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Coinfección VIH y Hepatitis C Trasplante hepático
María de los Remedios Alemán VallsHospital Universitario de Canarias
HIV y enfermedad hepáticaEnfermedades oportunistas
Alcohol
Cacaína, heroína
NNRTIsPIsNRTIs
Reconstitucióninmune
Virus de hepatitis
Tratamiento VIH
DM tipo 2 Dislipemia
CoCo--infecciinfeccióón VIH / VHCn VIH / VHC
IFN + RIB
¿Cómo influye el VIHsobre el VHC?
¿Cómo influye el VHCsobre el VIH?
HIVHIV HCVHCVTARGA
Tratamiento actual
1. Virus de la hepatitis C
2. Co-infección VIH – VHC
3. Tratamiento actual:
a. Farmacológico
b. Trasplante hepático.
Virus de la hepatitis C
introducción
1947. Hepatitis A y B1960 y 1970. Se aísla VHA y VHB1975. Virus Hepatitis no A, no B
1981. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (1985)
década 80-90 tratamiento con interferón virus no A, no B
Virus de la hepatitis C• Aislado en 1989.• Virus RNA. Familia Flavovirus.• Elevada Tasa de Mutabilidad:
– Gran número de subtipos– Evasión al sistema inmunitario
• Alto grado de cronificación
Hepatitis crHepatitis cróónica por nica por VHCVHCHHíígado normalgado normal
genotiposgenotipos subtipossubtipos cuasiespeciescuasiespecies
1
2
3
4
5
6
1a
1b
variabilidad genética del VHC
Formas de transmisiónTransfusiones: Riesgo alto hasta antes 1990 en países desarrollados
Estudio europeo 2002- VIH: 1 c/ 400000 donaciones- VHC: 1 c/ 250000 donaciones- VHB: 1 c/100000 donaciones
Desde hace un año: estudio genotípico (carga viral)
Uso de drogas vía parenteral:
El VHC es 10 veces más infectivo que el VIH
UHTD: 92% de los ADVP son VHC (+)
Canarias 2005: 8000 donaciones 9 meses: 3 VHC (+)
Exposición nosocomial Hemodiálisis
Vía sexual Riesgo bajo (5%). Grupos de actividades de riesgo alto.
Transmisión vertical Riesgo bajo (4%). Aumenta con CV alta y VIH (+)
diagnóstico
• Serología: – Ac VHC (ELISA)
• Carga viral de VHC (PCR)• Biopsia hepática - Fibroscán
– Grado de Fibrosis / Necrosis.
Epidemiología 11--3 % poblaci3 % poblacióónn170 millones170 millones (OMS)(OMS)
EspaEspañña:a: 1,6 1,6 –– 2,6 %2,6 %
800000 infectados crónicos VHC
Canarias: 2,1 % de la población general año 2007
Causa más frecuente de hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma en el mundo occidental¹Primera indicación de trasplante hepático en Europa y Estados Unidos²Elevado nº de pacientes por diagnosticar
1. Sánchez Tapias et al. Ann Inter Med. 19902. Di Bisceglie. Lancet 1998
Historia natural de la Hepatitis C
HígadonormalHígadonormal
Infecciónaguda
Infecciónaguda
Infeccióncrónica
Infeccióncrónica
Hepatitiscrónica
Hepatitiscrónica
CirrosishepáticaCirrosishepática
Complicacionesy muerte
Complicacionesy muerte
50 – 85%15 – 50%
hepatitis crónicaautolimitada
2 – 20 %
6%
3 - 7 %
cirrosis
descompensaciónCHC3 - 6%
exitus
Manifestaciones extrahepáticasHematológicas• Crioglobulinemia mixta• Anemia aplásica• Trombocitopenia• Linfoma no Hodgkin de células B
Dermatológicas• Porfiria cutánea tarda• Liquen plano• Vasculitis cutánea
necrotizante
Renales• Glomerulonefritis• Síndrome nefrótico
Endocrinas• Anticuerpos antitiroideos• Diabetes mellitus
Salivares• Sialadenitis
Oculares• Úlcera corneal• Uveítis
Vasculares• Vasculitis necrotizante• Poliarteritis nodosa• Fibrosis pulmonar
