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CoLItIS ULCEroSA. ASpECtoS GENErALESy CLNICoS
ANBAL H.
GILMdicodelaseccinEnfermedadesinflamatoriasintestinales.
ALICIA
SAMBUELLIJefedelaseccinEnfermedadesinflamatoriasintestinales.HospitalMunicipaldeGastroenterologa.Dr.CarlosBonorinoUdaondo
Unimportanteincrementoenlaincidenciadelasen-fermedades
inflamatorias intestinalesobservadaen
losltimosaos,hadadolugaraunmayorintersensues-tudiodesdediferentespuntosdevista.Sibienseconocenalgunosdelosmecanismosinvolu-
crados en la inflamacin intestinal y se han
descriptociertosgenesquepredisponenapadecerestasenferme-dades,pocosesabesobreloselementosdesencadenan-tesdeesteenigmticoprocesoinflamatorio.La
colitis ulcerosa (CU) junto a la enfermedad de
Crohn(EC)formanpartedelasdenominadasenferme-dadesinflamatoriasintestinales,peroalreferirnosaestasenlaprcticadiarialohacemosconexclusividadalaCUyEC,paradiferenciarlasdeotrasenterocolitisespecifi-casoidiopticas.Lahiptesismsaceptadaen
lacolitisulcerosaes la
queunfactordesencadenante(antgenomicrobiano,ali-mentario),induceenlamucosaintestinalunarespuestainflamatoria
inadecuada y crnica, en sujetos
predis-puestosgenticamente.Podramosdefiniralacolitisulcerosacomounaenfer-
medadquesecaracterizaporafectarnicamentealco-lon comenzando por
el recto progresando en
sentidoproximalenformacontnuaysimtrica,deextensinva-riableconlesionespredominantementemucosasyqueen
algunos casos puede presentarmanifestaciones
ex-traintestinales.Elcursoclnicodelacolitissecaracterizaporperodos
deactividaddevariableintensidad(recidivas)quealter-nanconotrosdeinactividadoquiescencia(fasesdere-misin)36.La
enfermedad puede presentarmodificaciones res-
pectoasucompromisocolnicoalolargodeltiempo,observandoseunaprogresinensentidoproximalenunporcentajevariablequeoscilaentreel35al70%17-49.Laformademanifestarselaenfermedadesmuyva-
riabledeunpacienteaotro,laculseobservaenelgra-dodecompromisocolnico,enlostiposdepresenta-
cinclnicaascomoenlarespuestaterapetica.Seob-serva,porejemploengeneralunapeorevolucinclni-carelacionadaconlaextensindelaenfermedad.Lasmismasserelacionanconformasfulminantes,corticoi-deodependientesyrefractarias.
EpidemiologaLacolitisulcerosahatenidounimportanteincremen-
toenlospasesdesarrollados,conunaincidenciaanualentreel10-15casosporcada100.000habitantesporaoyunaprevalencia10vecessuperior41.Lascifrasdeincidenciayprevalenciadifierenamplia-
mentesegn las
regionesenconsideracin.LospasesdelnortedeEuropa,EstadosUnidos,Canad,pasesan-glosajoneseIsraelsonzonasdealtaincidencia,mientrasqueelestedeEuropa,Asia,fricayAmricadelSursonconsideradoscomodebaja
incidencia.Lasvariacionesgeogrficasobservadasenlaincidenciaprobablementetenganqueverconfactoresambientalescomodiferen-ciaseneldesarrollotecnolgico,mayoraccesodelapo-blacinalasalud,alimentacinyporotraparteafacto-resgenticos.Unodelosmotivosdesusubestimacin,porejemplo
seranlasprocttisdepocaexpresinclnicanodiagnos-ticadas.Laincidenciaesmuyvariablesegnlasdistintaspublicaciones,
por lo que con estudios
multicntricospoblacionalesquizssepuedaestablecersiestasvaria-cionesobservadasenlaincidenciasonporcausasextrn-secasencadapoblacinorelacionadasadeterminantesgenticos.Sehadescriptoclsicamenteunamayorfrecuenciaen
elsexofemenino,peroestudiosrecientesnoevidencianaquellasdiferencias.Nosedisponendedatosparaestimarlaincidenciaen
la Argentina. En el Hospital de
GastroenterologiaDr.BonorinoUdaondo(BsAs)dondelaseccindeEn-fermedadesInflamatoriasconstituyedealgunamanerauncentrodederivacindeestasenfermedadesenelpas,seatiendenactualmenteaproximadamente2700pacien-tes,2000deloscualessonportadoresdecolitisulcero-sa.
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GILAySAMBUELLIA;Colitis ulcerosa. Aspectos generales y
clnicos.CirugaDigestiva,F.Galindo.www.sacd.org.ar,2009;III-348,pg.1-16.
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2Laenfermedadpuededebutarencualquiermomentode la vida,pero
engeneral lamayor frecuencia se
en-cuentraentrelos25-35aos,observndoseunsegundopicodepresentacinentrelos65-75aos.Hastaelmomento,nosedetectningnlocusdesus-
ceptibilidadgenticaparalacolitisulcerosaquecaracteri-cealaenfermedaduniversalmente.Sehandescriptopoli-morfismosgenticosdelalelo2deantagonistasdelosre-ceptoresdelainterleuquina1noreproducidoenestudiosposterioresyrecientementedelgendemultirresistenciaadrogasMDR1,peroestoshallazgosnosedanentodaslapoblaciones.Sehadescriptotambinunaasociacinsig-nificativaconelaleloDRB10103,sobretodoenelsub-grupoconcolitisextensaymanifestacionesextraintesti-nales,
pero se supone que en la colitis ulcerosa
inter-vendranvariosgenesquedebensercaracterizada,
inte-ractuandoconagentesambientales.Se han demostrado
comportamiento diferentes para
distintosgrupostnicos;larazanegraconunainciden-ciamuybajaylarazajudaconunaaltaincidencia.Enreferenciaalaltimamencionada,elriesgodelapobla-cinjudainmigranteestaaumentada4vecesenrelacinalapoblacinnativa.Asimismo,losasiticosquesera-dicaronenciudadesindustrializadasdeInglaterra,pre-sentanunamayorincidenciaquelosquepermanecieronensulugardeorigen.Estoshechossoportanlahipte-sisdequea
lapredisposicingentica se le
sumaunamarcadainfluenciaambiental.Existeunmayorriesgoparafamiliaresconsanguneos
depacientesconcolitisulcerosa.Aproximadamenteel10%delospacientestienenantecedentesdefamiliaresconenfermedadinflamatoriaintestinal.Eltabacotendraunefectoprotectorsobre
lacolitis
ulcerosa.Seharelacionadoconunefectosobrelaper-meabilidadintestinalyenbaseaestoseinvestiglaefi-caciadelanicotinaparatratarlacolitisulcerosa.Estudiosepidemiolgicosdemostraronque
laapendi-
cectoma esunfactorprotectorindependientefrentealde-sarrollo de
la colitis ulcerosa. Puede estar
relacionadoconelpapeldeltejidolinfoideenlaregulacindelares-puestainmunedelamucosaintestinal.Lacolitisulcerosalibradaasuevolucinnaturalpre-
senta mayor mortalidad que la poblacin general.
Lamismahadisminuidodurantelasltimasdcadasdebi-doaltratamientomdicoyquirrgico.Apartirdeltrata-mientocorticoideoendovenosointroducidoporelgru-podeOxfordseredujoclaramentelamortalidaddel30-60%al3%delaactualidad.Lamortalidaddisminuyeengeneralconeltiempodeevolucindelaenfermedadyesmayorenlospacientesdeedadavanzadaascomoenlosmsjvenes.
