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COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERIA CECILIO ACOSTACATEDRA: ENFERMERIA BASICA
ASUNTO: CASO CLINICO
Participante:
INTRODUCCIONPara el profesional de enfermería es de gran importancia conocer y poner en practica el Proceso de Atención de Enfermería, no como un método aislado poco común en el ejercicio de la enfermería, sino como una herramienta de trabajo que con su sistema de pasos prediseñados nos permita identificar y satisfacer necesidades interferidas del individuo y así resolver los problemas de salud que padezcan.
OBJETIVIOS
Objetivo General
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería al paciente J.L internado en el Hospital Municipal Medico-Quirúrgico de Emergencia de El Valle “Dr. Leopoldo Manrique Terrero”
Objetivos Específicos• Valorar al paciente J.L por medio de la aplicación de diferentes
métodos y técnicas de recolección de datos.• Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de
salud detectados.• Planificar acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o
disminuir los problemas de salud detectados.• Ejecutar las acciones de enfermería planificadas• Evaluar la efectividad de las acciones ejecutadas.
ETIOLOGIA
Datos Personales
Datos Personales:• Inicial de Nombre y Apellido: J.L• Edad: 39 años• Alergias: No identificadas.• Etapa de Vida: Adulto Intermedio• Peso: 54 kg• Talla: 1.72 mts• Sexo: Masculino• Religión: No pertenece a ningún grupo religioso• Estado Civil: Soltero
Datos Personales
• Ocupación: Desempleado• Lugar de Nacimiento: Caracas• Grado de Instrucción: Bachiller• Fecha de Ingreso: 20 Junio• Diagnostico Medico: Celulitis Operativa en paciente HIV
positivo.
Hábitos
• Tabaquismo: Manifiesta no fumar cigarrillos ni tabacos.• Ingesta de bebidas Alcohólicas: Manifiesta no ingerir bebidas
alcohólicas• Consumo de Drogas: Manifiesta no haber consumido drogas• Tipo de dieta: Completa
Patrones según Respuesta Humana
Patrón Intercambio • En el momento de la entrevista no presento problemas a nivel
sensorial.• Se alimenta por si solo, observándose catéter endógenos en
miembro superior derecho, presenta resequedad de la piel.
Patrón Comunicativo• El Sr. J.L no presenta dificultad para hablar.
Patrón Relaciones• Al presentar dificultad para moverse no puede interactuar
socialmente, manifiesta que debido a su enfermedad (HIV positivo) presenta rechazo constante tanto de sus familiares como del personal de salud.
Patrones según Respuesta Humana
Patrón de Valores.• El Sr. J.L manifestó que debido a su estado de salud y al
rechazo social y familiar que padece por presentar VIH actualmente siente mucha soledad, falta de apoyo emocional y sufrimiento espiritual.
Patrón de Movimiento.• El Sr. J.L se encuentra en cama, con dificultad para moverse
por presentar celulitis de una herida operatoria en miembro inferior derecho la cual le causa dolor agudo.
Patrones según Respuesta Humana
Patrón de Percepción.• El Sr. J.L no presenta ningún problema visual. Se percibe
como un ser humano enfermo y actualmente aislado de la sociedad.
Patrón Sentimientos / Sensaciones.• Durante la Observación el Sr. J. L presentaba un estado de
molestia e inconformidad por todo lo que padecía.
Signos Vitales
• Temperatura: 38.4 ºC• Frecuencia Cardiaca: 74ppm• Frecuencia Respiratoria: 21rpm• Tensión Arterial: 120/70 mmHg
Examen Cefalo-Caudal
• Nivel de Conciencia: Consciente, orientado y ubicado en los tres planos (Tiempo, espacio y persona).
• Cráneo: Normocefalico, sin tumoraciones ni reblandecimientos, cuero cabelludo indemne con cabello color negro sin presencia de canas y aparentemente limpio.
• Oídos: aparentemente limpias con presencia de poco cerumen, pabellón auricular bien implantado sin presencia de lesiones.
• Ojos: Papados sin lesiones aparentes, ojos de color oscuro, pupilas normoreactivas a la luz.
• Nariz: Tabique centrado, indemne, mucosa aparentemente normal.
