động trong mổ [12]. Tác giả cũng cho rằng việc chủ động kẹp TMTTC sớm làm

giảm rối loạn huyết động trong và sau mổ [12]

113

Nghiên cứu của Lê Đình Khánh: tất cả BN đều được kẹp Hemolock tĩnh

mạch thượng thận chính, không có trường hợp nào có cơn tăng huyết áp kịch phát

trong mổ [58]. Qua đây chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: có thể phòng

các cơn tăng huyết áp ác tính trong mổ nếu chuẩn bị tốt về mặt gây mê và kiểm soát

khả năng hoạt động nội tiết của u trước mổ, cùng với đó là thao tác phẫu tích bóc

tách khối u khéo léo, không gây chảy máu và tổn thương các cơ quan lân cận [58].

114

Phương pháp xử lý u

Trong PTNS điều trị u TTT lành tính không triệu chứng, vấn đề lựa chọn

phương pháp xử lý u đóng vai trò rất quan trọng, tuy nhiên vẫn còn nhiều quan

điểm tranh cãi về cắt toàn bộ tuyến thượng thận cùng bên hay cắt chọn lọc u.

Kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến thường được áp dụng đối với các u TTT một bên

có kích thước lớn hoặc đã xâm lấn xung quanh. Đây là một phẫu thuật triệt để,

nhằm hạn chế nguy cơ tái phát, tuy nhiên có thể tăng tỷ lệ suy TTT sau mổ nếu

chức năng TTT còn lại không tốt [10], [11], [99]. Nhằm khắc phục những hạn chế

này, đã có nhiều nghiên cứu về PTNS cắt chọn lọc u TTT [99], [100], [101] cho

rằng có thể cắt chọn lọc u một bên [100], cũng có thể cắt chọn lọc u hai bên [99]

cùng một cuộc mổ, thậm chí có thể cắt chọn lọc u một bên và cắt toàn bộ bên đối

diện [102]. Chỉ định rất tốt cho trường hợp Pheochromcytome có yếu tố gia đình

nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết type 2 (Multiple Endocrine Neoplasia: MEN 2),

đối với những trường hợp u tuyến thượng thận không có yếu tố gia đình, hiện còn

tranh cãi [101]. Với u TTT một bên chỉ định tốt nhất cho những u có kích thước nhỏ

(< 20 - 30mm) [81], u đơn độc, khu trú rõ, vị trí vùng ngoại vi tuyến. Các trường

hợp khác, cần phải cân nhắc để tránh nguy cơ tái phát sau mổ [99]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,1% trường hợp được phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến thượng thận. Chỉ 3,9% cắt chọn lọc u. Chỉ định cắt toàn bộ tuyến đối với u

có kích thước lớn hơn so với nhóm cắt u chọn lọc 3,72 ± 0,22 cm so với 1,88 ± 0,27

(p < 0,05). Nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10] thấy cắt chọn lọc u còn hạn chế:

7/95 BN, tất cả là u có kích thước < 20mm, lý do của nhóm nghiên cứu chưa mạnh

dạn thực hiện là có khó khăn về phương tiện chẩn đoán và phẫu thuật. Tỷ lệ cắt

chọn lọc u trong nghiên cứu của Ôn Quang Phóng là 2,5% [11]. Tác giả Đỗ Trường

Thành thực hiện cắt toàn bộ TTT ở 88,2% BN, chỉ 11,8% cắt chọn lọc u [12]

Tai biến trong mổ

Nghiên cứu của chúng tôi gặp 14 trường hợp có tai biến trong mổ, chiếm

17,9%. Trong đó chủ yếu là chảy máu 11 trường hợp (14,1%), 1 trường hợp tổn

thương cuống thận trái (1,3%) và 2 trường hợp tổn thương lách (2,6%). Theo bảng

115

3.28, kích thước u càng tăng thì tỷ lệ tai biến càng cao. Kích thước u ở nhóm không

tai biến là 3,11 ± 0,16 cm, thấp hơn nhóm có tai biến là 4,3 - 6,3 cm (p < 0,01).

Trong số tai biến chảy máu của chúng tôi, chủ yếu là do chảy máu diện cắt

TTT hoặc khi bóc tách u dính vào gan, lách gây chảy máu, trong đó 6 trường hợp

phải thêm 1 trocar để hỗ trợ đốt điện cầm máu. 1 trường hợp chảy máu do u dính

vào chân cơ hoành, bó mạch thận và ĐM chủ bụng phải chuyển mổ mở (đã trình

bày ở trên). Còn 1 trường hợp chảy máu do tổn tĩnh mạch cực trên TTT phải thêm 1

trocar để kẹp clip kết hợp với ligasure để cầm máu.

Coste T. (2017) ghi nhận 81 trường hợp tai biến trong mổ, chiếm 15,6%

[56]. Chảy máu là tai biến gặp nhiều nhất với 33,3% (bao gồm chảy máu từ diện

lách 7,4%, tổn thương tĩnh mạch 22,2%, tổn thương động mạch 1,2% và 2,5%

không xác định), đây cũng là nguyên nhân chính trong ¼ các trường hợp phải

chuyển mổ mở để khâu cầm máu do vết thương bên phải của TM chủ và TM thận

trái - đây đều là những tình huống thực sự nguy hiểm [56].

Trong 2 trường hợp tổn thương lách của chúng tôi, có 1 BN phải chuyển mổ

mở để khâu cầm máu (đã trình bày ở trên), trường hợp còn lại được đốt điện kết hợp

đặt Surgicel cầm máu. Kinh nghiệm của chúng tôi thấy rằng, đối với các trường hợp

chảy máu do tổn thương lách, nếu tổn thương nông, rỉ máu có thể đốt điện cầm máu

+ chèn gạc hoặc surgicel. Tuy nhiên đối với tổn thương lách sâu, không nên cố gắng

cầm máu qua nội soi vì có thể gây chảy máu ồ ạt hơn, đặc biệt đối với những phẫu

thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm. Do vậy trong trường hợp này, chuyển mổ mở

cầm máu là phương pháp an toàn hơn cả. 1 trường hợp tổn thương cuống thận trái

phải thêm 2 trocar để cầm máu và gỡ dính (đã trình bày ở trên).

Nghiên cứu của Đỗ Trường Thành ghi nhận tai biến trong mổ: 2 trường hợp

chảy máu, những trường hợp này đều là u có kích thước > 5cm có xâm lấn tổ chức

xung quanh, quá trình bóc tách giải phóng u khó khăn dẫn đến chảy máu. Tràn khí

có 5 trường hợp tràn khí dưới da không có tràn khí màng phổi [12]

Ngoài ra, nghiên cứu của Coste cũng cho thấy tràn khí màng phổi trong phẫu

thuật xảy ra ở 14 BN chiếm 17,3% tai biến trong mổ, nguyên nhân là do tổn thương

116

cơ hoành khi bóc tách, đặc biệt đối với u TTT bên phải. Tác giả xử lý bằng cách đặt

dẫn lưu khoang màng phổi, đồng thời kinh nghiệm cho thấy khi tiếp cận TTT, việc

bóc tách 1 phần dây chằng hoành hoặc dây chằng tam giác của gan phải được thực

hiện cẩn thận để tránh làm thủng cơ hoành [56]. Tuy nhiên chúng tôi không gặp tai

biến này trong nhóm bệnh nhân của mình.

