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“COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA VS EXPLORACION DE VIA BILIAR
LAPAROSCOPICA EN EL MANEJO DE COLEDOCOLITIASIS
EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ”
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
Quito, Abril 2015
Autores Dr. Byron Wladimir Sánchez Briceño
Dr. Guido Antonio Vinueza Cárdenas
“COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA VS EXPLORACION DE VIA BILIAR
LAPAROSCOPICA EN EL MANEJO DE COLEDOCOLITIASIS
EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ”
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar
el Título de Especialista en Cirugía General
Quito, Abril 2015
Autores: Dr. Byron Wladimir Sánchez Briceño
Dr. Guido Antonio Vinueza Cárdenas
Director: Dra. Alicia Mendoza
Asesor: Dr. Hugo Romo
ii
iii
iv
v
AGRADECIMIENTOS
Los resultados de este estudio, están dedicados a todas aquellas
personas que, de alguna forma, son parte de su realización.
Agradecemos a Dios, a nuestra familia y amigos, a la Universidad Central
del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, al Instituto Superior de
Postgrado.
Al Dr. Angel Alarcón, Coordinador del Postgrado de Cirugía General; Dra.
Alicia Mendoza, Directora de Tesis; Dr. Hugo Romo, Asesor
Metodológico, quienes son parte fundamental de este trabajo, quienes
con su experiencia, han sido la guía idónea durante el proceso que ha
llevado a la culminación de esta tesis.
Agradecemos también al Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito, y a todo
el equipo que forma el Servicio de Cirugía General, por su apertura y por
habernos brindado todas las facilidades para la realización del presente
estudio.
Byron Sánchez Briceño Antonio Vinueza Cárdenas
vi
INDICE GENERAL
CARATULA……………………………………………………………………………………..i AUTORIZACION DE PUBLICACION EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL.…..…ii
APROBACION DEL TUTOR...……………………………………………………….….….iii
APROBACION DEL ASESOR METODOLOGICO……...………………………….…….iv
AGRADECIMIENTOS .................................................................................................... v
INDICE GENERAL ........................................................................................................ vi
RESUMEN ................................................................................................................... ixx
ABSTRACT ................................................................................................................... xi
INTRODUCCION ............................................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 4
1.1 Descripción del Problema ......................................................................................... 4
1.3 Hipótesis ................................................................................................................ 6
1.4 Objetivos de la Investigación ................................................................................... 6
1.4.1 Objetivo General ................................................................................................... 6
1.4.2 Objetivos Específicos ............................................................................................. 6
1.5 Justificación ............................................................................................................. 7
CAPITULO II ................................................................................................................... 8
MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................ 8
2.1 Coledocolitiasis ......................................................................................................... 8
2.2 Anatomía Quirúrgica de la Vesícula y Vías Biliares ................................................ 8
2.3 Presentación Clínica del paciente con Patología Biliar .......................................... 13
2.4 Magnitud de la Patología ....................................................................................... 17
2.5 Métodos Diagnósticos en Patología Biliar .............................................................. 20
2.5.1 Valor del Laboratorio ............................................................................................ 20
2.5.2 Valor de los Métodos de Imagen ......................................................................... 22
2.5.3 Valor de los Métodos Endoscópicos .................................................................... 26
2.6 Diagnóstico Diferencial y Evaluación del paciente con Ictericia Obstructiva .......... 27
2.7 Métodos de Tratamiento de Coledocolitiasis y Técnicas Quirúrgicas. ................... 30
2.7.1 Colecistectomía y Exploración de Vías Biliar Laparoscópica (EVBL) ................. 34
2.7.2 Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) .............................. 35
vii
2.7.3 Exploración de Vía Biliar (EVB) por Cirugía Convencional y Coledocotomía con colocación de tubo “T” de Kehr ..................................................................................... 37
2.7.4 Esfinterotomía y Esfinteroplastia (EE) ................................................................. 41
2.7.5.2 Hepato-coledoco-yeyunostomía ....................................................................... 42
2.8 CPRE vs. Laparoscopía .......................................................................................... 43
2.9 Consecuencias Fisiopatológicas posterior al Tratamiento de Coledocolitiasis ...... 49
2.9.1 Indicaciones Quirúrgicas para Tratamiento de Coledocolitiasis .......................... 49
2.9.2 Riesgo de Colangiocarcinoma posterior al Tratamiento Quirúrgico de Coledocolitiasis ............................................................................................................. 51
2.9.3 Comportamiento de la Vía Biliar posterior a Tratamiento de Coledocolitiasis..... 53
CAPITULO III ................................................................................................................ 55
MARCO METODOLOGICO ......................................................................................... 55
3.1 Diseño de la Investigación ...................................................................................... 55
3.2 Tipo de Investigación .............................................................................................. 55
3.3 Población ................................................................................................................ 55
3.4 Criterios de Inclusión ............................................................................................... 56
3.5 Criterios de Exclusión ............................................................................................. 57
3.6 Recolección de Dato-Análisis ................................................................................. 57
3.7 Consideraciones Bioéticas ...................................................................................... 57
3.8 Matriz de Variables ................................................................................................. 58
3.9 Operacionalización y Definición de Variables ................................................... 59
3.9.1 Instrumentos ........................................................................................................ 62
3.9.2 Análisis Estadístico .............................................................................................. 63
3.9.3 Presentación de Resultados ................................................................................ 63
3.9.4 Marco Administrativo ........................................................................................... 63
3.9.5 Talento Humano .................................................................................................. 64
3.9.6 Recurso Financiero - Presupuesto ...................................................................... 64
3.9.7 Cronograma ......................................................................................................... 65
CAPITULO IV ............................................................................................................... 66
RESULTADOS ............................................................................................................. 66
4.1 Análisis de Resultados ............................................................................................ 66
4.1.2 Datos Demográficos............................................................................................ 66
4.1.3 Procedimientos Realizados ................................................................................. 67
viii
4.1.4 Resultado de Laboratorio ..................................................................................... 67
4.1.5 Complicaciones .................................................................................................... 69
4.1.6 Mortalidad ............................................................................................................ 69
4.2 Discusión ................................................................................................................. 69
4.3 Conclusiones ........................................................................................................... 74
4.4 Recomendaciones .................................................................................................. 77
GRAFICOS ................................................................................................................... 79
Grafico 1 DIAGNOSTICO POR SEXO ......................................................................... 79
Grafico 2 PROCEDIMIENTO CPRE VS EVBL ............................................................. 79
Grafico 3 PROCEDIMIENTO POR SEXO .................................................................... 80
Grafico 4 EXTRACCION DE LITOS (CPRE vs EVBL) ................................................. 80
Grafico 5 COMPLICACIONES ...................................................................................... 81
Grafico 6 ESTANCIA HOSPITALARIA ......................................................................... 81
TABLAS........................................................................................................................ 82
Tabla 1 RELACION PROCEDIMIENTO – EDAD ......................................................... 82
Tabla 2 PERMEABILIDAD DE VIA BILIAR ................................................................... 82
Tabla 3 RESULTADO DE LABORATORIO (BILIRRUBINA) ........................................ 83
Tabla 4 RESULTADO DE LABORATORIO (GGT) ....................................................... 83
Tabla 5 RESULTADO DE LABORATORIO (FA) .......................................................... 83
Tabla 6 RESULTADO DE LABORATORIO (AMILASA) .............................................. 84
Tabla 7 RESULTADO DE LABORATORIO (LIPASA) .................................................. 84
Tabla 8 RESULTADO DE LABORATORIO (TGO) ....................................................... 84
Tabla 9 RESULTADO DE LABORATORIO (TGP) ....................................................... 85
Tabla 10 MORTALIDAD ................................................................................................ 85
Tabla 11 ESTANCIA HOSPITALARIA .......................................................................... 85
Tabla 12 COMPLICACIONES....................................................................................... 86
Tabla 13 PRUEBA DE LEVENE (IGUALDAD DE VARIANZAS).................................. 86
Tabla 14 MUESTRAS INDEPENDIENTES .................................................................. 87
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 88
ANEXO A. Instrumento de Recolección de Datos ................................................... 95
ix
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
“COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA VS EXPLORACION DE VIA BILIAR
LAPAROSCOPICA EN EL MANEJO DE COLEDOCOLITIASIS
EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ”
Autores: Dr. Byron Sánchez; Dr. Antonio Vinueza
Tutor: Dra. Alicia Mendoza Fecha: Abril 2015
RESUMEN
Contexto: Coledocolitiasis es una complicación de la enfermedad litiásica
vesicular. La Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE)
aceptada como técnica segura para tratar la enfermedad pancreática y
biliar, es ampliamente disponible. La Exploración Laparoscópica de la Vía
Biliar (EVBL), se ha propuesto como alternativa para el tratamiento.
Actualmente no existe consenso, que defina como Gold standard a alguna
de las técnicas.
Objetivo. Determinar la superioridad de la EVBL sobre CPRE en el
manejo de Coledocolitiasis.
Diseño. Observacional de Cohorte Retrospectivo.
Lugar y sujetos. Hombres y mujeres, a partir de 15 años, del Hospital
Pablo Arturo Suárez, con Coledocolitiasis, sometidos a CPRE y/o EVLB,
durante el periodo Enero 2012 a Enero 2015. Se revisaron 542
expedientes, de los cuales fueron elegibles 76 sujetos para EVLB y 466
x
pacientes para CPRE. El cálculo de la muestra se realizó mediante la
fórmula de Fleiss, el muestreo fue de tipo aleatorio simple.
Material y métodos. Los sujetos elegibles fueron asignados a dos grupos
de estudio; 1. EBVL y 2. CPRE. Los datos se obtuvieron mediante una
hoja de recolección de datos y los valores obtenidos se procesaron a
través de un formato electrónico (MS Excel 2013), con asistencia del
programa estadístico (SPSS Versión 19). Las variables cualitativas se
expresaron en porcentajes, las cuantitativas en promedios y desviación
estándar.
El nivel de significación se estableció en p<0,05, y su presentación
mediante tablas, cuadros y gráficos.
Resultados. Se establecieron diferencias entre los dos grupos, con
respecto a permeabilidad del colédoco, pancreatitis, perforación duodenal,
sangrado y mortalidad, mismos que fueron frecuentes en el grupo de
tratamiento endoscópico a pesar de que la diferencia no fue
estadísticamente significativas. Por el contrario los valores de Amilasa y
TGP mostraron variación con significación estadística siendo la primera
elevada luego de CPRE y TGO reduciéndose luego de EVBL. Es notorio
en el grupo 1 el número de casos que requirieron conversión a cirugía a
cielo abierto para el manejo definitivo.
Conclusiones. La EVBL es un método seguro y eficaz con menor
morbimortalidad para el tratamiento de coledocolitiasis sobre CPRE en
especial en pacientes no colecistectomizados. CPRE, es altamente eficaz
pero acarrea importante morbimortalidad, por lo que debe indicarse en
casos seleccionados. La exploración de vía biliar convencional es un
procedimiento vigente y debe ser considerada en los casos complejos o
cuando las técnicas de mínimo acceso han fallado.
Palabras claves: Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica,
CPRE, Exploración de Vía Biliar Laparoscópica, EVBL, Coledocolitiasis.
xi
ABSTRACT
ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY VS
LAPAROSCOPIC COMMON BILE DUCT EXPLORATION IN THE
MANAGEMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS IN THE HOSPITAL
PABLO ARTURO SUAREZ
Context: Choledocholithiasis is a complication of lithiasic vesicular
disease. The Retrograde Endoscopic Cholangio Pancreatography (ERCP)
accepted as a safe technique to treat pancreatic and biliary disease is
widely available. The laparoscopic common bile duct exploration
(LCBDE), has been proposed as an alternative for the treatment. There is
currently no consensus, which defines any of the techniques as Gold
standard.
Aim: To determine the superiority of the LCBDE over ERCP in the
management of Choledocholithiasis.
Design: Observational of Retrospective Cohort.
Place and subjects: Men and women, aged over 15 years, of the Hospital
Pablo Arturo Suarez, with Choledocholithiasis, undergoing ERCP and/or
LCBDE, during the period January 2012 to January 2015. We reviewed
542 records, of which 76 subjects were eligible for EVLB and 466 patients
for ERCP. The calculation of the sample was carried out using the Fleiss
formula, the sampling was simple random type.
Material and methods: The eligible subjects were assigned to two groups
of study; 1 LCBDE and 2. ERCP. Data was obtained by using a sheet of
data collection, and the values obtained were processed through an
electronic format (MS Excel 2013), with the assistance of the statistical
software (SPSS Version 19). The qualitative variables were expressed as
percentages, the quantitative in averages and standard deviation. The
xii
level of significance was p<0.05, and presentation by means of tables,
charts, and graphs.
Results: We established differences between the two groups, with respect
to permeability of the common bile duct, pancreatitis, duodenal
perforation, bleeding and mortality, same which were frequent in the
endoscopic-treatment group while the difference was not statistically
significant. By contrast, the values of Amylase and TGP showed variation
with statistical significance, being the first elevated after ERCP and TGO
shrinking after LCBDE. It is noticeable in Group 1 the number of cases
requiring conversion to open-surgery for definitive management.
Conclusions: LCBDE is a safe and effective method with lower morbidity
and mortality for the treatment of choledocholithiasis over ERCP
especially in non-cholecistechtomized patients. ERCP is highly effective
but carries significant morbidity and mortality, so it should be indicated in
selected cases. Conventional bile via exploration is a current procedure
and should be considered in complex cases or when minimal-access
techniques have failed.
1
INTRODUCCION
Durante décadas la coledocolitiasis ha sido manejada por cirujanos en un
solo tiempo quirúrgico, la utilización de la colangiografía transoperatoria
permitía diagnosticar cálculos en la vía biliar, que habían migrado desde
la vesícula biliar a través del conducto cístico, sin manifestaciones clínicas
e incluso con pruebas de función hepática normal. (Sabiston)
Muchas de las discusiones y publicaciones se concentraban en la
utilización de drenajes a través del conducto cístico, del colédoco o bien al
cierre primario de la coledocotomía.
La elevada mortalidad operatoria en pacientes con colangitis, pancreatitis
biliar y enfermedades asociadas, constituyeron un terreno fértil para el
desarrollo de la colangiografía trasduodenoscópica con esfinterotomía.
(Arridsson D, 1998), permitiendo limpiar hasta un 90% de los casos de
pacientes con cálculos en la vía biliar y posteriormente completar el
tratamiento con la colecistectomía. En los últimos años el diagnóstico y
manejo ha experimentado cambios muy importantes. (Berthou J, 2007;)
La colecistectomía laparoscópica ha sido aceptada como el procedimiento
ideal en colelitiasis, salvo contadas excepciones y la limitación de su uso
prácticamente se reduce a falta de capacitación por los cirujanos, o bien a
falta de equipo para realizar el mismo.
El diagnóstico de la coledocolitiasis en el paciente ictérico se ha visto
favorecida por múltiples estudios. (Berthou J, 2007;).
Tomografía, colangiografía, colangioresonancia, ultrasonido endoscópico,
todos han ido incrementando la posibilidad diagnóstica, sin embargo la
CPRE continúa siendo el de elección para la mayoría, porque permite
establecer un diagnóstico e iniciar su terapéutica, seguida de
colecistectomía laparoscópica en las siguientes 24 horas.
El procedimiento puede asociarse con índices altos de morbilidad y
mortalidad, destacando entre las complicaciones: perforación duodenal,
2
hemorragia y pancreatitis aguda, además su índice de fallas muy
significativas para completar el procedimiento imputable a lo complejo del
caso, a equipo incompleto o bien inexperiencia del endoscopista. (Andriulli
A, 2007)
Los reportes de coledocolitiasis posterior a la esfinterotomía y el hecho de
destruir el mecanismo esfintereano con reflujo duodenal persistente,
favoreciendo el posible desarrollo de neoplasia en el largo plazo, han
sugerido limitar su uso en gente joven, finalmente la utilización del método
combinado endoscópico seguido del laparoscópico, incrementa los costos
en forma significativa. (Andriulli A, 2007)
El desarrollo tecnológico de equipos laparoscópicos, permite que un
número cada vez mayor de cirujanos adopte a la exploración de las vías
biliares por laparoscopía, como el procedimiento de elección, apoyados
por múltiples trabajos publicados en la literatura mundial, permitiendo que
en un solo procedimiento sea resuelto tanto el problema vesicular como el
coledociano, con índices de morbilidad y mortalidad bajos. (Lin L, 1999)
La presencia de coledocolitiasis se asocia entre 5 a 15% de pacientes con
colelitiasis; frecuentemente cursan en forma asintomática incluso con
pruebas de función hepática normal, ya que muchos de los cálculos
pueden ser eliminados espontáneamente, un número menor producen
obstrucción de la vía biliar, por lo cual es recomendable la utilización
rutinaria de la colangiografía transoperatoria desde la adopción de la
colecistectomía laparoscópica como el tratamiento ideal de las
colecistopatías. (Flisfisch, 2008)
Las dificultades técnicas, la falta de recursos materiales, el aumento del
tiempo quirúrgico, el incremento en costos, y desde nuestro punto de vista
el temor del médico a tener que convertir a cirugía tradicional en el caso
de encontrar coledocolitiasis, son factores que hicieron que la mayoría de
los cirujanos la utilice sólo en forma selectiva, incluso con la posibilidad de
dejar cálculos en la vía biliar que posteriormente en caso de manifestarse
3
en el postoperatorio eran referidos para una CPRE con ES. (Lilly MC,
2001)
Es importante recalcar que la colangiografía, permite en forma objetiva,
tener un mapa de la vía biliar, y disminuir de esta manera lesiones de la
misma. El manejo transoperatorio de la coledocolitiasis continúa siendo
controversial para algunos y se concreta a observación en casos de
cálculos muy pequeños o grandes que puedan obstruir la vía biliar. De tal
manera el presente estudio no pretende valorar la técnica quirúrgica, sino
medir la eficacia de los procedimientos para el tratamiento de la
coledocolitiasis. (Do, 1987).
4
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción del Problema
Varios estudios han informado que la Coledocolitiasis se presenta en el
16% de los pacientes sometidos a colecistectomía.
La mortalidad de la cirugía biliar abierta con exploración de vías biliares
es del 2%. Esta es mayor en los pacientes con más de 61 años, (4.17%),
e inferior en los menores de 60 años (0.8%). Los pacientes de mayor
edad y riesgo quirúrgico elevado obtienen más beneficio con los métodos
menos invasivos. (Ahrendt SA, 2005)
En Ecuador según datos publicados por el INEC, durante los años 2005 a
2009 se diagnosticaron 144.222 nuevos casos de colelitiasis, de éstos
105.402 fueron pacientes mujeres y 38.820 pacientes hombres; la
defunción debido a esta causa alcanza los 437 casos.
