COMELE LA COPILCOMELE LA COPIL

Dr. N.NistorDr. N.Nistor

Coma Coma = = sindrom de suferinţăsindrom de suferinţă cerebralacerebrala

pierderea stării de conştienţăpierderea stării de conştienţă păstrarea funcţiilor vitale (exceptând păstrarea funcţiilor vitale (exceptând stadiilestadiile avansate de comă)avansate de comă)

origine cerebralăorigine cerebralăComeCome

origine extracerebralăorigine extracerebrală

Come de origine cerebralăCome de origine cerebrală Cauze infecţioaseCauze infecţioase

meningitameningita encefalitaencefalita abcesul cerebralabcesul cerebral empiemul subduralempiemul subdural

Cauze traumaticeCauze traumatice comoţiacomoţia contuzia cerebralăcontuzia cerebrală hematom: subdural, epiduralhematom: subdural, epidural leziuni primare postraumatice ale trunchiului cerebralleziuni primare postraumatice ale trunchiului cerebral

Come prin tulburări ale circulaţiei cerebraleCome prin tulburări ale circulaţiei cerebrale hemoragia cerebrală la nou-născuthemoragia cerebrală la nou-născut tromboza arterelor cerebraletromboza arterelor cerebrale embolii arteriale cerebraleembolii arteriale cerebrale encefalopatie hipertensivăencefalopatie hipertensivă

Come tumoraleCome tumorale tumori cerebrale primitivetumori cerebrale primitive metastaze de tumori extracerebralemetastaze de tumori extracerebrale

Come prin obstrucţia căilor de drenaj al LCRCome prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR Coma postepilepticăComa postepileptică

Come de origine Come de origine extracerebralăextracerebrală

Come toxiceCome toxice intoxicaţiiintoxicaţii - insecticide:- insecticide: organofosforate; organofosforate; organoclorurateorganoclorurate - CO- CO - alcool etilic şi metilic - alcool etilic şi metilic intoxicaţii medicamentoaseintoxicaţii medicamentoase - barbiturice- barbiturice - -

diazepamdiazepam - antidepresive triciclice- antidepresive triciclice - neuroleptin- neuroleptin - aspirină- aspirină - teofilină- teofilină - antihistaminică- antihistaminică prin factori fiziciprin factori fizici - şoc caloric - hipotermie - electrocitare

Come metabolice şi endocrineCome metabolice şi endocrine hipoxie severă ± hipoxie severă ±

hipercapnie (asfixie la hipercapnie (asfixie la naştere; infecţii naştere; infecţii respriratorii severe; respriratorii severe; anemie severă)anemie severă)

coma acido-cetozicăcoma acido-cetozică coma hipoglicemicăcoma hipoglicemică hepaticăhepatică uremicăuremică coma prin dezechilibre coma prin dezechilibre

hidroelectrolitice severe: hidroelectrolitice severe: hipo, hiper Na, hiper Cahipo, hiper Na, hiper Ca

COPIL COPIL ÎN COMĂ ÎN COMĂ → SPITAL → SPITAL

Secţie terapie intensivăSecţie terapie intensivă

ObiectiveObiective

I etapă:I etapă: A II-a etapăA II-a etapă1) depistarea elementelor1) depistarea elementelor 1) precizarea etiologiei 1) precizarea etiologiei de gravitate imediatăde gravitate imediată 2) completarea schemei 2) completarea schemei 2) măsuri terapeutice2) măsuri terapeutice terapeutice cu tratamentul terapeutice cu tratamentul nespecifice: nespecifice: de maximăde maximă etiologicetiologic şi cu alte măsuri şi cu alte măsuri urgenţăurgenţă = vizează = vizează terapeutice nespecifice terapeutice nespecifice stabilizarea bolnavuluistabilizarea bolnavului 3) aprecierea profunzimii comei3) aprecierea profunzimii comei

Asistenţa medicală a copilului comatos în I etapăAsistenţa medicală a copilului comatos în I etapăEvaluarea funcţiilor vitaleEvaluarea funcţiilor vitale Funcţia respiratorieFuncţia respiratorie

Element de gravitate imediată:Element de gravitate imediată:obstrucţia CR fie prin obstrucţia CR fie prin

deplas.post.deplas.post.a limbii, fie prin aspir. a limbii, fie prin aspir.

conţinutuluiconţinutuluigastric sau a saliveigastric sau a salivei

ClinicClinic• permeabilitate CRpermeabilitate CR• caracter respiraţiecaracter respiraţie• prezenţa simptomelor de hipoxie (în prezenţa simptomelor de hipoxie (în

special cianoza) sau hipercapnie special cianoza) sau hipercapnie (roşeaţa feţei, transpiraţii)(roşeaţa feţei, transpiraţii)

ParaclinicParaclinic• PaOPaO22• PaCOPaCO22

Ex. neurologicEx. neurologic

Funcţia cardiocirculatorieFuncţia cardiocirculatorieClinicClinic• FCFC• TATA• caracterul pulsuluicaracterul pulsului• Modificarea de culoare a Modificarea de culoare a

tegumentelor:tegumentelor: - cianoză- cianoză - paloare- paloare - aspect marmorat- aspect marmorat• T°T°• timpul de recolor. capilarătimpul de recolor. capilară• eventuala hepatomegalie (ca eventuala hepatomegalie (ca

semn de IC)semn de IC)ParaclinicParaclinic• ECGECG• AstrupAstrup

Examen neurologicExamen neurologicîn I etapă în I etapă decelarea unor posibile elemente de decelarea unor posibile elemente de gravitate imediatăgravitate imediată HICHIC