Đặt dẫn lưu

Nghiên cứu có 22 BN (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng, chủ yếu do tai biến

chảy máu hoặc u to phải gỡ dính nhiều, chúng tôi chủ động đặt dẫn lưu để dự phòng

và theo dõi biến chứng chảy máu hoặc ổ dịch tồn dư sau mổ. Thời gian rút dẫn lưu ổ

bụng sau mổ trung bình 2,86 ± 0,83 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 4 ngày. Nghiên

cứu của Coste T. (2017) có 63,3% các trường hợp phải đặt dẫn lưu ổ bụng [56]

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 80,39 ±

27,72 phút ngắn nhất 35, dài nhất là 170 phút. Thấp hơn của Lê Đình Khánh là

151,46 ± 54,44 phút (90 - 260) [58] và Đỗ Trường Thành là 86,2 phút [12].

Thời gian phẫu thuật của nhóm PTNS một lỗ là 88,82 ± 26,31 phút (50 -

135), nhóm PTNS truyền thống là 79,66 ± 31,96 phút (35 - 170). Tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 4. 2. Thời gian PTNS u TTT trong các nghiên cứu

Tác giả Số BNThời gian mổ (phút)

PTNS truyền thống PTNS 1 lỗ

Walz M.K (2010) [103] 47/ 47 40 ± 12 56 ± 28

Shi T.P. (2011) [91] 38/ 19 41,5 ± 10,93 55 ± 11,85

Kwak H.N (2011) [65] 12/ 10 112,92 ± 33,87 127 ± 29,48

Lin V.C (2012) [104] 28/ 21 95 ± 49,36 145 ± 49,38

Vidal O. (2012) [66] 20/ 20 80 ± 8 95 ± 20

Wang L. (2012) [67] 26/ 13 112,9 ± 34,47 148,5 ± 63,53

Ishida M. (2013) [88] 10/ 10 119,7 ± 29,14 125,2 ± 29,14

Chúng tôi 59/ 17 79,66 ± 31,96 88,82 ± 26,31

117

Theo bảng 4.2, hầu hết các nghiên cứu thấy rằng thời gian phẫu thuật của

nhóm PTNS một lỗ dài hơn nhóm PTNS truyền thống. Lý giải cho điều này, các tác

giả cho rằng những hạn chế của PTNS một lỗ như phẫu trường hẹp, đặc biệt là sự

đồng trục và va chạm của các dụng cụ trong quá trình thao tác là những yếu tố làm

tăng thời gian phẫu thuật hơn so với mổ mở [12], [66], [67], [88], [105].

Một số tác giả cho rằng kích thước u cũng là một trong những yếu tố ảnh

hưởng đến thời gian phẫu thuật. Với những khối u có kích thước > 5 cm thời gian

mổ lâu hơn do tăng sinh mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm hẹp trường

mổ, khó khăn khi di động, phẫu tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC

bên phải [11], [52], [53]. Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng thấy 46,7% u 11 - <

30mm có thời gian mổ từ 71 – 100 phút, tỷ lệ này đối với u 31 – 60mm là 64,7%,

tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo bảng kết quả bảng 3.31,

chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật ở các nhóm kích

thước u khác nhau.

Một số nghiên cứu cho rằng vị trí u có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật,

cụ thể thời gian phẫu thuật u TTT phải lâu hơn bên trái. Nghiên cứu của Nguyễn

Đức Tiến [10] thấy thời gian phẫu thuật u TTT bên phải (105 phút) dài hơn bên trái

(80 phút). Theo Gagner. M [37] bên phải là 138 phút, bên trái 102 phút. Gockel I.

[106] 200 phút cho bên phải và 90 phút cho bên trái. Tuy nhiên, nghiên cứu của

chúng tôi cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian

phẫu thuật giữa nhóm u ở bên phải và bên trái (p > 0,05), có thể do cỡ mẫu của

chúng tôi còn nhỏ.

Các tác giả có cùng nhận định, thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

Kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng BN (béo, gầy), vị trí, kích thước và tính chất

u, …. Bên cạnh đó, các tác giả cũng cho rằng đối với những u có hoạt động nội tiết,

thời gian mổ thường kéo dài hơn do khó khăn trong mổ và hồi sức, u giải phóng ra

Hormone trong quá trình phẫu thuật [12], [66], [67], [88].

118

4.2.2.2. Kết quả sớm

Thời gian trung tiện

Nghiên cứu thấy thời gian trung tiện trung bình 1,95 ± 0,65 ngày, ngắn nhất

1 ngày, dài nhất 4 ngày. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ trong nghiên

cứu của Coste T. là 2,71 ± 1,2 ngày (1–9) [56]. Tác giả nhận thấy ưu điểm của

PTNS cắt u TTT là ít xâm lấn, chạm thương các tạng trong ổ bụng ít hơn, BN ít đau

sau mổ, qua đó thời gian phục hồi nhu động ruột cũng sớm hơn [56].

Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng thấy ở nhóm kích thước u lớn thì thời gian

trung tiện sau mổ càng lâu, nhóm 31 – 60mm có thời gian trung bình là 48,24 +

21,17; nhóm 11 – 30mm là 41,45 + 16,23 và 1 – 10mm là 38,75 + 6,13. Tuy nhiên

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Thời gian đau sau mổ

Thời gian đau sau mổ trung bình của chúng tôi là 2,14 ± 0,83 ngày, ngắn

nhất 1 này, dài nhất là 6 ngày. Những trường hợp đau sau mổ kéo dài 4 - 6 ngày do

biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, BN có biểu hiện sốt, đau và chảy dịch vết mổ.

Thời gian đau sau mổ của nhóm PTNS một lỗ (1,47 ± 0,51 ngày) ngắn hơn

nhóm PTNS truyền thống (2,34 ± 0,80 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,01 . Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Hu Q.Y cũng chỉ ra rằng ở những bệnh

nhân PTNS một lỗ có thời gian đau sau mổ cũng như yêu cầu sử dụng thuốc giảm

đau ít hơn nhóm PTNS truyền thống [105]

Tác giả Walz MK thấy 53% BN được PTNS 1 lỗ và 26% BN nhóm PTNS

truyền thống không yêu cầu thuốc giảm đau [83]

Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả, một trong những ưu điểm của

PTNS một lỗ là gây sang chấn hay tổn thương ít vị trí hơn trên thành bụng so với

PTNS truyền thống và mổ mở, do đó đau sau mổ ít hơn [83], [105]

Biến chứng sớm

Nghiên cứu có 4 BN (5,2%) xuất hiện biến chứng sớm sau mổ, trong đó 3

trường hợp (3,9%) nhiễm khuẩn vết mổ và 1 suy tuyến thượng thận cấp (1,3%). Đối

với các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nông - đây cũng là những bệnh nhân đầu

119

tiên trong nhóm nghiên cứu, thời gian mổ kéo dài, lớp mỡ thành bụng dày hoặc

bệnh đái tháo đường. Đây đều là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lên nhiễm khuẩn

vết mổ nếu không được chăm sóc tốt. Chúng tôi tiến hành nặn dịch và thay băng

hàng ngày, bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định.