Neuromusculares• Debilidad/mialgia• Neuropatía periférica• Artritis/artralgia
Fenómenosautoinmunitarios• Síndrome CREST• Granuloma• Autoanticuerpos
Eliminar el virusDetener la progresiónAliviar los síntomas
ObjetivoObjetivo primarioprimario = = curacurarr
Reducir la progresión de la fibrosisReducir la progresión a cirrosisRetrasar descompensaciónRetrasamos CHC
Objetivo secundario = retrasar/reducir
ObjetivoObjetivo del del tratamientotratamiento VHCVHC
NivelesIFN α(U/mL)
Dosis IFN αalta
IFN Pegilado
1 semana
INF convencional
RIBAVIRINA+
tratamiento
Tipos de respuesta virológicaNivel basal Tratamiento Seguimiento
Respuestasostenida(curación)
Sin respuesta
Recaída
Respuestaparcial
ARN-VHCIndetectable
AR
N-V
HC
Rebote
Límite de detección
6 mesesGenotipo 1 y 4: RVS 40-60%
TiempoGenotipo 2 y 3: RVS 75-90% Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000.
INTERFERÓNEfectos
secundarios• Síntomas de tipo gripal
– Cefalea– Fatiga o astenia– Mialgia, artralgia– Fiebre, escalofríos
• Náuseas• Anorexia• Diarrea• Síntomas psiquiátricos
– Depresión, Insomnio• Alopecia• Reacción en el punto de inyección• Leucopenia, trombopenia• Tiroiditis• Autoinmunidad
RIBAVIRINA• Anemia hemolítica
• Teratogenicidad
• Tos y disnea
• Erupciones y prurito
• Insomnio
• Anorexia
Coinfección VHC - VIH
VHCVHCVIHVIH
• VHC disminuye la expectativa de vida en coinfectados.
MACIAS J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17:167
• Riesgo Relativo de 1.7 para nuevo evento SIDA y menor aumento de CD4 con terapia HAART.
The Swuis HIV Cohort Study. Lancet 2000; 356:1800
• Aumenta riesgo hepatotoxicidadpor acción de los antirretrovirales
• Aumento de transmisión sexual de VHC: 2.5% vs. 13%
Eysler ME et al. Ann Intern Med 1991; 115:764.
• Aumento de la transmisión vertical. Aumento del RNA-VHC
Thomnas Dl et al J.Infect Dis 1998; 177:1480
• Tasa de transmisión x 2 Bonacini M y Pirot M. Arch Intern Med 2000; 200:365
• Acelera progresión a cirrosis y aumenta la incidencia CHC
Prevalencia mundial del VHCen pacientes con infección por VIH
Asia26%Europa
33%España
50%
EE.UU.30%
Canarias 33%
Sherman et al. Antiviral Ther 2006; 5(Suppl 1):64–65Lauer & Walker. N Engl J Med 2005; 345:41–45
Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2005; Abstract ThOrB655
DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE RIESGO POR AÑOSTRANSMISIÓN DEL VIH EN PACIENTES DEL HUC
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
% pacientes
1985 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Años
Heterosex
homos
UDVP
¿¿influye en la influye en la progresiprogresióón a cirrosis?n a cirrosis?
lentalenta
rápidarápida
velocidadde
progresión
sexo femenino, edad joven, baja carga viral
alcohol, coinfección con VIH y/o VHB, fibrosis
hígado sano
infección aguda
hepatitiscrónica50-85%
desarrollo cirrosis2-20%
riesgo cáncer:1-4%
por año
< 20 años
> 30 años
(2-5) (2-3) (3)
1 Thomas DL, et al. JAMA. 2000;284:4501 Thomas DL, et al. JAMA. 2000;284:450--456. 456. 2 2 BenhamouBenhamou Y, et al. Y, et al. HepatologyHepatology. 1999;30:1054. 1999;30:1054--1058. 1058. 3 Graham CS, et al. 3 Graham CS, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;33:562Infect Dis. 2001;33:562--569. 569. 4 4 BodsworthBodsworth NJ, et al. J Infect Dis. 1991;163:1138NJ, et al. J Infect Dis. 1991;163:1138--1140.1140.
