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Comment optimiser le traitement des patients naïfs
Rachid Ouldgougam
Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie
Hôpital Bologhine, Alger
Hépatite C en AlgérieDonnées nationales
- Enquête nationale (1998): Prévalence du VHC: 1%
- Femmes enceintes (IPA:1997; n=6500 d’Alger) VHC: 0,3%
- Donneurs de sang (ANS, 300000 dons/an): 0,41 % (2007)
Génotype (n=323): Type 1: 89% Type 2: 8.3% Type 3: 1.7% Type 4: 1%
Hépatite C en AlgérieNotre expérience à l’hôpital Bologhine
N = 1012 (âge moyen: 51,7,6 ans ; sex ratio: 0,58)• Hépatite chronique: n = 695 [68,6 %]• Cirrhose: n= 317 [31,3 %]• Co-infection B et C: n = 66 [6,5 %]
0
20
40
60
80
100
SVR
(%)
17 % 17 %
51 %Interféron standard(12 mois)
Interféron standard/ribavirine
(6-12 mois)
PegIFN/ ribavirine (6-12 mois)
20031995-1998 1999-2006 2011
N= 18 111 204
Patients traités: n = 333
Femme de 48 ans
Octobre 2009: adressée pour une hépatite chronique C découverte
lors du bilan préopératoire d’une lithiase vésiculaire symptomatique
• Antécédents :
– Pas de consommation d’alcool, ni de tabac
• Examen physique : pas d’anomalie,
• Poids 58 Kg, Taille 1m61, Index de masse corporelle = 22.39 Kg/m2
• ALAT 45 UI/ml ; ASAT 40 UI/ml (Normes < 30 UI/ml)
Cas clinique
• Génotype VHC: 1b; ARN VHC: 1.444.401 UI/ml (6,16 log)
PBH chirurgicale comprenant 28 espaces portes: A1, F3 (Métavir)
Explorations
• Hb: 13,2 g/dl ; plaquettes: 220 G/l; GB: 4800/mm3
• EFH: ALAT 52 UI/l ; ASAT 48 UI/l (VN< 30 UI/l) ; PAL: 85 UI/l; BT: 9 mg/l ; TP : 90%
• VHB-, VIH-, anticorps anti-muscle lisse -
• Cryoglobulinémie négative ; TSH : normale
• Échographie abdominale : normale, pas de signe d’HTP
• Endoscopie digestive haute : normale
• ECG et écho-cardiographie: sans anomalie
Bilan pré thérapeutique
Décision de traitement et suivi
– 5 Novembre 2009: 1ère injection Pégasys (180 g) + Ribavirine 1000 mg/ j
– à J 15 de traitement : • Asthénie, • Fièvre au décours de l’injection, myalgies, arthralgies• Prurit et sécheresse cutanée• Hb: 11,2 g/dl , plq: 189 G/l ; GB: 3500 /mm3
Prise en charge des effets indésirables
• Sd pseudogrippal: Paracétamol ± Ibuprofène,
• Myalgies: Paracétamol
• Prurit: antihistaminiques (Clarityne),
• Sécheresse cutanée: crème hydratante
Increasing SVR rates with pegylated IFN plus ribavirin in difficult-to-treat genotype 1
1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 9582. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975
3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 3464. Ferenci P, et al. J Hepatol 2006; 44: 275
5. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250
60%
2005Zeuzem5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
46%52%
2002 2004
SVR
(%)
n= 348 298 271 95 90
Fried2 Hadziyannis3
52%
48-week treatment duration
42%
2001Manns1
2006Ferenci4
Peg-IFN-2b (12KD) + RBV
PEGASYS® + COPEGUS®
Suivi (2)
• à S5: - Asthénie modérée - Biologie: Hb: 9,2 g/dl ; Plq: 155 G/l ; GB: 3800 /mm3 ALAT: 32 UI/ml , ASAT: 28 UI/ml
A – Vous réduisez la dose de ribavirine
B – Vous arrêtez la ribavirine
C – Vous prescrivez de l’érythropoïétine.
Que faites-vous?