Tỷ lệ biến chứng sớm trong nghiên cứu của Coste T. là 15,6% [56]. Ngoài ra,

nghiên cứu của Walz MK và cs thấy tỷ lệ biến chứng chung là 8,5% (PTNS 1 lỗ) và

6,4% (PTNS thông thường) [83]. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của Hirano D

và cs là 22,2% [44]. Bao gồm : 3 BN nhiễm khuẩn vết mổ nông (5,6%), 3 BN tràn

khí màng phổi (5,6%), 1 BN viêm gan cấp, 1 BN thuyên tắc phổi (cũng là BN có

chứng rung nhĩ trước mổ) [44]. Các tác giả cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của

kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện của trung tâm phẫu thuật ảnh hưởng đến

biến chứng sau mổ. Nghiên cứu của Bergamini và cs nhận thấy tỷ lệ biến chứng cao

hơn ở nhóm BN được PTNS cắt u TTT ở những trung tâm nhỏ, phẫu thuật viên

không có nhiều kinh nghiệm (thực hiện < 3 ca PTNS cắt u TTT/ 1 năm) [55]

Tác giả Ôn Quang Phóng ghi nhận tỷ lệ biến chứng sau mổ hay gặp nhất là hạ

kali máu với 41/61 BN chiếm 67,21%. Tỷ lệ tăng đường huyết sau mổ là 6/81 BN

chiếm tỷ lệ 12,5%. Tất cả các BN đều được điều trị nội khoa điều trị phối hợp sau đó

được chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai theo dõi và điều trị tiếp tục [11]. Nghiên cứu

của Đỗ Trường Thành có 3 BN hạ Kali máu sau mổ (4,4%) và 5 trường hợp suy TTT

(7,3%), tất cả những trường hợp này đều được điều trị nội khoa ổn định [12].

Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp suy TTT sau mổ. Đây là BN nam

24 tuổi vào viện với chẩn đoán u vỏ thượng thận phải, có biểu hiện hội chứng

Cushing cận lâm sàng. BN đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến thượng

thận phải, trong mổ không xảy ra biến chứng gì. Sau mổ BN có biểu hiện mệt mỏi

tăng dần, sốt, nôn, buồn nôn, đau bụng, giảm huyết áp, mạch nhanh, trì trệ, hạ

cortisol, kali và natri máu. BN sau đó được chuyển Bệnh viện Bạch Mai để phối

hợp điều trị.

120

Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,17

± 1,35 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 9 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ giữa

nhóm PTNS truyền thống (5,05 ± 1,36 ngày) và PTNS một lỗ (5,29 ± 1,16 ngày)

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian nằm viện sau mổ

trong nghiên cứu của Coste T. là 4,4 ± 2,8 ngày (1–32) [56]

Các nghiên cứu khác ghi nhận thời gian nằm viện sau mổ của nhóm PTNS

truyền thống từ 3,1 ± 1,2 đến 6,9 ± 1,75 ngày [65], [67], [83], [88], [91]. Trong khi

đó nhóm PTNS một lỗ có thời gian nằm viện dao động từ 2,4 ± 0,70 đến 6 ± 2,22

ngày [65], [67], [83], [88], [91].

Trong nghiên cứu so sánh của Ishida M [Error: Reference source not found]

cho thấy số ngày nằm viện trung bình ở nhóm PTNS 1 lỗ là ít hơn có ý nghĩa, với

trung bình là 5,2 ngày (từ 4-6 ngày) so với 6,9 ngày (từ 5 đến 12 ngày) ở nhóm mổ

nội soi truyền thống (P=0,028). Ngoài ra một nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác

giả Hu Q.Y năm 2013 cũng cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể ở nhóm

PTNS 1 lỗ so với PTNS thông thường với p < 0.00001 [105]

Các tác giả có cùng nhận định, thời gian nằm viện sau mổ phụ thuộc vào

nhiều yếu tố như tình trạng bệnh nhân (bao gồm các bệnh nội khoa phối hợp), kích

thước và tính chất u, biến chứng sau mổ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và điều

kiện của bệnh viện,… [65], [67], [83], [88], [91].

Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có

biến chứng sớm (7,17 ± 0,87 ngày) cao hơn nhóm không biến chứng (4,97 ± 0,13

ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Theo một số nghiên cứu gần đây, BN phẫu thuật nội soi u TTT bên trái có

thời gian nằm viện dài hơn so với bên phải. Điều này được giải thích do đối với u

TTT bên trái, thời gian phẫu thuật dài hơn [107] và tăng nguy cơ biến chứng sau

phẫu thuật, qua đó làm tăng thời gian nằm viện sau mổ [85]. Tuy nhiên trong

nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa thời gian nằm viện sau mổ

của nhóm u TTT bên phải (5,19 ± 0,23 ngày) và trái (5,14 ± 0,21 ngày)

121

Đánh giá kết quả sớm

Nghiên cứu thấy đa phần bệnh nhân đạt kết quả tốt, chiếm 94,8%. Có 3,9%

đạt kết quả khá là những bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ. 1,3% trung

bình là BN suy tuyến thượng thận sau mổ và kết quả kém là 0%

Như vậy qua kết quả trên, chúng tôi có cùng nhận định PTNS điều trị u TTT

lành tính được phát hiện tình cờ (bao gồm PTNS truyền thống và PTNS một lỗ) là

phương pháp an toàn, hiệu quả và khả thi. Những ưu điểm nổi bật của PTNS cắt u

TTT bao gồm: Phẫu trường rộng, cho phép bộc lộ, đánh giá và xử lý dễ dàng các

khối u TTT nằm ở sâu, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và thời gian nằm viện sau

mổ, đảm bảo tính thẩm mỹ cao hơn so với mổ mở [10], [11], [53], [56], [81], [86].

4.2.2.3. Kết quả xa

Để đánh giá kết quả xa của PTNS điều trị u TTT lành tính được phát hiện

tình cờ trong nghiên cứu, chúng tôi lập kế hoạch theo dõi, hẹn BN tái khám vào thời

điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 5/2019). Nghiên cứu sinh là người trực tiếp khám

lại các bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức hoặc Bệnh viện Thanh Nhàn.

Tại thời điểm này, có 70/76 BN được khám lại, chiếm 92,1%. 7 BN (7,9%)

không được khám lại do mất liên lạc, trong đó có 1 BN người nước ngoài. Chúng

tôi ghi nhận thời gian theo dõi xa trung bình kể từ sau khi phẫu thuật là 24,03 ±

12,04 tháng, ngắn nhất 7 tháng, dài nhất là 42 tháng.

