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Com a revolução no final dos anos 90 no tratamento farmacológico das
mais comuns doenças retinianas, as injeções intra-vitreas tornaram-se
numa das ferramentas terapêuticas mais usadas pelos especialistas de
retina e restantes oftalmologistas
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
INTRODUÇÃO
Embora desde muito cedo se tenha utilizado a via intra-vitrea
para a administração de fármacos por ex. antivirais,foi apenas a
partir de 2005 com o BOOM dos medicamentos anti-angiogénicos
que esta via de administração se tornou cada vez mais comum
.
Anti-angiogénicos
Pegaptanib
Bevacizumab
Ranibizumab
Aflibercept
Triamcinolona
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
INTRODUÇÃO
Catarata
Hemorragia de Vitreo
Descolamento de retina
Endoftalmite Infecciosa
Aproximadamente 1,75 milhões de americanos tem DMI
avançada dobro até 2020
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Aumento considerável da probabilidade de aparecimento
de Efeitos Adversos Oculares Graves
INCIDÊNCIA
Incidência de endoftalmite pós injeção intra-vitrea é muito baixa ,
podendo ir de 0,1% a 1,6% (1 em cada 2000-5000 )
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Serviço de Oftalmologia HFF - cerca de 10-20 injeções /semana desde 2006
1 endoftalmite (Ranibizumab)
VISION (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization)
1º ano – 1,3%
2º ano – 0,6% (após normalização do protocolo)
PIER - (Phase IIIb,Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham
Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumabin
Subjects with Subfoveal Choroidal Neovascularization[CNV] with or without
Classic CNV Secondary to AMD) - 0%
MARINA - 1,0%
DRCDnet e SCORE - 1 em 2000 – 0,05%
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-Related
Macular Degeneration Two-Year Results Comparison of Age-related Macular
Degeneration Treatments Trials
(CATT) Research Group*
Ophthalmology 2012 Jul;119(7):1388-98
Patients (n - 1107)
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus
Agentes etiológicos mais frequentes são os presentes nos anexos perioculares,
cílios e fundos de saco conjuntivais:
AGENTES MAIS FREQUENTES
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Streptococcus spp. Propionibacterium acnes
Staphylococcus coagulase negativos
AGENTES MAIS RAROS
An Outbreak of Streptococcus Endophthalmitis after Intravitreal Injection
of Bevacizumab
Roger A. Goldberg1, Harry W. Flynn Jr.1, Ryan F. Isom1, Darlene Miller1, and
Serafin Gonzalez1 1Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye
Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA
Am. J. Ophthalmol. 2012 Feb;153(2):204-208
Em 12 casos de endoftalmite pos injeção intravitrea de bevacizumab
proveniente da mesma origem, foi detectado , Streptococcus mitis/oralis
na cultura vitrea e nas seringas usadas fonte de contaminação externa
na altura da preparação
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
PREVENÇÃO DA ENDOFTALMITE
Medicamento off-label
Preparação e separação das doses :
Meio hospitalar, em camara de fluxo laminar vertical
Técnico próprio separado de outras preparações
BEVACIZUMAB / CASO ESPECIAL
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Seleção dos doentes:
Não efectuar em situações de processos infecciosos /inflamatórios
do globo ocular ou anexos:
Conjuntivite ; blefarite , meibomite…
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Bloco operatório ou Sala Dedicada
Cirurgião com máscara cirúrgica, touca e luvas
Utilização de anestésico tópico em unidose
Local da injeção:
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Povidona Iodada a 5%-10% na pele e fundos de saco conjuntivais
Utilização de pano esterilizado com óculo e blefaróstato cirúrgico
IMP isolar os cílios e margens palpebrais
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Desinfeção:
Injeção dirigida ao centro do globo ocular não tocando
a pele da margem palpebral e cílios
Após injeção, tamponar com bastonete e
colocar novamente povidona iodada
Local da injeção a 3,5 - 4 mm do limbo
Penso oclusivo
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Injeção:
IMP variar o local da injeção
Retirar o penso ao chegar a casa
Evição de locais poluidos
Evitar esforços físicos
Cuidados pós – operatórios básicos
Reconhecimento de sinais de alarme infecciosos
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Aconselhamento do doente
Instituição de antibioterapia tópica ?
Qual Antibiótico?
Faz sentido?
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
?
IMP povidona iodada - microbicida de amplo espectro, disrupção das
paredes celulares bacterianas e virais após um curto espaço de tempo (de
15 a 120 seg pos contacto)
Não desenvolve resistência
Tem poucas reações adversas (efeito irritativo ou dermatite de contacto)
Baixo custo
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?
The Role of Topical Antibiotic Prophylaxis to Prevent
Endophthalmitis after Intravitreal Injection.
Storey P, Dollin M, Pitcher J, Reddy S, Vojtko J, Vander J, Hsu J, Garg
SJ; Post-Injection Endophthalmitis Study Team
Ophthalmology - 2013 Oct 18
CONCLUSÃO:
A incidência de endoftalmite é baixa pos injeção intravitrea. O uso de
colirio tópico de antibiotico não reduz o risco de endoftalmite,
estando inclusive associado ao seu aumento.