Para el año 2013 el INEC publica, que la patología litiásica biliar es la 2°
causa de morbilidad general, diagnosticando 34.906 pacientes en ese
periodo, con una tasa de 22.13% por cada 10.000 habitantes y un 2.96%
de una población estimada de 15.774.749 habitantes, siendo más
frecuente entre los 25 y 65 años, con una relación mujer/hombre de 3:1.
La tasa es de 12.31% para hombres, 31.77% para mujeres, con el 2.34%
y 3.29% por cada 10.000 habitantes respectivamente. La mortalidad
alcanzó el 0.17% por cada 100 egresos hospitalarios.
En la actualidad la esfinterotomía endoscópica es una modalidad
terapéutica que ha revolucionado el tratamiento no operatorio de las
enfermedades biliares y pancreáticas. Inicialmente se diseñó para el
tratamiento de Coledocolitiasis residual, pero sus indicaciones se han
ampliado luego de la colecistectomía laparoscópica. La Colangio
Pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) reemplazó a la cirugía
5
abierta como método de elección para la resolución de la coledocolitiasis.
(Lilly MC, 2001)
El tratamiento endoscópico y posterior colecistectomía aportan grandes
beneficios sobre el abordaje convencional, en relación con dolor
posoperatorio, tiempo de hospitalización, reincorporación a las actividades
habituales y efecto cosmético. Sin embargo, el abordaje endoscópico de
la patología litiásica de la vía biliar principal mediante CPRE, tiene
algunos inconvenientes relacionados con una incidencia de
complicaciones asociadas y de 10 a 25 % de fallas en el tratamiento.
(Castillo & Karelovic, 2000)
Las limitaciones del tratamiento endoscópico se relacionan con
dificultades en la canulación del conducto biliar o problemas con la
extracción de los cálculos, estos pacientes en los cuales la CPRE no es
eficaz, son considerados casos de coledocolitiasis compleja.
La falla en la extracción de los cálculos mediante CPRE es indicación
absoluta de exploración quirúrgica de la vía biliar por laparoscopía
(ELVB). (Flisfisch, 2008)
Desde las primeras experiencias reportadas en 1991, esta cirugía se ha
desarrollado paralelamente a la aparición de nuevas tecnologías, y es
considerada hoy en día tan efectiva como la CPRE. Algunos estudios
demuestran ventajas del abordaje laparoscópico en un solo tiempo, es
decir, colecistectomía laparoscópica más exploración laparoscópica de la
vía biliar, sobre la realización de la CPRE pre o posoperatoria en términos
de costos y días de hospitalización. (Andriulli A, 2007)
Desde hace varios años muchos pacientes son referidos para resolución
de coledocolitiasis luego de CPRE no efectiva, lo cual es considerado
como un caso complejo, de difícil resolución.
6
1.2 Interrogante de la Investigación.
¿La Exploración de la Vía Biliar laparoscópica es superior a la Colangio
Pancreatografía Retrógrada Endoscópica en el tratamiento de
coledocolitiasis de los pacientes del Hospital Pablo Arturo Suárez?
1.3 Hipótesis
La Exploración de Vía Biliar Laparoscópica es superior a la Colangio
Pancreatografía Retrógrada Endoscópica en el tratamiento de
Coledocolitiasis de los pacientes del Hospital Pablo Arturo Suárez.
1.4 Objetivos de la Investigación
1.4.1 Objetivo General
Determinar la superioridad de la Exploración de Vía Biliar Laparoscópica
vs Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica en el manejo de
coledocolitiasis, en los pacientes del hospital Pablo Arturo Suárez.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Identificar pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis en el Hospital
Pablo Arturo Suárez, en el período Enero 2012 a Enero 2015.
2. Determinar el procedimiento realizado para el tratamiento de
coledocolitiasis en cada caso.
3. Identificar cambios enzimáticos producidos en los pacientes sometidos
a CPRE o EVBL. (Amilasa, Bilirrubina Directa, Fosfatasa Alcalina,
GGT, Lipasa, TGO, TGP)
4. Establecer el nivel de éxito en la permeabilización del conducto
Colédoco con CPRE y EVBL.
5. Identificar complicaciones atribuibles posterior CPRE y EVBL.
6. Determinar estancia hospitalaria en cada uno de los casos.
7. Establecer costos directos e indirectos generados por cada uno de los
procedimientos.
7
1.5 Justificación
La situación de la cirugía biliar ha cambiado de forma radical desde la
aparición de la cirugía mínimamente invasiva, y más aún en los últimos
años con el avance en las técnicas laparoscópicas. La aplicación de
nuevos protocolos para su tratamiento nos ha llevado a realizar esta
síntesis de la situación actual y de los puntos aún inciertos en el
tratamiento de coledocolitiasis.
En la actualidad no está claro cuál es el mejor abordaje para la
coledocolitiasis, sin embargo en algunos centros se ha adoptado la
exploración laparoscópica de la vía biliar (EVBL) como la técnica de
elección. Actualmente se busca el sistema más apropiado para su acceso
con el menor número de complicaciones.
Debido al índice importante de Colangio Pancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) en las que no se puede acceder al colédoco y al
desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, los cirujanos han optado
por la exploración de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica,
misma que es posible en la mayoría de los casos; sin embargo cuando
esto no sucede, se recurre a la coledocotomía, lo que complica el cierre
del acceso.
Existen numerosas técnicas y sistemas para la eliminación de los
cálculos, e igual número de artículos que comparan el uso de CPRE
frente al uso de la exploración laparoscópica de la vía biliar; a pesar de
poseer abundante información en la actualidad, se puede decir que
existen dos posibles terapéuticas ante la coledocolitiasis. Por un lado,
realizar una CPRE con esfinterotomía y por otro lado la exploración de la
vía biliar laparoscópica y tratar las posibles litiasis, sin que exista un claro
beneficio de un procedimiento sobre el otro.
8
CAPITULO II
MARCO CONCEPTUAL
2.1 Coledocolitiasis
El paciente con patología biliar representa uno de los capítulos más
importantes de la cirugía en general y de la patología abdominal en
particular. Las formas de presentación son tan frecuentes como variadas,
por lo que es fundamental conocer la diferente sintomatología de esta
afección. (Ahrendt SA, 2005)
En la actualidad disponemos de recursos clínicos y tecnológicos para
llegar a un diagnóstico que nos permita realizar la elección del tratamiento
más adecuado. En este capítulo se revisan los diferentes algoritmos
clínicos así como las diferentes opciones terapéuticas.
2.2 Anatomía Quirúrgica de la Vesícula y Vías Biliares
Describimos la anatomía “normal” del árbol biliar y sus relaciones
topográficas a nivel del hilio hepático; además, y dada la importancia que
desde el punto de vista técnico poseen, con especial atención a las
anomalías anatómicas que podemos encontrar y cuáles son sus
implicaciones quirúrgicas. (Decker G, 2003)
La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes:
fondo, cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño
infundíbulo conocido como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la
cara inferior de los segmentos hepáticos IV y V, donde queda cubierta por
peritoneo en casi el 70% de su superficie, el resto de la misma apoyada
directamente sobre el hígado. (Ahrendt SA, 2005)
Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior
encontramos un sistema valvular conocido como de “Heister”.
El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática
que queda dividida entonces en hepático común, por encima de la
9
desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma (Figura 1.1).
(Csendes A, 1998)
Figura 1.1 (Horton JD, 2002) (Sleisenger & Fordtran, 2002)
La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama
de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación
anatómica (Figura 1.2), clave a la hora de la colecistectomía, llamada
“triángulo de Calot”, que queda constituido por la vía biliar, el conducto
cístico y la arteria cística, y por otro lado el llamado “triángulo de Buddle”
formado por el conducto cístico, la vía biliar y el borde inferior hepático,
en cuyo seno se localizara la arteria cística. (Ahrendt SA, 2005)
Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización
intrahepática que dificulta la colecistectomía. Otras anomalías de la
misma incluyen su agenesia 0,1% de la población, o incluso la presencia
de vesículas múltiples 0,5-1% que pueden presentar drenajes conjuntos
en un cístico único o a través de conductos císticos independientes.
(Sabiston)
10
Figura 1.2. Triángulos de Calot y de Buddle (Horton JD, 2002) (Sleisenger & Fordtran, 2002)
Es frecuente encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores
hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que
deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar
postoperatoria. El conducto cístico puede presentar también importantes
anomalías en su trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los
casos encontraremos unas relaciones anatómicas “normales”. (Flisfisch,
2008)
La desembocadura puede producirse en un sector más bajo del aparente
presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta” que puede
facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico rodea la vía
biliar principal por detrás o por delante para desembocar en su borde
izquierdo; en otras ocasiones, el cístico desemboca en el conducto
hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo
conductos hepatocísticos (Figura 1.3). (Flisfisch, 2008)
11
Figura 1.3 Anomalías en la implantación cística (Horton JD, 2002) (Sleisenger & Fordtran,
2002)
Cuando la disección del Calot se hace muy próxima a la vesícula, nos
encontraremos, no con 1, sino con 2 arterias císticas, excepcionalmente
puede observarse una ausencia completa del conducto cístico con
drenaje directo del cuello vesicular al colédoco. (Martin DJ, 2008)
En caso de extrema variabilidad anatómica del cístico, se recomienda
durante la colecistectomía limitar la disección a la zona de interface
vesícula- cístico y al triángulo de Calot, evitando disecciones extensas
que facilitarían las lesiones inadvertidas.
La arteria cística es una rama de la hepática derecha; sin embargo, puede
serlo de la hepática común o del tronco celiaco, en cuyo caso, su
disposición, en vez de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que
explica las dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que
puede lesionarse.
12
La vía biliar extrahepática (Figura 1.1) queda constituida por la unión de
los conductos hepáticos, derecho e izquierdo, formada así la confluencia
biliar superior, que da lugar al conducto hepático común.
Tras la unión con el cístico pasa a denominarse “colédoco”, que finaliza
drenando en la segunda porción duodenal a nivel de la papila o ampolla
de Váter. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente, por ello el de
mejor accesibilidad quirúrgica; el derecho es corto y se dispone
verticalmente al eje del hepático común. (Wu SC, 2005)
Hemos de destacar que esta disposición sólo se presenta en un 57% de
los casos, pues hasta en un 40% el conducto derecho está ausente al
existir bien una trifurcación biliar (los dos sectoriales derechos drenan al
hepático izquierdo), o bien un conducto sectorial derecho que drena
aisladamente en el hepático común o hepático izquierdo.
El colédoco se sitúa a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria
hepática propia, que posteriormente se divide, de modo que la hepática
derecha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la
derecha de la arteria gastroduodenal, el colédoco pasa a ser
intrapancreático, desembocando, en el 60% de los casos, en la parte
media de la segunda porción duodenal.
Esta desembocadura puede ser común con la del ducto pancreático o
Wirsung en el 60% de los casos; a modo de doble cañón en el 38%; o por
separado en un 2%. La vascularización de la vía biliar depende, en su
tercio inferior de ramas de la gastroduodenal y la pancreático duodenal
anterosuperior de la cística y hepática derecha, en sus segmentos
superiores. (Fanning NF, 1997)
Todas estas ramas se distribuyen a lo largo de la vía biliar en su borde
externo e interno, formando las que se conocen como “arterias de las 3 y
las 9 de las manecillas del reloj”. En este sentido, debemos destacar que
la disección innecesaria alrededor del colédoco durante la
colecistectomía, puede seccionar o lesionar estas arterias, y con ello la
13
vascularización de la vía biliar. Hay numerosas variaciones y anomalías
anatómicas vasculares de gran importancia para el cirujano (Figura 1.4).
Figura 1.4. Anomalías arteriales (Horton JD, 2002) (Sleisenger & Fordtran, 2002)
La rama derecha de la arteria hepática cruza la vía biliar por detrás, en
ocasiones la hepática propia o su rama derecha, lo pueden hacer por
delante. Una variante de gran frecuencia y enorme importancia quirúrgica,
es la presencia de una hepática derecha aberrante o accesoria rama de la
mesentérica superior.
Este vaso quedaría dispuesto de forma paralela al colédoco a nivel de su
cara externa, llegando a situarse a nivel del Calot donde podrá dar como
rama la cística. En estos casos, la posibilidad de lesionarlo es muy
elevada. (Keus, De Jong, Gooszen, & Van Laarhoven, 2006).
2.3 Presentación Clínica del paciente con Patología Biliar
La vía biliar debe considerarse como un sistema hidráulico de drenaje de
la bilis sintetizada a nivel hepático, de modo que toda la patología que
podemos encontrar a este nivel, y con ello sus manifestaciones clínicas,
dependen de la localización, grado y forma de instauración de su
obstrucción. (Figura 1.5).
14
Figura 1.5. Complicaciones de litiasis biliar (Horton JD, 2002) (Sleisenger & Fordtran, 2002)
Las formas de presentación clínica de la litiasis biliar son muy variadas
pero pueden diferenciarse dos escenarios: el primero cuando la litiasis y
sus síntomas dependen en exclusiva de la afectación de la vesícula biliar,
lo que se traduce como dolor o cólico hepático, y si existe un componente
infeccioso asociado, como colecistitis aguda (CA); y el segundo cuando la
afectación lo es a nivel de vía biliar, clínicamente presenta dolor asociado
a ictericia y en caso de presentar un componente infeccioso asociado se
denominará “colangitis aguda”. (Castillo & Karelovic, 2000)
El síntoma principal de la colelitiasis es el cólico hepático, que se presenta
cuando un cálculo obstruye de forma aguda el cístico, lo que provoca una
dilatación súbita de la vesícula y dolor. Si su persistencia en el tiempo, es
mayor a 6 horas, debe hacernos pensar en una Colecistitis Aguda. La
exploración física no revela datos de interés, siendo el hallazgo más
frecuente la defensa muscular voluntaria a nivel de hipocondrio derecho
en ausencia de signos de irritación peritoneal.
La colangitis aguda se manifiesta clínicamente por dolor abdominal,
náuseas, vómitos, y fiebre de bajo grado, normalmente en pacientes con
antecedentes previos de cólicos hepáticos a repetición.
15
Debemos destacar que fisiopatológicamente, la diferencia entre cólico
hepático y colecistitis aguda estriba en que en el primer caso la
obstrucción del cístico por cálculos se alivia en unas horas, de modo que
con el paso del tiempo la ectasia biliar vesicular, más la irritación química
de la mucosa junto a la isquemia de la pared determinan el proceso
inflamatorio conocido como “colecistitis aguda” (Iborra J & Vázquez-
Iglesias JL, Díaz-Rubio M, Herrerías JM,, 2003. )
Considerándose la infección como un fenómeno secundario
ocasionalmente, el cuadro se acompaña de ictericia, debido a la
compresión de la vía biliar por parte de la vesícula engrosada;
aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis padecen
coledocolitiasis de forma asociada.
En otras ocasiones la coledocolitiasis es de carácter primario, al formarse
los cálculos directamente en la vía biliar. Las formas de manifestación
clínica de la coledocolitiasis son muy variables, al igual que ocurre con la
colelitiasis; sin embargo, su historia natural es mucho menos benigna, de
ahí la uniformidad de opiniones respecto a la necesidad de tratamiento.
La obstrucción al flujo biliar que provocan los cálculos, su instauración,
grado y contaminación bacteriana de la bilis retenida, determinarán el
síndrome clínico más frecuente de la coledocolitiasis, que es la ictericia
obstructiva.
Se trata de un cuadro indistinguible clínicamente del cólico hepático salvo
por la presencia de ictericia brusca, en casos excepcionales en donde la
obstrucción al flujo biliar por cálculos es total, se obtiene cifras de
bilirrubina > 15 mg/dl, asociada a coluria, hipocolia o acolia. (Iborra J C. J.,
2000:)
La colangitis aguda es la complicación más grave de la coledocolitiasis, y
es secundaria a la obstrucción de la vía biliar por impactación de un
cálculo, junto a la contaminación bacteriana de la bilis retenida no
drenada. Este cuadro se traduce clínicamente en la mayoría de los
16
pacientes por dolor abdominal en hipocondrio derecho, junto a ictericia y
fiebre con escalofríos, tríada clínica conocida como “de Charcot”. (Millat B
F. A., 1995)
Ocasionalmente, el cálculo coledociano puede quedar impactado en la
zona de unión entre colédoco y Wirsung, dando lugar a una obstrucción
de la secreción pancreática y una pancreatitis aguda.
La dispepsia biliar es un término que hace referencia a un variado
conjunto de síntomas que comúnmente se atribuyen, de forma errónea, a
la presencia de colelitiasis, entre ellos están la intolerancia para alimentos
ricos en grasas, plenitud y malestar postprandial, regurgitación, eructos,
halitosis, lengua saburral, muchas de estas molestias probablemente se
originan en trastornos motores del esófago, estómago y duodeno, nunca
se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos
biliares. (Poupon R, 2000;)
Trabajos prospectivos han demostrado que la frecuencia de estos
síntomas es la misma en los pacientes con litiasis, que en la población
general. La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este
conjunto de síntomas, sino que en muchas ocasiones los empeora.
La patología maligna de la vesícula queda circunscrita a 3 grandes
entidades: el carcinoma de vesícula, el colangiocarcinoma y el ampuloma.
A diferencia de la patología benigna litiásica, no es el dolor agudo el
síntoma fundamental en estas patologías, sino, y en particular en las dos
últimas, la ictericia indolora. (Cuschieri A, 1999)
El carcinoma de vesícula biliar puede presentarse de forma muy variada,
en general presenta síntomas y signos muy inespecíficos como
“molestias” en hipocondrio derecho, náuseas, intolerancia a grasas, etc.,
que se asocian a síntomas generales neoplásicos (astenia, anorexia y
pérdida de peso).
17
En las etapas finales del cáncer se desarrolla ictericia por afectación de la
vía biliar. En el caso del colangiocarcinoma, su forma de presentación
clínica será la de una ictericia indolora, alcanza cifras de bilirrubina muy
superiores a 15mg/dl. Se acompaña de prurito, además de síntomas
generales neoplásicos. (Rhodes M, 1998)
En caso de localizarse la obstrucción tumoral por debajo de la zona de
drenaje del cístico, la dilatación retrógrada de la vesícula biliar facilitará su
palpación, lo que se conoce como signo de Courvoisier, que en el
contexto clínico de una ictericia indolora es prácticamente diagnóstica de
ictericia maligna.