Tất cả BN khám lại được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

(Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc CHT), xét nghiệm sinh hóa Hocmon tuyến

thượng thận, điện giải đồ để đánh giá kết quả điều trị. Kết quả khám lại được thu

thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Kết quả thấy đa phần BN (70,0%) không có biểu hiện lâm sàng tại thời điểm

khám lại, chiếm 70,0%. Có 19 BN tăng huyết áp, đây đều là những BN trên 40 tuổi,

đã có tiền sử tăng huyết áp từ trước và trong thời gian theo dõi không ghi nhận cơn

tăng huyết áp kịch phát, do vậy chúng tôi nhận định triệu chứng tăng huyết áp ở

những BN này do nguyên nhân khác không liên quan đến bệnh lý u tuyến thượng

122

thận.

Ngoài ra chúng tôi có 2 BN thỉnh thoảng xuất hiện những cơn đau đầu, mệt

mỏi. Trong đó 1 BN nữ 57 tuổi đã có tiền sử bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường

và tai biến mạch máu não 1 lần trước mổ. BN còn lại chính là BN có biến chứng

suy tuyến thượng thận cấp sau mổ 3 ngày, chúng tôi đã chuyển BN sang Bệnh viện

Bạch Mai để phối hợp điều trị nội khoa, trong lần khám lại này BN chỉ có triệu

chứng mệt mỏi nhưng không biểu hiện bất thường trên xét nghiệm sinh hóa máu và

điện giải đồ. Ngoài ra chúng tôi không ghi nhận các biến chứng xa như đau mạn

tính vùng mổ, suy tuyến thượng thận, hay tử vong. Kết quả tương tự tác giả Nguyễn

Đức Tiến [10]. Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng có 86,41 BN được khám lại, thời

gian theo dõi ngắn nhất là 10 tháng, dài nhất là 45 tháng [11] ghi nhận: Tỷ lệ tăng

HA sau mổ là 15,71%, tỷ lệ suy TTT sau mổ là 2,86%, có 1 BN tử vong chiếm

1,43%. Tỷ lệ hạ huyết áp, đau đầu, đau ngực, rối loạn nhịp tim, đau vùng vết mổ và

mệt mỏi đều là 2,86% [11].

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khi khám lại của chúng tôi không ghi nhận

trường hợp nào biến đổi bất thường trên xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận và

điện giải đồ. Sự khác biệt về kết quả theo dõi xa so với các nghiên cứu khác có thể

do tất cả các BN của chúng tôi là u TTT lành tính, bên cạnh đó, đối với những

trường hợp u hoạt động nội tiết đều được điều trị ổn định trước mổ. Bên cạnh đó,

hầu hết các trường hợp chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ TTT, do vậy

không ghi nhận trường hợp nào tái phát hay di căn. Không có BN nào tử vong tính

đến thời điểm khám lại.

Tác giả Guerrier M. và cộng sự [108] PTNS cắt u TTT cho 78 BN (2 BN

chuyển mổ mở), kích thước u trung bình là 5,5 cm (3 - 9 cm), sau mổ các BN theo

dõi bằng đánh giá xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh mỗi 12 tháng (6 tháng đối với u

ác tính); thời gian theo dõi trung bình 60,4 tháng (6 - 123) không ghi nhận biến

chứng xa hay tái phát đặc biệt đối với cả những khối u lớn hơn 6 cm [108].

123

Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: PTNS điều trị u TTT lành tính

được phát hiện tình cờ là phương pháp an toàn, hiệu quả, đặc biệt đối với những

khối u lớn hoặc có hoạt động nội tiết [10], [11], [108].

124

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 78 BN u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ và

được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015 đến

tháng 10/2018, theo dõi xa đến tháng 5/2019, chúng tôi rút ra một số kết luận:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính được

phát hiện tình cờ:

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,22 ± 13,39, nữ chiếm đa số với 64,1%.

47,4% tình cờ phát hiện u tuyến thượng thận khi khám sức khỏe định kỳ, 33,4%

phát hiện khi thăm khám vì bệnh ký khác.

U vỏ thượng thận chiếm đa số với 66,7%, u tủy thượng thận

(Pheochromocytoma) 19,2%, u hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 7,7%, u bao

schwann (Schwannoma) 2,6%, u mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1,3%, u mạch bạch

huyết (Lymphanginoma) 1,3% và u tủy thượng thận hỗn hợp (Pheochromocytoma +

Ganglioneuroma) 1,3%. Kết quả cắt lớp vi tính: U tuyến thượng thận bên trái chiếm

53,8%. Kích thước u trung bình 3,63 ± 1,88 cm. 30,8% u tăng hoạt động chế tiết,

trong đó 24,4% biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết

Catecholamin.

2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận

lành tính được phát hiện tình cờ

Chỉ định mổ: 43,6% do u ≥ 4 cm (không hoạt động chế tiết), 30,8% do u

hoạt động chế tiết, 19,2% do u thay đổi kích thước trong thời gian theo dõi và 6,4%

do u nghĩ tới Pheochromocytome trên hình ảnh cắt lớp vi tính.

Kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi là phương pháp khả thi, an toàn trong điều trị các u tuyến

thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ: với 78,2% được áp dụng phẫu thuật

nội soi truyền thống và 21,8% phẫu thuật nội soi một lỗ; tỷ lệ chuyển mổ mở thấp

(2,6%); 6,4% có biến đổi huyết động trong mổ (5,1% tăng huyết áp và 1,3% mạch

nhanh); tỷ lệ tai biến là 17,9% chủ yếu là chảy máu (14,1%); tỷ lệ biến sau mổ thấp

125

với 5,2%. Đánh giá kết quả sớm: Tốt 94,8%, khá 3,9%, trung bình 1,3%, kém 0%.

92,1% bệnh nhân theo dõi xa trong thời gian trung bình 24,03 ± 12,04 tháng, không

ghi nhận trường hợp nào có biến chứng xa, tái phát hay tử vong. Các xét nghiệm

Hormone tuyến thượng thận và điện giải đồ đều trở về bình thường

126

KIẾN NGHỊ

Đối với những u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ có đường kính < 4 cm,

cần thiết phải làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng hoạt động chế tiết của u.

Nếu u không hoạt động chế tiết, nên lập kế hoạch theo dõi sự thay đổi tính chất,

kích thước và hoạt động nội tiết của u.

Chỉ định phẫu thuật nội soi đối với u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ có

kích thước ≥ 4 cm, u hoạt động chế tiết, u nghi ngờ Pheochromocytoma trên hình

ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, u thay đổi kích thước hoặc chuyển sang

hoạt động chế tiết trong quá trình theo dõi.

Phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi có sự

phối hợp của nhiều các chuyên khoa: nội tiết, gây mê hồi sức và phẫu thuật viên có

kinh nghiệm, vì vậy nên được thực hiện ở những trung tâm phẫu thuật lớn.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Đức Tiến (2020), “Nghiên cứu đặc điểm cận

lâm sàng và phân tích chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành

tính không triệu chứng phát hiện tình cờ”, Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt

Nam, số 2 - tập 10, tr. 5 - 10.

2. Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Đức Tiến, Đào Quang Minh (2020), ”Kết

quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng”,

Tạp chí Y học Việt Nam, tập 487 – số đặc biệt tháng 2/ 2020, tr. 22 - 29.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jung-Min Lee, Mee Kyoung Kim, Seung-Hyun Ko, et al, (2017). Clinical

Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma. Endocrinol Metab

(Seoul). 32(2), 200-218.

2. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B., (1995).

Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev. 16, 460-484.

3. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Bornstein SR, (2004).

The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and

management. Endocr Rev. 25(2), 309-340.

4. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al, (2006). Prevalence of adrenal

incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J

Endocrinol Invest. 29(4), 298-302.

5. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, et al, (2011). AME position statement on

adrenal incidentaloma. Italian Association of Clinical Endocrinologists. Eur

J Endocrinol. 164(6), 851-870.

6. Townsend C.M., Beauchamp R.D., et al, (2012). Chapter 41: The adrenal

glands, in Sabiston Textbook of Surgery: The biological basis of modern

surgical practice - 19 Edition, Elsevier. p. 963-994.

7. AACE/AAES, (2009). Guidelines for the management of adenal

incidentolomees. Endocrine practice. 15(1).

8. Gagner M, Lacroix A, Bolte A., (1992). Laparoscopic Adrenalectomy in

cushing syndrome and Pheochromocytoma. N.Eng. J. Med. 327(1033).

9. K. Lorenz, P. Langer, B. Niederle, et al, (2019). Surgical therapy of adrenal

tumors: guidelines from the German Association of Endocrine Surgeons

(CAEK). Langenbeck's Archives of Surgery.

10. Nguyễn Đức Tiến, (2007). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội

soi các u tuyến thượng thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-

2005. Luận Án tiến sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội.

11. Ôn Quang Phóng, (2017). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ điều

trị các u tuyến thượng thận lành tính. Luận Án tiến sỹ y học - Trường Đại

học Y Hà Nội.

12. Đỗ Trường Thành, Trịnh Hoàng Giang, (2013). Đánh giá kết quả điều trị u

vỏ tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi qua đường bụng. Tạp chí Y

học thực hành. 893, 84-86.

13. Trịnh Văn Minh, (2010). Cơ quan tiết niệu. Thận và niệu quản (Tuyến

thượng thận), in Giải phẫu người - Tập 2, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.

p. 494-551.

14. Đỗ Kính, (2003). Tuyến thượng thận, in Mô học, Nhà xuất bản Y học. p.

627-633.

15. Franhk H. Netter, (2007). Atlas giải phẫu người - Phiên bản tiếng Việt. Nhà

xuất bản y học.

16. Rosai J, (1996). Adrenal gland and other paraganglia, in Rosai J, ed. Ac

kerman’s Surgical Pathology. 8th ed. , St Louis: Mosby – Year Book. p.

1015-1058.

17. Phạm Minh Đức, (2000). Tuyến thượng thận, in Sinh lý học - Tập 2, Nhà

xuất bản Y học. p. 83-96.

18. Saladin K S, (2004). The endocrine system, in Anatomy and Physiology, 3rd

edition, chapter 17, McGraw-Hill. p. 648-649.

19. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al, (2003). Management of the

clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med. 138,

424–429.

20. Reincke M., Marc Slawik, (2007). Adrenal incidentaloma, in Adrenal

physiology and disease endotext, chapter 20.

21. WHO (World Health Organization), (2004). World Health Organization

Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine

Organs. Third edition, IARC Press, Lyon.

22. Young WF, (2007). The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J

Med. 356, 601–610.

23. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK., (2009). Adrenal mass imaging with

multidetector CT: pathologic conditions, pearls, and pitfalls. Radiographics.

29(5), 1333-1351.

24. Panagiostis P., Asterios K., Konstantinos T., Anna I. K., Vasilios G.A.,

Dimitri P. M., (2009). Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge.

Hormon. 8(3), 163 - 184

25. Yoon Young Cho, Sunghwan Suh, Ji Young Joung, et al, (2013). Clinical

characteristics and follow-up of Korean patients with adrenal

incidentalomas. Korean J Intern Med. 28(5), 557–564.

26. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al., (2018). Clinical,

Biochemical, and Radiological Characteristics of a Single-Center

Retrospective Cohort of 705 Large Adrenal Tumors. Mayo Clin Proc Innov

Qual Outcomes. 2, 30-39.

27. Eisenhofer G., David S. G., McClellan M. W., et al, (2002). Biochemical

diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true – from false –

positive test results. The Journal of clinical endocrinology and metabolism

88(6), 2656 – 2666.

28. Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al, (2005). Adrenocortical

carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss

evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology. 234(2), 479-85.

29. Chabbert V., et al, (2000). Imaging techniques for pheochromocytomas and

paragangliomas. Feuillets de Radiologie. 40(2), 107-121.

30. Northcutt BG, Raman SP, Long C, et al, (2013). MDCT of adrenal masses:

Can dual-phase enhancement patterns be used to differentiate adenoma and

pheochromocytoma? AJR Am J Roentgenol. 201(4), 834-9.

31. Kheman Rajkomar, Isaac Cranshaw, (2011). Adrenal myelipoma: a rare

case. Journal of the newzealand Medical Association. 124(1328).

32. Radu Mihai, (2019). Open adrenalectomy. Gland Surg. 8(1), S28 - S35.

33. Vaughan D. E, Blumenfeld J.D, (1998). The adrenals, in Compbell's

Urology, 7th Ed. Vol3, WB. Samders company, 1998, PP2915 - 2972.

34. Godellas C.V, Prinz R. A, (1998). Laparoscopic versus open adenalcetomy.

Sury oncod clin North Ann 7, 807 - 817.

35. Kumar U, Albala D.M, (2001). Laparoscopic Approach to adrend

carcinoma. Jonrnal of Endonology. 4, 339-343.

36. Henry JF, Gramatical, Rayfaclli M, Lomgenbeeks C. J, (1999). Should

laparoscopic Approach be proposed for large and/or potentially maligrent

adrenal turmors. Arch Surg 384, 366 - 369.

37. Gagner M., Henriford BT, Pharand D, Lacrix A, (1997). Laparoscopic

adenalcetomy lessons learnd from 100 comsecutive procedures. Ann Surg.

226, 238-246.

38. Edgar D.Staren, Richard A.Prinz, (1995). Selection of Patients with Adrenal

Incidentalomas for Operation. Surgical Clinics of North America. 75(3),

499-509.

39. Palazzo FF, Sebag F, et al, (2006). Long-term outcome following

laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. World J

Surg. 30, 893-898.

40. Tischler AS, (2008). Pheochromocytoma and extra-adrenal paraganglioma:

updates. Arch Pathol Lab Med. 132, 1272-1284.

