Handboek Visitatie en Accreditatie 4.0

Inhoudsopgave handboek

Overzicht bijlagen bij dit handboek 3

1. COBIJT-visitatie en accreditatie 4

a. Visie 4b. Uitgangspunten 4c. Voorwaarden voor visitatie en accreditatie 5d. Privacy en geheimhouding 6e. Taken en verantwoordelijkheden 6f. Tijdpad visitatie en accreditatie 7

2. Proces van visitatie 8

a. Aanmelding voor visitatie 8b. Toetsing voorwaarden 8c. Planning visitatie 8d. Instructie en toegang tot de in te vullen documenten 9

1. Zelfevaluatie en beoordeling 92. Kwantitatieve gegevens 93. Aanvullende stukken 9

e. Go/no go besluit 10f. Geheimhoudingsverklaringen 11g. Vaststelling programma visitatiebezoek 11h. Voorbereiding visitatiecommissie 11i. Voorbereiding CBT 11

3. Visitatiebezoek 13

a. Algemeen 13b. Rondleiding 13c. Gesprek management 13d. Gesprek medewerkers 14e. Dossieronderzoek 14f. Algemeen mondzorgbeleid 14g. Zorgbeleid per differentiatie 14h. Gesprek zorgverleners 14

4. Visitatierapport en accreditatiebesluit 15

a. Concept visitatierapport 15b. Check feitelijke onjuistheden 15c. Bespreking rapport accreditatiecommissie 15d. Advies COBIJT bestuur 16e. Hervisitatie 16f. Factuur visitatie 17g. Besluit accreditatie 17

2

Bijlagen:

1. Statuten COBIJT 2013 2. Regelement kwaliteitsvisitatie COBIJT 20213. Voorbeeld Privacyverklaring CBT 4. Geheimhoudingsverklaring niet-tandheelkundig visiteurs 5. Tabel 1 ‘Overzicht formatie’ (excel)6. Tabel 2 ‘Gegevens patiënten en behandelingen’ (excel)7a. Zelfevaluatieformulier (word)7b. Beoordelingsformulier (excel)8. Normenkader voor de visitatie van CBT’s9. Beoordelingskader voor de visitatie van CBT’s10. Kosten visitatie ronde IV11. Programma visitatie12. Scholingsplan: een handreiking

3

HOOFDSTUK 1: COBIJT VISITATIE EN ACCREDITATIE

1a Visie

Het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) heeft tot doel om de kwaliteit van de bijzondere tandheelkunde te bevorderen. Sinds 1998 kent zij een eigen visitatie- en accreditatiesysteem voor de CBT’s alwaar haar leden werkzaam zijn. Met dit systeem streeft COBIJT een tweeledige doelstelling na:- Intern: continue proces van kwaliteitsverbetering binnen de centra stimuleren;- Extern: de kwaliteit van de CBT’s zichtbaar maken en het maatschappelijk vertrouwen in deze

centra vergroten.

In haar Statuten 2013 (bijlage 1) heeft de vereniging COBIJT haar doelstelling in artikel 3 omschreven als ‘het bevorderen van de ontwikkeling en de instandhouding van de bijzondere tandheelkunde’. Zij tracht dit onder meer te bereiken door ‘het (laten) evalueren van de zorgverlening in de bijzondere tandheelkunde’ (art.3 lid e.).

In het Reglement visitaties (bijlage 2) wordt omschreven op welke wijze COBIJT vormgeeft aan deze taak. In dit document zijn de taken en verantwoordelijkheden het COBIJT Bestuur, de accreditatiecommissie en de visitatiecommissie geregeld als ook de wijze waarop een CBT middels een visitatie de COBIJT-accreditatie kan behalen. Het reglement vormt de organisatorische basis van de visitaties.

Met betrekking tot de inhoud van de visitaties is in 2020 ten behoeve van visitatieronde IV (2021-2025) is een geheel nieuw normenkader ontwikkeld. Waar in eerdere rondes vooral gekeken werd naar de organisatie van het CBT en naar de patiëntenzorg die er plaatsvond, richt deze visitatieronde zich op vijf complementaire kwaliteitsdomeinen, te weten

Kwaliteitsdomein 1: Evaluatie van de zorgKwaliteitsdomein 2: Kwaliteit en veiligheidKwaliteitsdomein 3: Organisatie van de zorgKwaliteitsdomein 4: PatiëntenperspectiefKwaliteitsdomein 5: Professionele ontwikkeling

Met de introductie van dit brede normenkader verwacht COBIJT niet alleen een breder beeld te krijgen van de kwaliteit die in een CBT geleverd wordt, maar tevens nog duidelijker te maken welke kwaliteitsniveau zij voorstaat en meer eenduidigheid in de visitaties te brengen.

