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Prof. Silvano Monarca
Università degli Studi di Perugia
FACOLTÀ DI FARMACIA
- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA -
Come si misura la salute di una
popolazione:indicatori demografici ed
epidemiologici
Indice • Che cos’è la demografia
• Fonti di dati demografici ed epidemiologici
• Speranza di vita
• Come si misura l’invecchiamento
• Transizione demografica
• Che cos’è l’epidemiologia
• Transizione epidemiologica
DEMOGRAFIA = La scienza che
studia quantitativamente i
fenomeni che concernono lo
stato e il movimento della
popolazione.
La demografia e l’epidemiologia descrittiva
ci aiutano a capire lo stato di salute di una
popolazione
Fonti di dati demografici e sanitari
Tipo di fonte Accessibilità
Censimento della
popolazione
ISTAT
Schede di morte Asl → regioni → ISTAT
Schede di nascita ISTAT
Notifica di malattie infettive Asl → regioni → ISTAT
Registri di patologia Sede del registro
Scheda di dimissione
ospedaliera
Asl → regioni → ISTAT
Infortuni sul lavoro e malattie
professionali
INAIL
Invalidità INPS
Fonti di dati in Italia
• ISTAT
• Rapporto
OSSERVASALUTE
• Piano Nazionale
Sanitario 2011-13
• Piano Nazionale della
Prevenzione
• Piani Regionali Sanitari e
della Prevenzione
• www.istat.it
• www.osservasalute.it
• http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisulta
tiPSN.jsp
• http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazio
ni_1384_allegato.pdf
• http://www.societaitalianaigiene.org/cms/
Fonti di dati in Europa
• Indicatori sanitari
europei
• EUROSTAT
• http://ec.europa.eu/health-
eu/health_in_the_eu/ec_health_indicators/index
_it.htm
• http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/
health/introduction
Fonti di dati mondiali
• World Health
Statistics
• Global Health
Observatory (GHO)
• http://www.who.int/wh
osis/whostat/en/
• http://www.who.int/gh
o/en/
MISURA DELLA SALUTE: Principali indicatori delle condizioni sanitarie di una
popolazione
Diretti Indiretti
Demografici
Mortalità
Natalità
Fecondità
Immigrazione
Speranza di vita
Durata media della vita
Piramide dell’età
Indice di vecchiaia e rapporto di dipendenza
Socio-economici
Disponibilità di beni essenziali (acqua, abitazione adeguata, ecc.)
Occupazione – disoccupazione
Livello di scolarizzazione
Sanitari
Mortalità per causa
Morbosità
Anni perduti di vita potenziale
Limitazioni funzionali e/o organiche
Invalidità permanente
Morbilità
Socio – sanitari
Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: abitudini alimentari inadeguate, uso di sostanze voluttuarie (alcool, tabacco, droga), carenza di
attività fisica
Alterazioni genetiche
Degrado e/o contaminazione ambientale
Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-
sanitarie
Esplosione demografica: il controllo sulla
vita e sulla morte
It’s just like a explosion!!!!!
Aumento popolazione = nascite - morti
The population has grown at an
ever-increasing rate!
Though birth rate remains constant or
has a slightly drop, but the death rate
drops rapidly.
Problemi posti dall’esplosione demografica
Ⅰ Problemi sociali
Ⅰ Problemi di alimentazione
Ⅰ Problemi ambientali
If the population still keep on increasing, the food problem will be worsen
Source: USAID. Executive Overview of Food Security in Sub-Saharan Africa, 15 Feb 2006; for Burundi figure, News from Africa 1.4million Zambia
3.7million Tanzania
2.1million Somalia
801000 Mozambique
4.9million Malawi
3.5 million Kenya
> 10 million
Ethiopia
230,000
Djibouti
2 million
Burundi
Population at
risk
Country
La fame in AFRICA
ASSOCIAZIONE TRA FERTILITA’ E REDDITO, 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8
% Living below $2 per day
Average number of children per woman
Population Reference Bureau, Population and Economic Development Linkages 2007
Principali indicatori demografici e socio-
economici
19
INDICATORI DEMOGRAFICI E SOCIO-
ECONOMICI
NIGERIA INDIA POLONIA REGNO
UNITO
USA ITALIA
Età mediana (anni) 19 25 38 40 36 43
Tasso di crescita annuo della popolazione
(%)
0,2 0,1 0 0,1 0,1 0
Tasso di fertilità (bambini/donna) 5,2 2,7 1,3 1,9 2,1 1,4
Popolazione maggiore di 60 anni (%) 5 7 19 22 18 26
Popolazione inferiore a 15 anni (%) 43 31 15 17 20 14
PIL pro-capite ($) 1.980 2.930 16.710 36.240 46.790 30.800
Popolazione che vive con meno di 1 $/die
(%)
65,9 41,6 < 2 - - -
Alfabetizzazione degli adulti (%) 60,1 62,8 99,5 - - 98,8
Censimento
• Condotto ogni 10 anni secondo le raccomandazioni dell’ONU
• In Italia, ad eccezione di interruzioni per eventi bellici, il censimento
si è svolto ogni 10 anni all'inizio di ogni decennio (nell'ultimo si
chiedeva di riferire la situazione al 21 ottobre 2001).