HTAHTAClinicClinic → → triada clasică triada clasică bradicardiebradicardie

tulburări respiratorii:tulburări respiratorii:SugarSugar - respir. Cheyne-Stokes→suferinţă diencefalică - respir. Cheyne-Stokes→suferinţă diencefalică▪ ▪ bombarea FAbombarea FA şi cerebrală profundăşi cerebrală profundă▪▪ dilatarea venelor dilatarea venelor - respir. rapide, regulate, adânci - respir. rapide, regulate, adânci → suferinţă în→ suferinţă în epicranieneepicraniene reg. pontină şi mezencefalicăreg. pontină şi mezencefalică▪▪ ochi în “apus de soare” - respir. ataxică (neregulată, adâncă) ochi în “apus de soare” - respir. ataxică (neregulată, adâncă) → →

prindereaprindereauneori:uneori: centrului respirator şi al măduveicentrului respirator şi al măduvei - microcefalie- microcefalie - suturi dehiscente- suturi dehiscente

+ midriază ce nu răspunde la lumină+ midriază ce nu răspunde la luminăEx. FO Ex. FO → edem papilar→ edem papilar

Examen neurologic - continuareExamen neurologic - continuare

Hernierea cerebralăHernierea cerebrală CentralăCentrală

midriază bilateralămidriază bilaterală abolirea răspunsului oculo-caloric şi motorabolirea răspunsului oculo-caloric şi motor apnee şi/sau bradicardieapnee şi/sau bradicardie

LateralăLaterală midriază ipsilateralămidriază ipsilaterală hemiplagie controlateralăhemiplagie controlaterală

Semne neurologice de focarSemne neurologice de focar hemipareză sau hemiplagiehemipareză sau hemiplagie Sdr. piramidal unilateralSdr. piramidal unilateral Asimetria reflexelorAsimetria reflexelor paralizii de nervi cranieniparalizii de nervi cranieni

Măsurile terapeutice Măsurile terapeutice nespecifice de urgenţănespecifice de urgenţăOBIECTIVEOBIECTIVE

Asigurarea aportului de OAsigurarea aportului de O22 şi glucoză pentru creier: şi glucoză pentru creier: OO22 terapie terapie soluţii de glucoză i.v.soluţii de glucoză i.v.

Protejarea SNC de alte agresiuni prin:Protejarea SNC de alte agresiuni prin: terapia promptă a alementelor de gravitate imediată terapia promptă a alementelor de gravitate imediată

depistate:depistate: - insuficienţă respiratorie- insuficienţă respiratorie - colaps- colaps - HIC, etc.- HIC, etc. terapia altor simptome clinice posibil asociate:terapia altor simptome clinice posibil asociate: - deshidratare- deshidratare - hipo sau hiper Na- hipo sau hiper Na - convulsii, etc.- convulsii, etc.

În ordinea urgenţei:În ordinea urgenţei:1) Asigurarea permeabilităţii CR1) Asigurarea permeabilităţii CR

• Poziţionarea bolnavului în decubit lateralPoziţionarea bolnavului în decubit lateral• Plasarea unei canule bucalePlasarea unei canule bucale• Aspirarea secreţiilorAspirarea secreţiilor• La nevoie intubaţieLa nevoie intubaţie

2) O2) O22 terapia sau ventilaţie mecanică terapia sau ventilaţie mecanică3) Realizarea rapidă a unui abord venos3) Realizarea rapidă a unui abord venos4) Tratamentul rapid al colapsului4) Tratamentul rapid al colapsului5) Adm. de glucoză i.v. (ATENŢIE: după excluderea comei diabetice) pentru 5) Adm. de glucoză i.v. (ATENŢIE: după excluderea comei diabetice) pentru

aport adecvat la niv. SNCaport adecvat la niv. SNC6) Sonda urinară6) Sonda urinară7) Tratamentul ECA7) Tratamentul ECA

- sol. Manitol 10,20%: 0,5-2 g/kg în 15-30 min.- sol. Manitol 10,20%: 0,5-2 g/kg în 15-30 min.- Furosemid 1-2 mg/kg i.v.- Furosemid 1-2 mg/kg i.v.- Dexametazonă 0,5-1 mg/kg i.v.- Dexametazonă 0,5-1 mg/kg i.v.

8) Combaterea convulsiilor8) Combaterea convulsiilor - Diazepam i.v. 0,- Diazepam i.v. 0,22-0,3 mg/kg-0,3 mg/kg

- Diazepam Desitin intrarectal- Diazepam Desitin intrarectal9) Combaterea hiper sau hipotermiei9) Combaterea hiper sau hipotermiei10) Combaterea agitaţiei10) Combaterea agitaţiei

Aprecierea stadiilor clasice de severitate a comeiAprecierea stadiilor clasice de severitate a comeiCriterii de Criterii de apreciereapreciere

St. ISt. IComă vigilăComă vigilă

St. IISt. IIComă tipicăComă tipică

St. IIISt. IIIComă carusComă carus

St. IVSt. IVComă Comă depăşitădepăşită

Contactul cu Contactul cu medimediulul ±± AbsentAbsent AbsentAbsent AbsentAbsent

ComportameComportament spontannt spontan Somnolenţă Somnolenţă

sau agitaţiesau agitaţie InertInert InertInert InertInert

ReactivitateReactivitatea a ConservatăConservată Vizuală= abs.Vizuală= abs.