1b Uitgangspunten

a. Intercollegiaal

Visitatie is primair een activiteit door en voor de Centra in de Bijzondere Tandheelkunde. Dat wil zeggen dat managers en tandartsen uit de centra gezamenlijk zowel de ontwikkelaars van het normenkader als de uitvoerders en de klant van de visitatie zijn.

b. Centrumgericht

Het centrum wordt als geheel aangesproken op het leveren en onderhouden van verantwoorde kwaliteit van zorg. De kwaliteit van de geleverde zorg wordt gezien als een gezamenlijke

4

verantwoordelijkheid van het management, de in het centrum werkzame tandartsen en alle anderen die in een centrum bijdragen aan het leveren van deze bijzondere zorg. De visitatie kijkt nadrukkelijk niet naar het individueel functioneren van de tandartsen in het CBT. Hiertoe visiteren de wetenschappelijke verenigingen ten behoeve van hun registratiefunctie van de differentiaties.

c. Kwaliteitsbevordering

De COBIJT visitatie heeft een kwaliteitsbevorderend karakter. De visitatiecommissie is geen ‘visitatiepolitie’. Noch beoogt zij een inhoudelijk oordeel te vellen over de tandheelkundige kwaliteit van de aan individuele patiënten geleverde zorg. Wel buigt zij zich over de zorg voor kwaliteit binnen het CBT. Op een vijfpuntsschaal wordt uitgedrukt hoe actief een centrum bezig is de kwaliteit van elk van de kwaliteitsdomeinen te bewaken, te verbeteren en te verankeren (PDCA).

d. Zelfevaluatie

In visitatieronde IV wordt van de centra verwacht dat zij primair zelf evaluaties uitvoeren ter voorbereiding op de visitatie. Dit betekent dat de centra de kwaliteit van de verschillende onderdelen van de praktijk(voering) eerst zelf meten met behulp van de ontwikkelde instrumenten, vervolgens de bevindingen van de meting met elkaar bespreken en op basis hiervan vervolg- c.q. verbeteracties formuleren. Deze resultaten worden naar de visitatiecommissie gestuurd en tijdens de visitatie besproken.

1c Voorwaarden voor visitatie ten behoeve van accreditatie

Om in aanmerking te komen voor een COBIJT-accreditatie voldoet een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) aan de definitie voor een Instelling voor Bijzondere Tandheelkunde als omschreven in artikel 1 van de Beleidsregel Bijzondere Tandheelkunde Instellingen. Dat wil zeggen dat binnen een CBT:- Mondzorgverleners met specifieke deskundigheden en vaardigheden samenwerken ten

behoeve van consultatie, diagnostiek en behandeling van patiënten;- Patiënten worden behandeld die redelijkerwijs niet (volledig) terecht kunnen in een

algemene praktijk;- Specifieke zorg wordt verleend die een multidisciplinaire aanpak vereist omwille van de

tandheelkundig-technische moeilijkheidsgraad en/of de problemen van lichamelijke/verstandelijke aard van de patiënt.

Daarnaast beschikt het CBT om in aanmerking te komen voor een Cobijt-accreditatie over:

A. tenminste twee verschillende differentiaties uit Bijzondere Tandheelkunde, te weten Angstbegeleiding, Gehandicaptenzorg, Maxillo Faciale Prothetiek (MFP), Gnathologie, Pedodontologie en/of Geriatrie1;

B1 tenminste 1,0 fte BIG-geregistreerd tandarts (1206 declarabele uren);B2 tenminste 0,3 fte gedifferentieerd tandarts (362 declarabele uren in de betreffende

differentiatie) werkzaam binnen ieder van de onder A genoemde differentiaties;C een individuele tariefbeschikking van de NZa (X731)

1 Een uitzondering op deze voorwaarde kan gemaakt worden indien er slechts een differentiatie aanwezig is en er sprake is van de bijzondere situatie dat de zorg gericht is op een bepaalde patiëntengroep (die niet als een differentiatie gezien kan worden).

5

1d Privacy en geheimhouding

Een nieuw onderdeel in het visitatieprogramma is het dossieronderzoek zonder vooraf geselecteerde dossiers. Dit onderdeel heeft als doel de kwaliteit van de dossiervoering, en daarmee van de verleende zorg, te evalueren. Via een aselecte steekproef kunnen patiëntendossiers worden geselecteerd en beoordeeld.

Formeel juridisch is voor inzage in het dossier toestemming van de patiënt vereist; er is geen wettelijke basis waaruit blijkt dat dossieronderzoek in het kader van kwaliteitsonderzoek door een visitatiecommissie zonder toestemming van de patiënt zou mogen plaatsvinden. Echter, veelal wordt aangenomen dat er ‘veronderstelde toestemming’ van de patiënt is voor inzage in het kader van kwaliteitsonderzoek door geheimhoudingsplichtigen (zoals tandartsen) aangezien het doel van de visitatie is om de kwaliteit van de zorg te evalueren en te verbeteren. De patiënt moet van te voren wel zijn geïnformeerd dat zijn gegevens voor dit doel gebruikt kunnen worden. Dat kan door een passage in een informatiefolder of op de website. Daarnaast moet de patiënt de gelegenheid hebben gekregen om bezwaar te maken tegen het gebruik van zijn gegevens voor dit doel, te weten de kwaliteitsvisitatie. Als aan deze twee voorwaarden is voldaan – en de patiënt geen bezwaar heeft gemaakt – kan van ‘veronderstelde toestemming’ door de patiënt worden uitgegaan. In dat geval mag het tandheelkundig dossier dus gebruikt worden voor de visitatie.

