CNSS (1).ppt

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La gestion de l’assurance maladie obligatoire par la CNSS

AMO/M.de la santé/CNSS- 04 Février 2006

L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIREMinistère de la santé/CNSS

Rabat, 04 février 2006


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Sommaire

I. La CNSS, carte de visite

II. L’impact de l’AMO

III. Population couverte

IV. Panier de soins

V. Taux de cotisations appliqués

VI. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en œuvre de l’AMO

VII. Modalités de prise en charge et/ou remboursement

VIII. Processus et procédures

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I. La CNSS : organisation et chiffres

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Inspection Généraledes Services

Secrétariat du Conseil d'Administration

Direction dela Stratégie

Direction AuditContrôle de Gestion

et Organisation

Pôle Recouvrement

Direction des Assurés

Direction des Affiliés

Direction de l'Inspection et du Contrôle

Pôle Métier

Pôle Métier

Agences

DirectionsRégionales

***

Direction des Ressources Humaines

DirectionFinancière et Comptable

Direction du Système d'Information

Direction desMoyens Généraux

Pôle Ressources

Polycliniques

Pôle Unités Médicales

Direction Générale

Organigramme de la CNSS

***

- Direction du pôle Grand Casablanca

- Direction Régionale de RABAT

- Direction Régionale de FES

- Direction Régionale de MEKNES

- Direction Régionale de TANGER

- Direction Régionale d ’OUJDA

- Direction Régionale de SETTAT

- Direction Régionale de MARRAKECH

- Direction Régionale d ’AGADIR

***

- Direction du pôle Grand Casablanca

- Direction Régionale de RABAT

- Direction Régionale de FES

- Direction Régionale de MEKNES

- Direction Régionale de TANGER

- Direction Régionale d ’OUJDA

- Direction Régionale de SETTAT

- Direction Régionale de MARRAKECH

- Direction Régionale d ’AGADIR

Direction

AMO

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140 695 entreprises affiliées :

82% déclarent 1 à 10 salariés;

1 757 847 assurés : 41% sont déclarés par un salaire <= au SMIG; 91% sont déclarés par un salaire <= à 6 000 dirhams.

289 313 pensionnés (dont 188 251 pensions de vieillesse)

46 Milliards de dirhams de masse salariale réelle déclarée;

8,2 Milliards de dirhams de produits de gestion ;

6 Milliards de dirhams de prestations dont 4 Milliards de

dirhams pour les pensions; 18,1 Milliards de dirhams de fonds de réserve à la CDG;

5 341 agents ( 3 128 pour le régime général et 2 213 pour les UM).

Chiffres clés (2004)

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II. Impacts de l’AMO

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LES IMPACTS

Prestations AMO subordonnées au paiement effectif des cotisations (art.101); Incompatibilité entre la fonction d’assureur et de producteur de soins (art.44);

Maintien des régimes facultatifs pour une période de 5 ans renouvelable (art.114);

Mise en place d’une comptabilité spécifique pour la branche AMO (art.47).

Impact de

la loi 65.00

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III. Population Couverte

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III. Population couverte, ouverture et maintien de droit

Salariés actifs du secteur privé ; Titulaires de pensions ; Ayants droit (*) (Conjoint (s) et enfants).

Période de stage de six mois;

54 jours de déclaration de salaire et de paiement effectif de cotisation.

En cas de cessation d’activité : 6 mois;

En cas de dissolution du lien de mariage : 12 mois;

En cas de décès : 24 mois;

(*) Lorsque le mari et la femme sont tous deux assurés, les enfants sont rattachés au mari.

Population

couverte

Conditions

d’ouverture

de droit

Conditions de maintien

de droit

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Ensemble de la

population

Population ne disposant pas de

couverture facultative

Population protégéeActifs 1 279 630 875 906

Pensionnés 80 580 68 580Personnes à charge 2 072 274 1 336 203

Total population protégée 3 432 484 2 280 689

Assiette des cotisations (en millions de dirhams)Actifs 47 201 20 554Pensionnés 2 038 1 735

Total Assiette des cotisations 49 239 22 289

Population

éligible

N.B : 54% de la masse salariale déclarée est restée auprès des assureurs privés.

Soit une enveloppe globale d’environ 1,4 milliards de Dhs

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IV.Panier de soins

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IV. Panier de soins retenu

Liste des ALD et ALC

(41 groupes de pathologies)

Suivi de la maternité;

Suivi de l’enfant de moins de 12 ans;

Suivi des ALC et des ALD ;

Hospitalisations médicales et chirurgicales.