El ampuloma es una tumoración maligna que afecta a la porción más
distal de la vía biliar, en su desembocadura a nivel duodenal y que se
presenta clínicamente, al igual que el colangiocarcinoma, como una
ictericia indolora de carácter progresivo asociada a prurito. Sin embargo, y
a diferencia del colangiocarcinoma, el carcinoma duodenal y el cáncer de
páncreas, todos ellos tumores periampulares con los que puede
confundirse, es una ictericia de carácter intermitente. (Wu SC, 2005)
2.4 Magnitud de la Patología
Actualmente la presencia simultánea de colelitiasis y coledocolitiasis se
encuentra en constante evaluación, la frecuencia de litiasis biliar es muy
variable en los diferentes grupos étnicos, se calcula que entre 20 a 25%
de la población general padece de colelitiasis. La prevalencia para
cálculos de los conductos biliares también varía, mucho según diferentes
estudios. (Liberman M, 1996)
En un análisis sobre la frecuencia de coledocolitiasis en pacientes con
colelitiasis conocida, se encontró que a mayor edad, los pacientes con
colelitiasis desarrollan coledocolitiasis en una proporción creciente, 6%
entre los 31 a 40 años; 14% entre los 41 a 50 años, y de 48% entre los 71
a 80 años y a más del 90% en la novena década de vida.
18
Por otro lado se ha reportado un 10 a 15% de coledocolitiasis no
sospechada en pacientes con diagnóstico de colelitiasis intervenidos de
colecistectomía. (Giurgiu DI, 1999)
Estudios longitudinales de pacientes con colelitiasis sintomática revelan
que entre el 58 y 72% presentarán síntomas y complicaciones que
requieren manejo adicional. Por esta razón se han realizado esfuerzos
dirigidos para el diagnóstico preciso y oportuno de colelitiasis y
coledocolitiasis simultánea, además de la búsqueda del tratamiento más
adecuado.
De forma general entre el 2 y 15% de pacientes con colelitiasis tiene
además coledocolitiasis, la cual no es necesariamente evidente. Por esta
razón un objetivo fundamental en el paciente anictérico es establecer
coledocolitiasis asociada. Con este fin se han realizado múltiples estudios
para determinar factores predictivos de esta condición. (Arridsson D,
1998)
Los sistemas clínicos predictivos permiten establecer pacientes de alto
riesgo para coledocolitiasis, quienes se benefician de la CPRE. Los datos
predictores de este grupo incluyen se caracterizan por obstrucción biliar y
colangitis aguda, ecografía o TAC con evidencia de cálculos o dilatación
de la VBP, que asocian alteraciones bioquímicas y cuadro clínico
compatible.
En estos pacientes si la esfinterotomía endoscópica (EE) es exitosa, se
evitarían procedimientos como la colangiografía intraoperatoria (CIO) y la
subsecuente exploración de vía biliar. (Tai CK, 2004)
Los pacientes con colecistitis litiásica o pancreatitis de origen biliar con
alteración bioquímica o con cuadro clínico sugestivo de coledocolitiasis en
resolución, dado por cólico biliar inicial con mejoría, evidencia de
colelitiasis con dilatación ecográfica del colédoco y elevación enzimática
en descenso, constituyen el grupo de riesgo intermedio en los que la
ecografía endoscópica (USE) y la Colangio resonancia magnética (CRM)
19
ayudarían a seleccionar los pacientes que se beneficiarían de una CPRE.
(Shapiro SJ, 1991;)
El estudio a realizar en primera instancia depende de la disponibilidad
institucional, teniendo en cuenta que la ecografía endoscópica USE es un
procedimiento invasivo pero con mayor rendimiento diagnóstico que la
Colangio resonancia magnética CRM y que si ésta última es negativa,
estaría indicado el USE, con el fin de evitar la CPRE, dada su mayor
sensibilidad y especificidad. (Cuschieri A, 1999)
En los pacientes de riesgo intermedio para coledocolitiasis la ausencia o
no disponibilidad de CRM y USE, justifica la realización de CIO en
contraposición a CPRE.
Pacientes con bajo riesgo para coledocolitiasis, son aquellos
asintomáticos, con alteraciones bioquímicas, con vía biliar normal o
colédoco dilatado sin alteración bioquímica, en quienes el cirujano tomaría
la decisión de realizar CIO durante la colecistectomía. (Sicklick JK, 2005)
El sistema predictivo de coledocolitiasis puede identificar a un grupo de
pacientes con pruebas hepáticas normales, sin dilatación ecográfica de la
vía biliar y sin historia clínica de ictericia o pancreatitis, donde por su bajo
rendimiento la CIO no se considera necesaria y la colecistectomía puede
realizarse sin necesidad de estudios adicionales.(Parra V, 2007)
Si bien la ecografía es el método diagnóstico por imágenes estándar, el
rendimiento diagnóstico puede en ocasiones ser limitado. Tiene el
inconveniente de ser dependiente del operador y las cifras de rendimiento
diagnóstico oscilan alrededor del 60-70%. En los últimos años gracias a
los avances tecnológicos se ha permitido mejorar estas cifras,
principalmente en pacientes de riesgo intermedio y alto. (Martin DJ, 2008)
En muchos centros hospitalarios aún se considera a la CPRE como el
estándar de oro para detección de anormalidades intraductales, sin
embargo varios estudios han evaluado la efectividad y el rendimiento
20
diagnóstico del Ultrasonido Endoscópico, TAC y Colangio Pancreatografía
por resonancia frente a la CPRE, encontrando una sensibilidad y
especificidad adecuadas para el diagnóstico por imágenes; 2 meta
análisis han encontrado una sensibilidad de 89% y 95% y una
especificidad del 94% y 95% para la UE en el diagnóstico de
coledocolitiasis. (Berthou J, 2007;)
Para la RM y TAC se han encontrado cifras de sensibilidad y especificidad
de 88%; 86% y de 88%; 85% respectivamente, lo que permitiría que en
los pacientes con sospecha clínica para coledocolitiasis puedan realizarse
estudios no invasivos con alta certeza diagnóstica. Los estudios de
rendimiento diagnóstico en cuanto a TAC son realizados con medio de
contraste específico para vía biliar. (Martin IJ, 1998)
2.5 Métodos Diagnósticos en Patología Biliar
2.5.1 Valor del Laboratorio
Debemos diferenciar los datos aportados por aquellas determinaciones de
laboratorio que podríamos considerar como estándar las que aportan
datos específicos y los llamados de rutina (hemograma, bioquímica básica
y coagulación). (Williams E, 2008)
El hemograma puede demostrar la presencia de anemia. No vamos a
entrar en su diagnóstico diferencial, pero ésta puede ser la causa de una
ictericia pre hepática en situaciones de hemolisis aguda, y por ello,
también, causa de litiasis (en este caso a expensas de cálculos
pigmentarios); o bien puede ser reflejo de pérdidas crónicas como en el
caso del ampuloma. (Woodley MC, 1995.)
Otro dato de interés es la presencia de leucocitosis con neutrofilia y
desviación izquierda propias de procesos infecciosos agudos como en
colecistitis o colangitis aguda. La presencia de alteraciones de sangrado
son normalmente secundarias a trastornos de la cascada de la
coagulación por ausencia de vitamina K, lo que se puede observar en
21
situaciones crónicas de ausencia de bilis en el tubo digestivo, en donde la
lipomalabsorción, en particular de la vitamina K, con esteatorrea es la
norma.
Las determinaciones específicas en patología hepatobiliar incluyen las
enzimas de citolisis (TGO aspartato amino transferasa, y TGP alanina
amino transferasa), las de colestasis (GGT gamma glutamil
transpeptidasa, y FA fosfatasa alcalina), la bilirrubina directa (BrD), y el
marcador tumoral Ca 19.9. (Tse F, 2008)
Las enzimas de citolisis se localizan casi exclusivamente a nivel del
hepatocito, por lo que las alteraciones en sus niveles reflejan alteraciones
del parénquima hepático. Su elevación no es específica de ningún tipo
concreto de patología, aunque niveles superiores a 1.000 UI/l son propios
de alteraciones isquémicas hepáticas o hepatitis virales. Debemos señalar
que la obstrucción de la vía biliar eleva los valores de estas enzimas, por
lo general, de forma moderada aunque ocasionalmente, y en casos de
obstrucciones completas y agudas, pueden observarse niveles propios de
hepatitis. (Williams E, 2008)
La elevación de la GGT, refleja patología hepática, y en particular,
obstrucción biliar. Su elevación, junto a la FA, es la base diagnóstica de
la colestasis. La FA enzima de colestasis se eleva en caso de obstrucción
biliar de forma muy notable, aunque también lo hace en caso de ictericia
hepatocelular. No posee gran especificidad en caso de metástasis óseas,
traumatismos, isquemia intestinal o hepatocarcinoma.
La bilirrubina indirecta o no conjugada, de carácter liposoluble, es el
producto de degradación del grupo hemo de la hemoglobina, y es
excretada en la bilis en forma hidrosoluble. Podemos diferenciar las
enfermedades que cursan con hiperbilirrubinemia en este caso el
problema será un exceso de producción (hemolisis) o falta de captación
por parte del hígado como en el síndrome de Gilbert. (Siriboon
Attasaranya, 2008)
22
Por el contrario cuando es a expensas de la bilirrubina directa, el
problema es de excreción, problema de carácter obstructivo, bien a nivel
de parénquima hepático, como en cirrosis; o a nivel de vía biliar
intrahepática o extrahepática, en caso de litiasis o tumores que obstruyan
la vía biliar.
Finalmente hemos de comentar el valor diagnóstico que posee el empleo
de marcadores tumorales como el Ca 19.9. Se trata de un antígeno que
normalmente acompaña a los procesos neoplásicos y a la obstrucción
biliar, considerándose valores > 100 UI como un buen punto de corte. Sin
embargo, este marcador no es ni específico ni sensible al 100%. Así,
muchos tumores de la vía biliar o periampulares no lo sintetizan, además,
hasta el 15% de la población es incapaz de sintetizarlo per se. Por otra
parte, se pueden observar elevaciones muy notables del mismo en
ausencia de patología neoplásica, que dependen exclusivamente de la
obstrucción biliar. (Castillo & Karelovic, 2000)
2.5.2 Valor de los Métodos de Imagen
Existe una amplia gama de técnicas de imagen para la evaluación de las
vías biliares, cada una con sus ventajas y limitaciones, lo que hace que su
empleo, a excepción probablemente de la ecografía, nunca sea rutinario
sino selectivo, según el síndrome clínico que estemos tratando. Factores
tales como el estado del paciente, disponibilidad de medios, necesidades
terapéuticas y el costo, determinarán la elección de unas u otras técnicas.
(Ballinger & Frank E, 2009)
Del conjunto de pruebas de imagen, con frecuencia se ignora la
radiografía simple de abdomen. Esto es debido a su escasa sensibilidad y
especificidad a la hora de identificar litiasis u otras patologías biliares,
pues sólo la mitad de los cálculos pigmentados, o el 20% de los de
colesterol, son radiopacos. Su mayor utilidad se centra en la detección de
gas en el área vesicular (colecistitis enfisematosa), neumobilia o la tríada
clásica del íleo biliar.
23
La ecografía es la principal técnica de imagen en patología biliar. Entre
sus ventajas destaca que no es necesaria preparación alguna por parte
del paciente, su inocuidad, simpleza técnica y portabilidad.
Posee una excelente sensibilidad (> 95% en cálculos > 2 mm diámetro) y
especificidad (> 95% en caso de existir faro acústico posterior) a la hora
de identificar colelitiasis, que es algo menor en el caso de la
coledocolitiasis, con cifras de sensibilidad que rondan el 50%. (Ballinger &
Frank E, 2009)
Además permite delinear la anatomía de la vía biliar y su diámetro,
normalmente < 6-7 mm, claves a la hora de establecer el carácter
obstructivo de una ictericia. En este sentido debemos comentar que la
ecografía permite establecer el nivel correcto de la obstrucción en > 60%
de los casos, y su causa en más de la mitad, independientemente sea su
origen benigno o maligno.
Por otra parte, permite la identificación de la colecistitis, gracias a la
presencia de signos tales como el engrosamiento de la pared de la
vesícula, presencia de líquido libre, existencia del “signo de Murphy
ecográfico”. La colecistografía oral posee un limitado valor diagnóstico en
la actualidad debido a que técnicas como la ecografía la han desplazado
por completo. (Iborra J & Vázquez-Iglesias JL, Díaz-Rubio M, Herrerías
JM,, 2003. )
La gammagrafía hepatobiliar mediante HIDA (ácido hidroxi amino
diacético) o DISIDA (ácido disopropil amino diacético), ambos marcados
con Tc99, permiten demostrar la permeabilidad del conducto cístico, por
lo que su mayor utilidad es en la evaluación de pacientes con sospecha
de cáncer, en los que se objetivará la falta de visualización de la vesícula
biliar por obstrucción cística. Posee una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 90%. Esta técnica, al igual que la anterior, ha quedado
completamente obsoleta.
24
La colangiografía percutánea transhepática (CPTH) ayuda a definir la
anatomía de la vía biliar de forma clara y precisa. Se realiza mediante
punción directa de la vía biliar por vía percutánea transhepática, por lo
que se trata de una técnica invasiva, entre cuyas complicaciones destaca
la colangitis, la fuga biliar y la hemorragia. Sus principales indicaciones
son la delineación de la VB en caso de tumores proximales, indicación
cada vez menos empleada, por la irrupción en la práctica clínica de la
colangiografía por resonancia, y la colocación de prótesis biliares de
drenaje en caso de tumores proximales. (Lilly MC, 2001)
La Colangiografía intraoperatoria (CIO) radica en si debe realizarse en
forma rutinaria o selectiva. Con el fin de aclarar este punto nos referimos
al trabajo de Matthew S. Metcalf, en el que de 4209 colangiografías
intraoperatorias (CIO) rutinarias en pacientes asintomáticos para
coledocolitiasis, solo el 4%, es decir 170 pacientes tuvieron cálculos en la
vía biliar (Fanning NF, 1997)
Otro estudio de 5179 pacientes que no presentaban sintomatología
litiásica de la vía biliar en quienes no se realizó colangiografía
intraoperatoria, indica que solo 32 pacientes (0.6%) tuvieron cálculos
residuales.
Con base en estas cifras se concluye que del total de pacientes
asintomáticos para coledocolitiasis en el preoperatorio, el 4% tendrían
cálculos residuales y el 0.6% podrían tener síntomas a futuro. Por lo tanto
la CIO que no es un procedimiento inocuo, además del aumento de los
tiempos quirúrgicos, no se justifica para el uso rutinario. (Cuschieri A,
1999)
En casos de cálculos pequeños la colangiografía transoperatoria asociada
a la irrigación de glucagón para dilatar el ámpula, aumenta la posibilidad
de éxito, al hacer posible la extracción litiásica con las canastillas de
Dormia. La extracción litiásica con balón es compleja ya que
25
habitualmente desplaza los cálculos hacia el hepático común. (Lien HH,
2005)
Es importante mencionar que la inyección de contraste a cierta presión y
en presencia de un cístico dilatado, puede favorecer la migración de
cálculos desde la vesícula a la vía biliar y por lo tanto favorecer la
instauración de coledocolitiasis. (Poupon R, 2000;)
La mayoría de trabajos disponibles recomiendan la realización selectiva
de la CIO, ya que no existen diferencias significativas a favor de este
procedimiento con respecto a tiempo operatorio, injurias de la vía biliar o
detección de cálculos silentes.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear
(RMN) son las principales técnicas de screening y evaluación ante la
presencia de malignidad, porque permite identificar masas tumorales
causantes de la obstrucción biliar, de forma muy superior a la ecografía, y
sus relaciones anatómicas, posibilitando determinar su resecabilidad.
La introducción del TC helicoidal ha procurado un incremento muy
sustancial en su capacidad diagnóstica.
La colangiografía por TC o RMN son técnicas radiológicas, que si bien no
poseen la capacidad terapéutica de la CPRE, poseen una capacidad
diagnóstica similar, con sensibilidades > 90-97% y con tasas de
correlación respecto CPRE >90%, pero sin la invasividad de la primera.
Por esta razón, su mayor utilidad se encuentra en la exclusión de
coledocolitiasis en pacientes en los que el riesgo de encontrar cálculos en
la vía biliar es bajo, quedando reservada la CPRE en aquellos con alto
riesgo. (Tai C, 2004)
En caso de sospecha de patología maligna, la técnica permite efectuar un
“3 en 1”, pues en una misma exploración es posible evaluarla VB, su nivel
de obstrucción, determinar la causa de la misma, y, finalmente, estadiar el
26
tumor y permitir una adecuada planificación terapéutica; y todo ello sin la
invasividad y potenciales complicaciones de una CPRE.
2.5.3 Valor de los Métodos Endoscópicos
La ecoendoscopía es una técnica invasiva más costosa que una
ecografía percutánea, sin embargo, posee una alta sensibilidad y
especificidad a la hora de detectar coledocolitiasis > 94% y otras
alteraciones como adenopatías, masas, etc. A tal punto esto es así, que
en casos de patología maligna, la técnica se ha vuelto imprescindible a la
hora de la evaluación preoperatoria de masas tumorales. Finalmente
hemos de comentar que la técnica permite la toma de muestras directas
por punción, con un mejor rendimiento diagnóstico que la punción guiada
por TAC. (Castillo & Karelovic, 2000).
La CPRE o Colangio Pancreatografía retrógrada endoscópica es en la
actualidad la técnica estándar en el diagnóstico y sobre todo en el
tratamiento de coledocolitiasis. La colangiografía contrastada de la vía
biliar a través de la papila permite demostrar coledocolitiasis con una
sensibilidad y especificidad del 95%. La técnica permite, además, la
extracción de cálculos, lo cual es de inestimable valor en casos de
colangitis en pacientes gravemente enfermos, donde la cirugía tiene un
elevado riesgo. Debemos señalar que al igual que la ecografía, es una
técnica cuyos resultados dependen mucho de la experiencia del
explorador. (Lin L, 1999)
En casos de patología maligna, su empleo queda restringido al
diagnóstico del ampuloma, y la colocación de prótesis biliares para
drenaje, en tumoraciones del árbol biliar de localización distal. La
realización de una CPRE sin drenaje biliar posterior en patología maligna
conlleva un riesgo de contaminación biliar y colangitis inaceptable. Así
mismo, su empleo debe quedar contraindicado en caso de tumores de
localización proximal.