Om aan bovenstaande voorwaarden te voldoen, kan gebruik worden gemaakt van de privacyverklaring CBT die als voorbeeld bij dit handboek is gevoegd (bijlage 3).

Aangezien niet alle leden van de visitatiecommissie een wettelijke geheimhoudingsplicht hebben, wordt van alle leden van de visitatiecommissie gevraagd een geheimhoudingsverklaring in te vullen. Deze geheimhoudingsverklaring betreft zowel patiëntengegevens als de gegevens over het te visiteren CBT. De secretaris van de visitatiecommissie zal desbetreffende leden verzoeken de verklaring in te vullen en ondertekenen zodat deze op de dag van de visitatie aan de vertegenwoordiger van het te visiteren CBT overhandigd kan worden.

1e Taken en verantwoordelijkheden

Verschillende gremia hebben taken en verantwoordelijkheden in het visitatieproces. Deze taken en verantwoordelijkheden zijn beschreven in het Reglement Kwaliteitsvisitatie COBIJT (zie bijlage 2). Kort samengevat behelzen deze taken en verantwoordelijkheden:

1. Het te visiteren CBT draagt zorg voor continue kwaliteitsverbetering. In aanloop naar de visitatie dragen zij zorg voor:a. de tijdige aanvraag van de visitatie;b. het doorgeven van de gegevens van de contactpersoon aan de accreditatiecommissie;c. het tijdig en compleet invullen van de visitatievragenlijst en het zelfevaluatierapport en de benodigde aanvullende stukken;d. het informeren van betrokkenen over de aankomende visitatie;e. de planning en organisatie (incl. ruimtes met benodigde voorzieningen en aanwezigheid van medewerkers) op de dag van de visitatie;f. het tijdig reageren op het concept visitatierapport;g. het tijdig voldoen van de visitatiefactuur.

6

2. De visitatiecommissie draagt zorg voor:a. de voorbereiding van het visitatiebezoek aan het hand van de door het te visiteren CBT aangeleverde stukken;b. de ondertekening van de geheimhoudingsverklaringen door de leden; c. de toetsing van het CBT aan het vastgestelde normenkader tijdens de visitatie;d. het zo nodig geven van aanbevelingen, adviezen en voorwaarden conform het vastgestelde beoordelingskader;e. het opstellen van het concept visitatierapport en het conceptadvies omtrent de accreditatie inclusief aanbevelingen en/of voorwaarden.

3. De accreditatiecommissie draagt zorg voor:a. de samenstelling van de visitatiecommissie;b. de beoordeling of een CBT voldoet aan de algemene voorwaarden;c. het go/no go besluit over de visitatie naar aanleiding van de door het CBT aangeleverde stukken;d. de vaststelling van het definitieve visitatierapport;e. het voorleggen van het visitatierapport aan het COBIJT Bestuur.

4. Het COBIJT Bestuur draagt zorg voor:a. de doorgeleiding van het visitatieverzoek aan de accreditatiecommissie;b. de factuur van de visitatie;c. het al dan niet afgeven van de accreditatie op basis van het advies van de accreditatiecommissie.

1f Tijdpad visitatie

Hieronder staat het tijdpad weergegeven van het totale visitatietraject. Afzonderlijke onderdelen worden toegelicht in het volgende hoofdstuk.

Aantal maanden -6 -5 -4 -3 -2 -1 t +1 +2 +3 +4Aanvraag visitatiebezoek bij COBIJT bestuur xCBT geeft gegevens contactpersoon door xToetsing voorwaarden accreditatiecommissie. xConcept datum visitatiebezoek xInstructie en toegang internetapplicatie naar CBT xVoorstel visitatiecommissie xVaststelling datum visitatiebezoek xVaststelling visitatiecommissie xAanleveren documenten door CBT xGo/no go besluit accreditatiecommissie xVoorbereiding visitatiecommissie xGeheimhoudingsverklaringen leden visitatiecie xVaststelling programma visitatiebezoek xVisitatiebezoek xConcept visitatierapport xConcept rapport voor akkoord naar visitatiecie xBespreking rapport accreditatiecommissie xRapport ter goedkeuring naar CBT xRapport met advies naar COBIJT bestuur xBesluit accreditatie COBIJT bestuur x

7

Factuur visitatie COBIJT bestuur xHOOFDSTK 2: HET PROCES VAN VISITATIE

2a Aanvraag voor visitatie

Een CBT dat (opnieuw) gevisiteerd wil worden ten behoeve van het verkrijgen van een COBIJT accreditatie dient hiertoe een schriftelijk verzoek in bij het bestuur van COBIJT. In dit schrijven vermeldt zij minimaal:a. de contactgegevens van het CBTb. de contactpersoon binnen het CBT ten behoeve van de visitatie enc. de datum van de afgegeven accreditatie (indien van toepassing).Dit verzoek stuurt zij uiterlijk 10 maanden voordat de nieuwe accreditatie van kracht moet zijn. Het verzoek tot visitatie wordt per mail gestuurd aan secretariaat@cobijt.nl.