Auditivă= Auditivă= redusăredusăNociceptivă= Nociceptivă= păstratăpăstrată

AbolităAbolită AbolităAbolită

TonusulTonusul NormalNormal VariabilVariabil AbsentAbsent AbsentAbsentReflexe Reflexe clipitclipit corneancornean ROTROT deglutiţiedeglutiţie

PrezentPrezent AbsentAbsent AbsentAbsent AbsentAbsentPrezentPrezent VariabilVariabil AbsentAbsent AbsentAbsentPrezentPrezent VariabilVariabil AbsentAbsent AbsentAbsentPrezentPrezent VariabilVariabil AbsentAbsent AbsentAbsent

Controlul Controlul sfincterelorsfincterelor SlabSlab AbsentAbsent AbsentAbsent AbsentAbsent

Tulb. Tulb. vegetativevegetative AbsentAbsent RespiratoriiRespiratorii Respiratorii Respiratorii

severe + severe + circulatoriicirculatorii

Abolirea Abolirea respiraţiei respiraţiei spontanespontane

EEGEEG Traseu lent, Traseu lent, reactivitate reactivitate prezentăprezentă

Unde theta şi Unde theta şi deltadeltaReactivitate Reactivitate redusăredusă

Unde deltaUnde deltaReactivitate Reactivitate absentăabsentă

Traseu platTraseu plat

Scor GlasgowScor Glasgow

Răspuns verbalRăspuns verbal ScorScor

• absentabsent 11• sunete neînţelesesunete neînţelese 22• cuvinte fără senscuvinte fără sens 33• confuzconfuz 44• orientatorientat 55Deschiderea ochilorDeschiderea ochilor• absentăabsentă 11• la durerela durere 22• la solicitare verbalăla solicitare verbală 33• spontanspontan 44

Scor total (ptr. cele 3 elemente): Scor total (ptr. cele 3 elemente):

Răspuns motorRăspuns motor ScorScor

la stimuli dureroşila stimuli dureroşi• absentabsent 11• extensie anormalăextensie anormală 22 (rigid. de decerebrare)(rigid. de decerebrare)• flexie anormalăflexie anormală 33 (rigid. de decorticare)(rigid. de decorticare)• flexieflexie 44• localizează durerealocalizează durerea 55 la solicitare verbalăla solicitare verbală 66

15-3 (sub 915-3 (sub 9→intubaţie traheală→intubaţie traheală))

Scor Glasgow modificat pentru sugariScor Glasgow modificat pentru sugari

Răspuns verbalRăspuns verbal Scor Scor• absentabsent 11• geamăt la stimuli dureroşigeamăt la stimuli dureroşi 22• plâns la stimuli dureroşi plâns la stimuli dureroşi 33• plâns iritabilplâns iritabil 44• gânguritgângurit 55Deschiderea ochilorDeschiderea ochilor• absentăabsentă 11• la durerela durere 22• la stimuli verbalila stimuli verbali 33• spontanăspontană 44

Răspuns motorRăspuns motor ScorScor

• absentabsent 11• extensie anormalăextensie anormală 22• flexie anormalăflexie anormală 33• retragere la durereretragere la durere 44• retragere la atingereretragere la atingere 55• mişcări spontanemişcări spontane 66

Asistenţă medicală a copilului comatos în Asistenţă medicală a copilului comatos în etapa a II-aetapa a II-a

Precizarea dg. Precizarea dg. etiologicetiologic AnamnezăAnamneză Ex. obiectivEx. obiectiv Ex. neurologicEx. neurologic Ex. paraclinicEx. paraclinic

Completarea schemei terapeutice din Completarea schemei terapeutice din I etapă cu tratament I etapă cu tratament specificspecific şi cu şi cu alte măsuri terapeutice nespecificealte măsuri terapeutice nespecifice

AnamnezaAnamneza Antecedente patologiceAntecedente patologice

hepaticehepatice renale renale orientează spre comă hepatică, renalăorientează spre comă hepatică, renală epilepticeepileptice epileptică, hiper sau hipoglicemică,epileptică, hiper sau hipoglicemică, diabetdiabet aminoacidopatieaminoacidopatie retard mintalretard mintal

Ambianţa şi condiţiile în care s-a instalat Ambianţa şi condiţiile în care s-a instalat comacoma posibilitatea de a veni în contact cu substanţe posibilitatea de a veni în contact cu substanţe

toxice (insecticide, alcool)toxice (insecticide, alcool) eventuale tratamente efectuate şi posologia lor eventuale tratamente efectuate şi posologia lor

(barbiturice, aspirină,etc)(barbiturice, aspirină,etc) modul de încălzire a camerei în care a fost găsit modul de încălzire a camerei în care a fost găsit

(intoxicaţia cu CO) (intoxicaţia cu CO) Modul de instalare a comei şi primele Modul de instalare a comei şi primele

simptomesimptome

Mod de instalare şi primele simptomeMod de instalare şi primele simptome Pierderea bruscă a conştienţei la un copil aparent sănătos Pierderea bruscă a conştienţei la un copil aparent sănătos → o → o

hemoragie (la nivelul unei malf. vasculare) sau tromboză hemoragie (la nivelul unei malf. vasculare) sau tromboză cerebralăcerebrală

Cefalee intensă urmată imediat de comă → hemor. meningo-Cefalee intensă urmată imediat de comă → hemor. meningo-cerebralăcerebrală

Cefalee de durată Cefalee de durată ±± tulb. de comportament → tumo tulb. de comportament → tumorara cerebrală cerebrală Traumatism cranian (cunoscut sau posibil):Traumatism cranian (cunoscut sau posibil):

• Trebuie precizat intervalul scurs până la instalarea comeiTrebuie precizat intervalul scurs până la instalarea comei coma instalată imediat → comoţie sau contuzie cerebralăcoma instalată imediat → comoţie sau contuzie cerebrală după intervalul liber → hematom extra sau subduraldupă intervalul liber → hematom extra sau subdural