Complicaciones de la cirrosis hepática enpacientes con o sin infección por el VIH
Complicaciones de la cirrosis hepática enpacientes con o sin infección por el VIH
• Ascitis• Sangrado por varices esofágicas• Ictericia no obstructiva• Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)• Encefalopatía hepática (EH)• Síndrome Hepatorrenal (SHR)• Carcinoma Hepatocelular (CHC)
• Ascitis• Sangrado por varices esofágicas• Ictericia no obstructiva• Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)• Encefalopatía hepática (EH)• Síndrome Hepatorrenal (SHR)• Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Cardenas & Gines, J Hepatol, 2005; Bruix J, J Hepatol, 2001.Cardenas & Gines, J Hepatol, 2005; Bruix J, J Hepatol, 2001.
Frecuencia de complicaciones específicas tras la primeradescompensación hepática en pacientes coinfectados
Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89
Frecuencia de complicaciones específicas tras la primeradescompensación hepática en pacientes coinfectados
Pineda JA et al, Hepatology. 2005, 41:779-89
EncefalopatíaSangrado V-EAscitisIctericiaPBECHCOtras*
EncefalopatíaSangrado V-EAscitisIctericiaPBECHCOtras*
14%4%66%11%3%2%1%
14%4%66%11%3%2%1%
HCV/HIVCo-infectados
n=180HCV/HIVHCV/HIV
CoCo--infectadosinfectados
n=180n=180HCV
Monoinfectados
n=1,037HCVHCV
MonoinfectadosMonoinfectados
n=1,037n=1,037
8%27%38%2%2%17%4%
8%27%38%2%2%17%4%
0.01<0.001<0.001<0.001
0.83<0.001
0.02
0.01<0.001<0.001<0.001
0.83<0.001
0.02
ppp
PBE= peritonitis bacteriana espontánea; CHC= carcinoma hepatocelular; *Sindrome hepatorrenalPBE= peritonitis bacteriana espontPBE= peritonitis bacteriana espontáánea; CHC= carcinoma nea; CHC= carcinoma hepatocelularhepatocelular; *; *SindromeSindrome hepatorrenalhepatorrenal
Efecto del VIH sobre la progresión a cirrosis en HCC
Incidencia de cirrosisen diez años (%)
Tiempo medio transcurridohasta la cirrosis (años)
23,2
6,9
P < 0,001
25
2,6%
14,9%
02468
10121416
VIH - VIH +
Frec
uenc
ia(%
)
P < 0,01
5
10
15
20
Tiem
po(a
ños)
0VIH - VIH +
n = 431 116Soto et al. J Hepatol 1997; 26:1–5
n = 431 116
¿¿influye en el influye en el estado inmunolestado inmunolóógico?gico?
Aumento de CD4 en pacientes coinfectados VIH/VHC en TARGA
• Aumento de CD4 después de iniciarTARGA en pacientes coinfectados.
– 8 estudios (n=6216 pac).
• El aumento de CD4 en pacientescoinfectados fue menor que en pacientes monoinfectados por el VIH.
Aumento de CD4 a los 12 meses de tratamiento (cels/mm3)
Greub 2000 152 119
Rancinan 2002 105 82
De Luca 2002 -- --
Klein 2003 135 124
Sulkowski 2002 167 145
Chung 2002 151 137
Lincoln 2003 185 150
Macias 2003 204 147
Metaánálisis
VIHn=4037
VIH/VHCn=2179
Miller MF, et al. Miller MF, et al. ClinClin Infect Dis. 2005;41:713Infect Dis. 2005;41:713--720.720.