2b Toetsing voorwaarden

Na ontvangst van de visitatie aanvraag stuurt het COBIJT bestuur deze door aan de accreditatiecommissie. Deze beoordeelt vervolgens of het CBT dat de visitatie aanvraagt voldoet aan de voorwaarden, die benoemd worden in hoofdstuk 1c. De accreditatiecommissie koppelt haar oordeel binnen vier weken na het verzoek van het CBT aan het bestuur terug en laat het CBT weten of er een visitatie plaats kan gaan vinden.

2c Planning visitatie

Indien de accreditatiecommissie een positief oordeel heeft gegeven over het voldoen aan de voorwaarden, wordt een voorstel voor de samenstelling van de visitatiecommissie en de visitatiedatum gedaan. Beide voorstellen worden kenbaar gemaakt aan het te visiteren CBT. Indien er bezwaren zijn tegen de samenstelling van de visitatiecommissie omwille van (vermeende) belangenverstrengeling, kan de contactpersoon binnen het te visiteren CBT deze aanhangig maken bij de accreditatiecommissie. Zij doet vervolgens een bindende uitspraak. Drie maanden voor de visitatie worden zowel de datum als de samenstelling van de visitatiecommissie vastgesteld door de voorzitter van de accreditatiecommissie en door de ambtelijk secretaris gecommuniceerd met het te visiteren CBT.

De visitatiecommissie bestaat in principe uit:a) de voorzitter van de accreditatiecommissie (of een door de accreditatiecommissie

aangewezen vervanger);b) minimaal een lid per differentiatie van het te visiteren CBT. Dit lid is een werkzame

gedifferentieerde tandarts zonder financiële en/of persoonlijke belangen bij het te visiteren CBT. Dit lid is tevens geen COBIJT bestuurslid.

c) een ambtelijk secretaris.

2d Instructie en toegang tot de in te vullen documenten

Tegelijk met de concept datum en samenstelling van de visitatiecommissie ontvangt de contactpersoon binnen het te visiteren CBT een instructie voor het invullen van de aan te leveren

8

stukken. Het CBT heeft vervolgens acht weken de tijd om de zelfevaluatie en zelfbeoordeling uit te voeren, de vragenlijst in te vullen en de aanvullende documenten te verzamelen. In deze instructie wordt aangegeven op welke wijze de documenten aangeleverd moeten worden.

De complete set aan te leveren stukken bestaat uit drie onderdelen:

2d1 De zelfevaluatie (o.b.v. het normenkader) en de zelfbeoordeling (o.b.v. het beoordelingskader)

Het normen- (bijlage 8) en beoordelingskader (bijlage 9) vormen de basis voor de zelfevaluatie, die ieder te visiteren CBT zelf uit zal moeten voeren. Op basis van de omschrijving bij de norm in het normenkader scoort het CBT zelf of dat onderdeel op het niveau van de streefnorm (donkergroen) of op voorwaarde niveau (rood) georganiseerd is. Op het zelfevaluatieformulier (bijlage 7) kan de score aangegeven worden en moet een toelichting geplaatst worden bij de score. In deze toelichting kan aangegeven worden waarom de norm op de gekozen wijze beoordeeld is. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de aangegeven bijlage(n) die als derde onderdeel aan de complete set visitatiestukken toegevoegd moeten worden. Het zelfevaluatiedocument (scoreformulier met toelichtingen) vormt het tweede deel van de set aan de visitatiecommissie te leveren stukken.

Tijdens de voorbereiding van de visitatie zal ook de visitatiecommissie een evaluatieformulier invullen op basis van de aangeleverde informatie. Daar waar de scores uit de zelfevaluatie verschillen van de scores van de visitatiecommissie ontstaan belangrijke gespreksonderwerpen voor tijdens de visitatie.

2d2 Kwantitatieve gegevens over formatie en patiënten-/diagnosegroepen

In dit onderdeel wordt gevraagd een tweetal tabellen in te vullen die inzicht geven over de omvang en diversiteit van het personeels- en patiëntenbestand van het CBT.

In de eerste tabel ‘Overzicht formatie medewerkers CBT’ (bijlage 5) wordt gevraagd naar het aantal fte (contractueel) in het visitatiejaar en de vier jaar daaraan voorafgaand.