Febră înaltă de dată recentă (câteva zile) → meningită, encefalităFebră înaltă de dată recentă (câteva zile) → meningită, encefalită Febră de mai mult timp → abces cerebral, meningită TBCFebră de mai mult timp → abces cerebral, meningită TBC Otită sau sinuzită → abces cerebralOtită sau sinuzită → abces cerebral Delir, stare confuzională → come neurologice infecţioase Delir, stare confuzională → come neurologice infecţioase

(meningită, encefalită) dar şi în coma alcoolică, hepatică, (meningită, encefalită) dar şi în coma alcoolică, hepatică, diabeticădiabetică

Convulsii localizate → tumoare cerebrală, encefalităConvulsii localizate → tumoare cerebrală, encefalită Diaree + vărsături → comă diselectroliticăDiaree + vărsături → comă diselectrolitică

Ex. obiectivEx. obiectiv → poate orienta → poate orienta etiologietiologiaa

T°T° febra febra → infecţie (meningită, abces cerebral)→ infecţie (meningită, abces cerebral) hipotermia → intoxicaţie cu barbiturice sau alcoolhipotermia → intoxicaţie cu barbiturice sau alcool

Ex. tegumentelor şi a ţesutului celular Ex. tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanatsubcutanat echimoze echimoze → traumatism sau o diateză hemoragică, → traumatism sau o diateză hemoragică,

cu posibilă hemoragie intracranianăcu posibilă hemoragie intracraniană peteşiile peteşiile → diateză hemoragică sau → diateză hemoragică sau

meningococcemiemeningococcemie icterul icterul → comă hepatică→ comă hepatică cianoză cianoză → suferinţă cardiacă sau pulmonară→ suferinţă cardiacă sau pulmonară tegumente roşii tegumente roşii → intoxicaţii cu CO→ intoxicaţii cu CO paloare şi transpiraţie excesivă paloare şi transpiraţie excesivă → hipoglicemie, şoc→ hipoglicemie, şoc edemele edemele → comă uremică→ comă uremică

Ex. extremităţiEx. extremităţiii cefalice cefalice

Ex. extremităţiEx. extremităţiii cefalice şi FO cefalice şi FO Echimozele, “ochi în monoclu” Echimozele, “ochi în monoclu” → fractură de bază de craniu sau → fractură de bază de craniu sau

diateză hemoragicădiateză hemoragică Rinoree, epistaxis → fractură de bază de craniu Rinoree, epistaxis → fractură de bază de craniu Leziuni ale limbii → convulsii sau traumatismLeziuni ale limbii → convulsii sau traumatism Hemotimpan (ex. ORL) → fractură de bază de craniu Hemotimpan (ex. ORL) → fractură de bază de craniu Redoarea cefei → meningită sau hemoragie subarahnoidianăRedoarea cefei → meningită sau hemoragie subarahnoidiană

poate însă lipsi la copilul comatospoate însă lipsi la copilul comatos

Ex. FOEx. FO- edem papilar → HIC- edem papilar → HIC- hemoragii rediniene → hemoragii subarahnoidiene- hemoragii rediniene → hemoragii subarahnoidieneaceastă semnificaţie se menţine la sugar chiar înaceastă semnificaţie se menţine la sugar chiar înabsenţa semnelor externeabsenţa semnelor externe de traumatism, având înde traumatism, având învedere existenţa “sdr. de sugar molestat” prinvedere existenţa “sdr. de sugar molestat” prinzguduire puternică şi repetatăzguduire puternică şi repetată

Alte exameneAlte examene

Ex. ap. respiratorEx. ap. respirator:: hipoventilaţie hipoventilaţie →→ acidoză, acidoză, intoxicaţie cu salicilaţi, comă hepatică, sdr. Reyeintoxicaţie cu salicilaţi, comă hepatică, sdr. Reye

Ex. ap. cardiovascular:Ex. ap. cardiovascular: sufluri sau tulburări de ritm sufluri sau tulburări de ritm →→ posibilă cardiopatie cu posibilă cardiopatie cu

endocardită, embolie şi abces cerebralendocardită, embolie şi abces cerebral frecătură pericardiacă frecătură pericardiacă →→ comă uremică comă uremică HTA HTA →→ encefalopatie hipertensivă (esenţială dar mai ales encefalopatie hipertensivă (esenţială dar mai ales

nefropatie, mai rar feocromocitom)nefropatie, mai rar feocromocitom) hipo TA hipo TA →→ şoc şoc

Ex. abdomen:Ex. abdomen: Hepatosplenomegalie Hepatosplenomegalie →→ comă hepatică mai ales dacă se comă hepatică mai ales dacă se

asociază cu sdr. hemoragiparasociază cu sdr. hemoragipar Splenomegalie → leucemie acutăSplenomegalie → leucemie acută

Ex. ap. urinar:Ex. ap. urinar: oligurie oligurie →→ comă uremică sau colaps comă uremică sau colaps

Ex. Ex. nneorologic eorologic îîn etn et.. II II →→ diferenţierea diferenţierea comelor produse prin:comelor produse prin:- leziuni structurale ale creierului - leziuni structurale ale creierului →→ urgenţă urgenţă neurochirurgicalăneurochirurgicală- de celelalte come - de celelalte come →→ urgenţe de obicei medicale urgenţe de obicei medicale

Leziunile structurale comprimă sau distrug Leziunile structurale comprimă sau distrug trunchiul cerebral, pe când în comele trunchiul cerebral, pe când în comele toxico-metabolice este deprimată funcţia toxico-metabolice este deprimată funcţia ambelor emisfere cerebrale, putând uneori ambelor emisfere cerebrale, putând uneori fi afectafi afectatt şi trunchiul cerebral. şi trunchiul cerebral.