¿¿influye en lainfluye en lamortalidad?mortalidad?
factores pronfactores pronóósticossticosde supervivenciade supervivencia
infuencia de la coinfección por el VIH en la supervivencia a corto plazo de pacientes con cirrosis hepática
descompensada relacionada a VHCPineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89.
infuencia de la coinfección por el VIH en la supervivencia a corto plazo de pacientes con cirrosis hepática
descompensada relacionada a VHCPineda JA et al. Hepatology. 2005, 41:779-89.
meses
706050403020100
supe
rviv
enci
a
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
HIV-negativo
HIV-positivo
No. at riskHIV-negativo 1037 619 429 313 208 133 62 9HIV-positivo 180 75 46 30 19 11 5 3
p=<0.001
1-año
2-años
5-años
VHC 74% 61% 44%
VHC/VIH 54% 40% 25%
Supervivencia de pacientesInfectados por el VHC con y
sin infección VIH
1997-2004. Estudio prospectivo4525 pacientes VIH (+), de ellos 2664 (59%) eran coinfectados con el VHC
AIDS Vol 20(1)2 January 2006 p 49-57 Merchante N et al,
Merchante N et al, AIDS Vol 20(1)2 January 2006p 49-57
Predictores de mala evolución en pacientes coinfectados HIV/VHC con enfermedad hepática avanzada
Mortalidad en pacientes con cirrosis por VHC, con y sin coinfección po el VIH después de un primer
episodio de descompensación hepática
• Bajo número de CD4• No tomar tratamiento
antirretroviral• Enfermedad hepática
avanzada• Encefalopatía como
primera causa de descompensación
Pineda JA et al. Pineda JA et al. HepatologyHepatology 2005: 41: 779.2005: 41: 779.Merchante N et al. AIDS 2006: 20: 49.Merchante N et al. AIDS 2006: 20: 49.
tratamiento
Coinfección VIH - VHCerradicativosupresivo
VIH
RNART
Núcleo
Integracion
ProvirusPro
VHC
RNAProcitosol
Pol
CD4+ Linfocito T
Hepatocito
¿Cuándo iniciar el tratamiento ?
Valorar la relación riesgo/beneficio teniendo en cuenta:
• Considerar el momento óptimo para el paciente:
- Situación personal- TARGA (tto antirretroviral de alta eficacia)
• Los factores asociados con buena repuesta:- Sexo femenino- Edad < 40 años- Genotipo 2 y 3- RNA-VHC <800.000U/mL- Fibrosis leve
RVS para el tratamiento de la infección por el VHC
VIH-neg VIH-pos------------------------------------------------------------------
IFN monoterapia 20% <10%
IFN + ribavirina 45% 12-21%
IFN-Peg + ribavirina 55% 27-48%
Respuesta al tratamiento con IFN peg + RIB
tratamiento nº pac RVSgenot
1-4
genot
2-3
RIBAVICCarrat et al, 2005
IFN α-2b + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2b + RBV (0.8 g/d) 412
20
276
17
7
38
6
14
7
2914
43
44
Hosp. ClinicLaguno et al, 2004
IFN a-2b + RBV (0.8-1.2 g/d) PEG-IFN α-2b + RBV (0.8 – 1,2 g/d) (24 sem gen 2-3)
9521
4447
53
ACTG A5071Chung et al, 2004
IFN α-2a + RBV (0.6-1 g/d)PEG-IFN α-2a + RBV (0.6-1 g/d) 166
12
2733
73
APRICOTTorriani et al, 2004
IFN α-2a + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2a + RBV (0.8 g/d)PEG-IFN α-2a + placebo
868
12
4020
20
6236
¿cuánto tiempo?¿a qué dosis?
