COAGULOPATI1AS POR DÉFICIT DE VITAMINA K ENPACIENTES AFECTOS DE GASTROENTERITIS AGUDAS

Y CRÓNICAS

J.L. Alonso, A. Marín, J. Tusell y J.L. Ortega*

En 1929 Dam (1) fue el primero en notar un transtorno hemorrágicoen los pollos a los que se suministraba una dieta especial. Pocos arios des-pués caracterizó un factor extraído por solventes orgánicos de la alimen-tación de los pollos, denominando vitamina K a este factor desconocido (2).

Clásicamente, se conoce un grupo de transtornos hemorrágicos quese corrigen con la administración de vitamina K, y de los cuales el masrepresentativo es la enfermedad hemorragipara neonatal.

En este trabajo, vamos a referirnos a un grupo de estos transtornosmotivado por déficit de vitamina K, secundario a gastroenteritis, agudasy crónicas.

Material Se revisan los casos de gastroenteritis, agudas y cró-nicas, vistos en los tres últimos arios, y en los cuales,

practicados estudios de coagulación, se detectaron alteraciones atribuibles a undefecto de vitamina K. En todos ellos, la administración exclusiva de vitamina K,normalizó los test en un plazo inferior a 12 horas.

Entre las gastroenteritis agudas se recogen aquellos lactantes de edad supe-rior al mes (se excluye, por tanto, la enfermedad hemorragMara neonatal), condiarrea de duración inferior a 1 mes (excluyéndose aquellos casos en que sedemostró diarrea crónica, como celiaquia, mucoviscidosis, etc.), y considerándosecomo valores patológicos del T. de Quick los inferiores a un 75 %.

En las gastroenteritis crónicas se incluyen aquellos niños de edad superior aun mes, con diarrea de duración superior a un mes, considerándose como valorespatológicos del Quick los inferiores a un 75 %.

(") Comunicació presentada a la Societat Catalana de Pediatria el dia 10-111-78.

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El estudio hematológico básico que fue practicado en todos los pacientes deambas series, fue el tiempo de protrombina o tiempo de Quick, expresado enporcentaje, utilizando tromboplastina cálcica comercial, cuyos valores normales,en nuestro laboratorio, oscilan entre el 75 y el 110 %.

Resultados El grupo de las gastroenteritis agudas comprende un totalde 26 pacientes. La mayoría, 23 de 26, habían recibido trata-

miento antibiótico previamente, ya sean antisépticos intestinales y/o anti-bióticos por vía parenteral. Sólo 3 casos no habían recibido medicaciónen los 10 días previos a la práctica de las pruebas de coagulación.

Del total de los 23 casos que recibieron tratamiento antibiótico previo,presentaron un Quick < 30 %, 7 casos, y de ellos sangraron 5 casos. En16 casos se obtuvo un Quick entre 30 y 75 %, de los cuales sangraron 7casos.

De los que no recibieron tratamiento antibiótico tenemos 3 casos.Uno de ellos con un Quick < 30 %, y dos con un Quick entre 30 y 75 %.Ninguno de ellos presentó hemorragias (Tabla I).

Las manifestaciones hemorrágicas que presentaron, por orden defrecuencia, fueron las que se expresan en la Tabla II.

A - Gastroenteritis aguda .- Número total de pacientes = 26 (100%)

1 -Recibieron tratamiento antibiótico: 23 (88,5%)

Quick 30% 7 casos.SANGRARON : 5 casos.

30%<Quick--75% : 16 casos,SANGRARON :7 casos.

11-No recibieron tratamiento antibiótico 3 (11,5 70)

30% : 1 caso.SANGRARON : O casos.

30 (7.< Quick-5.75 90 . 2 casos.SANGRARON : O casos.

TABLA I. — Gastroenteritis agudas. — (Ver ex-plicación en el texto).

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Manifestaciones hemorrágicas

Melenas en 4 casos.

RectorragiasEpistaxisHematomas en 3 casos.

Equimosis

HematemesisHematuriaOtorragiaHemorragia post-inyección en 2 casos.

TromboflebitisHemorragia cerebral en 1 caso

A-Gastroenteritis aguda,-

TABLA II. — Manifestaciones hemorrágicas enlas gastroenteritis agudas, según su frecuencia.

No se pudo establecer ninguna relación referente al tipo de alimenta-ción, dada la gran variedad en la composición de las distintas leches ar-tificiales que habían tomado. Ningún caso de los descritos recibió alimen-tación materna exclusiva.

Tampoco se pudo establecer relación con algún tipo de germen espe-cífico presente en los coprocultivos, dada la gran variedad de los mismos,atribuible, en parte, a las modificaciones por los antibióticos recibidospreviamente.

En aquellos casos en que se tuvo la oportunidad de estudiar másdetalladamente la afectación de los factores de coagulación, se pudo com-probar que los factores más afectados fueron el II (protrombina) y el IX(Factor Christmas).

