Dr. Pedro González Carro Hospital La Mancha Centro

Alcázar de San Juan ( Ciudad Real)

• No siempre se correlaciona con el grado de función pancreática por

lo que no resulta un marcador fiable del grado de insuficiencia

pancreática

• Predomina en hemiabdomen superior, intensidad variable,

penetrante en ocasiones y, con frecuencia, nocturno

• Más del 75 % de pacientes con Pancreatitis Crónica lo presentarán a

lo largo de su evolución

•Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011;377(9772):1184-97

• Aparece cuando la función pancreática disminuye por debajo del 80% de su función normal

• Más frecuente que la esteatorrea

• Su incidencia es del 29% a los 8 años del diagnóstico y mayor al 50% a los 20.

• Aumenta con la edad y presencia de calcificaciones

• Es más frecuente en la PC alcohólica

Wang W, Guo Y, Liao Z et al. Occurrence of and risk factors for diabetes mellitus in chinese patients with chronic pancreatitis. Pancreas 2011;40(2):206-12 Ito T, Otsuki M, Itoi T et al. Pancreatic diabetes in a follow-up survey of chronic pancreatitis in Japan. J Gastroenterol 2007;42(4):291-7

Quilliot D, Walers E, Bonte JP et al. Diabetes mellitus worsens antioxidant status in patients with chronic pancreatitis. Am J Clin Nutr 2005;81(5):1117-25

• La Diabetes empeora el estrés oxidativo propio de la PC, disminuyendo aún más los niveles circulantes de Vitamina A, E, carotenoides, selenio, zinc y actividad de catalasa, aumentando, concomitantemente, los niveles de Cobre

• Menor número de episodios de cetoacidosis que la Diabetes primaria (destrucción uniforme de células productoras de insulina y glucagón)

• Similar prevalencia de complicaciones (oftálmicas, vasculares, renales) que la Diabetes primaria

Couet C, Genton P, Pointel JP et al. The prevalence of retinopathy is similar in diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis with or without pancreatectomy and in idiophatic diabetes mellitus. Diabete Care 1985;8(4):323-8

Maika D, Hammel P, Sauvanet A et al. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. Gastroenterology 2000;119(5):1324-32 Quilliot D, Dousser B, Guerci B et al. Evidence that diabetes mellitus favors impaired metabolism of zinc, copper and selenium in chronic

pancreatitis. Pancreas 2001;22(3):299-306 Choudhurl G, Lakshmi CP, Goel A. Pancreatic diabetes. Trop Gastroenterol 2009;30(2):71-9

• La malnutrición aumenta la morbimortalidad en los pacientes con PC

Ockenga J. Importance of nutritional management in diseases with exocrine pancreatic insufficiency. HBP (Oxford)2009;11 Suppl 3:11-5

DÉFICIT MICRONUTRIENTES CON

PROPIEDADES ANTIOXIDANTES

(selenio, glutation, zinc, metionina)

DÉFICIT VITAMINA C (antioxidante)

Van Gossum A, Closset P, Noel E et al. Deficiency in antioxidant factors in patients with alchol-related chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996;41(6):1225-31

Girish BN, Rajesh G, Vaidyanathan K, Balakrishnan V. Zinc status in chronic pancreatitis and its relatioship with exocrine and endocrine insufficiency. JOP 2009;10(6):651-6

Uden S, Schofield D, Miller PF et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitis:biochemical profiles in a placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1992;6:229-40

Disminución leptina sérica

disminuye lipólisis y la liberación de la grasa hacia tejidos periféricos como el músculo y el

hígado, donde se oxidan

mayor depósito grasa en tejido vascular (vasculopatías)

Disminución de los aminoácidos ramificados

Sajewicz W, Milnerowicz S, Nabzdyk S. Blood plasma antioxidant defense in patients with pancreatitis. Pancreas 2006;32:139-44 Adrych K, Smoczynski M, Stelmanska E et al. Serum adiponectin and leptin concentrations in patients with chronic pancreatitis of alcoholic and nonalcoholic

origin. Pancreas 2008;36(2):120-4

• Homocisteína

• Transmetilación y transsulfuración

• Folato

DISFUNCIÓN VASCULAR, TROMBOSIS

MAYOR ACTIVIDAD PROINFLAMATORIA

Girish BN, Vaidyanathan K, Rao NA et al. Chronic pancreatitis is associated with hyperhomocysteinemia and derangements in transsulfuration and transmethylation

pathways. Pancreas 2010;39(1):11-6

MALABSORCIÓN VITAMINA D OSTEOPATÍA

MALABSORCIÓN VITAMINA E CARDIOPATÍA ISQUEMICA

PEOR RESPUESTA INMUNE

MALABSORCIÓN VITAMINA A T. OCULARES

PEOR RESPUESTA INMUNE

OSTEOPATÍA

ANOREXIA

Dujsi Kova H, Dite P, Tomandl J et al. Occurrence of metabolic osteopathy in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 2008; 8(6):583-6 Teichmann J, Mann ST, Stracke H, et al. Alterations of vitamin D3 metabolism in young women with various grades of chronic pancreatitis. Eur J Med Res