70% sur la base de la tarification nationale de référence;

90 % en cas de prise en charge d’ALD/ALC dans les hôpitaux, établissements et services sanitaires publics .

Taux de

remboursement

Prestations

garanties

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Chapitre Liste des Affections de Longue Durée

Maladies cadio-vasculaires

Insuffisance cadiaque

troubles permanents du rythme et de la conductivité

valvulopathies rhumatismales

cardiopathies congénitales

artériopathies chroniques

hypertension artérielle sévère

maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et endocriniennes diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Maladies néphrologiques

insuffisance rénale chronique terminale

néphropathies graves

syndromes néphrétiques

insuffisance rénale aigue

Maladies neurologiques

formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

accident vasculaire cérébral ou médulaire ischémique ou hémorragique

épilepsie grave

maladie de parkinson

sclérose en plaques

Maladies du sang

anémies hémolytiques chroniques sévères

aplasies médullaires sévères

myélodysplasies sévères

troubles héréditaires de l'hémostase

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Chapitre Liste des Affections de Longue Durée

Maladies du foiemaladies chroniques actives du foie (hépatites B et C)

Cirrhoses du foie

Maladies respiratoiresInsuffisance respiratoire chronique grave

Asthme sévère

Maladies systémiques

Vascularites

Lupus érythémateux aigu disséminé

Sclérodermie généralisée évolutive grave

Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Spondylarthrite ankylosante grave

Maladies mentales

Psychoses

Troubles graves de la personnalité

Etat de déficit mental

Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à undysfonctinnement cérébral ou à à une lésion physique

Maladies du tube digestifRectocolite hémorragique évolutive

Maladie de Crohn évolutive

Tumeurs malignes et maladies malignes des tissus lymphatiques ou hématopoïétiques

Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Maladies ophtalmiquesGlaucome chronique

Rétinopathie diabétique

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Chapitre Liste des Affections nécessitant des soins

Lourds et Coûteux

Transplantation d'organes

Rein

Foie

Cœur

Cornée

Moelle osseuse

Chirurgie Cardiaque

Valvulopathies rhumatismales

cardiopathies congénitales

Maladies coronaires

Pose Pace Maker

Artériopathies chroniques

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V. Taux de cotisations

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Part patronale Part salariale Total

6,50% 0,O0% 6,50%

0,67% 0,33% 1,00%

7,93% 3,96% 11,89%

18,10% 6,29% 24,39%

3% = 1%+2% 2% 5%

Prestations

familiales

Prestations à LT

Prestations à CT

Prestations AMO

Total

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4 % sur le montant de la pension de base avec un seuil minimum :

910.00 dirhams et plus par mois pour les pensionnés issus du secteur agricole ; 1 289.00 dirhams et plus par mois pour les pensionnés issus des autres secteurs .

4 % du salaire de référence plafonné à 6 000 dirhams /mois.

1,2 % du montant du produit brut pour les chalutiers soit un

total de 5,85% pour l’ensemble des prestations CNSS;

1,5 % du montant du produit brut pour les sardiniers et les

palangriers soit un total de 7,5% pour l’ensemble des prestations

CNSS.

Pensionnés

Assurés

volontaires

Marins

pêcheurs

à la part

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VI. Modalités de Prise En Charge

et/ou remboursement

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VI. Modalités de prise en charge et/ou remboursement 1/2

Dépôt des dossiers selon le choix de l’assuré ;

Décentralisation :

Réception des dossiers ;

Contrôle médical ;

Gestion des réclamations.

Centralisation des traitements et de liquidation des dossiers.

Délais prévus par la loi :

3 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins ;

48 heures pour les prises en charge.

Délais cibles de la CNSS :

1 mois pour les dossiers de remboursement de frais

de soins (fin de mois);

48 heures pour les prises en charge.

Gestion des

demandes de

prestations

Délai de

liquidation

des dossiers

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VI.Modalités de prise en charge et/ou remboursement 2/2

Délais prévus par la loi : 6 mois

Délais cibles de la CNSS : 3 mois

Deux modes de paiement des prestations AMO ont été retenus :

Le virement bancaire; La mise à disposition (MAD). Finalisation de la carte bancaire

Circuits de traitement des dossiers AMO

Mode de

paiement

Délai de

remboursement

des PS

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CNSS (siège)

CNSS (agence)

Réception

Assurés

Contrôle

administratif

Transmission

au siège

Codification et saisie

Dossier prestation

Contrôle (administratif & médical)

Liquidation

Affiliés

Gestion des réclamations

Paiement

Contrôle

médical

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VII. Actions entreprises par la