27
2.6 Diagnóstico Diferencial y Evaluación del paciente con Ictericia
Obstructiva
Definimos ictericia como la pigmentación amarilla de piel y mucosas
secundaria al depósito de bilirrubina, detectable con niveles séricos de
Bilirrubina > 2 mg/dl. Desde el punto de vista clínico, es muy útil agrupar
las diferentes patologías que cursan con ictericia, en 3 grupos (Tabla 1.1):
1. Ictericia Pre hepática, conjunto de patologías caracterizadas por la
presencia de alteraciones aisladas del metabolismo de la Bilirrubina y
que normalmente conducen a una ictericia a expensas de la Bilirrubina
Indirecta o no conjugada.
2. Ictericias Hepática, en donde la patología reside a nivel de parénquima
hepático, pudiéndose encontrar elevaciones tanto de Bilirrubina
Indirecta como de la Directa.
3. Ictericia Obstructiva, caracterizadas por la existencia de una
obstrucción mecánica al flujo biliar, y que cursan con elevación de la
Bilirrubina Directa, junto a un síndrome clínico de colestasis, que
incluye ictericia, prurito y elevación de Fosfatasa Alcalina. (Tse F,
2008)
Dentro de este último grupo podemos diferenciar dos grandes entidades
etiológicas: la obstrucción benigna, por litiasis biliar; y obstrucción
maligna, en su mayoría por un carcinoma de cabeza de páncreas. La
anamnesis es clave podemos orientar correctamente el diagnóstico de
estos enfermos en al menos el 75% de los casos.
Una ictericia obstructiva maligna cursa asintomática, de instauración
lenta y progresiva alcanza niveles > 15 mg/dl., se suele acompañar de
prurito.
28
Frente a este cuadro clínico, una ictericia obstructiva de origen litiásico es
de instauración brusca, lo que provoca dolor, por lo que los pacientes
consultan de forma inmediata. (Wu SC, 2005). Se trata además de una
ictericia intermitente, dado que la obstrucción biliar se resuelve
espontáneamente; en donde los niveles de Bilirrubina no son muy
elevados, normalmente < 15 mg/dl.
La diferencia de tiempos de evolución entre ambas entidades explica la
casi constante existencia de coluria y acolia en los cuadros malignos,
mientras que en los benignos suele manifestarse coluria y más raramente
hipoacolia. Además, la ictericia maligna asocia sintomatología propia de
la causa de la misma, por lo que es frecuente la presencia de astenia,
anorexia y pérdida de peso, síntomas éstos ausentes en obstrucciones de
origen benigno. (Castillo & Karelovic, 2000)
Los antecedentes personales y datos epidemiológicos también poseen
gran interés. La ictericia maligna es más frecuente en varones de edad
avanzada (carcinoma de páncreas); mientras que la ictericia benigna es
típica en mujeres de edad media, frecuentemente diagnosticadas de
colelitiasis y con antecedentes previos de cólicos biliares a repetición.
(Iborra J C. J., 2000:)
Un dato de gran interés es la palpación del fondo de la vesícula, se
conoce como “síndrome de Courvoisier-Terrier”, característico de
obstrucciones biliares malignas, en las que el proceso neoformativo se
sitúa por debajo de la desembocadura del cístico. (Kondo S, 2005). Por el
contrario la ictericia obstructiva benigna se manifiesta como ictericia leve,
ausencia de lesiones de rascado y ausencia de distensión vesicular.
29
ETIOLOGÍA DE LA ICTERICIA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
1. Ictericia Pre hepática (alteración de metabolismo de la bilirrubina)
a. Hiperbilirrubinemia No Conjugada
Aumento en la producción: anemia hemolítica, eritropoyesis ineficaz
Por disminución en su capacidad: drogas
Por disminución de la Conjugación: Gilbert, Crigler- Najar, fisiológica RN b. Hiperbilirrubinemias Conjugadas o mixtas
Síndrome Dubins-Johnson, Rotor
2. Ictericia Hepática a. Patrón bioquímico de Citolisis
Aguda: hepatitis viral, hepatotoxicidad por drogas, embarazo, isquemia
Crónica: hepatitis viral, hepatotoxicidad autoinmune, metabolopatías b. Patrón bioquímico de Colestasis
Procesos Infiltrativos: infecciones, sarcoidosis, drogas
Inflamación Vía Biliar Intrahepática: Cirrosis Biliar Primaria, drogas
Otras: colestasis recurrente benigna, postoperatorio, embarazo
3. Ictericia Obstructiva a. Coledocolitiasis b. Afección Inflamatoria o neoplásica primaria de la VB c. Compresión Extrínseca neoplásica o inflamatoria de la VB
Figura. 2. (Albilos, 2003)
Con los datos hasta ahora comentados de anamnesis, antecedentes y
exploración física, podemos establecer un diagnóstico diferencial de
benignidad/malignidad en la mayoría de los casos. A partir de ahora, las
pruebas complementarias, que por eso reciben este nombre, deben
afianzar este diagnóstico inicial. (Garrow D, 2007)
Así, la ictericia obstructiva por litiasis suele localizarse a nivel distal, al
igual que el carcinoma de páncreas, pero otras ictericias malignas lo
pueden hacer en niveles superiores, tal como el colangiocarcinoma de
tercio medio o el colangiocarcinoma hiliar, en cuyo caso sólo
observaremos la Vía biliar intrahepática dilatada. La ecografía podrá
incluso identificar la causa de la obstrucción, como litiasis biliar e incluso
masas tumorales. (NIH, 2001)
30
Los datos de laboratorio también permiten identificar diferencias entre
ambas entidades. La presencia de anemia puede observarse en la
ictericia maligna, como dato acompañante a un proceso neoplásico,
aunque a veces es posible identificar una anemia microcítica por pérdidas
crónicas, en relación a la presencia de un ampuloma.
En caso de ictericias obstructivas malignas, es posible observar
alteraciones de la coagulación secundarias a la falta de absorción de
vitamina K. Un dato constante es la elevación de la bilirrubina a expensas
de la Directa, con niveles > 15 mg/dl, junto a elevación moderada de
enzimas de citolisis (GOT y GPT), y muy intensa de enzimas de colestasis
(FA y GGT). (Sahai AV, 1999;)
2.7 Métodos de Tratamiento de Coledocolitiasis y Técnicas
Quirúrgicas.
El tratamiento de coledocolitiasis ha cambiado en el transcurso del tiempo
en relación con la tecnología y la experiencia de los grupos quirúrgicos.
Actualmente se dispone de distintas herramientas, siendo preciso adecuar
la conducta específica. (Poulose B, 2006).
Como en todo procedimiento terapéutico deben considerarse los
resultados y riesgos de los métodos alternativos, los que en este caso
pueden ser cuatro. (Matthew S. Metcalfe, 2004)
1. Cirugía abierta o tradicional, que se recomienda en casos en que el
diagnóstico de coledocolitiasis es preoperatorio y se asocia a un fallido
procedimiento endoscópico, y cuando el diagnóstico es intraoperatorio
durante colecistectomía abierta o laparoscópica, que implicaría una
conversión de la técnica.
2. Colangiografía retrógrada y papilotomía endoscópica seguida de
colecistectomía laparoscópica, en casos en que el diagnóstico de
coledocolitiasis es preoperatorio.
31
3. Colecistectomía y exploración de vía biliar por laparoscopia, con
diagnóstico de coledocolitiasis preoperatorio o intraoperatorio.
4. Colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica
postoperatorio, si el diagnóstico es intraoperatorio
Es importante tener presente que el riesgo operatorio de la
colecistectomía y coledocotomía por técnica abierta tradicional ha
disminuido sustancialmente en los últimos 15 años, en especial en
pacientes jóvenes y sin enfermedades asociadas. En ellos este tipo de
intervención de forma electiva tiene bajas tasas de morbilidad y
mortalidad. (Urbach D, 2001;)
Una revisión bibliográfica entre los años 1999-2005 (Tabla 1) de
diferentes autores, reúne una casuística de 836 casos de coledocolitiasis
y evidencia que en solo el 2.15% (18 casos), la limpieza del colédoco se
realizó con cirugía abierta, lo cual puede estar relacionado con la
adquisición de experiencia entre los grupos quirúrgicos que realizan
cirugía laparoscópica. (Lauter DM, 2000)
REVISION BIBLIOGRAFICA
AUTOR REVISTA AÑO
Schuchielb, S. World J. Surg. 1999
Ebner, S. Surg Endoscopic 2004
Isla AM. Br. J. Surg. 2004
Chouchene, A. Tunis Medica. 2004
Duca, S. Chirurgie. 2004
Collins, C. Ann Surg. 2004
Tai, C.K. Surg Endoscopic. 2004
Lien,H.H. Laparoendoscopic 2005
Figura 3. (Ebner S, 2004) (Lien HH, 2005)
32
El tratamiento realizado:
1. CPRE preoperatoria + colecistectomía laparoscópica (18.54 %)
2. Colecistectomía laparoscópica + CPRE postoperatoria (3.22 %)
3. EVBL transcistica (34.20%) y (42.58%) por coledocotomía + Kehr, un
solo tiempo con cierre primario de colédoco (2.54 %) de los casos.
4. La mortalidad es del 0.35 % y la morbilidad del 10.04 %.
Los resultados de estas publicaciones indican el beneficio del tratamiento
de la coledocolitiasis tanto en un solo tiempo como en dos tiempos es
similar, tienen la misma morbilidad, acompañándose de una estancia
hospitalaria más corta para el caso de tratamiento en un solo tiempo. Sin
embargo, la curva de aprendizaje es mucho mayor, necesitando un costo
adicional en instrumentos y tecnología. (Peng W, 2005)
La conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, oscila entre el 5
a 19% de los casos, atribuible a dificultades para completar la técnica
quirúrgica en procesos muy evolucionados de coledocolitiasis que
condicionan una mala visibilidad del colédoco por inflamación o infiltración
grasa. (Csendes A, 1998)
Estos resultados pueden estar en relación con la cifra de cálculos
olvidados en la vía biliar, ya que se reporta coledocolitiasis residual en el
2.6 a 6% de los casos.
La coledocolitiasis residual se define como aquella identificada antes de 2
años luego de la colecistectomía, y la recidivante aquella posterior a esta
fecha, siendo en este momento la causa probable la neoformación
litiásica en la luz de la vía biliar. Es importante notar que el 10 a 15% de
pacientes colecistectomizados tendrán coledocolitiasis y que de éstos,
alrededor de un tercio eliminarán los cálculos de la vía biliar en el
transcurso de 60 días sin ninguna intervención. (Ramirez–Luna MA, 2004)
La colocación de una prótesis biliar después de la coledocotomía
laparoscópica puede ser una alternativa válida a la coledocorrafía sobre
33
tubo de Kehr o el cierre primario del colédoco, que ha demostrado una
disminución del tiempo de hospitalización, convirtiéndose en un método
seguro y eficaz. (JB., 2003)
La combinación de papilotomía endoscópica para tratar la coledocolitiasis
seguida de una colecistectomía laparoscópica, ha sido empleada con
buenos resultados como primera alternativa a la cirugía clásica. Sin
embargo, su uso rutinario o indiscriminado ha sido cuestionado porque, a
pesar de ser la combinación de dos técnicas poco invasivas, la sumatoria
de sus riesgos parece ser mayor que el riesgo de la cirugía clásica, al
menos en pacientes jóvenes sin enfermedad asociada. (Sicklick JK, 2005)
La papilotomía endoscópica tiene un riesgo de complicaciones de 5 a
19% con una mortalidad de 0,5 a 2,3%, estas cifras por sí solas son
superiores al riesgo actual de la colecistectomía + coledocotomía clásica
electiva. Por este motivo, este tratamiento en dos tiempos se debe
reservar para los pacientes de mayor riesgo como ancianos con
enfermedades asociadas. En pacientes de riesgo muy elevado incluso se
puede tratar aisladamente coledocolitiasis por vía endoscópica sin
colecistectomía complementaria. (Keus, De Jong, Gooszen, & Van
Laarhoven, 2006)
El tratamiento integral, que incluye colecistectomía y exploración de la vía
biliar por la vía laparoscópica en una sola intervención, se ha utilizado con
desarrollo y progreso creciente en los últimos años. A pesar de que aún
sus resultados están bajo observación, es probable que en el futuro se
convierta en la alternativa terapéutica de elección en pacientes con
colelitiasis y coledocolitiasis simultánea no complicada. (Sánchez A R.
O., 2007)
El tratamiento de cálculos grandes en la vía biliar o impactada en el
esfínter inferior de difícil extracción laparoscópica, puede ser favorecido
por la realización de delicadas maniobras de fragmentación mediante
litotripsia electrohidráulica o con láser, aún en pleno desarrollo.
34
Es posible que los resultados que se obtengan con mayor experiencia en
este procedimiento lo indiquen como el tratamiento de elección, por lo
menos en un grupo de pacientes seleccionados. (Karavone J,
2006)(Sánchez A B. G., 2005)
Otra alternativa terapéutica, que consiste en una colecistectomía
laparoscópica y una papilotomía endoscópica en un segundo tiempo para
tratar los cálculos en el colédoco, parece ser la menos atractiva como
procedimiento electivo o rutinario. Es posible que su indicación sea
limitada a los casos de hallazgo de colelitiasis en pacientes con vía biliar
no dilatada durante el curso de una colecistectomía laparoscópica.
La principal desventaja radica en que el procedimiento endoscópico
puede fracasar, lo que deja al paciente con la necesidad de una segunda
intervención, considerando que el problema pudo resolverse en forma
previa mediante conversión a técnica clásica. (Rodríguez, Daza, &
Rodríguez, Colombia Médica) este apartado vamos a enumerar y describir
de forma somera las diferentes técnicas quirúrgicas que se efectúan
sobre la vía biliar, haciendo hincapié, más que en aspectos netamente
técnicos, en sus indicaciones y contraindicaciones.
2.7.1 Colecistectomía y Exploración de Vías Biliar Laparoscópica
(EVBL)
La colecistectomía laparoscópica es la técnica más frecuentemente
efectuada en cirugía biliar. Consiste en la resección de la vesícula biliar
luego de la identificación de la arteria y conducto cístico, lo que se conoce
como “colecistectomía anterógrada”. Ocasionalmente en casos de
colecistitis con inflamación hiliar, la colecistectomía puede efectuarse en
forma retrograda de fondo a cuello, lo que se conoce como
“colecistectomía retrógrada”.
35
Figura. 4. (Carrillo, Gastroenterólogos.net)
Hemos de remarcar que en la actualidad el gold standard en el
tratamiento de la colelitiasis es la colecistectomía vía laparoscópica,
abordaje que no cambia en nada la técnica per se ni sus indicaciones.
(Wu SC, 2005), Sin embargo, debemos saber que su introducción ha
supuesto un incremento muy notable en la incidencia de lesiones
iatrógenas de la vía biliar, por tanto el abordaje laparoscópico de la vía
biliar principal (VBP), requiere cirujanos especializados en cirugía mínima
invasiva para que dicho procedimiento sea seguro, eficaz, con resultados
comparables a los de otras alternativas terapéuticas, permitiendo que los
pacientes se beneficien de las ventajas de un solo acto anestésico y un
único procedimiento operatorio. (Verbesey J, 2008)
2.7.2 Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE)
Aunque no existe aún un consenso ampliamente aceptado en cuanto al
momento de resolución de la coledocolitiasis por vía endoscópica (pre,
trans o postquirúrgica), sí se han reportado los beneficios de este tipo de
abordaje mediante CPRE, evitando de este modo laparotomías y
ofertando las ventajas de la cirugía de mínimo acceso, mínimamente
invasiva y con resultados satisfactorios.
36
Dentro de las posibilidades de abordaje endoscópico se ha descrito la
colocación de guías a través del conducto cístico facilitando así la
realización de papilotomía endoscópica en el trans o postoperatorio,
permitiendo el drenaje de la vía biliar evitando fugas biliares del conducto
cístico generadas por el incremento de la presión intracoledocal
secundaria o la obstrucción litiásica de la vía biliar distal. (Tang C, 2005;)
A pesar de las múltiples estrategias desarrolladas por vía endoscópica
existe en algunos casos fracaso de la extracción de los cálculos, lo que
motiva a la realización de una segunda intervención. En centros con gran
experiencia, la canulación del colédoco se consigue casi en 100% de
pacientes sin embargo el éxito de la canulación disminuye al 80% en
centros que no mantienen una actividad continuada. (Rodríguez O, 2007)
Al momento la literatura publicada, acepta la CPRE con papilotomía, en el
paciente ictérico, seguida de colecistectomía laparoscópica en las
siguientes 24 horas de la misma hospitalización. Es importante notar el
índices de falla con este procedimiento que oscila entre el 2 a 25%, con
un promedio de efectividad de 90%. Las fallas generalmente son
secundarias a problemas inflamatorios o anatómicos del ámpula de Váter.
(PB., 1993;).
Figura. 5. (Telesalud.ucaldas.edu.com)
37
Una vez que se logra el acceso al colédoco, los hallazgos tales como,
número y tamaño de cálculos, recursos para litotripsia mecánica,
electrohidráulica, láser de contacto, y especialmente la habilidad del
endoscopista, deberán marcar la pauta de pacientes que requieren
esfinterotomía o cirugía. (Ictericia., 1998)
2.7.3 Exploración de Vía Biliar (EVB) por Cirugía Convencional y
Coledocotomía con colocación de tubo “T” de Kehr
Es la técnica clásica en el tratamiento de coledocolitiasis en la que se
efectúa una coledocotomía longitudinal, a través de la cual se extrae el
material litiásico de la vía billar. Aunque teóricamente sería adecuado
realizar coledocorrafía primaria, ésta se efectúa sobre el tubo en “T” de
Kehr, para evitar una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje
biliar distal postoperatorio, además que a través del drenaje podemos
identificar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este
drenaje se retira mediante simple tracción al cabo de 10 a 12 días una vez
efectuada una colangiografía que confirme ausencia de litiasis residual.