patogeniaEnlosltimosaossehanlogradoimportantespro-
gresosrespectoalacomprensindelainduccinymo-dulacindelarespuestainmuneenlamucosaintestinal.Enlapatogenadelaenfermedadinflamatoriaintestinalestainvolucradaunaalteracindelaregulacindelares-puestainmune,desencadenadapordiferentesantgenosintraluminalescomolaflorabacteriana,alimentos,ant-genos
virales ante una condicin de
susceptibilidadgentica.Estosfactoresproduciranunarespuestainfla-matoriaincontroladadesencadenandoeldaotisular42.Atravsdediferentesmodelosexperimentalesdein-
flamacinintestinalsehandemostradoestasalteracio-nesinmunolgicas,observandoquelaactivacindelasclulasTCD4delamucosajueganunrolfundamentalengranpartedelosprocesosderegulacininmunolgi-ca,yde
la importanciade la florabacteriana
intestinalcomoiniciadordedichoevento.Sehanimplicadomltiplesfactoreseneldesarrollode
lainflamacinintestinalcrnicadelasenfermedadesin-flamatorias
intestinales, dependientes del
husped(genticos)oadquiridosydelmedioambiente
(tabaco,antecedentedeapendicectoma).En la coltis ulcerosa la
respuesta inmune predomi-
nante depende de anticuerpos (inmunidad
humoral),conunaliberacinintramucosadeinterleukinas4,5,10.Lasclulasplasmticasdelamucosacolnicaproducenunagrancantidaddeinmunoglobulinasyunconsidera-bleaumentodeanticuerposdesubclaseIgG1capacesdeactivarelcomplemento.Sepuededetectarenelsuerodeestos
pacientes autoanticuerpos ( ej. anticolon,
anti-neutrfilo)quenosontejidoespecficos.Entreel60-80%depacientesconcolitisulcerosatie-
nen anticuerpos p-ANCA (anticitoplasma de
losneutrfilosconpatrnperinuclear)condiferentepreva-lenciasegnelreageogrfica.Deaqulabajaespecifi-cidadysensibilidaddep-ANCAparaeldiagnsticodecolitis
ulcerosa. Los anticuerpos p-ANCA tambin
sepuedenencontrarenel15-20%defamiliaressanosdepacientesconcolitisulcerosa59.Otros
anticuerpos IgG contra antgenos del epitelio
colnico,seobservanenel60%delospacientes,inclui-dosprotenasdelcitoesqueletodenominadastropomio-sinas.(isoformas1y5).MedianteinmunofluoresenciaseobservenelepiteliocolnicodepsitodeanticuerposIgGycomplementoactivadorelacionadosconlaspro-tenasdelastropomiosinas,hipotetizndosequeconlaliberacindemediadoresproinflamatorios(PGE2,TB-XA2)podraamplificar
yperpetuarunproceso
infla-matoriodecausadesconocida.Sinembargo,hastaelmomentonosehademostrado
queestosanticuerpospuedanocasionarlesinintestinal.Unincrementodelasntesisdecitoquinasproinflama-
toriasenlamucosa,comointerleuquina1B,6,8,16yfac-tordenecrosistumoralalfa(TNFalfa),fuobservadoenlarespuestainflamatoriaenlacolitisulcerosa.Noseco-
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3noceexactamenteelmecanismontimodelcontroldelasntesisdeestascitoquinas.Sesabequelosfactoresdetranscripcin,comoelNF
B,queseliganalasregionespromotorasdelgen,actansobrelinfocitos,monocitosyclulasepitelialescolnicascomoreguladoresdelaexpresininducibledelosgenesdemuchascitoquinas(IL1,6,8,TNF),observandosesuactividadincrementadaenlamucosadelacolitisulcero-saenactividad.AsuvezelpropioNFBesactivadoporcitoquinas,comounmecanismodebiofeedbackpositi-vo
perpetuando el proceso inflamatorio
intestinal.OtrosproductosbacterianospuedenactivarelNFBpormediodeunafamiliadereceptorestransmembranalla-madosreceptorestoll-like50.Elfactordenecrosis
tumoralalfa, tieneungrann-
merodeefectosbiolgicosenlaenfermedadinflamato-riaintestinal;comoporejemploactivarlosmacrfagos,liberarotrosmediadorescomoelxidontrico,prostaci-clinayfactordeactivacindeplaquetas,favoreceelre-clutamiento
de clulas inflamatorias en la mucosa
atravsdelainduccindemolculasdeadhesin.Lasc-lulasdelestromaenrespuestaalTNFtambienproduceel
factor de crecimiento de keratinocitos que
originacambiosenelepiteliointestinal.Lascitoquinas inflamatorias
tambinpuedenocasio-
nar considerables cambiosmorfolgicos. La
estimula-cindelosfibroblastosintestinalesporpartedelaIL1BydelTNF
producirametaloproteinasasde
lamatriz.Unametaloproteinasa-3llamadaestromelisina1tienelacapacidaddedestruirlaestructuradelalminapropia,disminuyendolaadherenciayproduciendodescamacinepitelial30.Apesardelagrancantidaddedatosrecientementeco-
nocidos,quedamuchoporinvestigaryentendersobrelafuncindelasclulasTmucosasysussubgrupos,lasc-lulaspresentadorasdeantgenos,losfactoresquemane-janlaexpansinydiferenciacindelasclulasinflama-torias.
CLNICANoexisteuncuadroclnicouniformeenlacolitisul-
cerosa.Hayfactorescomolaextensindelaenferme-dadylaseveridadinflamatoriadeterminantesenelmis-mo.Deigualformaesvariableelcursodelaenferme-dad,elpronsticoylarespuestaterapetica.Noexisteningnsignonisntomapatognomnicode
lacolitisulcerosa,perohayalgunoselementosqueayu-danasospecharlaenfermedad.Generalmentelapresentacinesinsidiosa,consntomas
queaparecenydesaparecenconntervalosvariables.Me-nosfrecuentemente,eldebutsepresentacomouncuadrosevero.Elsntomamsfrecuenteenlacolitisulcerosaenacti-
vidadeselsangradorectal,concaractersticasvariables
dependiendodelaseveridaddelalesinmucosa.Sema-nifiestacomounaescasaprdidadesangrefrescaconlaevacuacin,avecesmezcladaconmocoypus(llamadoesputorectal),laqueendeterminadasoportunidadesseinterpretaerrneamentecomounapatologahemorroi-dal.Lapresentacincomounahemorragiarectalmasivaesinfrecuente.Elsndromerectal,caracterizadoporpujoytenesmo,
es frecuenteydebidoa lamenordistensibilidad
rectalocasionaurgenciadefecatoriaeincontinencia32.Elaumentodelnmeroenlasdeposicionesdeescaso
volumendenominado seudodiarrea, esmuy
frecuente,mientrasqueenloscasosdecompromisocolnicoex-tensopuedeverseunadiarreaverdadera.Cuandoladia-rreadelacolitisulcerosanopresentasangre,debencon-siderarseotrosfactoresensuproduccintalescomoladieta,laasociacinconunsndromedeintestinoirrita-ble,ydebemosrecordarqueenlaenfermedaddeCrohn,quepuedeconfundirseconcolitisulcerosa,elsangradoesmenosfrecuente.Eldolorabdominalnoesunsntomafrecuente,pu-
diendoaparecerunmalestarabdominaloundolorcli-copredefecatorioquecedeconlaevacuacin.Eldolorabdominal
persistente e intenso debe hacer
sospecharunacomplicacindelacolitisulcerosa.Lafiebresolosepresentaenloscasosdeenfermedad
severaocomplicada,mientrasquelaprdidadepesoha-bitualmentenoesimportanteycundoestoocurre,porlogeneral,estamosenpresenciadeunaenfermedadse-vera81.
Formas
clnicasLacolitisulcerosasepuedeclasificarsegnlaextensin
anatmica en;proctitis
ulcerosa(5-10%deloscasos)queafectaexclusivamenteelrecto;proctosigmoiditis
ocolitis dis-tal
(10-20%deloscasos),comprometiendoentre25y35cmdesdeelmargenanal;colitis
izquierda queafectahastael ngulo esplnico (50% de los casos);
colitis extensacundo sobrepasa el ngulo esplnico hasta el
nguloheptico,denominndosepancolitis
laquecomprometetodoelcolon.Segnelcurso clnico
sepuedendistinguirtressubtipos:
Aguda o
fulminante,queapareceenelprimerbrotedeco-litisulcerosaoduranteelcursodelasotrasformasevo-lutivas.Representaentreel5yel15%deltotalyocurrehabitualmenteenlaspancolitisocolitisextensas.Eslamsgraverequiriendointernacinyconfrecuenciatra-tamientoquirrgicodeurgenciaporfaltaderespuestaoporcomplicacionescomoelmegacolontxico.Crnicaintermitente,eslamsfrecuentedetodaslasformas,apro-ximadamenteel65-75%,ysecaracterizaporpresentarperiodosdeactividadconotrosderemisin.
Crnica contnua,es la formarefractariaal
tratamientomdico,enlaquenoselogralaremisinclnicacomple-
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4tayduraderadespusde6mesesdetratamiento.Sepre-sentaenel20%deloscasos38.
Exmen fsico Noexistensignospatognomnicosdelacolitisulce-
rosaalexamenfsico.Lapresenciademanifestacionesextraintestinalesdelaenfermedadcomolaartrtis,uve-tisoelpiodermagangrenosohacensospecharlapato-loga.Loshallazgos
se relacionancon la
severidaddelbrotedelacolitisulcerosaencuestin.Altactorectal,seencuentralaampollarectalvacayel
dedodeguantepuedeaparecermanchadoconsangreymoco.Enloscasosseverosencontraremosunenfermopli-
doporlaanemia,febril,desnutridoytaquicrdico.Laex-ploracin
abdominal puede o no revelar un abdomendoloroso en forma difusa o
localizada, en el caso
decomplicacinconunmegacolontxicoelabdomensepresentadistendido,timpnicoydolorosoconsignosdeirritacinperitonealcomodolora
ladescompresinodefensa16.