41. Nobuo Tsuru, Kazuo Suzuki, (2005). Laparoscopic adrenalectomy. J Minim

Access Surg. 1(4), 165-172.

42. Thawatchai Tullavardhana, (2010). Laparoscopic Adrenalectomy: Surgical

Technique. World Journal of Laparoscopic Surgery. 3(2), 91-97.

43. Marois C., (1995). Ipsilateral adrenalectomy in the surgical treatement of

renal carcinoma. Prog. Urol 5(6), 961-964.

44. Hirano D, Minei S, Yamaguchi K, et al, (2005). Retroperitoneoscopic

adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port. J Endourol. 19,

788-792.

45. Castellucci SA, Curcillo PG, Ginsberg PC, et al, (2008). Single port access

adrenalectomy. J Endourol 22, 1573-1576.

46. Cindolo L, Tamburro FR Gidaro S, Schips L, (2010). Laparoendoscopic

single-site left transperitoneal adrenalectomy. Eur Urol 57(5), 911-914.

47. Nozaki T, Watanabe A Ichimatsu K, Komiya A, Fuse H., (2019).

Longitudinal incision of the umbilicus for laparoendoscopic single site

adrenalectomy: a particular intraumbilical technique. Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech. 20(6), e185-8.

48. Rane A, Schips L Cindolo L, De Sio M, Autorino R. , (2012).

Laparoendoscopic single site (LESS) adrenalectomy: technique and

outcomes. . World J Urol. 30, 597–604.

49. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, (2010). Phẫu thuật nội soi 1 lỗ cắt u

tuyến thượng thận. Ngoại khoa số đặc biệt đại hội hội phẫu thuật nội soi

Châu Á Thái Bình D ương (ELSA) lần thứ 10. 231-234.

50. Beninca G, Rebecchi F Garrone C, Giaccone C, Morino. M (2003). Robot-

assisted laparoscopic surgery. Prelimary results at our center. Chir Ital. 55,

321–331.

51. Economopoulos KP, Lubitz CC Phitayakorn R, Sadow PM, Parangi S,

Stephen AE, Hodin RA, (2016). Should specific patient clinical

characteristics discourage adrenal surgeons from performing laparoscopic

transperitoneal adrenalectomy? Surgery. 159(1), 240-8.

52. Chen Y, Chomsky-Higgins K Scholten A, Nwaogu I, Gosnell JE, Seib C,

Shen WT, Suh I, Duh QY, (2018). Risk Factors Associated With

Perioperative Complications and Prolonged Length of Stay After

Laparoscopic Adrenalectomy. JAMA Surg. 153(11), 1036-1041.

53. Marco Raffaelli, Carmela De Crea, Rocco Bellantone, (2019). Laparoscopic

adrenalectomy. Gland Surg. 8(1), S41-S52.

54. Park HS, Roman SA, Sosa JA, (2009). Outcomes from 3144 adrenalectomies

in the United States: which matters more, surgeon volume or specialty? Arch

Surg. 144(11), 1060-7.

55. Bergamini C, Tozzi F Martellucci J, Valeri A, (2011). Complications in

laparoscopic adrenalectomy: the value of experience. Surg Endosc. 25(12),

3845-51.

56. Coste T, Caiazzo R, Torres F, et al, (2017). Laparoscopic adrenalectomy by

transabdominal lateral approach: 20 years of experience. Surg Endosc.

31(7), 2743-2751.

57. Vũ Lê Chuyên, (2004). Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng

tại bệnh viện bình dân trong năm 2000-2004. Ngoại khoa. 54(6), 25-31.

58. Lê Đình Khánh Khánh, Hoàng Văn Tùng, Trương Văn Cẩn, và cộng sự,

(2012). Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi tại Bệnh viện Trung ương

Huế. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh. 16(3), 488-491.

59. Robert M. Zollinger, E. Christopher Ellison, (2011). Adrenalectomy, Left

Laparoscopic, in Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9th Edition,

McGraw-Hill Medical. p. 316-317.

60. Abdelrahman A. Nimeri, L. Michael Brunt, (2005). ADRENALECTOMY, in

ACS Surgery: Principles and Practice. p. 1-12.

61. Daabiss M., (2011). American Society of Anaesthesiologists physical status

classification. Indian J Anaesth. 55(2), 111-115.

62. E. Viel, S. Jaber, J. Ripart, F. Navarro, et al, (2007). Analgésie

postopératoire chez l’adulte (ambulatoire exclue). EMC. 1-26.

63. R.A. Powell, Downing J., Ddungu H., et al, (2010). Pain History and Pain

Assessment, in Guide to Pain management in Low-Resource Settings, IASP

Seatter. p. 67-78.

64. A.J. Mangram, et al., (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site

Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital

Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 27(2),

97-132.

65. Kwak HN, Kim JH, Yun JS, et al, (2011). Conventional laparoscopic

adrenalectomy versus laparoscopic adrenalectomy through mono port. Surg

Laparosc Endosc Percutan Tech. 21, 439-442.

66. Vidal O, Astudillo E, Valentini M, et al, (2012). Single-incision

transperitoneal laparoscopic left adrenalectomy. World J Surg. 36, 1395 –

1399.

67. Wang L, Liu B, Wu Z, et al, (2012). Comparison of single-surgeon series of

transperitoneal laparoendoscopic single-site surgery and standard

laparoscopic adrenalectomy. Urology. 79, 577–583.

68. Vincent Amodru, David Taieb, Carole Guerin, et al, (2019). Large adrenal

incidentalomas require a dedicated diagnostic procedure. Endocrine

Practice. 25(7), 669-677.

69. Mantero F, Massimo Terzolo, Giorgio Arnaldi, et al, (2000). A Survey on

Adrenal Incidentaloma in Italy 2000. The Journal of Clinical Endocrinology

& Metabolism 85(2).

70. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al, (2016). Management of adrenal

incidentalomas: European Society of Endocrinology clinical practice

guideline in collaboration with the European Network for the Study of

Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 175, G1-G34.

71. Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, et al, (2002). Long-term follow-up study of

patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 147(4), 489-494.

72. Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al, (2014). Long-term follow-up in

adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol

Metab. 99, 827-34.

73. Pannier I., (1999). Pheochromocytoma. E.M.C. 10-015-B-50, 4P.

74. Proye. C., Sautier. M and Thevenin. D Verin. P., (1989). Phéocromocytome:

Experience de 60 interventions. J. Urol. 95(5), 289- 295.

75. Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S, (2009). Recommended

evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates

and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal

lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol. 161(4),

513-527.

76. Sangwaiya MJ, Cronin CG Boland GW, Blake MA, Halpern EF, Hahn PF.,

(2010). Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with

contrast-enhanced washout multidetector CT--10-minute delayed imaging

protocol revisited in a large patient cohort. Radiology. 256(2), 504-10.

77. Panagiotis Anagnostis, Asterios Karagiannis, Konstantinos, Tziomalos, et al,

(2009). Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge. Hormones. 8(3),

163–184.

78. Nguyễn Minh Châu, (2014). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt

lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận. Luận văn Thạc sỹ y

học - Đại học Y Hà Nội.