(Méndez M, 2008)
Figura. 6. (M.Zollinger, 2003)
38
La coledocotomía por vía abierta representa un método importante en el
curso de la cirugía biliar, hay un grupo de pacientes en quienes es
necesario realizarla. Las complicaciones atribuidas varían entre el 10 a
40%, siendo la infección de herida quirúrgica, litiasis residual y fístulas
postoperatorias las más frecuentes. (Martínez L, 2011)
Durante muchos años ha existido la controversia sobre la forma más
adecuada de finalizar la intervención tras la exploración quirúrgica de la
vía biliar, existiendo básicamente tres opciones: coledocorrafía sobre el
tubo de Kehr (Coledocotomía), intervención transduodenal sobre la papila
(Esfinteroplastia) y Coledocorrafía primaria. En cualquier caso el objetivo
principal es, minimizar la mortalidad, las complicaciones postoperatorias y
evitar la coledocolitiasis residual. (Méndez M, 2008)
La técnica de cierre de la vía biliar estará determinada por los hallazgos y
el estado de la misma, el no dejar drenaje es cada vez más aceptada por
su creciente respaldo bibliográfico, siendo la alternativa al tradicional
cierre con tubo de Kehr, que sigue siendo la práctica habitual en las vías
biliares de calibre normal o con dilatación moderada 8-12 mm.
(Olavarrieta & Ramón, 2005)
Figura. 7. (M.Zollinger, 2003)
39
Los procedimientos en la papila, cada vez se realizan con menor
frecuencia, siendo la coledocostomía mediante tubo de Kehr, la técnica
más frecuente de cierre de la vía biliar. (Olavarrieta & Ramón, 2005).
No obstante, su uso ha sido refutado por numerosas publicaciones que lo
relacionan con diversas complicaciones que van entre el 2 a 7%, las más
frecuentemente descritas son:
1. Fístula biliar externa, que implica el drenaje de bilis a través del
trayecto fistuloso que no cesa de forma espontánea. Se considera
significativa cuando el drenaje supera los 100 cc en 24 horas por más de
dos semanas.
2. Biloma, que se define como colección de bilis habitualmente cercana al
sitio de fuga biliar, que suele estar delimitada por una seudocápsula y
alcanzar un tamaño considerable. Gould y Patel, definieron el término
biloma para describir una colección observada por ecografía en un
paciente que sufrió un traumatismo hepático. Con respecto al tratamiento,
varias series de casos reportan buenos resultados con manejo
conservador como primera línea. (Millat B F. A., 2007)
3. Ascitis biliar, es la acumulación biliar con exudado peritoneal reactivo,
y resulta de un lento y persistente derrame biliar. Es menos frecuente que
el biloma, con una mortalidad del 8%.
4. Bacteriemia, esta se asocia al traumatismo que supone el retiro del
tubo en "T" sobre el colédoco, así como al incremento de la presión del
árbol biliar durante la colangiografía en una vía biliar contaminada, que
induce la migración bacteriana a la circulación a través de sinusoides
hepáticos.
Ligidakis comparó la incidencia de bacteriemia postoperatoria en
pacientes con litiasis biliar después de una coledocotomía con cierre
primario o sobre tubo en "T" en 117 pacientes y encontró una incidencia
40
menor de bacteriemia en quienes se practicó coledocorrafía primaria.
Sheen-Chen en un estudio prospectivo en el que compara dos series de
pacientes con cierre primario o con tubo en "T" no encuentra diferencias
significativas en cuanto a la incidencia de bacteriemia.
5. Peritonitis biliar, es el producto de la irritación de origen químico
inducida por la fuga biliar hacia la cavidad peritoneal, o de bilis
contaminada, es la complicación más severa relacionada con el tubo en
"T", con una elevada mortalidad aún con tratamiento óptimo.
El uso del tubo en T tiene varias divergencias, tal y como se presentó en
el 79° Congreso Argentino de Cirugía en 2008, que evaluó mediante
encuesta la conducta de los cirujanos de Argentina, Latinoamérica y
algunos países europeos, respecto al manejo del tubo en T.
Se obtuvieron 157 encuestas que revelaron que el 80% de cirujanos
coloca un tubo acorde al calibre de la vía biliar, (52%) realiza la
colangiografía control al 7° día. (Martínez L, 2011), (42%) no coloca
reservorio del tubo en T, antes del pinzamiento intermitente, (31%) sí lo
coloca, (23%) ocasionalmente. El (31%) realiza pinzamiento intermitente
luego de la primera colangiografía de control, (25%) no lo realiza, (14%)
según el débito. El (32%) pinza el tubo durante la comida, (18%) lo abría,
(21%) no relaciona el pinzamiento con la ingesta.
El (20%) retiraba el tubo a los 15 días, (34%) a los 21 días, (35%) entre
22 y 34 días, el (33%) referían casos de coleperitoneo al retirar el tubo.
(Flisfisch, 2008)
Lo anterior muestra que a pesar de ser tan popular el uso de la sonda en
T, aún existen controversias y actitudes diversas frente a su manejo, por
lo que se requieren estudios controlados para establecer protocolos para
su uso. (Flisfisch, 2008)
41
2.7.4 Esfinterotomía y Esfinteroplastia (EE)
Consiste en la sección, vía endoscópica o transduodenal, del aparato
esfintereano ampular conocido como “esfínter de Oddi”, creando una
comunicación amplia entre vía biliar y duodeno. En el caso de
Esfinteroplastia, a la técnica anterior se adiciona la anastomosis
coledocoduodenal término lateral. Su principal indicación, en particular de
la técnica transduodenal, es la presencia de impactación litiásica en la
ampolla, el cual no se logra extraer por CPRE o coledocotomía. Es
frecuente también la realización de este procedimiento en casos de
estenosis papilares cortas. (TODANI T, 1981), siendo proscrito en
presencia de estenosis largas de la vía biliar, divertículos perivaterianos,
vía biliar dilatada “en empedrado” o presencia de inflamación y/o
estenosis duodenal distal o yeyunal proximal. Estas técnicas son en la
actualidad infrecuentes debido al papel cada vez mayor de la endoscopia
y a las graves complicaciones que la técnica acarrea, en especial,
hemorragias y pancreatitis.
2.7.5 Derivaciones Bilio-entéricas (DBE)
La anastomosis biliodigestiva consiste en formar derivaciones internas
cuyas indicaciones se han reducido en gran medida debido al diagnóstico
oportuno de coledocolitiasis, a los progresos con respecto al abordaje
quirúrgico y/o endoscópico de la vía biliar principal (coledocoscopía,
esfinterotomía endoscópica). (Martin DJ, 2008)
Las anastomosis biliodigestivas clásicamente han estado indicadas en
vías biliares dilatadas mayores de 20 mm, en casos de compresión
tumoral o estenosis benigna o maligna de la vía biliar principal (VBP).
Existen varias técnicas sin embargo en la práctica, los procedimientos
incluyen: Coledoco-duodenostomía y hepato-coledoco-yeyunostomía.
(JB., Surgical management of common bile duct stones., 2002;)
42
La literatura que compara DBE que emplean la vesícula biliar versus la
vía biliar principal es escasa. Sin embargo aquellas que emplean la
vesícula tienen tasas de morbilidad y recidiva de obstrucción biliar más
elevada. Siendo coincidentes con estos resultados se prefieren las DBE
que emplean la VBP.
2.7.5.1 Coledoco-duodenostomía
Es la derivación latero lateral entre colédoco y duodeno, normalmente
efectuada en el curso de cirugía por coledocolitiasis, en la que el diámetro
de la vía biliar es > 1,2 a 1,5 cm, o en caso de existir dudas sobre la
limpieza de la vía biliar o presencia de hepatolitiasis, también se indica en
la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas benignas, como
p. ej. En caso de pancreatitis crónica. Esta técnica debe evitarse en casos
de vía biliar con diámetro inferior a 8 mm o presencia de cálculos
impactados en ampolla en ausencia de dilatación. (Isla AM, 2004)
2.7.5.2 Hepato-coledoco-yeyunostomía
Es un tipo de reconstrucción que normalmente acompaña a la resección
de la vía biliar, por lo que se efectúa de forma término lateral sobre un asa
en Y de Roux. Sus principales indicaciones, además de la reconstructiva
post-resección, son la estenosis benigna de la vía biliar, cuando no se
puede efectuar una colédoco-duodenostomía, y para paliación de la
ictericia maligna por carcinoma periampular. (J., 1991)
El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extracción y limpieza de
la vía biliar principal, debiendo asociarse una colecistectomía
complementaria para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no existen
datos concluyentes en cuanto a cuál es la secuencia idónea para el
diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis biliar, existen varias
opciones terapéuticas aceptadas en la actualidad, siendo la exploración
laparoscópica de vías biliares (ELVB) y CPRE las mayormente aceptadas
por presentar mejores resultados. (Keus, De Jong, Gooszen, & Van
Laarhoven, 2006).
43
2.8 CPRE vs. Laparoscopía
Existen varias estrategias diagnósticas y/o terapéuticas para la resolución
de coledocolitiasis. El manejo de esta enfermedad depende de la
experiencia y disponibilidad de tecnología de cada grupo de trabajo. Con
el advenimiento de laparoscópica, la (CPRE) preoperatoria con
esfinterotomía es, en este momento, el método diagnóstico y tratamiento
más usado en pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis. (Cuschieri A,
1999)
Cuando es usada con fines terapéuticos, la CPRE obtiene un éxito del 70
a 90%, sin embargo cuando se usa con fines diagnósticos se obtiene una
exploración normal de 40 a 60% de los casos.
Esta es la razón por la cual la indicación de CPRE debe ser estrictamente
terapéutica, con base en su morbilidad y mortalidad. (Stromberg C, 2008)
Los efectos indeseables de CPRE incluyen: pancreatitis atribuible a la
inyección de contraste en el conducto pancreático, hemorragias,
perforación duodenal y extracción incompleta o irrealizable hasta en el
16% de casos frecuente con cálculos de 1,5 cm de diámetro o mayores
y/o en casos de estenosis parcial de la vía biliar.
Cuando el diagnóstico de coledocolitiasis es intraoperatorio, representa
para el cirujano la toma de alguna de las siguientes opciones: limpieza del
colédoco vía laparoscópica, esfinterotomía anterógrada o retrógrada
transoperatoria, colocación de guía transcística, transcoledociana,
transampular, para esfinterotomía endoscópica subsiguiente o convertir a
cirugía abierta. (Dorman JP, 1998)
La decisión y elección de alguna de estas técnicas estará condicionada
por la experiencia y formación del equipo quirúrgico, equipamiento
disponible, estado del paciente y disponibilidad de endoscopistas
entrenados, además de condiciones anatómicas previsibles inherentes al
paciente. (Siriboon Attasaranya, 2008)
44
La cirugía clásica mediante laparotomía ha sido considerada por muchos
años, el tratamiento de elección para la litiasis de la vía biliar, dado sus
buenos resultados durante décadas, independientemente de si el
diagnóstico era pre o intraoperatorio, y constituye la referencia sobre la
que se han comparado todas las técnicas hoy disponibles. (Castillo &
Karelovic, 2000).
Figura. 8. (Telesalud.ucaldas.edu.com)
A pesar de que la CPRE permite el acceso endoscópico al árbol biliar,
diferentes estudios han demostrado que es innecesaria si con
posterioridad se practica cirugía convencional. La técnica consiste, luego
de la tutorización biliar transampular de coledocotomía distal y extracción
de cálculos mediante sonda de Dormia o catéter de Fogarty.
El instrumental rígido, es poco recomendado, por el potencial daño del
colédoco y del aparato esfintereano. (Karaliotas C, 2008)
45
El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha hecho replantear la
necesidad de laparotomía, no obstante, debe considerarse una opción
técnica correcta y aún permanece vigente entre las posibilidades
terapéuticas actuales. (Tai C, 2004), tan es así que es aceptable convertir
una laparoscopia a laparotomía, ante el diagnóstico intraoperatorio de una
coledocolitiasis, si no se dispone de suficiente experiencia en cirugía
laparoscópica o el material del que se dispone es inadecuado para una
exploración laparoscópica de la vía Biliar Principal. (Lobo D, 1998)
(Shapiro SJ, 1991;)
La preferencia en abordaje laparoscópico es vía transcística, ya que es
posible en prácticamente todos los casos y permite ordeñar en forma
retrógrada el cístico, minimizando la posibilidad de propulsar cálculos a la
vía biliar, y además provee la vía para extracción de cálculos del
colédoco. (Ictericia., 1998)
En condiciones ideales la exploración transcística debe hacerse bajo
control fluoroscópico y contar con endoscopio de calibre pequeño (2.9
mm), sondas de Fogarty, canastillas de Dormia y catéteres de irrigación.
Una limitante es la posición anatómica del cístico y su relación con la vía
biliar, que dificulta el acceso al conducto hepático común y colédoco. El
calibre del conducto cístico tiene un papel fundamental, ya que este
permite el paso del instrumental. Sin embargo existe la posibilidad de
dilatarlo con balones de alta resistencia. (Ebner S, 2004)
El método de dilatación neumática se realiza con frecuencia mediante el
uso de balones de angioplastia coronaria, dispositivo que es insuflado en
la luz del cístico por un mínimo de cinco minutos, luego de lo cual deberá
permitir el paso del instrumental. (TODANI T, 1981)
La colangioscopía intraoperatoria complementaria a la exploración de vía
biliar con abordaje laparoscópico, permite a través de visión directa la
extracción litiásica de la vía biliar mediante laparoscopía. (Shimizu S,
2002)
46
En centros hospitalarios que cuenten con todos los recursos tecnológicos,
el uso de litotriptores mecánicos, electrohidráulicos o mejor aún láser de
contacto, ofrecen la posibilidad de litotripsia y eliminarlos mediante
irrigación a través del ámpula.
Es importante recalcar que este último procedimiento en un futuro
cercano pueda ser el método ideal para el manejo de la coledocolitiasis,
en menos de 30% se imposibilita el manejo de coledocolitiasis con esta
técnica. (Gersin KS, 1998)
La exploración biliar transcística vía laparoscópica concluye con la
ligadura rutinaria del conducto cístico, teniendo en cuenta que la
manipulación ampular, podría incrementar la presión intracoledociana
con la consecuente fuga biliar postoperatorias, sobre todo cuando se han
usado grapas metálicas únicamente, por lo que la ligaduras mediante
nudos extra o intracorpóreos es justificada. (Memon MA, 2000)
Figura. 9. (Carrillo, Gastroenterólogos.net)
47
El uso de drenajes no es mandatorio y queda a juicio del cirujano siendo
sugeridos los sistemas cerrados. (Garrow D, 2007), el postoperatorio de
este tipo de pacientes es similar al de colecistectomía laparoscópica
simple y pueden ser egresados luego de 24 horas. (Gersin KS, 1998)
El porcentaje reportado de complicaciones mediante esta técnica es bajo
destacando entre las más importantes hemorragia secundaria a la
manipulación traumática del ámpula, colangitis ascendente atribuible a la
presencia de pus en la vía biliar, pancreatitis postoperatoria, ruptura y
atrapamiento de la canastilla de Dormia, bilomas atribuibles a fuga biliar
del conducto cístico o ductos accesorios, litiasis residual que puede
presentarse incluso en aquellos en que se utilizó colangiografía y
colangioscopía en forma simultánea. (Tai C, 2004)
En el 2006 se publicó un metanálisis que analizó los resultados de cuatro
diferentes abordajes para el manejo de la coledocolitiasis
1. CPRE versus exploración quirúrgica abierta de VBP.
2. CPRE preoperatoria versus exploración laparoscópica de VBP.
3. CPRE posoperatoria versus exploración laparoscópica de VBP.
4. CPRE versus exploración laparoscópica de VBP en pacientes con
colecistectomía previa.
Al realizar la búsqueda, 13 de los ensayos encontrados asignaron al azar
a 1351 pacientes, 8 ensayos (n=760) compararon CPRE con exploración
quirúrgica a cielo abierto, 3 ensayos (n=425) compararon CPRE
preoperatoria con exploración laparoscópica y 2 ensayos (n=166)
compararon CPRE posoperatoria con exploración laparoscópica.
(Arridsson D, 1998)
La CPRE fue menos exitosa que la cirugía a cielo abierto en la extracción
de los cálculos de la VBP (OR de 2.89; IC del 95%: 1.81 a 4.61) con una
tendencia hacia una mortalidad más alta (IC del 95%: 1% a 4%). Se
48
observó un aumento del número total de procedimientos (incluidas las
complicaciones) por paciente en el grupo de CPRE.
En cuanto a la comparación de CPRE versus cirugía laparoscópica, la
exploración laparoscópica de conductos biliares demuestra ser tan segura
y eficiente como la CPRE. (Lin L, 1999), no hubo un beneficio claro en
cuanto al fracaso del tratamiento primario, morbilidad o mortalidad, pero
se realizaron más procedimientos por paciente y hubo estancias
hospitalarias más prolongadas en los pacientes asignados a endoscopía,
la extracción laparoscópica de cálculos de la VBP fue tan eficiente como
la CPRE preoperatoria (OR 1.00; IC del 95%: 0.53 a 1.80).
En CPRE posoperatoria (OR 2.27; IC del 95%: 0.37 a 13.9), sin
diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad. Los ensayos de
laparoscopía informaron estancias hospitalarias más cortas en los
asignados a cirugía. (Perissat J, 1994;)
Frecuentemente cálculos mayores de 1.5 cm y múltiples, (más de tres),
con conductos dilatados, no son tributarios de tratamiento endoscópico y
son referidos para cirugía. En los casos exitosos de esfinterotomía con
litiasis múltiples, se recomienda durante la colecistectomía realizar una
colangiografía transoperatoria que descarte litiasis residuales en la vía
biliar, siendo necesario para esto último, la permeabilidad del conducto
cístico. (Cuschieri A, 1999).
Finalmente el procedimiento utilizado será dependiente en gran medida
por la disponibilidad de instrumental y equipo con el que se cuente. Es
necesario contar con una excelente visión, si es posible cámara de 3
chips, laparoscopio de 30°, colangioscopio de 2.9 mm, mesa para
fluoroscopía y colangiografía, así como sondas, catéteres y canastillas
además del equipo habitual de colecistectomía. (Novellino L, 2003)
49
2.9 Consecuencias Fisiopatológicas posterior al Tratamiento de
Coledocolitiasis
Las consecuencias de las derivaciones bilio-entéricas dependen del
componente digestivo involucrado. La colédoco-duodenostomía mantiene
el flujo biliar hacia duodeno pero favorece el reflujo duodeno biliar
constante. La colédoco u hepato-yeyunostomía desvía el flujo biliar lejos
del duodeno, eliminando el riesgo de reflujo duodeno biliar, si se utiliza un
asa yeyunal excluida (ASA aferente de la “Y de Roux”), isoperistáltica y de
70 cm de longitud. (Sabiston)
Con ambos métodos existe riesgo de colangitis de frecuencia variable que
se debe a ectasia biliar, secundaria a anastomosis demasiado estrecha
(primaria o secundaria) o a migración de un cuerpo extraño de tipo
litiásico o alimenticio.