Procedure per condurre un censimento:
• pubblicizzazione dell'iniziativa
• compilazione di opportuni moduli consegnati dal personale
appositamente assunto alle famiglie (intese come insieme di
persone abitualmente coabitanti) ed alle istituzioni pubbliche o
private (ospedali, stabilimenti di pena, istituzioni religiose, caserme,
ecc.).
• Per ogni individuo vengono raccolte informazioni su: dati anagrafici,
livello d’istruzione, attività professionale, notizie sull’abitazione, sulla
proprietà di beni, su alcune abitudini di vita ecc.
• In Italia i dati del censimento vengono raccolti elaborati e diffusi
dall’ISTAT
Tassi
• Forniscono un’informazione nella quale la
misura della frequenza di un evento o una
malattia tiene conto anche del tempo impiegato
perché esso venga osservato
• Il tempo è incluso nel denominatore
• Misurano la velocità con la quale accade un
certo evento
• Misurano la probabilità che un evento si verifichi
nell’unità di tempo
• Viene generalmente moltiplicato per una
costante di convenienza: X100; X1000; …)
0
10
20
30
40
50
% >65 aa.
Italia 12,2 17,4 24,3 35,6 46,2
Francia 16,2 18,3 20,5 29,6 36,4
Cina 7,5 6,9 10,1 19,5 29,7
India 5,6 6,2 7,6 12,6 21,2
Nigeria 4,0 4,2 4,9 5,7 11,6
1950 1975 2000 2025 2050
La dinamica dell’invecchiamento: il
primato dell’Italia
Piramidi dell’età
• La piramide demografica è un grafico formato da 2 Diagrammi a barre affiancati, uno per sesso. Per convenzione il diagramma dei maschi è a sinistra di quello delle femmine. L’altezza e lunghezza di ciascuna barra orizzontale è proporzionale al numero dei maschi e delle femmine in quel gruppo di età. La progressione dei Gruppi di età è rappresentata dal basso verso l’alto (i bambini in basso; gli anziani verso l’alto). Le piramidi demografiche forniscono in un solo colpo d’occhio informazioni preziose sul tasso di natalità e mortalità, di immigrazione/emigrazione delle varie popolazioni in diversi contesti geografici.
Piramide dell’età
La Piramide A con base
allargata e parte alta a
punta più tipica delle
popolazioni
con alta natalità, alta
mortalità e basso tasso
di crescita
La piramide a
Triangolo è caratterizzata
da alta natalità, bassa
mortalità e alto tasso di
crescita
La Piramide C, a
botte, ha
bassa natalità, bassa
mortalità e basso
tasso di crescita, ed
è tipica delle
nazioni occidentali
Transizione demografica
• Viene definita transizione
demografica quel processo che porta
una popolazione da un regime
demografico caratterizzato da una
forte natalità e da forte mortalità a un
regime dove i due valori sono
entrambi molto più deboli.
Epidemiologia: definizione
Dal punto di vista “etimologico”, epidemiologia è una parola
composita di origine greca, che letteralmente significa «discorso
riguardo alla popolazione»
Disciplina che si occupa:
• dello studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati
attraverso l’osservazione dell’andamento e della distribuzione delle
patologie nella popolazione,
• dell’individuazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi che ne
possono condizionare l’insorgenza e la diffusione
• della programmazione di idonei interventi preventivi, diagnostici e
terapeutici
Epì
attorno
Demos
popolazione
Logos
discussione
Le inchieste epidemiologiche, a seconda della posizione assunta dal ricercatore nei confronti della realtà allo studio, possono essere distinte in OSSERVAZIONALI e SPERIMENTALI.
Nell’EPIDEMIOLOGIA OSSERVAZIONALE non è previsto alcun intervento dello studioso sulla realtà che si limita ad osservare registrando la frequenza e l’andamento dei fenomeni.
Nell’EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE, invece, il ricercatore compie interventi diretti sulla realtà allo studio, volti a modificarla almeno per una delle caratteristiche (applicando, ad es., diverse strategie preventive o terapeutiche ai gruppi allo studio).
OSSERVAZIONALE SPERIMENTALE
EPIDEMIOLOGIA
Studi epidemiologici
Modalità di applicazione del metodo epidemiologico
• Descrive correttamente eventi sanitari significativi • Utilizza tecniche di statistica descrittiva • Risponde alle domande: chi? dove? quando? • Può portare a formulare ipotesi su eventuali relazioni causa-effetto
EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA O ECOLOGICA
• Indaga l’eventuale relazione causa-effetto • Risponde alla domanda: perchè?
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
• Valuta l’efficacia di interventi sanitari (preventivi o terapeutici)
• Risponde alla domanda: funziona?
EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE
Assunto
•Le malattie hanno cause identificabili, su cui si può agire
Le malattie non si manifestato a caso (random)
Modello causale dei fattori di
rischio per le MCV Morbosità & Mortalità
(Ictus, MCV)
Fattori di rischio biologici
(Ipertensione, lipidemia, Omocisteina)
Fattori di rischio genetici (Storia familiare)
Stili di vita (Sigarette, Dieta, Attività fisica)
Fattori ambientali (status socio-economico, ambiente di vita e di lavoro)
• Ippocrate (IV secolo A.C.) riconosce l'importanza dell'ambiente sulla comparsa e sull'evoluzione delle malattie.
• John Graunt nel 1662 pubblica una delle prime opere di statistica ("Natural and political observations upon the bill of mortality"), in cui riassume sotto forma di tavole percentuali i dati di mortalità e natalità a Londra, da cui si evidenziò l'alta frequenza di morte nei bambini (1/3 di essi moriva in età <5 anni).
• Nel 1775 Percival Pott, chirurgo inglese, effettua quello che può essere definito il primo studio di "epidemiologia occupazionale" o di "medicina del lavoro" osservando un'alta frequenza di cancro dello scroto negli spazzacamini.
• Un secolo dopo William Farr elabora un sistema di raccolta di certificati di morte imponendo la segnalazione della causa accanto alla descrizione di dati anagrafici.
Storia dell’Epidemiologia
Salute e igiene dell’ambiente
• Già Ippocrate nel 400 A.C. esortava il medico che vuole condurre corrette indagini mediche ad indagare sulle
• stagioni dell'anno,
• sui venti caldi e freddi,
• sulle proprietà delle acque,
• sulla posizioni delle città,
• sulle abitudini alimentari e di vita dei cittadini,
• Precorre la tesi che la qualità della vita è da relazionare con l'ambiente in cui essa viene vissuta e che il disagio e/o la malattia si manifestano quando si instaura un rapporto incongruo tra individuo e ambiente circostante.
Storia dell’Epidemiologia Il primo epidemiologo
moderno viene
riconosciuto nel medico
inglese John Snow, per
le sue indagini condotte
sul colera a metà del XIX
sec., quando ancora non
era noto l’agente
eziologico della malattia.
Storia dell’Epidemiologia
• Nell’800 il colera compariva
regolarmente in Europa, causando
elevata mortalità.
• Nel 1854 Snow notò che la malattia
colpiva con violenza i quartieri
londinesi serviti da una Società di
approvvigionamento idrico: la
"Southwark & Vauxhall Water
Company".
• Snow preparò una mappa della zona,
in cui erano riportati graficamente sia i
decessi che la localizzazione delle
pompe pubbliche per l'acqua.
• Dall'esame della mappa, risultò
evidente che i casi erano concentrati
attorno alla pompa pubblica di Broad
Street, da cui sgorgava acqua della
Southwark & Vauxhall.
Morti per colera in rapporto alle compagnie di
fornitura dell’acqua potabile
Fonte di acqua
N° abitazioni servite
N° morti per colera
Morti x 100.000 abitanti
Soutwalk and Vauxhall C
167.654 192 114
Lambeth C.
14.632 0 0
entrambe 301.118 192 60
Soutwalk and Vauxhall C – attingeva acqua dal Tamigi alla sua uscita dalla città, quindi
contaminata dagli scarichi delle fognature
Lambeth C. - attingeva acqua dal Tamigi alla sua entrata in città, non ancora contaminata
dagli scarichi.
Storia dell’Epidemiologia
• Snow chiese ed ottenne che la maniglia della pompa di Broad
Street fosse rimossa.
• A partire da quel giorno, i casi di malattia in quella zona
iniziarono a diminuire, ed in pochi giorni la malattia si esaurì.
• Oggi nelle vicinanze del luogo dove era collocata la pompa si
trova un pub ("John Snow Pub") nel quale é conservata la
maniglia originale (o almeno così si dice) della pompa di Broad
Street.
La Soutwalk and Vauxhall spostò la presa dell’acqua a monte del Tamigi.
• La metodologia di Snow è tutt’ora
utilizzata per lo studio delle epidemie e
si è dimostrata utile nello studio della
SARS
Epidemiologia moderna
• Doll e Hill nel 1950, attraverso uno studio
epidemiologico analitico caso-controllo
valutarono l’associazione tra fumo di
sigarette e carcinoma polmonare.
Epidemiologia moderna
• A cura dell’ U.S. Public Health Service, e
con un gruppo notevole di ricercatori, nel
1950 viene iniziato uno studio di coorte a
Framingham nel Massachusetts, per
l’identificazione dei fattori di rischio nelle
malattie cardiovascolari.
Epidemiologia moderna
• Trials clinici randomizzati per la
valutazione degli interventi terapeutici o
preventivi
• Epidemiologia molecolare
• Farmacoepidemiologia
• Farmacoepidemiologia molecolare
Con questo termine si indica il cambiamento di caratteristiche delle malattie che ha
accompagnato il miglioramento complessivo delle condizioni di salute dalla fine del XIX
alla prima parte del XX secolo.
Insieme al calare della mortalità e al crescere della speranza di vita, si è avuto uno
spostamento delle caratteristiche delle malattie da un quadro dominato dalle malattie
infettive a uno in cui prevalgono malattie croniche come le cardiopatie e i tumori.
Questo scivolamento verso le patologie croniche si può in parte spiegare col fatto che
molta più gente ha vissuto fino all’età in cui queste malattie colpiscono.
Transizione epidemiologica
Transizione
epidemiologica
Spostamento delle malattie da acute e infettive a cronico-degenerative ( da “stili di vita”)
Principali cause di morte
1900 1990
1 Polmonite/influenza M. cardiovascolari
2 Tubercolosi Tumori
3 M. diarroiche Ictus
Mort
alit
à/1
00
0 a
bitan
ti
0
200
400
100
300
500
Anno
MalattieInfettive
PatologieTumorali
MalattieCardio-Vascolari
1910 19501930 1970 1990
Variazione tassi di mortalità (Italia, 1900 - 1990)
http://www.epicentro.iss.it/default.htm
La transizione epidemiologica
Malattie infettive:
• costituivano la principale causa di decesso nelle popolazioni pretransizionali
• Causa delle forti crisi di mortalità
• Es: Tubercolosi, diarrea, morbillo, peste, difterite, pertosse, tifo...
Malattie cronico-degenerative:
• causate dal processo di invecchiamento dell’individuo
• Maggior parte dei decessi nelle società post-transizionali
• Es. malattie cardiovascolari (infarto..); tumori; malattie neurologiche (Alzheimer..)
Oms: prevenire le malattie croniche,
un investimento vitale •
Pubblicato nel 2005 dall’Organizzazione mondiale della sanità, il rapporto “Preventing chronic diseases: a vital investment” sostiene che un’azione globale sulla prevenzione delle malattie croniche potrebbe salvare la vita a 36 milioni di persone, che rischiano altrimenti la morte entro il 2015. Negli ultimi anni, infatti, le malattie croniche sono diventate una vera e propria emergenza per il sistema sanitario: secondo il rapporto, sono responsabili ogni anno della morte prematura di circa 17 milioni di persone. E non si tratta di un “problema dei ricchi”: negli ultimi vent’anni si sono diffuse ampiamente anche nei Paesi più poveri e oggi sono responsabili dell’86% dei decessi in tutta Europa. Attualmente, il nostro sistema sanitario è più concentrato sulle malattie acute, che richiedono un intervento rapido e puntuale. Per le patologie croniche serve un modello di assistenza diverso, che sposti le risorse dall’ospedale al territorio, per evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato vada incontro a ricadute, aggravamenti e disabilità.