En el grupo de las gastroenteritis crónicas se engloban un total de 54casos. De éstos, 20 presentaban un Quick < 30 %, siendo, la gran mayoría,síndromes celíacos (Tabla III). De estos 20 pacientes presentaron mani-

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festaciones hemorrágicas 7 casos, siendo éstas, por orden de frecuencia, lasque se enumeran en la Tabla III.

B- Gastroenteritis crónica.-

Número total de pacientes 54

30 0/o <Quick 75 0/0 :34 casos.

SINDROME CELIACO 18 casos

INTOLERANCIA SECUNDARIA D1SACARIDOS :6 casos.

INTOLERANCIA PROTEINAS LECHE VACA : 3 casos.

OTRAS (MUCOVISCIDOSIS,ETC.) : 7 casos.

SANGRARON : 3 casos.

HEMATUR1A

MELENAS

RECTORRAGIAS

HEMATEMESIS eni caso.

TABLA III. — Gastroenteritis crónica: etiologíade la diarrea y manifestaciones hemorrágicas,según su frecuencia, en pacientes con Quick

<30 % .

De los 54 pacientes afectos de gastroenteritis crónica, en 34 casos sehalló un Quick comprendido entre 30 y 75 %, siendo, también, la mayoría,síndromes celíacos (Tabla IV). Sólo tres pacientes sangraron, siendo susintomatología hemorrágica la detallada en la Tabla IV.

En un pequeño grupo de estos niños afectos de gastroenteritis cró-nica, en que se pudo dosificar los factores de coagulación, los más afec-tados fueron el II (protrombina) y el IX (Factor Christmas).

A título de ejemplo, hemos seleccionado un caso de cada grupo.El primero, se trata de A. C. Z., varón, de 1,5 meses de edad, con el

antecedente de haber recibido una alimentación hiperconcentrada y re-mitido por gastroenteritis con coprocultivo positivo a E. Coli, trombo-flebitis en pierna izqzuierda secundaria a aguja de perfusión y hemorragiacerebral, habiendo sido transfundido con sangre fresca por presentar

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B Gastroenteritis crónica.-

Número total de pacientes = 54

Qu i ck 30 °/. : 20 casos.

SINDROME CELIACO : 14 casos

INTOLERANCIA SECUNDARIA DISACARIDOS :1 caso.

INTOLERANCIA PROTEINAS LECHE VACA :5 casos.

SANGRARON : 7 casos

HEMATOMAS en 4 casos.

RECTORRAGIAS en 3 casos

EQUIMOSIS en 2 casos.

HEMATURIA

HEMORRAGIA POST-INYECCION

HEMORRAGIA DE LABIOS en 1 caso.

TABLA IV. — Gastroenteritis crónica: etiologíade la diarrea y sintomatología hemorrágica, enpacientes con un Quick comprendido entre un30 y un 75 %.

anemia aguda posthemorrágica. La duración de la diarrea había sido de20 días, durante los cuales recibió varios antibióticos. En la exploración asu ingreso destacaba la tromboflebitis en pierna izquierda, hematomas yequimosis generalizados, y palidez de piel y mucosas (Figuras 1 y 2). En laanalítica practicada se encontró: Hcto.: 27 %. Hb.: 9,4 g. %. Número dehematíes: 2.480.000/mm". Reticulocitos: 23 %. Sideremia: 65 gammas %.Test de Quick: 41%. Tiempo de tromboplastina Parcial Activada: 62 se-gundos. Fibrinógeno: 1,5 g./1. Dosificación factores: II: 19 %; VII: 43 %;IX: 12 %; X: 28 %. A las 5 horas de la administración de vitamina Kparenteral, las pruebas de coagulación se habían normalizado: Test deQuick: 95 %. Tiempo de tromboplastina Parcial Activada: 45 segundos.Fibrinógeno: 1,5 g./1.

El segundo caso se trata de M.a José G. C., hembra, de 2 '/2 arios deedad, ingresada para estudio de su síndrome de malabsorción, y que enlos dos últimos meses había empeorado su diarrea. En un ingreso anterior,dos meses antes, se detectaron unas pruebas de coagulación normales pre-vias a una biopsia intestinal (Test de Quick: 89 %. Tiempo de Trombo-plastina Parcial Activada: 40 segundos. Fibrinógeno: 1,9 g./1. Retracción

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FIGURA 1. — Caso 1: se aprecia la tromboflebitis de pierna izquierda.

FIGURA 2. — Caso 1: se aprecian varios hematomas y equimosis.

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del coágulo: normal). A la exploración a su ingreso destacaban hematomasen dorso, múltiples hematomas y equimosis en piernas, brazos y tronco;edemas palpebrales: distensión abdominal; e irritabilidad (Figuras 3 y 4).En los exámenes analíticos practicados se halló un raquitismo biológico(calcio: 7,2 y fósforo: 3,7 mgs. %, unas fosfatasas alcalinas de 6,8 uu./ml.Serie esquelética: osteoporosis generalizada), y una hipoproteinemia (pro-teínas totales: 49 g./1., albúmina: 30,4 g./.). La biopsia intestinal mostróhallazgos propios de •entermedad celíaca (atrofia total de vellosidades in-testinales, tipo IV; y gran infiltración linfocitaria, superior al 40 %). Laspruebas de coagulación fueron las siguientes: Test de Quick 4 10 %. Tiem-po de Tromboplastina Parcial Activada: 267 segundos. Fibrinögeno: 2,0g./1. Ausencia de coágulo al cabo de 1 hora. Número de plaquetas: 300.000/mm3 . Dosificación de factores: II 10 %; VII: 12 %; X: 8 %. A las 5 ho-ras de administrar vitamina K parenteral se habían normalizado las prue-bas de coagulación, que mostraban un test de Quick del 100 % y un Tiempode Tromboplastina Parcial Activada de 33 segundos.