LaboratorioLamayoradelasalteracionesencontradasenlosex-
menesdelaboratoriosoninespecficas;debidoaestosuutilidadeneldiagnsticodelacolitisulcerosaeslimita-da.Suutilidadradicaenlaevaluacindelgradodeacti-vidadinflamatoria.Enlafaseactivadelaenfermedadseproduceunau-
mentode losparmetros conocidos
como"reactantesdefaseaguda".Laeritrosedimentacineselmsusadoyaquecorrela-
cionabastantebienconlaactividadclnicayendoscpi-ca.Tienealgunosinconvenientescomodependerdelamorfologa
eritrocitaria,valordelhematocritoyde
lasprotenasplasmticas7.LaprotenaCreactivayelorosomucoide,tambinsir-
venparaevaluarlaactividadinflamatoria,difiriendoso-bretodoensuvidamedia,queenelcasodelaPCResdepocashorasmientrasqueladelorosomucoideesdevariosdas.Tambienseencuentranelevadosotrosreactantesdefase
aguda como el fibringeno, lactoferrina y
al-fa1antitripsina.Otras alteraciones
bioqumicasqueseobservanenlacolitisulcerosaactivain-cluyen,leucocitosis,trombocitosis,hipoalbumi-nemia,incrementodecitoquinasydelacalpro-tectinafecal.Laleucocitosisesfrecuenteperoinespecifi-
ca;debemosrecordarqueelusodecorticoi-des o inmunosupresores, o
una
infeccinconcomitantepuedemodificarlacifradeleu-cocitos.Lahipoalbuminemiaesmuyfrecuenteycorrelaciona
directamenteconelgradodeactividadde
laenferme-dad,porestemotivoseincluyeenalgunosndicesparamedirlaactividaddelacolitisulcerosa69.Enalgunospa-cientesreflejamsunestadodedesnutricinquedeac-tividadinflamatoria.Nosirveparaevaluarlarespuestaaltratamiento
por su lentamodificacin en respuesta
almismo.Elincrementodenumerosascitoquinasproinflamato-
rias,porelmomentonotienenutilidadeneldiagnsticodelapatologa.Lacalprotectina,esunaprotenadelcitoplasmadelos
neutrfilos. Sus niveles elevados en la colitis
ulcerosapuedenmedirseenmateriafecal,correlacionandoconlaactividadinflamatoria,ydevalorpredictivoparadetec-tarlarecidiva77.Losanticuerposanticitoplasmadelosneutrfilos(p-
ANCA)70 tienenunaaltaespecificidad,observndoses-lo en el 5-10%
de los pacientes con enfermedad
deCrohn,peroposeenunabajasensibilidad,aproximada-mentedel60%.Suutilidadesmayoreneldiagnsticodiferencialentre
colitisulcerosayenfermedaddeCrohnyenlospacien-tescaracterizadoscomocolitisindeterminada.
EndoscopaEselprocedimientoqueatravsdelavisualizacinde
laslesionesmucosasydelatomademuestrasparaeles-tudio histolgico
permite prcticamente confirmar
eldiagnsticodecolitisulcerosa.Tambintieneunrolim-portanteenelseguimientopara
ladeteccinde
ladis-plasia46.Lacolonoscopiaaportadatosfundamentalesco-mosonelgradodeseveridadinflamatoriaylaextensindelamisma,elementosdecisivosenlaeleccindeltra-tamiento.Larealizacindeunacolonoscopacompletaenpacientesconuncuadroseverodecolitisulcerosaesmotivodecontroversia.Algunosautoresopinanquesetratadeunprocedimientoseguroenmanosexperimen-tadasyquebrindainformacinmuytildesdeelpuntodevistaterapetico1.Siendoesteprocedimientoenestasituacinparticularcapazdeocasionarcomplicacionescomo
elmegacolon txico o la perforacin
intestinal,consideramosquelaevaluacindelrectosigmasinpre-
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Fig.1.Gradosdeactividadendoscpicaenlacolitisulcerosa.A)Actividadleve,B)Actividadmoderada,C)Actividadsevera
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5paracinpreviayconpocainsuflacinessuficientepa-ralaevaluacininicial.Sibienlalesinmucosacolnicacomienzaenelrecto
yseextiendeensentidoproximaldemaneracontnuaysimtrica;hayquetenerencuentaquelostratamientoslocalespuedenmodificarelaspectorectal71
Lossistemasdeevaluacindelgradodelesinoseve-ridadinflamatoriaparalaaplicacinclnicanosonun-nimes.Unadelasclasificacionesmsusadasestabasadaenel
gradodeactividad,queladivideenleve(seobservaso-locongestinyfriabilidad),moderada(mayorfriabilidadconulceracionessuperficialesyaisladas)y
severa (consangrado espontaneo y lceras profundas, extensas
yconfluentes)10.Otrossistemasdeevaluacindelaactividadendosc-
pica47
estnbasadosenunscore:0mucosanormal1ausenciadepatrnvascularnormalyeritema2sangradoalroce3sangradoespontneo4ulceracionessuperficiales5lcerasconfluentesLoshallazgosendoscpicosvaransegnelperodode
actividaddelacolitisulcerosa,asesquedistinguiremoslossignosendoscpicosencontradosenunmomentodeactividaddelosdelperododecronicidad46.Actividad:
prdidadelpatrnvascularsubmucoso
granularidadfinaygruesacongestin,friabilidadysangradoalroceinstrumentalsangradoespontaneoulceracionesplacasamarillentas,pseudoplipos,estenosis
Cronicidad:
ausenciadesangrado,delcerasydeexudadomucopurulento
granularidadpliposinflamatorios
Algunossignosendoscpicosdesingularimportancia,sonelsangradoespontneoylaslcerasprofundasyex-tensas,yaquereflejanlagravedaddelaenfermedad.Segndiversaspublicaciones,laendoscopiapodrasu-
bestimarlaverdaderaextensindelacolitis,existiendoactividadinflamatoriaenlugaresdondeelcolonsepre-sentamacroscopicamentesano20.
HistopatologaProporciona elementos fundamentales para el
diagnsticodelacolitisulcerosa.Sibiennoexistenha-llazgospatognomnicos,algunossonmuycaractersti-cos
de esta enfermedad. Por otra parte sirve en
eldiagnsticodiferencialentredistintostiposdecolitis.Macroscpicamente,
la pared colnica esta algo en-
grosada,observandoseelcolonacortadoymenosdis-tensible.Lamucosaseencuentracongestivaconulcera-cionesdetamaovariableyseudopliposquesonislo-tesdemucosasanaentrereasulceradas.Microscpicamenteduranteelperododeactividadde
laenfermedadpodemosencontrarundenso
infiltradoinflamatoriolinfoplasmocitarioyenmenorgradopoli-morfonuclear
y eosinfilos, localizado en lamucosa ysubmucosa.Disrupcin del
epitelio superficial por lasulceraciones, abscesos crpticos que son
acmulos
deneutrfilos,monocitosyclulasplasmticasenlascrip-tasglandularesquesibiensontpicas,tambienpuedenencontrarseenlaenfermedaddeCrohnoenlacolitisin-fecciosa.Otroselementossonlacriptitisproducidaporel
infiltradointraepitelial, lahiperplasia linfoide,dismi-
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Fig.2.Histologadelacolitisulcerosa Fig.3.Megacolontxico
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6nucindecelulascaliciformes,congestinvascularyhe-morragiaintramucosa.Enlafasederemisindelacolitisulcerosapodemosencontrar;disminucindeinfiltradoin-flamatorio,reepitelizacindelaslceras,distorsincrpti-ca,hipertrofiadelamuscularismucosa.Esinfrecuentequeregreseaunestadodenormalidadabsoluta,generalmentepersistelaatrofiamucosacondistorsincrpticayuninfil-tradoinflamatoriomnimo55.Seintentmedianteescalas,correlacionarlagravedadhistolgicaconlosndicesclni-cosydelaboratorio,peroannofueronvalidadasuniver-salmente22-23.Tampocoestaclarosiloscambioshistolgi-cospuedenpredecirlaevolucindelacolitisulcerosa58
radiologaLaradiografasimpledeabdomenproporcionadatos
importantes, fundamentalmente en los cuadros
gravesdecolitisulcerosa.Elanlisisdelgas intestinal
intralu-minalnospermitepresumirelgradodelesindelamu-cosacolnica,observndoseunairregularidaddelamu-cosadebidoalosdenominadosislotesmucosos,quesonzonasdemucosaremanenteentrereasdenudadas.Per-miteestimarlaextensindelaenfermedadporlavisua-lizacindeuncolontubularyacortadooporlapresen-ciademateriafecalenlossegmentosintestinalessanos,comotambinelgradodeactividaddelacolitisyaquelacantidaddeaireintraluminalcorrelacionadirectamen-teconlagravedaddelaenfermedad82.Laexistenciadeaireenasasdeintestinodelgadodilatadastambinesunbuenindicadordegravedad11.Lapresenciadeunadila-tacinpatolgicadelcolon,definidaporlaalturaaniveldelcolontransversomayorde6cm,observadoenunaradiografia
simple de abdomen efectuada en decubitosupino,16
eselhallazgomssignificativoporsusimpli-canciasterapeticas.