A – Vous réduisez la dose de ribavirine
B – Vous arrêtez la ribavirine
C – Vous prescrivez de l’érythropoïétine.
Que faites-vous?
Anémie hémolytique au cours du traitement par ribavirine- Hémolyse associée à la ribavirine- Réduction de la réticulocytose compensatoire par l’interféron
Diminution Hb > 4 g/dl ≈ 20 % des patients Réduction dose de ribavirine ≈ 5 % des patients Arrêt ribavirine
1- Maddrey Wc. Semin Liver Dis 1999; 19 (Suppl. 1): 67-75.2- Mc Hutchison et al. Am J Gastroenterol 2007; 102: 880-9.
Notre expérience (n=316 patients atteints VHC traités): - Réduction de dose de ribavirine: 18 % - Arrêt du traitement: 2 %
RBV-TP
RBV-TP
Séquestration splénique
Hémolyse extravasculaire
RBV
Erythrocyte
Compliance au traitement
PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV 800 mg
PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV >10.6 mg /Kg
Génotype 1 PEG INF 1.5 µg/Kg + RBV <10.6
mg/KG
5461
4852
57
34
63
72
63
ITT
<80 /<80 /<80
80+80+8025
50
75
100
RVS
(%)
NS P0.5
McHutchison et al. Gastroenterology 2002
Maintenir les doses de ribavirine
Total >97 >80 -97 >60 - 80 >40 - 60
62*67
6257
33
25
50
75
100
RVS
(%)
N=427 N=245 N=81 N=68 N=33
*p0.001 dose cumulée de RBV vs RVS.
Dose cumulée de RBV, %
quelque soit la dose d’IFN
Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:124-129.
Les chances d’obtenir une RVS diminuent parallèlement à la dose cumulée de RBV
Anémie associée à la RVS
<4S 4S - 8S 8S - 12S >12S
23.529
51.6
61.6
4347.6 47.4
57.6
Anémie sans EPO Anémie avec EPO
P=0,004
P=0,019
% RVS selon la période de survenue de l’anémie ± traitée par EPO
Anémie + EPO avant S8 corrélée à un meilleur taux de RVS
McHutchison et al. NEJM 2009 (361-6),24-37
ARN VHC (UI/ml)ALAT
106
103
< 15
ARN VHC +
Pégasys 180 g + Ribavirine 1000 mg/j
105
0
7
10
14
16
Hb g/dl
J0 S1 S2 S4 S5 S6 S10 S12 S20 S24 S30 S40 S48 S72 S96 M54 M56
ALAT ARN VHC
S5 : AnémieDébut érythropoïétine
Résumé (1)
8
12 104
Hb
ARN VHC indétectable
ARN VHC = 7248 UI/ml (3,86 Log)
ALAT 30 UI/l
ARN VHC négatif
ARN VHC (UI/ml)
ALAT
106
103
< 15
ARN VHC positif
Pégasys 180 + Ribavirine 1000 mg/j
105
0
7
10
14
16
Hb g/dl
J0 S1 S2 S4 S5 S6 S10 S12 S20 S24 S30 S40 S48 S72 S96
ALAT ARN VHC
S5 : Anémie
Début érythropoïétine
Résumé (2)
8
12104
Hb
ALAT 30 UI/l
ARN VHC = 5340 UI/ml (3,6 log)
A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant l’interféron pégylé alpha-2b
B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase
Que faites-vous?
A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant l’interféron pégylé alpha-2b
B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase
le premier traitement est optimal en terme de durée, de posologie et de gestion des effets indésirables.
Notre patiente est inscrite pour la trithérapie avec demande d’autorisation d’utilisation temporaire.
Que faites-vous?
A retenir,• La bithérapie interféron pégylé-ribavirine permet d’obtenir
environ 60 % de RVP.
• L’optimisation du traitement est possible grâce à:
- la prévention et le traitement précoce des effets indésirables,
- la correction des facteurs de non réponse au traitement,
- la prédiction de la réponse virologique grâce à la cinétique de décroissance virale,
- la disponibilité des nouveaux traitements.