79. Nguyễn Đình Minh, (2003). Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính

trong chẩn đoán u TTT. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chuyên

ngành chẩn đoán hình ảnh.

80. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M, (2003). Prevalence and

natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 149, 273-85.

81. Brix D, Allolio B, Fenske W, et al, (2010). Laparoscopic versus open

adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic

outcome in 152 patients. Eur Urol. 58, 609-615.

82. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al, (2012). Open versus endoscopic

adrenalectomy in the treatment of localized (stage I/II) adrenocortical

carcinoma: results of a multiinstitutional Italian survey. Surgery 152, 1158–

1164.

83. Walz MK, (2012). Minimally invasive adrenal gland surgery.

Transperitoneal or retroperitoneal approach? Chirurg. 83, 536-545.

84. Asari R, Koperek O, Niederle B, (2012). Endoscopic adrenalectomy in large

adrenal tumors. Surgery. 1521, 41-49.

85. Gaujoux S, Mihai R, (2017). European Society of Endocrine Surgeons

(ESES) and European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT)

recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma

Joint working group of ESES and ENSAT. Br J Surg. 104(358-376).

86. Natkaniec M, Pędziwiatr M, Wierdak M, (2016). Laparoscopic

transperitoneal lateral adrenalectomy for large adrenal tumors. Urol Int.

97, 165–172.

87. Wang DS, Terashi T, (2008). Laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin North

Am. 35(3), 351-63.

88. Ishida M, Takeda T Miyajima A, Hasegawa M, Kikuchi E, Oya M. , (2013) .

Technical difficulties of transumbilical laparoendoscopic single-site

adrenalectomy: Comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy.

World J Urol. 31, 199–203.

89. Yuan X., Dongwen Wang, et al, (2014). Retroperitoneal Laparoendoscopic

Single-Site Adrenalectomy for Pheochromocytoma: Our Single Center

Experiences. Journal Of Endourology Volume 28(2), 178–183.

90. Agha A, Hornung M, Iesalnieks J, et al, (2010). Single-incision

retroperitoneoscopic adrenalectomy. J Endourol. 24(11), 1765-1770.

91. Shi TP, Zhang X, Ma X, et al, (2011). Laparoendoscopic single-site

retroperitoneoscopic adrenalectomy: a matched-paircomparison with the

gold standard. Surg Endosc. 25, 2117 – 2124.

92. Masanori Hasegawa, Akira Miyajima, Masahiro, et al, (2013). Visceral Fat

Is Correlated With Prolonged Operative Time in Laparoendoscopic Single-

site Adrenalectomy and Laparoscopic Adrenalectomy. Urology. 82(6),

1312-1319.

93. Shen ZJ, et al, (2007). Predictive factors for open conversion of laparoscopic

adrenalectomy: a 13-year review of 456 cases. J Endourol Endourol Soc.

21, 1333–1337.

94. Porpiglia F, et al, (2010). Retrospective evaluation of the outcome of open

versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II drenocortical cancer.

Eur Urol. 57, 873–878.

95. Parnaby CN, et al, (2008). The role of laparoscopic adrenalectomy for

adrenal tumours of 6 cm or greater. Surg Endosc. 22, 617–621.

96. Assalia A, Gagner M, (2004). Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 91,

1259–1274.

97. Lezoche E, et al, (2008). Perioperative results of 214 laparoscopic

adrenalectomies by anterior transperitoneal approach. surg Endosc. 22,

522–526.

98. Trần Bình Giang, Lê Ngọc Từ Nguyễn Đức Tiến, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim

Sơn, Nguyễn Bửu Triều, (2000). Laparocopic Adrenalectomy. 7th World

Congress of Endo. Surg. 231-233.

99. Ikeda. Y, H. Takami, Y. Sasaki, J. Takayama, (2003). Is Laparoscopic

Partial or Cortical-Sparing Adrenalectomy Worthwhile. Eur Surg. 35(2),

89-92.

100. Imai.T, Kikumori., Ohiwa. M T, Mase. T, (1999). Acase-Controlled study of

laparoscopic Compared With Open Lateral Adrenalectomy American. J

Surg. 178, 50-54.

101. Walz MK, Peitgen K, Diesling D, et al, (2004). Partial versus total

adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and

long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal

neoplasia. World J Surg. 28, 1323–1329.

102. Martin K., Walz M.D, et al, (2004). Partial versus Total Adrenalectomy by

the Posterior Retroperitoneoscopic Approach: Early and Long-term Results

of 325 Consecutive Procedures in Primary drenal Neoplasia. World J Surg.

28, 1323-1329.

103. Walz MK, Groeben H, Alesina PF, (2010). Single-access retro-

peritoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional

retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study. World J

Surg. 34(6), 1386-1390.

104. Lin VC, Tsai YC, Chung SD, et al, (2012). A comparative study of multiport

versus laparoendoscopic single-site adrenalectomy for benign adrenal

tumors. surg Endosc. 26(4), 1135-9.

105. Hu Q.Y, Gou C, Sun K., et al, (2013). A systematic review and meta-analysis

of current evidence comparing laparoendoscopic single-site adrenalectomy

and conventional laparoscopic adrenalectomy. J Endourol. 27(6), 676-683.

106. Gockel. I, W. Kneist, A. Heintz, J. Beyer, T. Junginger, (2005). Endoscopic

adrenalectomy: An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal

approaches and results of a prospective follow-up study. Surg Endosc. 19,

569–573.

107. Rieder JM, et al, (2010). Differences in left and right laparoscopic

adrenalectomy. JSLS. 14(3), 369-373.

108. Guerrier M, A. De Sanctis, F. Crosta, et al, (2007). Adrenal incidentaloma:

Surgical update. Journal of Endocrinological Investigation. 30(3), 200-204.

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này

với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân:

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn

Ngoại, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho

tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện

Thanh Nhàn đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong

suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất

nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập,

thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng kế hoạch

tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình

nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia

nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè và gia

đình đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách

trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.

Tác giả

Nguyễn Thành Vinh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Thành Vinh, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện theo ý tưởng khoa học và

sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến.