Diferenţierea Diferenţierea →→ prin 3 elemente ale ex. prin 3 elemente ale ex. neurologicneurologic

Reacţiile pupilareReacţiile pupilare Răspunsul oculomotorRăspunsul oculomotor Răspunsul motor la stimuli dureroşiRăspunsul motor la stimuli dureroşi

Reacţiile pupilareReacţiile pupilare Pupilele fixe şi Pupilele fixe şi

asimetrice asimetrice → comă → comă structuralăstructurală

Existenţa unui Existenţa unui minim răspuns minim răspuns simetric → simetric → trunchiul cerebral trunchiul cerebral este funcţional → este funcţional → deci posibil comă deci posibil comă toxico-metabolicătoxico-metabolică

TTrebuie însă reţinut că unele come din rebuie însă reţinut că unele come din această categorie evoluează cu această categorie evoluează cu pupile fixepupile fixe (dar simetrice):(dar simetrice):

coma din anoxie, hipotermiecoma din anoxie, hipotermie coma din unele intoxicaţii (atropină, organo-coma din unele intoxicaţii (atropină, organo-

fosforate, barbiturice, opiacee)fosforate, barbiturice, opiacee)

Răspunsul oculomotor prin:Răspunsul oculomotor prin:

1.1. ManManevevra “ochilor de păpuşă” = rotaţie rapidă a ra “ochilor de păpuşă” = rotaţie rapidă a capului capului → fiziologic: deviere conjugată → fiziologic: deviere conjugată controlaterală a ochilor şi o revenire lentă controlaterală a ochilor şi o revenire lentă ulterioară.ulterioară.

2.2. Stimulare vestibulară calorică: irigarea CAE cu apă Stimulare vestibulară calorică: irigarea CAE cu apă rece, capul copilului fiind ridicat la 30° → fiziologic rece, capul copilului fiind ridicat la 30° → fiziologic (reflex ocular vestibular): devierea conjugată a (reflex ocular vestibular): devierea conjugată a ochilor către urechea în care s-a instilat apă.ochilor către urechea în care s-a instilat apă.

Răspunsul oculomotor la cele 2 teste:Răspunsul oculomotor la cele 2 teste: NormalNormal → indică funcţie adecvată a trunchiului → indică funcţie adecvată a trunchiului

cerebral (exclude coma structurală) deci o comă cerebral (exclude coma structurală) deci o comă toxico-metabolicătoxico-metabolică

AsimetricAsimetric → come structurale → come structurale AbsentAbsent → indică suferinţa trunchiului cerebral, → indică suferinţa trunchiului cerebral,

posibilă atât în comele structurale cât şi în unele posibilă atât în comele structurale cât şi în unele come toxico-metabolice grave.come toxico-metabolice grave.

Răspunsul motor la stimuli dureroşi Răspunsul motor la stimuli dureroşi (ciupire, înţepare)(ciupire, înţepare)

Postură decorticată Postură decorticată (mb. sup. în flexie, (mb. sup. în flexie, mb. inf. în extensie) mb. inf. în extensie) → suferinţă corticală → suferinţă corticală gravă sau leziuni ale gravă sau leziuni ale talamusuluitalamusului

Postură decerebrată Postură decerebrată (extensia şi pronaţia (extensia şi pronaţia mb. sup., extensia mb. sup., extensia mb. inf) → afectarea mb. inf) → afectarea mezencefaluluimezencefalului

Răspunsul motor la stimuli dureroşi Răspunsul motor la stimuli dureroşi (ciupire, înţepare)(ciupire, înţepare) (II) (II)

Membre flasce → leziuni ale punţii Membre flasce → leziuni ale punţii şi măduveişi măduvei

Răspuns simetric sau absent → în Răspuns simetric sau absent → în ambele categorii de comeambele categorii de come

Răspuns asimetric → comă Răspuns asimetric → comă structuralăstructurală

Evoluţie la un răspuns semnificativ, Evoluţie la un răspuns semnificativ, spre un anumit tip de posturi şi spre un anumit tip de posturi şi apoi spre caracterul flasc → sdr. de apoi spre caracterul flasc → sdr. de herniere cerebrală.herniere cerebrală.

Ex. paracliniceEx. paraclinice

Ex. LCREx. LCRsânge în LCR sânge în LCR → traumatism, accident → traumatism, accident vascular (malformaţie vasculară)vascular (malformaţie vasculară)

LCR clar+citorahie importantă LCR clar+citorahie importantă → → meningită virală sau bacteriană la meningită virală sau bacteriană la debutdebut

Idem + glicorahie Idem + glicorahie : meningită, TBC: meningită, TBCLCR clar+citorahie+albuminorahie LCR clar+citorahie+albuminorahie imp. imp. → tumoare, traumatism→ tumoare, traumatism

LCR purulent LCR purulent → meningită bacteriană→ meningită bacteriană

Ex. biochimice din sângeEx. biochimice din sânge GlicemiaGlicemia IonogramaIonograma Teste de retenţie azotată (uree, Teste de retenţie azotată (uree,

creatinină)creatinină) Teste funcţionale hepatice (în special Teste funcţionale hepatice (în special

transaminaza şi colinesteraza)transaminaza şi colinesteraza) TrombociteTrombocite Teste de coagulareTeste de coagulare HemoleucogramaHemoleucograma Gaze sanguineGaze sanguine Parametri acido-bazici (ASTRUP, RA)Parametri acido-bazici (ASTRUP, RA)

