看護と倫理患者の心理 - medical-friend.co.jpmedical-friend.co.jp/pdf/nyumon2013/nyumon4.pdf · 看護と倫理 ───────────────────────────

看護学入門 4

看護と倫理患者の心理

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■看護と倫理 ───────────────────────────

編集中原るり子共立女子大学看護学部教授　

執筆者（執筆順）中原るり子共立女子大学看護学部教授

中村　昌子共立女子大学看護学部准教授

櫻井　美奈共立女子大学看護学部准教授

山住　康恵共立女子大学看護学部講師

■患者の心理 ───────────────────────────

編集野口　普子武蔵野大学通信教育部人間科学部講師　

執筆者（執筆順）野口　普子武蔵野大学通信教育部人間科学部講師

矢澤美香子武蔵野大学通信教育部人間科学部准教授

成澤　知美国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター研究員

佐々木洋平武蔵野大学心理臨床センター研究員

吉田　卓矢国立病院機構災害医療センター心理療法士

遠藤　　香武蔵野大学通信教育部非常勤講師

i目次

Ⅰ　倫理とは ……………………………………… 3Ⅱ　伝統的倫理理論 …………………………… 3 Ａ　古典的な倫理理論 ………………………… 4 Ｂ　西洋の倫理理論 …………………………… 4 1．徳の理論 …………………………………… 5 2．功利主義 …………………………………… 7

3．義務論 ……………………………………… 8 Ｃ　東洋の倫理理論 …………………………… 9 1．儒教からの影響 ………………………… 9 2．仏教からの影響 ………………………… 9 3．ヒンズー教からの影響 ………………… 10 4．イスラム教からの影響 ………………… 10

序章　“倫理”を学ぶ意味中原るり子　2

第1章　倫理学の基本的な考え方中原るり子　3

第2章　人としての倫理中原るり子　12

第3章　医療における倫理中原るり子　21

Ⅰ　社会と倫理 …………………………………… 12 1．社会とは …………………………………… 12 2．社会における制度と規範 …………… 13Ⅱ　社会における人間関係の基本的ルールと人権の尊重 ………………………………… 13

Ａ　社会生活を維持する仕組み …………… 13 1．掟から法や制度へ ……………………… 13 2．法，制度と倫理の違い ………………… 14 Ｂ　人権の尊重 …………………………………… 15 1．人権宣言の成り立ち …………………… 15 2．世界人権宣言 …………………………… 15 3．基本的人権という権利 ………………… 15

Ⅰ　職業における倫理 ………………………… 21Ⅱ　医療の進歩と医の倫理 ………………… 22 Ａ　経験的医術のめばえ ……………………… 23 1．原始・原初的な医術 …………………… 23

Ⅲ　人間関係の成立を支える要素 ……… 16 Ａ　人間関係を支える他者への意識 ……… 16 1．ヒューマニズム ………………………… 16 2．共感 ………………………………………… 17 3．利他主義 …………………………………… 17 Ｂ　人間性の形成と黄金律 …………………… 17 Ｃ　現代社会における倫理的問題 ………… 18 1．個人主義と利己主義 …………………… 18 2．現代社会と利己主義 …………………… 18 3．社会化の先延ばし ……………………… 19 4．パワーレス ………………………………… 20

2．聖職者たちによる経験的医術 ……… 23 Ｂ　経験的医術の開花 ………………………… 24 1．古代エジプトの医術－経験的医術 … 24 2．初期古代ギリシアの医学－神殿医療

目次

看護と倫理

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ii 目次

　　　　 ………………………………………………… 24 3 ．基盤となる医の倫理観－「ヒポクラテス

　の誓い」 …………………………………… 24 4．古代ローマ時代の医学－修道院医療　　　　 ………………………………………………… 25Ⅲ　現代医療と医の倫理 ……………………… 26 Ａ　医療技術の進歩 …………………………… 26 1．医療の進歩がもたらした功績 ……… 26 2．倫理的問題をはらむ医療技術の進歩　　　　 ………………………………………………… 27 Ｂ　倫理綱領 ……………………………………… 27 1．人体実験の反省から生まれた「ニュルン

ベルグ綱領」 ……………………………… 27 2．「ジュネーブ宣言」－現代版「ヒポクラ

テスの誓い」 ……………………………… 28 3．インフォームドコンセントを確立させた

「ヘルシンキ宣言」 ……………………… 29 4．アメリカ病院協会の「患者の権利章典」　　　　 ………………………………………………… 29 5．世界医師会の「リスボン宣言」 …… 30 6．医の患者の権利をめぐるわが国の対応　　　　 ………………………………………………… 31

Ｃ　インフォームドコンセントと自己決定権　　　 …………………………………………………… 31Ⅳ　医の倫理原則の基本 ……………………… 32 Ａ　医学実験に対する社会的批判 ………… 32 1．ビーチャーの告発 ……………………… 32 2．パップワースの告発 …………………… 33 Ｂ　医の倫理原則………………………………… 33 1．自律尊重の原則 ………………………… 33 2．善行の原則 ………………………………… 34 3．無危害の原則 …………………………… 34 4．正義の原則 ………………………………… 35Ⅴ　生命倫理（バイオエシックス） ……… 35 Ａ　生命倫理の課題 …………………………… 35 Ｂ　脳死と臓器移植 …………………………… 37 1．死の定義 …………………………………… 37 2．臓器移植 …………………………………… 38 3．臓器移植法 ………………………………… 39 Ｃ　ターミナルケアとリビングウィル …… 40 1．ターミナルケア ………………………… 40 2．尊厳死とリビングウィル …………… 40 3．安楽死 ……………………………………… 41

Ⅰ　看護職にとっての倫理 ………………… 43 Ａ　看護における倫理の歴史的背景 ……… 44 1．看護師の倫理的行動についての初期の基

準 …………………………………………… 44 2．わが国の看護職の歴史的発展過程と看護

倫理 ………………………………………… 45Ⅱ　看護の場における倫理 ………………… 45 Ａ　看護という仕事の特性 …………………… 46 Ｂ　看護倫理綱領………………………………… 47 1．「ICN看護師の倫理綱領」の発展過程　　　　 ………………………………………………… 47 2．「ICN看護師の倫理綱領」 …………… 47 3．わが国における倫理綱領の成立と発展　　　………………………………………………… 48 4．「看護者の倫理綱領」 …………………… 49Ⅲ　看護におけるケアの倫理と倫理原則　　 ……………………………………………………… 50 Ａ　ケアの倫理 …………………………………… 50

1．自律モデルの見直しとケアの倫理 … 50 2．ケアという倫理行為 …………………… 51 3．ケアリングの倫理 ……………………… 51 Ｂ　看護の倫理原則 …………………………… 53 1．フライの倫理原則 ……………………… 53 2．フライの倫理原則を用いる場合の注意　　　　 ………………………………………………… 54 Ｃ　ナラティヴアプローチ …………………… 54 Ｄ　人間関係に内在する課題………………… 55 1．患者－医療従事者関係 ………………… 55 2．職種間（チーム医療）における課題　　　　 ………………………………………………… 56 Ｅ　権利擁護と成年後見制度………………… 56 1．アドボカシー …………………………… 56 2．ノーマライゼーション ………………… 57 3．成年後見制度 …………………………… 58Ⅳ　現代医療の場で求められる看護師の倫理 ……………………………………………… 59

第4章　看護職に求められる倫理中原るり子　43

iii目次

Ａ　看護に対する社会的要請………………… 59 Ｂ　看護の責務 …………………………………… 59 1．看護の責務と法的規定 ………………… 59

Ⅰ　倫理上の問題が生じやすい背景　　 ……………………………………… 中原るり子 65 Ａ　看護師が経験する倫理的ジレンマ …… 65 1．看護の倫理的ジレンマの実態 ……… 65 2．倫理的問題における看護師の役割 … 66 3．倫理的ジレンマへの基本的な対応方法　　　　 ………………………………………………… 66 4．倫理コンサルテーション …………… 67 Ｂ　倫理的ジレンマの解決方法 …………… 68 1．価値の対立の背景にある事情は何か　　　　 ………………………………………………… 68 2．状況に含まれる重要な価値は何か　　　　 ………………………………………………… 68 3．関係する人それぞれにとって対立の意味

とは何か …………………………………… 69 4．何を成すべきか ………………………… 69Ⅱ　事例検討 ……………………………………… 70 Ａ　抑制と安全に関する事例：［高齢者］急性期　　　　 ………………………………………………… 70 1．事例 ………………………………………… 70 2．事例解釈のポイント …………………… 70 3．事例の展開 ………………………………… 71

2．個人情報の保護と看護倫理 ………… 60 3．医療安全と看護倫理 …………………… 62

4．解決につながる方法 …………………… 72 Ｂ　情報を共有した結果，気持ちを表出されな

くなった事例：［成人］慢性期　　　………………………………… 中村昌子 73 1．事例 ………………………………………… 73 2．事例解釈のポイント …………………… 73 3．事例の展開 ………………………………… 74 4．解決につながる方法 …………………… 75 Ｃ　患者から拒否された行為をよかれと思って

行った事例：［高齢者］回復期・リハビリテーション ………………… 櫻井美奈 76

1．事例 ………………………………………… 76 2．事例解釈のポイント …………………… 76 3．事例の展開 ………………………………… 77 4．解決につながる方法 …………………… 78 Ｄ　輸血が必要になった小児の保護者が輸血を

拒否した事例：［小児］急性期　　　………………………………… 山住康恵 79 1．事例 ………………………………………… 79 2．事例解釈のポイント …………………… 79 3．事例の展開 ………………………………… 79 4．解決につながる方法 …………………… 82

第5章　看護の場で生じやすい倫理上の問題とその対応　65

参考資料…………………………………………………………………………………………………………… 83

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iv 目次

患者の心理

Ⅰ 　患者の心理を理解するための基本　　 ………………………………………… 野口普子 93 Ａ　人の心理の理解 …………………………… 93 1．感覚と知覚 ………………………………… 93 2．認知 ………………………………………… 93 3．記憶 ………………………………………… 93 4．思考 ………………………………………… 94 5．言語 ………………………………………… 95 6．知能 ………………………………………… 95 7．学習 ………………………………………… 95 8．感情 ………………………………………… 95 9．欲求 ………………………………………… 96 10．性格とパーソナリティ ……………… 97 11．発達 ………………………………………… 97 Ｂ　人の行動の理解 …………………………… 98 1．レスポンデント行動 …………………… 98 2．オペラント行動 ………………………… 100 Ｃ　社会と集団の心理の理解………………… 101 1．対人認知 …………………………………… 101 2．社会的態度 ………………………………… 102

3．集団の心理 ………………………………… 102Ⅱ　心の健康とは ……………… 矢澤美香子　 104 Ａ　心の健康とからだの健康………………… 104 1．健康の概念 ………………………………… 104 2．心の健康とは，からだの健康とは … 105 Ｂ　心の健康に関連する問題………………… 107 1．QOL（quality of life） ……………… 107 2．ライフサイクルとヘルスプロモーション　　　 …………………………………………………… 107Ⅲ　心とストレス ………………………………… 109 Ａ　ストレスの概念とストレッサーの４つの分

類………………………………………………… 109 1．ストレスとは …………………………… 109 2．ストレッサーの種類 …………………… 111 Ｂ　ストレスへの対処行動 …………………… 112 1．ストレスモデル ………………………… 112 2．対処（コーピング）とは …………… 113 3．認知的方法 ………………………………… 114 4．非認知的方法 …………………………… 115

序章　患者の心理の理解と看護野口普子　90

第1章　人の心理と心の健康　92

第2章　患者の心理の理解と支援　118

Ⅰ　患者の心理の理解 …………成澤知美　 118 Ａ　患者という体験の理解 …………………… 118 1．病とは，障害とは ……………………… 118 2．病気行動と心理的反応 ………………… 119 3．病気対処行動 …………………………… 120 4．生活の変化と病者役割行動 ………… 122 Ｂ　患者のもつ不安と恐怖 …………………… 123 1．不安と恐怖の違い ……………………… 123 2．体験として表出される不安 ………… 123 3．不安のもたらす様々な反応 ………… 124

4．不安への援助 …………………………… 125 Ｃ　発達段階を踏まえた対象の理解 ……… 127 1．エリクソンの発達段階 ………………… 127 2．ハヴィガーストの発達課題 ………… 129 Ｄ　対象にとってのキーパーソンの把握 131 1．キーパーソンの重要性 ………………… 131 2．キーパーソンの把握方法 …………… 131Ⅱ 　患者の思いに近づくための方法　　 …………………………………… 佐々木洋平　 132 Ａ　コミュニケーションの技術 …………… 132

v目次

Ⅰ　急性期にある患者の心理 ……………… 150 Ａ　急性期にある患者の特徴………………… 150 Ｂ　急性期にある患者の心理的特徴 ……… 151 1．患者の心理 ………………………………… 151 2．家族の心理 ………………………………… 154 Ｃ　急性期にある患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 155Ⅱ　回復期にある患者の心理 ……………… 156 Ａ　回復期にある患者の特徴………………… 156 Ｂ　回復期にある患者の心理的特徴 ……… 157 1．患者の心理 ………………………………… 157 2．家族の心理 ………………………………… 158 Ｃ　回復期にある患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 159Ⅲ　慢性期にある患者の心理 ……………… 160

Ⅰ　患児の心理 ……………………… 遠藤香　 171 Ａ　小児の疾病の特徴 ………………………… 171 Ｂ　患児の心理的特徴 ………………………… 171 1．患児の心理 ………………………………… 172 2．家族の心理 ………………………………… 173 Ｃ　小児へのかかわりの実際………………… 174Ⅱ　思春期の患者の心理 ……………………… 175

1．コミュニケーションとは …………… 132 2．コミュニケーションの種類 ………… 133 3．コミュニケーションの特徴 ………… 133 4．内的理解のための話し方・聞き方 … 134 Ｂ　患者のもつニーズ ………………………… 134 1．人間の基本的欲求；マズローによる人間

の５つのニーズ ………………………… 134 2．患者のニーズ …………………………… 135 Ｃ　心理アセスメント ………………………… 137 1．心理アセスメントとは ………………… 137 2．心理アセスメントの方法 …………… 137 3．知能検査；ビネー法，ウェクスラー法　　　 …………………………………………………… 138 4．性格検査；質問紙法・投影法・作業検査

Ａ　慢性期にある患者の特徴………………… 160 Ｂ　慢性期にある患者の心理的特徴 ……… 160 1．患者の心理 ………………………………… 160 2．家族の心理 ………………………………… 163 Ｃ　慢性期にある患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 163Ⅳ　終末期にある患者の心理 ……………… 165 Ａ　終末期にある患者の特徴………………… 165 Ｂ　終末期にある患者の心理的特徴 ……… 165 1．患者の心理 ………………………………… 165 2．家族の心理 ………………………………… 168 Ｃ　終末期にある患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 169

Ａ　思春期の疾病の特徴 ……………………… 175 Ｂ　思春期の患者の心理的特徴 …………… 175 1．患者の心理 ………………………………… 175 2．家族の心理 ………………………………… 176 Ｃ　思春期の患者へのかかわりの実際 …… 176Ⅲ　成人期の患者の心理 ……………………… 177 Ａ　成人期の疾病の特徴 ……………………… 177

法 …………………………………………… 139 5．認知機能検査 …………………………… 141 6．精神症状検査 …………………………… 141 7．テストバッテリー ……………………… 142 Ｄ　カウンセリング …………………………… 142 1．マイクロカウンセリングの基礎的技法表　　　 …………………………………………………… 142 Ｅ　心理療法（精神療法） …………………… 144 1．精神分析 …………………………………… 144 2．認知行動療法（cognitive behavior 　　　therapy；CBT） …………………………… 145 3．家族療法・カップル（夫婦）療法 … 147 4．グループ・アプローチ；ヤーロムの治療

的要因 ……………………………………… 147

第3章　経過別にみた患者の心理の特徴吉田卓矢　150

第4章　ライフサイクルからみた患者の心理　171

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vi 目次

Ｂ　成人期の患者の心理的特徴 …………… 178 1．患者の心理 ………………………………… 178 2．家族の心理 ………………………………… 179 Ｃ　成人期患者へのかかわりの実際 ……… 179Ⅳ　妊婦・産婦・褥婦の心理 ……………… 180 Ａ　妊婦・産婦・褥婦の特徴………………… 180 Ｂ　妊婦・産婦・褥婦の心理的特徴 ……… 181 1．妊娠期の心理 …………………………… 181 2．分娩時の心理 …………………………… 181 3．産褥期の心理 …………………………… 181

4．妊婦・産婦・褥婦の家族の心理 …… 182 Ｃ　妊婦・産婦・褥婦へのかかわりの実際　　 ……………………………………… 野口普子　 182Ⅴ　老年期の患者の心理 ………… 遠藤香　 183 Ａ　老年期の疾病の特徴 ……………………… 183 Ｂ　老年期の患者の心理的特徴 …………… 184 1．患者の心理 ………………………………… 184 2．家族の心理 ………………………………… 184 Ｃ　老年期患者へのかかわりの実際 ……… 185

Ⅰ　手術を受ける患者の心理 ……………… 187 Ａ　手術療法の特徴 …………………………… 187 Ｂ　手術を受ける患者の心理的特徴 ……… 188 1．患者の心理 ………………………………… 188 2．家族の心理 ………………………………… 189 Ｃ　手術を受ける患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 189Ⅱ　化学療法を受ける患者の心理 ……… 190 Ａ　化学療法の特徴 …………………………… 190 Ｂ　化学療法を受ける患者の心理的特徴 191 1．患者の心理 ………………………………… 191 2．家族の心理 ………………………………… 192 Ｃ　化学療法を受ける患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 193Ⅲ　透析療法を受ける患者の心理 ……… 194 Ａ　透析療法の特徴 …………………………… 194

