CODI IAM

Dr Jaime AboalUnitat coronariaH. Universitari Dr Josep Trueta

Redes asistenciales IAMEST

CODI IAM

Resultados CODI IAM Girona

Objetivos de una red asistencial

Tratamiento

• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda

Tiempos

• Mejorar los tiempos de reperfusión

Supervivencia• Mejorar la supervivencia

Redes asistenciales mejoran el tratamiento agudo del IAMEST

Kalla K (Vienna STEMI Registry). Circulation. 2006;113:2398-405.

Vienna STEMI Registry

CODI IAM; Hospital de Bellvitge

Etapa previa (195)

CODI IAM (482)

p

Tiempo PCM-balón

115 (80-160) 85 (66-110) <0.001

Gran mejoría en tiempos de angioplastia primaria y tendencia a reducción de mortalidad

Redes asistencialesAntes de empezar una red asistencial es necesario

saber...• ¿Qué recursos tengo?• ¿Qué tipo de región sanitaria tengo?

Angioplastia primaria Trombolisis

No IAM anty >65 años IAM ant y

>65 años No IAM anty <65 años IAM ant y

<65 años

168

107

5840

179148

103

43

Dolor-PCM 0-120' Dolor-PCM >120'

Circulation 2006;114; 2019

NRMI192.509 pacientesMortalidad a 30 días

Redes asistencialesAntes de empezar una red asistencial es necesario

saber...• ¿Qué recursos tengo?• ¿Qué tipo de región sanitaria tengo?

Angioplastia primaria Trombolisis

Dispersión geográfica

Registro Suecia en pacientes SCAEST RIKS-HIA

26.205 pacientes Registro Sueco.

Angioplastia primaria mejor que trombolisis.

92% pacientes en tiempo PCM-balón menos de 120 minutosJAMA 2006; 296; 1749

Redes asistenciales; Mineapolis

Henry et al Circulation. 2007;116:721-728

En un registro de pacientes transferidos para angioplastia primaria.

Zona 1; hasta 60 millas (96 km) al centro de hemodinámica, el 40% de los pacientes alcanzaran tiempos objetivo (PCM-balón<90 minutos).

Zona 2; entre 60-210 millas (96-338km) sólo el 15%.

0102030405060708090

100

Centro conICP

Zona 1 Zona 2

<90 min<120 min

Retrasos AP- aumentan la mortalidad

Retrasos en el tratamiento son directamente asociados al incremento de la mortalidad

Terkelsen JAMA 2010; 304; 763McNamara JACC 2006; 47; 2180

Redes asistenciales IAMEST

CODI IAM

Resultados CODI IAM Girona

Hospitals Codi Infart a Catalunya:10 laboratoris d’hemodinàmica XHUP

ALT PIRINEU-ARAN

GIRONA

LLEIDA

CENTRAL

BARCELONA

TARRAGONA

TERRES DE L'EBRE

Garr igues

Alt Empordà

BaixEmpordà

Maresme

Val lèsOriental

Va l lèsOccidental

BarcelonèsBaixLlobregat

Cerdanya

Solsonès

Bages

Berguedà

Ripol lès

Osona

Selva

Pla del ’Estany

Garrotxa

Garraf

Segr ià

Concade Barberà

Segarra

Noguera

Pr iorat

Pal larsSobirà

Pal larsJussà

Gironès

Alt Penedès

Anoia

TarragonèsBaix

Camp

Urgel l

Alt Urgel l

AltCamp

Baix Ebre

AltaRibagorça

BaixPenedès

Montsià

Riberad’Ebre

TerraAl ta

Plad ’Urge l l

Val d’Aran

Hospital Clínic

Hospital Sant Pau

Hospital Vall d’Hebron

Hospital del Mar

Hospital Joan XXIII

Hospital Arnau Vilanova

Hospital Mútua Terrassa

Hospital Trias i Pujol

Hospital Bellvitge

Barcelona ciutat

Hospital J. Trueta

Instrucció 04/2009 Catsalut

Procediment d’activació En el circuit de tractament de l’IAMEST (Codi infart) hi pot intervenir qualsevol centre mèdic del territori, el SEM i els centres d’assistència primària.