Alte exameneAlte examene

Ex. complet de urinăEx. complet de urină proteinurieproteinurie piuriepiurie glicozurieglicozurie urobilinogenurobilinogen pigmenţi biliaripigmenţi biliari corpi cetonicicorpi cetonici reacţia cu clorură ferică reacţia cu clorură ferică → orientativă ptr. → orientativă ptr.

intocxicaţia cu aspirină sau fenotiazine (apare intocxicaţia cu aspirină sau fenotiazine (apare culoare roşie-violetă)culoare roşie-violetă)

Ex. toxicologice din sânge, urină şi conţinut gastricEx. toxicologice din sânge, urină şi conţinut gastric Culturi din sânge, LCR, urină la toţi copiii comatoşi febriliCulturi din sânge, LCR, urină la toţi copiii comatoşi febrili Rgr. de craniu şi coloană cervicalăRgr. de craniu şi coloană cervicală CTCT ECG şi EEGECG şi EEG

La sfârşitul acestor 2 etape La sfârşitul acestor 2 etape → în marea majoritate → în marea majoritate a cazurilor, diagnosticul a cazurilor, diagnosticul etiologicetiologic poate fi stabilit poate fi stabilit

completarea schemei terapeutice cu:completarea schemei terapeutice cu:

Tratament etiologic:Tratament etiologic: tratament infecţios în meningitătratament infecţios în meningită tratament neurochirurgical în comele structuraletratament neurochirurgical în comele structurale măsuri de eliminare a toxicului din organism şi măsuri de eliminare a toxicului din organism şi

adm. de antidoturi specifice în intoxicaţiiadm. de antidoturi specifice în intoxicaţii insulină cu acţiune rapidă + reechilibrare hidro-insulină cu acţiune rapidă + reechilibrare hidro-

electrolitică şi acido-bazică în coma diabeticăelectrolitică şi acido-bazică în coma diabetică glucoză i.v. (0,5 g/kg) în coma hipoglicemicăglucoză i.v. (0,5 g/kg) în coma hipoglicemică hemodializă în coma uremicăhemodializă în coma uremică corectarea natremiei sau calcemiei în coma din corectarea natremiei sau calcemiei în coma din

diselectrolitemiediselectrolitemie Alte măsuri terapeuticeAlte măsuri terapeutice

Alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific)Alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific)

Menţinerea unui echilibru adecvat hidro-Menţinerea unui echilibru adecvat hidro-electrolitic şi nutriţional pe cale parenteralăelectrolitic şi nutriţional pe cale parenterală

Evitarea stazei secreţiilor bronşice Evitarea stazei secreţiilor bronşice → → modificarea poziţiei, masaj, aspirare secreţiimodificarea poziţiei, masaj, aspirare secreţii

Profilaxia escarelorProfilaxia escarelor Profilaxia ulcerelor corneene → instilaţie de Profilaxia ulcerelor corneene → instilaţie de

ser fiziologicser fiziologic Profilaxia infecţiilor → respectarea strictă a Profilaxia infecţiilor → respectarea strictă a

regulilor de asepsieregulilor de asepsie Tratament prompt al oricărei infecţii apăruteTratament prompt al oricărei infecţii apărute Corectarea tulburărilor de termoreglareCorectarea tulburărilor de termoreglare Combaterea agitaţiei (clorhidrat 20 mg/kg în Combaterea agitaţiei (clorhidrat 20 mg/kg în

soluţie apoasă intrarectal) soluţie apoasă intrarectal)

Tratamentul unui copil în comă se Tratamentul unui copil în comă se sistează numai în stadiul de comă sistează numai în stadiul de comă depăşită, în care a survenit moartea depăşită, în care a survenit moartea creierului, respiraţia şi circulaţia fiind creierului, respiraţia şi circulaţia fiind menţinute prin mijloace artificiale.menţinute prin mijloace artificiale.

Criteriile pentru sistarea tratamentuluiCriteriile pentru sistarea tratamentului abolirea completă a reactivităţii la nivelul abolirea completă a reactivităţii la nivelul

nervilor cranieni (midriază bilaterală fixă, nervilor cranieni (midriază bilaterală fixă, reflex cornean abolit)reflex cornean abolit)

Absenţa respiraţiei spontaneAbsenţa respiraţiei spontane HipotermieHipotermie Traseu EEG plat în toate derivaţiile, la orice Traseu EEG plat în toate derivaţiile, la orice

stimul, pe o perioadă de 10 min., înregistrat stimul, pe o perioadă de 10 min., înregistrat de 2 ori, la interval de mai multe ore. de 2 ori, la interval de mai multe ore.

PRINCIPALELE COMEPRINCIPALELE COMELA COPILLA COPIL

Coma uremicComa uremicăă

EtiopatogenieEtiopatogenieComa uremică însoţeşte IR din bolile Coma uremică însoţeşte IR din bolile

renale acute sau cronicerenale acute sau croniceApariţia encApariţia enceefalopatiei uremice la falopatiei uremice la

aceşti bolnavi se datoreşte aceşti bolnavi se datoreşte acumulării unor substanţe cu efect acumulării unor substanţe cu efect toxic asupra sistemului nervos. toxic asupra sistemului nervos.