FIGURA 3. — Caso 2: sobre un fondo de múltiplesequimosis, destaca un hematoma importante en tórax.

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FIGURA 4. — Caso 2: se aprecian múltipleshematomas y equimosis en dorso y piernas.

Comentario La vitamina K pertenece al grupo de las vitaminas lipo-solubles. Tiene dos orígenes: natural y sintética. La natural

es una mezcla de la K, y la K 2 , ambas liposolubles. La K, o fitoquinonase encuentra en los vegetales, se absorbe por transporte activo en la partesuperior del intestino delgado (3). La K, o menaquinona, endógena, esproducida por la flora bacteriana intestinal, y se absorbe por transportepasivo en la parte terminal del intestino delgado y del colon (4).

Es importante destacar el hecho de que la leche materna es cuatroveces más pobre en vitamina K (15 pg/l) que la leche de vaca (60 ithg/1.) (5).

La sintética es la K3 o menadiona, también liposoluble; derivados su-yos son hidrosolubles, y estas formas hidrosolubles son las que tienenmayor facilidad para escindir sus cadenas laterales, que son tóxicas paralos hematíes, pudiendo producir anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia.

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La vitamina K tiene una vida media corta, de 2 a 3 días, puesto queno se almacena ni en hígado ni en tejido celular subcutáneo. No se sabenexactamente las necesidades diarias de vitamina K, pero Frick ha determi-nado que son, aproximadamente, de 0,03 a 1,3 hg/día. (6).

El mecanismo de acción de la vitamina K es probablemente el detransformar las moléculas de ácido glutámico de la protrombina "inac-tiva" en moléculas de ácido gamma-carboxi-glutämico, mediante una gam-ma-carboxilación, lo que le confiere una gran afinidad por los iones decalcio y le permite que estos iones de calcio se unan a la superficie de unosfosfolípidos, transformando la protrombina de su forma "inactiva" unaforma "activa", lo que le infiere potencial coagulante (7) (8) (9). Un meca-nismo semejante al del factor II, se supone en los factores VII, IX y X (10).

Existen, pues, tres situaciones en la clínica diaria, en las que puedeproducirse un defecto de vitamina K:

1) Alimentación carente en vitamina K (es el caso de niños sometidosa dieta absoluta o a alimentación parenteral).

2) Interferencia en la producción intestinal (como ocurre en el trata-miento prolongado con antibióticos o quimioterápicos).

3) Interferencia en la absorción (lo que ocurre en la diarrea, ausenciade sales biliares).

En ocasiones se combinan varias de estas causas, como ocurre en lasgastroenteritis tratadas con antibióticos, grandes resecciones intestinales,estenosis hipertrófica de píloro, etc.

Concretamente, en nuestra casuística, se observa una alteración de laspruebas de coagulación más importante, y una mayor incidencia de sinto-matología hemorrágica, en aquellos enfermos con gastroenteritis agudaque, además, recibieron tratamiento antibiótico. En el caso de las gastro-enteritis crónicas es interesante destacar que el síndrome celíaco es lacausa etiológica que, con mayor frecuencia e importancia, muestra alte-raciones de las pruebas de coagulación.

No ha sido posible, en esta revisión retrospectiva, establecer relacio-nes entre estas alteraciones y algunas de las otras circunstancias que abo-can a un defecto de vitamina K. Las series son pequeñas y hay una grandispersión de datos en relación con los tipos de alimentación, duraciónde la diarrea, tratamientos antibióticos y gérmenes infectantes. Por otraparte, el estudio no se ha hecho sistemáticamente, y hay muchos pacientesque se tratan empíricamente con vitamina K. Sin embargo, en nuestraopinión, creemos que dadas las severas alteraciones de las pruebas decoagulación que hemos encontrado en algunos de estos pacientes, y losgraves accidentes hemorrágicos de algunos de ellos, y otros publicados enla literatura médica (11), está indicado efectuar un estudio de la hemos-tasia en los pacientes con síndrome diarreico prolongado, y en su casotratarlo correctamente, en evitación de tales graves accidentes.

Resumen Se recoge un grupo de enfermos con trastornos hemorrágicossecundarios a un déficit de Vit. K., causado por gastroenteritis

agudas y crónicas con especial mención de la sintomatología y la patogenia.

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surnmary Soine children affected with hemorragic disturbances ori-ginated by a deficit of vitamin K secundary to acute and chro-

nic gastro-enteritis are presented with special emphasis on their sympto-matology and etiopathogenia.

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