1) En horari laboral (veure Annex), a tot el territori el tractament es basarà en l’AP, que es durà a terme tant en els Centres 24/7 com en els Hospitals de Primera Instància (figura 1). El SEM enviarà, avisant prèviament, els malalts amb IAMEST als centres que correspongui segons sectorització per dur a terme AP. El trasllat d’aquests malalts ha de tenir màxima prioritat per complir amb els estàndards actuals de les guies europees de pràctica clínica. Així, el temps des del primer contacte mèdic amb diagnòstic d’IAMEST (ja sigui el SEM a domicili o els metges d’un centre hospitalari o CAP) fins la obertura de l’artèria responsable de l’infart ha de ser com a màxim de 2 hores. Per tant, el temps des del primer contacte mèdic autoritzat fins l’arribada al centre d’angioplàstia no pot superar els 90 minuts. Només en el cas que el SEM no tingui la capacitat de fer el trasllat a un centre d’APen menys de 90 min des del primer contacte mèdic, es plantejarà dur a terme fibrinolisi al lloc d’origen del malalt.

2) Fora de l’horari laboral (i els festius) el tractament amb AP només es podrà portar a terme en els 5 Centres 24/7 segons sectorització. Donada les distàncies (temps de trasllat prolongat) entre aquests centres i algunes regions sanitàries, hem de diferenciar dues estratègies diferents:

- Des la Regió Sanitària de Barcelona i des de les àrees de Bages/Solsonés, Osona, Anoia, Selva Marítima i Baix Penedés, el tractament es basarà en l’AP amb trasllat, previ avís, pel SEM amb prioritat maxima al Centre 24/7 corresponent segons sectorització (figura 2). S’ha de realitzar el trasllat directe pel SEM des del domicili del pacient als Centres 24/ 7en menys de 90 minuts tot evitant fer parades intermitges en centres més propers però sense possibilitats d’ACTP primària.

- Des de la Regió Sanitària Alt Pirineu, R.S. de Lleida, R.S. de Tarragona (excepte Baix Penedés) , R.S. Terres de l’Ebre, R.S. de Girona (excepte Selva Marítima) i el Berguedà, el tractament es basarà en la fibrinolisi (figura 3). S’ha d’afavorir la fibrinolisi extrahospitalària al domicili o a l’ambulància per part del SEM i sempre en menys de 30 minuts si el primer contacte mèdic es fa al CAP o a l’hospital. Després de la fibrinolisi, el pacient serà traslladat de forma immediata, previ avis, al Centre hospitalari més proper amb Unitat de Cures Intensives o Coronàries. Si als 90 minuts d’administrar el fàrmac no existeixen criteris de reperfusió (desaparició del dolor i disminució >50% d’el grau d’elevació del ST), s’activarà el trasllat immediat a un centre 24/7, previ avis, amb prioritat màxima per a fer angioplàstia de rescat. Els pacients d’aquestes Regions Sanitàries amb contraindicacions per a la fibrinolisi i els malalts que, tot i rebre el tractament, siguin d’alt risc per presentar hipotensió arterial, insuficiència cardíaca o shock (pre-shock) cardiogènic, tambè es traslladaran de forma immediata, amb prioritat maxima, previ avis, a un Centre de Primera Instància (horari laboral) o un Centre 24/7 (resta d’horari) segons sectorització.