Las anastomosis biliares laterales implican la persistencia de un fondo de
saco biliar distal que puede ser el responsable de episodios de colangitis
o pancreatitis por ectasia, o migración de cuerpos extraños como en el
Síndrome del Sumidero o Sump, que es una rara complicación que se
presenta en apenas el 1% de los casos. Por su baja frecuencia y actual
manejo endoscópico con papilotomía no está contraindicada. (Berthou J,
2007;)
La elección y realización las distintas derivaciones bilio-entéricas,
colédoco-duodenostomía, colédoco-hepato-duodenostomía, colédoco-
hepato-yeyunostomias en “Y de Roux”, deben ser dependiente de la
experiencia con la que cuente el cirujano y la facilidad técnica del caso
particular. (Csendes A, 1998)
2.9.1 Indicaciones Quirúrgicas para Tratamiento de Coledocolitiasis
La indicación quirúrgica tiene como objeto efectuar un tratamiento
completo y definitivo en un paciente con una vía biliar amplia, con cálculos
abundantes, en especial intrahepáticos en la que la posibilidad de eliminar
50
el cálculo no es posible con otra técnica. Esta indicación es segura frente
a maniobras de desobstrucción prolongada y traumática y al posible
riesgo de esfinterotomía endoscópica por litiasis residual. (Kondo S, 2005)
En estos casos la técnica de elección, rápida y sencilla frecuentemente es
la colédoco-duodenostomía latero-lateral, además de que sus potenciales
complicaciones tardías podrían ser tratadas vía endoscópica con
dilatación o desobstrucción. La hepato-coledoco-yeyunostomía es un
procedimiento más largo, complejo, que afecta a la vez los planos supra e
infra-mesocólico del abdomen y que resulta poco adecuada en los
pacientes de alto riesgo quirúrgico. (Gersin KS, 1998)
Esta se indica en casos de obstáculos biliares de aspecto orgánico,
sobretodo de origen pancreático, y en pacientes jóvenes de bajo riesgo
quirúrgico. Se justifica también en litiasis primarias de la vía biliar principal
VBP, sobretodo en las intrahepáticas y en la migración litiásica residual.
En la cirugía de reparación de iatrogenias o estenosis traumáticas de VBP
la plastia yeyunal suele ser el recurso único disponible. (Andriulli A, 2007)
Si bien pocos estudios se han enfocado en los factores asociados con la
aparición de complicaciones, la edad del paciente, el estado nutricional,
los niveles de bilirrubina sérica preoperatoria, enfermedad hepática
crónica asociada, la naturaleza y extensión de la enfermedad primaria, y
el tipo de anastomosis realizada.
Zafaren reporto que el 49% de pacientes sometidos a derivaciones bilio-
digestivas tuvieron por lo menos una complicación, lo cual concuerda con
estudios publicados previamente que reportan entre 3 a 43%. Sin
embargo muchos de estos estudios se refieren a complicaciones
posteriores a la realización de DBE en pacientes con lesiones
iatrogénicas de la vía biliar, lo que dificulta la comparación entre los
diferentes estudios. (Jacobs M, 1991) (Cuschieri A, 1999)
51
La incidencia de infección del sitio operatorio superficial fue del 23%.
Sicklick y Tocchi reportaron a las infecciones del sitio operatorio como las
complicaciones más frecuentes con una incidencia de 8 a 12%.
Se ha descrito fuga biliar en un 3 a 10% de los pacientes bajo DBE. La
hipoalbuminemia es un factor independiente que condiciona un
incremento de complicaciones postoperatorias, mortalidad y disminución
de la sobrevida a largo plazo. (Keus, De Jong, Gooszen, & Van
Laarhoven, 2006)
La mortalidad en el estudio de Zafar fue del 5%, aunque en los últimos
años se ha reportado una disminución de esta. No se ha podido
demostrar asociación entre el tipo de cirugía y el desarrollo de
complicaciones postoperatorias, siendo el estado nutricional prequirúrgico
el principal factor independiente de mortalidad.
No existe al momento información que establezca asociación entre la
clasificación de riesgo prequirúrgico ASA y el desarrollo de
complicaciones posterior a una cirugía de vía biliar. (Ahrendt SA, 2005)
2.9.2 Riesgo de Colangiocarcinoma posterior al Tratamiento
Quirúrgico de Coledocolitiasis
Dentro de las complicaciones postquirúrgicas del tratamiento de
coledocolitiasis se ha intentado identificar alguna relación causal para el
desarrollo de neoplasias de la vía biliar, específicamente de
colangiocarcinoma.
No existe evidencia clara y contundente que soporte esta hipótesis,
siendo ésta producto de extrapolación de otro tipo de entidades que se
asocian a procesos inflamatorios crónicos como factor predisponente para
la alteración del epitelio biliar y posterior desarrollo de transformación
neoformativa.
Así mismo resultados no concluyentes o contradictorios de diferentes
series de casos no permiten establecer correlación definitiva entre las dos
52
entidades. La incidencia de colangiocarcinoma en la población general
oscila entre el 0,01 y 6.7%, con una amplia variabilidad geográfica, siendo
mayor en países del sudeste asiático, especialmente en Tailandia, esto
debido a la alta prevalencia de afectación parasitaria de la vía biliar.
(Decker G, 2003)
El pico de presentación con respecto a la edad se encuentra entre la
quinta y séptima década de la vida, sin embargo se estima que
aproximadamente un 14% de pacientes son menores de 45 años. Desde
1942, cuando se describieron 2 casos de colangiocarcinoma asociados
con hepatolitiasis la relación entre litiasis y carcinoma ha sido
ampliamente debatida. (JB., Surgical management of common bile duct
stones., 2002;)
Los factores clásicos relacionados con transformación maligna del epitelio
biliar son Hepatolitiasis, colonización crónica por Clonorchissinensis y
Opisthorchisviverrini, Colangitis esclerosante primaria, Colitis ulcerosa,
Síndrome de Lynch, tabaquismo, papilomatosis de la vía biliar, exposición
a agentes como el Thorotrast, dioxinas y nitrosaminas. Se ha propuesto al
reflujo intestinal como promotor de procesos inflamatorios crónicos,
además como factor de riesgo de colangitis, lo que a su vez se considera
factor de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma. (Garrow D,
2007)
La incidencia de colangitis recurrente en quienes desarrollaron
colangiocarcinoma fue del 72% comparada con el 7% de aquellos en los
que no se desarrollaron neoplasias, con una diferencia clínica y
estadísticamente significativa. El análisis univariado y multivariado reveló
en forma consistente a la colangitis como factor de riesgo para el
desarrollo de neoplasia de la vía biliar. Así se determinó que no existe
relación en tiempo o tipo de técnica quirúrgica de vía biliar empleada para
la presencia de neoplasias biliares. (JB., Surgical management of
common bile duct stones., 2002;), sin embargo, en los países orientales
53
donde es más frecuente el colangiocarcinoma se asocia a infecciones
parasitarias de la vía biliar. (Lauter DM, 2000)
Si bien se ha establecido una relación causal entre el reflujo de líquido
pancreático activado y la colonización bacteriana como factores
causantes de colangitis crónica, este último se ha propuesto como el
mecanismo definitivo que aumenta el riesgo de desarrollo de neoplasia.
(Castillo & Karelovic, 2000)
Entre los diferentes procedimientos la DBE, con la técnica mediante el
uso de Y de Roux, es la que se considera menos relacionada con
instauración de colangitis y por ende de colangiocarcinoma, esto por la
acción protectora que ejerce el asa yeyunal frente al líquido pancreático y
la colonización bacteriana. En pacientes sometidos a hepático-
yeyunostomía se reportan tasas menores de colangitis, lo que avala la
correlación protectora y la relación no existente que existe entre colangitis
y colangiocarcinoma. (Verbesey J, 2008)
Por tanto es preciso instaurar el tratamiento oportuno y agresivo de
coledocolitiasis a fin de evitar colangitis y complicaciones a largo plazo.
(Wu SC, 2005)
2.9.3 Comportamiento de la Vía Biliar posterior a Tratamiento de
Coledocolitiasis
El efecto de la colecistectomía sobre el diámetro de la vía biliar ha sido
objeto de controversia durante muchos años. Se han reportado al menos
20 publicaciones que demuestran resultados conflictivos, siendo su
conclusión que toda vía biliar dilatada independientemente del estado
postcolecistectomía debe ser estudiada. (NIH, 2001)
Por el contrario existe poca información que describa los cambios que
experimenta la vía biliar en pacientes con coledocolitiasis, sometidos a
cirugía convencional y laparoscópica con exploración de vías biliares,
54
siendo escasos los estudios en que se han realizado mediciones de la vía
biliar antes y después de tratamiento endoscópico. (Williams E, 2008)
Los resultados de varios estudios demuestran que un conducto
agudamente dilatado antes de cirugía, puede retornar a su diámetro
normal, debido a que las fibras musculares de la pared de la vía biliar
orientadas oblicuamente y las fibras elásticas de la misma aún están
presentes; por lo tanto existe un potencial de distensibilidad ante la
obstrucción biliar aguda, que permite el retorno a su configuración
habitual si la obstrucción es removida. (PB., 1993;)
En uno de los trabajos enunciados, el mayor tiempo de seguimiento,
evidenció una disminución del 50% en promedio del diámetro de la vía
biliar, efecto independiente de la edad de los pacientes. Schein and
Beneventano demostraron que el calibre de la vía biliar puede aumentar
hasta 2.5 veces con relación al tamaño basal cuando la presión
intraductal se incrementa, y además evidenciaron el retorno a su tamaño
normal cuando se libera la obstrucción y desciende la presión ductal,
manteniendo esta capacidad aún en el tiempo. (Csendes A, 1998)
Aunque pueden existir otros factores que condicionen la involución del
tamaño de la vía biliar tales como el tiempo de evolución y las
características del retroceso elástico de cada tejido, sólo uno de los
estudios analizados reporta vías biliares mayores a 2cm, y aunque
muestra un retroceso mínimo, es notoria la posibilidad de disminución del
tamaño aún en estos pacientes. (Karavone J, 2006)
Teniendo en cuenta los datos aportados, es probable la disminución del
calibre de la vía biliar en el tiempo hasta valores normales, sobre todo en
casos de obstrucción aguda, cuyo límite cronológico tampoco se
encuentra especificado en la literatura.
55
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la Investigación
Cohorte Retrospectivo
3.2 Tipo de Investigación
Observacional Longitudinal Retrospectivo
3.3 Población
Pacientes hombres y mujeres a partir de los 15 años de edad atendidos en el
servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito con
diagnóstico de Coledocolitiasis, sometidos a tratamiento de mínimo acceso
Exploración de Vía Biliar Laparoscópica EVBL y Colangio Pancreatografía
Retrograda Endoscópica, durante el periodo Enero 2012 a Enero 2015,
asignados a dos grupos respectivamente.
Se revisaron 542, expedientes clínicos del departamento de estadística bajo el
diagnóstico de Coledocolitiasis, sometidos a Exploración de Vía Biliar
Laparoscópica (EVBL) y Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica,
(CPRE) de los cuales fueron identificados como elegibles 76 sujetos por el
procedimiento laparoscópico y 466 pacientes por el procedimiento
endoscópico.
El cálculo de la muestra se realizó mediante la fórmula de Fleiss, bajo los
siguientes parámetros:
r+l (p*) (1-p*) (ZB+Za/2)2
r (p1-p2)
Figura 10. Formula de FLEISS
56
Cálculo de muestra (fórmula de FLEISS)
Power 80%
Relación expuestos y no expuestos 1 a 1
Resultado no expuestos 45%
Riesgo relativo 1.5
Porcentaje de expuestos 67.5
Porcentaje de éxito entre expuestos y no
expuestos
22%
Población (N) 152
n1 76
n2 76
Figura 11. Parámetros Estadísticos
El muestreo fue de tipo aleatorio simple
Los grupos fueron conformados e identificados como: 1. Exploración de Vía
Biliar Laparoscópica EBVL (n: 76 pacientes) y 2. Colangio Pancreatografía
Retrograda Endoscópica CPRE (n: 80 pacientes).
3.4 Criterios de Inclusión
1. Hombres y mujeres de a partir de los 15 años con diagnóstico de
Coledocolitiasis.
2. Pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica asociada a
coledocolitiasis
3. Pacientes con diagnóstico de colelitiasis crónica asociada a
coledocolitiasis.
4. Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis de origen Biliar.
5. Pacientes con diagnóstico de Coledocolitiasis residual o recidivante.
57
3.5 Criterios de Exclusión
1. Pacientes con diagnóstico de Colangitis.
2. Pacientes con diagnóstico de Tumores Periampulares.
3. Pacientes con diagnóstico de Neoplasias de vía biliar.
4. Pacientes sometidos a Derivaciones Bilio-digestivas previas.
6. Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis aguda no biliar.
7. Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión.
3.6 Recolección de Dato-Análisis
Los datos se obtuvieron mediante una hoja de recolección de datos elaborada
por los autores y los valores obtenidos se procesaron a través de un formato
electrónico (MS Excel 2013) para su análisis posterior, con asistencia del
programa estadístico (SPSS Versión 19).
El nivel de significación se estableció en p<0,05, y su presentación se realizó
mediante tablas, cuadros y gráficos.
3.7 Consideraciones Bioéticas
El presente estudio Observacional Longitudinal Retrospectivo previo a su
realización se sometió al análisis por parte del Departamento de Investigación y
Docencia del Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito.
Contó con la autorización correspondiente, así como de la Jefatura del Servicio
de Cirugía General de la Institución.
58
3.8 Matriz de Variables
Variable Independiente Variable Dependiente
Figura 12. Matriz de Variables
COLEDOCOLITIASIS
Cambios Enzimáticos
Permeabilidad de Vía Biliar
Estancia hospitalaria
Complicaciones
o Pancreatitis
o Sangrado
o Perforación
o Colección
o Muerte
Edad
Sexo
Experiencia del operador
Enclavamiento litiásico
Variables Moderadoras
EXPLORACION DE VIA
BILIAR LAPAROSCOPICA
(EVBL)
COLANGIO
PANCRETOGRAFIA
RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE)
59
3.9 Operacionalización y Definición de Variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA TIPO
VARIABLE INDEPENDIENTE
COLANGIOPANCRETOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE)
Abordaje endoscópico para tratamiento de patología biliar
Endoscópico
Presencia
1.- Sí. 2.- No
Cualitativa
EXPLORACION DE VIA BILIAR LAPAROSCOPICA (EVBL)
Abordaje quirúrgico para tratamiento de patología biliar
Laparoscópico
Presencia
1.- Sí. 2.- No Cualitativa
VARIABLE DEPENDIENTE
COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos biliares en el conducto Colédoco y/o en conducto hepático común
Lesiones
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
(BD) BILIRRUBINA DIRECTA
Pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuyo nivel refleja la capacidad del hígado de excretarlo hacia la bilis
Volumen
Miligramos / decilitro
1. - 0.0 – 0.30
2.- > 30
Cuantitativa
TGO (AST) Aspartato amino transferasa
Enzima que cataliza la transferencia de grupos amino formando ácido oxalacético y pirúvico. Casi exclusiva del citosol del hepatocito
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 12-31 2.- > 31
Cuantitativa
TGP (ALT) Alanina amino transferasa
Enzima, que cataliza la transferencia de grupo amino formando ácido oxalacético y pirúvico, localizado en citosol de mitocondria de musculo estriado, riñón, cerebro, páncreas, pulmón, eritrocitos.
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 10 -34 2.- > 34
Cuantitativa
60
(GGT) GAMA GLUTAMIL
TRANSPEPTIDASA
Enzima de la membrana canalicular del hepatocito vinculada a la degradación del glutatión. indicador sensible de enfermedad hepática con capacidad excretora alterada (colestasis)
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 5 -85 2.- > 85
Cuantitativa
(FA) FOSFATASA ALCALINA
Enzima presente en el hepatocito, epitelio biliar. Indicador de patología hepatobiliares, de capacidad excretora afectada (colestasis)
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 50 - 136 2.- > 136
Cuantitativa
AMILASA
Enzima que cataliza la hidrólisis de polisacáridos, presente en el tejido pancreático. Indicador sensible de pancreatitis aguda
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 28 - 100 2.- > 100
Cuantitativa
LIPASA
Enzima que cataliza la hidrólisis de los ésteres de glicerol, producida mayoritariamente en las células acinosas del páncreas. Indicador sensible de pancreatitis aguda
Volumen
Miligramos / decilitro
1.- 65 – 230 2.- >230
Cuantitativa
PERMEABILIZACIÓN DE LA VIA BILIAR
Extracción del lito que obstruye la luz del ducto biliar favoreciendo el flujo de bilis
Endoscópico
Laparoscópico
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
ESTANCIA HOSPITALARIA
Tiempo transcurrido desde la realización del procedimiento terapéutico hasta el alta hospitalaria
Tiempo
Horas
1.- 48 2.- 72
3.- > a 72
Cualitativa
61
PANCREATITIS
Proceso inflamatorio agudo del páncreas que involucra tejido pancreático y puede afectar órganos y sistemas distantes, producto de procedimientos terapéutico del árbol biliar
Endoscópico
Laparoscópico
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
SANGRADO
Perdida sanguínea desde el sistema cardiovascular, provocada por ruptura de vasos sanguíneos, como producto de procedimientos terapéutico del árbol biliar.
Volumen
Centímetros cúbicos
1.Si 2.No
Cualitativa
PERFORACIÓN
Perdida de la integridad estructural del tracto bilio-entérico producto de procedimientos terapéuticos de la patología litiásica del árbol biliar.
Lesiones
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
COLECCIÓN INTAABDOMINAL
Cavidad circunscrita con acumulación de líquido sobre infectado o no, localizada dentro de la cavidad peritoneal producto de procedimientos terapéutico de la patología litiásica del árbol biliar.