Ⅰ　入院患者の心理 …………………………… 202 Ａ　入院患者の心理の特徴 …………………… 202 Ｂ　入院患者の家族の心理的特徴 ………… 204 Ｃ　長期入院患者へのかかわりの実際 …… 205Ⅱ　在宅療養中の患者の心理 ……………… 206

Ⅰ　医療従事者の役割 ………… 野口普子　 213

Ｂ　透析を受ける患者の心理的特徴 ……… 194 1．患者の心理 ………………………………… 194 2．家族の心理 ………………………………… 195 Ｃ　透析を受ける患者へのかかわりの実際　　　 …………………………………………………… 196Ⅳ　リハビリテーションを受ける患者の心理 ………………………………………………… 197

Ａ　リハビリテーションとは………………… 197 Ｂ　リハビリテーションを受ける患者の心理的

特徴 …………………………………………… 198 1．患者の心理 ………………………………… 198 2．家族の心理 ………………………………… 199 Ｃ　リハビリテーションを受ける患者へのかか

わりの実際 …………………………………… 200

Ａ　在宅療養中の患者の心理的特徴 ……… 206 Ｂ　在宅療養中の患者を介護する家族の心理的

特徴 …………………………………………… 208 Ｃ　在宅療養中の患者・家族へのかかわりの実

際………………………………………………… 211

Ａ　医療従事者の役割期待 …………………… 213

第5章　治療を受ける患者の心理遠藤香　187

第6章　療養の場からみた患者の心理野口普子　202

第7章　医療従事者の心理　213

vii目次

索引 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 221

Ｂ　看護師の役割期待 ………………………… 214 Ｃ　看護の役割の重さ ………………………… 214Ⅱ　看護師の心理 ………………………………… 214 Ａ　看護師の心理的問題 ……………………… 215

Ｂ　バーンアウト（燃えつき症候群）　　 …………………………野口普子・成澤知美　 215 Ｃ　ストレスへの対処 ………………………… 217

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看護と倫理

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2 序章　“倫理”を学ぶ意味

社会生活を営むなかで，「自分は人としてどう振る舞うべきか」と，だれもが一度は考えたことがあるだろう。社会に多くの人が存在する限り，価値観や立場の違いから起こる対立や意見の

不一致は避けられない。複数の価値観が交差する状況で正しい意思決定をしなければならないとき，人は何を根拠に正しい行動や誤った行動の判断を下すのだろうか。窮地に立たされたとき，人は自身の価値観や信念に頼りたくなるが，その考え方が必ずしも正しい判断や行動へつながるとは限らない。なぜなら，私たちがもっている個人的視点は，好き嫌いや偏見，個人的興味，あるいは無知から生じているかもしれないからである。倫理には法律のような強制力はないが，偏らない，あるべき考え方を追求する

ための，社会規範の一つとして私たちの行動に影響を与えている。倫理は私たちが様々な状況に置かれたときに抱く，「何をすべきか」という問いに対して，回答を導き出そうとする手がかりであり，得られた回答の正当性を精査し直す道筋でもある。ただし，倫理には宗教や文化，思想など，人々の価値観を反映するという側面があるだけに，すべての人が受け入れられる「正しさ」を示すことは難しい。私たちは議論を重ね，合意できる着地点をさぐりながら，人として何をなすべきかを考えていかなければならない。人を対象とする看護の分野では，医療技術の進歩と発展，価値の多様化，権利

意識の高揚など，保健医療をめぐる動向と，人々の意識は変化している。また，専門職として成熟してきた看護職には，医療上の倫理的判断が求められるようになってきた。看護において倫理を学ぶことは，自分が置かれた状況のなかで，人として，あるいは看護師として「何をすべきか」を考えるための手がかりになるだろう。

看護と倫理

“倫理”を学ぶ意味序章

3Ⅱ　伝統的倫理理論

〝倫理〞を学ぶ意味

序

倫理学の基本的な考え方

1

人としての倫理

2

医療における倫理

3

看護職に求められる倫理

4

看護の場で生じやすい

倫理上の問題とその対応

5


1

Ⅰ 倫理とはまず，日本語において倫理とは何か，漢字の意味から解き明かすことにしよう。

倫理の「倫」は人々や仲間，「理」はことわりや道理を意味している１）。すなわち，倫理とは，人と人がかかわり合うなかで守るべき道理を意味する言葉なのである。倫理という言葉はもともと日本にはなかった。西欧諸国において倫理は，ドイ

ツ語 ethik（エーティケ），英語 ethics（エシックス），フランス語 éthique（エチック）で表されるが，すべてギリシア語の ethos（エートス）に由来する。ethos は，住み慣れた住居や環境，習慣や態度，良心や人格を意味している２）。そして，西欧諸国で古くから学び続けられてきた倫理学は，倫理の学問，つま

り人間の行為，善悪の標準，徳，良心などについて研究する学問である。それぞれが所属している社会や文化には，固有の習慣や社会規範がある。その

なかで生きる人どうしの間柄や秩序，守られるべき道義には，多くのかたちがある。人間は人と人との関係のなかで生きていく限り，共に支え合い，人を思いやる，道義や秩序を守った生き方が求められる。倫理とは，そうした社会や歴史に規定された人間のあり方ともいえるのである。

Ⅱ 伝統的倫理理論正しい判断を行うには，後ろ盾となる考えの筋道が必要となる。倫理的な意思

決定と行動を支えるうえでも，理論は必要な筋道であり，考えを発展させる資源でもある。様々な観点のもとに構築された倫理の理論体系を倫理理論とよぶ。

看護と倫理


第章1学習の目標 ●倫理とは何かを概観する。

●倫理の基盤となる倫理理論について理解する。

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4 第１章　倫理学の基本的な考え方

A 古典的な倫理理論倫理理論の分け方にはいろいろな方法があるが，まずは古典的な倫理理論の分

類について知るとしよう。古典的な倫理理論は，大きく快楽主義と禁欲主義に分けられる（図 1-1）。

●快楽主義　快楽を追求することが人間の幸福につながるという人間観から生まれた理論であり，人間は自分が快いと思う行動をとるべきという考え方である。「快楽主義」と聞いて一般的にイメージされるのは，刹那的・刺激的な快感を追い求める生き方かもしれないが，ここで規定される「快楽」はむしろ心の安らぎや落ち着きを指し，政治や社会などの面倒なことから離れて，質素な生活を送り，心の静けさと安らぎを守るべきと主張する考え方である。

●禁欲主義　一方，禁欲主義は，人間の欲望は悪であり，理性で欲望を抑圧し，徳の高い生活をすることによって魂の平安が訪れるという考え方に立った理論である。欲望や情動に振り回されないしっかりとした理性をもち，従うことで，世のなかの動きや時代の流れに振り回されない独立した自由の獲得を目指している。

B 西洋の倫理理論倫理理論は，思想の生まれた場所が西洋か東洋かによっても分類できる。ヨー

ロッパやアメリカの哲学を基本とする西洋的倫理理論は，ユダヤ -キリスト教の宗教体系から影響を受けている。ユダヤ教における神への信仰は，神より与えられた律法の実践をとおして展開

される。その律法の根幹を成すものが「モーセの十戒」（旧約聖書）である。古代イスラエルの民族指導者モーセ（Moyses：ラテン語）が紀元前 1500 年頃に

図 1-1●快楽主義と禁欲主義



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書いたとされるユダヤ教の「十戒」には，モーセが神と結んだ 10の契約（戒め）が具体的に記されており，前半の４つには神に対する人間の義務（道徳）が，後半の６つには人間の義務（道徳）が書かれている（表 1-1）。後半部分は両親を敬うこと，人を殺さないこと，姦淫しないこと，人のものを盗まないこと，偽証しないことなど，人間に対する人間としての義務が示されている。そうしたユダヤ -キリスト教の影響を受けた西洋では，西洋的倫理理論が発展

した。西洋的倫理理論には，徳の理論，功利主義，義務論などがある。その特徴について順に解説することにしよう。

１．徳の理論道徳とは倫理的判断や人間の行動を理解するために，徳の理論を理解しておくことは重

要である。特に倫理と徳の理論で扱う「道徳」は混同されやすいので，ここでは道徳の特徴について整理していこう。道徳を英語で表すとmoral であり，これはラテン語のmoralis に由来する。語源からみても，道徳と倫理は極めて近い言葉であることがわかる。あえて道徳と倫理の違いを示すとすれば，道徳とは，「人として何をすることが正しいか」，あるいは「人として何を行うべきか」といった判断や行動の基準であり，社会的規範の一つである。たとえば，嘘をついてはいけない，物を盗んではいけない，約束は守らなければならない，罪のない人を殺してはならないなどといった規範は，長年議論が積み重ねられた結果，すべての人とはいわないまでも，大部分の人が議論を必要としない事柄となった。すなわち，それぞれの社会で常識として認識されているものが道徳である。一方，倫理はそうした常識とされてきた道徳的な生き方も含め，人々の行為や

意思決定が健全で正当なものであるかを改めて吟味しながら判断しようとするものでもある。道徳性の発達さて，個人が有する道徳的な性質（道徳性）は，いかにして身についていくの

1

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表 1-1●モーセの十戒（旧約聖書）１．あなたは私のほかに，何者をも神としてはならない２．あなたは自分のために，刻んだ像を作ってはならない３．あなたは，あなたの神，主の名を，みだりに唱えてはならない４．安息日を覚えて，これを聖とせよ５．あなたの父と母とを敬え６．あなたは殺してはならない７．あなたは姦淫してはならない８．あなたは盗んではならない９．あなたは隣人について，偽証してはならない10．あなたは隣人の家を欲しがってはならない

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だろうか。ジャン・ピアジェ＊とローレンス・コールバーグ＊は，道徳性の発達はいくつかのレベルに分けられるという考えを提唱した。

1）ピアジェの理論心理学者のピアジェは，児童の思考と言語を研究した結果，児童の思考は自己

中心的であり，ある年齢まで幼児は大人よりも自己中心的に行動すると考えた。こうした児童の自己中心性は健康な発達の現れであり，成長するにしたがい社会経験が豊富になると，次第に愛他的な思考や行動がとれるようになる。愛他行動は，相手からの報酬があるなしにかかわらず，他者に利益をもたらす意図で自発的に行われる行動である。愛他行動は最初に世話をしてくれる人や家族の様子を見ることで人生の初期から形成され，その後は友人との経験や義務教育，社会組織の影響を受ける。人は自律するにつれ，個人的な価値観だけでなく，所属する社会組織で受け入れられている価値観に基づいて行動するようになる３）。

2）コールバーグの理論こうした道徳性の発達を階層構造で示したのが，心理学者のコールバーグであ

る。コールバーグのモデルは大きく３つの水準に分けられ，さらにおのおの２つの水準に分けられて，全体が６段階の構造で示されている（図 1-2）。これはすべての人が自己実現を完遂するわけではなく，すべての人が最も高い道徳性を獲得するわけでもない。

●レベル１：前習慣化　レベル１は「前習慣化」の水準であり，道徳性はまだその人のなかに根づいていない。第１段階は，苦痛と罰を避けるために，大人の力に譲歩し，規則に従う段階である。第２段階は，何も疑うことなく親や世話をしてくれる重要な他者の力に服従し，報酬や愛情を得るために行動し，自己の欲求を満足させる段階である。

●レベル２：習慣化　レベル２は「習慣化」の水準で，第３段階は権威ある他者を満足させ，他者を助けるために良く振る舞い，それによって承認を受けようとする段階である。病院で受診した子どもが，怖くても腹が立っても看護師の指示を守ろうとする場合などはこの例である。第４段階は社会的権威（親，教師，神）

＊ジャン・ピアジェ：Jean Piaget，1896～1980。スイスの心理学者。児童の知能や思考の発達過程を明らかにした。＊ローレンス・コールバーグ：Lawrence Kohlberg，1927～1987。アメリカの心理学者。道徳性発達理論の提唱者である。

レベル3：後習慣化

レベル2：習慣化

レベル1：前習慣化

第6段階黄金律第5段階国家的道徳第4段階社会的権威への従属第3段階権威者が満足し承認する行動第2段階重要他者への服従第1段階罰を避ける行動

図 1-2●道徳性の発達（コールバーグ）



序


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を尊重し，社会的秩序を維持することにより，自己の義務を果たしたいと思い行動する段階である。この段階に至れば，受診した子どもは病院の看護師の指示の意味が理解でき，良い子として振る舞うことに満足する。

●レベル３：後習慣化　レベル３は「後習慣化」の水準で，第５段階はしきたりや風習に対して反発を感じ，他者の権利や共同体の一般的福祉，あるいは法や社会的基準に従う義務について考え，公平な立場で「何が正義か」ということも考え始める段階である。法律，権利，義務という固定化された枠組みや規範にも関心を寄せるようになるので，「国家的道徳」ともよばれている。第６段階は，実際の法や社会の規則を考えるだけでなく，正義について自ら選んだ基準，人間の尊厳性への尊重を考える。自己の良心に基づいて非難を受けないような方法で行動する。この段階では，「何が善であるのか」といった「黄金律」を当てはめながら行動するのが特徴である。道徳的特性正しいことや善いことを行おうとする動機に着目した者もいた。アリストテレ

ス＊は「人間の善とは，徳と一致した霊魂の活動」であると述べ，人の性格を倫理学の中心的課題とした４）。具体的にどのような性格が徳としてあげられるかは時代や専門職によって異なるが，代表的な徳を表す言葉を一覧にまとめてみた（表1-2）。

２．功利主義功利主義は，行為そのものというよりは，行為の結果を重視する考え方である。功利主義の理論的基礎づけをしたのは，イギリスの哲学者ジェレミ・ベンサム＊

である。ベンサムは，「人間は自己の利益にならなければ，他人の便宜を図るような行為は，絶対に行うことはない」として，「道徳理論というものは，他人に奉仕することよりも，自分自身の利益を中心にして構成されなければならない。したがって，倫理学は，利害問題に関係している当事者たちに最大限可能な幸福をもたらすよう，当事者たちの行為を指導する技術といえる」と述べた。功利主義にとって重要なのは，ある行為が良い結果をもたらすかどうかという

＊アリストテレス：Aristotelēs，紀元前 384～322。古代ギリシアの哲学者・倫理学者である。＊ジェレミ・ベンサム：Jeremy Bemtham，1748～1832。イギリスの哲学者。倫理学において功利主義の基礎を築いた。

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表 1-2●徳を表す言葉・善意・公正・忍耐・礼儀正しさ・友情・親しみ

・思慮・共感・気前よさ・合理性・理性的・良心

・正直・誠実・実直・克己・協調・勤勉

・ていねい・自立・自律・勇気・自信・正義

・忠実・思いやり・寛容・慈善・頼りがい・節度

・自制　　　など

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ことで，ここでいう良い結果とは，利益や快楽，幸福が最大多数の人にもたらされるかということである。最大多数の最大幸福功利主義のスローガンは，最大多数の最大幸福であり，倫理理論でも広く知ら

れた考え方の一つである。19世紀の哲学者ジョン・スチュアート・ミル＊は『功利主義論』で次のように述べている。「最大幸福の原理によれば，私たちの究極目的は量においても質においても，できるだけ苦痛のない，できるだけ喜びの多い生き方をすることである。その他あらゆるものは，究極目的に照らして，その価値を判断されるのである」。つまり，同じ資金で何人の命を助けられるか，あるいは何人を幸福と感じさせることができるかが判断基準になるのである。義務論との違い功利主義にとって，行為を選択する動機は問題にされない。全体的に最善の結

果が生み出されれば，その行為を選択する動機は何であってもよい。この点が後述する義務論との決定的な違いである。行為の道徳性の規準になるのは，行為者の個人的な動機ではなく，客観的な結果，すなわち最大の幸福がもたらされているかである。たとえば，道端で倒れている人を助けることは，その動機が何であれ，常に善である。たとえ，見返りを得るためだけに，人を助けたとしても，その理由は問わないのである。

３．義務論人の行為は何によって正しい行為とされるのか。義務論は多くの点で功利主義

とは正反対の理論である。厳格な義務論は哲学者イマヌエル・カント＊が唱えた理論である。義務論はある行動の正しさを決めるのに，その結果からもたらされる利益や害ではなく，行為自体の正しさであり，絶対的に存在する道徳的な義務であると主張した。合理主義者でもあるカントは，人間の行為に先行する動機に価値を見いだし，行為がもたらす結果は倫理性には関係ないと主張した。義務論の特徴は，自分が何をするべきかという問いに対して，自分がどのよう

な法的義務，道徳的義務を負っているのかという視点から判断を下す点である。義務論者は，倫理的に正しいこととは自分の義務および責任を果たすことだと考えるため，規則を重要視する。実際の人間はだれしも利己的な生き物で，自分自身に利益をもたらすものであるか否かを考えて行動する傾向があるので，義務論はこうした人間の特性を規則で制御することができるという意味で優れた方法といえる。しかし，欠点もある。それは結果に対して無関心であるという点である。たと

＊ジョン・スチュアート・ミル：John Stuart Mill，1806～1873。イギリスの哲学者（政治哲学）。倫理学においては功利主義の擁護者。＊イマヌエル・カント：Immanuel Kant，1724～1804。プロイセン王国（現在のドイツとポーランドの北部地域）の哲学者。

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えば，医療従事者が患者の命を救い，延命させることを責務ととらえれば，患者の意思にかかわらず，ひたすら延命治療を続けてしまうことにつながるおそれがある。