Tabloul clinicTabloul clinic

Se instalează progresiv, cu apatie, somnolenţă, confuzie. În perioada de stare, simptomele pot fi sistematizate astfel: Manifestări psihice: apatie, diminuarea

capacităţii de concentrare, atenţiei şi memoriei. Ulterior apar tulburări de orientare temporo-spaţială, halucinaţii, vorbire incoerentă

Aceste manifestări sunt variabile, bolnavul având scurte perioade de luciditate, cu performanţe psihice normale

Manifestării motoriiManifestării motorii “Asterixis” – mişcări de lateralitate, rapide

asimetrice ale degetelor, datorită pierderii pe perioade scurte a tonusului unor grupe musculare

Flapping-ul coincide şi are o semnificaţie similară cu cea a asterixis-ului, trecându-se clinic prin mişcări rapide şi aritmice de flexie-extensie în articulaţiile metacarpofalangiene şi radiocarpiene

Tremurul

Tulburări de tonusTulburări de tonus Tonusul iniţial, cu membrele superioare în flexie

şi membrele inferioare în extensie, dar uneori hipotonie, hemipareză şi asimetria ROT

Halenă amoniacală Oligurie

Paraclinic Paraclinic Sdr.de retenţie azotata(uree, cr.) Acidoză metabolică (pH, RA ) Hiper K, hipo Ca, hiperfosforemie Modif. ex. de urinăTratamentul dializă şi/sau transplant renal

Coma hepaticăComa hepatică

EtiologieEtiologie Hepatopatii acute:

infecţioase1. virale (hepatita fulminans)2. bacteriene (hepatite septice cu gr.neg.)

toxice1. tetracorură de carbon2. halotan3. HIN4. din intoxicaţii cu ciuperci (amanita phaloides)

Hepatopatii cronice:1. ciroze postnecronice2. ciroze nutriţioniale3. ciroze biliare

PatogeniePatogenie Coma din insuficienţa hepatică acută este urmare

a citolizei hepatice indusă de eliberarea unor enzime şi produşi endocelulari toxici pentru neuroni, producând edem cerebral acut important

Coma din hepatopatiile cronice este urmarea unei intoxicaţii endogene cu amoniac, indol, fenol, amine biogene care nu sunt detoxificate de ficatul aflat în insuficienţă funcţională şi aceste substanţe intervin ca falşi neuro transmiţători

Tablou clinicTablou clinic

Coma din hepatopatiile acute se manifestă prin: semne de insuficienţă hepatică acută:

1. icter intens2. faetor hepatic3. manifestări hemoragice4. ascită5. edeme

encefalopatie manifestată prin confuzie, dezorientare, somnolenţă care evoluează spre comă

mortalitate foarte mare, dar la copii ce supravieţuiesc vindecarea clinică, biologică şi histologică poate fi completă

Coma din hepatopiile croniceComa din hepatopiile cronice Astenie, apatie, somnolenţă, tulburări digestive (greţuri,

vărsături, meteorism), subicter, manifestări hemoragice prezente cu câteva zile sau săptămâni înainte

Instalarea comei este anunţată de diminuarea activităţii motorii şi psihice, starea confuzională, asterixis, flapping

În stadiile profunde apar anomalii de postură, convulsii hipotomie, areflexiei, abolirea reflexului fotomotor, tulburări de ritm respirator (respiraţie de tip Kusmaul)

ParaclinicParaclinic Hiperamoniemie Sdr. citolitic, sdr. de retenţie biliară şi de insuficienţă

hepatocelulară Timpul Quick şi determinarea factorului V au interes

prognostic EEG arată încetinirea ritmului de bază cu unde lente şi unde

trifazice

TratamentTratament Întreruperea aportului proteic normal cu reintroducerea

treptată a proteinelor după eventuala ameliorare clinică şi biologică

Reducerea amoniogenezei intestinale prin administrarea de: Neomicină 50-100 mg/kg/zi în 4 prize, lactuloză p.o sau pe sondă nazogastrică

Hidratatrea parenterală cu soluţie glucoză 5% şi electroliţi în funcţie de ionogramă

Soluţie de aminoacizi iar când serinele < 25 go/oo se administrează albumină

Corectarea tulburărilor de coagulare cu plasmă proaspătă sau congelată

Piv cu arginină, multiglutin, corticoizi IV (eficacitate discutabilă) Dializă peritonială sau HD mai ales în insuficienţe hepato -

renale toxice, exsanguino transfuzie, transplant hepatic (încă în faza incipentă la noi în ţară)

Metode terapeutice noiMetode terapeutice noi În anul 2001 a fost aplicată pentru prima dată în

România la copil, în Compartimentul de TI al Clinicii I Pediatrie Iaşi, tehnica MARS (Molecucal Absorbent Regenerating System) de dializă hepatică, la 6 copii cu comă hepatică datorată intoxicaţiei cu ciuperci. Tehnica foloseşte un dializant albuminic care îndepărtează eficient din circulaţie diverse toxine. Rezultatele au fost bune cu remisiune completă în 4 cazuri, dar costul este extrem de ridicat. Ulterior s-a mai utilizat şi în come hepatice cauzate de intoxicaţii grave cu paracetamol

Coma hipoglicemicăComa hipoglicemică

Glucoza este principalul substrat energetic al creierului, de aceea importantă a glicemiei duce rapid la importantă a glicemiei duce rapid la suferinţă cerebrală care dacă se suferinţă cerebrală care dacă se prelungeşte peste 3 ore, va induce prelungeşte peste 3 ore, va induce sechele neurologice severesechele neurologice severe

EtiologieEtiologie Supradozaj insulinic la copilul cu DZ sau absenţa

alimentaţiei după o doză N de insulină Intoxicaţii cu: alcool, salicilaţi, propanolol Sdr. Réye Nou-născutul cu întârziere în creştere intrauterină,

la care hiperglicemia poate fi precipitată de asfixia la naştere, sepsis, detrese respiratorii severe, hipotermie, eritroblastoză fetală