Lesiones
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
MUERTE
Efecto terminal que resulta de la imposibilidad orgánica de sostener el proceso homeostático, posterior a la realización procedimientos terapéutico de la patología litiásica del árbol biliar
Lesiones
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
62
VARIABLES MODERADORAS
EDAD DEL PACIENTE
Tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta la actualidad
Tiempo
Años
1. 15-45 2. 46-75 3. > 75
Cuantitativa
SEXO
Característica biológica y genética que divide a los seres humanos por su constante en dos posibilidades hombre y mujer
Característica biológica
Fenotipo
1. Hombre 2. mujer
Cualitativa
EXPERTICIA DEL OPERADOR
Conocimiento y destreza en el abordaje endoscópico / laparoscópico para manejo de patología litiásica biliar
Resolución endoscópica /
laparoscópica de patología litiásica
biliar
Extracción litiásica del ducto biliar
1.Si 2.No
Cualitativa
ENCLAVAMIENTO LITIÁSICO
Calculo atrapado al interior de los conductos biliares que dificulta o imposibilita su extracción
Lesiones
Presencia
1.Si 2.No
Cualitativa
Figura 13. Operacionalización de Variables
3.9.1 Instrumentos
El equipo de investigación elaboro un formulario de recolección de datos, el
mismo que contiene los siguientes parámetros (Ver anexo A).
1. Identificación del paciente
2. Datos de la investigación
3. Procedimiento realizado
4. Complicaciones
5. Estancia Hospitalaria
6. Permeabilización de la vía biliar
63
7. Valores séricos
- Bilirrubina directa
- Transaminasa TGO - TGP
- Enzimas pancreáticas amilasa, lipasa
- Enzimas biliares fosfatasa alcalina, gama glutamil transpeptidasa
3.9.2 Análisis Estadístico
Para las variables cuantitativas se usaron medidas de tendencia central: media,
y medidas de dispersión: desviación estándar. Para las variables cualitativas se
utilizó estadística descriptiva de frecuencia, razón, proporciones y porcentajes.
Para probar igualdad de varianzas se utilizó el Estadística (F) de la prueba de
Levene, y prueba (t) de Student de diferencia de medias con muestras
independientes para los dos tratamientos (CPRE o EVBL), previa y posterior a
la intervención.
Para el componente analítico se implementó medidas que se reportan en las
tablas de contingencia 2 x 2, OR, Chi2 con sus respectivos intervalos de
confianza al 95%.
3.9.3 Presentación de Resultados
Los resultados obtenidos se presentan en tablas de frecuencia y porcentajes;
barras y pasteles, se sistematizaron en formato digital e impreso para su
posterior socialización.
3.9.4 Marco Administrativo
Se coordinó de forma estrecha y permanente con el Instituto de Investigación y
Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del
Ecuador, así como con los departamentos de Docencia e Investigación del
Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito, durante el proceso se contó con el
apoyo del Director de Tesis y Asesor Metodológico de la UCE, con quienes el
equipo de investigación discutió los hallazgos y bajo su dirección se sistematizo
la información.
64
3.9.5 Talento Humano
Para la realización de este estudio se contó con la participación del Director de
Tesis, Asesor Metodológico y dos investigadores
3.9.6 Recurso Financiero - Presupuesto
Para la realización del presente trabajo se utilizó del siguiente presupuesto:
RECURSO FCM INSTITUCION AUTOFINANCIADO TOTAL
RECURSOS HUMANOS
DIRECTOR DE TESIS
ASESOR
METODOLOGICO
INVESTIGADORES
TESISTA 1 $ 1680 $ 1680
TESISTA 2 $ 1681 $ 1681
RECURSOS MATERIALES
COMPUTADOR $ 2000 $ 2000
INTERNET $ 540 $ 540
CD $ 20 $ 20
FORMULARIOS $ 300 $ 300
COPIAS $ 200 $ 200
IMPRESIÓN DE TESIS $ 150 $ 150
EMPASTADO DE TESIS $ 60 $ 60
MOVILIZACION $ 360 $ 360
SERVICIO TELEFONICO $ 100 $ 100
TOTAL $800 $ 7090 $ 7090
Figura 14. Presupuesto FCM: Facultad de Ciencias Médicas
65
3.9.7 Cronograma
ACTIVIDAD
semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ELABORACIÓN DE PROTOCOLO
REVISIÓN DE BIBLIOGRAFÍA
REVISIONES METODOLÓGICAS Y
CORRECCIONES
APROBACIÓN DE PROTOCOLO
ELABORACIÓN DE MATERIALES
APLICACIÓN DE FORMULARIOS
ELABORACIÓN DE BASE DE DATOS
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
IMPRESIÓN DE DATOS
INFORME FINAL
Figura 15. Cronograma
66
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1 Análisis de Resultados
Se revisaron 542 expedientes clínicos del departamento de Estadística
del Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito, con diagnóstico de
Coledocolitiasis entre Enero de 2012 a Enero de 2015, siendo elegibles
para el estudio 156 sujetos que recibieron tratamiento de mínimo acceso
en el servicio de Cirugía General, mediante dos procedimientos, 1.
Exploración de Vía Biliar Laparoscópica (EVBL) con 76 pacientes, y 2
Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) con 80
pacientes. Todos los sujetos elegidos fueron evaluados clínica y
funcionalmente antes y después de cada uno de los procedimientos.
Los datos se obtuvieron mediante una hoja de recolección de datos y se
procesaron mediante un formato electrónico (Excel versión 2013) para su
análisis, con asistencia del programa estadístico (SPSS Versión 19).
4.1.2 Datos Demográficos
El diagnostico de coledocolitiasis es predominante en mujeres con 69.9%,
frente a hombres 30.3%, (Gráfico No 1), a razón hombre/ mujer de 1 a
2.9. La media de edad en la serie fue 51.46 años, rango 15 a 95 años. El
22.5% de mujeres diagnosticadas de Coledocolitiasis tienen edades en un
rango entre 48 y 57 años, En tanto que el 45.3% de hombres tienen 2
picos de frecuencia 17 a 27 y 78 a 87 años. (Tabla No 1).
67
4.1.3 Procedimientos Realizados
De la población estudiada el 51.28% fueron tratados mediante
endoscopia, (mujeres 66.3%, hombres 33.8%) relación hombre/mujer 1 a
1.96). La media de edad de en este tipo de tratamiento fue 51 años,
siendo el 75% de pacientes bajo este tratamiento menores a 66 años.
(Tabla No 1).
El 48.71%, de la población estudiada recibió tratamiento quirúrgico
laparoscópico, predominando en mujeres 63.3 %, frente a varones 33.8%,
a razón hombre/mujer 1 a 2.75. El 75% de pacientes bajo esta modalidad
de tratamiento fueron menores a 75 años. (Grafico 2).
Respecto a la permeabilización del colédoco esta fue exitosa en el 82,5%
de los pacientes bajo CPRE, mientras que para EVBL se logró en el
78.7% de los casos, siendo esta diferencia no significativa
estadísticamente (p=0.555). (Tabla No 2), mientras que la extracción de
los litos fue para CPRE 82.50% y para EVBL 78.70%. (Gráfico No 4).
Coledocolitiasis residual se reportó en el 3.8% de casos de CPRE y 1.3%
para el grupo 2, con una valor de p=0.317, lo cual no es estadísticamente
significativo.
El análisis de estancia hospitalaria revelo que en el grupo endoscópico el
61.3% de pacientes recibieron el alta antes de 72 horas, mientras que el
78.7% de pacientes del grupo de exploración de vía biliar egresaron
posterior a 72 horas de hospitalización. (Gráfico No 6)(Tabla No 11)
4.1.4 Resultado de Laboratorio
El análisis de Bilirrubina Directa (BD) previo a CPRE tuvo medias de 2.37
y de 2.9 para el grupo de EVBL, disminuyendo su concentración luego de
los procedimientos a 1.54 y 1.17 respectivamente. (Tabla No 3). Las
concentraciones séricas de bilirrubina directa entre los grupos previo a
68
endoscopía y laparoscopia fueron similares estadísticamente (p=0.461) al
igual que las diferencias posteriores a los procedimientos (p=0.429).
La media de la concentración en sangre de Gama Glutamil
Transpeptidasa (GGT) previo a CPRE fue 553.67 y 598.91 para EVBL
(p=0.567). Posterior a los procedimientos se presentó una variación de
357.57 para el grupo 1 y 332.93 para el grupo 2, no existiendo diferencia
significativa estadísticamente (p=0.609). (Tabla No 4).
Fosfatasa alcalina (FA) previo a la intervención presento medias de
valores séricos de 369.65 y 322.64 y con una p=0.254 para los grupos de
EVBL y CPRE respectivamente. Luego de la intervención su
concentración en sangre tuvo media de 279.31 y 239.98 para el grupo 1 y
2 (p=0.235). (Tabla No 5).
La media de Amilasa sérica previa a EBVL fue 189.76 y de 280.72 para
CPRE (p=0.264), siendo luego del tratamiento laparoscópico y
endoscópico, 137.96 y 294.83 respectivamente. La diferencia obtenida fue
estadísticamente significativo (p=0.048). (Tabla No 6).
Lipasa sérica fue de 1635.63 y 781.34 (p=0.140) para los grupos
laparoscópico y endoscópico antes de la intervención, posterior a esta la
media fue 410.52 y 885.75 (p=0.197) para EVBL y CPRE. (Tabla No 7).
Las medias de transaminasas (TGO y TGP) previo al manejo de mínimo
acceso son 146,73 y 152,20 (p=0.846) para TGO; 225,95 y 235,21
(p=0.817) para TGP previo endoscopia y laparoscopia. La variación
posterior a los procedimientos es 88,64 y 66,15 (p=0.073) en TGO;
140,40 y 98,72 (p=0.038) en TGP siendo esta última diferencia
significativa estadísticamente. (Tabla No 8)(Tabla No 9).
69
4.1.5 Complicaciones
La complicación predominante en los dos grupos fue Pancreatitis aguda
alcanzando 5.3% para el grupo laparoscópico y 22.5% en el grupo
endoscópico, y. (p=<0.5)
Perforación duodenal se observó únicamente en el grupo de manejo
endoscópico en 18 casos (22.5%), al que sangrado que se presentó en el
1.3% de los casos.
Colecciones intraabdominales que incluyen biliperitoneo se reportaron
únicamente en el grupo laparoscópico en el 5.4% de casos. En este grupo
se encontró además que hasta en el 14.7% de casos se requiere
conversión a cirugía convencional, en su mayoría por imposibilidad de
extracción de litos del colédoco. (Grafico No 5).
4.1.6 Mortalidad
La mortalidad se evaluó en cada uno de los grupos siendo 2.5% en el
grupo endoscópico y de 1.3% en el grupo de cirugía laparoscópica, la
diferencia es no significativa estadísticamente (p=0.5824).(Grafico No
6)(Tabla No 12).
4.2 Discusión
El tratamiento para colecistolitiasis que se considera Gold standard
indiscutiblemente es la colecistectomía laparoscópica (CL), mientras que
para Coledocolitiasis aislada este estándar especialmente en pacientes
colecistectomizados, es claramente el abordaje endoscópico. Por el
contrario, cuando los cálculos del CDB están asociados a colecistolitiasis,
el tratamiento se convierte en un desafío, tan es así que en la actualidad
no existe un consenso sobre el manejo óptimo de estos pacientes, y se
han propuesto, varios métodos prometedores con resultados aceptable,
tales como cirugía abierta, laparoscópica, y tratamientos
laparoendoscópicos, en forma secuencial o simultánea, (Sharma, 2012)
70
Con el fin de minimizar los efectos indeseables de los procedimientos
terapéuticos, para explorar el conducto biliar común, el abordaje
laparoscópico ha crecido en popularidad siendo una alternativa a la CPRE
peroperatoria, a pesar de que las tasas de morbilidad y mortalidad son
similares entre los métodos. (Dehn, 2004).
De todas formas estudios se han presentados trabajos que alientan al
manejo mediante endoscópica ya que tiene ventajas en cierto grupo de
pacientes seleccionados de riesgo quirúrgico alto. (Thompson, 2004)
La Colangio Pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) asociada a
esfinterotomía biliar endoscópica (ES), se ha propuesto como el
procedimiento terapéutico por excelencia de la vía biliopancreática para el
tratamiento de cálculos retenidos o recurrentes de la vía biliar debido al
éxito del procedimiento (87.2%), sus ventajas de mínima invasión, menor
tiempo quirúrgico (95 vs 128 minutos) y un excelente historial de
seguridad que es independiente de la edad del paciente. (Prz, 2014)
(Behlul, 2013)
Sin embargo continúa siendo la técnica con mayor morbimortalidad
(10.9%) teniendo como complicaciones atribuibles a la sola endoscopia
depresión cardiopulmonar, Hipoxia (7-40%) y aspiración (0,3 a 1,0%), y
las dependientes a la instrumentación del árbol biliar pancreatitis aguda
(3.3– 10%), pancreatitis crónica (6.21%), colecistitis (0.5%), perforación
(1,3%), hemorragia (5.5%), colangitis (1,6 - 20%), infecciones bacterianas
graves (Salmonella y Pseudomonas), Coledocolitiasis residual (4.6%),
estenosis de papila (5,18%) eventos cardiopulmonares (0,5%), embolismo
gaseoso. (D, 2013). Neumomediastino, neumotórax, neumoperitoneo,
pneumoretroperitoneo y enfisema subcutáneo. (Fujii, 2013)
Esta frecuencia se observa en centros de referencia implicando una
mortalidad hasta del 1%.
Los procedimientos fallidos alcanzan el 4,3% de los casos, generalmente
por múltiples cálculos, gran tamaño (1.5 cm) e impactación del lito en la
71
porción distal de la CDB. Las reintervenciones están en el orden del 8,3 –
1.6 %. (Penaloza L, 2009)
Este procedimiento presenta algunas limitaciones ya que excluye de esta
alternativa d tratamiento a pacientes con obstrucción faríngea o esofágica,
coagulopatía, y alérgicos a contrastes yodados. El riesgo es mayor en
pacientes con hipertensión portal con varices esofágicas o gástricas,
cardiopatía isquémica, enfermedad cardiopulmonar grave, anatomía
gastrointestinal alterada por cirugías previas.
Por otro lado los pacientes con colangitis y aquellos octogenarios con
patologías concomitantes parecen obtener mayor beneficio con el
tratamiento endoscópico siempre y cuando se substituya la esfinterotomía
por dilatación neumática de la papila. (Costi R, 2014)
La esfinterotomía endoscópica también de forma aislada presenta
complicaciones las mismas que sinergia con las ya descritas inherentes a
CPRE. Se presentan en el 6.9 a 9.8% de los casos, siendo las más
frecuentes pancreatitis (5.2-5.4%), sangrado (2.0%), atrapamiento y
fractura del alambre guía. La mortalidad es del 0.2 a 0.4%.
Entre los factores de riesgo para efectos indeseables están disfunción del
esfínter de Oddy, conducto biliar común > 5mm, cirrosis, dificultad en la
canulación del conducto biliar, acceso de la vía biliar mediante "precorte",
y uso de procedimientos percutáneos endoscópicos combinadas.
La estenosis ampular iatrogénica (5,18%) es una complicación a largo
plazo se describen dos tipos, I - limitado a la porción intraduodenal del
complejo del esfínter; y II - incluye hasta la estenosis en el conducto biliar
común. (L, 2009)
Pocos estudios han comparado prospectivamente la exploración
laparoscópica del conducto biliar común frente al tratamiento habitual
CPRE y Colecistectomía laparoscópica, quizás es la razón por la que la
exploración del conducto biliar común no ha hallado gracia extendida
72
entre la comunidad quirúrgica, y se ha mantenido como procedimiento
limitado a cirujanos laparoscopistas con experiencia y entusiastas tan es
así que una encuesta reciente de más de 16 000 colecistectomías en
Alemania mostró que CPRE + CL fue el método preferido en el 99% de
los pacientes con sospecha de Coledocolitiasis, con una tasa de
conversión del 43% en los pacientes con un intento de EVBL. En el Reino
Unido un encuesta entre los cirujanos gastrointestinales mostró que el
61% realiza ELVB, y el 25% prefiere CPRE peroperatoria y el 13%
realizan indistintamente los dos procedimientos. (Alexakis, 2013)(HPB,
2012)
Por otro lado se conoce que los pacientes con coledocolitiasis presentan
eliminación espontánea de los cálculos de la vía billar luego de 2 a 12
semanas lo cual se interpone con la realización del procedimiento
laparoscópico. (Lafemine, 2011)
A pesar de la alta eficiencia de los 2 procedimientos para la extracción de
cálculos del colédoco (EVBL 94% vs CPRE 87.2%), existen diferencias
con respecto A la tasa de éxito del grupo EVBL (96,5%) frente a CPRE
(94,4%), igualmente la tasas de complicaciones del grupo EVBL (7%)
CPRE (11.1%) respectivamente. (Koc, 2013)
De igual forma la detección de cálculos, se ha reportado
significativamente mayor con coledocoscopía frente a ECRP. (56% vs
30%). Las complicaciones después de EVBL se observaron en 5% de los
casos, siendo la tasa de morbilidad del 9,5%. Entre los mecanismos para
reducir esta se intentado obviar la colocación de tubo en T, con buenos
resultados.
Entre los efectos indeseables atribuibles a EVBL están, colangitis
recurrente (3,94%), cálculos residuales (1.31%), cálculos recurrentes
(1.31%), migración de dispositivos de cierre del conducto y vasos biliares
(Hem-o-lok) (0,5%), (Liu, 2012)
73
Una consideración especial se hace con respecto a fistulas biliares, que
se presenta en el 14,6% de casos, especialmente en el abordaje
transcoledocal de la vía biliar. (K, 2005)
El procedimiento laparoscópico es según estudios previos adecuado en
pacientes de edad avanzada, ya que a pesar de mayor tiempo quirúrgico
requerido estos se benefician de las bondades de la laparoscopia, y el
riesgo de complicaciones es igual a que tienen los pacientes más jóvenes.
(Anbok Lee, 2013)
Este abordaje además constituye una alternativa para el manejo de la
Coledocolitiasis que ha fracasado con tratamiento endoscópico inicial,
alcanzando resultados alentadores.
En pacientes sometidos a cirugía previa del tracto gastrointestinal superior
e incluso en pacientes seleccionados de bypass laparoscópico con
Coledocolitiasis, este abordaje es además un alternativa exitosa manos
expertas. (Tang, 2006)
A pesar de la elevada proporción de éxito del abordaje laparoscópico,
existen circunstancias que vuelven inefectivo y peligroso este
procedimiento, por lo que la conversión a cielo abierto es recomendable.