C 東洋の倫理理論東洋的倫理理論は，アジア，インド，アラブの哲学を基盤としており，種々の

宗教体系から大きく影響を受けている。東洋的倫理理論に影響を与えた宗教として儒教や仏教，ヒンズー教，イスラム教などがある。

１．儒教からの影響儒教の始祖である孔子は，統一国家が滅亡した乱世に，血縁関係を基礎とした

家族倫理の実践を目指した。そのため，儒教の根本には，こうした家族倫理の思想があった。孔子の思想はその後弟子たちによって『論語』としてまとめられ，孟もう

子し

や荀じゅん

子し

によって発展した。孟子によれば，人間は「善」をもって他者と結びついているとして，四端の心

（仁，義，礼，智）をもって徳を積むことが求められた（表 1-3）。また，儒教では五倫（父子間の親愛，君臣間の正義，　夫婦間の区別，長幼間の序列，朋友間の信義）という道をまっとうすることが良しとされた。儒教は「公共」道徳の根源であると同時に「政治」道徳の指針であり，道徳と政治とを一体に統括し，社会秩序を保つ教えとして機能していた。

２．仏教からの影響紀元前の仏教には僧団の倫理と在家（一般社会）の倫理の２つがあった。僧団

の倫理として最も重要なものが「四し

波は

羅ら

夷い

法ほう

」で，厳格に守るべき４つの戒律があった。すなわち，異性と性的関係をもたない（婬

いん

戒かい

），盗みをしない（盗とう

戒かい

），人を殺したり殺させたりしない（殺

せつ

人にん

戒かい

），偽りを語らない（大だい

妄もう

語ご

戒かい

）である（表1-4）。これが守れない場合は僧団から追放された。在家の倫理としては「五戒」とよばれる戒律があり，仏教徒はこれを遵守することが求められた５）。

表 1-3●四端の心

仁他者への思いやり。他者の不幸を見過ごすことができない心。自分が欲し望むことを他者に施すことであり，他人が望まないことを他人に施さないこと

義自己および他者の不善を憎むこと

礼他者を尊敬すること。仁は礼と一体のもの，仁が人間の「心」の性質であるのに対して，礼は具体的な「かたち」のある行為である

智物事の善悪を識別する心。何を施し，何を施さないかを判断するもの出典／小川芳男：医療倫理学，３改訂版，北樹出版，2010，p.58-59．

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３．ヒンズー教からの影響ヒンズー教では，正しい行いの原則を強調し，身体的死の時点で霊魂（自己）

は他人のからだに転生し，前世の行動のいかんによって転生後の宿命が決まるという教義をもっている。ヒンズー教では人生の３つの目的があり，①幸せな復活を確かなものにするために宗教的・倫理的規範を忠実に守ること（ダルマ），②個人と家族のために富を築くこと（アルタ），③個人的な欲望の充足や快楽を求めること（カーマ）が求められている。また，正直さや親切にもてなすなど，寛大さの徳目も奨励されている６）。

４．イスラム教からの影響イスラム教の宗教的・道義的義務は，神（アラー）への信仰を誓うこと，メッ

カに向かって１日５回礼拝すること，施しや慈悲を必要とする人にはそれらをもって接すること，イスラム暦第９月に断食を行うこと，人生のなかで少なくとも一度はメッカへ巡礼に出ることなどである（表 1-5）。また，イスラム教の信仰行為のうち，礼拝であれば１日のうちの決まった時間，断食であれば１年のうちの決まった月（ラマダーン，ラマダン）に，すべてのムスリム（イスラム教徒）がいっせいに行うものとされている。このような行為を集団で一体的に行うことにより，ムスリムどうしはお互いのつながりを認識し，共同体の一体感を高めている。イスラム教はまた，多くのことを信者に避けるよう命じている。禁止事項には

ムスリムの教義に反する行いのほか，不道徳，不健康，あるいは信仰義務に背く行為であるために禁じられていることもある。具体的に禁じられているのは，飲酒，ギャンブル，詐欺，中傷などである。

表 1-4●仏教の四波羅夷（法）

婬いん

戒かい

異性と性的関係をもたない

盗とう

戒かい

盗みをしない

殺せつ

人にん

戒かい

人を殺したり，殺させたりしない

大だい

妄もう

語ご

戒かい

偽りを語らない

表 1-5●イスラム教の５つの宗教的・道義的義務・神（アラー）への信仰を誓う・メッカに向かって１日５回礼拝する・施しや慈悲を必要とする人にはそれらをもって接する・イスラム暦第９月に断食を行う・人生のなかで少なくとも一度はメッカへ巡礼に出る出典／サラ・T・フライ，メガン－ジェーン・ジョンストン著，片田範子，山本あい子訳：看護実践の倫理 - 倫

理的意思決定のためのガイド，第３版，日本看護協会出版会，p.27，2010，をもとに作成．



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1引用文献１）新村出編：広辞苑，第６版，岩波書店，2008．２）小川芳男：医療倫理学，３改訂版，北樹出版，2010，p.10-13．３）髙谷修：看護学生のための倫理学；黄金律による愛の実践，改訂２版，金芳堂，2007，p.86-87．４）赤林朗編：入門・医療倫理Ⅰ，改訂版，勁草書房，2017，p.56-60．５）同掲３），p.27-34.６）ドローレス・ドゥーリー，ジョーン・マッカーシー著，坂川雅子訳：看護倫理３，みすず書房，2007，p.401-404．

参考文献・サラ・T・フライ，メガン -ジェーン・ジョンソン著，片田範子，山本あい子訳：看護実践の倫理；倫理的意思決定のためのガイド，第３版，日本看護協会，2011，p.25-26．

・ジャニス・B・リンドバーグ，メアリー・L・ハンター，他著，内海滉訳：看護学イントロダクション，医学書院，1997，p.235-237．

・ドローレス・ドゥーリー，ジョーン・マッカーシー著，坂川雅子訳：看護倫理３，みすず書房，2007，p.411-417．

1. クラスではどのような取り決めがあるか，またそれは何のためにあるのか，意見を集めてみよう。

2. 災害時のトリアージでは救護のレベルを４段階に分け救命率を高め，合理的な医療資源の分配を行っている。この方法についてどの倫理理論と関連があるのか，話し合ってみよう。

3. ある感染症の特効薬が10人分しか手に入らないとしよう。その薬を100人の感染症患者にどのようなルールにしたがって分けるか，話し合ってみよう。

学習の手引き

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倫理とは「現実に生きている人間のあり方を探求すること」を意味するが，それは歴史や社会をかたちづくるうえで，私たちが獲得し規定してきたあり方でもある。つまり，倫理は社会によって作られ，歴史的に蓄積されてきた文化の一つということができる。この章では，社会と倫理のつながりを歴史的な視点からさぐるとともに，人間が本来もっている優しさや思いやりについて考え，最後に現代社会における倫理的問題について考える。

Ⅰ 社会と倫理人間社会には様々な利害や要求が存在している。それらは単純な図式で説明で

きるものではなく，絶えず変化する性質をもっていて，そのなかで起こる対立や意見の不一致は避けられない。互いにより良く生きるためには，様々な社会的利害や要求があることを理解し，互いを尊重しながら，あるべき姿を探求していくほかない。

１．社会とは「社会」は当たり前のように日常的に用いられる言葉だが，改めてその成り立ちと意味を考えてみよう。実は「社会」は，明治期の日本で society（英），gemeinschaft（独），société（仏）など，西欧諸国語の翻訳語として創出された，比較的歴史の浅い言葉である。語源は「結合すること」を指す語であり，「内部（仲間内）」をも意味している１）。人間は一人では生きていくことが難しく，自然や外敵から自分や仲間を守るた

看護と倫理

人としての倫理第章2学習の目標 ●社会における基本的ルールと基本的人権について学ぶ。

●人間関係を支える要素について学ぶ。●現代社会における倫理の意味について考える。　

13Ⅱ　社会における人間関係の基本的ルールと人権の尊重


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2人としての倫理


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めに，共に支えあい，人を思いやりながら生きている。言い方を換えれば，倫理とはそうした現実社会に適応し，より良く生きるための人間のあり方を探求する試みともいえる。

２．社会における制度と規範人間は共同生活を続けるなかで一定の仕組みや社会構造を作り出し，それを維

持するために，社会的なルールや掟，すなわち社会規範を作り上げた。このような社会規範は，社会で生きる人間の知性の産物であり，倫理的な取り組みの成果ということができる。社会のなかで複数の価値観が交差する状況で，正しい意思決定をしなければな

らないとき，人は社会規範を一つのよりどころにする。時代や国により違いがあるものの，基本的な要素には共通点があり，世界中の多くの社会で今もなお，社会的規範が機能している。人間は社会規範を守りながら生活を続けているが，生活が行き詰まれば新しい

価値観を受け入れながら，社会規範をダイナミックに変化させ生き抜いている。

Ⅱ 社会における人間関係の基本的ルールと人権の尊重

A 社会生活を維持する仕組み

１．掟から法や制度へ伝統社会における掟とルール近代化が進む以前の社会のことを伝統社会という。こうした伝統社会には封建

的な身分制度があり，その社会階層は固定され，地縁や血縁も強かった。代々続く「家」は伝統社会の中心にある最小の社会集団であり，地域社会では家どうしが閉鎖的な共同体である「ムラ」を組織して，相互に監視し，助け合っていた。また，そのような社会生活を維持するための仕組みとして，互いの行動を制御するための社会的なルールや掟が機能していた＊。近代社会における法と制度一方，伝統社会と対立する概念として近代社会がある。近代社会とは，伝統社

会で定められていた身分制度や，上位の身分の者だけが資本や生産手段を所有す

＊たとえば，江戸時代，村の掟を破った者には，家事と葬式の二分を除く一切の生活面での集団的絶交を行う，村八分という制裁が課されていた。

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14 第２章　人としての倫理

るという体制から脱却し，民衆が中心となる社会のあり方で，資本主義＊や民主主義＊あるいは個人主義＊などを特徴とした社会である（図 2-1）。人の行動を制御する法と制度共同体の規模が拡大した近代社会では，伝統社会の掟は法や制度へと変化し，

人々の社会生活を維持するようになった。法や制度には，人々を監視し，それを破る行為に対して罰や制裁などの社会的な圧力を加え，人々の行動を制御する機能と，社会的に望ましい考えや行為を示して，人々の規範に対する意識を高める機能がある。言い換えれば，すべき行動とすべきでない行動を制御する機能がある。しかしその一方で，法や制度が人々の自由を制限して葛

かっ

藤とう

を生むなど，人々を拘束するという側面も併せもっている。

２．法，制度と倫理の違い法や制度のほかに，今日の社会生活を維持するための仕組みとして，倫理があ

る。法，制度と倫理はともに「人の権利」を重視するが，法的な権利は法体系によ

って正当と認められた要求であるのに対して，倫理的な権利は伝統や習慣に由来するものであり，法や制度に縛られることはない。このような性質の違いから，法，制度と倫理は時に葛藤をきたす場合もある。

たとえば，末期の患者が昏こん

睡すい

状態に陥った場合，家族が「死ぬ権利」として死を求めても，医師は医師法に違反するので人工呼吸器をはずすことはできない。このように，患者の権利は法律によって保護されているが，実際にはそれが実現されない場合もある。

＊資本主義：生産手段の私的所有，利潤追求，資本蓄積，賃金労働を基礎とした経済体系を中心とした考え方。＊民主主義：国家や集団の支配者が民衆であるという考え方。＊個人主義：本章Ⅲ‒Ｃ‒１「個人主義と利己主義」参照。

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社会的なルールや掟

・封建的な身分制度・「家」や「ムラ」

・資本主義・民主主義・個人主義など

法と制度

伝統社会近代社会

図 2-1●伝統社会と近代社会の特徴

15Ⅱ　社会における人間関係の基本的ルールと人権の尊重


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B 人権の尊重

１．人権宣言の成り立ち人類の歴史をたどれば，生きるためとはいえ略奪や殺戮，そして搾取が行われ

てきた。これらは，現代でもなお地球のどこかで起きている。こうした問題に対して，人々は人の尊厳を重んじ，人間愛を実践するヒューマニズムの立場から解決方法を導き出してきた。そのような取り組みがかたちになったのが人権宣言である。人権宣言には，人間が人間らしく生きていくために必要な基本的な自由と権利が明記され，それを尊重し保障することが記されている。人権宣言は，古くは 1776 年のアメリカ独立宣言に含まれ，1789 年のフランス人権宣言（人および市民の権利宣言）にも表明されている。また，こちらの２つの宣言後に作成された諸国の憲法のなかにも，人権宣言に相当する規定が多く含まれている。当初は，各種の自由に対する国家権力の干渉を排除する自由権＊に関する内容が中心で，それに参政権＊を付け加えたものが多かった。

２．世界人権宣言第一次世界大戦後には，社会国家的考え方の発展に伴い，社会権（社会保障，

教育権，労働権）＊が加えられた。さらに第二次世界大戦後は，1948 年の世界人権宣言をはじめ，人権の国際的保障が強く進められるようになった。現在，世界の国々で数多くの人々に知られている世界人権宣言は，第二次世界

大戦がもたらした大量虐殺や破壊への深い反省のなかから生まれたものである。差別を撤廃し，人権を確立して恒久平和を誓ったこの宣言は，1948 年に国際連合総会で採択された。宣言の前文では，その趣旨，背景，目的が述べられ，その後に 30条からなる本文が続く（参考資料１参照）。人間の普遍的な権利について幅広く述べた世界人権宣言は，世界的な人権の基

準として，その後の国際的な人権擁護，差別撤廃への取り組みに大きな役割を果たし，各国の憲法や国内立法，裁判判決などにも多大な影響を与えている。

３．基本的人権という権利すべての人間が守られるべき人権を，総称して基本的人権とよぶ。基本的人権

の尊重は，第二次世界大戦後にわが国で制定された日本国憲法にも盛り込まれ，法的に保障されるようになった。

＊自由権：「国家からの自由」と表現される権利で，自由権は精神的自由権，経済的自由権，人身の自由権に分けられる。

＊参政権：選挙に参加する権利で選挙権と被選挙権が含まれる。＊社会権：国民が人間として生活を営む権利を保障するもので，国に対して行為を請求する権利である。

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日本国憲法は，「国民主権」と「平和主義」，そして「個人の尊厳」を柱としており，基本的人権は大きく，「自由権」「平等権」「社会権」「参政権」「請求権」に分類される。具体的な条文を見てみると，第 11条では，基本的人権を「人類の長年にわた

る自由獲得の努力の成果であって，侵すことのできない永久の権利」であると定義し，すべての個人に固有のものであり，国家や他人がむやみに干渉したり，侵害や制限したりすることはできないと定めている。また第 13条では個人の尊重，生命・自由・幸福追求の権利を定め，第 14条

では法のもとの平等を定めている。さらに第 25条では生存権，国の社会的使命を定めている（表 2-1）。

Ⅲ 人間関係の成立を支える要素

A 人間関係を支える他者への意識

１．ヒューマニズムヒューマニズム（humanism）という語は，ギリシア語の philanthrópia（フ

ィルアントロピア : 人間愛，人類愛）に由来し，同胞への愛情，弱者への慈愛，相互扶助を意味している。この概念のなかには，もちろん私たち現代人が同胞への愛情と聞いてイメージするような親兄弟など，家族を基点とした同族意識も含まれるが，古代ギリシアでは，特にポリスの市民としての共同体意識を強く意味する語として用いられていた。

表 2-1●日本国憲法における基本的人権に関連する主な条項

第 11条基本的人権の永久不可侵

国民は，すべての基本的人権の享有を妨げられない。この憲法が国民に保障する基本的人権は，侵すことのできない永久の権利として，現在及び将来の国民に与へられる。

第 13条個人の尊重，生命・自由・幸福追求の権利

すべて国民は，個人として尊重される。生命，自由及び幸福追求に対する国民の権利については，公共の福祉に反しない限り，立法その他の国政の上で，最大の尊重を必要とする。

第 14条法のもとの平等

すべて国民は，法の下に平等であつて，人種，信条，性別，社会的身分又は門地により，政治的，経済的又は社会的関係において，差別されない。

第 25条生存権，国の社会的使命

すべて国民は，健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する。２　国は，すべての生活部面について，社会福祉，社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない。

17Ⅲ　人間関係の成立を支える要素


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ヒューマニズムでは，自分と他者の相互関係が軸となっている。そのため，他者の存在が大きな意味をもち，他者はどう考えるかということが，ヒューマニズムにとって本質的な課題となる。ヒューマニズムは，倫理や宗教の領域で話題にされることが多いが，それは倫理や宗教が他者との共存を基底としているからであろう。他者と共存していくには，他者の気持ちをくみ取り，苦しみを自分のことのように共感する，思いやりの能力が求められる。つまり，ヒューマニズムは，後述の共感や利他主義など，他者への畏敬の念を含む概念である。

２．共感共感（sympathy）という語は，ギリシア語の sympatheia（共に感じる，共

に苦しむ）を語源とし，英語ではまた同胞感情（fellow feeling）という語にも言い換えられる。同情（compassion）よりも広い意味をもっており，一般的には仲間意識を意味する語として用いられる。共感という語は，他者の苦しみに対する私たちの同胞感情を意味しているが，

他者の楽しみに対する同胞感情を表してはいない。「共感」は「共苦」という意味を併せもち，関係する人と人の間には必ず共通の苦しみが存在することを示している２）。苦しみを経験したことのない人間はいない。人間は自らが経験した苦しみをと

