COINFECCIÓN VIH/TUBERCULOSIS y CONSIDERACIONES NUTRCIONALES

Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez AuadPediatra Infectólogo

Hospital del NiñoLa Paz-Bolivia

EPIDEMIOLOGÍA

• La mayor incidencia de TB infantil se encuentra en Africa subsahariana.

• De 8.3millones de nuevos casos de TB en el mundo, 884.019 (11%) ocurre en niños.

• TB infantil refleja reciente transmisión.• Baciloscopía en niños son generalmente(-)• Incidencia de TB en niños con VIH es 20 veces

mayor que en niños sin VIH.

EPIDEMIOLOGÍA

• EXPOSICIÓN• TB/VIH: – incrementó baciloscopías (+)– Redujo la edad de presentación de TB (20-35a)

EPIDEMIOLOGÍA

• EXPOSICIÓN• Limitaciones del PPD después de la exposición:– Conversión puede demorar 3 meses después de la

infección– No indica cuando ocurrió la infección primaria o la

reinfección– Baja sensibilidad en niños inmunocomprometidos– Baja especificidad (debido a mycobacterias

ambientales y reacción cruzada con bacilo Calmette-Guerin (BCG)

EPIDEMIOLOGÍA

• ENFERMEDAD• Riesgos para desarrollar TB (enfermedad) después de

la infección primaria– EDAD: >riesgo en niños con inmadurez inmunológica

(<3años)– FUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNE: grado de

inmunocompromiso y/o severidad de la enfermedad.• ESTUDIO:• Riesgo de TB es 4 veces mayor en niños con CD4 <15% que en los

que niños con CD4 >15%• Riesgo de TB es 3 veces mayor en niños con CV >100.000

copias/mL.

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico de TB en pediatría es un reto• Difícil de confirmar bacteriológicamente• Baciloscopía de esputo (única prueba

disponible): hallazgos + en <10-15% de niños con TB.

• Cultivo de 2-3 aspirados de jugo gástrico: rendimiento 30-40%.

DIAGNÓSTICO

• Ante la ausencia de confirmación bacteriológica el diagnóstico se basa en:– a) contacto con caso índice– b) PPD reactivo o +– c) signos radiológicos (Rx) sugestivos

• Triada poco útil en países endémicos– A) Características clínicas– B) Interpretación subjetiva de Rx

DIAGNÓSTICO DE TB EN PACIENTES CON VIH

• DIFICULTADES EN PACIENTES CON VIH:• PPD es menos sensible (pese a la reducción del punto de corte >5mm)

• Síntomas pulmonares crónicos (ERGE, bronquiectasias)• Peso bajo y falla de medro• Progresión rápida de TB (Dx. clínico)• Interpretación de Rx de tórax complicada por comorbilidades

(neumonía bacteriana, neumonitis intersticial linfoide, bronquiectasias, presentaciones atípicas de TB, etc.)

• Se requieren técnicas más sofisticadas (broncoscopía, TAC, etc).

TRATAMIENTO

• TERAPIA PREVENTIVA (QUIMIOPROFILAXIS):• OMS: Niños <5años en contacto cercano con

caso índice, investigar TB y dar quimioprofilaxis una vez descartada TB activa.

• Isoniazida (INH): efectiva para prevenir enfermedad posterior a exposición o infección tuberculosa.

QUIMIOPROFILAXIS CON INH

QUIMIOPROFILAXIS CON INH

“ Se recomienda esta profilaxis a los niños con VIH expuestos a adultos con TB pulmonar

independientemente de su edad y/o resultado de PPD, una vez que el diagnóstico de TB se ha

descartado”

QUIMIOPROFILAXIS CON INH• ESTUDIO:• Eficacia de INH en área endémica de TB (Ensayo clínico controlado)• Población: 263 niños con VIH, 50.2% (132) recibieron INH.• Resultados:• Mortalidad: – grupo INH:8.3%, grupo placebo: 16%• Incidencia de TB: – grupo INH: 4.5%, grupo placebo: 9.2%• INH puede promover desarrollo de farmacorrresistencia ???• Prerequisito: excluir TB activa• En niños este riesgo es insignificante

TRATAMIENTO

• TERAPIA CURATIVA• Variables que influyen en el tratamiento:

– RESISTENCIA PRIMARIA– CARGA BACTERIANA– DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DEL BACILO

TRATAMIENTO

• Baciloscopía (-)/TB paucibacilar• Buena respuesta a tratamiento estándar• El riesgo de resistencia adquirida es bajo– Fase intensiva (2m): H-R-Z– Fase de continuación (4m): H-R

H=Isoniazida R= Rifampicina Z= Pirazinamida

TRATAMIENTO

• Baciloscopía (+) (alta carga bacteriana)• + en niños mayores (adolescentes)• Contribuyen a la transmisión de la

enfermedad (colegios)– Fase intensiva (2m): R-H-Z-E– Fase de continuación (4m): R-H

E= Etambutol

TRATAMIENTO

• TB diseminada/miliar• Ocurre sobre todo en niños menores• Inmunocomprometidos• Se asocia mucho a TB meníngea• Considerar medicamentos con buena

penetración al SNC (Ej.: Etionamida vs Etambutol).

