CO PŘINESLO POSLEDNÍ DESETILETÍ V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ KARCINOMU PRSU?

CO PŘINESLO POSLEDNÍ DESETILETÍ CO PŘINESLO POSLEDNÍ DESETILETÍ

V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ

KARCINOMU PRSU?KARCINOMU PRSU?

SSůůvová B.vová B.

HlaváHlaváččková M.,ková M., Hes O., Záhlava J.Hes O., Záhlava J.

Chirurgická klinika FNChirurgická klinika FN, , Radiodiagnostická klinika FN, Patologicko-anatomický ústav LF UK, Oddělení nukleární medicíny FNRadiodiagnostická klinika FN, Patologicko-anatomický ústav LF UK, Oddělení nukleární medicíny FN

Večer Chirurgické kliniky, 9. duben 2008 Večer Chirurgické kliniky, 9. duben 2008

Karcinom prsu je onemocnění, jemuž patří Karcinom prsu je onemocnění, jemuž patří místo celosvětového významu prevence a místo celosvětového významu prevence a léčby nádorových onemocnění, a to ze všech léčby nádorových onemocnění, a to ze všech hledisek, ekonomické nevyjímaje, neboť je hledisek, ekonomické nevyjímaje, neboť je jednou z nejnákladnějších nemocí, jak v jednou z nejnákladnějších nemocí, jak v problematice léčby, tak i sociálních dopadů na problematice léčby, tak i sociálních dopadů na postiženou populaci.postiženou populaci.

Pokroky v diagnosticePokroky v diagnostice

Využití konvenčních metodVyužití konvenčních metod MammografieMammografie SonografieSonografie Bioptické ověření lézeBioptické ověření léze

Využití nových metodVyužití nových metod Magnetická rezonanceMagnetická rezonance PETPET Laserová mammografieLaserová mammografie

Genetické vyšetření (BRCA1, BRCA2)Genetické vyšetření (BRCA1, BRCA2) Vyšetřování nádorových markerů (Vyšetřování nádorových markerů (CA15-3CA15-3, TPA, CEA), TPA, CEA)

Pokroky v diagnostice I.Pokroky v diagnostice I.

Bioptické ověření + imunohistochemie (ER, PR, Bioptické ověření + imunohistochemie (ER, PR, proliferační aktivita, HER2/neu, p53)proliferační aktivita, HER2/neu, p53)

CORE CUT CORE CUT

VABVAB

FNABFNAB

Otevřená biopsieOtevřená biopsie

BiopsieBiopsie

CÍL:CÍL: Stanovení co nejpřesnější diagnózy před Stanovení co nejpřesnější diagnózy před

operačním výkonemoperačním výkonem

Určení rozsahu operačního výkonuUrčení rozsahu operačního výkonu

Informovanost ženy a její spoluúčast při Informovanost ženy a její spoluúčast při rozhodování léčbyrozhodování léčby

Pokroky v diagnostice II.Pokroky v diagnostice II.

Bioptické děloBioptické dělo

Pokroky v diagnostice III.Pokroky v diagnostice III.

MammotomMammotom

Indikace k vakuové biopsiiIndikace k vakuové biopsii

Ověření nehmatné lézeOvěření nehmatné léze

Zmenšení benigní lézeZmenšení benigní léze

Předoperační ověření léze, která je suspektní z Předoperační ověření léze, která je suspektní z malignitymalignity

Rozdíly v použití MMT a core cut biopsieRozdíly v použití MMT a core cut biopsie

Přesnost metodyPřesnost metody Rozměr používané jehly (11G a 8G x 14G)Rozměr používané jehly (11G a 8G x 14G) Redukce počtu falešně negativních či falešně Redukce počtu falešně negativních či falešně

pozitivních nálezůpozitivních nálezů Větší odběr vzorků z jediného vpichuVětší odběr vzorků z jediného vpichu Možnost označení lokalizace odběru klipemMožnost označení lokalizace odběru klipem Vyšší nákladyVyšší náklady

Retroareolárně v LDVK ložisko 5mm k USG

ohraničené nestínící vaskularizované hypoechogenní ložisko retroareolárně v LDVK 5mm v těsném kontaktu s duktem

Biopsie MMT 8G

Intraduktální ca s invazivním růstem.