おして，他者が経験した苦しみを想像し，思いやる優しさをもっている。これが共感の基礎を成すのである。ただし，厳密に言えば，共感は私たちが他者の立場に身を置きつつも，他者を自分とは異なる存在として認めるような感情であるともいえる。

３．利他主義利他主義とは，自己の利益よりも他者の利益を優先する考え方である。他者を

大切にし，受けるよりも与えることをより高く評価する思想は古今東西にみられ，聖書の「受けるよりは与えるほうが幸いである」（新約聖書「使徒言行録」20章35節）や「私たちは与えることにおいてこそ受け取ることができる」（中世イタリアの聖人アッシジの聖フランシス）という格言からも読み取ることができる。このとき，与えた者は見返りの物品や金銭ではなく，より大きな満足や喜びを得られることも普遍的に述べられている。

B 人間性の形成と黄金律ヒューマニズムのような価値観は，人類の歴史上でどのように育まれてきたの

だろう。「自分にしてもらいたくないことは，人に対してするな」（禁止型）あるいは，「自分にしてもらいたいように人に対してせよ」（積極型）という，有名な

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格言をご存じだろうか。わかりやすく馴染みやすいこの格言は，価値ある貴重な規律として洋の東西を問わず，宗教や文化を越えて道徳の基礎として古くから知られたものであり，一般的に黄金律（The Golden Rule）とよばれ，万人に広く言い伝えられてきた３）。黄金律が洋の東西を問わず用いられている理由は，以下の条件を満たすためと

されている。

①人間にとって倫理上の基本的真理といえる②宗教や文化にかかわらず，人類社会に広く共通にみられる③直感的に納得できるルールである④有用性が高い

黄金律は人としての原理原則を説いているからこそ，二千年以上にわたる人類の歴史のなかで連綿と受け継がれ，今日でも宗教や文化を越えた道徳の基礎となっている。

C 現代社会における倫理的問題現代社会においてもヒューマニズムや共感，利他主義，黄金律が社会を支える

重要な要素であるということは変わらない。しかし，テクノロジーが進化し，社会の枠組みが変化している現代では，「人間とは何か」，さらに言えば「生命とは何か」という根本的な問いを根底から見直さなければならなくなった。

１．個人主義と利己主義第二次世界大戦中の日本社会は，個人の意思よりも日本国という集団に重きを

置き，集団にメリットがあるように行動しなければならない集団主義を強いられていた。対照的に，現代では「個人」を中心に「社会」のあり方を考える，狭い意味での個人主義的傾向が強まっている。個人主義とは，国家や社会の権威に対して，個人の権利と自由を尊重すること

を主張するもので，集団主義と対極にある考え方のことをいう。自身の守られるべき権利を集団に主張する「個人主義」は，自分さえよければ集団がどうなってもよいという「利己主義」とは異なる考え方だが，両者が混同されることも少なくない。

２．現代社会と利己主義「格差社会」という言葉をよく耳にする。仕事はしているものの，収入や暮らしが安定しない人々が増えている。第二次世界大戦後の日本は，高度経済成長を経て経済的に豊かになったが，その後，オイルショックやバブルの崩壊，さらに

19Ⅲ　人間関係の成立を支える要素


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リーマンショックを経て，長期的な不況から抜け出せないでいる。企業は安価な労働力を求めて海外に進出し，国内では非正規雇用の労働者が増加し，たとえ仕事に就いていても，収入や暮らしが安定しない「ワーキングプア」の人々が増え，国民の所得や資産格差は大きくなっている。そうしたなかで，「自分さえよければよい」「周囲とかかわりたくない」「見て見ぬふりをする」という利己主義や「今さえよければよい」「将来のことは考えたくない」という刹那主義が市民生活のなかに深く浸透し，隣近所に住む者どうしであっても，干渉し合わない関係が好まれつつある。

３．社会化の先延ばし人間は社会のなかに生まれ，好むと好まざるとにかかわらず，社会の一員とし

て生活している。社会化とは，個人が他者との相互作用を通じて社会的スキルを獲得し，その社会に適合できる行動様式を発達させる過程である。言い換えれば，社会化とは人間形成の過程ともいえる。現代社会にあっては家族教育の役割が後退し，変わって学校教育制度が整備さ

れ，人々の社会化に大きな役割を果たすようになってきた。また，社会変化のスピードは加速し，複雑化多様化するなかで，教育期間は長期化し，若者の社会化は先延ばしされている。利他性や共感する能力は，他者を一人の人間として尊重する態度の基本を成し

ている。共感する能力を高めるには，他者の苦しい気持ちを理解し，くみ取ることから始めなければならない。そうした人間形成の過程も先延ばしされているのかもしれない。

＊公民権運動：ここでいう公民権運動とは憲法に保障された公民権の適用を求めるアメリカの黒人運動のこと。1950 年代から 1960 年代にアメリカで起こった人権運動で，特に黒人が憲法で認められた個人の権利の保障と人種差別の解消を訴えた大衆運動である。

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　エンパワメント　

元来，個人や集団が社会のなかで自らの生活に力をつけていくことをエンパワメント（empowerment）という。エンパワメントの語源は，17世紀の法律用語で「権利や権限を与えること」を指している。1950年代から1960年代にアメリカを中心に展開した公民権運動＊（憲法で認められた権利の保障と黒人差別撤廃に向けた運動）やフェミニズム運動（女性差別撤廃）などを契機として，保健医療福祉の分野において用いられるようになった。社会や組織において本来自らがもっている力を社会的制約のために発揮できない状態にある人々が，自分たちが生活する範囲内で組織的に社会構造に影響を与え，その力を取り戻す過程やその成果も意味している４）。

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４．パワーレス地域社会において，見知らぬものどうしが互いに緊張関係に陥りやすい状態に

あって，住みなれた場所が「安心安全の基地」ではなくなり，「ストレス源」になりつつある現状もある。一方で，社会的に不利な立場にある人々，たとえば心身に障害がある人，問題を抱えた子どもや高齢者，低所得者，失業者，ホームレス，外国人，難病患者などは，本来周囲からの理解や支援が必要であるにもかかわらず，現実には地域の人々からの無関心や無理解，偏見・差別の対象となりがちで，社会的に排除され孤独に苦しんでいる。何らかの生活上の問題を抱え，偏見や差別の対象となり，支援を必要とする人

たちは，自らが抱える問題や障害によって社会との間に壁を感じやすく，それゆえパワーレス（力を失った）の状態になったり，孤立状態に陥りやすい。人々のあいだに根づいた無理解や偏見・差別をできる限り取り除き，安心して暮らせる社会的基盤をつくることが不可欠である５）。

引用文献１）平野かよ子：社会と生活者の健康；社会・生活論＜ナーシンググラフィカ＞，メディカ出版，2003，p.２．２）北内信太郎：医療行為の基礎としての「共感」，心身医学，48⑻：747-749，2008．３）髙谷修：看護学生のための倫理学；黄金律による愛の実践，改訂３版，金芳堂，2014，p.５-11．４）小澤温，秋元美世編：人間と社会；社会の理解＜最新　介護福祉全書２＞，メヂカルフレンド社，2016，p.31-33．５）同掲４），p.34．

1. 「親しき仲にも礼儀あり」「心安いは不和の基」ということわざがある。これらを参考に，社会における基本的ルールとは何かについて話し合ってみよう。

2. 「基本的人権」の成立に欠かせない要素とは何か，話し合ってみよう。3. 同僚から「医療ミスを黙っていてほしい」と言われたら，どのような行動をとるか，考えてみよう。

学習の手引き

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序


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3医療における倫理


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3

Ⅰ 職業における倫理●職業倫理と専門職　職業倫理（professional ethics）とは，専門的職業に就く人が，自らの職業が何をすべきかを明確にした行動規則のことである。医療従事者などの専門家がある職能団体に所属し，自他共に専門家として認められるには，その団体の定める倫理について熟知し，実践において遵守しなければならない。この概念は非常に古く，紀元前 400 年頃に古代ギリシアで書かれた「ヒポクラテスの誓い」は，人間に関する最古の倫理規定であるとされている。今日の倫理要綱の重要な項目のほとんどすべてがこのなかにおさめられている１）。専門家の集団は，なぜ職業倫理をもつことが必要とされるのだろうか。カナダ

の心理学者シンクレアらは倫理規定の主要な目的として，以下の４つをあげている（図 3-1）。

①専門家集団が専門職として社会的に認められある一定の地位を確保する②個々の専門職業人が判断したり行動する場合の指針となる③専門職としてその名に恥じぬよう自分を戒め，責任を果たす④ 個々の職業人が多様な人や葛

かっ

藤とう

する価値のなかで，判断や行動を選択するときの基準を示す

ここから，倫理規定には，ある専門職集団が社会から認められるための道具としての機能と，専門職集団が責任をもってサービスを提供するとともに，そのサービスの内容を改善する指針としての機能が読み取れる２）。

看護と倫理

医療における倫理第章3学習の目標 ●職業と倫理について学ぶ。

●医療の進歩と医の倫理の変遷を概観する。●医療における倫理綱領の発展過程とその意義について考える。●医療における倫理原則の特徴について理解する。●生命倫理の倫理的概念と直面している課題について考える。

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22 第３章　医療における倫理

Ⅱ 医療の進歩と医の倫理

医療が現代ほど進歩していなかった時代，病気は死と隣り合わせだった。抗菌薬がない時代には結核は死に至る病であり，死因の第１位は感染症であった。医療の進歩に伴い，現代では，死を身近に意識することなく，限りなく遠ざけることができるようになった。これは歓迎すべきことである。しかし，技術革新がなされた一方で，新たな問題に直面している。第３章では

医療の歴史を振り返りながら，様々な発見と技術革新と同時に，その背後にある倫理的課題を整理していく。また，倫理的課題を乗り越えるための倫理綱領の成り立ちについても触れる（図 3-2）。

①地位の確保 ②行動指針

③自分を戒め，責任を果たす ④多様な価値のなかで　判断基準を示す

図 3-1●職業倫理規定の目的

23Ⅱ　医療の進歩と医の倫理


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A 経験的医術のめばえ

１．原始・原初的な医術原始時代の医療は，魔術的な行為や聖職者の経験的医術が中心であった。魔術

師たちは貧しい集落で，聖職者らは豪華な神殿で施術にあたった。いずれも魔術や暗示，不思議な麻薬の力を借りて病気の苦痛を和らげた。

２．聖職者たちによる経験的医術時代が進むにつれ，聖職者は休息や運動，食事や薬草の効果を発見し，それら

を生かして用い始めた。それらが功を奏さない場合には，魔術を使って解決しようとし，儀式や呪術などを使った。紀元前 18世紀頃になると，医術は魔術師から聖職者に委ねられ，直接患者に

接することを許された。聖職者は神殿で神聖な理論を学び，正確な「便覧」を用いて診断や治癒にあたり，薬草を病状に応じて処方し，外傷や骨折だけでなく歯の治療も行った。しかし，本質的には宗教的な医術であることに変わりはなかった。紀元前 1792～1750 年に発布された「ハムラビ法典」＊の第 218 条には，「医者が銅製のナイフで誰かの外傷の手術を行い，死に至らしめた場合，もしくは青銅のナイフで誰かの目の腫

しゅ

瘍よう

を切開して，目を損壊した場合，指を切らねばならない」３）など，医療に関する礼金や保障などをはじめ，医者の活動を規定する明確な法則が記載されている。

＊ハムラビ法典：バビロニアを統治したハムラビ王が発布した法典。

原始・原初的な医術・魔術，暗示，麻薬で　苦痛をやわらげる

聖職者たちによる　　経験的医術　　・休息や運動　　　食事や薬草による　　　経験的医術

ヒポクラテスの基本理念　　・観察と経験を　　　重視し宗教や　　　迷信を医術から　　　取り去る

　修道院医療　・キリスト教の影響　　が強くなり看護は　　慈悲の心の現れと　　して重視される

図 3-2●医療とその理念の進歩

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B 経験的医術の開花

１．古代エジプトの医術－経験的医術19 世紀の終わり頃に発見されたエジプトのパピルスには，古代エジプトの医

学が記録されている。紀元前1500年頃に書かれた「エーベルス・パピルス」＊には，薬学，婦人科学，衛生学に関する事柄が記され，「スミス・パピルス」＊には，外科学が記されていた。エジプトの医師は国家からの支給を受け，医療は完全に無料であった。医師は

自身の力で治療可能か否かを３段階で評価し，書面で患者に示した４）。

２．初期古代ギリシアの医学－神殿医療初期の古代ギリシアでは，アスクレピオス（医神）の子孫といわれる特権集団

が生まれ，とりわけ医療の実践と教育が彼らに委ねられた。この頃になると，医師の職業組合も形成され，産業的な規模で医業がなされるようになったが，職業倫理はまだ成熟してはいなかった。

３．基盤となる医の倫理観－「ヒポクラテスの誓い」ヒポクラテスの基本理念ヒポクラテス（紀元前 460～377）は，父ヘラクレスから医術を学び，「巡回医師」となって町から町を渡り歩いた。帰国した後，研修旅行の経験を生かして医学の実践と教育に専念した。観察と経験を重視したヒポクラテスは，医術から宗教や迷信を取り去り，病人の自然治癒力を引き出すことを重視して，安易に薬に頼ることをしなかった。ヒポクラテスは医師としての責任をわかりやすい言葉で伝え，多くの格言を残

＊エーベルス・パピルス：ドイツの研究者ゲオルグ・エーベルスが手に入れたパピルス。＊スミス・パピルス：イギリス人エドウィン・スミスが手に入れたパピルス。

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　古代インドの医術と倫理　

この頃の医師は模範的でなければならず，非常に細かい規則に従って行動していた。たとえば，清潔な衣服を着用し，髭をそり，爪

つめ

を清潔に切りそろえ，普通の衣服の上に白衣をまといサンダルを履き，すべての人々に優しく穏やかなまなざしを向けなければならなかった。また，軽装の女性と一緒に歩くことも許されなかった５）。

25Ⅱ　医療の進歩と医の倫理


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した。ヒポクラテスの理論は，前後 150 年ほどのあいだに書かれた数多くの学者の説とともに，「ヒポクラテス全集」という著作にまとめられている。ヒポクラテスの治療の特徴を整理すると，次の４つの基本理念が浮かびあがってくる。

①自然の治療作用（自然治癒力）を促進するために，病人の活力を保つこと②適当な薬品を使って有害な体液の排出を助けること③そのような排出に適した経路を安定させること④排泄を促す薬品を使って「消化」された体液の排除を確保すること

ヒポクラテスの誓いヒポクラテスの誓いは医のバイブルとして，多くの国で医師たちに継承されて

きた職業倫理である。「ヒポクラテスの誓い」によれば，「医師の品格は極めて高いものであるが，完璧なものではなく，時には過ちを犯す存在で，自身の誤りを最小限にするために誠実さと勤勉さをもって絶え間ない研究と学習に努めなければならない」とある。こうした彼の倫理観が後世の医師によって，「ヒポクラテスの誓い」として記されたと考えられる。「ヒポクラテスの誓い」に記された内容の中核は，「患者の利益を第一に考える」ということである一方，現代では医療従事者が患者に対して一方的に働きかけ，干渉するパターナリズムの代表例とみなされることも多い。パターナリズムとは，本来父親が自分の価値観や行動規範を子どもに強制することをいうが，差別や偏見が横行していた当時の社会背景を考えると，差別なく患者を中心に考えた医療を提供しようとした姿勢は画期的なものであったと考えられる。「ヒポクラテスの誓い」に込められた内容は，医療の鉄則であり，医療の基盤をなす倫理の原則といえよう６）（参考資料２参照）。

４．古代ローマ時代の医学－修道院医療古代ローマ時代の後期（３～５世紀頃）には，キリスト教信仰がヨーロッパ全

土に広がるなかで，人々の生活にもキリスト教信仰が影響力をもつようになっていった。中世前期になると，病人の看護はキリスト教の慈悲の心の現れとして扱われ，

「肉体労働中心の奉仕活動」のなかでも重視されるようになった。初期のキリスト教徒のなかには自分のもてるものすべてを売り払い，それを貧しい人々に与える者もいた７）。

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Ⅲ 現代医療と医の倫理

A 医療技術の進歩

１．医療の進歩がもたらした功績医学の目的は人の病を癒

いや

し，人の苦しみを和らげることである。18世紀以降，消毒法や麻酔法，さらにロベルト・コッホなどにより細菌が同定され，20世紀にはペニシリンが発見され，医療技術は急激な進化を遂げた。そのほか，エドワード・ジェンナーによる種痘の人体実験やルイ・パスツール

による狂犬病ワクチンの人体実験など，臨床医学研究にも実験的方法が次第に用いられるようになった。当時の研究では，家族や隣人など研究者の周囲にいる人々が被験者となることが多く，被験者になることの同意は自然なかたちで得られていた。この時代の研究は，人体実験といえども多くは治療を目的とした研究であり，実験の成功は被験者個人の利益にも直結していた。

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　20世紀の医学　

●遺伝子治療　20世紀は遺伝子の特定が進んだ時代でもあった。遺伝子の特定は細胞の核内における「染色体」の発見によってなされた。すべての遺伝子は特定の染色体のなかで連続する直線上の配列に従って確定した位置を占めることが明らかになり，遺伝子治療では，個別の染色体の位置を特定する研究に続き，異常な配列の遺伝子を操作する段階に入った。●人工授精　実験装置の中でヒトの卵子と精子を接触させ，受胎させることに成功した。その後，受精卵をある女性の子宮に挿入し，前例のない妊娠が成立し，倫理的・宗教的な観点から批判を浴びて中止になったが，その後，別の女性に同じ方法が試みられ，女児が誕生した。今や人工授精は特別なものではなくなり，多くの赤ちゃんが誕生している。

