Coloquio Sobre TDAH. Luis Rodríguez

COLOQUIO SOBRE TDAH: COLEGIO CENTRO CULTURAL 7 DE ABRIL 2015

Luis Rodriguez Molinero Pediatra, Centro de Salud Casa del Barco Doctor en Medicina Prof. Asociado Pediatria UVA

Permisividad HiperesBmulante Intolerancia a la frustracin Inmediatez InfanBlizacin Incoherencia entre crecimiento biolgico y maduraBvo Abundancia de txicos ambientales Predominio de sociedades urbanas sobre rurales Sedentarismo y el propio sistema sanitario

EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y EL TDAH

CARCTERISTICAS DE NUESTRA SOCIEDAD

CAMBIOS CULTURALES

A.- LA INFORMACIN ALBABETIZADA: - AnaliHca, estruturada, contextualizada, referencial -Largo plazo, es crHca, razonada,

B.- LA INFORMACIN DE LA IMAGEN - Rpida, impactante, fragmentaria, fugaz - Corto plazo, transitoria, acrHca

------------------------------------------------------------------ Exige otra forma de pensar

La nueva familia espaola Nuevos valores: igualdad, solidaridad... Relaciones de pareja Reduccin de la familia. Adopciones Relaciones padres-hijos Separacin-divorcio Nuevos roles intrafamiliares Economa Los ancianos El movimiento feminista Queremos querernos pero no sabemos cmo Los hijos adoptados

4

Nios con Dcit de Control Moral estos nios no dejan de moverse, lo tocan todo, lo miran todo, aparentemente no tenan ningn freno en su conducta: eran desconsiderados con los dems, no pedan permiso para nada, actuaban segn les vena en gana, men]an y se apropiaban de la cosas de los otros manifestaban una gran falta de atencin. No escuchan y dejan sin terminar las cosas


George SBll

Still, GF. Some abnormal psychical conditions in children. Lancet. 1902; 1: 1008-12

Validez del TDAH

Es uno de los trastornos mejor investigados en Medicina

Los datos sobre su validez son ms concluyentes que en la mayora de las enfermedades

Amplio consenso clnico sobre la etiologa y criterios diagnsticos

Sintomatologa del TDAH

Hiperactividad Atencin deficiente Impulsividad Dificultades de interaccin personal y social Rendimiento escolar bajo Deficiente imagen personal Problemas de comportamiento

La tasa mundial de prevalencia est entre el 3% y el 7%


fabero

Benavente

Fuentesaco

Bejar

Ledesma

14 colegios: 8 de ESO es (32 aulas) y 6 de Primaria (36 aulas)

68 aulas: 1360 alumnos (20% de prdidas)

MUESTRA: COLEGIOS


vila: CP San Pedro BauBsta CP Santo Tomas

BURGOS IES Diego Marin Aguilera

Len CP La CorBna (Fabero) Colegio Virgen Blanca

Palencia Modesto Lafuente Padre Claret

Segovia IES Andrs Laguna

Salamanca IES Miguel de Unamuno (Ledesma)

C. Maria Auxiliadora (Bjar)

Valladolid Colegio Francs CP La Inmaculada

Zamora CP Buenos Aires (Benavente)

IES Fuentesaco (Fuentesaco)

6,66 % +- 1,5 (5,1 - 7,1)

Relacin Varones/Mujeres: 69,9%/30,1% (2/1)


TASA DE PREVALENCIA DEL TDAH EN CASTILLA Y LEON

Epidemiologa del TDAH

Metaanlisis de 102 estudios: 171.756 personas. Tasas de prevalencia:

Mundial: 5% USA: 9% Europa: 5% Espaa: 5%

Mxima prevalencia: 6 - 9 aos Ratio V/H: 4/1 - 2/1 50% continuarn con sntomas en la adolescencia y vida

adulta. Tasa en adultos: 2,5%

Polanzyk G et al., Am J Psychiatry, 2007; 164: 942-948. Akinbami L et al., Data from the National Health Interview Servey, 1988. NCHS Data. Brief. 2011: 1-8.