Le 10 principali cause di morte
nel mondo
Cause di morte nel mondo Morti (milioni)
% delle morti
Malattie cardiache ischemiche 7.25 12.8%
Ictus 6.15 10.8%
Infezioni basse vie respiratorie 3.46 6.1%
BPCO 3.28 5.8%
Malattie diarroiche 2.46 4.3%
HIV/AIDS 1.78 3.1%
Cancro trachea, bronchi 1.39 2.4%
Tubercolosi 1.34 2.4%
Diabete mellito 1.26 2.2%
Incidenti stradali 1.21 2.1%
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
Transizione epidemiologica - Italia - 1890-1997
Malattie
infettiveTumori
Sistema
circolatorio
Apparato
respiratorio
e digerente
IncidentiAltre cause
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1997
Le cause della transizione
epidemiologica
Progresso medico (es. vaccinazioni).
• Ma il declino iniziale della mortalità avviene prima che si diffondano le grandi scoperte della medicina contemporanea
• Ruolo della medicina è importante, ma più avanti nel tempo (ultimi 50 anni circa) per i progressi relativi alle età più elevate
Benessere materiale. In particolare l’alimentazione
• L’alimentazione è migliorata (in calorie, in varietà, aumenta la statura media)
Igiene e salute pubblica. Introduzione del WC, introduzione della vaccinazione obbligatoria, potabilizzazione delle acque, refrigerazione degli alimenti, ecc.
La transizione dei rischi
Con il tempo i principali rischi sanitari si spostano dai rischi tradizionali
(es. malnutrizione, acqua non potabile, sesso non protetto) a rischi
moderni (obesità, sedentarietà,tabagismo). I rischi moderni prendono
traiettorie differenti a seconda del rischio e del contesto.
Schede di morte
• Compilate dal medico che accerta il
decesso
• Inviate all’ufficiale di Stato civile del
Comune di residenza del defunto
• Trasmesse alla ASL, alla Regione e quindi
all’Istituto Centrale di Statistica
• Se ben compilate dovrebbero consentire
di risalire alla causa terminale ed iniziale
del decesso
Schede di nascita
• Compilate
obbligatoriamente dopo
ogni parto
• contiene informazioni
sia relative ai genitori
che relative al parto
• deve essere compilata
sia per i nati vivi che per
i nati morti
Notifica delle malattie infettive
• Ha una duplice finalità:
– Innescare l’indagine epidemiologica e l’applicazione
delle misure di profilassi da parte dell’A.S.L.
– Statistico-epidemiologica utile per contribuire alla
rilevazione precoce dell’insorgenza di epidemie
• Le procedure di notificazione sono pubblicate nella GU n.6
del 08-01-91
– 47 malattie con obbligo di notifica
– 13 malattie a segnalazione immediata
– Suddivise in 5 classi in base alla rilevanza sociale, alla
gravità, alla frequenza, alle possibilità di intervento ed
all’interesse sul piano nazionale ed internazionale
– Tempi di segnalazione diversi per diverse malattie
Notifica malattie infettive
• Resta in ogni caso l’obbligo per ogni
sanitario nell’esercizio delle sue funzioni,
di notificare all’autorità sanitaria
competente qualsiasi malattia infettiva e
diffusiva che rappresenti un potenziale
pericolo per la salute pubblica (Testo
Unico delle Leggi Sanitarie del 1934).
Notifica malattie infettive
Procedure di notificazione
delle malattie infettive
(GU n. 6 del 08/01/1991)
Fonti ospedaliere
• Cartella clinica
– Conservate per 20 anni dalle direzioni sanitarie
– Dati anagrafici
– Decorso clinico
– Terapie somministrate
– Esami diagnostici effettuati
• Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
– Dati anagrafici
– Caratteristiche della degenza
– Diagnosi di dimissione
Registri di patologia
• Sistemi centralizzati in grado di registrare i
dati riguardanti una determinata patologia
• Registro tumori
• Registro AIDS
• Registro Legionellosi
• Registro della malattia di Creutzfeld-Jakob
• Ecc.