2007;12(8):347-50 Marotta F, Labadarios D, Frazer L, et al. Fat soluble vitamin concentration in chronic alcohol-induced pancreatitis. Relationship with steatorrhea. Dig Dis Sci

1994;39(5):993-8

• MALABSORCIÓN VITAMINA K : sólo en estadios avanzados

• AUMENTO COBRE PLASMÁTICO Hepatopatía,

miocardiopatías, hipotiroidismo

• DISMINUCIÓN VIT. B12 (déficit proteasas menos B12 capaz de

unirse al F. Intrínseco) Anemia, neuropatía periférica

Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, et al. Bone mineral metabolism, bone mineral density and body composition inpatients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol 2000;27(1):21-7

Mann ST, Stracke H, Lange U, et al. Alterations of bone mineral density and bone metabolism in patients with various grades of chronic pancreatitis. Metabolism 2003;52(5):579-85

ALTERACIÓN PERFIL LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS ( aumento TG, Quilomicrones,VLDL, LDL, Ác. Grasos

libres)

MAYOR PREVALENCIA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Diakowska D, Knast W, Diakowska W et al. Abnormal metabolism of triglycerides fractions in chronic pancreatitis and results after the operation treatment. Pol Merkur Lekarski 2005;18(108):629-33

Hebuterne X, Hastier P, Peroux JL et al. Resting energy expenditure in patients with chronic alcoholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1996; 41(3):533-9

DISMINUCIÓN DE CAROTENOIDES

(β carotenos ) y Licopenos

MAYOR PREVALENCIA SD. METABÓLICO (Obesidad central, HTA,

Alteración metabolismo glucosa)

Quilliot D, Forbes A, Dubois F, et al. Carotenoid defficiency in chronic pancreatitis. Eur J Clin Nutr 2011;65(2):262-8

ESTEATORREA

• Poco frecuente como síntoma llamativo

• Secreción lipasa < 10% de la normal

• Heces voluminosas, malolientes SIN dolor cólico o heces acuosas ( diferente a diarrea por afectación intestinal)

• Aparece ANTES que la maldigestión de CHO /proteínas

Secreción HC03− pH duodenal inactivación lipasa

Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355-7 Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350-4

ESTEATORREA

PH duodenal precipita sales biliares ( micelas)

• La lipasa es más sensible a la digestión y a la degradación por las proteínas pancreáticas que otras enzimas

• Poco frecuente la pérdida significativa de peso (el paciente aumenta la ingesta calórica total y disminuye ingesta grasas)

• La pérdida de peso ocurre en las exacerbaciones dolorosas de la pancreatitis cuando se dificulta la ingesta oral

Forsmarrk CE. Chronic pancreatitis and malabsortion. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1355-7 Dumasy V, Delhaye M, Cotton F et al. Fat malabsortion screening in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99(7):1350-4

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA Y CÁNCER DE PÁNCREAS

Davidson W, et al. Clin Nutr 2004; 23:239-47. Capra S, et al. Nutr Clin Pract 2002;17(4):210-3.

Bauer L, et al. Clin Nutr 2005;24(6):998-1004. Bruno MJ, et al. Gut 1998;42(1):92-6.

La malnutrición inherente al Cáncer de Páncreas puede corregirse parcialmente con tratamiento enzimático sustitutivo.

MEJOR CALIDAD DE VIDA MENOR PÉRDIDA PONDERAL

MÁS SUPERVIVENCIA MEJOR TOLERANCIA AL TRATAMIENTO

Dr. Gabriel Basterra Roma Hospital Txagorritxu

(Vitoria- Gasteiz)

Dr. Enrique Domínguez Muñoz Hospital Universitario de Santiago de Compostela

Santiago de Compostela ( La Coruña)

Generalmente los gastroenterólogos estudiamos la Patología Pancreática

El segundo paso es que todos estudiemos también la Insuficiencia Pancreática

El tercer paso es que estudiemos la Insuficiencia Pancreática en otras enfermedades digestivas o extradigestivas

Text directos

Text indirectos

Precisan estimulación hormonal

Precisan intubación duodenal

• Mide la cantidad de secreción pancreática, concentración de

bicarbonato y uno o varios enzimas

• Hoy se realiza en muy pocos centros y no se utiliza habitualmente

• Endoscopia hasta segunda porción duodenal

• Paciente bajo sedación consciente

• Secretina i.v. (0,2 µg/kg/h)

• Obtención de jugo duodenal a 0, 15, 30, 45 y 0 min

• Cuantificación de bicarbonato (pico): Normal ≥80 mmol/L

Conwell, et al. Gastrointest Endosc 2003 Conwell, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003

Steven, et al. Gastrointest Endosc 2008

CORRELACIÓN CON EL TEST DE SECRETINA

• No precisan la estimulación del páncreas con comidas, hormonas, ni

intubaciones, para medir la secreción pancreática, por lo que son

fáciles de realizar

VENTAJAS

• No necesitan sustratos

• Son baratos

• Son fáciles de hacer

DESVENTAJAS

• Baja sensibilidad en insuficiencia leve moderada

Tyler Stevens, Dawin L Conwell.Pancretic exocrine function tests.UptoDate.Enero 2011

• Tripsinógeno en suero

• Pancreolauryl

• Métodos fecales: Quimiotripsina y Elastasa

• Coeficiente de absorción grasa

• Test del aliento: 13C-MTG

• Es fácil de realizar

• Solo sirve para insuficiencia pancreática avanzada.