V PHZK ložisko 3mm nutně k USG

V PHZK ložisko 3mm nutně k USG

Neohraničené hypoecho ložisko v PHZK 3mm s akust. stínem korelující s MG – k biopsiiMMT 8G Dobře diferenc. duktální invazivní caLožisko odstraněno kompletně

USG obraz značícího drátku zavedeného do drobné léze před parciální resekcí

Indikace k magnetické rezonanci I.Indikace k magnetické rezonanci I.

Nejednoznačný nález zjištěný konvenčními Nejednoznačný nález zjištěný konvenčními metodami a podezřelý nález klinický metodami a podezřelý nález klinický

Předoperační stagingPředoperační staging Detekce EIC – extenzivní intraduktální Detekce EIC – extenzivní intraduktální

komponenty tumorukomponenty tumoru Sledování efektu neoadjuvantní chemoterapieSledování efektu neoadjuvantní chemoterapie CUP Syndrome (Carcinoma of Unknown CUP Syndrome (Carcinoma of Unknown

Primary)Primary)

Indikace k magnetické rezonanci II.Indikace k magnetické rezonanci II.

Rozlišení mezi jizvou a recidivou karcinomuRozlišení mezi jizvou a recidivou karcinomu Rozlišení mezi postiradičními změnami a Rozlišení mezi postiradičními změnami a

recidivourecidivou Sledování po rekonstrukci prsu s implantátemSledování po rekonstrukci prsu s implantátem Ženy s vysokým rizikem karcinomu prsuŽeny s vysokým rizikem karcinomu prsu

MR – nejcitlivější metoda k detekci invazivního MR – nejcitlivější metoda k detekci invazivního ca prsuca prsu

Indikace k PETIndikace k PET

Staging a restaging ca prsuStaging a restaging ca prsu

Metoda není vhodná pro primární diagnostikuMetoda není vhodná pro primární diagnostiku

Chirurgická léčbaChirurgická léčba

amputace prsu prs šetřící operaceamputace prsu prs šetřící operace

Miniinvazivní Miniinvazivní chirurgiechirurgie

v v oblastioblasti prsu prsu

široká excizeširoká excizehmatného tumoruhmatného tumorus označením u nehmatného tumorus označením u nehmatného tumoru

exstirpace sentinelové uzlinyexstirpace sentinelové uzliny

Před volbou operačního výkonu :Před volbou operačního výkonu :

1.1. fyzický a psychický stav pacientkyfyzický a psychický stav pacientky

2.2. tvar, velikost, „charakter“ prsutvar, velikost, „charakter“ prsu

3.3. velikost a lokalizace nádoruvelikost a lokalizace nádoru

4.4. Vyšetření axilárních uzlinVyšetření axilárních uzlin

Při každé operaci je zapotřebí zachovat „onkologickou Při každé operaci je zapotřebí zachovat „onkologickou jistotu“.jistotu“.

Co nejmenší výkon, co nejlepší kosmetický efekt.Co nejmenší výkon, co nejlepší kosmetický efekt.

Exstirpace spádových uzlin při odstranění Exstirpace spádových uzlin při odstranění

nádoru v prsu je nezastupitelnou součástí nádoru v prsu je nezastupitelnou součástí

chirurgické léčby karcinomu.chirurgické léčby karcinomu.

Je významným prognostickým faktorem.Je významným prognostickým faktorem.

Exstirpace spádových uzlin při odstranění Exstirpace spádových uzlin při odstranění

nádoru v prsu je nezastupitelnou součástí nádoru v prsu je nezastupitelnou součástí

chirurgické léčby karcinomu.chirurgické léčby karcinomu.

Je významným prognostickým faktorem.Je významným prognostickým faktorem.