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
1º ponto: Medicina baseada na evidência/ Estudos efectuados
/ incidência de endoftalmite
The Risk of Endophthalmitis Following Intravitreal Injection in the
DRCR.net Laser-Ranibizumab-Triamcinolone Clinical Trials
Abdhish R. Bhavsar, M.D.1,Joseph M. Googe Jr, M.D.2,Cynthia R.
Stockdale, M.S.P.H.3,Neil M. Bressler, M.D.4, Alexander J. Brucker, M.D.5,
Michael J. Elman, M.D.6, and Adam R. Glassman, M.S.3 for the Diabetic
Retinopathy Clinical Research Network
Arch.Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581-3
Conclusão- Usando protocolo com povidona iodada e blefarostato
cirúrgico esterilizado, os resultados revelam baixa incidência, de
endoftalmite e sem diferença usando ou não antibiotico pré e/ou pós
injeção.
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?
2º ponto: Aparecimento de resistências
A exposição da flora ocular aos Abs oftálmicos tópicos leva á
emergência de cepas resistentes sobretudo em inj iv com os mesmos
colirios repetidos, quase mensalmente (Kim and Toma ,2011).
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?
As resistências bacterianas ás quinolonas passaram de 32 % a 63%
nos ultimos anos
3º ponto: Custo Económico
Antibioterapia tópica tem carga económica pesada para os doentes e
sistemas de saúde , com gastos de cerca de 100 dólares/ano por
doente (USA)
Pode ser superior nas quinolonas de ultima geração.
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?
Consensual – Antibioterapia tópica pós injeção, com colírio de ofloxacina :
1 gt 5 xdia durante 5-7dias
ENDOFTALMITE: Apresentação clínica
Olho vermelho, baixa da acuidade visual e dor moderada
Aparecimento às 24-48 horas, mais precoce do que a endoftalmite
pós cirurgia de catarata
Reação de camara anterior pouco exuberante , raramente com hipopion
Vitrite marcada com obscurecimento do fundo ocular
Prognóstico visual é mais reservado
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
Mais precoce e com menos reação de câmara anterior na pós intravitrea
Diferença na porta de entrada dos agentes patogénicos:
Incisões corneanas na cirurgia de catarata
Inoculação directa na injeção intra-vitrea
Endoftalmite pós injeção intravitrea / pós cirurgia de catarata
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
ENDOFTALMITE: Apresentação clínica
Consensual – Terapêutica imediata, o mais precoce possível logo
após o diagnóstico com:
Internamento se possível
Injeção intra-vítrea de antibiótico , Vancomicina e Ceftazidima
preparada em farmácia hospitalar
Colirios reforçados de antibióticos (discutivel)
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
ENDOFTALMITE: Terapêutica
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
ENDOFTALMITE: Controvérsia Terapêutica
Controverso +/- – Antibioterapia sistémica empírica?
HFF- Injeção intravitrea de Abs ás 24 horas / Vitrectomia aos 5 dias
Manutenção do seu esquema de anti-angiogénicos
Consensual – Decisão deve ser deixada ao cirurgião e de acordo
com a evolução e gravidade do quadro clínico
Controverso – Sem resposta ?
Repetição de Injeção intra-vítrea ? / Vitrectomia?
Precoce? / Tardia
Pars plana vitrectomy in the management of patients diagnosed
with endophthalmitis following intravitreal anti-vascular
endothelial growth factor injection.
Chaudhary KM, Romero JM, Ezon I, Fastenberg DM, Deramo VA.
Retina 2013 - Jul-Aug;33(7):1407-16.
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
CONCLUSÃO:
Doentes com endoftalmite pos inj IV de anti -VEGF e que fizeram TAP
(aspiração vitrea e inj iv de antibiotico) recuperaram mais a visão base-line
do que os que também fizeram vitrectomia.
Este estudo não suporta o benefício da vitrectomia em todos os doentes
apenas nos casos de agravamento do quadro clínico
Estudo retrospectivo de 2007/2012
23 doentes
PSEUDO-ENDOFTALMITE
Injeção intra-vítrea de Triamcinolona
Material esbranquiçado na câmara anterior que simula material inflamatório/hipopion
Baixa da acuidade visual, olho branco e sem dor
Mais frequente nos pseudofáquicos, injeção muito anterior
Sem necessidade de actuação terapêutica
Cristais de triamc/excipiente
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE
- Embora a incidência de endoftalmite pós injeção intra-vítrea seja ainda
baixa está a aumentar devido ao aumento do nº de doentes a injectar e o
aumento exponencial do nº de inj por doente
-Necessidade de se seguirem protocolos rígidos no local e na técnica de
assepsia da injeção
- Critério do médico a utilização de antibioterapia tópica
-Diagnóstico precoce da endoftalmite, com instituição atempada de
terapêutica: injeção iv de antibiótico e/ou vitrectomia
ENDOFTALMITE é a complicação mais temida e grave das inj intrav pela
possibilidade de perda devastadora de visão
INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE