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Sémiologie pancréatiqueSémiologie pancréatique
Pr. Philippe RUSZNIEWSKIPr. Philippe RUSZNIEWSKIFédération médico-chirurgicaleFédération médico-chirurgicale
d’hépato-gastro-entérologied’hépato-gastro-entérologieHôpital BeaujonHôpital Beaujon
PLANPLAN
Signes cliniquesSignes cliniques– DouleurDouleur– Insuffisances pancréatiquesInsuffisances pancréatiques
ExocrineExocrine EndocrineEndocrine
– Compression des organes Compression des organes de voisinagede voisinage VBPVBP DuodénumDuodénum
– Altération de l’état généralAltération de l’état général Signes d’examenSignes d’examen
Principales explorationsPrincipales explorations– BiologieBiologie– EchographieEchographie– ScannerScanner– EchoendoscopieEchoendoscopie– WirsungographieWirsungographie– Pancréato IRMPancréato IRM
Principales maladiesPrincipales maladies– Pancréatite aiguëPancréatite aiguë– Pancréatite chroniquePancréatite chronique– Cancer du pancréasCancer du pancréas– Tumeurs endocrinesTumeurs endocrines
Rappel anatomiqueRappel anatomique
Organe profond, rétropéritonéal, à la hauteur de Organe profond, rétropéritonéal, à la hauteur de L1-L2.L1-L2.
Trois parties : tête, corps, queue.Trois parties : tête, corps, queue. Rapport étroit avec la voie biliaire principale, le Rapport étroit avec la voie biliaire principale, le
duodénum, l’estomac, la rate, les vaisseaux duodénum, l’estomac, la rate, les vaisseaux mésentériques supérieurs, le tronc coeliaquemésentériques supérieurs, le tronc coeliaque
FonctionFonction– Exocrine (enzymes digestives)Exocrine (enzymes digestives)– Endocrine (insuline, glucagon)Endocrine (insuline, glucagon)
DouleurDouleur pancréatique pancréatique
Epigastrique Epigastrique ± ± hypochondre gauche ± hypochondre gauche ± hypochondre droithypochondre droit
Irradiation dorsale,Irradiation dorsale, trans fixiante , parfois trans fixiante , parfois pseudo rhumatismalepseudo rhumatismale
Type de Type de crampescrampes IntensitéIntensité variée, variée,
parfois très intenseparfois très intense
Début :Début : rapidement rapidement progressifprogressif
Fin Fin progressiveprogressive Durée :Durée : variéevariée Position antalgique :Position antalgique :
penché en avantpenché en avant Augmentée par les Augmentée par les
repasrepas et l’alcool et l’alcool Sans Sans périodicitépériodicité
Insuffisance pancréatique Insuffisance pancréatique exocrineexocrine
Ne se traduit cliniquement que si la fonction Ne se traduit cliniquement que si la fonction pancréatique est altérée de plus de 90 % (lipase).pancréatique est altérée de plus de 90 % (lipase).
DiarrhéeDiarrhée– Selles abondantes, mastic, nauséabondes, collantes, Selles abondantes, mastic, nauséabondes, collantes,
grasses (flottantes, irisation, …).grasses (flottantes, irisation, …). Altération de Altération de l’état générall’état général
– RareRare– Peu importantePeu importante
Troubles de l’absorption des Troubles de l’absorption des vitamines vitamines liposolublesliposolubles (A, E, D, K). (A, E, D, K).
Insuffisance pancréatique Insuffisance pancréatique endocrineendocrine
Diabète sucré insulino-requérantDiabète sucré insulino-requérant Pas de spécificité en dehors de la rareté des Pas de spécificité en dehors de la rareté des
accidents acido-cétosique.accidents acido-cétosique. Signe précoce voire précurseur au cours du Signe précoce voire précurseur au cours du
cancer pancréatique.cancer pancréatique. Signe tardif au cours de la pancréatite Signe tardif au cours de la pancréatite
chronique.chronique. Même risque de complications micro- Même risque de complications micro-
vasculaire que le diabète de type Ivasculaire que le diabète de type I
Compression de la Compression de la VBPVBP
Cholestase anictérique (Gamma GT et Cholestase anictérique (Gamma GT et Phosphatses alcalines) : Phosphatses alcalines) : asymptomatique asymptomatique ++++++
IctèreIctère (plus rare au cours de la pancréatite (plus rare au cours de la pancréatite que du cancer de la tête)que du cancer de la tête)
PruritPrurit Rarement, Rarement, angiocholiteangiocholite. .
Compression Compression duodénaleduodénale
Signes Signes d’occlusion hauted’occlusion haute– Nausées, vomissementsNausées, vomissements– Transit initialement conservéTransit initialement conservé– Pas de météorismePas de météorisme– DéshydratationDéshydratation– Alcalose métaboliqueAlcalose métabolique
Altération de Altération de l’état générall’état général
MécanismesMécanismes– Restriction alimentaire à cause des douleursRestriction alimentaire à cause des douleurs– Sécrétion de cytokines au cours du cancerSécrétion de cytokines au cours du cancer– Insuffisance pancréatique exocrineInsuffisance pancréatique exocrine– DiabèteDiabète– Occlusion hauteOcclusion haute
Perte de poids rapide et majeurePerte de poids rapide et majeure (>15 % (>15 % du poids corporel).du poids corporel).
Signes Signes d’examend’examen
Organe profond Organe profond tumeur tumeur rarement rarement palpablepalpable
Contraste entre l’intensité de la douleur et la Contraste entre l’intensité de la douleur et la « pauvreté » de l’examen physique« pauvreté » de l’examen physique au au cours des pancréatites aiguëscours des pancréatites aiguës– MétéorismeMétéorisme– Respiration abdominale diminuéeRespiration abdominale diminuée– Défense et contracture rares et traduisant une Défense et contracture rares et traduisant une
complicationcomplication
Explorations Explorations sanguinessanguines
Enzymes pancréatiques :Enzymes pancréatiques :– AmylasémieAmylasémie– Lipasémie ++++Lipasémie ++++– AmylasurieAmylasurie pancréatite aiguëpancréatite aiguë
Enzymes de la Enzymes de la cholestasecholestase– GgtGgt– Phosphatases alcalinesPhosphatases alcalines– BilirubineBilirubine
Exploration du Exploration du métabolisme glucidiquemétabolisme glucidique– Glycémie à jeunGlycémie à jeun– 2 heures après 75 g de 2 heures après 75 g de
glucose per osglucose per os– HBA1c (hémoglobine HBA1c (hémoglobine
glyquée)glyquée)
Explorations Explorations biologiquesbiologiques
Recherche d’une Recherche d’une stéatorrhéestéatorrhée– Surcharge en beurre (100 g de graisses par Surcharge en beurre (100 g de graisses par
jour) pendant 3 j avant et les 3 j de recueiljour) pendant 3 j avant et les 3 j de recueil– Recueil des selles pendant 3 jRecueil des selles pendant 3 j– Poids total des sellesPoids total des selles– Mesure du débit en graisse Mesure du débit en graisse (>6g/j)(>6g/j)
Dosage de l’élastase 1 fécaleDosage de l’élastase 1 fécale
Explorations Explorations radiologiquesradiologiques
ASP :ASP : iléus réflexe, calcifications iléus réflexe, calcifications pancréatiquespancréatiques
EchographieEchographie– Difficile et souvent incomplète car le pancréas Difficile et souvent incomplète car le pancréas
est profond et entouré de structures digestives.est profond et entouré de structures digestives.– Néanmoins, examen radiologique de Néanmoins, examen radiologique de première première
intentionintention dans tous les cas. dans tous les cas.