2. Công trình này không trùng lặp với các nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Tác giả

Nguyễn Thành Vinh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ACTH

ASA

BMI

BN

CHT

CLVT

ĐM

HA

HC

NPUC

PT

TM

TMTTC

TTT

: Adreno-Cortico-Trophine-Hormonee

(Hormone kích thích vỏ thượng thận)

: American Society of Anaesthesiologists

(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

: Bệnh nhân

: Cộng hưởng từ

: Cắt lớp vi tính

: Động mạch

: Huyết áp

: Hội chứng

: Nghiệm pháp ức chế

: Phẫu thuật

: Tĩnh mạch

: Tĩnh mạch thượng thận chính

: Tuyến thượng thận

MỤC LỤC

Trang phụ bìaLời cảm ơnLời cam đoanDanh mục chữ viết tắt trong luận ánMục lụcDanh mục các bảngDanh mục các biểu đồDanh mục các hình ảnh minh họaĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3

1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận.........................................................3

1.2. U tuyến thượng thận không triệu chứng......................................................12

1.2.1. Định nghĩa....................................................................................................12

1.2.2. Bệnh sinh.....................................................................................................13

1.2.3. Phân loại......................................................................................................14

1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các u TTT lành tính, không triệu chứng..........15

1.4. Điều trị u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng...........................21

1.4.1. Theo dõi và điều trị nội khoa.......................................................................22

1.4.2. Phẫu thuật....................................................................................................22

1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính không triệu chứng....................25

1.5.1. Chỉ định........................................................................................................25

1.5.2. Ứng dụng kỹ thuật.......................................................................................29

1.6. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả PTNS điều trị u tuyến

thượng thận lành tính không triệu chứng.....................................................33

1.6.1. Thế giới........................................................................................................33

1.6.2. Việt Nam......................................................................................................34

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................36

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................36

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................37

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................................37

2.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u tuyến thượng thận được thực

hiện trong nghiên cứu..................................................................................37

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................................47

2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu.................................................................................58

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................................59

Chương 3. KẾT QUẢ.............................................................................................60

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định phẫu thuật..........60

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................60

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................................63

3.1.3. Phân tích chỉ định mổ..................................................................................69

3.2. Ứng dụng kỹ thuật mổ và kết quả điều trị...................................................70

3.2.1. Ứng dụng PTNS qua phúc mạc điều trị u TTT không triệu chứng.............70

3.2.2. Kết quả điều trị............................................................................................80

Chương 4. BÀN LUẬN...........................................................................................86

4.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................86

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng và phân tích chỉ định PTNS u TTT lành tính không

triệu chứng...................................................................................................91

4.2.1. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................................91

4.2.2. Phân tích chỉ định PTNS u TTT lành tính không triệu chứng...................101

4.3. Ứng dụng kỹ thuật và kết quả PTNS u TTT lành tính không triệu chứng. .105

4.3.1. Ứng dụng kỹ thuật.....................................................................................105

4.3.2. Kết quả PTNS điều trị u TTT lành tính không triệu chứng.......................117

KẾT LUẬN............................................................................................................123

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................125

CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢOPhụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứuPhụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm Hormone TTT theo Medlatec..............51

Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ gây mê theo bảng điểm ASA...........................52

Bảng 2. 3. Mức độ đau theo thang điểm VAS..........................................................55

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................................60

Bảng 3.2. Lý do vào viện..........................................................................................61

Bảng 3.3. Đối với BN đã phát hiện u TTT từ trước..................................................62

Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nội khoa..............................................................................62

Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng..................................................................63

Bảng 3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh..........................................................................63

Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ổ bụng............................................................................64

Bảng 3.8. Kích thước u theo CLVT hoặc cộng hưởng từ.........................................65

Bảng 3.9. Kích thước u theo giải phẫu bệnh.............................................................65

Bảng 3.10. Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận...............................................66

Bảng 3.11. NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm............................67

Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u...................................................68

Bảng 3.13. Chỉ định mổ............................................................................................69

Bảng 3.14. Chỉ định mổ theo kích thước u...............................................................69

Bảng 3.15. Phân loại yếu tố gây mê theo ASA.........................................................70

Bảng 3.16. Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật.............................71

Bảng 3.17. Thêm trocar/ chuyển mổ mở..................................................................71

Bảng 3.18. Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở...............72

Bảng 3.19. Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở.........................72

Bảng 3.20. Phương pháp xử lý TMTTC...................................................................73

Bảng 3.21. Liên quan giữa kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u.......................73

Bảng 3.22. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC....74

Bảng 3.23. Biến đổi huyết động trong mổ theo giải phẫu bệnh u.............................75

Bảng 3.24. Biến đổi huyết động trong mổ theo hoạt động nội tiết u........................76

Bảng 3.25. Biến đổi huyết động theo kích thước u...................................................76

Bảng 3.26. Phương pháp xử lý u theo kích thước u..................................................77

Bảng 3.27. Tai biến trong mổ...................................................................................78

Bảng 3.28. Tai biến trong mổ theo kích thước u......................................................78

Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật...............................79

Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo vị trí u...........................................................79

Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước u..................................................80

Bảng 3.32. Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu.............................................................80

Bảng 3.33. Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật..............................81

Bảng 3.34. Biến chứng sớm......................................................................................81

Bảng 3.35. Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật.....................82

Bảng 3.36. Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u.................................................82

Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm..................................83

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm.............................................................................83

Bảng 3.39. Thời gian theo dõi xa..............................................................................84

Bảng 3.40. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................85

Bảng 4. 1. Tỷ lệ các type mô bệnh học của u TTT được phát hiện tình cờ..............92

Bảng 4. 2. Thời gian PTNS u TTT trong các nghiên cứu.......................................115

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1. 1. Hướng dẫn điều trị u TTT được phát hiện tình cờ của Hiệp hội nội tiết

và phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009...............................................25

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính.........................................................61

Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u.....................................................................................64

Biểu đồ 3.3. Hoạt động nội tiết u..............................................................................67

Biểu đồ 3.4. Phương pháp phẫu thuật.......................................................................70

Biểu đồ 3.5. Biến đổi huyết động trong mổ..............................................................74

Biểu đồ 3.6. Phương pháp xử lý u............................................................................77

Biểu đồ 3.6. Khám lại tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.........................................84

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận.......................................................3

Hình 1. 2. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận...........................................4

Hình 1. 3. Bộc lộ đường bụng của TTT phải..............................................................5

Hình 1. 4. Bộc lộ đường bụng của TTT trái................................................................6

Hình 1. 5. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận.......................................................9

Hình 1. 6. U tuyến vỏ thượng thận hai bên phát hiện tình cờ...................................17

Hình 1. 7. Pheochromocytoma xuất huyết và hoại tử:..............................................19

Hình 1. 8. U mỡ tủy bào TTT trái.............................................................................21

Hình 1. 9. Vị trí đặt trocar trong PTNS u TTT đường trong phúc mạc....................31

Hình 1. 10. Cổng PTNS một lỗ (Single - Port) và dụng cụ PTNS cong...................32

Hình 2.1. Cổng SILS-Port.........................................................................................40

Hình 2.2. Vị trí kíp phẫu thuật..................................................................................41

Hình 2.3. Vị trí đặt các trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt u TTT bên trái..........42

Hình 2.4. Vị trí rạch da trong PTNS một lỗ cắt u TTT.............................................42

Hình 2.5. Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT phải.......................................43

Hình 2.6. Bộc lộ, kẹp cắt TMTTC phải....................................................................44

Hình 2.7. Đường mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT trái.............................46

Hình 2.8. Bộc lộ, kiểm soát TMTTC trái..................................................................46

Hình 2.9. Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS)...................55

Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................59

Documents

Cùng với sự phát triển của kỷ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn ... · Web viewTác giả Park và cộng sự trong phân tích tổng hợp hồi cứu trên 3.144