• Boca: Hidratada, mucosa aparentemente normal, dentadura completa sin caries aparentes, Lengua centrada y móvil
Examen Cefalo-Caudal
• Cuello: Móvil y simétrico con pulso carotideo presente.• Tráquea: Central, tiroides no visible ni palpable.• Columna Vertebral: Aparentemente en posición normal, sin
lesiones evidentes.• Tórax: Simétrico, normoexpandible, sin ruidos respiratorios
agregados. No presenta lesiones a nivel tegumentario.• Extremidades Superiores: No presenta limitaciones
funcionales, Sin edemas presentes ni alteraciones aparentes. Catéter endovenoso en miembro derecho.
• Corazón: patrones cardiacos dentro de los parámetros normales, rítmicos y regulares.
• Abdomen: Deprecible, poco doloroso a la palpación. Manifiesta disminución de las evacuaciones (estreñimiento).
Examen Cefalo-Caudal
• Zona Perianal: Refiere no tener anomalías ni lesiones.• Miembros Inferiores: Presenta limitación funcional por
celulitis en miembro derecho, sin varices presenta uñas largas poco higiénicas.
Exámenes de Laboratorio • Estudio Radiológico de Tórax y miembro inferior derecho.• VDRL y HIV
Necesidades Problema Priorización
Necesidades Fisiológicas
Alimentación Bajo PesoSupervisar que el paciente cumpla la ingesta de
su dieta y cuantificar su peso diariamente.
Temperatura HipertermiaAdministrar antipiréticos previa orden medica y
controlar su temperatura.
Eliminación EstreñimientoIncrementar la actividad física para una mayor
motilidad intestinal y recomendar una mayor
ingesta de fibra.
Mitigación del Dolor Celulitis en MIDAdministrar analgésicos previa orden medica y
brindar confort.
Necesidades de Estimulación
Sexo Miedo por ser VIH positivoEducar al paciente sobre VIH y el uso del
condón.
ActividadInmovilidad por Celulitis en
MID
Movilizar al paciente y recomendar que
incremente su actividad física. (Caminatas o
movimiento en cama)
Necesidades de Afecto
Pertenecía Rechazo SocialEstimular al paciente para que se integre al
ambiente Hospitalario y orientar al resto de los
pacientes sobre VIH.
Necesidad de Estima
Estima de los demás Rechazo Familiar Motivar a la familia a que participe en la
recuperación del paciente
Patrones Alterados
Patrón de Percepción y Control de la Salud• Existe una alteración en el patrón de control de la salud por
presentar una infección de herida quirúrgica en MID y ser VIH positivo.
Patrón Nutricional y Metabólico• Hay una alteración del patrón nutricional debido a una ingesta
inferior a sus necesidades corporales y existe una alteración del patrón metabólico por presentar hipertermia
Patrón de Eliminación• Existe una alteración de este patrón debido al que el paciente
manifestó que tiene una disminución de las evacuaciones intestinales (estreñimiento).
Patrones Alterados
Patrón de Actividad y Ejercicio• Se evidencia una alteración de este patrón al paciente
presentar intolerancia a la actividad física por el dolor que le produce la celulitis en el MID.
Patrón Cognoscitivo y Perceptual• Al Evidenciarse que el paciente presenta dolor existe una
alteración del patrón cognoscitivo.
Patrón de Función y Relación• Hay una alteración de este patrón porque el paciente se aísla
socialmente debido al rechazo que ocasiona ser VIH positivo
Patrones Alterados
Patrón de Sexualidad y Reproducción.• El paciente presenta un alteración de este patrón por miedo a
tener relaciones sexuales por ser VIH positivo
Patrón de Afrontamiento y Estrés.• Hay una alteración de este patrón por presentar una conducta
que evidencia ineficacia en el afrontamiento individual de su situación actual.
Patrón de Valores y Creencias.• Existe esta alteración porque el paciente manifestó
sufrimiento espiritual debido al rechazo que le ocasionado ser VIH positivo y al no poseer ninguna ayuda espiritual de característica religiosa.
Diagnostico de Enfermeria
• Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a infección por VIH manifestado por pérdida de peso y aporte inadecuado de alimentos.
• Hipertermia relacionada a celulitis en miembro inferior derecho manifestado por elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.
• Estreñimiento relacionado con actividad física inferior a la
adecuada manifestado por disminución de la frecuencia de las evacuaciones Intestinales.
Diagnostico de Enfermeria
• Dolor agudo relacionado con celulitis en miembro inferior derecho manifestado por expresión verbal y gesticular del paciente.
• Deterioro de la movilidad Física relacionado a malestar y dolor manifestado por limitación de la gama de movimientos y alteración de la deambulación.