Indikace k exstirpaci sentinelové Indikace k exstirpaci sentinelové

uzlinyuzliny

verifikovaný nehmatný karcinomverifikovaný nehmatný karcinom karcinom T1 karcinom T1 ≤≤ 2 cm2 cm nezvnezvěětšené uzliny v axiletšené uzliny v axile sonografický a mammografický obrazsonografický a mammografický obraz

axilárních uzlinaxilárních uzlin týmová spolupráce týmová spolupráce ppřřístrojové zázemíístrojové zázemí

Karcinom prsu 1/03 – 12/07 (N=705)Karcinom prsu 1/03 – 12/07 (N=705)

136

67 69

142

65 77

126

55 71

143

53 90

158

53105

0

50

100

150

200

2003 2004 2005 2006 2007

Celkem Mastektomie PR

Karcinom prsu 1/03 – 12/07Karcinom prsu 1/03 – 12/07

Celkový počet karcinomů: 705Celkový počet karcinomů: 705

412 žen (58%) - prs šetřící operace 412 žen (58%) - prs šetřící operace 325 z nich (79%) - exstirpována sentinelová 325 z nich (79%) - exstirpována sentinelová uzlina, u žádné nebyla provedena axilární uzlina, u žádné nebyla provedena axilární reoperacereoperace

Metodika scintigrafieMetodika scintigrafieMetodika scintigrafieMetodika scintigrafie

RF: Sentiscint, velikost částic 100-600 nmRF: Sentiscint, velikost částic 100-600 nm

objem 0,25 ml, aktivita 50 MBqobjem 0,25 ml, aktivita 50 MBq

aplikace:aplikace:

perialeolárněperialeolárně

intradermálněintradermálně

masáž, cvičenímasáž, cvičení

RF: Sentiscint, velikost částic 100-600 nmRF: Sentiscint, velikost částic 100-600 nm

objem 0,25 ml, aktivita 50 MBqobjem 0,25 ml, aktivita 50 MBq

aplikace:aplikace:

perialeolárněperialeolárně

intradermálněintradermálně

masáž, cvičenímasáž, cvičení

Úskalí histologického peroperačního vyšetřeníÚskalí histologického peroperačního vyšetřeníÚskalí histologického peroperačního vyšetřeníÚskalí histologického peroperačního vyšetření

exstirpovaného tumoruexstirpovaného tumoru

sentinelové uzlinysentinelové uzliny



Úskalí histologického peroperačního vyšetření Úskalí histologického peroperačního vyšetření



exstirpovaného tumoruexstirpovaného tumoru posouzení resekční linie a dosah nádoru - posouzení resekční linie a dosah nádoru -

“bezpečnostní lem”“bezpečnostní lem” po odběru biopsie MMT či CB nádor. tkáň krvácí po odběru biopsie MMT či CB nádor. tkáň krvácí

(hematom může zvětšovat objem nádoru)(hematom může zvětšovat objem nádoru) reparativní procesy nedovolí nalézt v nefixovaném reparativní procesy nedovolí nalézt v nefixovaném

materiálu nádor (tkáň je granulózní či fibrózní materiálu nádor (tkáň je granulózní či fibrózní proliferace)proliferace)

rezistence menší než 1 cm - nedostatek tkáně rezistence menší než 1 cm - nedostatek tkáně pro následná vyšetření vč. imunohistochemie pro následná vyšetření vč. imunohistochemie ( ER, PR, proliferační aktivita, p53, HER 2 protein )( ER, PR, proliferační aktivita, p53, HER 2 protein )

posouzení resekční linie a dosah nádoru - posouzení resekční linie a dosah nádoru - “bezpečnostní lem”“bezpečnostní lem”

po odběru biopsie MMT či CB nádor. tkáň krvácí po odběru biopsie MMT či CB nádor. tkáň krvácí (hematom může zvětšovat objem nádoru)(hematom může zvětšovat objem nádoru)

reparativní procesy nedovolí nalézt v nefixovaném reparativní procesy nedovolí nalézt v nefixovaném materiálu nádor (tkáň je granulózní či fibrózní materiálu nádor (tkáň je granulózní či fibrózní proliferace)proliferace)

rezistence menší než 1 cm - nedostatek tkáně rezistence menší než 1 cm - nedostatek tkáně pro následná vyšetření vč. imunohistochemie pro následná vyšetření vč. imunohistochemie ( ER, PR, proliferační aktivita, p53, HER 2 protein )( ER, PR, proliferační aktivita, p53, HER 2 protein )





malý útvarmalý útvar

lymfatická tkáň má změněnou architektoniku ve lymfatická tkáň má změněnou architektoniku ve

zmrazovacím řezuzmrazovacím řezu

metastázy bývají často subkapsulární a velice metastázy bývají často subkapsulární a velice

drobnédrobné

součástí lymfatických uzlin je tuková tkáňsoučástí lymfatických uzlin je tuková tkáň

malý útvarmalý útvar

lymfatická tkáň má změněnou architektoniku ve lymfatická tkáň má změněnou architektoniku ve

zmrazovacím řezuzmrazovacím řezu

metastázy bývají často subkapsulární a velice metastázy bývají často subkapsulární a velice

drobnédrobné

součástí lymfatických uzlin je tuková tkáňsoučástí lymfatických uzlin je tuková tkáň