In de tweede tabel ‘Diagnosecategorie CBT’ (bijlage 6) wordt in drie losse tabellen gevraagd naar:a. het aantal nieuw verwezen patiënten,b. het aantal patiënten ‘in het zorgproces’ en c. het aantal declarabele stoeluren per diagnosecategorie in het jaar van de visitatie en de vier

jaar daaraan voorafgaand.

De tabellen uit bijlage 5 en 6 vormen samen het eerste deel van de set aan de visitatiecommissie te leveren stukken. De beide tabellen samen geven de visitatiecommissie een beeld van de omvang en de profilering van het te visiteren CBT.

2d3 De aanvullende stukken

Het derde deel wordt gevormd door de stukken die digitaal moeten worden bijgevoegd. Het betreft onderstaande 17 bijlagen:

Bijlage 1 Jaarverslag over het jaar t-2 (bij visitatie in 2022: jaarverslag over 2020)

9

Bijlage 2 Beleidsplan voor minimaal de komende drie jaar (bij visitatie in 2022: beleidsplan tot en met 2025)

Bijlage 3 Tariefbeschikking met accountantsverklaring over het jaar t of t-1 (bij visitatie in 2022: tariefbeschikking voor 2022 of 2021 indien 2022 nog niet beschikbaar is)

Bijlage 4a Organogram van het CBT Bijlage 4b Omschrijving van de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling binnen het CBTBijlage 4c Overzicht van de overlegstructuren binnen het CBT (intern) en waarin het CBT

participeert (extern).

Bijlage 5a Overzicht wachttijden per discipline tot eerste consultBijlage 5b Overzicht wachttijden per discipline tot start behandelingBijlage 5c Overzicht aantal patiënten op wachtlijst per discipline

Bijlage 6: Beschrijving van de verwijsregio (adherentiegebied) van het CBT

Bijlage 7: Meest recente rapportage Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E). Sommige CBT’s zullen al dan niet aanvullend een VeiligheidsManagementSysteem (VMS) gebruiken om de patiëntveiligheid in de praktijk te verankeren.

Bijlage 8a: Overzicht van de in het CBT gehanteerde protocollenBijlage 8b: Overzicht van de in het CBT gehanteerde richtlijnenBijlage 8c: Overzicht van de in het CBT gehanteerde werkafspraken

Bijlage 9: Overzicht van aanwezige voorlichtingsmaterialen en wijze waarop deze verspreid worden

Bijlage 10a: Omschrijving van gebruikte complicatieregistratiesysteemBijlage 10b: Verslag van de meest recente complicatiebespreking naar aanleiding van rapportage

uit het complicatieregistratiesysteem

Bijlage 11: Jaarverslag Veilig Incidenten Melden (VIM) commissie

Bijlage 12: Regeling bereikbaarheid en 24uurs zorg

Bijlage 13: AVG regeling

Bijlage 14: Klachtenregeling

Bijlage 15: Meest recente rapportage Medewerkerstevredenheid (incl. instrumenten waarmee dit gemeten is (bijv. MedewerkersTevredenheidsOnderzoek (MTO))

Bijlage 16: Scholingsplan (voor meer informatie zie bijlage 12 van dit handboek)

Bijlage 17: Meest recente rapportage Patiënttevredenheid (incl. instrumenten waarmee dit gemeten is (bijv. PatiëntTevredenheidsOnderzoek (PTO))

10

2e Go/no go besluit

Als de stukken verzonden zijn, is het aan de accreditatiecommissie te besluiten of de visitatie kan gaan plaatsvinden. Dit go/no go besluit wordt genomen op basis van drie afwegingen:

1) wordt voldaan aan de algemene voorwaarden;2) is de zelfevaluatie en -beoordeling volgens het format doorlopen;3) zijn de aanvullende tabellen en documenten compleet aangeleverd.

Indien deze drie vragen met ja beantwoord kunnen worden, zal de accreditatiecommissie een ‘go’ besluit nemen en kunnen de visitatiecommissie en het CBT de inhoudelijke en organisatorische voorbereiding van het visitatiebezoek verder vorm gaan geven.

Indien een ‘no go’ besluit moet worden afgegeven, worden nadere afspraken gemaakt over de aanvulling van de stukken danwel het annuleren of verplaatsen van de visitatie.

2f Geheimhoudingsverklaringen

De ambtelijk secretaris van de visitatiecommissie zorgt dat tijdig voor het visitatiebezoek door de leden van de visitatiecommissie de geheimhoudingsverklaring (bijlage 4) is ondertekend zodat deze uiterlijk op de dag van de visitatie aan de manager van het CBT overhandigd kunnen worden.

2g Vaststelling programma visitatiebezoek

In hoofdstuk drie wordt het standaard programma van een visitatiebezoek (bijlage 11) weergegeven. Dit standaardprogramma wordt door het te visiteren CBT ingevuld met de namen en functies van betrokkenen. In overleg met de voorzitter van de visitatiecommissie kunnen (bijv. naar aanleiding van de inhoudelijke voorbereiding van de commissie) aanpassingen gemaakt worden op het standaard programma. Het programma wordt uiterlijk twee dagen voor het visitatiebezoek definitief vastgesteld.