• Su uso no está extendido

* Tyler Stevens,Dawin L Conwell.Pancretic exocrine

function tests Upto Date 2011

• El dilaurato de fluoresceína se hidroliza por las esterasas, se libera la

fluoresceína y se cuantifica en orina.

• El test de la fluoresceína en el suero tras la estimulación con

secretina fue optimizado, consiguiendo altas tasas de sensibilidad y

especificidad *

• Actualmente no se fabrica

• Hoy es solo un recuerdo para los que estudiaban la Insuficiencia

Pancreática Exocrina

* Enrique Domínguez..Cínical Pancreatolog. Blackwell Publishing,2005.259-272

• Se secreta como quimotripsinógeno

• Se activa por la tripsina

• Es proteolítico y rompe enlaces peptídico

• Se considera patológico menos de 3 u/g en heces

• Puede inactivarse en el intestino por lo que sus valores en heces no

son equivalentes a los de la secreción pancreática

• La dilución del enzima por la diarrea de cualquier etiología puede

modificar su cuantificación

• Precisa interrupción del tratamiento con enzimas pancreáticos para

su cuantificación

• Detecta sólo la insuficiencia pancreática avanzada, pero tiene baja

sensibilidad para la disfunción pancreática

• Es una enzima proteolítica. Es secretada como proenzima

• Al activarse el tripsinógeno a tripsina, ésta origina la activación de las

proteasas y en consecuencia de la elastasa

• Es una enzima de alta estabilidad en el intestino

• Además de su acción proteolítica, trasporta el colesterol y sus

metabolitos a lo largo del intestino

• El valor normal es mayor mas de 200 µg /g

• Para su determinación se utiliza la técnica de ELISA aplicando

anticuerpos policlonales

• Estable con los cambios de pH, de temperatura y en el tiempo

aunque se recomienda no obstante guardar en frigorífico

• Es estable a la degradación bacteriana

• Detecta sólo la elastasa humana por lo que los enzimas externos no

modifican la determinación.

N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:119-123

J.E Dominguez Muñoz.Medicine 2004;9(12):737-41

N Nandhakumar.MR Green Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:119-123

• Por debajo de 50 µg/g indica insuficiencia pancreática con una

sensibilidad de 100% y especificidad del 90%

• La elastasa fecal es un método muy asequible para el estudio de la

insuficiencia pancreática.

• En hipofunción pancreática la elastasa es menos sensible pero es

adecuado para la aproximación a la función pancreática

QUIMIOTRIPSINA ELASTASA

DETERMINACIÓN Colometría ELISA

VALOR 3 - 6 u/g 200 µg /g

MUESTRA 3 días 1 muestra

SENSIBILIDAD Baja Según grado de insuficiencia

ESPECIFICIDAD Limitada Alta

INFLUENCIA CON ENZIMAS Si No

ESTABILIDAD EN INTESTINO Baja Alta

PRECIO 35 € 24 €

Con los datos disponibles no se considera la quimotripsina adecuada para evaluar la función exocrina

pancreática (*)

(*) Enrique Domínguez..Cinical Pancreatolog.Blackwell Publishingy,2005.259-272

• Patrón oro para el diagnóstico de IPE

– Cuantificación de la excreción de grasa mediante el método clásico de Van de Kamer

– Cuantificación exacta de la ingesta grasa

– CFA (%) = 100 – [(grasa diaria excretada / grasa diaria ingerida) x 100]. Normal >92,5%

• Inconvenientes

– Dieta durante 5 días

– Recogida de heces 3 días

– Manejo de las heces

Dominguez-Muñoz, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010

13C-MTG

13CO2

13CO2

Digestión

• Evitar alimentos ricos en 13C (p.ej. maiz) las 48-72 horas previas

• Ayuno nocturno

• 250 mg 13C-MTG en la comida de prueba

• Comida sólida de prueba (16 g de grasa):

- Dos tostadas + 20 g mantequilla + 200 ml agua

• Metoclopramida 10 mg oral 20 min antes de la comida de prueba

Domínguez-Muñoz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005 Domínguez-Muñoz, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

• Muestras de aliento antes de la comida y cada 30 min durante 6 horas

• 13CO2/12CO2 mediante espectrometría de masas o infrarrojos

• Resultado del test: 13CO2(%) recuperado durante las 6 horas del test (CCR)

• Normal > 29%

• Sensibilidad 92%, especificidad 90% en comparación con CFA

Domínguez-Muñoz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005 Domínguez-Muñoz ,et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007