Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 ?

Dr n. med. Piotr Nowakowski

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Czerniakowski w Warszawie

O czym ten wykład będzie?

• Spojrzenie na współczesne kierunki w leczeniu bólu ostrego i miejsce w nim anestezji regionalnej.

• Rozwiązania techniczne i sprzętowe ułatwiające wykonanie i poprawiające bezpieczeństwo blokad obwodowych

• Blokady obwodowe jako altenatywa blokad proksymalnych:K. górna - blokady n.pachowego/nadłopatkowego

Tułów: blokady: n.udowego, n.udowo-goleniowego, zasłonowego, kulszowego

Tułów: blokady: PECS, SAB, BRILMA,TAP, QLB1, QLB2,

Współczesne kierunki leczenia bólu okołooperacyjnego

• Wczesna rehabilitacja i uruchomienie chorego

• Postępowanie ukierunkowane na ból pooperacyjny

• Analgezja prewencyjna

• Analgezja multimodalna

• Minimalizacja użycia opioidów

• Odwrót od blokad proksymalnych

• Szerokie wykorzystanie blokad obwodowych lub „ekstremalnie” obwodowych

Ewolucja anestezji (wg. Narindera Rawala)

Wiek XX: lata 80-te i wcześniej

Wiek XX: lata 90-te

Wiek XXI: 1 dekada

Wiek XXI: 2 dekada

Współczesne blokady obwodowe: techniki wysoce zależne od USG

• Postęp techniczny, sprzęt USG dedykowany procedurom

• Identyfikacja USG często ograniczona jedynie do odnalezienia przestrzeni anatomicznej

• Precyzyjna kontrola położenia igły w tkankach

Jak poprawić widoczności igły?

•Koordynacja oko-ręka

•Prawa fizyki:

kąt padania = kątowi odbicia

Czynniki wpływające na widoczność igłyIgły ze znacznikami ultrasonograficznymi:

Bezpieczeństwo anestezji regionalnej

„Triple monitoring”

•wzrokowe monitorowanieprocedury - USG

• Elektrostymulacja nerwów

•Monitorowanie ciśnienia wstrzykiwania

„Triple monitoring”

Elektrostymulacja nerwów

• Stymulator to nie „wykrywacz nerwów”

• Potwierdzenie wewnątrznerwowego położenia igły jeżeli odpowiedź motoryczna przy natężeniu prądu 0.2-0.3 mA(0.1 ms)

• Najlepsza metoda autokontroli podczas nauki blokad z użyciem USG

„Triple monitoring”

Monitorowanie ciśnienia wstrzykiwania

Blokady proksymalne: znieczulenie zewnątrzoponowe

• Małoinwazyjne techniki chirurgiczne

• Strategie wczesnego uruchamiania po zabiegu

• Nowe, silne leki przeciwkrzepliwe

• Alternatywne wobec z.o. blokady obwodowe

• Czasochłonność

• Konieczność ścisłego nadzoru

• Ryzyko poważnych (choć bardzo rzadkich) powikłań

Brak jednoznacznych danych wskazujących na zmniejszoną śmiertelność lub chorobowość wobec znieczulenia ogólnego

Niższa śmiertelność, mniej powikłań w porównaniu do znieczulenia ogólnego!

Jedna z najskuteczniejszych metod uśmierzania bólu ostrego i przewlekłego

Regional Anesthesia & Pain Medicine: May/June 2012 - Volume 37 - Issue 3 - p 310–317doi: 10.1097/AAP.0b013e31825735c6

Epidural technique for postoperative pain

- gold standard no more? Narinder Rawal

Obszar ryzyka Znieczulenie zewnątrzoponowePowikłania krążeniowe, duże operacje naczyniowe u pacjentów wysokiego ryzyka

piersiowe: lędźwiowe:

Powikłania krążeniowe, pacjenci niskiego ryzyka

Pooperacyjne powikłania oddechowe, duże operacje na otwarto

Piersiowe z LA + opioidy

Pooperacyjne powikłania oddechowe, techniki małoinwazyjne

Powrót motoryki przewodu pokarmowego LA opioidy

Powikłania zakrzepowo zatorowe – przed wprowadzeniem współczesnych protokołów prof. p/zakrzepowej

?

Położnictwo Złoty standard

Proksymalne blokady regionalne

Wątpliwości:

• Powikłania toksyczne

• Uszkodzenia neurologiczne

• Dostępne bezpieczniejsze alternatywy

• Opóźniona rehabiltacja

Skuteczne znieczulenie regionalne ?

Co zamiast proksymalnej blokdy splotu ramiennego?