2h Voorbereiding visitatiebezoek door de visitatiecommissie

In de week voorafgaand aan het visitatiebezoek zal de visitatiecommissie een (online) vergadering houden ter voorbereiding op het visitatiebezoek. Hier zullen zij hun bevindingen op basis van het normen- en beoordelingskader bespreken en spiegelen aan de zelfevaluatie die het te visiteren CBT heeft gedaan. Op basis van het gemeenschappelijke oordeel van de visitatiecommissie en de spiegeling met de zelfevaluatie zullen de gespreksonderwerpen voor het visitatiebezoek worden vastgesteld. Voorafgaand aan de visitatie zullen deze onderwerpen in de vorm van een gespreksagenda met het te visiteren CBT gedeeld worden.

2i Voorbereiding visitatiebezoek door het te visiteren CBT

In aanloop naar het visitatiebezoek resteert het te visteren CBT nog vier taken, te weten:

11

a) Het informeren van de personen met wie de visitatiecommissie in gesprek zal gaan over het onderwerp, de locatie en het tijdstip van het gesprek;

b) Het zorgen voor de beschikbaarheid van ruimtes, audiovisuele middelen ten behoeve van presentaties en koffie/thee/lunch in de beschikbaar gestelde ruimtes.

c) Het zorgen voor de beschikbaarheid en toegankelijkheid van patiëntendossiers zodat de leden van de visitatiecommissie inzicht kunnen verkrijgen in de kwaliteitsdomeinen 1 tot en met 4 van het normenkader (zie 1d).

d) Het zorgen voor de mogelijkheid tot het inzien van: 1) verslagen van overlegstructuren (zoals weergegeven in bijlage 4c bij de zelfevaluatie) en2) protocollen, richtlijnen en werkafspraken (zoals weergegeven in bijlage 8a, 8b en 8c bij de zelfevaluatie)

12

HOOFDSTUK 3. HET VISITATIEBEZOEK

Het programma van de visitatie wordt uiterlijk twee dagen voor het visitatiebezoek vastgesteld en opgesteld op basis van het standaard programma zoals weergegeven in bijlage 11.

3a Algemeen

Het programma start om 8.00 uur met de onderlinge briefing van de visitatiecommissie gevolgd door een kennismaking met het CBT. De visitatiecommissie zal tijdens deze kennismaking zichzelf introduceren. Daarna volgt de rondleiding en een tweetal gesprekken. Daarna stelt de visitatiecommissie onderling vast welke onderwerpen in het middagprogramma aan de orde moeten komen en deelt deze agenda met de contactpersoon van het CBT.

Na de lunch vinden de zorginhoudelijke gesprekken plaats over het algemene en specifieke zorgbeleid en de uitvoering daarvan per discipline. De dag wordt afgesloten met een gesprek met alle zorgverleners.

3b Rondleiding

Door middel van een rondleiding door het CBT wil de visitatiecommissie graag een beeld krijgen van het CBT en de inrichting daarvan. Tijdens de rondleiding kunnen verschillende onderwerpen aan bod komen. Hierbij valt te denk aan:- Toegankelijkheid van het CBT- Telefonische bereikbaarheid- Privacy (bijv. aan de balie of in de behandelkamer)- Wachtruimte (past deze bij de doelgroep van het CBT)- Indeling behandelruimtes - Invulling WIP-richtlijn - Praktijkkleding- Onderhoudsgegevens en gebruiksaanwijzingen van apparatuur- KEW-dossier- Covid19 maatregelen- Röntgenkamer en röntgenapparatuur - Afvoer van materiaal - Gevaarlijke stoffen - Ontruimingsplan- etc.

3c Gesprek leidinggevende / managementteam

De visitatiecommissie zal als eerste spreken met het management over onderwerpen die naar aanleiding van de zelfevaluatie en de aangeleverde stukken nadere toelichting behoeven. Hierbij zal de nadruk liggen op de kwaliteitsdomeinen kwaliteit en veiligheid, organisatie van de zorg en professionele ontwikkeling uit het normenkader. Ook het CBT in meerjarenperspectief zal onderwerp van gesprek zijn.

13

3d Gesprek met een afvaardiging van de medewerkers

Voor dit gesprek wordt het CBT gevraagd een representatieve groep van medewerkers (niet zijnde management) samen te stellen. In dit gesprek zal het beeld van de medewerkers met betrekking tot cultuur, organisatie, inrichting, management, personeelsbeleid en ICT centraal staan.

3e Inzage patiëntendossiers, verslagen en protocollen/richtlijnen

Een nieuw onderdeel tijdens het visitatiebezoek is het dossieronderzoek zonder vooraf geselecteerde dossiers. Dit onderdeel heeft als doel de kwaliteit van de dossiervoering, en daarmee van de verleende zorg, te evalueren. Middels een aselecte steekproef zullen patiëntendossiers worden geselecteerd en beoordeeld.