Protocol assistencial SCC 2009

Temps PCM-baló

Objetivos de una red asistencial

Tratamiento

• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda

Tiempos

• Mejorar los tiempos de reperfusión

Supervivencia• Mejorar la supervivencia

Resultats CODI IAM 2010-2011

Redes asistenciales IAMEST

CODI IAM

Resultados CODI IAM Girona

Diferencias en la red de carreterasGirona Área metropolitana Barcelona

CODI IAM hores de oficina 6/2009

Ampliación12h/7d

10/2012

Ampliación24h/7d 1/2015

CODI IAM Girona (n=1001 pacients)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Previ CODI Etapa hores oficina

16,7

53,1

48,2

24,6

35,222,3

ResTLAP

0-25 km

25-50 km

50-75 km

75-100 km

100-125 km

>125 km

PCM-balón(medianas)

94,5 min 141 min 144 min 150 min 202 min 185 min

PCM-aguja (medianas)

15 min 26 min 25 min 32 min 29 min

Dolor-PCM PCM-hemodinàmica

Hemod-reperfusió

92 127 39259 temps total d’isquèmia

64 107 31231 temps total d’isquèmia

Comarcal

SEM

On se situen els retards? n123. Medianes

Modelo de supervivencia

Factor P IC 5%

Edad <0.01 1.03-1.9

IAM anterior 0.024 1.09-3.55

Killip grave ingreso (III/ IV) <0.01 3.7-14.9

Distancia 0.58 1-1.026

Angioplastia primaria (frente a trombolisis)

0.04 1.03-4.9

CODI IAM Girona (2009-2011) es un modelo de mala angioplastiaprimaria vs buena fibrinolisis

Diferencias entre terapias de reperfusión según tiempos

Una angioplastia primaria precoz es mejor que una trombolisis precoz, pero la angioplastia tardía es peor que la trombolisis.

Claeys M. Arch Intern Med 2011; 171; 544

CODI IAM hores de oficina 6/2009

Ampliación12h/7d

10/2012

Ampliación24h/7d 1/2015

CODI IAM Girona (n=2.365 pacients)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Previ CODI Etapa horesoficina

Etapa12h/7d

Etapa24h/7d

16,7

53,1

77,786,848,2

24,6

10,72,9

35,222,3

11,6 10,2

ResTLAP

IMPACTE DEL CODI IAM SOBRE L'ESTRATÈGIA DE REPERFUSIÓ EN ELS IAMEST

48

28

46 48,151,345,6

25,6 25

0102030405060

Etapa prèvia Etapa horesde oficina

Etapa 12h/7d Etapa 24h/7d

Pac

ien

ts t

ract

ats

% pacients en temps correcte

APTL

correcte temps de reperfusió: PCM-agulla<30 mPCM-baló <120m

Etapa prèvia Etapa hores oficina

Etapa 12h/ 7 d Etapa 24h/7d

PCM-baló 130 min 144 min 131 min 122 min

PCM-agulla 27 min 31 min 59 min 68 min

Objetivos de una red asistencial

Tratamiento

• Aumentar el número de pacientes tratados en fase aguda

Tiempos

• Mejorar los tiempos de reperfusión

Supervivencia• Mejorar la supervivencia

Perquè no han millorat els temps?Distàncies llargues càlcul de temps de transport ??

Com millorar el model de CODI IAM Girona?

En base a la informació recollida i definint un punt de tall de probable èxit (>70% probabilitats) en la consecució dels temps recomanats para AP;

Exemple;IAM anterior H. Blanes.

Temps PCM-activació 10 minuts.

98% fora de temps2% en temps

o almenys definir localitzacions que clarament no arriben a angioplàstiaprimària i optar per la fibrinòlisi.

Conclusiones

1. Les xarxes assistencials en l'IAMEST tenem com objectiu millorar el percentatge de pacients tractats i millorar els temps de reperfusió, resultant una milloria de la supervivencia. NO augmentar el nombre d'angioplàsties primàries a qualsevol preu.

2. Les xarxes depenen de l'àmbit geogràfic, la dispersitatpoblacional, les comunicacions, els recursos que es disposen i els temps de tractament.

3. El CODI IAM ha tingut uns bons resultats en el global de Catalunya.

4. A Girona cal adaptar un model combinat (AP+FL) per raons de distància.