27Ⅲ　現代医療と医の倫理


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２．倫理的問題をはらむ医療技術の進歩20 世紀に入ると臨床医学研究は急激に巨大化し，しばしば大量の被験者を必

要とするようになった。そうなると，研究者と被験者の個人的なつながりは薄れ，多くの被験者は研究者にとって名も知らぬ遠い人々となった。何よりも大きな変化は，被験者の直接的な利益につながらない研究が増加したことである。医療において，「最大多数の最大幸福」が求められるようになると，目の前にいる患者の利益より，その背後に控える患者予備群の利益が優先されるようになった。そこへ，第二次世界大戦が勃発した。戦争という極限状態では，国家の存続が優先され，個人の人権は容易に踏みにじられ，軍事的な意味合いの濃い医学研究が国家レベルで推し進められるようになった（図 3-3）。

B 倫理綱領（図 3-4）

１．人体実験の反省から生まれた「ニュルンベルグ綱領」第二次世界大戦終結後，敗戦国ドイツに対して行われた軍事裁判において，戦

時下にナチス・ドイツが行った非人道的な対人実験の事実が次々と明るみになった。ナチス・ドイツの戦争犯罪を裁いたニュルンベルグ国際軍事裁判は，戦争裁判でありながら，被告のほとんどが医師（被告 23 名中，20 名が医師）という異例なもので，裁判はアメリカにより開かれ，ナチス・ドイツの医師らによる非人道的行為が裁かれた。この裁判の歴史的意義は，守られるべき医療倫理を初めて明文化した，対人実

験に関する 10か条「ニュルンベルグ綱領」が策定されたことにある。医学における人体実験は様々な問題を含んでいるが，医学の進歩にとって欠かすことができない方法でもある。このことを認めつつ，「容認できる人体実験とは何か」を示した世界初の倫理規範である。

20世紀以降18～19世紀

治療を目的とした研究⇨実験の成功は　被験者個人の利益に

研究規模の巨大化

患者予備軍など社会の利益を目的とした研究⇨被験者への直接的利益に　つながらない

図 3-3●実験的方法の変遷

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「ニュルンベルグ綱領」は全 10 項目からなり，このうち，第１項と第９項の２つは，今日でいうインフォームドコンセントや自己決定権の概念を示しており，特に注目される内容となっている。「ニュルンベルグ綱領」は，医学研究倫理の原型であり，後に作られた数多くの法令や指針に多大な影響を与えた（表 3-1）。第１項では，実験に参加する人は同意することができる法的な能力をもってい

なければならず，その同意は暴力，詐欺，偽り，脅迫，陰謀，その他潜在的な強制，威圧を受けることなく，自由な選択のもとで成されたものでなければならないことを示している。さらに，被験者がこの実験を理解したうえで，その知識に基づいて決定を下すことができるように，主要な要素について十分な知識をもち，理解していなければならないとした。この条件を満たすため，被験者の同意を得る前に，被験者に対して，実験の性質，期間，目的，方法，予測されるすべての不都合，危険，実験に参加することによって生じる可能性がある健康障害について知らせなければならない。第９項では，実験の進行中，被験者は自身にとって実験を続けることが不可能

と思われるような肉体的，精神的状態になった場合には，自由に実験を終了させることができることを示している８）。

２．「ジュネーブ宣言」－現代版「ヒポクラテスの誓い」「ニュルンベルグ綱領」が契機となり，1947年に結成された世界医師会（WMA）は，翌 1948 年に医師の人道的なあり方を規定する「ジュネーブ宣言」を採択した。これはナチス・ドイツが犯した医療犯罪を憂慮して作成されたものである。この宣言の基盤になっているのが「ヒポクラテスの誓い」である。「ジュネーブ宣言」は，医師が自らの教育と仕事に対し，生命の尊厳と人道上の規範を守り，

ニュルンベルグ綱領（1947年）容認できる人体実験を規定←戦時下の人体実験の反省から

ジュネーブ宣言（1948年）現代版ヒポクラテスの誓い←ニュルンベルグ綱領をきっかけに結成された世界医師会が　　　　　　　　　　　　　採択

ヘルシンキ宣言（1964年）インフォームドコンセントを確立←第18回世界医師会総会にて採択

患者の権利章典（1973年）患者の自己決定権についての記載←アメリカの公民権運動の影響

リスボン宣言（1981年）・医療の主体は患者であることを明文化・セカンドオピニオンを認める権利

図 3-4●主な倫理綱領



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道徳的良心に基づいた最大限の努力を払う義務を掲げた，医師の職業上の規律ともいうべき内容である。要するに「ヒポクラテスの誓い」の現代版である。現行の宣言は 10項目，綱領は３条（医師の一般的な義務／患者に対する医師

の義務／同僚医師に対する義務）から構成されている９）。

３．インフォームドコンセントを確立させた「ヘルシンキ宣言」「ヘルシンキ宣言」は，各国を代表する医師会の連合体である世界医師会が，1964 年にヘルシンキで開催された第 18回世界医師会総会において採択した文書である。その基本理念は，「ニュルンベルグ綱領」「ジュネーブ宣言」の精神を生かし，ヒトを対象とする臨床実験において，医療従事者が遵守しなければならない事柄を詳細に規定したものである。初版以来改訂を重ね，現在用いられているのは第８版である。この宣言において特に注目される点は，インフォームドコンセントを導入した

ことである。「ヘルシンキ宣言」は法や行政指針とは異なり，強制力はないが，医師自らが「ヒトを対象とする医学研究の倫理的原理」を宣言するというもので，今日も，ヒトを対象とする研究の世界的な基本原則となっており，逆に各国の法や行政指針はこれを参考にしている。1964 年初版では，知識獲得のために，子ども，戦争捕虜，囚人，精神病院入

院患者，知的障害者などを実験の被験者にすることを禁じたが，アメリカの反対があり，同意能力を欠く被験者に対する実験は法的後見人の同意によって認められることになった。また，2000 年の改訂で，書面によらないインフォームドコンセントは，立会人のもとで書面化することが求められた 10）。

４．アメリカ病院協会の「患者の権利章典」「患者の権利章典」とは，医療の場における患者の権利に関する章典である。「患者の権利章典」が世界で最初に制定されたのは，1972 年のアメリカ病院協会の理事会であり，翌年の 1973 年に「患者の権利章典に関するアメリカ病院協会声

表 3-1●ニュルンベルグ綱領（要約）１．被験者の自発的な同意が絶対に欠かせない２．ほかの方法では得られない社会的成果がある３．自然経過と動物実験の知見に基づく４．不必要な身体的心理的苦痛を避ける５．死や障害を引き起こすと事前に予測されるなら行わない６．危険の大きさが実験のもたらす利益を上回らない７．適切な準備と設備がある８．科学に熟達した実験者が行う９．被験者はいつでも自由に実験から離脱できる10．傷害や障害や死が生じるとわかれば即座に中止する

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明」が発表され，各国に大きな影響を与えた。患者の権利章典の背景には，アメリカの公民権運動がある。1960 年代のアメ

リカは，公民権運動の大きなうねりが巻き起こり，社会的に弱い立場にあった者たちが，自らの権利を主張し，次々に立ち上がっていった時代でもあった。しだいに医療においても，患者の権利を擁護すべきという機運が高まり，患者の権利章典が生まれた。「患者の権利章典」の中核は，患者の自己決定権であり，それを可能にするインフォームドコンセントや医師－患者関係のあり方が記されている。全部で 12項目からなり，その概要は表 3-2のとおりである 11）（参考資料３参照）。

５．世界医師会の「リスボン宣言」その後，1970 年代になるとアメリカの多くの州で患者の権利が立法化され，

やがて世界中で宣言が出されるようになった。1981 年には世界医師会が，ポルトガルのリスボンで開催された総会で，患者の権利に関する宣言を出した。これが「患者の権利に関する世界医師会リスボン宣言（リスボン宣言）」で，11の原則から構成されている。「リスボン宣言」は，これまでのような医師の倫理宣言ではなく，患者が医療における主体であることと，医療従事者が尊重しなければならない患者の権利を明文化したことに特徴がある。自分の生命は医師や家族に任せるのではなく，自分自身で決定するという「患者の自己決定権」を明確に認めたものである。また，この宣言は「セカンドオピニオンを求める権利」も認めた。セカンドオ

ピニオンとは，現在診療を受けている医師の診断・治療に対して納得いかない場合や，なかなか症状が改善しない場合，より良い治療法を求めてほかの医師の意見を聞き参考にすることである 12）（参考資料４参照）。

表 3-2●「患者の権利章典」の概要１．思いやりのあるケアを受ける権利２．診療に関する完全な情報を得る権利３．インフォームドコンセントに必要な情報を得る権利４．治療を拒否する権利５．プライバシーを保護される権利６．診療情報について守秘義務を遂行してもらう権利７．要求に対して適切に対応してもらう権利８．他の病院の情報を得る権利９．研究参加を拒否する権利10．継続的に医療を受ける権利11．医療費の請求について調査し，説明を求める権利12．院内規則について知る権利

出典／松村聡，他編：教養としての生命倫理，丸善出版，2016，p.54．



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６．医の患者の権利をめぐるわが国の対応日本においても，1981（昭和 56）年に全国公私病院連盟が「病院経営・管理

の倫理・医の倫理」を発表し，日本病院会が 1982（昭和 57）年に「倫理綱領」「医師の基本的勤務要領」，1983（昭和 58）年に「患者の権利と責任」を相次いで発表し，医療における患者の権利の保護についての認識は，医療従事者のみならず，一般市民にも広く支持されるようになった。さらに，2000（平成 12）年に日本医師会が「医の倫理綱領」を採択した（表 3-3）。

C インフォームドコンセントと自己決定権インフォームドコンセントは，戦争中の医学者による人体実験の苦い経験に対

する反省や治療をめぐる医師のパターナリズムへの批判から生まれた原則である。一般的には，「説明と同意」と訳されるが，医療従事者から患者への十分な説明とそれを理解したうえで，同意，選択，拒否することをいう。その要件としては，次のような内容が含まれる。

■インフォームドコンセントにおける説明の要件　①患者の病名や病状を正しく伝えること　②治療に必要な検査の目的と内容を伝えること　③リスクについて伝えること　④治療の成功率を伝えること　⑤代替の治療法について伝えること　⑥提案した治療を拒否した場合，どのような結果になるかについて伝えること■インフォームドコンセントにおける同意の要件　①患者が説明を理解していること

表 3-3●日本医師会の「医の倫理綱領」　医学および医療は，病める人の治療はもとより，人びとの健康の維持もしくは増進を図るもので，医師は責任の重大性を認識し，人類愛を基にすべての人に奉仕するものである。１．医師は生涯学習の精神を保ち，つねに医学の知識と技術の習得に努めるとともに，その進歩・発展に尽くす。

２．医師はこの職業の尊厳と責任を自覚し，教養を深め，人格を高めるように心掛ける。３．医師は医療を受ける人びとの人格を尊重し，やさしい心で接するとともに，医療内容についてよく説明し，信頼を得るように努める。

４．医師は互いに尊敬し，医療関係者と協力して医療に尽くす。５．医師は医療の公共性を重んじ，医療を通じて社会の発展に尽くすとともに，法規範の遵守および法秩序の形成に努める。

６．医師は医業にあたって営利を目的としない。出典／日本医師会ホームページ：医の倫理綱領，http://www.med.or.jp/doctor/member/000967.html（最終

アクセス日：2017/8/23）

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テキストボックス

看護と倫理　終わり

患者の心理

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90 序章　患者の心理の理解と看護

看護について学ぶとき，私たちは，患者とはどういう状態にある人なのかということについて学びを深めることになる。学びの視点は多様で，たとえば，対象が小児なのか，思春期なのか，成人なのか，高齢者なのかといった，その人がどれくらいのあいだ生きてきたのか，その人の備えている身体機能はどの程度なのかという発達の視点から学ぶことがある。一方で，脳の病気なのか，心臓の病気なのか，肺の病気なのか，骨や筋肉の病気なのかといった，からだの部位ごとの疾患について学ぶこともあるだろう。最近では，患者の生活習慣や家族関係，遺伝の影響という視点も重要といわれている。多角的な視点から患者の状態について学ぶことが看護師には求められている。このように多角的に患者をとらえる際，心理学の視点が役に立つことがある。

特に，健康な状態から病気を抱えた状態になるまでに，人に起こり得る心理状態を理解したり，人の行動が習慣化するには理由やきっかけがあることなどを理解することで，患者の理解が深まるだろう。あらゆる学問に歴史があるように，心理学にも歴史がある。目に見えない「こ

ころ」の状態をいかにとらえるかについてこれまで多くの議論がなされてきた。そうした議論の変遷が心理学の知見の蓄積でもある。心理学には，大きく分けると基礎心理学と応用心理学がある。人の脳やからだで起こるメカニズムについて，実験などの手法を用いて客観的に明らかにしてきたものが基礎心理学である。一方で応用心理学は，基礎心理学で得た知見を医療，教育，産業というような，いわゆる現場において心理学を活用することで介入を実践し，そこで明らかになった知見を蓄積してきたものである。したがって，看護や医療において活用できる多くの視点がある。「患者の心理」は７章で構成した。第１章と第２章は，基礎心理学から得られた知見や，応用心理学のなかでも臨床場面で実践されてきた臨床心理学の基礎知識について解説している。まず第１章では，人の機能をとらえるうえで必要な心理学の基礎的な用語を説明することから始める。たとえば，「トラウマ」という用語がある。「昨日の失敗はトラウマになったよ」などと使う時，私たちは「トラウマ」を心の傷つきとしてとらえている。しかし，トラウマは，「外傷」つまり臓器や組織の損傷や怪我を指す言葉でもある。このように学問の専門領域にお

患者の心理

患者の心理の理解と看護序章

91 　

患者の心理の理解と

看護

序

人の心理と心の健康

1


支援

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経過別にみた患者の

心理の特徴

3

ライフサイクルから

みた患者の心理

4

治療を受ける患者の

心理

5

療養の場からみた患者

の心理

6

医療従事者の心理

7


看護

序いては文脈によって意味が異なる用語もあるので，最初に患者を理解するうえで基礎となる心理学用語について押さえておいてもらいたい。次に，「こころ」の状態の考え方について説明する。特に心とストレスの関係

である。人の心とからだは密接につながっている。人がつらさを感じたときに，心やからだがどのような反応をするのか，またその対処法について，心理学は多くの知見を蓄積してきた。これらをもとにストレスを理解するうえで重要な理論について説明する。第２章では，心理学のなかでも特に臨床的な視点を用いながら，病気がもたら

す人への影響について解説している。そして，病気によって苦痛を抱えた人を理解するためにどのようなアセスメントの方法を用いているのか，また苦痛を抱えた人にどのようにアプローチをしているのかについて解説する。心理療法やカウンセリングを行なうには十分なトレーニングが必要であるが，看護師も適切な訓練を受けることで毎日の臨床活動に応用できる。また，コメディカルである心理士が行う心理的な介入について理解すれば，患者の変化についての理解が深まることになるだろう。第３章から第６章までは，発達段階や病期ごとに，患者が陥りやすい心理状態

について解説した。疾患が発症するメカニズムや疾患に応じた看護について学ぶ，その前段階として多くの疾患に共通した患者の心理的な特徴について理解してほしい。最後の第７章では，看護師を含め医療従事者のメンタルヘルスについて解説し

た。医療に携わる者は患者の生命に対する責任を負いながら，自分自身の専門性を発揮するために，日々の研

けん

鑽さん

が求められている。しかし，試験に合格するための勉強や語学の習得とは違い，自分の努力だけではどうにもならないことがある。これが人を相手に働くことの難しさでもあり，時として大きなストレスとなる。患者の苦しみがうまく軽減できればそこにかかわる人の喜びは大きいが，一方

で死を迎えるまでのつらさを抱えた患者と多くの時間を過ごすこともある。こういったどうにもできない状況や，状況が改善しないどころか患者が弱っていく時間を共に過ごすことは，そこに寄り添う医療従事者の心理的負担も大きい。こうしたストレスを見過ごすと，医療従事者自身も心身に不調をきたす。心身の不調をきたす前に，患者のみならず自分自身をケアするという視点も，長い看護師人生を歩む前に知っておいてほしい。以上の構成で，看護における心理学について解説している。なるべく平易な言

葉を選んで説明を試みた。しかし，専門用語のなかには日本語訳がないものもあり，難しく感じる部分もあるかもしれない。そういうときは具体例を読むなどして，イメージを膨らませてからもう一度本文に戻って，文章を読み直してもらいたい。

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92 第１章　人の心理と心の健康

看護は人を対象に行われるものである。病気や怪我を抱えた人々がどのような気持ちになるのか，またどのような振る舞いをするのかなど，臨床現場ではたびたび話題になる。看護師をはじめとする医療従事者はこれらの話題のなかから，患者に対する理解を深め，寄り添いながら看護を提供することになる。しかし，患者の心理や心の健康は目に見えないので，看護師は自らの言動に対

して，何が正解だったのか，患者の役に立つ援助を行えていたのだろうかと不安になることも少なくない。また，看護師のような援助を提供する側（援助者）が陥りやすい心理状態について自ら理解していないと，援助者特有のものの見方をしてしまい，患者との円滑な人間関係が築きにくくなることもある。では，患者の心理や心の健康を理解するにはどうしたらよいだろうか？本章では，人の心理を理解するための心理学の基礎知識について説明する。