Daarnaast kunnen, indien de visitatiecommissie dit wenselijk acht, protocollen, richtlijnen en/of werkafspraken ter inzage worden gevraagd. Indien dit aan de orde is, zal de visitatiecommissie dit kenbaar maken tijdens het gesprek met het management.

3f Presentatie algemeen zorgbeleid

Gedurende het eerste half uur van het middagprogramma wordt de tandarts, verantwoordelijk voor het algemene mondzorgbeleid (hoofd behandelzaken), gevraagd dit beleid te presenteren aan de visitatiecommissie. Tijdens dit gesprek zal de nadruk liggen op de kwaliteitsdomeinen evaluatie van zorg en patiëntenperspectief uit het normenkader.

3g Presentatie zorgbeleid per differentiatie

Gedurende 20-30 houdt de tandarts, die verantwoordelijk is voor de zorg binnen de differentiatie, een presentatie die de visitatiecommissie inzicht geeft in: - zorginhoudelijk beleid van de differentiatie (professioneel handelen)- organisatie van de zorg (samenstelling van het team, multidisciplinaire samenwerking- kwaliteit (van medewerkers, zorg en voorzieningen)Een casus zou gebruikt kunnen worden ter illustratie van het beleid en de uitvoering daarvan.

De presentatie zal overgaan in een gesprek met de visitatiecommissie dat geleid zal worden door het lid van de visitatiecommissie uit desbetreffende differentiatie.

3h Gesprek zorgverleners algemeen zorgbeleid

Na afloop van de presentaties en gesprekken met de verschillende differentiaties zal een gezamenlijk gesprek met alle zorgverleners plaatsvinden. Hierin wordt teruggekeken op de dag en worden de laatste nog onbeantwoorde vragen aan de orde gesteld.

14

HOOFDSTUK 4. VISITATIERAPPORT EN ACCREDITATIEBESLUIT

4a Concept visitatierapport

Binnen drie weken na het visitatiebezoek stelt de ambtelijk secretaris van de visitatiecommissie in overleg met de voorzitter en de commissieleden een concept visitatierapport op waarin verslag wordt gedaan van het visitatiebezoek en de bevindingen van de visitatiecommissie (advies) voor het CBT als geheel en per differentiatie worden weergegeven en onderbouwd. Zowel de zelfevaluatie als de kwantitatieve vragenlijsten zullen als bijlagen bij het visitatierapport worden gevoegd.

Het advies van de visitatiecommissie kan omvatten:- Aanbeveling: hiermee wordt aangegeven op welk onderdeel het CBT verbeterd kan worden;- Zwaarwegend advies: hiermee wordt aangegeven welke tekortkoming geconstateerd is die in

de nabije toekomst verbeterd moet worden;- Voorwaarde: hiermee wordt aangegeven welke ernstige tekortkoming geconstateerd is die

direct (binnen een door het COBIJT bestuur vermelde termijn) opgelost moet worden.

Conform artikel 10 van het reglement kwaliteitsvisitatie COBIJT (bijlage 2) geldt voor het advies als volgt:

- Aanbeveling: moet binnen maximaal vijf jaar opgevolgd worden. Dit wordt getoetst bij de volgende visitatie.

- Zwaarwegend advies: moet binnen maximaal twee jaar opgevolgd worden. Het CBT rapporteert over de wijze van opvolging binnen deze periode aan de ambtelijk secretaris van de visitatiecommissie.

- Voorwaarde: moet direct (binnen zes maanden) opgevolgd worden. Binnen zes maanden rapporteert het CBT over de wijze van opvolging ambtelijk secretaris van de visitatiecommissie.

4b Check feitelijke onjuistheden

Uiterlijk drie weken na het visitatiebezoek ontvangt de contactpersoon binnen het CBT het verslag gedeelte van het visitatierapport met het verzoek dit te controleren op feitelijke onjuistheden. Het CBT heeft vervolgens drie weken de tijd om gewenste correcties te melden bij de secretaris.

4c Bespreking rapport accreditatiecommissie

Binnen zes weken na het visitatiebezoek stuurt de voorzitter het door het CBT gecontroleerde concept visitatierapport inclusief haar advies omtrent aanbevelingen, zwaarwegende adviezen en voorwaarden naar de accreditatiecommissie, die dit vervolgens binnen vier weken bespreekt om te komen tot een eindoordeel ten behoeve van de accreditatie.

Aan de hand van het beoordelingskader (bijlage 9) zal de accreditatiecommissie als leidraad hanteren dat:

- Een volledige accreditatie voor een periode van vijf jaar kan worden afgegeven indien er geen zwaarwegende adviezen en voorwaarden worden geformuleerd;

15

- Een accreditatie onder voorwaarden kan worden afgegeven indien er een of meer zwaarwegende adviezen wordt gegeven. In de twee jaar volgend op afgifte van deze accreditatie onder voorwaarden kan het gevisiteerde CBT deze tekortkoming tot minimaal het niveau van een aanbeveling herstellen. De visitatiecommissie adviseert aan de hand van de rapportage van het CBT over dit zwaarwegende advies of voldoende verbetering kan worden vastgesteld of dat hervisitatie wenselijk wordt geacht (zie onder 4f).