ETIOLOGIA DEL TDAH

Causa Riesgo

Gentica 8

Bajo peso al nacer 3

Adversidad psicosocial 4

Consumo de tabaco 3

Consumo de alcohol 2 EL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA Y

EL TDAH

Estudios en gemelos Coeficiente de heredabilidad

Gentica molecular

Sunohara G et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry, 2000; 39: 1357-1592. Giros Be et al. Nature, 1996; 379: 606-612

Genes que actan sobre los receptores de la dopamina

La neurotransmisin sinptica

www.alz.org/brain/06.asp

Los neurotransmisores son sustancias qumicas que transmiten la informacin a los largo del sistema nervioso y sobre

ellas actan los frmacos

Factores de riesgo pre y perinatales

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Exposicin al tabaco

Exposicin al alcohol

Exposicin a drogas

Bajo peso al nacer

Adversidad psicosocial

Nivel Socio Econmico

Edad gestacional

CI de los padres

TDAH de los padres

TC de los padres

Probabilidad (TDAH -> control) Odds ratio

Factores de riesgo. Medio familiar. Adversidad psicosocial

Conflictividad familiar Ausencia de pautas educativas Incoherencia de las pautas

educativas Discrepancias entre los padres Nivel socioeconmico desfavorecido Patologa psiquitrica paterna:

o TDAH o Trastornos de personalidad o Depresin o Ansiedad

Acontecimientos vitales estresantes

Autocontrol Inhibicin, interferencias Flexibilidad cognitiva Control emocional Meta cognicin l (Reflexin, decisiones) l Planificacin l Atencin selectiva y mantenida l Memoria de trabajo l Fluidez

TDAH Mal funcionamiento. Funciones ejecutivas (corteza pre frontal)

Funciones de la corteza cerebral

Planificacin de la accin

Comienzo de la accin

Evaluacin

Correccin

Evitar distracciones

Concentracin y mantenimiento del plan de

accin

Finalizacin

Manifestaciones clnicas Evolucin 1 a 3 aos

Variacin temperamental Adaptacin social limitada

en la interaccin del nio con padres y el entorno

Posible precursor de TDAH

Alteraciones del sueo > movilidad Rompen juguetes No escuchan Torpes en sus movimientos Impulsivos Exigen atencin

Preescolares (3-6 aos): Inquietud motora

Menor duracin en el juego

Dificil diagnstico

Problemas asociados: o Dficits en el desarrollo

(lenguaje, aprendizaje, etc.) o Conducta desafiante o Problemas de adaptacin social

Manifestaciones clnicas Evolucin

Escolares (6-12 aos): Inquietud motora

Se distraen con facilidad

Conducta impulsiva

Se asocian problemas: o Trastornos del aprendizaje o Problemas escolares, repeticin o Problemas familiares o Afecta autoestima o Rechazo por sus compaeros o Agresividad, etc.


Manifestaciones clnicas Evolucin 7-12 a.

Adolescentes (13-18 aos): Inatencin persistente

Dificultad en organizarse

Reduccin en inquietud motora

Problemas asociados:

o Conducta agresiva, antisocial y delincuente

o Problemas con el alcohol y drogas

o Problemas emocionales, embarazos

o Accidentes

Se distraen Se aburren Molestan Se olvidan

Adolescentes (13-18 aos): Inatencin persistente

Dificultad en organizarse

Reduccin en inquietud motora


o Conducta agresiva, antisocial y delincuente

o Problemas con el alcohol y drogas

o Problemas emocionales, embarazos

o Accidentes


R. Barkley JAACAP 45:2, 2006

(p < 0,001)

Repitieron curso 42% 13%

Apoyo especial escolar 44% 10%

Acabaron la escuela 68% 100%

Acceden a estudios superiores 21% 78%

Actualmente estudiando 21% 76%

Algn despido laboral 55% 33%

Tienen descendencia

Enfermedades de transmisin sexual

25%

17%

1%

4%

TDAH CT

Impacto TDAH en la adolescencia Comparacin 13 aos despes: 158 TDAH vs 81 CT

(p < 0,001)

Adultos Sntomas residuales


Trastornos mentales

Conducta antisocial

Accidentes

Abuso de sustancias

Dificultades sociales

Fracaso acadmico y profesional

Manifestaciones clnicas Evolucin. Desarrollo de la psicopatologa

Curso del trastorno

Hiperactividad

Impulsividad

Desatencin

12 aos 14 aos TIEMPO

Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario

Alteracin de conducta

Alteracin de conducta. Problemas escolares. Dificultad en relacionarse. Cada de la autoestima.