Aclaramiento del RNA-VHCen pacientes coinfectados VHC/VIH
11ªª fase fase (aclaramiento de virus)(aclaramiento de virus)
22ªª fase fase (aclaramiento de (aclaramiento de ccééll infectadas)infectadas)
HIV
Torriani et al. JID 2003; 188: 1498-507.
Aclaramiento del RNA-VHCen pacientes coinfectados VHC/VIH
1ª fase(aclaramiento de virus)
2ª fase(aclaramiento de cél infectadas)
HIV
Torriani et al. JID 2003; 188: 1498-507.
SuperSuper--respondedoresrespondedores ?Valor predictivo de RVS de la determinación de RNA de VHC en la semana 4 en 36 pacientes coinfectados VIH-VHC con genotipo 2-3 tratados para la infección porVHC durante 24 semanas
69%
95%
37%
90%
45.5%
5.3%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
rpta Fin tto RVS Recaídas
HCV-RNA posHCV-RNA neg
p<0.05
Crespo et al. CROI 2006Dosis fijas de RIB a 800 mg/dl
Dosis de Inducción: - Peg-interferón alfa 2a; (Coral-1)
Estudio CORAL-1:Peg 270 µg/s + RBV
1000-1200 mg/dPeg 180 µg/s + RBV
1000-1200 mg/dA
S 4 S 12
Peg 180 µg/s + RBV 1000-1200 mg/dB
Conclusión: No se observó efecto beneficioso de la opción A de inducción con respecto a la B.
Objetivo:Comparar la respuesta virológica a la semana 12.
ICAAC-2005. Washington
Estudio Presco
n=389
semanas0 96724824 60 84
Peg-
IFN
+ R
BV
1000
-120
0 m
g/da
y
12 36
Follow-up
G2,3
G1,4
G1,4
G2,3
Follow-up
Follow-up
Follow-up
Solo continuaron aquellos pacientes con RVP.
N=192
N=45
N=96
N=56
Dosis altas de RBV + pegIFN mejora RVS, mientras que la prolongación no mejora la eficacia.
Estudio Perico
SISI
NONO
2,32,3
2,32,3
1,41,4
1,41,4
24 24 semsem
48 48 semsem
48 48 semsem
72 72 semsem
IFN 180 mcg/ml+
RBV 1000-1200 mg/díaRVRRVRvsvs
IFN 180 mcg/ml+
RBV 2000 mg/día+ eritropoyetina
4 semanas4 semanas
Tiempo de tratamientoNO COINFECTADOS.• genotipo 1 y 4 : 48 semanas de tratamiento con IFN
pegilado 1 dosis sc/sem más Ribavirina • genotipos 2 y 3: 24 semanas de tratamiento con IFN
pegilado más Ribavirina
COINFECTADOS. • Todos los genotipos: 48 semanas de tratamiento con
IFN pegilado 1 vial sc/sem más Ribavirina
Los datos clínicos justifican un tratamiento individualizadobasado en el genotipo del VHC y las características
del paciente: “ TTO A LA CARTA”Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.
¿Qué pacientes coinfectados
debemos tratar?
el tratamiento para la HCC en VIH (+)
prioritario
- Más rápida progresión a cirrosis- Mayor riesgo de hepatotoxicidadde los TAR en coinfectados
Soriano et al, AIDS, 2004
¿nº de linfocitos CD4? -La eficacia del tratamiento parael VHC podría estar influenciada por la cifra basal de CD4
Soriano et al, Clin Infect Dis, 1998
Idealmente deben tener más de 250-350 cel/ml
Soriano et al, AIDS, 2004
Trasplante hepTrasplante hepáático tico en en
pacientes con el VIHpacientes con el VIH
Trasplantes de hígado con y sin infección por VHC en EE.UU.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Relacionados con el VHC Otros
Kim. Hepatology. 2002.
