Colaterales y Recanalizacion en TVC

Importancia de las colaterales y recanalización en trombosis venosa cerebral

Dr. Antonio Arauz Góngora [email protected]

Clínica de Enfermedad vascular cerebral

Ins=tuto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez

•  Causa menos frecuente de EVC

•  En series mundiales < 1% •  La mayoría en menores

de 50 años •  Mayor prevalencia en

México •  Relación M/H 3–1

Epidemiología

EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult pa9ents. Einhaupl, K. et al. European Journal of Neurology 2010

HEMORRAGIA (40.3 %)

ISQUEMIA (56.7 %)

Transitoria (5.3 %)

Infarto (51.5 %)

Intracerebral (28.3 %)

Subaracnoidea (12.0 %)

E.V.C.

TVC (3.0%)

RENAMEVASC

•  Trombosis de venas crebrales y senos venosos

•  Síntomas y curso clínico variables

•  Múltiples factores etiológicos

•  Dificultad en diagnóstico

•  Pronóstico variable

Trombosis venosa cerebral

Manifestaciones clínicas

Longitudinal Superior Déficit motor/crisis

Longitudinal inferior Déficit motor/crisis

Seno recto Déficit motor/ cambios en el edo. mental

Seno Transverso Cefalea/ Sx HIC Tinitus/afasia/nx craneales

Vena yugular interna Dolor de cuello Tinitus/Nx craneales

Seno cavernoso Dolor orbitario Quemosis Proptosis Nx craneales (III-‐VI)

Frecuencia de trombosis por seno venoso

Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:1158-1192

N= 154 pacientes 65 hombres 89 mujeres

PronósBco

•  Altamente variable – Hasta 75% de los pacientes =ene buen pronós=co funcional. – Mortalidad de 6 a15% . – La mayoría de las muertes ocurren en el primer mes.

Fisiopatología

Variables asociadas con mal pronósBco en estudios de cohorte

Demográficas Clínicas Neuroimagen Factores de riesgo

•  Edad > 37 años

•  masculino

•  Coma •  Severidad de

déficit neurológico

•  Encefalopaaa •  Alteración de

alerta •  Hemiparesia •  Crisis convulsivas

•  Hemorragia •  seno recto •  sistema

venoso profundo

•  Infarto venoso

•  Cáncer •  Infección SNC •  Trombofilia

hereditaria


Secuelas a largo plazo

Proporción %

Muerte 1.5 Asociado a CA y signos focales al inicio

Nuevos eventos trombo=cos 13% TVC y trombosis periférica

Crisis convulsivas 5-‐16% Asociada con debut de Crisis convulsivas

Déficit neurológico focal 12-‐18%

cefalea 0-‐60% Síntoma más frecuente

Recanalización incompleta 6-‐59%

Compromiso hemodinámico del LCR 100% 1 solo estudio. Sin significancia clínica

Fístula Dural 1-‐3% Puede desarrollarse simultánea o posterior

Deterioro cognosci=vo 17-‐35%

Long-‐Term prognosis of CVT. Lingren. Karger 2008.

Frecuencia de eventos tromboBcos recurrentes

Estudio N seguimiento TVC otros

ISCVT (prospec=vo)

597 16 meses 14 (2.3) 27 (4.5

VENOPORT (prospec=vo

84 18.6 meses 0 5 (6)

Breteau (prospec=vo)

48 36 (12 a 60) 0 3 (5.5)

Gosk-‐Bierska (retrospec=vo)

154 36 meses 10 (6.5) 11 (7)

Preter (retrospec=vo)

77 63 meses 9 (11) 11 (14)

Maqueda/Thijs (retrospec=vo)

54 2.4 años 1 (1.9) 8 (14.8)

Ferro/Canhao. Karger 2008.

•  Datos insuficientes sobre la duración de an=coagulación.

•  Tratamiento similar a pacientes con primer episodio de trombosis extra-‐cerebral –  3 meses si la TVC es secundaria a factor transitorio

–  6-‐12 meses TVC idiopá=ca y trombofilia “moderada”

–  Indefinida: recurrencia de TVC, trombofilia severa


Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Influencia de las colaterales y recanalización en el pronósBco

•  Aunque es probable que la falta de colaterales y la no-‐recanalización sean factores predisponentes para TVC recurrente – Pocos estudios los han estudiado – Ni la formación de colaterales – Ni el =empo en que ocurre la recanalización

su influencia sobre el pronós=co

•  Cefalea y crisis convulsivas •  Fístula dural

Diseño

•  Retrospectivo a 5 años (2004-2009) en Universidad de Minnesota y Hennepin

•  Seguimiento a 3-12 meses con veno-RM, veno-TAC o angiografía

•  Un solo evaluador en estudio de gabinete

•  Frecuencias para datos categóricos

•  Evaluación de mRs y datos clínicos

Resultados

Conclusiones

•  La formación de colaterales se observa en una gran proporción

de pacientes

•  Se requieren de estudios futuros para iden=ficar su curso temporal y los factores asociados a colateralidad

•  ObjeBvo: Analizar el impacto de la formación de colaterales

en el pronós=co y hallazgos de imagen en pacientes con

TVC

•  Pacientes: n= 100, evaluados con IRM, veno-‐IRM, pacientes

consecu=vos, evaluados con el sistema de Qureshi. eRm

Escala de Qureshi

Resultados

Colaterales y hallazgos de imagen

Resultados

•  Tipo III: se asoció con HIC aislada (OR 3.2, IC 95% 1.27 a 8.1, p=0.01) •  Síndrome focal OR 0.3; IC 95% 0.14 a 0.91, p=0.03

•  Recuperación completa (eRm 0-‐1) se asoció con colaterales =po III (OR 0.34, IC 95% 0.15-‐0.77, p=0.009)

•  En el análisis mul=variado, ninguna de estas variabes mostraron significancia.