Lademostracindeunneumoperitoneo,enelcursodeunacolitisulcerosagraveesindicacindeunalapara-tomadeurgenciapararealizarlacolectomaalconsta-tarselaperforacincolnica.Lapresenciadegasintra-muralvisualizadodentrodelaparedcolnica,esocasio-nadoporlagravedaddelaulceracindelamucosayseconsideraunsignopreperforativo.Laradiologacontrastadadelcolonmedianteenema
baritadocontcnicadeldoblecontraste,permiteapre-ciarlaslesionesmucosasdelacolitisulcerosa.Lasmis-massecaracterizanporafectarinvariablementeelrec-toyextenderseenformacontnuaalrestodelcolon,demanera
simtrica y circunferencial43. Se pueden
dife-renciarlaslesionesqueseobservanenelataqueagudodelasqueaparecenenlacronicidad.Enelperodoagudoloshallazgosconsistenendesa-
paricindelashaustrasenelsegmentocomprometido,el
aspectogranularde lamucosavisualizadocomounpunteado fino,
ulceraciones que aparecen como
pe-queasespculasdelbordecolnicohastagrandesulce-rasconaspectodebotndecamisa,quecuandoconflu-yendisecanlamucosaformandounasegundalneadebarioparalela
a la superficie luminal
constituyendounsignopreperforativo13.Sepuedeverfaltaderellenodeaspectoradiolcidoscorrespondiendoa
losseudopli-posenloscasosdelargaevolucinyzonascondismi-nucindecalibregeneralmentereversibles.Enelperodocrnicosoncaractersticoselaspectotu-
bulardelcolondadoporlafibrosisqueoriginaacorta-miento,pliposinflamatoriosqueseobservancomofal-ta
de relleno y ocasionalmente estenosis
irreversiblescntricasysimtricas.Actualmentelaprincipalindicacindelcolonporene-
maenlacolitisulcerosaesparacompletarelestudiodeextensinenaquellospacientesdondelacolonoscopiafueincompletaporrazonestcnicasobienporqueunaestenosisinfranqueableseloimpide.
otrAS tCNICAS dE EStUdIo
Gamagrafia.Diversosestudiosdemostraronlautilidaddeestatc-
nica usando leucocitos marcados con In111 para
eldiagnstico,paradeterminarlaextensinyevaluarlaac-tividaddelacolitisulcerosa.Actualmenteporunacues-tindecostoyporcalidaddeimagenseprefierelaga-magrafa
con
leucocitosmarcadosconTc99HMPAO.Luegodelamarcacindeleucocitosde50mldesangredelpaciente,sereinyectaporvaendovenosayseobtie-nenlasimgenes,sendolamstillaefectuadaalas3hsdelainyeccin65.Laprincipalcontribucindelagama-grafaenlospacientesconcolitisulcerosaesevaluarlaextensinylaactividaddelaenfermedad.
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Fig.4.A)Rxdecolonporenemadeunacolitisulcerosaactivaausenciadehaustras,pseudopliposyulceracionesprofundas.B)Rectoconalteracindelpatrnmucosoydisminucindeladistensibilidad.
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7EcografaEnlacolitisulcerosaactivaseproduceunmarcadoen-
grosamientoe irregularidadde
lacapamucosa,siendomoderadoelengrosamientoglobaldelaparedintestinalpero
con conservacin de la estructura en 5
capasecogrficascomofueradescripta33
Podraserdeayuda,enlavisualizacindesectoresdelcolonquenoselogra-ronexplorarendoscopicamente.Estudiosrecientesde-mostraronlautilidaddelaecografahidroclica(enemadesuerosalinode500-2000ml)paraevaluarlaextensinyactividaddelacolitisulcerosa9.
toMoGrAFIA ABdoMINAL CoMpUtAdA
Suutilidadeslimitadaenlacolitisulcerosa.Puedeevi-denciarelengrosamientodelaparedcolnicayestimardeestaformalaextensin.Losestudiosporimgenestienensumayorutilidadenloscasoscomplicados.
CrItErIoS dIAGNStICoS
Noexisteningndatoclnico,endoscopico,histolgi-cooradiolgicopatognomnico,queporsisolohagadiagnsticodecolitisulcerosa;
sinoquees la
sumadeelementoslosquesugierenlaenfermedadyqueasuvezdescartanotrasformasdecolitis.Eldiagnsticosebasaenuncorrecto
interrogatorio
delquepartirlasospechaclnicadecolitisulcerosa.Ob-tenerdatoscomolaexistenciadeantecedentesfamilia-resdeenfermedadinflamatoriaintestinal,ingestadefr-macos,hbitossexuales,viajesrecientes,antecedentederadioterapiaocirugaabdominalsonfundamentales.Larectosigmoidoscopiajuntoalestudiohistolgicode
lasbiopsiasobtenidasdurantelamisma,confirmarneldiagnstico.
dIAGNStICo dIFErENCIAL
Lacolitisulcerosadebediferenciarsedeotrascausasdecolitis.UnodelosdiagnsticosdiferencialesesconlaenfermedaddeCrohn,paraloculresultatillacompa-racinenelsiguientecuadro1:
En algunas situaciones es imposible establecer
concertezaeldiagnsticodecolitisulcerosaoenfermedaddeCrohn.Estoseobservaenun10%deloscasosdeen-fermedadinflamatoriaintestinal,denominndosecolitisindeterminadaysololaevolucinclnicadelaenferme-dadpermitirdefinirla.La
utilizacin de los anticuerpos pANCA y ASCA
puedenserdeayudaenestassituaciones.Laimportanciadel diagnstico
correctode la enfermedad y gradodecompromisose
relacionaconelpronstico,probabili-daddecomplicacionesyfundamentalmenteconlaes-trategia
quirrgica,56 ya que se ha descripto
unmayorriesgodefallodelreservorioenloscasosdecolitisdeCrohn,dondehastaun19%delospacientesrequierenunaileostomiapermanente34.Deberealizarseeldiagnsticodiferencialconotrasen-
tidadesquepuedencausardiarrea:
INFECCIoSASBacterianas. Los grmenes enteroinvasivos
ocasionan
diarreaysangradorectalqueseautolimitaenpocosdas,peroqueenalgunasoportunidades
seprolonganyenotrassesuperponenalacolitisulcerosa14.Elanteceden-teepidemiolgicoyelcoprocultivosonelementosim-portanteseneldiagnstico.Elestudiohistolgicoevi-denciaruninfiltradoinflamatorioagudoconcriptasin-demnes72.Latipificacindelacepa0157:H7deEscheri-chiacolisedebesolicitarespecificamenteencasodesusospecha.El
cuadroclnicodeestaltima
sepresentacondolorabdominalydiarreasanguinolentaconescasafiebre,laslesionestienendistribucinparcelarymsse-verasenelcolonderechoylasalteracioneshistolgicassonsimilaresaloshallazgosdelosprocesosisqumicoso
infecciosos27. La colitis seudomembranosa originadapor la
sobreinfeccin por clostridium dificile
general-mentesecundariaalusodeantibioticos,sesospechaporelantecedentedetalmedicacin,porlapresenciadeseu-domembranas,visualizadasendoscopicamenteypor
ladeterminacindetoxinaenmateriafecal25.
Parasitaria.Laamebiasispuedesimularlaenfermedadinflamatoriaintestinal.Eneldiagnsticodebeconside-rarseenprimerlugarelantecedenteepidemiolgico.Elaspectoendoscpicoestpico,conlcerasensacaboca-docon
fondoamarillento yhalo eritematoso conunamucosa circundante de
aspecto normal. La
identifica-cindetrofozotosenmateriafecaloenlabiopsiarec-
III-348CU EC
Sangrado rectal muy frecuente menos
frecuente
Dolor abdominal inconstante-leve muy frecuente
Fiebre casos graves frecuente
Masa abdominal complicacin probable
Enf.perianal inusual frecuente
Fistulas int-ext solo rectovaginal comn
Afectacin recto-colon contnuacualquier segm
discontnua
Histologa compromiso mucosotransmural
distorsin granulomas
glandular
abscesos cripticos
agregados linfoides
deplecin mucina fibrosis
Cuadro.Nro.1.Diferenciasmsnotablesentrecolitisulcerosa(CU)yenfermedaddeCrohn(EC).
-
8tal,juntoanivelessricoselevadosdeanticuerposantia-mebianosrealizaneldiagnstico.
Viral.Generalmentesoncuadrosautolimitados.Elci-tomegalovirusenpacientesinmunodeprimidospuedenoriginarcuadroscrnicosdedificildiagnsticodiferen-cial40.Elhallazgodeinclusionescitomeglicasenlabiop-siaylaserologaayudaneneldiagnstico.
ISqUMICASSeproducenenpacientesaososconfactoresvascula-
respredisponentes.Puedenserdepresentacinagudaocrnica,expresndosepordolorabdominalyproctorra-gia.Elsegmentoafectadoconmayorfrecuenciaeseln-guloesplnico,peropuedeocurrirenotrosegmentoin-testinal.Endoscopicamenteseobservaunamucosacon-gestiva,edematosaconlceraslongitudinalesoserpingi-nosas.Laradiologapermiteapreciarlossignosdeimpre-sindigitalcaractersticosdeestapatologa.Desdeelpun-todevistahistolgicoelhallazgodemacrfagoscargadosconhemosiderinacontribuyealdiagnstico.Lacolitisis-qumicaevolucionaalarestitucincompletasindejarse-cuelasoconestenosiscomopuedeverseenlasformascrnicas46.Enlascolitis
isqumicassedebenconsiderarlassecundariasavascultis,comolapanarteritisnodosa.