0100200
300400
500600700
800N
º de
paci
ente
s
1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
Año
Gráfico de incidencia - VIH (HUC)
Incidencia Prevalencia*
Mortalidad relacionada con enfermedadhepática antes y después de la introducción
del TARGA en pacientes coinfectados
BicaBica et al. et al. ClinClin Infect Infect DisDis 2004. 2004. PuotiPuoti et al. JAIDS 2003. et al. JAIDS 2003. Soriano et al. Soriano et al. EurEur J J EpidemiolEpidemiol 2002. 2002. MartinMartin--CarboneroCarbonero et al. AIDS Res Hum et al. AIDS Res Hum RetrovirRetrovir 2004. 2004. MacMacííasas J. J. EurEur J J ClinClin MicrobiolMicrobiol Infect Infect DisDis 2004.2004.
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
Mue
rtes
Mue
rtes
(%)
(%)
Italia Italia (Brescia)(Brescia)
EspaEspaññaa(Madrid)(Madrid)
USA USA (Boston)(Boston)
13%13%
35%35%
5%5%
12%12%
45%45%
50%50%era preera pre--TARGATARGAera postera post--TARGATARGA
4%4%
18 %18 %
EspaEspaññaa((SevillaSevilla))
HUC19 muertes en 2005-2006 en pacientes VIH(+)
13 coinfectados11 de causa hepática (57%)
http://www.gesida.seimc.orghttp://www.gesida.seimc.org
La infección por el VIH no es una contraindicación para el
trasplante hepático
La infecciLa infeccióón por el VIH n por el VIH nono es una es una contraindicacicontraindicacióón n para elpara el
trasplante heptrasplante hepáático tico
Criterios para la inclusión en lista de trasplante de pacientes infectados por el VIH
Relacionados con el trastorno de órgano que motiva el trasplante.mismo criterio que los empleados en pacientes VIH (-)
Relacionados con la infección por el VIH- criterios clínicos- criterios inmunológicos- criterios virológicos- criterios psiquiátricos- criterios sociales
EnfermEnferm InfeccInfecc Microbiol Microbiol ClinClin 20052005
Trasplante hepático en Canarias en
pacientes VIH (+)• Hospital Universitario de La Candelaria.• Actualmente: 3 tx hepáticos en
pacientes VIH (+)– 1 Hospital Universitario de Canarias– 1 Hospital Universitario de La Candelaria – 1 Hospital Dr Negrín.
Control de su infección VIH en el hospital habitualControl de su infecciControl de su infeccióón VIH en el hospital habitualn VIH en el hospital habitual
Control del tx. hepático por S. de Digestivo HUNSCControl del Control del txtx. hep. hepáático por S. de Digestivo HUNSCtico por S. de Digestivo HUNSC
Supervivencia a corto/medio plazo de pacientes con trasplante hepático VIH(+) vs VIH (-)
resultados similares
Supervivencia a corto/medio plazo de pacientes con trasplante hepático VIH(+) vs VIH (-)
resultados similares
HIV +N=24
HIV +HIV +N=24N=24
HIV –N=5,225
HIV HIV ––N=5,225N=5,225
ppp
Supervivencia:1 año2 años3 años
Supervivencia:Supervivencia:1 a1 aññoo2 a2 aññosos3 a3 aññosos
87%73%73%
87%87%73%73%73%73%
87%82%79%
87%87%82%82%79%79%
NSNSNS
NSNSNSNSNSNS
Ragni M et al. J Infect Dis. 2003; 188:1412-20.Ragni M et al. J Infect Dis. 2003; 188:1412-20.