Conclusión

•  La formación de colaterales es frecuente en la fase aguda de la TVC.

•  La formación de colaterales no parece tener impacto ni en el =po de daño cerebral ni en el pronós=co

Recanalización

Stroke 2004;34_544

Stroke 2004;34_544

Diseño

•  Retrospectivo a 5 años (2004-2009) en Universidad de Minnesota y Hennepin

•  Seguimiento a 3-12 meses con angioRM, angioTAC o angiografía •  Un solo evaluador en estudio de gabinete •  Frecuencias para datos categóricos •  Evalución de mRs y datos clínicos

Resultados

O 39 pacientes reclutados O  34,8 ±17 años / 20 mujeres O 21 con misma estudio de seguimiento O Recanalización en 81%, colateralidad en 38% de los 21 pxs. O Cefalea en 5 pxs con recanalización parcial y en 0 de los pxs con recanalización total

O An=coagulación aguda en 19 y 14 egresados con an=coagulación crónica

ObjeBvo: Evaluar la tasa de recanalización e iden=ficar los

predictores de recanalización en pacientes con TVC

Pacientes 102 pacientes con TVC. Todos recibieron

an=coagulación y se evaluaron con veno-‐IRM cada 3 meses,

hasta recanalización o por 12 meses después del

diagnós=co. Evaluamos 2 grupos: recanalización completa

vs parcial y no recanalización vs cualquier recanalización

Análisis

•  2 análisis paralelos: 1.  Recanalización completa (G III) vs. Incompleto (G I y II) o No recanalización 2.  Recanalización (I-‐III) vs. No recanalización

•  Cálculo de la probabilidad acumula=va de recanalización (el complemento de la probabilidad de sobrevivencia) con análisis estándar de Kaplan-‐Meier

•  Recanalización en punto medio entre V-‐RM’s

•  Variables con p<0.1 incluidas en modelo de riesgo proporcional de Cox para buscar asociación con recanalización (modelo ajustado a covariables que pudieron influenciar el =empo y patrón de recanalización: género, malignidad, trombofilia adquirida o gené=ca y =po de tratamiento)

•  Trombofilia: 18 (17.7%) •  D. Prot. S: 4 • D. Prot. C: 8 • Mutación G20210A: 4 • D. An=trombina III: 1 • Mutación F. VLeiden: 1

•  ACO: 9 (8.8%) •  SAF: 9 •  Otros: 7 (6.9%), 2 con malignidad

90 (88.2%) con pruebas de trombofilia)

•  25 (24.5%) sin lx en parénquima) •  23 ( 22.5%) 1 infarto •  35 (34.5%) 1 infarto hem. •  11 (10.8%) múl=ples infartos •  8 (7.8%) múl=ples infartos hem.

79 (77.5%) con dx en 24 hrs)

Resultados

•  Media de número de V-‐RM: 2 (48% con 1, 39% con 2, 10.8% con 3 y 2% con 4)

•  Tiempo medio de úl=ma V-‐RM mayor en pacientes sin recanalización o con recanalización parcial que en recanalización completa (p=0.005)

•  Sin diferencia estadís=ca en recanalización bajo 40 años

Resultados

Resultados

•  < 50años (HR=11.56, 95% CI=1.58 a 84.46; p=0.01) y •  iSSST (HR=0.39, 95% CI=0.14 a 1.04; p=0.05): recanalización completa

•  < 50años (HR=4.79, 95% CI=1.69 a 13.51; p=0.003) asociada a cualquier =po de recanalización (I-‐III)

•  Los pacientes con recanalización completa tuvieron mayor probabilidad de buen resultados funcional (HR=5.17, 95% CI=2.80 a 9.53; p<0.001) en comparación con pacientes sin recanalización

Resultados

•  La mayoría =enen algún grado de recanalización a los 4 meses

•  La mayoría de pacientes con recanalización parcial en 4m progresan a recanalización completa

•  6.7% sin recanalización •  Algún grado de recanalización: 71% 3m, 90% 6m, 94% 9m

–  Otros estudios con recanalización completa de 51-‐57% en 3-‐6m, parcial en 19-‐45%

Resultados

Conclusiones

•  Encontramos que la recanalización es un proceso dinámico que puede ocurrir hasta el 11avo mes.

•  La recanalización completa puede influir en el pronós=co funcional.

•  Nuestros resultados probablemente jus=fiquen la realización de estudios de seguimiento en pacientes con TVC y basar la duración del tratamiento de acuerdo a sus hallazgos.

Conclusiones

•  La trombosis venosa cerebral =ene mayor prevalencia en nuestro medio.

•  Dificultad en el diagnós=co •  Pronós=co altamente variable

•  La recanalización probablemente se asocia a mejor pronós=co funcional.

•  El impacto de colaterales en el pronós=co, lesion cerebral, esta por definirse.

Documents

Colaterales y Recanalizacion en TVC