SECUNdArIAS A
tErApEtICASActnicas.Lasospechasrgeapartirdelantecedentede
radioterapiaabdominopelviana.Las lesiones
seprodu-cenporlaisquemiaocasionandounamucosafriablecontelangiectasiasydesarrollandoestenosislargasenformatarda.Desdeelpuntodevistahistolgicolascaracteris-ticasclulasespumosasobservadasenelendoteliodelasarteriasayudanaldiagnstico.
Por
desfuncionalizacin.Endoscpicaehistolgicamentesonmuysimilaresalacolitisulcerosa.
Antiinflamatorios.
Sonejemplolaslesionesocasionadasporelacidomefenmico28.
Enfermedades del injerto contra el hesped.
NEopLASIAS.Ellinfomadecolonesinfrecuenteylaspoliposisadenomatosaspuedenpresentar
semejan-zasclnica,peroelestudiohistolgicoaclaraeldiagns-ticoenestassituaciones.
MISCELANEAS.Lapatologahemorroidal,laendo-metrosisylalcerasolitariaderectoentreotras,soncau-sasaconsiderarentrelosdiagnsticosdiferenciales
EVALUACIoN dE LA ACtIVIdAd EN LA CoLItIS ULCEroSA
Unavezrealizadoeldiagnsticodelaenfermedad,elsi-guientepasoesdeterminardeunamaneramsomenosobjetivalaactividadoseveridaddedichoprocesoparain-dicar
el tratamiento adecuado y poder predecir
unpronstico.Sehandesarrolladodistintossistemasdeva-loracindenominadosenconjuntondicesdeactividad,que
luego se subclasificaron como ndices clnicos,
en-doscopicos,histolgicosodecalidaddevidasegnlasva-riables
empleadas, pero an no existe unmtodo
goldstandardparasucuantificacin.TrueloveyWittsdesarrollaronunndicesimplequein-
cluyevariablesclnicasydelaboratorioyclasificaalaco-litisulcerosaenleve,moderadaysevera.Apesardeca-recerdeunavalidacinestrictasiguesiendoelmsutili-zadoenlaprcticadiaria,yaqueaportaunaprimeraim-presinclnicasobreelpaciente78.LoscriteriosdeTrueloveyWitts(CuadroNro.1)ave-
cesnoreflejanconexactitudlagravedad,enalgunosca-sossubestimndolayenotrossobrevalorandolamisma,comoporejemploenlasafeccionesdistalesdebidoalavariabledadaporelnmerodelasdeposiciones24
Luegoseaadieronaestendicevariablesmsobjetivascomolaalbminasrica,dondelahipalbuminemiaseasociaaformasmsgravesyporconsiguienteconpeorevolu-cin.
Posteriormente se desarrollaron varios
ndicesnumricosconparmetrosclnicosyendoscopicosparamedirlaactividadperoningunoesaceptadouniversal-menteporserdemasiadosextensosodecomplejareali-zacin61-66.
MANIFEStACIoNES ExtrAINtEStINALES
Existendistintasmanifestacionesextraintestinales
enlacolitisulcerosa,algunasdeellasfrecuentesyotrasmsraras.Lasmismaspuedenconstituirlapresentacinini-cialdelaenfermedad,precedindolaobienocurrircon-comitantementeaunarecadayenotrasocasionesdesa-rrollarseaosdespusdelacolectoma67.Haymanifesta-cionescuyocursoclnicoesparaleloaldelaenfermedadintestinal,sugiriendounapatogeniainmunolgica.Entreestasseencuentranlasmanifestacionesdelapiel,articu-lares,ocularesyorales.
III-348
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE TRUELOVE Y WITTS
ENFERMEDAD SEVERA
ENFERMEDAD MODERADA
ENFERMEDAD LEVE
Diarrea > 6 dep. diarias
Intermedia
entre
moderada
y
severa
Diarrea < 4 dep. diarias
Temperatura > 37,5C No fiebre
Frec. media del pulso > 90 p/m No taquicardia
Anemia con hemoglobina < 75% Anemia no severa
Eritrosedimentacin > 30 mm
Eritrosedimentacin< 30 mm
Cuadro.Nro.2.Criteriosdeseveridadencolitisulcerosa.
-
9Porotrolado,encontramosaquellasqueevolucionanin-dependientementedelacolitisulcerosa;estasincluyenlashepticas,amiloidosis,coagulopatasyelretardodelcreci-miento.Lasmanifestacionesosteoarticulares
sonlasmsfre-
cuentesypuedenserclasificadasenperifricasoaxiales.Lasartritis
sepresentanentreel4a22%delospacientes
concolitisulcerosa67.Enel10%delospacienteslasmani-festacionesarticularesantecedenalcuadrointestinal.Sere-lacionanconlaextensindelaenfermedadyconelcom-promisocolnico,asocindoseaotrasmanifestacionesder-matolgicasyoculares.Hayquediferenciarlasdelasartral-giasquesonmuyfrecuentescundolaenfermedadestenunperododeactividad.Secaracterizanporafectargrandesarticulaciones,pre-
ferentementerodillasytobillos,menosfrecuentecodos,muecasypequeasarticulacionesdelasmanosypies.Habitualmenteelcompromisoesoligoarticular,asim-trico
de comienzo brusco con un patrn
migratorio,coincidiendoconlaactividadintestinal.Presentanderra-meyotrossignosinflamatorios.Laartritisesautolimita-daygeneralmentenoerosiva.Enalgunoscasosdeafec-cindepequeasarticulaciones,lamismapuedeserin-validante
y tener un curso crnico. Los hallazgos
ra-diolgicossoninespecficosyelfactorreumatoideoha-bitualmenteesnegativo.Laartritiscolticamejoraconeltratamientodelacol-
tisulcerosa;
losesteroidesejercenunrpidoyefectivobeneficio.Sibienlacolectomaengeneralmejoraocuralaartritis,laciruganoseproponeporelcompromisoar-ticular,sinoporenfermedaddebase.Laespondiltis
anquilosante ylasacroileitis (artritisaxiales)
seobservanentreel1yel9%delospacientesconcoli-tisulcerosa53,conunaincidencia10a30vecesmsqueen
lapoblacingeneral5.Puedenestarasintomticosopresentarlevedolordeespaldaorigidezmatinalsinli-mitacinalmovimientoquemejoraconelejercicio.Pre-cedenalossntomasintestinalesynoexisterelacinen-trelaartropataylaactividaddelaenfermedadinflama-toria
intestinal. Radiolgicamente se observa la
altera-cinbilateralysimtricadelespaciosacroilacoerosio-nadoyconesclerosisyestrechamiento.Enlaespondili-tisanquilosanteseveelpinzamientodepequeasarti-culaciones,sindesmofitos,cuadraturavertebralyenoca-sionesimgenesencaadebamb.Elcursoescontnuoyprogresivoconalteracionesy
deformidaddelesqueletoloquesugierediferentesme-canismospatognicos.Elantgenodehistocompatibili-dadHLAB27espositivoenmsdel70%delospacien-tesconespondilitisanquilosante,encontrasteconel5-15%delapoblacingeneral.Lacolectomanoalterasucursoyloscorticoidesnomejoransussntomas.Eltra-tamientoesrehabilitacinyantiinflamatorios,sulfazala-zina,etc.
Conmenosfrecuenciaseencuentranotrasalteracio-nescomolaosteoartropatiahipertrfica,polimiositisyosteomielitismultifocalasptica.
MANIFEStACIoNES MUCoCUtNEAS
Sondelasmsfrecuentes,siendolasmsdestacableseleritemanodoso,elpiodermagangrenosoylapioesto-matitisvegetante.Eleritema
nodoso seobservaenel5%delospacientes.
Porlogeneralcoincideconlasrecadas,peropuedepre-cederlas.Seasociasignificativamenteconartropatape-rifrica.Sepresentaenformadendulossubcutneosdolorosos,de1a5cm,rojosycalientes,sobretodoenmiembrosinferiores.Desdeelpuntodevistahistolgi-coesunapaniculitisseptalconinfiltradolinfohistiocti-co.Respondeporlogeneralaltratamientodelacolitisulcerosa26.Elpioderma
gangrenoso apareceenel1al5%.Suaspecto
esdepstulasondulosqueseulceranyconfluyenad-quiriendograntamaoyprofundidad,connecrosisensusbordes.Aparecenentroncoymiembrosinferiores,dejando
cicatriz al curar. Histolgicamente parece
unabscesoestrilconinfiltracindeneutrfilosylinfoci-tos.Surelacinconlaactividaddelacolitisulcerosaesmenosestrechaytodoslostratamientossonempricos.Laestomatis
aftosa esmuyfrecuenteysuactividadsere-
lacionaconladelacolitisulcerosa,respondiendoaltra-tamientodelamisma.