患者の心理

人の心理と心の健康第章1学習の目標 ●人の心理，行動を理解するための基礎知識を身につける。

●「心」と「からだ」の健康について，その関連を理解する。●ストレスの概念を理解し，その要因について基礎を学ぶ。●ストレスに対する対処行動（コーピング）について基礎知識を身につける。

目に見えない患者の心を理解するため心理学を学ぶ。

93Ⅰ　患者の心理を理解するための基本


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Ⅰ 患者の心理を理解するための基本

A 人の心理の理解

１．感覚と知覚私たちを取り巻く環境には，音や光，においといった様々な刺激がある。私た

ちは多様な刺激を目や耳などの感覚器官を通してとらえている。これらの刺激を感じ取ることを感覚と知覚という。感覚とは，明るさや色，単一の音など比較的単純な刺激を感じることで，感覚

器官を経由して外部環境の変化を受容する過程を指す。知覚は形状やメロディといった比較的複雑な刺激を感じ取ることをいう。つま

り，知覚とは感覚器によって得られた情報を，ある意味づけをもって認知する働きである。外界から刺激は感覚器を通して身体に入り，大脳皮質に到達する。脳がその情報をもとに外的な刺激を判断するのが，知覚の過程である。人間の感覚は，いわゆる「五感」と称される視覚・聴覚・嗅覚・味覚・皮膚感

覚の５種類に，運動感覚，平衡感覚，内臓感覚を加えた合計８種類に区別される。こうした感覚の種類のことを感覚モダリティあるいは感覚様相といい，これらの違いは，刺激受容器（感覚細胞）の種類の違いに対応している（表 1-1）。また，視覚に対しては光，聴覚に対しては音というように，刺激受容器ごとにそれに適したエネルギーがあると考えられ，それを適刺激とよぶ。

２．認知外部環境の刺激を感覚や知覚によって受容し，それらを大脳皮質の感覚領野で

処理される過程において，注意や記憶の影響を受けて刺激に対する意味づけを行うことを認知という。

３．記憶記憶とは，過去に印象づけられた情報，知覚，その他の体験を後で想起するこ

とである。記憶に４つの機能があるといわれている。まず，新しい事柄を印象づける（覚える）記銘，次に記銘されたものを維持する保持，そして保持されたものを再び意識にのぼらせる再生（追想）と再生されたものが過去に記銘されたものと同一であることを確認する再認から構成されている。また，記憶されていたことが想起できなくなることが忘却である。記憶の種類には，いくつかの分類の仕方がある。保持の経過の点からの分類で

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は短期記憶と長期記憶に分けることができる。保持の時間が秒単位程度の短い記憶は短期記憶とよばれる。一方，これより長いもの（数分から年単位に至るまで）は長期記憶という。長期記憶のなかには，個々の出来事についての記憶と一般的な知識技能についての記憶がある。個人の具体的な経験の記憶をエピソード記憶という。これに対し，事物・事象についての一般的知識や言葉の意味などは意味記憶という。

４．思考私たちが「ものを考える」こと全体を思考という。思考には，２つの要素があ

る。第１には考えることの元となる知識の存在，第２にはその知識を何らかのかたちで変化させる（処理する）というプロセスの存在である。つまり思考とは，考えようとする課題に関連するいくつかの観念を思い浮かべて整理，統合し，それを分析，解決する働きを指す。思考に関しては，思考の内容とともに，その流れ（思路）が重要である。

表 1-1●感覚モダリティ感覚モダリティ適刺激刺激受容器感覚イメージ

視覚光（波長が約 380nm～780nmの電磁波）

網膜の視細胞（桿体細胞，錐体細胞）

見ることによって感じる明るさ，色彩，奥行き，対象の運動

聴覚音（周波数が約 20Hz～20,000Hzの音波）

内耳蝸牛内の内有毛細胞

聞くことによって感じる音の高さ，大きさ，音色など

嗅覚空気中の微粒子（揮発性物質）

鼻腔内嗅上皮の嗅細胞鼻で感じる匂い

味覚口腔内の水溶性物質（唾液に溶ける物質）

舌の味蕾の味細胞舌，口腔内で感じる味

皮膚感覚

触覚・圧覚身体へ加わる機械的な力皮膚に分布する受容体触感，圧感

温覚温度刺激，電磁波（熱線部）

皮膚に分布するルフィ二小体

温かさ，熱さ

冷覚皮膚に分布するクラウゼ小体

冷たさ

痛覚強い機械的な力，電流，酸などの化学薬品

皮膚に分布する自由神経終末

痛み

運動感覚・自己受容感覚

筋緊張，筋・関節に加わる機械的な力

筋紡錘，腱紡錘

からだが運動状態にある場合の手足の位置（緊張感，弛緩感），全身もしくは部分的なからだの緊張ないし運動

平行感覚重力，加速度前庭，半規管の受容器にある有毛細胞

重力に対するからだの位置，あるいは全身の運動の感じ

内臓感覚（有機感覚および内臓痛覚）

（空腹感，尿意などを生起する生理的変化）

（不明）身体内部の痛みや諸器官の状態

出典／鹿取廣人，他編：心理学，東京大学出版会，2002，p120. を参考に作成．



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５．言語私たちは言語を通して世界を理解し考えるので，言語には思考の道具や自己調

整としての働きもあるが，より基本的な機能はお互いの意思を伝達するコミュニケーションの道具としての機能である。言語の理解は，おおよそ次の要素から行われる。①　音の理解：発せられた音声を言葉のまとまりとして知覚する。②　語彙の理解：単語の意味を理解する。③　統語（文法）の理解：それぞれの単語のつながりを理解する。④　会話・文章の理解：状況に応じて，発せられた語・文のもつ意味を理解する。

６．知能私たちが日常のなかで知能という用語を用いるときは，頭の良さを意図して用

いることが多い。しかし，心理学では，知能を固定的にとらえるのではなく，広く多角的にとらえる。たとえば心理学者のデビッド・ウェクスラー（Wechsler, D.）は知能を「個人が目的的に行為し，合理的に考え，しかも効果的に自分の環境に取り組む集合的または全体的な能力」と定義している。この知能を客観的にとらえるために知能検査が行われ，結果を数値で示したも

のを知能指数（intelligence quotient；IQ）という。したがって，知能指数でわかることは頭の善

よ

し悪しではなく，知能に関連するいくつかの側面の個人的特徴を表す指標ということになる。また，知能には遺伝や家庭や住居，教育などの環境など様々なものが影響することが知られている。また，生涯を通して知能指数は変化することが知られている。

７．学習人間が適応しながら生きていくための行動パターンを学習という。また，生ま

れた時に備わっていなかった行動パターンが経験によって獲得された場合，「学習が成立した」という。学習は，刺激と反応の結びつきに着目した学習（本節「Ｂ　人の行動の理解」

参照）だけではない。たとえば，看護学生の臨地実習において臨床現場で働く看護師の振る舞いを観察すると，自分が患者と接する際に自然とよく見ていた看護師と同じような振る舞いをすることがある。ただ他者の行動を観察するだけで自然にその行動をとるようになることを観察学習（モデリング）といい，これも学習の 1つである。

８．感情感情は快・不快を中心とした主観的な体験で，不安，抑うつ，爽快など様々な

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広がりをもっている。私たちの気持ちを表す言葉には，「情動」「気分」という用語もある。これらの用語を明確に区別することは難しく，日常ではほぼ同義に使用されることが多い。私たちは様々な感情をもっており，こうした感情に基づき行動を方向づける。

また，同じ場面を体験していても，ある人は怒りを感じ，ある人は悲しいと感じる。これはその場面の解釈が異なるからである。代表的な感情とそれを引き起こすテーマを表 1-2に示す。

９．欲求欲求は身体的欲動と精神的欲動による心的エネルギーであり，意志によって統

制される。身体的欲動には，食欲，性欲，睡眠に対する欲求などがある。互いに相いれない性質をもつ欲求が同時に存在し，なかなか行動を起こせない状態を葛藤状態（conflict）という。アブラハム・ハロルド・マズロー（Maslow, A. H.）は，人間の行動を動機づ

ける欲求を以下の５つに分類し，これらが階層構造になっている欲求階層説を提唱した。生理的欲求をはじめとする低次の欲求が充足されるとより高次の欲求が現れ，最上位には自己実現の欲求が位置するというものである（図 1-1）。

●生理的欲求　人が生命を維持するための最も低次の基本的な欲求であり，たとえば食事，睡眠，排泄などがこれに当たる。

●安全の欲求　安全な状況を求め，不確実な状況を避け，予測可能で秩序だった状態を得ようとする欲求である。

●所属と愛の欲求　集団への所属，友情や愛情を求める欲求である。

表 1-2●各感情における中心のテーマ感情中心テーマ怒り品位を落とすような，自分や自分のものに対する攻撃や侮辱の経験不安漠然であいまいな，いまだ不確かな脅威の経験恐れ直接的で具体的な危険の経験罪悪感道徳的な規律に違反すること恥自分自身の理想にそぐわない経験悲しみ取り返しのつかない喪失の経験羨望他人が持っていて，自分にないものを欲しがること嫉妬自分が愛情を向ける相手を他人に奪い取られることへの憤慨嫌悪とても受け入れらないような，不快なものや考えなどを受容したり接近すること喜び自分の目標の実現に向けて前進すること誇り自分が価値を置いていることが他者に認められる。自己のアイデンティティの高まり安堵自分の目標にそぐわないことへの苦痛が良い方向へ変化したり，取り払われること希望事態の悪化を恐れつつも，よい方向へ向かうことを熱望すること愛情たとえ報われなくとも，特定の他者に思慕を寄せ，かかわろうとすること同情他者の苦しみに気持ちを動かされ，助けたいと思うこと

出典／永岑光恵：第 4章感情〈和田万紀編：心理学；Next 教科書シリーズ〉，弘文堂，2011，p.107 を参考に作成．



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●尊敬と承認の欲求　自信，能力，達成などの自尊心に関する欲求と，名声，地位など他者からの承認を求める欲求がある。

●自己実現の欲求　自分が成長する機会を求めたり，創造的・生産的な能力を伸ばそうとする欲求である。また，マズローは，生理的欲求から尊敬・承認の欲求までを欠乏欲求，自己実

現の欲求を存在欲求としてまとめた。

10．性格とパーソナリティ感情面，意欲面における個人的な特性を性格という。性格は生まれながらにも

っている感情面の素質である気質を基盤とし，環境とのかかわりのなかで発展し形成される。パーソナリティ（人格）は，「ペルソナ（俳優が劇場でつける仮面）」に由来し，人が後天的に身につけ，環境や役割によって変化する性質を強調している。現在では，性格とパーソナリティはそれぞれがもつ本来の意味を共有して日常的には区別せず，ほぼ同義として用いられる。

11．発達発達とは，人間が受精してから死ぬまでという時間の経過に伴って起こる身体

と精神の変化のことをいう。精神分析学者であるエリク・ホーンブルガー・エリクソン（Erikson, E. H.）は自らの臨床経験から人間は生涯発達し続けていく存在であると考え，生涯を８段階に区分した（第２章「患者の心理の理解と支援」参照）。これを心理社会的発達理論という。エリクソンは，それぞれの段階には，健全と不健全という２つの相反する傾向が引き合う“危機”が存在すると考え，各段階において健全さを増やし不健全さを少なくすることが，人間の精神的な幸福につながるとした。

存在欲求

欠乏欲求

自己実現の欲求

尊敬と承認の欲求

所属と愛の欲求

安全の欲求

生理的欲求

精神的欲求

物質的欲求

図 1-1●マズローの欲求階層説

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B 人の行動の理解人には環境に適応しながら生き抜くための行動パターンがある。１つは，遺伝

の影響を強く受け，外部環境や学習の影響をほとんど受けなくても発現する生得的行動である。たとえば，新生児にみられる探索反射（新生児の顔に乳房が触れると顔が適切に動いて乳首を口に含もうとする）や吸啜反射（探索反射で探し当てた乳首を口に含んだ後に母乳を吸う）などである。一方，外部環境や学習などの後天的な要因によって発現する行動を獲得的行動という。例として，自転車に乗ることなどがあげられる。このように生まれた時には備わっていなかった行動パターンを経験によって獲得するプロセスが前述した学習である。学習を研究対象とする心理学の領域を学習心理学というが，ここではよく知られている学習理論のうち，条件づけについて説明する。条件づけとは，ある刺激を呈示したタイミングと，その刺激に対する反応の生

起状況の関係性に着目した概念である。反応の種類は２種類あり，レスポンデント行動とオペラント行動に分類される。それぞれの反応から条件づけについて説明する。

１．レスポンデント行動レスポンデント行動とは，特定の刺激に誘発される応答的（レスポンデント）

な行動のことで，何らかの原因によって行われる行動ともいえる。反射行動などがレスポンデント行動にあたる。たとえば，食べ物を口の中に入れると唾液が分泌される。これは，食べ物が口に入るという“原因”に対して，唾液が分泌されるという行動が行われている。食べ物が口に入ると唾液が分泌されるというような生体が本来もっている反応を無条件反射とよぶ。これに対し，梅干しのような酸っぱいものを見ると唾液が分泌される，などの経験によって後天的に獲得した反応を条件反射とよぶ。これは，イワン・パブロフ（Pavlov, I.）による研究が有名である。パブロフ

はイヌの唾液の分泌が食物を摂取するときのみならず，飼育者の足音を聞いただけでも起こるという事実から条件反射の理論を組み立てた。パブロフはイヌに餌を与える際に，メトロノームの音を同時に聞かせた（図

1-2）。イヌにとって，始めはメトロノームに対する反応はなかった（無条反射に影響を及ぼさない刺激を中性刺激という）が，何度も餌が与えられると同時にメトロノームの音を聞き続けたことによって，餌が与えられなくてもメトロノームの音を聞くと唾液が分泌されるようになった。（図 1-3）。これを「条件反射が確立した」という。このように，条件反射が確立される過程をレスポンデント条件づけ（古典的条件づけ）とよぶ。



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出典／ Pavlov, I. P.：Conditional reflexes, New York： Oxford University Press, 1927 を　　　参考に作成．

ハーネス

記録計

餌皿

図 1-2●パブロフのイヌの実験

古典的条件づけ成立前

古典的条件づけ中

古典的条件づけ成立後

反応なし

無条件反応

条件反応

無条件反応

無条件刺激

中性刺激

無条件刺激

条件刺激

条件刺激

同時に呈示

図 1-3●レスポンデント条件づけ

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２．オペラント行動オペラント行動とは特定の誘発刺激をもたない，自発的な行動である。レスポ

ンデント行動との違いは，自発的な行動の原因が環境にあるため，環境を操作すれば，行動を変容させることができることである。オペラント条件づけは，バラス・フレデリック・スキナー（Skinner, B. F.）

による研究がよく知られている。スキナーは，オペラント箱（あるいはスキナー箱）という装置を用いた実験を行った。オペラント箱とは，ラットが前肢で押すことができるレバーがあり，それを押すと自動的に餌が出てくる仕組みになっているものである（図 1-4）。オペラント箱に入れられたラットは，最初からレバーを押そうとするわけでは

ない。したがって，餌も出てこない状態である。しかし，偶然ラットの身体の一部や前肢がレバーに触れると，餌が出てくる。１回レバーを押しただけではレバーと餌の関係を学習することはできないが，偶然に何度かレバーに触れて餌を得るという経験を反復するうちに，ラットは偶然ではなく意識的にレバーを押すようになる。つまり，たくさんの餌を得ようとし，レバーを押すという行動の頻度が上がることになる。このように自発的なオペラント行動によって変化した状況に応じて，そのオペラント行動の自発頻度が変化することを，オペラント条件づけ（道具的条件づけ）とよぶ。私たちの生活で考えると，電灯のスイッチが例にあげられる。私たちは，最初

から電灯のスイッチを押すと電灯がつくことを知っていたわけではない。しかし，スイッチを入れると電灯がつき部屋が明るくなると学習することで，部屋のスイ

レバー

電気ショック

餌皿

出典／Bouton,M.E.：Learning and Behavior : A Contemporary Synthesis, Sinauer Associates, 　　　Sunderland，2007 を参考に作成．

図 1-4●オペラント（スキナー）箱



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ッチを押すという行動をとると考えられる。●強化と罰　オペラント条件づけにおいて外部からの刺激によって，行動の頻度が増えることを強化という。一方で，行動の頻度が減ることを罰という。日常で「罰」というと，悪い行いに対するこらしめの意味で用いられるが，学習心理学においては，単に行動の頻度が減少する意味しか持たないので，注意が必要である。行動の頻度が増える要因には２つあり，快刺激を与えられて行動頻度が増える

ことを正の強化（例：ご褒美がもらえる），不快な刺激が取り除かれることで行動頻度が増えることを負の強化（例：嫌なこと，面倒なことが免除される）という。一方で，行動の頻度が減る要因も２つある。不快な刺激を与えられる正の罰

（例：叱られる）と，快刺激を取り除かれる負の罰（例：好きなものが取り上げられる）がある。ここでの「正」とは刺激を加えること，「負」とは刺激を取り除くことである。これも日常的な用語の使い方と違うので，注意を要する。

C 社会と集団の心理の理解他者が存在する環境ないし他者の存在を予想する環境は，私たちの行動に大き

な影響を及ぼす。自他の性質や対人関係，また広く社会的環境において生じる事象の特徴や構造をどのように見ているのか，またどのように認知しているのかといったことに関連する諸問題の研究分野を社会的認知という。社会的認知の研究では，対人認知，社会的態度，集団の心理などが扱われる。