- De besluitvorming over het al dan niet afgeven van accreditatie zes maanden opgeschort moet worden indien het advies maximaal twee voorwaarden omvat. In deze zes maanden kan het gevisiteerde CBT deze tekortkoming tot minimaal het niveau van een zwaarwegend advies herstellen. De visitatiecommissie adviseert aan de hand van de rapportage van het CBT over deze voorwaarden of voldoende verbetering kan worden vastgesteld of dat hervisitatie wenselijk wordt geacht (zie onder 4f).

- De accreditatie ingetrokken wordt (danwel niet verleend wordt in geval van een nieuwe accreditatieaanvraag) indien sprake is van drie of meer voorwaarden.2 Indien de visitatiecommissie van mening is dat uit de rapportage na zes maanden lijkt dat alle voorwaarden tot minimaal het niveau van zwaarwegende adviezen verbeterd zijn, zal een hervisitatie plaatsvinden om te beoordelen of daadwerkelijk een accreditatie onder voorwaarden kan worden afgegeven.

Na bespreking binnen de accreditatiecommissie wordt het visitatierapport vergezeld van het eindoordeel door de secretaris van de accreditatiecommissie toegezonden aan de secretaris van het COBIJT bestuur.

4d Advies COBIJT bestuur

Na bespreking van de rapportage met de bevindingen van de visitatiecommissie voegt de accreditatiecommissie een eindoordeel toe aan het visitatierapport. Dit eindoordeel is het advies aan het COBIJT bestuur om de accreditatie volgens het beoordelingskader:

a. voort te zetten voor een periode van vijf jaar (of te verlenen indien het om een eerste visitatie gaat);

b. voort te zetten (of te verlenen) onder voorwaarden;c. definitieve besluitvorming met zes maanden uit te stellen.d. in te trekken (indien het om een verlengingsverzoek gaat) of niet te verlenen.

4e Hervisitatie

Indien accreditatiecommissie in navolging van de visitatiecommissie een voorwaarde voorstelt en/of zwaarwegende adviezen geeft aan het gevisiteerde CBT, met als gevolg dat het COBIJT bestuur een accreditatie onder voorwaarden afgeeft, en op basis van de (na de verbeterperiode) aangeleverde rapportage concludeert dat onvoldoende verbetering heeft plaatsgevonden, kan zij besluiten tot hervisitatie (art. 11 reglement: bijlage 2).

4f Factuur visitatie

2 In de praktijk zal het go/no go besluit van de accreditatiecommissie deze situatie in een vroeg stadium moeten voorkomen en zal het betreffende CBT geadviseerd worden de visitatie (nog) niet te laten plaatsvinden.

16

Aan het accreditatietraject, zoals omschreven in deze handleiding, zijn kosten verbonden die door het te visiteren CBT gedragen moeten worden. Deze kosten omvatten de kosten voor de visitatiecommissie, de accreditatiekosten en reiskosten (zie bijlage 10). Op basis van de daadwerkelijke kosten verzorgt het COBIJT bestuur binnen twaalf weken na de visitatie de afrekening met betrokkenen na afloop van het visitatietraject. Door COBIJT onnodig gemaakte kosten in het accreditatieproces, bijv. bij annulering van de visitatie door het CBT of bij een ‘no go besluit’ door de accreditatiecommissie (zie onder 2f), worden de tot dan toe gemaakte kosten doorberekend aan desbetreffend CBT.

4g Besluit accreditatie

Binnen 16 weken na het visitatiebezoek neemt het COBIJT bestuur vervolgens een besluit over het al dan niet verlenen dan wel verlengen van de accreditatie en de eventueel bijbehorende voorwaarden. Deze beslissing wordt schriftelijk en gemotiveerd aan het gevisiteerde CBT gecommuniceerd. Daarnaast wordt het besluit gecommuniceerd aan de Raad van Bestuur van desbetreffende instelling.

Een CBT kan bezwaar aantekenen tegen het besluit van het COBIJT bestuur op de in het reglement (bijlage 2) omschreven wijze. Nadat de accreditatie definitief is geworden, wordt de status van de accreditatie op de website van COBIJT geactualiseerd.

De accreditatie wordt in principe afgegeven voor een periode van vijf jaar, die aanvangt op het moment dat het besluit van het COBIJT bestuur definitief is geworden. Hervisitatie (gevolgd door heraccreditatie) moet vervolgens wederom 10 maanden voor de gewenste nieuwe accreditatiedatum worden aangevraagd. Daarmee start de in dit handboek beschreven procedure opnieuw.

17