Problemas acadmicos. Dificultad en relacionarse. Cada de la autoestima. Traumatismos, contusiones. Problemas legales, agresividad. Consumo de sustancias. Embarazos indeseados. Accidentes de trfico.

Problemas acadmicos, Dificultad en relacionarse. Cada de la autoestima, Alteracin de conducta. Traumatismos, contusiones. Abuso de sustancias. Embarazos indeseados. Accidentes de trfico.

Problemas acadmicos. Bajas laborales. limitaciones laborales. Despidos frecuentes. Dificultad en relacionarse. Cada de la autoestima. Alteracin de conducta. Abuso de sustancias. Embarazos indeseados. Traumatismos, contusiones. Accidentes de trfico.

TDAH Trastorno crnico que persiste en la edad adulta en un 60% de los casos diagnosticados en la infancia

TRASCENDENCIA (ACCIDENTES)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS TDAH

Nuevos criterios para la DSM-V Permanencia de los sntomas por lo menos 1 ao en preescolares. Lmite de los sntomas sin referencia de edad puede ajustarse entre los 4 y 16 aos. Posiblemente deban ser diferenciados por Sexo. Siendo ms bajos para chicas. No fijar edad de comienzo. Referir a la infancia Entender como una desviacin del desarrollo retraso madurativo entre 2 y 3 aos respecto a su edad ( el Hermano pequeo de la clase) No es necesario que se de un acuerdo perfecto entre padre y profesores ( que de hecho nunca se da) Armonizar los informes con el dao del entorno. No exigir que sean corroborados por otros adultos

TDAH Deteccin precoz Vigilar en la consulta

Controles de salud y oportunista Padres angustiados por nios impulsivos, peleas,

accidentes, etc. Mal rendimiento escolar, repeticin cursos Etiquetas: Vago, inmaduro, podra hacer ms si quisiera Nios y adolescentes rebotados de mltiples gabinetes

psicopedaggicos Adolescentes problemticos y conductas de riesgo Otros

DETECCION PRECOZ DEL TDAH GRADO DE RECOMENDACION FUERTE (AAP) Y BUENA PRACTICA CLINICA (GPC)

35

Anamnesis detallada del nio y familia Observacin del paciente en diferentes contextos Informes de terceros Exploracin completa: visin, audicin, etc. Exploracin neurolgica Exploracin psicolgica: CI, atencin, etc. Escalas/Cuestionarios

TDAH Evaluacin diagnstica

LA REALIDAD DE LOS PADRES

DOCTOR, NO PUEDO MS, MI HIJO TIENE ALGO. Me siento fracasada como madre. He intentado criarlo como a su hermano pero nada me funciona con

l. Me da vergenza ir por el colegio: los profesores siempre tienen

quejas, y los nios me abordan en el patio para contarme lo mal que se ha comportado mi hijo.

Le han prohibido ir de excursin si no lo acompao yo o mi marido. Hacer los deberes se convierte cada da en un infierno. Me da pena de su hermano, se est criando prcticamente solo Mi vida es un caos, a veces pienso que ojal no hubiera nacido

(sentimientos depresivos).