Explorations Explorations radiologiquesradiologiques
Tomodensitométrie : Tomodensitométrie : – Examen de référenceExamen de référence en pathologie en pathologie
inflammatoire et tumoraleinflammatoire et tumorale– Gravité des pancréatitesGravité des pancréatites– Bilan d’extension des cancersBilan d’extension des cancers
Veine splénique se jetant dans le confluent spélo-mésaraïque
Veine rénale gauche passant dans la pince mésentérique
Artère mésentérique supérieure juste en dessous de son origine. Elle forme ici la pince mésentérique
Voie biliaire principale dilatée juste en amont de son entrée dans la tête du pancréas
VBIHdilatées
Canal pancréatique dilaté
Veine mésentérique supérieure
Artère mésentérique supérieure
Calcifications pancréatiques
Calcifications pancréatiques
Explorations radiologiquesExplorations radiologiques
Pancréato IRMPancréato IRM– Pas d’anesthésiePas d’anesthésie– Pas d’iodePas d’iode– Claustrophobie (bruit)Claustrophobie (bruit)– Permet une visualisation du parenchyme et des Permet une visualisation du parenchyme et des
canaux pancréatiques.canaux pancréatiques.– Examen d’avenirExamen d’avenir
Explorations Explorations radiologiquesradiologiques
EchoendoscopieEchoendoscopie– Examen de 2nde ligneExamen de 2nde ligne– Anesthésie généraleAnesthésie générale– Meilleur examen pour rechercher une lithiase Meilleur examen pour rechercher une lithiase
biliaire, une petite tumeur, des ganglions, des biliaire, une petite tumeur, des ganglions, des signes précoces de pancréatitesignes précoces de pancréatite
Sonde de l ’echoendoscope
Tête du pancréas
Calcifications pancréatiques
Le pancréas est délimité par les têtes de flèches
Canal pancréatique principal
« Spot » hyperéchogène
Explorations Explorations radiologiquesradiologiques
WirsungographieWirsungographie (CPRE) (CPRE)– Examen dangereux (pancréatite aiguë, hémorragie)Examen dangereux (pancréatite aiguë, hémorragie)– Anesthésie généraleAnesthésie générale– Injection rétrograde d’un produit de contrasteInjection rétrograde d’un produit de contraste– De plus en plus utilisé pour des raisons thérapeutiques De plus en plus utilisé pour des raisons thérapeutiques
et moins souvent pour le diagnosticet moins souvent pour le diagnostic– Examen de référence pour le diagnostic de pancréatite Examen de référence pour le diagnostic de pancréatite
chronique ou d’anomalies canalaires.chronique ou d’anomalies canalaires.
Endoscope
Canal pancréatique principal
Canal pancréatique principal
Canal secondaire dilaté en « boule »
Sténose du canal pancréatique principal
Dilatation sacciforme en amont d ’une sténose du canal pancréatique principal
Biologie: diagnostic de pancréatite Biologie: diagnostic de pancréatite aiguëaiguë
Association douleur typique ET élévation Association douleur typique ET élévation significative des enzymes pancréatiquessignificative des enzymes pancréatiques– LipasémieLipasémie
Elévation rapide, transitoireElévation rapide, transitoire
– Amylasémie et amylasurie peu utileAmylasémie et amylasurie peu utile
Ca 19.9Ca 19.9 : rappel physiopathologique : rappel physiopathologique
Déterminant antigénique = sialosyl-fucosyl-Déterminant antigénique = sialosyl-fucosyl-lacto-tétraose qui correspond au groupe lacto-tétraose qui correspond au groupe sanguin Lewissanguin Lewisaa sialylé. sialylé.
Les malade Lewis négatif n’excrètent pas le Les malade Lewis négatif n’excrètent pas le Ca 19.9 dans le sang Ca 19.9 dans le sang ~5-10% de la ~5-10% de la population occidentalepopulation occidentale Ca 19.9 sérique ~0 ng/mlCa 19.9 sérique ~0 ng/ml
Ca 19.9 : un examen de Ca 19.9 : un examen de dépistagedépistage ? ? NONNON
Sensibilité globale : 70 à 87 %Sensibilité globale : 70 à 87 % En fonction du stade : En fonction du stade :
Stade I : 66%Stade I : 66% Stade II : 86 %Stade II : 86 % Stade III : 85 %Stade III : 85 %