CNSS pour la mise en œuvre de l’AMO

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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en œuvre de l’AMO

Mise en place d’une nouvelle direction AMO au sein du Pôle Métiers; Mise à niveau des espaces « Accueil » dans les agences;

Aménagement et ouverture de nouvelles agences en 2004/2005;

Définition et élaboration des procédures

Organisation

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Ce progiciel permet :

La gestion des référentiels des prestations : code des actes médicaux, tarifs de référence, règles et codes de remboursement; La gestion du référentiel des professionnels de santé ( codification des prestataires (conventionnés ou non); La gestion du référentiel pathologies : ALD,ALC, maternité. La gestion bureautique et la gestion du courrier. L’analyse et les statistiques.

L’échange des données informatisées avec les professionnels

de la santé; La gestion du dossier patient : contrôle médical, entente

préalable …

La gestion des prestations : liquidation, édition des relevés, gestion des prises en charge.

Progiciel

dédie à l’AMO

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Identification des entreprises et des pensionnés disposant d’une couverture médicale (application de l’article 114);

Gestion de la famille de l’assuré;

Définition des règles de gestion;

Répertoire unique de tous les professionnels de santé (FNPS);

Identification unique pour tout médicament commercialisé au Maroc (code EAN13);

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;

Tarification nationale de référence ;

Adaptation avec le système d’information de la CNSS.

Actions

entreprises

pour mettre en

production le

Progiciel

AMO


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Assistance par une agence de communication; Cible : les affiliés, les assurés et le grand public ;

Moyens :

Lettres d’information et dépliants aux affiliés et aux assurés;

Conférences de presse;

Insertions dans la presse quotidienne, hebdomadaire, Magazines …

Spots télévisés;

Émissions radio et en arabe, en berbère et en français;

Affichage : Panneaux répartis dans toutes les agences à travers le Royaume du Maroc ;

Mise en place d’un centre d’appel;

Reconfiguration et mise à jour du site web CNSS.


Communication

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VIII-Processus et Procédures

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• 10 processus clés de la chaîne de traitement des flux AMO sont ainsi définis :– Processus "métier"

• Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD

• Traitement des DR

• Traitement des DEP

• Traitement des DPEC

• Traitement des DRPS

• Traitement des réclamations

– Processus "support"• Contrôle qualité

• Contrôle médical

• Contrôle interne

• Traitement physique des dossiers

• Chaque processus clé est défini selon une structure préétablie :– Présentation du processus d’ouverture de droits ALD (Exemple)

VIII. Liste des processus

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VIII. La liste des procédures opérationnelles développées :

• 13 Procédures "métier" :– Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD– Traitement des DR – Traitement des DEP– Traitement des DPEC– Traitement des DRPS– Traitement exceptionnel des dossiers des assurés dont

les droits ne sont pas ouverts– Traitement des demandes de prestations à l'étranger– Traitement des réclamations– Contentieux – Recours– Traitement des abus et des fraudes– Gestion de l'indu– Exonération du Ticket Modérateur

• 7 Procédures "support" :– Réception du courrier – Archivage– Audit Interne– Production des

statistiques nationales– Reporting et Contrôle

de Gestion– Gestion des retours

d'ordres de paiement– Traitement des courriers

non reçus par les assurés et retournés à la CNSS

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Agence / Centre de Tri Service Courrier et archives

Service EP et PEC Commission médicale

4. Réception des dossiers au siège

1.Dépôt/envoi des Ouv.ALD

2. Réception du dossier

3. Transfert des dossiers au siège

5. Initialisation du traitement

6. Contrôle Médical

7. Finalisation du traitement

…

Processus de traitement d’ouverture de droits ALD 1/2

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Service Courrier et Archives

8. Traitement physique du dossier

9. Information du bénéficiaire

7. Finalisation du traitement

…

Service EP et PEC

Processus de traitement d’ouverture de droits ALD 2/2

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Hôpital / Clinique ou Établissements assimilésDemande des Prises en charge

Direction AMO- Division médicaleTraitement des PECTraitement des PEC

Étude de la demande:- Accord- rejet- complément d’info- Contrôle du patient

Réception du dossier de la demande

Service administratifde la polyclinique

Service des PECDAMO

Contrôle physique du m alade

Contrôle médical

Saisie de la réponse - Acceptation- Rejet - Complément d’informations

Transmission de la demande de

PEC

Réception de la réponse

Établissement de soins

Service des PEC Contrôle

médical

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Merci pour votre

attention

Documents

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