Prs šetřící operacePrs šetřící operace

Miniinvazivní výkonMiniinvazivní výkon Krátkodobá hospitalizace (2-3 dny)Krátkodobá hospitalizace (2-3 dny) Pooperační stonání bez komplikací (bez drénu)Pooperační stonání bez komplikací (bez drénu) Nevzniká lymfedém horní končetinyNevzniká lymfedém horní končetiny Bez omezení pohybu v ramenním kloubuBez omezení pohybu v ramenním kloubu Návrat do práce po 2 týdnechNávrat do práce po 2 týdnech Vynikající kvalita života v kterémkoliv věku Vynikající kvalita života v kterémkoliv věku

ženyženy

Chirurgická léčbaChirurgická léčba

amputace prsuamputace prsu

Rekonstrukce prsu po mastektomiiRekonstrukce prsu po mastektomii

Plastickou operaci provedl dr. ŠolcPlastickou operaci provedl dr. Šolc

Rekonstrukce prsu po mastektomiiRekonstrukce prsu po mastektomii

Plastickou operaci provedl dr. ŠolcPlastickou operaci provedl dr. Šolc

Co přineslo poslední desetiletí v diagnostice Co přineslo poslední desetiletí v diagnostice

a léčbě karcinomu prsu?a léčbě karcinomu prsu?

Přesnost ve stanovení diagnózyPřesnost ve stanovení diagnózy Operace až s histologickou verifikacíOperace až s histologickou verifikací Miniinvazivní metody Miniinvazivní metody

Široká excize tumoru, event. s označenímŠiroká excize tumoru, event. s označením Prs šetřící operacePrs šetřící operace Sentinelová uzlinaSentinelová uzlina

Rekonstrukční výkonyRekonstrukční výkony OkamžitéOkamžité OdloženéOdložené

ZÁVĚRZÁVĚR

Karcinom prsu je v časných stádiích lokálním Karcinom prsu je v časných stádiích lokálním onemocněním, ale rychle se stává onemocněním, ale rychle se stává onemocněním systémovým.onemocněním systémovým.

Cílem našeho snažení je maximální využití Cílem našeho snažení je maximální využití diagnostických metod k odhalení časných diagnostických metod k odhalení časných stádií karcinomu. V návaznosti na ně pak volba stádií karcinomu. V návaznosti na ně pak volba miniinvazivní chirurgické techniky.miniinvazivní chirurgické techniky.

ZÁVZÁVĚĚR R

Miniinvazivní chirurgie v oblasti prsuMiniinvazivní chirurgie v oblasti prsu - prs zachovávající - prs zachovávající operace a exstirpace sentinelové uzlinyoperace a exstirpace sentinelové uzliny -- by se mby se měěla stát la stát standardním výkonem pro standardním výkonem pro ččasná stádia karcinomu prsu.asná stádia karcinomu prsu.

PPřři dokonalé týmové spolupráci,i dokonalé týmové spolupráci, ppřředevším pedevším přři dobi dobřře e nanaččasované onkologické léasované onkologické léččbběě, p, přřináší prospináší prospěěch ch žženeněě, , v její kvalitv její kvalitěě žživota.ivota.

Miniinvazivní chirurgie vyžaduje velmi kvalitní Miniinvazivní chirurgie vyžaduje velmi kvalitní mezioborovou spolupráci, zvláště pak s onkology.mezioborovou spolupráci, zvláště pak s onkology.

Děkuji za spolupráci…Děkuji za spolupráci…

… … a za pozornosta za pozornost

Documents

CO PŘINESLO POSLEDNÍ DESETILETÍ V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ KARCINOMU PRSU?