• Tratamiento más prolongado

TRATAMIENTO DE TB EN NIÑOS CON VIH

• En general se trata de la misma manera que en los niños sin VIH.

• Por >riesgo de recaída se considera prolongar el tratamiento de 6 a 9 meses.

• Iniciar tratamiento en caso de sospecha de TB.• Interacciones con Rifampicina y potenciación

de efectos adversos (7 o + medicamentos)

H-R-Z-E

H-R

Uso de corticoides

• Indicado para niños con TB meníngea (Dexametasona)

• Considerar en casos de – Derrame pleural y/o pericárdico– Enfermedad miliar grave– TB endobronquialPrednisona 1-2mgkgdía por 6-8semanas.

Respuesta al Tratamiento antiTB en niños con VIH

• Muchos estudios han documentado una pobre respuesta y >mortalidad en niños con VIH comparados con niños sin VIH.

• Posibles razones:– Elevada incidencia de coinfecciones con otros patógenos– Pobre absorción y bajos niveles de antiTB– Diagnóstico erróneo de TB en niños con VIH– Enfermedad crónica pulmonar de base (pobre penetración de

antiTB: fibrosis, bronquiectasias)– Pobre adherencia al tratamiento (patologías crónicas, muerte de

responsable del niño)– Inmunosupresión avanzada y malnutrición

Interacciones medicamentosas

• RIFAMPICINA• Interacciones con INNTR e IP (No con INTR)

Recomendaciones para TB/VIH en pacientes pediátricos

Terapia Preventiva con Isoniazida INH (TPI)

Para quienes?• Todos los lactantes y niños expuestos a TB pulmonar

BAAR+ por contactos domiciliarios, pero sin evidencia de TB activa.

• Niños que viven con VIH (> 12 meses, incluyendo aquellos previamente tratados por TB) que no tengan TB activa, o que no se sepa que están expuestos a TB, deben recibir 9 meses de TPI.

• Dosis recomendada de la Isoniazida para profilaxis es 10mg/kg día (hasta un máximo de 300mg/día).

Niños Diagnosticados con TB/VIH

• Niño con TB activa debe comenzar tratamiento para la TB de manera inmediata, y comenzar TARV tan pronto como sea tolerable en las primeras 8 semanas de tratamiento para TB, sin importar el recuento de CD4+ ni el estadio clínico.

• En niños menores de 3 años el régimen de TARV preferido para los que toman Rifampicina para la TB es 2 ITRN (AZT+3TC) + NVP o un régimen de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC).

• En niños mayores a 3 años el régimen de TARV preferido para los que toman Rifampicina es 2 ITRN (AZT+3TC) + EFV.

• En niños menores de 2 años expuestos a la NVP el régimen de TARV preferido es de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC).

Niños con VIH que desarrollan TB mientras reciben TARV

• En niños con VIH la terapia anti TB debe ser iniciada inmediatamente después del diagnóstico de TB y el TARV debe continuar.

• Ajustar los regímenes de TARV de acuerdo al requerimiento:– Si el régimen es con NVP cambie a EFV en niños >3 años– Si no se puede cambiar NVP x EFV asegúrese que utilice la

dosis máxima de NVP 200mg/m2 por dosis.– Si se encuentra en un régimen de LPV/r incremente el

ritonavir a una razón de 1:1 con el Lopinavir para alcanzar una dosis terapéutica completa del Lopinavir.

Consideraciones Nutricionales en Niños Infectados por el VIH

• La desnutrición es una condición frecuente en los niños con VIH

• Efectos adversos de medicamentos e infecciones oportunistas pueden afectar la ingesta alimentaria

• Qué hacer con el niño desnutrido grave con VIH?• Estabilizar al niño previo al inicio del TARV (≈10 días)• El inicio del TARV está indicado en niños con VIH con

desnutrición grave idiopática que no está causada por una infección oportunista no tratada y que no responde al tratamiento nutricional estándar.

The Journal of Infectious Diseases 2007; 196:S86–107

World Health Organization (WHO)/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report 3. WHO/HTM/TB/2004.343. Geneva:WHO, 2004

Prevalencia de TBMDR en pacientes previamente tratados