Malnutriţia severă, glicogenoze, galactozemie Hiperinsulinism: hiperplazia celulelor ,

nesidioblastom, adenom pancreatic

Tabloul clinicTabloul clinic

În funcţie de valoarea glicemieiÎn funcţie de valoarea glicemiei

lipotimii tremurături

manifestări minore transpiraţii astenie nejustificată foame imperioasă

manifestări majore convulsii comăglicemie < 0,40o/oo

TratamentTratament

Aport de glucozăglucoză Iniţial 0,5-1 g/kg i.v. lent lent (1 ml/min din sol.33%) Ult. ser glucozat 10% cu un ritm de 5-10 mg/kg/min la care se

asociază Na 3 Eq/kg/zi şi K 2 mEq/kg/zi După 12-24 ore de la stabilizarea valorilor glicemice se reia

alimentaţia oralăTratamentul hormonal hormonal se aplică în absenţa răspunsului glicemic

corespunzător: HHC 5-10 mg/kg/zi în 4 prize i.v. sau PDN p.o. 1-2 mg/kg/zi Sau glucogon 30 g/kg i.m. sau i.v.

tratament nespecific al comei în funcţie de simptomatologie tratament de fond al cauzei declanşatoare

Coma diabetică Coma diabetică acidocetozicăacidocetozică

Cauze declanşatoareCauze declanşatoare Comă diabetică inaugurală Oprirea temporară a administrării sau

nejustificată a dozelor de insulină Abateri majore de la dieta hipoglucidică Creşterea necesarului de insulină: infecţii

intercurente, traumatisme, intervenţii chirurgicale, stress, etc.

Fiziopatologie Fiziopatologie Consecinţele deficitului de insulină:

1) Hiperglicemie Hiperglicemie prin utilizarea defectoasă a glucozei, glicogenolizei şi a gliconeogenezei. Hiperglicemia la rândul ei produce:a) deshitratare intracelulară, prin presiunii osmotice în LECb) deshidratare extracelulară, prin pierderea de H2O şi electroliţi secundar poliuriei2) CetozăCetoză care este datorată eliberării de acizi graşi din ţesutul adipos şi reducerii sintezei acestora. Cetoza produce acidoza sistemică.

Tulburarea conştienţei este expresia suferinţei celulare cerebrale secundare scăderii consumului cerebral de glucoză.

DiagnosticDiagnostic Anamnestic: polidipsie, polifagie şi poliurie Iniţial se dezvoltă semne de cetoză Ulterior apar semne de afectare neurologică:

somnolenţărăspuns dificil la întrebări

comă vigilă agitaţiehipotonie muscularăROT diminuatemioză areactivă

ROT abolite r.oculomotorii, cornean şi de deglut.până în

comă profundă st. avans. de comă midriază fără SNF event. semne de insuf. circ. perif.

Biologic: hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, acidoză metabolică

TratamentTratament Conduita iniţialăConduita iniţială constă în aprecierea:

Greutăţi corporale Gravităţii deshidratării acute Stării hemodinamice (puls, TA, circul.perif.) Stării de conştienţă

Se recoltează probe de sânge necesar determinărilor de laborator iniţiale

Se instalează un sistem extern de colectare a urinelor

În toate cazurile se începe şi tratamentul antiinfecţios cu ATB

Măsuri de tratament în primele 24 de oreMăsuri de tratament în primele 24 de ore1. Aport de insulină exogenă cu acţiune rapidăinsulină exogenă cu acţiune rapidă (ex.

ACTRAPID ce are 40 U/ml): doza iniţială: 0,1 U/kg.i.v. în următoarele ore câte 0,1 U/kg din oră în oră apoi ritmul administrării de insulină se spaţiază

la 2-3 ore în funcţie de valorile glicemiei şi glicozuriei

În ultimii ani se utilizează piv continuă cu insulină, cu un ritm de 0,1 U/kg/oră. Studiul comparativ al celor 2 metode (discontinuă şi continuă ) este superpozabil

2. 2. Concomitent se începe combaterea deshidratării şi acidozei metabolicecombaterea deshidratării şi acidozei metabolice astfel:

în primele 2-4 ore: vol. de lichide: 50 ml/kgde preferat ser fiziologicser fiziologic mai ales dacă glicemia este mare şi până la obţinerea rezultatelor Astrup sau RA. Dacă ph< 7,2 sau RA < 10 m Eq/l se corectează acidoza metabolică după formula:

necesar mEqNaHCOnecesar mEqNaHCO33 = (15-RA det.) x G x 0,3 = (15-RA det.) x G x 0,3

Foarte important! Foarte important! corecţia acidozei să nu se facă brusc.

În următoarele 20 de ore până la sfârşitul primei zile de tratament:3000 ml / m3000 ml / m22 lichide lichide

cantitate compusă din: sol. glucoză - 5%: glicemie 3 go/oo - 10%: glicemie < 2,5- 3 go/oo

La acestea se adaugă:KCl câte 20-25 m Eq (pentru fiecare litru de

lichide) şi eventual alţi electroliţi în funcţie de datele ionogramei

După 24 de oreDupă 24 de ore, , doza de insulină se reduce faţă de doza cu care copilul a fost scos din comă şi se tatonează doza cu care diabetul este controlat. După primele 24 de ore se poate menţine piv cu nevoile de întreţinerenevoile de întreţinere dacă mai este necesară corecţia acidozei şi înlocuirea unor electroliţi. Dar în general, se reia alimentaţia orală, cu ceai neîndulcit cu ciclamat, lapte desmântânit şi fructe iar în zilele următoare regimul se îmbogăţeşte, respectând calculul caloriilor şi glucidelor conform principiilor tratamentului dietetic în DZ.