MANIFEStACIoNES oCULArES
Laepiescleritis,seobservaenel3-5%delospacientes,manifestndoseporojorojoydolorosoconsensacindecuerpoextrao.Estasociadaconlaactividaddelaenfermedad,
respondiendo al tratamiento de la
enfer-medaddebaseysiesnecesarioaloscorticoideslocales.Laescleritis
esinfrecuente,produciendounprocesoin-
flamatoriocrnicoconsecuelas.Lauvetis,sepresentaenel0,5-2%.Lauvetisanterior
ocasionadolorocularyvisinborrosaysediagnosticaconlmparadehendidura,pudiendodejarcomosecue-launglaucomasecundario.Laafectacinposterioroca-sionadisminucindelaagudezavisual.Lauvetisseaso-ciamenosfrecuentementeconlaactividaddelacolitisulcerosayrespondemenosaltratamiento.Seutilizanmi-driticos,esteroideslocalesyencasosseverosesteroidessistmicos53.
MANIFEStACIoNES HEpAtoBILIArES
Existendistintasafeccioneshepticasconprnosticomuydiferentes.Su
frecuenciaesaproximadamentedel15%,afectandomsalsexomasculino.
III-348
-
10
Lacolangitisesclerosanteprimaria(CEP),sepresentaenel2-5%delospacientesportadoresdecolitisulcero-sa52.Inversamente,aproximadamenteel50%delospa-cientesconCEPsonportadoresdecolitisulcerosa.Ge-neralmenteesasintomtica,sesospechaporlaelevacindelafosfatasaalcalinaygamaglutamiltranspeptidasaysediagnosticamedianteunacolangiografiaretrgradaen-doscpicaolacolangioresonanciamagnetica,quemues-traeltpicoaspectoenrosariodelavabiliar.Desdeelpuntodevistahistolgico,seobservauninfiltradoinfla-matorioportalquepuedeevolucionarafibrosisperipor-tal.Producefibrosisprogresivadelavabiliarintrayex-traheptica,conestenosisbiliares,colestasisprogresiva,colangitisycirrosisbiliarprimaria.Enmsdel70%deloscasosseencuentrareactividad
p-ANCAyunaplotipoHLADR3B8enlamayoradelospacientes.Lahepatopataevolucionaenformainde-pendientedelaenfermedadintestinal,pudiendoenal-gunoscasosprecederla68.Sehadescriptounamayorincidenciadecolangiocarci-
nomaycncerdecolonenestospacientes.Enlasestenosisdominantesseproponendilataciones
endoscopicasyreseccionesquirrgicas.Entrelasdistin-tasopcionesfarmacolgicasseencuentranelcidour-sodesoxiclico,D-penicilamina,tacrolimusoazatiopri-na.Enlafasecirrticaestaindicadoeltransplantehep-tico.Lapericolangitisrepresentalaformaintraparenquima-
tosadelacolangitisesclerosanteprimaria.Conocidaconladenominacindecolangitisdepequeosconductos,descriptaprimariamentecomolaetapainicialdelaco-langitisesclerosanteprimaria,esactualmentereconoci-dacomodeevolucincomparativamentemsbeningna.
HEpAtItIS AUtoINMUNE
Espocofrecuente.Predominaelcuadrocitolticoconelevacin de
gamaglobulina y autoanticuerpos
(FAN,AML)positivos.Tambinsepuedenobservaralteracioneslevesytran-
sitoriasdelasenzimashepticasenenfermosgravesquesoninespecficasobienrelacionadasconlainfiltracingrasahepticayreviertenconlamejoraclnicadelpa-ciente
MANIFEStACIoNES HEMAtoLGICAS
Laanemiaferropnicaesmuyfrecuente,ysedebealasprdidascrnicasyalostrastornosnutricionales.Laanemiahemolticaseobservaenrarasocasiones,
presentanpruebadeCoombspositivaypuedenprece-deralacolitisulcerosaoaparecerdespusdelacolec-toma.Existeunestadodehipercoagulabilidadenlasenfer-
medadesinflamatoriasintestinalesagravadoconlaacti-vidaddelaenfermedad,quepredisponealastrombosisvasculares
siendouna causademortalidad
importanteenestospacientes.Seobservatrombosisvenosaprofun-das,tromboemboliaspulmonaresyaccidentescerebro-vasculares,debidosalatrombocitosis,alteracionescua-litativasdelasplaquetas,aumentodelosfactoresdelacoagulacinI,VyVIIIydisminucindelaantitrombi-naIII.Porestemotivolospacienteshospitalizadosde-benrecibirprofilaxisdetrombosisvenosa.
otrAS MANIFEStACIoNES
Sedescribenconmenorfrecuencia,afeccionesautoin-munestiroideas,pancreatitiscrnica,enfermedadespul-monaresintersticiales,pericarditisyotrasafeccionesdelcolgenocomoarteritis.
CoMpLICACIoNES INtEStINALES
CoLItIS FULMINANtE.
Aproximadamente,un10%delospacientesportadoresdecolitisulcerosapue-denpresentaruncuadrocaracterizadoporunprocesoinflamatorioseverodelcolon,consignosde
toxicidadsistmicaperosinobservarsedilatacindelmismo.Unaltoporcentajede
losmismosprecisarnciruga,
queserdeurgenciaenalgunoscasosobienenlosme-sessiguientesalcuadroagudo,debidoalapersistenciadelaactividaddelaenfermedad.Lacolitisfulminantepuedeocurrirsobretodoenlos
brotesinicialesdelaenfermedad,perotambinlohaceduranteelcursodeunacolitisulcerosadelargaevolu-cin.Esunasituacinclnicagrave,dondesepresentaun
pacientefebril,enmalestadogeneral,anmico,condo-lorabdominalydiarreaconsangre.Desdeelpuntodevista
endoscopico, lamucosa semuestra friable y
he-morrgica,cubiertademoco,pusydetritus,conulcera-cionesextensasyprofundasquedejanverlacapamus-cular75.Lospacientesconestecuadroclnicodebenserinter-
nados,conreposointestinalabsoluto,reposicinhidro-electroltica y
la administracin de hidrocortisona
100mgcada6horasdurante7a10das.Empricamenteenlospacientesconfiebreyleucocitosisseusanantibiti-cosdeamplioespectroconunacoberturaparabacteriasdelcolon.Nosedebendescuidarelestadonutricionalolanecesidaddetransfusionessanguneas.Antelafaltaderespuestaaltratamientoinstituidodes-
pusde7das,sedebeconsiderarseriamentelaposibili-dadquirrgicaolaadministracindeciclosporinaendo-venosa,puntoquesertratadomsextensamenteeneltratamientogeneral.
III-348
-
11
MEGACoLoN toxICo.
Estacomplicacindelacolitisulcerosa,estadadaporquealatoxicidadsistmicaseleagregaladilatacindelcolon.Aparececonunafrecuenciavariabledel1-5%segn
lasdistintasseries.Lamismahadisminuidoenloslti-mosaosdebidoalmejortratamientodelascolitisful-minante.Clnicamenteestospacientesseencuentranmuygra-
ves, txicos, con alteracindel estadode conciencia
ydolorabdominalquepuedeonopresentarreaccinpe-ritoneal.Eldiagnsticoseconfirmamedianteunaradiografa
simpledeabdomen,visualizndoseelcolontransversoenposicinsupinaconundimetrosuperiora6cm,sinhaustras,yedemadelapared.Elprocesoocurreporqueelprocesoinflamatorioin-
testinalhacomprometidolacapamuscularyparalizaelmsculoliso,desencadenandoasladilatacincolnica.Lapareddelcolonesextremadamentedelgadaconunriesgoelevadodeperforacin.Seobservunaumentosignificativodelaenzimain-
ductoradexidontricoenlacapamusculardelaspie-zasquirrgicasdeestospacientes.Elxidontricoesunpotenteinhibidordelaactividadmusculardelmsculoliso,porloqueseconsideraestecomounfactorelevan-teenlapatognesisdelmegacolontxico.Hayfactoresprecipitantesqueenalgunasoportunida-
dessepuedenreconocercomoelusodeopiceos,lope-ramida,anticolinrgicos,antidepresivosounacolonos-copiarealizadasincautela,ascomoinfeccionessobrea-gregadasporCitomegalovirusoClostridiumDificile.Eltratamientoconsisteenunavigilanciaextremapre-
ferentementeenunaunidaddecuidadosintensivos,conreposodigestivoabsoluto,reposicinhidroelectrolticaylaadministracindecorticoidesEVyantibiticostalco-mofuerareferidoenlacolitisfulminante.Debeconsi-derarlacolocacindeunasondanasogstricaenpacien-tescongrancantidaddeaireenintestinodelgado.Loscambiosposicionalesdelpacientesondemuchautilidadpararedistribuirelairecolnico.Elusodeheparinadebajopesomolecularpuedeevitarcomplicacionestrom-boemblicas.Seintentadurantelasprimeras24hso48horaseltra-
tamientomdicosiemprequenoexistansituacionesqueindiquenunacirugadeurgencia,comoporejemplo;pe-ritonitisgeneralizadaodolorabdominalintenso,shockbacterimicoodilatacinmasivacolnica.Siseeviden-cia
un deterioro clnico en el paciente, la conducta esquirrgica sin
demoras, efectuandose una colectomasubtotal con ileostoma y
fstulamucosa rectal.La
re-construccindefinitivaconlabolsailealserealizamesesdespusconelpacienteenbuenascondicionesclnicas16.
pErForACIN.