En fonction de la taille : En fonction de la taille : < 2cm : 61%< 2cm : 61% < 4 cm : 73%< 4 cm : 73%
Ca 19.9 a-t-il une Ca 19.9 a-t-il une spécificitéspécificité d’organed’organe
Cancer colo-rectal : 19Cancer colo-rectal : 19 % (10 % eu seuil % (10 % eu seuil de 120 ng/ml)de 120 ng/ml)
Estomac : 37 % (21%)Estomac : 37 % (21%) Cholangiocarcinome : 65%Cholangiocarcinome : 65% Ovaires, …Ovaires, …
Autres causes Autres causes non tumoralesnon tumorales d’élévation du Ca 19-9d’élévation du Ca 19-9
Cholestase (même bénigne)Cholestase (même bénigne)– Elévation parfois importante du Ca 19-9 Elévation parfois importante du Ca 19-9
DiabèteDiabète
Pancréatite Pancréatite aiguëaiguë
Causes : Causes : – Alcoolisme chronique +++Alcoolisme chronique +++– Lithiase biliaire +++Lithiase biliaire +++– Métabolique (calcium, Métabolique (calcium,
triglycérides)triglycérides)– MédicamentsMédicaments– TumeursTumeurs– Maladies de systèmeMaladies de système
TerrainTerrain– Homme, 40-45 ansHomme, 40-45 ans– Femme, 60-65 ansFemme, 60-65 ans
SymptômesSymptômes– Douleur, tableau d’urgence Douleur, tableau d’urgence
chirurgicalechirurgicale– Gravité variée (défaillances Gravité variée (défaillances
viscérales)viscérales)
DiagnosticDiagnostic– Enzymes (lipasémie > 3 N)Enzymes (lipasémie > 3 N)– TDMTDM
Glande pancréatique (corps, queue) viable
Infiltration de la graisse péripancréatique(flèche et têtes de flèche) se traduisant par une densification parrapport à la graisse normale (*)
*
Îlots de pancréas viable
Pancréas ne prenant pas le contrastecorrespondant donc à de la nécrose glandulaire
Tronc cœliaque
Veine porte
Estomac
Artère gastro-duodénale
Vésicule
Coulées de nécrose
Bulles d ’air dans la nécrose
Estomac
Pancréatite Pancréatite chroniquechronique
CausesCauses– Alcoolisme chronique ++++Alcoolisme chronique ++++– HyperparathyroïdieHyperparathyroïdie– RadiothérapieRadiothérapie– FamilialeFamiliale– IdiopathiqueIdiopathique
TerrainTerrain– Homme (8h/2f), 40-45 ansHomme (8h/2f), 40-45 ans
SymptômesSymptômes– DouleurDouleur– Pancréatite aiguëPancréatite aiguë– Compression d’un organe Compression d’un organe
de voisinagede voisinage– Insuffisances sécrétoiresInsuffisances sécrétoires
DiagnosticDiagnostic– Terrain souvent stéréotypéTerrain souvent stéréotypé– Calcifications pancréatiquesCalcifications pancréatiques– Anomalies canalairesAnomalies canalaires
AdénocarcinomeAdénocarcinome
Facteur de risqueFacteur de risque– TabacTabac– Pancréatite chronique (?)Pancréatite chronique (?)
TerrainTerrain– 65-70 ans65-70 ans
SymptômesSymptômes– Douleurs ++++Douleurs ++++– Amaigrissement ++++Amaigrissement ++++– IctèreIctère
DiagnosticDiagnostic– ÉchographieÉchographie– TDM +++++++TDM +++++++– Echoendoscopie (surtout pour le bilan).Echoendoscopie (surtout pour le bilan).
Voies biliaires intra et extra-hépatiques dilatées
Tumeur sous la forme d ’une masse hypodense après injection de produit de contraste
Envahissement de l’artère mésentérique supérieure
Envahissement de la veine mésentérique supérieure
Volumineuse tumeur
Bifurcation du tronc coeliaque
Envahissement du rétropéritoine
Tumeurs Tumeurs endocrinesendocrines
FonctionnellesFonctionnelles– GastrinomeGastrinome– InsulinomeInsulinome– VIPomeVIPome– GlucanomeGlucanome
Non fonctionnellesNon fonctionnelles– MasseMasse– Découverte fortuiteDécouverte fortuite
DiagnosticDiagnostic– Échographie, TDM, échoendoscopie (++)Échographie, TDM, échoendoscopie (++)– Dosage hormonaux Dosage hormonaux ± tests dynamiques± tests dynamiques
ConclusionConclusion
Organe profond, difficile d’accès.Organe profond, difficile d’accès. Maladie à révélation tardiveMaladie à révélation tardive Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
– Maladie ulcéreuseMaladie ulcéreuse– Lithiase biliaireLithiase biliaire– Toute urgence abdominaleToute urgence abdominale
y pensery penser– Dosage enzymatiquesDosage enzymatiques– Echographie Echographie ± TDM± TDM