• Patrón sexual inefectivo relacionado con miedo a la transmisión de VIH manifestado por expresión verbal del paciente.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dx. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a infección por VIH manifestado por pérdida de peso y aporte
inadecuado de alimentos.
Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación
Lograr un aporte
adecuado de alimentos y
un incremento en el peso
corporal del usuario J.L al
cabo de dos semanas.
Supervisar que el paciente
cumpla con el consumo de su
dieta.
Para garantizar que el paciente
tiene una ingesta calórica de
acuerdo a sus necesidades.
Al cabo de dos semanas se
logro un aporte adecuado de
alimento y un incremento del
peso corporal del usuario J.L
Recomendar al usuario que
consuma al menos dos
meriendas al día.
Para incrementar su ingesta calórica
y estimular su apetito.
Cuantificar su peso
diariamente.
Para verificar y evaluar si su dieta
esta compensando su desequilibrio
nutricional.
Orientar al paciente sobre la
importancia de una dieta
balanceada.
Para reforzar un hábito nutricional
eficaz.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dx. Hipertermia relacionada a celulitis en miembro inferior derecho manifestado por elevación de la temperatura corporal por
encima de los límites normales.
Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación
Lograr que el usuario J.L
tenga un patrón de
termorregulación dentro de
los parámetros normales al
cabo de 8 horas (eliminar la
fiebre).
Cuantificar la temperatura
del usuario J.L Para identificar el grado de la
fiebre o hipertermia.
El usuario J.L al cabo de las 8
horas presenta un patrón de
termorregulación dentro de los
parámetros normales (Se elimino
la fiebre).Administrar antipiréticos
previa orden medica. Los antipiréticos son la manera
más rápida y efectiva de
controlar la hipertermia.
Administrar antibióticos
previa orden medica
Ya que la fiebre es signo y
síntoma de una infección en
este caso ya identificada (celulitis
en MID)
Realizar asepsia diaria de
la celulitis en el MID
Para eliminar la infección
presente en la herida.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dx. Estreñimiento relacionado con actividad física inferior a la adecuada manifestado por disminución de la frecuencia de las
evacuaciones Intestinales
Objetivo Acciones de Enfermería Razonamiento Evaluación
Lograr un incremento
en las evacuaciones
intestinales del usuario
J.L al cabo de 5 días.
Asistir al paciente en la
realización de movimientos en
cama.
Para ir incrementando poco a poco
la tolerancia a la actividad física.
El usuario J.L al cabo de 5
días logro aumentar las
evacuaciones intestinales.
Motivar y asistir al paciente en
la realización de
deambulaciones diarias.
Aumentar la actividad física es
sinónimo de aumento de la motilidad
intestinal
Recomendar al usuario que
incremente la ingesta de fibra y
agua.
La fibra aumento la motilidad
intestinal.
Cuantificar las evacuaciones
intestinales y evidenciar aspecto
de las heces ( color,
consistencia)
Para determinar si el usuario J.L
esta mejorando. De acuerdo con el
aspecto de las heces se puede
determinar el grado de estreñimiento.
Ficha Farmacologica
Ciprofloxacina• Indicaciones• Presenta amplio espectro de acción, activo frente a bacterias
gran-positivas y gran-negativas, incluye enfermedades de transmisión sexual y pacientes con infecciones sistémicas graves (septicemia, bacteriemia, pacientes inmunosuprimidos). (2)
Efectos segundarios• Más comunes: gástricas y del SNC. (2)
Contraindicaciones• Hipersensibilidad a las quinolonas, embarazo, lactancia, en
menores de 18 años y en pacientes de edad avanzada. (2)
Ficha Farmacologica
Clindamicina
Propiedades• Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas mediante su unión
a los ribosomas de la bacteria. (1)
Indicaciones • Infecciones Graves cuando no pueden utilizarse antibióticos
menos tóxicos. (1)• Útil contra algunos estreptococos anaeróbicos y algunos
cocos gram-positivos aeróbicos. (1)• Se utiliza en preparaciones tópicas para el tratamiento del
acné vulgar
Ficha Farmacologica
• Omeprazol• Propiedades• Antisecretor e inhibidores de la bomba de hidrogeniones. (1)• Efectos secundarios• Nauseas, cefalalgia, estreñimiento y diarrea. (1)• Dosis y Administración• 20-60 mg al día por vía oral. (1)
Conclusión