40

20

20

V1, Profesor

Cuestionario para padres/madres y profesores

Consecuencias del TDAH no tratado

Sanidad 50% accidentes de

bicicleta1

33% visitas a Urgencias2

2-4 x otros accidentes de vehculos 3-5

Paciente Familia

35 x divorcio o separacin11,12

24 x peleas entre hermanos13 Depresin de los padres

Escuela/trabajo 46% expulsados6 35% abandono 6

Menor nivel ocupacional7

Sociedad 2 x riesgo de abuso de sustancias 8

Comienzo temprano 9 Menos probable abstinencia

en edad adulta10

Trabajo (padres) Ausencias laborales Menor productividad14

1 DiScala et al, 1998. 2 Liebson et al, 2001. 3 NHTSA, 1997. 4-5 Barkley et al, 1993, 1996.

6 Barkley et al, 1990. 7 Mannuzza et al, 1997. 8 Biederman et al, 1997.

9 Pomerleau et al, 1995. 10 Wilens et al, 1995. 11 Barkley et al, 1991.

12 Brown & Pacini, 1989. 13 Mash & Johnston, 1983. 14 Noe et al, 1999.

Infracciones de transito 78% TDAH 52% Controles

Aumento de velocidad 62% TDAH 35% Controles

Conducir ebrio 5% TDAH

ReHrada del carnet 50% TDAH 5% Controles

Accidentes 82% TDAH 53% Controles

Biederman et al. Biol. Psichyatry 1998, 44,269-273

Problemas automovilsticos en adolescentes y adultos con TDAH


Estudio MTA Tasa de xito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al nal del periodo de tratamiento

68%56%

34%25%

0%

25%

50%

75%

100%

MPH tid +Terapia

conductual

MPH tid TerapiaConductual

MPH bid

n = 579

Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

n.s.

*

* Significacin estadstica Tratamiento farmacolgico que recibieron la mayora de sujetos en cada grupo

Tto. Combinado Farm.

Controlado Conductual

Habitual

n.s.

MTA CooperaHve Group. NaHonal InsHtute of Mental Healt. MulHmodal Treatment Study of ADHD folow-up: 24 month outcomes of treatment strategies for amencion-decit/hyperacHvity disorder. Pediatrics. 2004; 113: 754-761


ESTUDIO MTA

1. Educacin Preven6va Gua an6cipatoria: No existen estrategias documentadas para prevenir el TDAH Disminuir el 6empo de TV, videoconsolas, play que les ensean a actuar al primer impulso. Es6mular el ejercicio Nsico. Ensearles a reexionar, deliberar y tener habilidades atencionales. Jugar a aprender, como acto placentero. Supervisar sus tareas escolares. Establecer normas consistentes. Manejar la agresividad precozmente.


Educacin a padres / cuidadores:

Predictores de buena respuesta al MeBlfenidato: Instauracin precoz del tratamiento Bajo nivel de ansiedad Trastorno no muy severo Cociente intelectual alto Ante la falta de respuesta al MeBlfenidato, pensar en: No adherencia Dosis inadecuada Factores de comorbilidad no invesBgados DiagnsBco incorrecto


Tratamiento Farmacolgico


Anfetaminas Metilfenidato

NH2

CH3 NH

C-OCH3

O

Leonard BE et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 151-180

Las tareas largas deben dividirse en partes UBlizar autoinstrucciones, carpetas, cheros,... Exigir Bempos de concentracin cortos Seguimiento de su mejora por parte del nio Potenciar la parBcipacin y la responsabilidad


TDAH en el aula

Entrenar al profesor para manejar al nio en el contexto de una clase normal: Sentar al nio-a cerca. Desarrollar una relacin posi6va. Tareas rpidas, intensas, nuevas. Recordatorios visuales de las normas. Coordinar informacin-estrategias con E.O.E. Adaptacin curricular si precisa.


Educacin en el contexto escolar:

Entorno del aprendizaje estructurado (limites claros, ruBnas, agenda, aula ordenada...)

Tenerle cerca (ms supervisin, mejor contacto, ms seales...)

Evitar esmmulos que distraigan ( ventanas, papelera, pupitre desordenado,...)

Dar instrucciones y rdenes claras y concretas Acompaarlas de contacto ocular Haciendo aproximacin osica Hacindole repeBr la orden en voz alta


TDAH en el aula

AnBcipar lo que haremos, los cambios Recordar las rdenes UBlizar seales pistas (listas, tablas, carteles,...en paredes o

siBos visibles) UBlizar materiales nuevos -> aumentan la atencin MoBvacin constante Resaltar el xito no el fracaso Tareas breves y trabajos cortos y frecuentes


TDAH en el aula

PREVALENCIA

DETERIORO CRONICIDAD

COMORBILIDAD

Salud pblica

TDAH Problema de salud pblica

Patogenia de T.A.