Estagravecomplicacindelaco-litisulcerosaesinfrecuenteyporlogeneralocurreenelcontextodelmegacolontxico.Lamortalidaddelacolitisulcerosaconestacomplica-
cinesdel20-40%,mientrasladelacolitisfulminantesinperforacinesdel4%.Estascifrasdanunaideadelaimportanciadeldiagnsticoprecozyeltratamientoade-cuadodelmegacolontxico.
HEMorrAGIA MASIVA. Afortunadamente esunacomplicacin infrecuente,
seobservaaproximada-menteenel3%deloscasosdecolitisulcerosa.Sieltra-tamientomdicofracasa,serequiereunacolectomadeurgencia.
CANCEr y ENFErMEdAd INFLAMAtorIAINtEStINAL.
Desdehacetiemposeconoceelriesgoincrementadodecncerdecolonenlacolitisulcerosa.Lamagnituddeesteriesgoescontrovertido,debidofun-damentalmente
a las diferenciasmetodolgicas de
lostrabajoscientficos.Seobservanimportantesvariacionesentrelascifraspublicadasporlasinstitucionesderefe-renciayloscentroshospitalarios,conrespectoalasesti-macionesqueprovienendelosestudiospoblacionales.Deacuerdoaunmetaanlisisqueincluynumerosos
trabajos,laprevalenciaglobaldelcnceresdel3,7%yenlospacientesconpancolitisdel5,4%,conunaduracinmediadelaenfermedadde16,3aos15.Laincidenciadecncerdecolonesde3por1000pacientes/ao/dura-cindelacolitisulcerosa.Deacuerdoconladuracindelacolitis,aumentalaprobabilidaddeestacomplicacin;asvemosquealos10aosesdel3%,alos20aosdel5,9%yalos30aosdel8,7%.Laextensindelacolitisesotroelementorelevanteen
elincrementodelriesgodelcncer.Enlospacientesconpancolitisestascifrasaumentanal4,4%a
los10aos,8,6%alos20ydel12,7%alos30aos.Lociertoesquelamayora de los
cnceres de colon que complican
lacoltisulcerosasepresentanenlascolitisextensas.Lospacientes con
proctitis tienen potencialmente slo
unpequeoaumentoenelriesgodeestacomplicacinylascolitisizquierdaunriesgointermedio.Laincidenciadecncerdecolonenlospacientescuya
enfermedadcomenzenlainfancia(6/1000/ao/dura-cin)esmayorquelaobservadaenloscolticosulcero-sosquecomenzarondeadultos.Lasdiferenciasenlaincidenciadecncercomplicando
lacolitisulcerosaobservadasenrelacinalasdistintaszonasgeogrficas,probablementedependandefactoresgenticosyambientalesqueinfluyensobreelcursodelaenfermedad,perohaypocoselementospararelacionarelcncerconlasreasgeogrficas.Unfactorderiesgodecncerdecolonrelevanteenla
coltisulcerosa,eslacolangitisesclerosanteprimaria8-31.
III-348
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12
Pasaronmsde10aosdesdelaprimeradescripcinso-breunriesgoincrementadodecncerenestospacientes,yaunquesereportaronestudiosconresultadosdiferen-tes,lamayorasostieneesteconcepto.Entantoquelain-fluenciadehistoriafamiliardecncerdecolonenlospa-cientesconcolitisulcerosaescontrovertida.
trAtAMIENto MEdICo dE LA CoLItIS ULCEroSA
Apesardelosimportantesavancesenlafisiopatoge-nia,continasinconocerselaetiologadelacolitisulce-rosa,porloculnoexisteuntratamientoespecficopa-ralamisma.Porlotantolosobjetivosterapeticossonproveerel
alviosintomticoatravsdelainduccindelaremisinymantenerlamismaparaevitarlasfrecuentesrecadasquecaracterizanaestaenfermedad.Las
manifestaciones extraintestinales necesitan con
frecuencia tratamiento mdico, como tambien
debenconsiderarselosaspectosnutricionales,psicolgicosyelmanejodeotrascomplicacionescomolaosteopeniaoenfermedadeshepatobiliaresasociadas.Eltratamientodebeadecuarsealasnecesidadesdeca-
dapaciente,yaque la colitisulcerosa
involucradesdeunaproctitisporlogeneraldefcilmanejo,aunapan-colitisgravequepuederequerirunacolectomadeur-gencia.
Induccin de la remisin:
Enlaeleccinracionaldeltratamientoseconsideranvariosfactorestalescomo,lalocalizacindelaenfermedad,laextensin,laseveridaddelataque,larespuestaaltratamientopreviamentereci-bidoyconsideracionesespecialescomoporejemploelembarazoylalactancia.Los
criterios clnicos yde laboratoriodeTruelove y
Wittsaportanunaprimeraimpresinsobreelestadoge-neraldelpaciente,permitiendounarpidaevaluacinydecidiendolaposibilidaddeefectuaruntratamientoam-bulatorioo
lanecesidadde
internacinparauntrata-mientoparenteralintensivo.Paradeterminarlalocaliza-cinyextensindelaenfermedadyparaestablecerlare-alseveridaddelamisma,elexamencolonoscpicoeselprocedimientocomplementariodeeleccin.Losfrmacosutilizadosparalainduccindelaremi-
sinson losaminosalicilatos,
(sulfasalazinaymesalazi-na),loscorticoidesylaciclosporinaendovenosa.Lautilizacindeestosagentesporvia
local (tpica),
oraloendovenosa,dependedelalocalizacinyseveri-daddelaenfermedad.En
los pacientes con proctitis o colitis distal (rectosig-
moidea),levesomoderadaseltratamientotpicoesmuyefectivo,inclusomseficazqueelmismoagenteutiliza-
doporvaoralyhabitualmenteconmenosefectosse-cundarios.Sepuedeutilizarmesalazina,ensuspresenta-cionesensupositoriosyenemasaunadosisde500mga1000mgporda.Enlospacientesconafectacinrectalsepuedenutilizarsupositoriosyaquesuaccinestali-mitadaalosprimeros10cm,mientrasqueenloscasosdecompromisosigmoideoespreferiblelaformadeene-masquepermite
la liberacinde la droga en ese
seg-mento6-29.Loscorticoidestpicosconstituyenunaalter-nativaenestalocalizacin,nosiendoestossuperioresalamesalazinautilizadaenformatpica.Loscorticoidesdisponibles
incluyen la hidrocortisona,
prednisolona,beclometasonayenlosltimosaosunnuevocorticoi-dedeaccinlocalyrpidometabolismocomolabude-sonida(Entocortenemas)endosisde2grporda.Laab-sorcin
de losmismos es escasa, por lo que
prctica-mentecarecendeefectossecundariossistmicos12.Eltratamientocombinadotpicoyoralconaminosa-
licilatosobtieneporlogeneralmejoresresultadosqueeltratamientooralsoloenstasituacinparticular.Enlosenfermoscon
colitis izquierda,leveomoderada,
eltratamientoinicialdeeleccinsonlosaminosalicilatosporvaoral.Suefectividadestrelacionadaaladosisuti-lizadaysibiensediscuteculesladosisptima,estade-beseralmenosde3grpordaparalograrlaremisin.Lasulfasalazinaseindicaendosisde3a4grpordaenelataqueagudoconunaeficaciacomparablealosnue-vosaminosalicilatosyfundamentalmenteconuncostomuyinferioraestos.Elprincipalinconvenientesonlosefectossecundariosdelasulfasalazina,quesepresentanhastaenel30%delospacientes.Algunosdelosefectosadversos
sondosisdependientes, como lasnaseas,
laepigastralgia,lacefalea,mientrasqueotrossondenatu-ralezaidiosincrticacomoelrash,laneutropeniaolafie-bre.Losnuevosaminosalicilatossurgenapartirdelasin-vestigacionesdeAzadKahnen1977quereconocieronquelasulfasalazinaestaformadapordosmolculas,unasulfa
que solo funciona como transportadora (sera laresponsable de los
efectos adversos) y otra el cido
5aminosaliclicoqueeslaparteactivadelfrmaco4.Debi-doaquelamesalazinaesrpidamenteabsorbidaenelin-testinodelgadoproximal,sedisearondistintossistemasdeliberacinensectoresdistalesdeltractodigestivos73.Algunosdeestosproductostienenunadegradacinaunphde6-7,liberandoladrogaenelleonocolonderecho;otrosproductostienenunionesazoicasquerequierendeladegradacinbacterianaenelcolon,mientrasqueotramesalazina(Pentasa),tieneunacubiertaconstituidaporunamembranasemipermeabledeetilcelulosaqueliberaladrogaenformaprolongadadesdeelintestinodelgadoproximal.Lamesalazinaesunfrmacomuyseguroyqueraramentepresentaefectosadversoscomoelrash,lace-faleaylanefritisintersticialalrgica.Portalmotivosede-benrealizardeterminacionesdecreatininaal
iniciodel
III-348
-
13
tratamientoyunavezalaoeneltratamientodemante-nimiento.Tambinestadescriptalacolitispormesalazi-na,por
loquedebe tenerseencuentaestasituacinysuspender lamismaen
loscasosrefractarios.Laremi-sincompletaalcabode8semanasdetratamientoconmesalazinasehadescriptoenalrededordel50%deloscasos.Aquellosenfermosqueno