Se estima la necesidad de exploración de vía biliar convencional en el 2.6
a 8% de los casos
En gran parte de los casos la conversión obedece a cirugías previas del
abdomen superior, adherencias, fibrosis excesiva en el ligamento
hepatoduodenal, anatomía alterada (Billroth II o Roux-en-Y), entidades
patológicas como el síndrome de Mirizzi y litiasis intrahepática del árbol
biliar izquierda. (Tan, 2010)
Estudios prospectivos han determinado que EVBL se puede realizar sin
mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, en relación a estenosis de
la vía biliar y coledocolitiasis recurrente, haciendo de esta una opción
74
seguro y eficaz, el beneficio significativo del tratamiento laparoscópico es
la menor estancia hospitalaria (6 vs 11 días) (Rai, 2006)
Este beneficio repercute inevitablemente directamente sobre los costos
hospitalarios siendo 4.038 vs 5.046 euros para EVBL y CPRE
respectivamente según un estudio español. (Jorba, 2012)
Finalmente los resultados con respecto a morbilidad y mortalidad son
similares entre los dos procedimientos (BVN, 2013)
Con los resultados de la revisión expuesta, y sin existir diferencias
significativas estadísticamente de beneficios de EVBL sobre CPRE es
claro que el tipo de procedimiento a realizarse depende de varios
factores, tales como la experiencia del equipo quirúrgico, anatomía biliar,
número y tamaño de los cálculos principalmente. Es importante tener en
cuenta que ante la variabilidad de los casos es necesario individualizar a
cada paciente para de esta forma lograr el máximo beneficios de cada
una de las alternativas terapéuticas disponibles. (BVN, 2013)
4.3 Conclusiones
Los datos demográficos, relacionados con el diagnostico de
Coledocolitiasis en nuestra serie, muestran distribución similar a las de
estudios previos siendo predominante en mujeres a partir de la quinta
década de la vida.
Respecto a los procedimientos llevados a cabo de igual forma el presente
estudio muestra que el abordaje endolaparoscópico predomina sobre el
manejo quirúrgico laparoscópico en un solo tiempo, lo cual se equipara a
otras publicaciones
Al analizar la variación enzimática posterior a cada una de las
intervenciones realizadas, nuestro estudio no encontró diferencias
significativas estadísticamente en los valores de Bilirrubina Directa (BD),
75
TGO, Gama Glutamil Transpeptidasa (GGT), Fosfatasa alcalina (FA),
Lipasa.
Los niveles elevados de Amilasa posterior a CPRE y la reducción de TGP
luego de EVBL tuvieron significación estadística al igual que en otras
publicaciones.
El análisis de complicaciones atribuibles a los procedimientos en nuestro
estudio mostro una diferencia pequeña atribuyendo mayor morbilidad en
el grupo de cirugía frente al grupo endoscópico, esta diferencia no es
equiparable con los resultados de otros autores que han establecido a la
CPRE como el procedimiento efectivo para Coledocolitiasis con la mayor
morbilidad asociada
La extracción de cálculos desde del conducto biliar común y su
permeabilización es también discretamente mayor CPRE frente a EVBL
siendo esta diferencia estadísticamente no significativa lo cual es
equiparable con la literatura publicada, la retención de litos en la vía
biliar, fue mayor en el grupo endoscópico siendo esta diferencia no
significativa
Pancreatitis de acuerdo a nuestra serie es una complicación frecuente en
el manejo endoscópico, siendo esta diferencia significativa, lo cual
concuerda con estudios publicados de morbilidad asociada a CPRE
Perforación duodenal y Sangrado se observaron solo en el grupo
endoscópico sin embargo estas complicaciones se han descrito como
posibles en el manejo mediante EVBL.
La necesidad de conversión a cirugía a cielo abierto en nuestra serie fue
del 14 %, lo cual contrasta con las cifras de meta análisis previos que
reportan conversión en no más del 8% de casos, lo que puede ser
atribuible a la infraestructura y equipamiento con el que cuentan los
centros especializados donde se realiza el manejo laparoscópico como
76
Gold standard para Coledocolitiasis, condiciones que difieren
sustancialmente con nuestro medio.
Colecciones intraabdominales se reportaron únicamente en el grupo de
laparoscopia alcanzando el 5.4% de los casos, valor mayor al de series
publicadas previamente. Cabe destacar que los estudios en mención son
de centros de alto volumen que cuentan con mayor experiencia en el
manejo laparoscópico de Coledocolitiasis
Mortalidad se evaluó en cada grupos y en el grupo endoscópico fue
notablemente mayor y asociada principalmente a perforación duodenal,
sin embargo luego del análisis estadístico la diferencia no fue significativa
estadísticamente.
La estancia hospitalaria en nuestra serie, muestra que los pacientes bajo
tratamiento endoscópico tuvieron hospitalización significativamente más
corta permitiendo a los pacientes bajo este método retorno rápido a las
actividades de la vida diaria, menor costo y menor estancia hospitalaria,
frente a los pacientes bajo tratamiento quirúrgico, lo cual es diferente de
resultados en la literatura publicada que reporta lo contrario. Es probable
que el resultado sea influenciado por procesos administrativos que no
tienen la misma celeridad en nuestras instituciones hospitalarias
En la actualidad permanece controvertido el abordaje ideal para el
tratamiento de Coledocolitiasis, el Gold estándar aún no se ha establecido
sin embargo el tratamiento endolaparoscópico sigue siendo el más
utilizado por sus altas tasas de éxito a pesar de sus efectos deletéreos.
Por otro lado EVBL constituye una alternativa relativamente nueva y poco
difundida en el manejo de coledocolitiasis con resultados alentadores en
cuanto a éxito del procedimiento, y morbimortalidad. Su requerimiento de
cirujanos con alta destreza, curva de aprendizaje elevada, insumos,
equipamiento e infraestructura han limitado su realización.
77
El factor económico en nuestro medio es un limitante importante en los
dos casos
Por los beneficios y riesgos que acarrea cada uno de los procedimientos
no se puede aún establecer la superioridad de EVBL sobre CPRE o
viceversa en Coledocolitiasis, por lo que la toma de decisión del mejor
tratamiento se deberá realizar individualizando cada caso y de acuerdo
factores, como experiencia del equipo quirúrgico, y disponibilidad de
recursos, principalmente.
4.4 Recomendaciones
Al no existir una clara superioridad (morbi-mortalidad) entre los métodos
de mínimo acceso y endoscópico en el manejo de coledocolitiasis, la
elección del método ideal deberá basarse en las particularidades de cada
paciente así como en la disponibilidad de recursos e infraestructura de
cada centro hospitalario.
Considerar la exploración de la vía biliar laparoscópica en pacientes que
no hayan sido colecistectomizados, con diagnóstico previo o
transoperatorio de coledocolitiasis, como un método seguro y confiable
dentro de la práctica quirúrgica
De ser posible se recomienda el manejo laparoscópico en un solo tiempo
sobre el tratamiento en dos tiempos (CPRE pre QX + CL posterior), con el
fin de minimizar la morbi-mortalidad atribuible a dos procedimientos e
incluso sobre EVBL + CPRE transoperatoria.
La CPRE, puede ser de elección en pacientes con diagnóstico de
coledocolitiasis que hayan sido colecistectomizados convencional o por
vía laparoscópica y en pacientes que no son tributarios a una nueva
cirugía ya sea convencional o laparoscópica.
78
La exploración de la vía biliar convencional aun parece ser superior a la
EVBL y CPRE para lograr la extracción de los cálculos del conducto biliar
común. Constituye la alternativa ideal para el manejo de casos complejos,
en quienes el acceso mínimo ha fracasado y en pacientes que no son
aptos para la cirugía laparoscópica. Por lo tanto la cirugía abierta tiene
plena vigencia siendo una destreza no puede dejarse de lado en los
cirujanos en formación
Se debe impulsar en nuestras unidades hospitalarias, el entrenamiento
para el manejo laparoscópico de la vía biliar así como la adquisición del
instrumental, insumos, y equipamiento para la realización de estos
procedimientos.
Es importante, la estandarización del manejo de coledocolitiasis mediante
protocolos de diagnóstico y tratamiento en todas las unidades
hospitalarias, teniendo en cuenta el uso de nuevas tecnologías y
desarrollo de técnicas quirúrgicas de patología biliar, para así asegurar
procedimientos seguros eficaces con pronóstico favorable a largo plazo.
79
GRAFICOS
Grafico 1 DIAGNOSTICO POR SEXO
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Grafico 2 PROCEDIMIENTO CPRE VS EVBL
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
80
82,50%
78,70%
76,00%
77,00%
78,00%
79,00%
80,00%
81,00%
82,00%
83,00%
EXTRACCION DE LITOS
CPRE EVBL
33,80%
26,70%
66,30%
73,30%
CPRE EVBL
PROCEDIMIENTO
HOMBRE MUJER
Grafico 3 PROCEDIMIENTO POR SEXO
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Grafico 4 EXTRACCION DE LITOS (CPRE vs EVBL)
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza
81
5,3%
22,5%
1,3%
3,8%
5,4%
0,0%0,0%
2,5%
0,0%
1,3%
0,0%
1,3%
14,7%
0,0%
EVBL CPRE
PANCREATITIS
COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL
COLECCION INTRABDOMINAL
PERFORACION DUODENAL
COLANGITIS
SANGRADO
CONVERSION
Grafico 5 COMPLICACIONES
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Grafico 6 ESTANCIA HOSPITALARIA
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de recolección de Datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
28,80%32,50%
38,80%
8%13.30%
78.70%
48 HORAS 72HORAS > 72 HORAS
ESTANCIA HOSPITALARIA
CPRE EVBL
82
TABLAS
Tabla 1 RELACION PROCEDIMIENTO – EDAD
PROCEDIMIENTO
CPRE EVBL
RANGO FRECUENCIA %
RANGO FRECUENCIA %
17 a 27 14 17,5 17 a 27 19 25,3
28 a 37 10 12,5 28 a 37 7 9,3
38 a 47 6 7,5 38 a 47 6 8
48 a 57 18 22,5 48 a 57 13 17,3
58 a 67 14 17,5 58 a 67 7 9,3
68 a 77 8 10 68 a 77 6 8
78 a 87 9 11,3 78 a 87 15 20
88 a 97 1 1,3 88 a 97 2 2,7
Total 80 100 Total 75 100
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 2 PERMEABILIDAD DE VIA BILIAR
PROCEDIMIENTO
CPRE EVBL
PERMEABILIDAD VB n % PERMEABILIDAD VB n %
SI 83 17,5 SI 59 78,7
NO 18 12,5 NO 16 21,3
TOTAL 100 7,5 TOTAL 75 100
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
83
Tabla 3 RESULTADO DE LABORATORIO (BILIRRUBINA)
BILIRRUBINA DIRECTA
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 2.37 1.54
EVBL 2.9 1.17
p=0.461; p=0.429
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 4 RESULTADO DE LABORATORIO (GGT)
GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 553.67 332.93
EVBL 598.91 357.57
p=0.567; p=0.609
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 5 RESULTADO DE LABORATORIO (FA)
FOSFATASA ALCALINA (FA)
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 322.64 239.98
EVBL 369.65 279.31
p=0.254; p=0.235
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
84
Tabla 6 RESULTADO DE LABORATORIO (AMILASA)
AMILASA
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 189.76 294.83
EVBL 280.72 137.96
p=0.264; p=0.197
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 7 RESULTADO DE LABORATORIO (LIPASA)
LIPASA
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 781.34 885.75
EVBL 1635.63 410.52
p=0.140; p=0.197
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 8 RESULTADO DE LABORATORIO (TGO)
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (TGO)
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 146.73 88.64
EVBL 152.2 66.15
p=0.846; p=0.073
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
85
Tabla 9 RESULTADO DE LABORATORIO (TGP)
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVIVA (TGP)
PROCEDIMINETO PREVIO POSTERIOR
CPRE 225.95 140.4
EVBL 235.21 98.72
p=0.817; p=0.038
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 10 MORTALIDAD
PROCEDIMIENTO
CPRE EVBL
MUERTE n % n %
SI 2 2,5 1 1,3
NO
78 98 74 99
p=0.5824
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 11 ESTANCIA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACION
48 HORAS 72 HORAS >72 HORAS
PROCEDIMIENTO n % n % n %
EVBL 6 8 10 13,3 59 78,7
CPRE
23 28,8 26 32,5 31 38,8
X2=24,09049
p=<0,00001
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
86
Tabla 12 COMPLICACIONES
COMPLICACION EVBL IC 95% CPRE IC 95%
PANCREATITIS 5.3% 0,23 : 10,37
(5,02)
22.5% 13.35 : 31.65
(9.15)
COLEDOCOLITIASIS
RESIDUAL
1.3% -1.26 : 3.86
(2.06)
3.8% -0.39 : 7.99
(4.19)
COLECCION
INTRABDOMINAL
5.4% 0.28 : 10.52
(5.12)
0.0% -
PERFORACION
DUODENAL
0.0% - 2.5% -0.92 : 5.92
(3.42)
COLANGITIS 0.0% - 1.3% -1.18 : 3.78
(2.48)
SANGRADO 0.0% - 1.3% -1.18 : 3.78
(2.48)
CONVERSION 14.7% 6.69 : 22.71
(8.01)
0.0% -
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
Tabla 13 PRUEBA DE LEVENE (IGUALDAD DE VARIANZAS)
PRUEBA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES
PRUEBA DE LEVENE
VARIABLE
F Sig.
FA PREVIA
6,666 0,011
AMILASA POSTERIOR
9,425 0,003
LIPASA PREVIA
3,235 0,074
TGO POSTERIOR
12,037 0,001
TGP POSTERIOR
11,712 0,001
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
87
Tabla 14 MUESTRAS INDEPENDIENTES
PRUEBA DE MUESTRAS INDEPENDIENTES
CPRE / EVBL
VARIABLE t Significancia
BD PREVIA -740 0,461
BD POSTERIOR 0,792 0,429
GGT PREVIA -0,55 0,567
GGT POSTERIOR -0,51 0,609
*FA PREVIA -1,15 0,254
FA POSTERIOR -1,19 0,235
AMILASA PREVIA -1,12 0,264
*AMILASA POSTERIOR 2,002 0,048
*LIPASA PREVIA -1,48 0,14
LIPASA POSTERIOR 1,296 0,197
TGO PREVIA -0,19 0,846
*TGO POSTERIOR 1,812 0,073
TGP PREVIA -0,23 0,817
*TGP POSTERIOR 2,106 0,038
p >0,05 *Varianzas distintas
Fuente: Archivo de Historias Clínicas; Hospital Pablo A. Suarez Quito; Hoja de Recolección de datos. Elaborado por: Dr. Byron Sánchez, Dr. Antonio Vinueza.
88
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95
ANEXO
ANEXO A. Instrumento de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“COLANGIO PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA VS EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR
LAPAROSCÓPICA EN EL MANEJO DE COLEDOCOLITIASIS EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ” Historia Clínica…………..Teléfono…………………… Nombre…………………………………………………………………Procedencia………………………………………………………. Edad………… años Sexo M…….. F………
PROCEDIMIENTO: EVBL
MARCADORES PREVIO POSTERIOR
BILIRRUBINA DIRECTA
GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA
FOSFATASA ALCALINA
AMILASA
LIPASA
TGO
TGP
MUETE SI NO
PERMEABILIZACION DEL CBC SI NO OBSERVACIÓN
COMPLICACIONES SI NO OBSERVACION
ESTANCIA HOSPITALARIA 48H 72H 72H
PROCEDIMIENTO: CPRE
MARCADORES PREVIO POSTERIOR
BILIRRUBINA DIRECTA
GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA
FOSFATASA ALCALINA
AMILASA
LIPASA
TGO
TGP
MUETE SI NO
PERMEABILIZACION DEL CBC SI NO OBSERVACIÓN
COMPLICACIONES SI NO OBSERVACION
ESTANCIA HOSPITALARIA 48H 72H 72H
96
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Byron Wladimir Sánchez Briceño
CI: 1711668770
Lugar y fecha de Nacimiento: Quito, 12 de Febrero de 1980.
Domicilio: Amagasí del Inca, calle San José y E15, conjunto Versalles.
Teléfono: Celular 0995071062 Convencional: 3262479
Formación Académica:
Estudios universitarios:
- Universidad Central del Ecuador - Doctor en Medicina y Cirugía.
Código médico: CMP11613.
Estudios de cuarto nivel:
- Diploma Superior en Promoción y Prevención de la Salud -Universidad
Regional Autónoma de los Andes - 2009
- Egresado de Cirugía General - Universidad Central del Ecuador, 2010 –
2013.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
- Hospital General Puyo, Puyo Mayo 2013 - hasta la actualidad.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
- I CURSO Nacional de Actualización Clínico Quirúrgica y Medicina Critica
Hospital IESS Latacunga Marzo – abril 2008
- I CURSO Interhospitalario Actualización en Trauma y Emergencias Quito
Febrero 2008
- I Curso de Medicina y Cirugía HCAM Quito Septiembre Octubre 2008
97
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Guido Antonio Vinueza Cárdenas
CI: 1714404603
Lugar y fecha de Nacimiento: Riobamba, 01 de Enero de 1977.
Domicilio: Av. El Inca y Francisco de Izazaga, Torres Lisboa I, dpto. 207
Teléfono: Celular 0958877198 Convencional: 3431069
Formación Académica:
Estudios universitarios:
- Universidad Central del Ecuador - Doctor en Medicina y Cirugía.
Código médico: CMP10313.
Estudios de cuarto nivel:
- Egresado de Cirugía General - Universidad Central del Ecuador, 2009 –
2013.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
- Hospital Miguel Hilario Alcívar, Bahía de Caraquez, Mayo 2013 - hasta
la actualidad.
PUBLICACIONES:
- Atresia de Esófago, Fistula traqueo-esofágica: Apropósito de un caso,
Asociación Medica Panamericana PAMA, publicación Noviembre 2007
- Doble Vena Cava Superior: Apropósito de un caso, Asociación Medica
Panamericana PAMA, publicación Noviembre 2007
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
- IX Congreso de Especialidades Medico Quirúrgicas, ANAMER
Guayaquil, febrero 2005
- I Taller ATLS y RCP, Guayaquil 2005
- II Congreso Especialidades Médicas Chimborazo 2005
- Jornadas Medicas PAMA, Septiembre 2006
- XII Congreso Internacional Pediatría y Cirugía, septiembre 2006