Desorganizacin neural Alteracin estructuras del S.N. Desorden bioquimico

UNA BUENA FAMILIA UNA SOCIEDAD ESTIMULANTE Para educar a un nio hace falta toda una tribu

El TDAH se inicia en la infancia, persiste durante la adolescencia y etapa adulta en muchos pacientes. Proceso crnico

Las manifestaciones clnicas varan a lo largo de la vida

Elevada comorbilidad. Precursor psicopatologa en la edad adulta

No existe ningn marcador para el diagnstico. Historia clnica y observacin del nio en distintos ambientes.

Fundamental un diagnstico y tratamiento tempranos

Pediatra posicin estratgica para actuar

Conclusiones

El xito puede venir por otros caminos

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

[email protected]

Desarrollo de los circuitos neuronales y del volumen cerebral en jvenes con TDAH

Diseo: RM estudio caso control

N = 152 jvenes con TDAH y 139 controles de ambos sexos.

Objetivo: determinar cambios volumtricos a lo largo del tiempo en pacientes no medicados frente a pacientes medicados y ambos con el grupo control.

Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740

Etiologa neuroanatmica del TDAH

CEREBRO ms pequeo (4%); Lbulo frontal derecho (8%)

CEREBELO un 12% ms pequeo

(ms pronunciado hacia los 18 aos)

NCLEOS BASALES un 6% ms pequeos (se normaliza

hacia los 18 aos)


Etiologa neuroanatmica del TDAH

Las diferencias volumtricas: Se manifiestan pronto (6 aos) Se relacionan con la gravedad del

TDAH Son independientes de la medicacin Son independientes de la comorbilidad


Resultados fundamentales

Volumen cerebral ms pequeo en todas las regiones con independencia de recibir o no medicacin

Reduccin del volumen total cerebral (-3,2%) y cerebelar (-3,5%)

Las anormalidades volumtricas continan con la edad (excepto en el caudado)

No hay diferencias en funcin del sexo Los hallazgos volumtricos se correlacionan

con la gravedad del TDAH


Etiologa: factores neuroanatmicos

Sistema anterior

de la atencin

Lbulo frontal

Estriado Cerebelo

Sistema posterior

de la atencin

En el TDAH est afectada una amplia red neuronal

SPECT de un paciente con TDAH

Mardomingo et al., 2007

SPECT cerebral de un paciente con TDAH y de un sujeto sano

Mardomingo et al., 2007

Tcnicas de imagen TDAH

SPECT: Descenso del flujo sanguneo en lbulos

frontales

PET: Descenso del metabolismo de la glucosa

en los lbulos frontales Descenso de los receptores

dopaminrgicos D2 y D3 en caudado, hipocampo y amgdala

El tronco cerebral y los sistemas de neurotransmisin

SEROTONINA DOPAMINA

NC EEC F 15 12 NC EEC F 15 13

El tronco cerebral y los sistemas de neurotransmisin

NORADRENALINA ACETILCOLINA

NC EEC F 15 11 NC EEC F 15 14

Fisiopatologa de la neurotransmisin Disminucin de la noradrenalina

VA Coeruleus Crtex prefrontal AFECTA: Atencin

Funciones ejecutoras mediadas por la noradrenalina

Activacin Concentracin Esfuerzo Emocin Memoria Accin

Biederman J, Spencer TJ: Biol Psychiatry 1999; 46:1234-1242.

Corteza prefrontaly la funcin ejecutora

VA meso cortical AFECTA: la concentracin, la organizacin y planificacin de actividades complejas, el aprendizaje

VA ganglio estriado ventral AFECTA: refuerzo, persistencia en las actividades

VA nigro-estriada AFECTA: hiperactividad, impulsividad

Fisiologa de la neurotransmisin Funciones de la dopamina

Funciones del cngulo anterior

Cognicin

Atencin

Memoria

Regulacin del humor

Inhibicin de la respuesta

Inhibir la respuesta automtica o inicial ante un estmulo y retrasarla

Interrumpir una respuesta ya iniciada que no es eficaz

Mantener la accin eficaz y protegerla de distracciones e interferencias

Historia y tratamiento

Tratamiento farmacolgico con estimulantes (Bradley, 1937)

Terapia de conducta Terapia cognitivo-conductual Entrenamiento en habilidades sociales Refuerzo del aprendizaje escolar Terapia familiar Programas educativos para los padres