１．対人認知社会的認知のうち，人の性格，能力，意図，態度，情緒などの個人的特徴に関

する認知や判断，対人行動や対人関係について推測する過程を対人認知という。すなわち，私たちが他者を知ろうとする過程とその結果を示す概念である。私たちは初対面の他者であっても，その風貌や態度などから相手について何ら

かの判断を行っている。さらに，同じ他者への接触が繰り返されると，徐々に入手される情報によって，その判断を詳細にしたり，時には変更したりする。このような他者に対する認知を形成する過程を印象形成という。印象形成において，大部分を占めるのが相手のパーソナリティについての認知

である。「まじめな人」と聞いて「信用できる人物」ととらえるか，「つまらない人」ととらえるかは，判断する人がもつパーソナリティに対する価値観の違いによって説明できる。つまり，人間のパーソナリティの特徴についての判断は認知する側の経験や価値観によって大きな影響を受ける。

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２．社会的態度ある社会的対象　（個人，集団，文化など）に対する一定の評価傾向を社会的

態度という。社会的対象と直接的に接触をもったり，あるいは間接的にその対象についての情報を得たりすることを繰り返すうちに，所属集団の規範，基準，価値に一致するように態度形成される。社会的対象に対する人の知覚，学習，接近，回避の行動などは，それらに対する社会的態度によって影響を受ける。たとえば差別，偏見，ステレオタイプなども社会的態度によって影響を受けるものといえる。

３．集団の心理私たちは，日常生活のなかで様々な集団に所属している。私たちの態度や行動

は，他者の存在やその働きかけの仕方によって大きく影響を受ける。こうした影響の過程を社会的影響という。傍観者効果看護において援助を行うということは，多くの場合患者に対して，責任をもっ

て看護技術を提供することを意味する。しかし，私たちの日常においてもバスや電車で席を譲る，人に道を尋ねられたときに答えるなど援助行動は行われているが，いつも確実に行われるものばかりではない。援助行動の研究は，ビブ・ラタネ（Latane. B.）とジョン・ダーリー（Darley, J. M.）によるものが有名である。彼らは，人が危害を加えられる現場に多くの人が居合わせながら，誰も援助の手を差しのべようとしなかった事件をきっかけに，「傍観者効果（bystander effect）」とよばれる現象について検討した。ラタネとダーリーは，傍観者効果が起こる原因を３つあげている。１つ目は他

者が周囲にいるときに，そこで援助という目立った行動を行うと，他者からどう思われるか気になるという「見られることによる影響」である。特に援助活動は危険や困難を伴う場合も多く，失敗したときは責任を問われる可能性もあるので，他者に見られているという場面では敬遠したい心理が働く。２つ目は，緊急事態かどうか，また緊急事態ではどのような振る舞いが適切なのかよくわからないことが多く，私たちは他人がどのような反応をしているかを見きわめて，自らの振る舞いを決定しようとする「見ることによる影響」である。こうした状況では，慌てた様子で周囲を見渡すことを恥ずかしいと感じるので，多くの人が平静を装ったまま他人の様子をうかがっている。その結果，平静を装った人どうしの行動を観察しているので，緊急事態であるにもかかわらず「たいしたことではない」と判断され，援助が起こりにくくなる。３つ目は「責任の分散」である。これは，緊急事態に対処する責任がその場にいる人々で共有されるので，その場に居合わせた人の数が多いほど，１人が感じる責任の重さが小さくなるという考え方である。

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社会的手抜き他者がいることによって行動が抑制されるものに，「社会的手抜き」がある。他者と並行してある課題を行うとき，少なくともその課題が単純であると，１人でその課題を行うときよりも遂行結果が促進される。しかし，他者と一緒に課題を遂行することになると，１人の場合と比べてメンバー１人当たりが発揮する努力の量が減ってしまう。このような状況では，一人ひとりの努力の量が明確に評価されにくいことや，作業をほかの成員に任せて自分はできるだけ最小の努力でその利益を得ようとするただ乗り（フリーライダー）効果や，そのただ乗りを嫌って努力をやめようとすることなどがあげられる。同調同調とは，自分の考えや行動が集団のなかで他人と異なるときに，自分の意見

を変化させて集団と合致させることをいう。ここでは，同調について有名な研究を２つ紹介する。ムザファー・シェリフ（Scherif, M.）は，暗くて何も見えない部屋を用意し，そのなかで実験参加者に光の点を見せ，それがどれくらい動いたのかを回答させた。実際には光の点は動いていないのだが，暗闇では目の錯覚で動いて見える。実験参加者１人で回答させた場合は，動いた距離の回答のばらつきは大きかった。しかし，複数の参加者で一緒に判断すると，お互いの回答に影響を受け，最終的に同じ集団のなかでの回答は似たものとなった。このように人間には，正しい判断をしたいという傾向があり，自分の判断に自信がもてない状況では，他者の判断を基準として利用しがちである。一方，周囲の人が明らかに間違った答えを言っているにもかかわらず同調が起

きる場合もある。ソロモン・アッシュ（Asch, S.）の同調実験では２枚のカードが用いられた。この実験では，１枚の基準となるカードに描かれた「線」と同じ長さのものを，２枚目の比較するためのカードに描かれた３つの「線」のなかから選ぶことを繰り返すというものである（図 1-5）。７人の大学生を対象に行われたが，このとき実際の被験者は６番目に答える１

人だけで，ほかの６人は実験に協力するために参加したサクラであった。サクラである６人全員がわざと間違った答えを言うと，正解が明らかにわかる簡単な課題であるにもかかわらず，同調を起こしてしまう人がいることが明らかとなった。この実験からは同調しないことで，集団の輪を乱したり人間関係が悪くなることを避けようとする心理が働いていることが考えられた。

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Ⅱ 心の健康とは

A 心の健康とからだの健康

１．健康の概念人が健康な状態であるということは，ごく自然に日常生活が送れること，また，

生き生きとした時間が過ごせることの前提条件である。世界保健機構（World Health Organization；WHO）によれば「健康とは，単に疾病又は病弱の存在しないことではなく，肉体的，精神的及び社会的に完全に良好な状態である」１）

と定義されている。この「完全に良好な状態」はウェルビーイング（well being）とよばれ，幸福な状態という意味を含んでいる。すなわち，人の健康とはただ単に病気や不調がない状態ととらえるのではなく，心とからだ，さらにはその人の置かれている環境や社会的な要因も含めて良好な状態であり，その人が幸福であるか，という視点からも考えることが重要である。しかし，人が健康について意識し，考えるのは，不健康な状態に陥ったときで

あることも少なくない。いったん不健康な状態に陥ると，それらを回復させることが容易ではなかったり，二度と元の状態には戻せないという深刻な事態に至ることもある。そして怪我や病気などにより心身の健康が損なわれ，今までの日常が思うように送れなくなったとき，人は健康の大切さや恩恵に気づく。したがって，日頃から病気に罹らないように疾病の予防を意識し，健康の維持，増進を心

1 2 3

左図と同じ長さの線は明らかに「２」だが，ほかの被験者全員の解答と自身の答えが異なる場合，ほかに合わせた解答をしてしまう人もいる。

図 1-5●アッシュ（1955）の実験

出典／ Asch, S.E.：Opinions and social pressure，Scienific American，193(5)：31- 35，1955を参考に作成．

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がけることが大切である。

２．心の健康とは，からだの健康とは心身相関とは，心とからだは関係し合っており，心理的な要因がからだの状態

に影響を与える一方で，からだの状態もまた心理状態に影響を与えることを意味している。その言葉が示すように，人間の健康には心とからだがお互いに密接にかかわりあっている。病気によって身体的健康が損なわれると，落ち込んだり，不安になったりと心の健康度も低下してしまうことがある。また，ストレスを抱え過ぎ，心が不健康な状態になるとその影響がからだの痛みとして感じられたり，様々な身体疾患を引き起こすなど，からだの不調に表れてくることがある。心とからだのそれぞれが健康で良好な状態であるかどうかは，その人の生活や人生に深く関係する。心が健康であることをより具体的に示すと，次の４種類の健康２）があげられる（図 1-6）。１つ目は，喜びや悲しみなど，自分自身の様々な感情に気づくことができ，それを表現できること（情緒的健康）である。たとえば，怒りや悲しみなどのネガティブな感情を抱えていながら，それに気づかなかったり，気づきながらも表現せずに溜め込み続けることは，意識されている以上に心理的負荷をかける。そのストレスや葛藤が，身体的な病に転換されて表れることもある。

出典／健康日本 21 企画検討会，健康日本 21 計画策定検討会：21 世紀における国民健康づくり運動（健康日本21）について報告書，2000.

情緒的健康自分自身の様々な感情に気づき，表現できること状況に応じて適切に対処し，問題を解決していけること

他人や社会と建設的によい関係を築けること主体的に人生の目的や意義を見出し，選択できること

知的健康

社会的健康人間的健康

図 1-6●４種類の心の健康

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２つ目は，様々な状況に応じて適切に考えることができ，現実的に問題を解決していけること（知的健康）である。たとえば，うつ病になると考え方が過度に悲観的になってしまったり，自分自身を不必要なまでに強く責めたり，問題をうまく処理できなくなってしまうことなどが起こり，普段ならできるはずの冷静な判断や客観的な見方をする力が低下する。３つ目に，他人や社会と建設的で良い関係を築けること（社会的健康）である。

心理的な不調を抱えると人に会うことがおっくうになり，結果として社会との関係をつくりそれを維持していくことが困難になることがある。それらが長期化すると，引きこもりなどのより深刻な問題へと発展しかねない。４つ目は，自分自身の人生の目的や意義を見いだして，主体的に人生を選択で

きるということ（人間的健康）である。心が不健康な状態にあるときには，将来的な展望がもちにくくなったり，やる気が起こらない，生き生きとした感じが失われるといった様子がみられる。自らの人生の目標を見いだしたり，自己実現に向かって取り組んでいくためにはそれ相当のエネルギーが必要であり，それを生み出すためには，心の健康度が維持されていることが不可欠である。心の健康状態が悪化すると，身体的疾患が引き起こされるリスクも高まる。な

かでも，その発症や経過に心理社会的因子の密接な関与が認められる身体疾患を心身症という（表 1-3）。心身症は病態名であって病名ではない。たとえば，胃潰瘍であっても，ピロリ菌陽性により罹患した場合は心身症ではない。しかし，仕事の多忙さや人間関係といった心理的負荷がかかったことにより罹患した場合には，心身症の胃潰瘍ということになる。よって後者の場合は，胃潰瘍の症状に対する治療だけではなく，その発症や維持の要因となった心理的，環境的な要因

表 1-3●心身症としての配慮が必要な主な身体疾患呼吸器系気管支喘息，過換気症候群，慢性閉塞性肺疾患など

循環器系本態性高血圧症，本態性低血圧症，冠静脈疾患（心筋梗塞，狭心症），一部の不整脈，起立性調節障害など

消化器系胃・十二指腸潰瘍，慢性胃炎，過敏性腸症候群，潰瘍性大腸炎，慢性肝炎など

内分泌代謝系甲状腺機能亢進症，糖尿病，肥満症，神経性食欲不振症（拒食症），神経性大食症（過食症）など

神経・筋肉系筋収縮性頭痛，片頭痛，慢性痛，書痙，自律神経失調症，痙性斜頸など皮膚科領域慢性じんましん，ア卜ピー性皮膚炎，円形脱毛症，多汗症，皮膚掻痒など整形外科領域慢性関節リウマチ，全身性筋痛症，腰痛症，肩こり，痛風など泌尿・生殖器系夜尿症，遺尿症，神経性頻尿，心因性インポテンツなど

産婦人科領域月経痛，月経前症候群，月経異常，続発性無月経，卵巣機能低下，更年期障害，不妊症，不感症など

眼科領域原発性緑内障，眼精疲労，本態性眼瞼痙攣，視力低下，視野狭窄，飛蚊症など

耳鼻咽喉科領域耳鳴り，心因性難聴，アレルギ－性鼻炎，慢性副鼻腔炎，咽喉頭異常感症，メニエール病など

歯科・口腔外科領域

顎関節症，口腔乾燥症，突発性舌痛症，口内炎など

出典／桂戴作：やさしい心身症（ストレス関連症）の診かた，チーム医療，1999，p.12-13 を参考に作成．

107Ⅱ　心の健康とは


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を改善させるためのアプローチも必要であり，それらが再発の予防につながる。からだの良好な状態を維持することは，心の健康を守ることにも通じる。栄養

バランスのとれた食生活，適度な運動，疲労回復のための休養，リフレッシュなどを取り入れた健やかなライフスタイルを築いていくことは，心身の健康の維持，増進の基本となる。

B 心の健康に関連する問題

１．QOL（quality of life）QOL（quality of life）とは，一般的には「生活の質」と訳されるが，life には

人生や生命などより広い意味も含まれており，「人生の質」や「生命の質」，「人生・生活の質」など様々に訳される概念である。QOLは，衣食住の環境的な安心や安全が保障されていること，心身ともに健康であることだけではなく，自分自身の価値観や目標を大切にしながら生きることができ，幸福感や満足感を感じる生活や人生が送れているかという点から考える概念である。病気に罹

かか

った患者は，日々痛みや苦痛，不安を経験し，様々な生活上の制約を強いられることになる。したがって，患者のQOLは健康時に比べて著しく低下すると考えなければならない。そうした事態を理解することによって初めて，患者自身の信念や人生観を尊重し，患者が主体的，肯定的に生活できるようなQOLの維持，向上を目指したケアが可能になる。元来，人は誰もが健康的な生活を営む権利をもっているが，その権利を実現す

るために社会的な支援を行うことをヘルスプロモーションという。このヘルスプロモーションでは，健康はあくまで生活に必要な資源や手段であるととらえる。健康な人であっても病気を抱える人であっても，すべての人が自分なりの幸福や満足が感じられるようQOLの維持，向上を目指していくものである。

２．ライフサイクルとヘルスプロモーション人の一生では，生まれてから成長，成熟し，老いていく時間の進行に伴って，

心理的，身体的におよそ規則的な変化が訪れる。こうしたライフサイクルを経ていくなかで，当然ながら健康の程度は常に一定ではない。健康度が高い時期もあれば低い時期もある。加齢に伴って生活に制約が出たり，がんをはじめ様々な病気に罹患するリスクも高まっていく。女性であれば，妊娠，出産の経験や更年期などホルモンバランスの変化によって身体的，心理的に大きな影響を受ける時期もある。しかし，どの時期にあろうと，健康か病気かにかかわらず，その状況でその人なりの生活満足感や自己肯定感が感じられることが重要である。QOLの程度は，他者が決めたり評価をするものではなく，個人，患者が自分

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側の視点からとらえるものである。ヘルスプロモーションも，専門家や医療従事者が個人の健康を指導，管理をするのではなく，あくまで主体は個人，患者である。誰もが自分の健康とそれを決定する要因を自らコントロールし，改善していくことができるように，健康教育や環境づくりを通じて社会全体で支援をしていくことを目指す。ヘルスプロモーションプログラムに大きな影響を与えたものに，プリシード・

プロシードモデル（Precede-Proceed model）がある。これは，ローレンス・W・グリーン（Green, L.W.）とマーシャル・W・クロイター（Kreuter, M.W.）によって開発された保健プログラムの企画や評価のためのモデルであり，ヘルスプロモーションの流れを理解することができる。このモデルの最終目標はQOLの向上であり，その実現に向けてプリシードとプロシードという２つの構成要素からモデルが構成される。プリシードは，計画的にアセスメントを行っていく段階であり，対象集団のQOLや問題に関する情報を収集して分析し，計画を立てる。次のプロシードは，アセスメントをもとに様々な活動を戦略的に行い，評価する段階である。図 1-7は，モデルの基本的な段階を示した統括図である。

●第１段階：社会アセスメント　対象集団の要望や関心のある問題を調べ，文化，社会的な状況を深く理解する。そのうえで，何をQOLの指標としていくか検討し，設定する。

●第２段階：疫学アセスメント　達成すべき具体的な健康の目標を特定する。対象集団からデータを入手して，対象集団の健康問題やニーズを重要性や変わりやす

出典／ローレンス W. グリーン，マーシャル W. クロイター著，神馬征峰訳：実践ヘルスプロモーション；　　　PRECEDE-PROCEEDモデルによる企画と評価，医学書院，2005，p.11 を参考に作成．

保健プログラム

第 4段階運営・政策アセスメントと介入調整

プリシード

プロシード

第 5段階実　施

第 6段階プロセス評価

第 7段階影響評価

第 8段階成果評価

第 3段階教育 /エコロジカル・アセスメント

第 2段階疫学アセスメント

第 1段階社会アセスメント

準備要因遺　伝

環　境

健　康生活の質（QOL）

行動とライフスタイル強化要因

実現要因

政　策法　規組　織

教育戦略

図 1-7●保健プログラムの企画と評価のための Precede-Proceed モデル

109Ⅲ　心とストレス


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さによって要因を絞りランクづけをする。また，遺伝的要因や行動要因，環境要因などから，健康問題の病因を特定する。

●第３段階：教育 /エコロジカル・アセスメント　第１，２段階で明らかとなった行動要因，環境要因について，これらに影響を及ぼす要因を具体的に特定する。要因は準備要因，強化要因，実現要因の３つに分けられる。

●第４段階：運営・政策アセスメントと介入調整　プログラムの実施に必要な人材などの資源や，プログラムを実施する際の障害などを明らかにする。政策，法規制，組織内での促進要因や阻害要因なども明らかにする。