Enfermedad hepática avanzada en VIH (+)Situación actual en España
Enfermedad hepática avanzada en VIH (+)Situación actual en España
•infección VIH*• co-infection VHC**• co-infectionVHB**• cirrosis hepática**
- Estadio B Child-Pugh- Estadio C Child-Pugh
••infecciinfeccióón VIH*n VIH*•• coco--infectioninfection VHC**VHC**•• coco--infectionVHBinfectionVHB****•• cirrosis hepcirrosis hepááticatica****
-- EstadioEstadio B ChildB Child--PughPugh-- EstadioEstadio C ChildC Child--PughPugh
140.000 77.0007.0006.7201.814470
140140..000 000 7777..0000007.0007.0006.7206.7201.8141.814470470
-55%5%8%
27%7%
--55%55%5%5%8%8%
27%27%7%7%
casoscasoscasospacientespacientespacientes
Candidatos a txhepàtico
Candidatos a Candidatos a txtxhephepààticotico 17%17%17% 1.1421.1421.142
* Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340.
* * HamersHamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340.2005;23:340.
Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Italia: 2002-2006 (N=37)
Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Italia: 2002-2006 (N=37)
Hombres
Edad
VHC/VHB/Otros
seguimiento (días)
Mortalidad
Hombres
Edad
VHC/VHB/Otros
seguimiento (días)
Mortalidad
85%
44 (36-58)*
82%/12%/6%
426 (0-1,323)*
10** (30%)
85%
44 (36-58)*
82%/12%/6%
426 (0-1,323)*
10** (30%)
** muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (3 casos)
** muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (3 casos)
Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Francia: 2000-2005 (N=41)
Trasplante hepático en pacientes VIH (+) en Francia: 2000-2005 (N=41)
hombres
edad
VHC/VHB/Otros
Seguimiento (días)
Mortalidad
hombres
edad
VHC/VHB/Otros
Seguimiento (días)
Mortalidad
83%
43 (29-63)
83%/15%/2%
2 (1-5)
8** (19.5%)
83%
43 (29-63)
83%/15%/2%
2 (1-5)
8** (19.5%)
**muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (5 casos)
**muertes debidas a enfermedad hepática terminal por reinfección por el VHC (5 casos)
Cohorte española de pacientes con infección VIH trasplantados
(FIPSE trasplantados-HIV-05 / GESIDA 45-05 )(N=88)
Cohorte española de pacientes con infección VIH trasplantados
(FIPSE trasplantados-HIV-05 / GESIDA 45-05 )(N=88)
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007
OLT-HIVTx H
2007; 90 trasplantes hepáticos en 88 pacientes2007; 90 trasplantes hep2007; 90 trasplantes hepááticos en 88 pacientesticos en 88 pacientes
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)
características demográficas
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)
características demográficas
50 (77%)41 (38-45)*
50 (77%)7 (11%)4 (6%)4 (6%)
5050 ((7777%)%)4411 (38(38--45)*45)*
5050 ((7777%)%)77 ((1111%)%)4 (4 (66%)%)4 (4 (66%)%)
Hombres EdadContagio VIH: - ADVP- Sexual**- Hemofílicos- otros.
Hombres Hombres EdadEdadContagio VIH: Contagio VIH: -- ADVPADVP-- Sexual**Sexual**-- HemofHemofíílicoslicos-- otros.otros.
** 4 heterosexuales, y 3 varones homosexuales** 4 ** 4 heterosexualesheterosexuales, y 3 , y 3 varonesvarones homosexualeshomosexuales
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)
características de la enfermedad hepática (N=65)
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)
características de la enfermedad hepática (N=65)
Etiología cirrosis hepática*- VHC- VHB**- VHC+VHB**Estadio Child-Pugh- A- B- C
EtiologEtiologíía cirrosis hepa cirrosis hepáática*tica*-- VHCVHC-- VHB**VHB**-- VHC+VHB**VHC+VHB**EstadioEstadio ChildChild--PughPugh-- AA-- BB-- CC
54 (83%)4 (6%)7 (11%)
5 (8%)30 (48%)28 (44%)
5454 ((8383%)%)44 ((66%)%)
77 ((1111%)%)
55 ((88%)%)3030 ((4848%)%)2828 (44%)(44%)
•10 pacientes (16%) tenían un carcinoma hepatocelular.** Delta co-infección en 6 casos.