Entrenamiento

ESPERO

PIENSO

EMPIEZOEVALO

CORRIJO

PERSISTO

TERMINO

Memoria de trabajo

http://www.psc.edu/science/goddard.html

Capacidad para el lenguaje interior

Capacidad de recordar cosas

vistas u odas y de representrselas

en el futuro

El TDAH implica un dficit de los mecanismos neurofisiolgicos de inhibicin

El modelo terico relaciona la inhibicin con cuatro funciones neuropsicolgicas de ejecucin: oLa memoria de trabajo oLa autorregulacin del afecto-motivacin-

despertar oInteriorizacin del lenguaje oReconstruccin (sntesis y anlisis de la

conducta)

TDAH Teora unificada

Efectos de madres gestantes que fuman

0%

5%

10%

15%

20%

25%

TDAH Control

22%

8% Madr

es fu

mad

oras

[TDAH N=140; Control N=120)

TDAH Control

p = 0,002

Milberger et al. Am J Psychiatry 1996;153:1138.

*p = 0,04 si se controla SES, TDAH parental y CI parental

Calidad de vida en nios (CHQ PF50 padres)

Peor adaptacin social (-20,05) Peor adaptacin familiar (-17,79) Ms problemas de comportamiento Ms problemas fsicos

Tipo combinado TDAH

Calidad de vida de los padres

MAYOR IMPACTO EN LOS PADRES (-14,81): Emocional (ms estrs) Limitacin social Salud mental Ms tiempo dedicado a los hijos

Tipo combinado TDAH

Peor calidad de vida de los pacientes con dficit de atencin puro

que los hiperactivos-impulsivos

Escobar et al., Pediatrics, 2006

Mejor calidad de vida

Hiperactivo impulsivo

Dficit de atencin

Peor calidad de vida

Repercusin en los padres

DESCONCIERTO

CULPA

DESNIMO

IMPOTENCIA

FRUSTRACIN

RECHAZO

BSQUEDA DE SOLUCIONES

Puntos para la reexin

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo Las GPC como el DSM son orientaciones diagnosHcas siempre Hles, pero no

son dogmas de f. La experiencia y entrenamiento ayudan a diagnosHcar y comprender Como en otros procesos se sobrediagnosHca y subdiagnosHca. Deseamos paz mediHca para poder trabajar mejor. La medicina es una ciencia, arte y negocio. Hay muchos nios y adolescentes que se estn beneciando del tratamiento

mulHmodal Que el conocimiento del TDAH en la infancia y adolescencia ha hecho que

los psiquiatras de adultos tomen conciencia y aHendan estos procesos .(REV NEUROL 2012;54 (Supl. 1):S105-S115]).

y sin embargo existen. y el sistema sanitario nuestro

85

Disgustos, decepciones Bsqueda de culpabilidades: no son malos padres Necesidad de ruHnas, estructura y orden familiar Reacciones en los hermanos Objeto de burlas y maltrato entre iguales

Conciencia de sus dicultades Dicultad para expresarse SomaHzaciones Tristeza Baja autoesHma Timidez-Ansiedad SuscepHbles Culpabilizan a los dems (me Henen mana) Diferencia entra su valoracion y las calicaciones escolares

IMPACTO DE LOS TA EN NIO FAMILIA SOCIEDAD

Cuidado con las bromas!!!

Albertico no se queda quieto en clase. Interrumpe y molesta a los compaeros. Ao 1960: Va a la direccin, se queda parado 1 hora, sale el director lo "carajea" y vuelve "traquilito" a su clase. Ao 2013: Lo derivan al departamento de psiquiatria, lo diagnostican como hiperactivo, el psiquiatra le receta Ritalyn. Se transforma en un zombi. Los padres tramitan una subvencin por tener un hijo discapacitado.

Caractersticas neuropsicolgicas. Fracaso escolar

Dficit cognoscitivos Estrategias poco eficaces para

resolver problemas Torpeza motriz Dificultades de control y organizacin Trastornos especficos del

aprendizaje, dislexia, disgrafias Menor rendimiento en el trabajo en

grupo

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Coloquio Sobre TDAH. Luis Rodríguez