●第５段階：実施　プロシードの段階ではアセスメントをもとに計画されたプログラムを順に実施する。

●第６～８段階：評価　続いて，３つの評価を行う。プロセス評価は，計画が予定どおり進んでいるかや活動の内容など，プログラムの実施状況について評価する。影響評価は，第２段階でアセスメントした行動要因や環境要因，第３段階でアセスメントした３つの要因を分析し，プログラムが与えた効果を評価する。最後に行うのは成果の評価であり，第１，第２段階で設定したQOLの指標と健康目標を評価する。

Ⅲ 心とストレス人は新しい生活環境に置かれたり，大きな負担が強いられる出来事に遭遇した

とき，その環境や事態に順応するために様々な反応を示す。このような外的・内的環境の変化に対して，生体が一定の状態を保とうとする性質のことを恒常性（ホメオスタシス）という。適応とは，各個体が環境の変化に対して，この恒常性を維持し，環境と調和のとれた関係を保ちながら，支障なく生活ができることをいう。しかし，これらの統制がうまくいかなかったとき，人は不適応を引き起こすことになる。ここでは不適応につながるストレスの概念や理論についての理解を深める。

A ストレスの概念とストレッサーの４つの分類

１．ストレスとはストレスとは，もともとは工学領域の用語で，圧力や圧迫を意味する。たとえ

ば，ゴム製のボールを指で押して圧力を加えると，ボールはゆがんだ状態となる。これがストレスのかかった状態である。外からかかる圧力や刺激のことはストレ

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ス要因（ストレッサー）という。このとき，ボールにはゆがんだ状態から元の状態に戻ろうとする力が生まれるが，反発する力が強かったり，ボールに弾力性があればストレッサーからの影響は受けにくい。これがストレス耐性である。また，ストレッサーによって生じたボールのゆがみがストレス反応にあたる（図 1-8）。1930 年代，ハンス・セリエ（Selye, H.）は，生体に有害刺激が与えられると，

ストレッサーの種類に関係なく，副腎皮質の肥大，胸腺・脾臓・リンパ節の萎縮，胃と十二指腸の出血や潰瘍といった共通したからだの反応が引き起こされることを見いだし，これを汎適応症候群（general adaptation syndrome；GAS）とした。さらに，生体がストレッサーにさらされ続けると，時間の進行に伴い，次のような生理学的な変化の３過程を経ることを明らかにした（図 1-9）。警告反応期ストレッサーが与えられると初期反応が生じる。この時期は，一時的にからだ

の抵抗力が低下するショック相とそれに対する防衛反応として抵抗力が高まり始める反ショック相から成り，ストレッサーに抵抗するための準備が行われる。シ

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警告反応期抵抗期ショック相反ショック相疲憊期

抵抗力

図 1-9●汎適応症候群の生理学的変化の 3過程

ボールが元の状態へ戻ろうとする力（ストレス耐性）

図 1-8●ストレスの概念図



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ョック相では体温や血圧，血糖値の低下がみられ，反ショック相では体温や血圧，血糖値の上昇がみられる。抵抗期ストレッサーが続く場合，抵抗力は正常時を上回って増加し，その状態が維持

される。外的刺激に対して一定の安定した状態が保たれる。抵抗力がストレッサーに打ち勝てば，生理的な反応は次第に元の状態に戻っていく。疲憊期抵抗期が過ぎてもストレッサーが持続すると，再び抵抗力は低下する。結果と

してからだがストレッサーに耐えられなくなると，体温の低下など様々な適応上の障害が生じたり，身体疾患に罹

かか

る可能性が高まる。この時期を疲ひ

憊はい

期とよぶ。

２．ストレッサーの種類（図 1-10）

物理的ストレッサー温度，音，光など外的な環境から与えられる物理的な刺激を指す。たとえば，

天候や気温，気圧，日照など自然環境から受けるものがあげられる。また，職場や病室などの室温や湿度，明るさ，暗さなど，生活環境のなかでストレッサーが経験されることもある。騒音や振動なども物理的なストレッサーとなる。

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化学的ストレッサー細菌やアレルゲンといった外的な刺激，また身体的変調

心理・社会的ストレッサー生活上の変化や日常のいらだちごと

物理的ストレッサー温度，音，光などの外的な環境からの刺激

生物的ストレッサー化学的な物質や薬物などによる外的な刺激

図 1-10●ストレッサーの種類

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化学的ストレッサー化学的な物質や薬物などによる外的な刺激をいう。たとえば，光化学スモッグ，

空気汚染，水質汚染といった公害や異臭，悪臭などがあげられる。また，医薬品や食品添加物，タバコ，アルコールなども化学的ストレッサーといえる。生物的ストレッサー細菌やウイルス，ダニ，花粉などのアレルゲンといった外的な刺激があげられ

る。また，疲労や食欲不振，睡眠不足，怪我，身体疾患など身体的な変調といった内的な要因もストレッサーとなる。これらは身体的（生理的）ストレッサーとして分類されることもある。心理・社会的ストレッサー心理・社会的ストレッサーには，人生において遭遇する様々な出来事や生活上

の変化（ライフイベント）や日常生活のいらだち事（デイリーハッスル）が含まれる。たとえば，学校・職場・家庭・特定のコミュニティなどでの人間関係上の問題や，家族や身内の病気・不幸，失敗などの挫折体験といったネガティブな出来事がストレッサーになることがある。また，健康や将来に対する不安，生活上の忙しさや役割上の責任の重さといった心理的負担もあげられる。ライフイベントは，重大な出来事によって生活が変わり，新たな環境への再適

応が負担をもたらすのに対し，デイリーハッスルは，重大さは低くとも，日常生活において頻繁に経験する嫌悪的な出来事であり，むしろ状況が変化せずに慢性的，持続的な要因であることが心理的負荷をもたらす。

B ストレスへの対処行動ストレスにより引き起こされる問題を予防するためには，有害なストレッサー

を取り除いたり，その影響をできる限り少なくするように環境的な配慮や工夫をすることが重要である。しかしながら，人は生きている限り，ストレッサーから完全に逃れることはできない。よって，不適応を予防するためには，個人が自分自身のストレス耐性を高めたり対処の仕方を工夫し，ストレスとうまく付き合っていくための力を培っていくことが必要である。

１．ストレスモデル同じストレッサーを受けても適応を維持する人もいれば，不適応に至る人もい

る。たとえば，同じ病室で入院生活を送っていても，その環境を不快であると感じ，不眠や食欲不振など心身に変調をきたす患者がいる。その一方で，病室のほかの患者と良好な関係を築き，生活リズムを維持しながら生き生きと治療に向かう患者もいる。こうした差はどのような違いから生じるのだろうか。リチャード・S・ラザルス（Lazarus, R. S.）とスーザン・フォルクマン（Folkman,

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S.）によれば，ストレッサーに遭遇した際のその受け止め方（認知的評価），喚起される情動反応，対処（コーピング）の３点がストレス反応に影響を及ぼす（図1-11）。ストレッサーに遭遇すると，始めに，ストレッサーに対して２段階の評価を行う。まず１次的評価では，その出来事や問題が自分にとってどの程度重要であるか，脅威的なものであるかなどを評価する。次に２次的評価では，そのストレッサーの影響を低減させることについて，どの程度コントロールが可能であるかを評価する。ストレッサーの重要度や脅威性が高く，ストレスを低減するためにコントロールできることが少ないと評価されると，不安や抑うつ，怒りなどのネガティブな情動的反応が喚起される。こうしたプロセスやストレス低減に向けて行う対処の違いがストレス耐性の個人差にも深く関係する。

２．対処（コーピング）とは人はストレッサーに遭遇したとき，その問題を解決するためや喚起されたネガ

ティブな感情を和らげるために，様々な方略をとることがある。このときに行われる認知的，行動的な努力のことを対処，あるいはコーピングという。脅威的な事態に遭遇しても，適切なコーピングを選択し実行することが，ストレスを低減し問題を乗り越えることへとつながる。ラザルスとフォルクマンは，コーピングを次の２種類に分類した（図 1-11）。

１つは，問題焦点型コーピングである。これは，環境や自分自身の内部で生じた問題（ストレッサー）に直接的に働きかけて解決するために行われる対処である。「原因がどこにあるかを明確にする」や「その問題を解決するための計画を立て実行する」「その問題に詳しい人に相談して情報を得る」などがある。もう１つは，情動焦点型コーピングである。これはストレッサーに直接働きかけるのではなく，ストレッサーによって喚起された不安や怒りなど，情動的な苦痛を低減させるために行われる対処である。たとえば，「嫌なことを考えないようにする」や「楽

認知的評価１次的評価２次的評価

急性ストレス反応情動的反応

対処（コーピング）問題焦点型情動焦点型

慢性ストレス反応

心理面身体面行動面

潜在的ストレッサー

コーピングの失敗

図 1-11●ストレスモデルの概略図

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観的に考える」「一時的に問題を放置する」「人に悩みを話して心を静める」「気晴らしになる行動をする」「リラクゼーションを行う」などが含まれる。病名を告知された患者が，ほかの医師のセカンドオピニオンを求めたり，家族と治療計画について相談して決定することなどは問題焦点型コーピングの例である。また，病気に対する不安を解消するために，買い物やスポーツなど自分の好きなことをして気分転換を図ったり，“治療をすればきっと治る”と肯定的に考えること，つらい気持ちを人に話して苦痛を和らげることなどは情動焦点型コーピングに当たる。これらのコーピングは，同時に行われることもあれば一方だけが選択され実行されることもある。実際には状況の変化に応じて，双方のコーピングを使い分けながらストレスを処理しているが，用いるコーピングについて多様性や柔軟性があること，バランスがとれていることなどがストレスの軽減には効果的である。

３．認知的方法どのような問題や出来事であっても，そのことに対する評価がなされ，情動的

な喚起が体験されることで，初めてその問題や出来事がストレッサーになる。よって，人がストレスを抱えるか否かは，ストレッサーに対する認知的評価の個人差に大きく依存する。環境の変化に適応するためには，ストレッサーについて過剰評価や過小評価をせずに，自分自身にとっての適切な気づきや認識がなされることが，まずは大切である。また，自分は問題解決のための行動をうまく行うことができるという認知，す

なわちセルフ・エフィカシー（自己効力感）をもつことは，困難な課題を乗り越えていくためのコーピングの促進や適切な行動の選択，維持，向上に良い影響をもたらす。たとえば，慢性疾患患者の健康行動に対するセルフ・エフィカシーの内容として，「病気に必要な検査を続けて行うことができる」「規則正しい生活を送ることができる」「毎日，自分の身体の症状と検査結果を記録することができる」などの“疾病に対する対処行動の積極性”と「自分の病気についてくよくよしないでいることができる」「自分を客観的に見つめることができる」「自分の病気に負けないで，前向きに生活していくことができる」などの“健康行動に対する情動的コントロール”があることが明らかにされている。これらのセルフ・エフィカシーを高くもつことはストレス反応の低さと関連することが示されている。症状や身体的，心理的な状況の変化によっては，セルフ・エフィカシーが低下

し，患者は冷静に客観的に自らの状況をとらえられなくなることがある。そうしたときには，医療従事者は，患者の様子を受け止め共感的な理解に努めることで情緒的な安定を支えたり，患者の視野を広げ，考え方の転換を図るような働きかけを行うなどの援助を心がけるようにする。



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４．非認知的方法ストレスフルな状況に遭遇したとき，その脅威から自分を守り，不安や悲しみ，

怒り，葛藤といった不快な感情を鎮め，外的な環境に適応していくために，防衛機制という無意識的な心の働きが起こることがある。防衛機制は，健康的な人から心身の病をもつ人にまで広くみられる一般的な心の処理機能である。表 1-4に主な防衛機制の内容と例があげられているが，これはほんの一部であり，日常生活のなかでほかにも様々な表れ方によって経験される。また，抑圧，逃避（回避），置き換え，合理化，昇華，同一化などは，比較的

に健康度の高い人において用いられる心の働きであるが，否認，退行，転換，投

表 1-4●主な防衛機制の内容と例

抑圧repression

苦痛な観念，思考，記憶を無意識のうちに忘れたり，思い出さない，気づかないようにすること。なかでも意図的に行われるものを抑制という例）診察の予約をうっかり忘れてしまう

逃避（回避）avoidance

不安，不快，恐怖などの情動が引き起こされるような場面を避ける例）検査の予約日時を頻繁に変更し，なかなか受けようとしない

置き換えdisplacement

意識化することで危険になるような不安，恐怖の対象をより意識に受け入れられやすい対象に置き換えること例）病気の進行に対する恐怖から家族に八つ当たりする

合理化rationalization

欲求が満たされなかったとき，耐え難い感情を理由をつけて正当化し，解消すること例）体調不良で行けなかった旅行を「行っても混雑で大変だから行かなくて良かった」と考える

昇華sublimation

欲求や感情をより社会的に適応性の高いものに置き換えること例）病気療養中に絵を描くことに熱中すること

同一化identification

別の人物になったかのような気持ちになって，考えたり，感じたり，行動したりすること例）活力のある有名人の仕草や格好，考え方を真似て，自分のなかに取り込もうとする

否認denial

不安や不快な現実を知覚はしているが，認めようとしないこと例）安静にするように言われた患者が，症状が病気によるものであることを認めず，仕事に行こうとする

退行regression

発達的に前の段階に戻ること例）頻繁にナースコールを押して看護師を呼び，わがままな要求を聞いてもらおうとする

転換conversion

欲求や感情を身体症状に置き換えること例）ある患者は，入院生活中は頻繁に腹痛が起こり，退院すると起こらなくなることを繰り返している

投影（投射）projection

内面の不快な欲求や感情を外的な対象のものと感じること例）自分の怒りの感情は意識せずに，相手が怒っていると感じる

反動形成reaction formation

意識すると不安，不快，恐怖が引き起こされるような欲動や感情が意識されることを防ぐため，それと反対の態度や衝動を表すこと例）嫌悪感を抱いている特定の医療従事者に，過剰なまでに丁寧に応答しようとする

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影（投射），反動形成などは，健康度の低い人において経験される。なかでも特に否認と退行は，病気に罹患した場合に用いられることが多い心の働きであるという。重要な点は，いずれの防衛機制も患者の不安や葛藤の表れであり，自分自身を守るためにとられた意味のある大切な反応ということである。逆に言えば，これらの反応を理解せず，適切な対応や配慮をしないことは，患者の気持ちをないがしろにすることと同じである。場合によっては，患者が防衛機制をさらに強めたり，態度や行動への表れ方次第では，円滑に治療を進めていくことに支障が出る結果ともなるだろう。たとえば，退行にみられる行動のように，不必要なまでの要求をしてくる患者

には，安易に曖昧な対応や拒否的な対応をとるのではなく，医療従事者側の事情を説明して，すぐに応じられないので待ってほしいことや，できることできないことをしっかりと伝え，理解，納得してもらうようにする。また，「あなたはそうしてもらいたいと思っているのですね」と相手の意思を確認し，こちらは相手の意思を認識していることを伝える形で応答する。こうしたかかわりは，患者自身が自分の状況や気持ちを客観的に理解することに効果的である。いずれの防衛機制を示す患者においても，日常のコミュニケーションのなかで，できる限り不安や葛藤に寄り添い，傾聴し，理解を深めていくことが大切である。患者にとって自分の気持ちを認め，受け止めてもらう経験は，不安感が和らいだり，安心感や自己肯定感が高まっていくことにもつながる。

文献１）健康日本 21企画検討会，健康日本 21計画策定検討会：21世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21）について報告書，2000.２）同上．

参考文献・Asch, S.E.：Opinions and social pressure，Scienific American，193(5)：31- 35，1955．・上島国利，立山萬里編：精神医学テキスト；精神障害の理解と治療のために，改訂第３版，南江堂，2012．・氏原寛，他編：心理臨床大事典，改訂版，培風館，2004．・桂戴作：やさしい心身症（ストレス関連症）の診かた，チーム医療，1999，p.12-13．・鹿取廣人，他編：心理学，東京大学出版会，2002，p120.・金外淑，他：慢性疾患患者の健康行動に対するセルフ・エフィカシーとストレス反応との関連，心身医，36(6)：499-505，1996．・Sherif, M：A study of some social factors in perception, Archives of Psychology，27(187)：1-60，1935．・島井哲志編：健康心理学〈現代心理学シリーズ 15〉，培風館，1997．・中島義明，他編：新・心理学の基礎知識〈有斐閣ブックス〉，有斐閣，2005．・永岑光恵：第 4章感情〈和田万紀編：心理学〈Next 教科書シリーズ〉〉，弘文堂，2011，p.107

1. 人の心理を理解するための概念について，それぞれまとめてみよう。また，「感覚と知覚」「性格とパーソナリティ」といった似て異なる概念の違いをまとめてみよう。

2. 「レスポンデント行動」「オペラント行動」にあてはまる人間の行動をできるだけ多くあげてみよう。

3. 「ヘルスプロモーション」について，実際にどのような支援が行われているか具体例を調べてみよう。

4. ストレスと対処行動の関係を自分の日常生活を例に図示してみよう。

学習の手引き



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・日本心身医学会教育研修委員会編：心身医学の新しい診療指針，心身医，31:537-576，1994．・Pavlov, I. P.：Conditional reflexes, New York： Oxford University Press, 1927.・ビブ・ラタネ，ジョン・ダーリー著，竹村研一，杉崎和子訳：冷淡な傍観者 ; 思いやりの社会心理学，ブレーン出版，1977．

・Bouton,M.E.：Learning and Behavior : A Contemporary Synthesis, Sinauer Associates, Sunderland，2007.・ローレンス・W・グリーン，マーシャル・W・クロイター著，神馬征峰訳：実践ヘルスプロモーション；PRECEDE-PROCEEDモデルによる企画と評価，医学書院，2005，p.11．

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テキストボックス

患者の心理　終わり

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