••10 pacientes (16%) ten10 pacientes (16%) teníían un carcinoma an un carcinoma hepatocelularhepatocelular..** Delta co** Delta co--infecciinfeccióón en 6 casos.n en 6 casos.
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH
3 (2-7)12 (18%)12 (6-27)
3 (23 (2--77))1212 ((1818%)%)1212 ((66--2277))
Tiempo en lista de espera (m)MortalidadSeguimiento (m)
Tiempo en lista de esperaTiempo en lista de espera (m)(m)MortMortalidadalidadSeguimiento (m)Seguimiento (m)
en la era HAART ( n= 65)
características del trasplante (N=65)
Trasplantes hepáticos en España en pacientes con infección VIH en la era HAART ( n= 65)
características del trasplante (N=65)
Mortalidad temprana (<3 m)- complicaciones postoperatorias- sangrado por V-E masivo- fallo hepático agudo
Mortalidad tardía (>9 m)- HCV reinfection- rechazo crónico- otras
Mortalidad temprana (<3 m)Mortalidad temprana (<3 m)-- complicacionescomplicaciones postoperatoriaspostoperatorias-- sangrado por Vsangrado por V--E masivoE masivo-- fallo hepfallo hepáático agudotico agudo
MortalidadMortalidad tardtardííaa (>9 m)(>9 m)-- HCV HCV reinfectionreinfection-- rechazorechazo crcróóniconico-- otrasotras
5 (42%)3 11
7 (58%)511
55 ((4242%)%)3 3 1111
7 (58%)7 (58%)551111
Reinfección por VHC en el trasplante hepáticoReinfección por VHC en el trasplante hepático
VHC REINFECCIÓN: casi universal
HÍGADOtrasplantado SANGRE
VHC
VHC
VHC
CÉLULASEXTRA HEPÁTICAS
¿?
HISTORIA NATURAL DE LA REINFECCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS CRÓNICA
ENFERMEDAD GRAVECirrosis y
enfermedad hepàtica terminal
Leve o NO LESIÓN
90-95% 5-10%
20% - 40% a 5 AÑOS
Conclusiones
• La hepatitis crónica por el VHC en pacientes infectadospor el VIH sigue un curso más desfavorable que en pacientes sin coinfección, con una progresión másrápida a cirrosis y a muerte por fallo hepático.
• La edad avanzada en el momento de la infección por VHC, un mayor grado de inmunosupresión, no tomar TARGA, y tener enfermedad hepática avanzada (score Child-Pugh) son predictores de mala evolución en pacientes coinfectados VHC/VIH.
Conclusiones
• El HAART parece enlentecer la progresion de la hepatopatía crónica por VHC en pacientes coinfectados.
• Actualmente el tratamiento de elección para la erradicación del VHC en coinfectados es peg-IFN másRBV.
• Según el último Concenso Europeo el tratamiento debemantenerse 48 semanas sea cual sea el genotipo.
Conclusiones (trasplante hepático)Conclusiones (trasplante hepático)
• La infección por el VIH no es una contraindicación para el trasplante hepático
•El trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH tieneuna supervivencia a medio plazo similar a la de los pacientesVIH (-)
•La principal causa de mortalidad en pacientes trasplantadoscon co-infección VHC/VIH es la reinfección por VHC.
•Nuevas estrategias de tratamiento y nuevos fármacos son necesarios para mejorar la evolución de la recurrencia del VHC en pacientes trasplantados coinfectados VHC-VIH
•• La infección por el VIH no es una contraindicación para el trasplante hepático
•El trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH tieneuna supervivencia a medio plazo similar a la de los pacientesVIH (-)
•La principal causa de mortalidad en pacientes trasplantadoscon co-infección VHC/VIH es la reinfección por VHC.
•Nuevas estrategias de tratamiento y nuevos fármacos son necesarios para mejorar la evolución de la recurrencia del VHC en pacientes trasplantados coinfectados VHC-VIH
GRACIAS GRACIAS por su atencipor su atencióónn