•Blokada nerwu pachowego i nadłopatkowego

•Blokady na poziomie przedramienia

Blokada nerwu pachowego/nadłopatkowego

Blokada nerwu pachowego

Blokada nerwu nadłopatkowego

Dostęp na poziomie łokcia

Blokady kończyny górnej

Nerw pośrodkowy

Nerw pośrodkowy

Nerw pośrodkowy

Nerw pośrodkowy

Zginacz palców powierzchowny

Zginacz palców głęboki

Nerw łokciowy

Nerw łokciowy

Dostęp na poziomie nadgarstka

Blokady kończyny górnej

Co zamiast piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?

•Piersiowa blokada przykręgowa

•PECS1, PECS2, SPB, BRILMA

•TAP, QLB1, QLB2

• Brak/minimalna sympatektomia

• Brak groźnych konsekwencji krwawienia w miejscu wkłucia

• Brak groźnych następstw zakażenia w miejscu wkłucia

• Brak wpływu na funkcję pęcherza moczowego

• Brak wpływu na motorykę kończyn

Zalety blokad obwodowych tułowia:

Strefa Th1-Th6

Strefa Th7-Th12

Strefa >Th12

Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych

NAROUZE, 2011

Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych

PECS SPBBRILMA

Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych

Nowe blokady ściany klatki piersiowej

• PECS 1 – wstrzyknięcie LA pomiędzy m.piersiowym większym bocznie od linii środkowo-obojczykowej. Blokada nerwów piersiowych

• PECS 2 – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 3 żebra. Blokada gałęzi bocznych Th2-Th4

• SPB – serratus plane block – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 5 żebra w linii pachowej środkowej. Gałęzie boczne Th2-Th10)

• BRILMA - Blocking the bRanches of IntercostaL nerves in the Middle Axillary line – wstrzyknięcie LA pod m. zębatym przednim nad 4 żebrem w linii pachowej przedniej

PEC

S II

SPB

Blanco, Anaesthesia, 2013

Strefa Th7-Th12

Strefa 2: Th7-Th12. Opcje obwodowe

TAP

Blokada TAP

Blokada TAP

TAP górny Th7-Th10

TAP dolny Th10-Th12

• Blokada czuciowa ściany jamy brzusznej

• Nie obejmuje narządów trzewnych

• Konieczna duża objętość

Blokada TAP

Dolna: Górna:

Objętość: 15-20 ml LA w każdym punkciePrzelicz dawkę maksymalną !

Strefa >Th12

www.usra.ca

Blanco 2013 Carney 2011

Zakres analgezji: Th5-L1

Co zamiast lędźwiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?

•Blokada n udowego, udowo-goleniowego

•Blokada n. zasłonowego

•Blokada n.kulszowego

Blokady obwodowe kończyny dolnejDostępy przednie:

1. Na poziomie więzadła pachwinowego:

• N.udowy

• N. zasłonowy

2. Kanał przywodzicieli

1

2

NERW UDOWY – zakres zaopatgrzenia

NERW UDOWY

tętnica udowa

http://www.instantanatomy.net

Nerw zasłonowy

Nerw zasłonowy

Gałąź przednia

Gałąź tylna

Nerw zasłonowy

Nerw zasłonowyPrzywodziciele

Kanał przywodzicieli:

n. udowo-goleniowy (saphenous)

N. udowo-goleniowySartorius + t. udowa

Nerw kulszowy

Nerw kulszowy

Nerw kulszowy

Dostęp przezpośladkowyDostęp podpośladkowy

Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy

Krętarz większy, guz kulszowy

Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy

?

Nerw kulszowy

Dostęp podkolanowy

Nerw kulszowy – dostęp podkolanowy

Dostęp podkolanowy

Blokada okołokostkowa

Blokady „ekstremalnie” obwodowe

Ostrzykiwanie rany Ciągła infiltracja rany

Analgezja ukierunkowana na okres pooperacyjny

Pompy elastomerowe

• Wysokie bezpieczeństwo przy wykorzystaniu do blokad obwodowych

• Możliwość swobodnego poruszania pacjenta, brak „przywiązania” do łóżka

• System bezpobsługowy -minimalny nakład pracy personelu pielęgniarskiego

ULTRASONOGRAFIA POINT OF CARE U PACJENTÓW W STANACH KRYTYCZNYCH

Inny sposób myślenia

4 - 6 grudnia 2016 rOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Czerniakowski w Warszawie

Zaproszenie na kurs:

www.szpitalczerniakowski.waw.pl

www.ptaiit.waw.pl