respondenal tratamiento
conmesalazinayquepresentanunaenfermedadmode-radasoncandidatosparalautilizacindecorticoidesporvasistmica.Sepuedeutilizarprednisonaporvaoraladosisinicialde40-60mgpordahastalograrlaremisinparaluegoreducirladosispaulatinamentehastasusus-pensin
en aproximadamente 8 semanas,
continuandoluegoeltratamientodemantenimientosoloconamino-salicilatos.Lospacientescon
colitis grave ofulminante debenserin-
ternadosytratadosconcorticoidesendovenosos.Seuti-lizahidrocortisonaendosisde100mgEVcada6horasdurante7dias,acompaadodeunadecuadoplandehi-dratacin
y reposicin electrolitica y una dieta
liquiday/osinresiduosdeacuerdoacadacasoenparticular45.Larespuestaaloscorticoidesesdealrededordel60-70%enpocosdas.Enlosenfermosnorespondedores(aproximadamen-
teel30%),deberconsiderarselaposibilidadquirrgica(colectoma) o
eventualmente la administracin de
ci-closporinaendovenosasegnlaexperienciadelcentroylasposibilidadesdesuutilizacin.Numerososestudiosconvalidanlaeficaciadelaciclos-
porinaendovenosaenlacolitisulcerosasevera,conunatasaderespuestaelevadacomoseobservenelprimerestudiorealizadoyconfirmadaentrabajosposterioresen-treel60yel80%40-62.Ladosisesde4mg/kg/daquede-beadministrarseenformadeinfusincontnuaconbom-badurante7das,continuandoconlaadministracindecorticoidesendovenosos.Actualmentesepublicarones-tudios
con la mitad de la dosis de ciclosporina, (2mg/kg/dia) con similar
eficacia a los estudios con
4mg/kgperoconunareduccinimportantedelaposibili-daddeefectosadversosdelaciclosporina,donderadicaelprincipalinconvenientedeestadroga80.Lautilizacindelaciclosporinarequiereunmonitoreoestrictodelascon-centracionesdeladrogaparaajustarladosis.Losefectosadversosmsfrecuentessonlainsuficien-
ciarenal,lahipertensinarterial,temblores,ylahipertri-cosis. Por
la inmunosupresin que ocasiona, son
fre-cuenteslasinfeccionesoportunistas(neumocistiscarini)queenalgunoscasoshasidocausademuerte.Porestosmotivos
es aconsejable que este frmaco sea
utilizadopormdicosconexperienciaeneltratamientodeestospacientesyfamiliarizadosconestasdrogas.Enloscasosenquesepudoevitarlacolectomadeurgenciaconeltratamientoinicialde7dasporvaendovenosa,sepasa
alaciclosporinaporvaoral(4mg/kg)habitualmentecombinadoconotroinmunosupresorcomoazatioprinaomercaptopurinaaladosishabituales(1a1,5mg/kgo2,5mg/kg/darespectivamente)paracontinuardeestaformaeltratamientodemantenimiento.Setratadeevi-tardeestamaneralarecadaprecoz,yaquealos6me-ses
del tratamiento inicial endovenoso se
observabanporcentajesdecolectomadiferidadel50al70%19.Enimportantescentrosdeatencindelasenfermedadesin-flamatoriasintestinales,
laciclosporinatieneunampliousoensituacionesclnicasgravesparaimpedirlacolec-tomadeurgenciaoenpacientesconotrascomorbilida-desqueincrementannotablementelamortalidadquirr-gica,usandosecomopuentehastaqueelpacienteestencondiciones
quirrgicas o bien hasta que la accin deotros
inmunosupresoresactendebidoasuaccinre-tardada.
MANtENIMIENto dE LA rEMISIN
Lacolitisulcerosaespornaturalezaunaenfermedadrecidivante,
conunporcentajeaproximadodel40%alao.El
tratamientodemantenimientoreduce
lospor-centajesderecadasenformasignificativa,loquehasi-dodemostradoendiferentesestudiosde
investigacinclnica comparando el tratamiento con sulfasalazina
yplacebo siendodel 12vs
56%74.Ladosisdemanteni-mientoesde2grporda.Porlodichoanteriormente,lamayoradelosinvestigadoresopinaqueeltratamientodebemantenerseindefinidamente.Loscorticoidessonineficacesparaelmantenimientode
laremisin,porloquenodebenserusadosconestafina-lidad.Porotraladosonconocidoslosnumerososefectosadversosquepresentan,algunosdeellosserioscomolaosteoporosis,lanecrosisaspticadelacabezadelfmur,cataratas,etc.35.Enaquellospacientesquepresentanrecadasfrecuentes
apesardeltratamientoconmesalazina,yquerequierenelusofrecuentedeesteroides,conrecadasalsuspenderodisminuirladosisdelosmismos(corticoideodependien-tes),
seplantea la conductaquirrgicaouna
alternativamdica,comoeslautilizacindeinmunosupresoresco-mo
laazatioprinao6-mercaptopurina24-3.Existenvariosestudiosconestasdrogasquedemostraronsueficaciaenelmantenimientodelaremisinyensucapacidadparare-ducirysuspenderloscorticoides.LasdosisusadassonlasmismasqueparalaenfermedaddeCrohnesdecir2-2,5mg/kgparalaazatioprinayde1,5mg/kg/diaparala6-mercaptopurina21.Noestclaramentedefinidoeltiempodetratamientoconestasdrogasenelmantenimientodelaremisin;nohayestudioscontroladossobreculdebeserladuracindelmismo.LasltimasevidenciasrealizadosenlaenfermedaddeCrohnmuestranqueeltratamientoinmunosupresordeberaprolongarsedurantevariosaos
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(quizspermanente)yaqueseobservaunarecada
fre-cuentealsuspenderelmismo37;acontecimientoquetam-binfueraobservadoenlacolitisulcerosa.Otrostratamientosfarmacolgicos,cuyaeficacianece-
sitasermejorevaluadaenestudioscontrolados,sonelmicofenolatomofetil54,laciprofloxacina79,ydeberaserespecialmenteinvestigadoelinmunosupresortacrolimus(FK-506),porsupotencialutilidadenlaenfermedadin-flamatoriaintestinal18.
CoLItIS ULCEroSA y EMBArAzo
Entrminosgenerales,diremosquetantolasulfasalazi-nacomolamesalazina,puedeutilizarsedemaneraseguraduranteelembarazo.Debidoalainterferenciaconlaab-sorcindefolatosporlasulfasalazina,cundoseutilicees-tadrogadebehacersejuntoacidoflicoendosisde2mg/da(importanteparalaformacindeltuboneuraldelfeto)48-44.Loscorticoidespuedenutilizarseconseguridadduranteelembarazo.Respectoa
laazatioprinaymercaptopurinanoseha
demostradoteratogenicidadenhumanos.Lamayorpar-tedelabibliografiacoincideenqueestospuedenconti-nuarseduranteelembarazo,dadoqueenlaspacientesquerequiereninmunosupresin,laactividaddelaenfer-medadespotencialmentemsperjudicialquelosposi-bles
efectos adversos del frmaco, no
demostrndosequelaevolucindelembarazoseveaafectadoporestasdrogas2.EncuantoalaciclosporinaA,sibiennodemostrser
teratognica, debe tenerse en cuenta que se asocia
fre-cuentementeaniosprematurosodebajopeso.Porsueliminacinporlalechematerna,estacontraindicadaenlalactancia.
NUEVoS trAtAMIENtoS
Enlospacientesconrecadasseverasdelaenferme-dad,lautilizacindecorticoidesconstituyeeltratamien-tohabitual,peroalrededordel30%sonresistentesalosmismos.Porlotantoeldesarrollodenuevasterapias,eficacesy
segurasesfundamental.Comoenotrasenfermedadesin-flamatoriascrnicas,lascitoquinasproinflamatoriascomoelfactordenecrosistumoral(TNF),jueganunrolimpor-tanteenlapatognesisdelacolitisulcerosa.Basadaenlasobservacionesdel
incrementode
losnivelesdeTNFenpacientesconcolitisulcerosaseinvestiglaeficaciadeltra-tamientoanti-TNF.Los
primeros estudios con esta droga demostraron
xitoterapeticocondisminucindelnmerodecolec-tomas,peroexistenestudiospreliminaresnocontrola-dosconresultadoscontroversialesrespectoasubenefi-cioencolitisulcerosaseverarefractaria51-57-64.
Recientemente se completarondos grandes
estudiosrandomizados,placebo-control(ACT1yACT2),demos-trandolaeficaciadelinfliximabencolitisulcerosaacti-va60-63.EnelACT1seevaluaron364pacientesquepersistan
conactividadmoderada-severaapesardel
tratamientoconesteroidesy/o6mercaptopurina.Ellosfueronran-domizadospararecibirinfliximab5mg/kg,10mg/kgoplaceboenlasemanas0,2,y6yposteriormentecada8semanashastalasemana46.Enlasemana8,lapropor-cindepacientesconrespuestaclnicaentrelosquere-cibieron
infliximabfuedel69,4%y61,5%comparadoconun37,2%enelgrupoplacebo(p
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