ISSN : 0399-385X

LE JOURNAL DE LA CSMF 30 novembre 2011 n°1175

DANS CENUMÉRO :

> La CSMF refuse le racket fiscalde la médecine de groupe

> Insécurité : la CSMF menaced’exercer le droit de retrait pour les médecins...

Dossier>

En bref>

INSTALLATION> Comment séduire

les jeunes médecins

PRATIQUE > Installation :

comment s’y prendre

CONTENTIEUX MÉDECINS CAISSES> Une relation

dissymétrique

Document>DÉPENSES DE SANTÉ> A maladie chronique…

remède de cheval

ASSURANCE-MALADIE> Pourquoi le modèle

français est en panne

CONVENTION> Tout ce que vous voulez

savoir sur le paiementà la performance

Actu>TEMPS D’ATTENTE> Revoir l’organisation

du cabinet

Interview>> Jean-Louis San Marco,

Professeur de médecine

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INSTALLATION DES

JEUNESMÉDECINS

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CAHIER

formation

évaluation

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ÉDITO

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Sommaire

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La rigueur durableLe nouveau plan d’économie destiné à contenir nos déficits publics dans un étiage euro-

compatible, aura des prolongements jusqu’en 2016, a expliqué le gouvernement au décoursdu débat parlementaire sur le budget de la Sécu. L’UMP veut ainsi limiter la croissance des

dépenses de santé à 2,5%, ce qui se traduit pour 2012 par une coupe sombre de 500 millions d’eurosqui s’ajoute aux 2,2 milliards déjà inscrits.

Ceux qui imaginaient que la valse de présidentielles leur permettrait d’échapper à cette spiraleconduisant au rationnement des dépenses de santé, doivent prendre conscience qu’un consensusDroite/Gauche s’est formé. En effet, le programme économique du candidat du Parti Socialiste, dévoilépar Le Point, consiste, lui aussi, à visser la croissance des dépenses de santé en dessous de 2,5%.

Bonnet blanc et blanc bonnet ? Pas tout à fait. Le PS avance à visage découvert et annonce déjà lesbaisses d’honoraires qu’il compte appliquer aux actes médicaux en cas de victoire. L’UMP, elle, ne ledit pas, mais le fait. Les radiologues, les biologistes et probablement d'autres, qui passeront une foisde plus à la moulinette en 2012, en savent quelque chose.

La rigueur durable est donc en marche et il y a fort à parier que la médecine de ville et les patientsen seront les variables d‘ajustement tandis que l’hôpital sera, comme toujours, préservé. Il est vraique celui-ci doit financer les deux millions de journées de RTT qu’il doit à ses fonctionnaires.

La CSMF ne se résigne pas à cette fatalité. Le caractère inéquitable de cette rigueur est inacceptable.Il est injuste de faire supporter tous les efforts à la médecine de ville alors que celle-ci maîtrise déjàses dépenses, qu’elle est le secteur le plus productif du système de soins, qu’elle est au plus prèsdes patients… et, enfin qu’il n’y est pas question de RTT !

Il est inacceptable de faire porter tous les efforts sur la médecine de ville au motif que l’hôpital, ce mammouth d’un million de fonctionnaires reposant sur des milliers d’élus locaux, terrorise lespolitiques.

Il est enfin irresponsable de laisser croire que le déficit de la Sécu n’est dû qu’aux dépenses et aux fraudesalors que personne n’ignore plus à présent, qu’il a pour origine un mode de financement obsolète nepermettant pas d’accompagner la croissance naturelle des besoins de soins de nos compatriotes.Cette croissance, liée à l'évolution démographie, au vieillissement de la population, au développementdes ALD et au coût de l’innovation thérapeutique, suit une pente naturelle de 4% par an.

Le futur Haut conseil au financement de la protection sociale, sera-t-il une manœuvre dilatoire deplus pour éviter une réforme attendue depuis les années 80 ? Nous le saurons rapidement.

La CSMF refuse une rigueur durable qui se ferait sans qu’un financement durable ne soit trouvé. Lapiste d’une fiscalisation des recettes de la Sécu à travers une TVA sociale, comme le propose leMEDEF, ne doit pas être écartée.

Sans cela, à la rigueur durable succèdera une faillite durable des soins de proximité et le développementd’une médecine à plusieurs vitesses. Les parlementaires gourmands d’un encadrement coercitif dela liberté d’installation prêcheront dans des déserts qui n’auront plus rien de virtuels. Est-ce le projetdes différents partis en lice pour les présidentielles ? Chacun devra se justifier.

Dr Michel Chassang,Président de la CSMF

Edité par la SEPMF, Sarl au capital de 32 000 eurosDurée : 50 ans du 1er juin 1978Associés : CSMF et ACFMGérant : Michel ChassangDirecteur de la publication :Michel ChassangRédacteur en chef : Yves DecalfCrédits photos : Philippe Chagnon,Jean-Paul Chassenet, Eric SebaImpression : Neuville - DigoinDépôt légal : 4e trimestre 2011ISSN : 0399-385X

Abonnement : 31,00 euros par anPrix du numéro : 1,60 euroCommission paritaire : 0911 T 82702.

ISSN : 0399-385X

LE JOURNAL DE LA CSMF 30 novembre 2011 n°1175

DANS CENUMÉRO :

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de la médecine de groupe

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CONTENTIEUX MÉDECINS CAISSES Une relation dissymétrique ..Page 8

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CONVENTIONTout ce que vous voulez savoir sur le paiement à la performance................ Page 23

> ActuTEMPS D’ATTENTERevoir l’organisation du cabinet .......................... Page 13

> InterviewJean-Louis San Marco, Professeur de médecine .... Page 10

p. 4 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

En dépit d’un début de mobilisation sur le thème de l’installation, les statistiquesrécentes de l’Ordre montrent que la crise de l’installation reste toujours un motifd’inquiétude. Avec les Journées de l’installation, la CSMF réagit en allant à la rencontre des futurs médecins.

En 2011, l’Ordre des médecins innove en proposant,dans ses Atlas régionaux, une analyse fine des don-nées démographiques à l’échelle des bassins de vie.Cette approche permet ainsi de repérer des variationsinfrarégionales, entre départements, parfois impor-tantes. A titre d’exemple, en Ile de France, la ville deParis concentre 47% des nouveaux inscrits, tandisque la Seine-et-Marne est toujours en queue de pe-loton, avec seulement 4% des nouveaux inscrits.Autre enseignement de ces atlas, les données récol-tées aident à décrypter les flux migratoires issus desrégions qui forment les médecins et les conservent,et donc à mieux comprendre leur attractivité. LaFranche-Comté apparait ainsi comme la région quiparvient le mieux à garder ses internes, tandis que laBourgogne n’en conserve que 47%. Côté installation,les chiffres montrent qu’en moyenne, moins d’un di-plômé sur dix s’oriente vers une activité libérale. AParis, par exemple, ils ne sont même que 6,7% àchoisir cet exercice. Mais l’Ordre veut percevoir une« lueur d’espoir », en indiquant qu’en Auvergne, unerégion pourtant à dominante rurale, plus de 20% desnouveaux inscrits optent pour le statut de libéral. Parailleurs, les atlas régionaux relèvent également queles primo-installés se déclarent très satisfaits de leurchoix, et se disent prêts à le recommander à leursconfrères.

Sensibiliser les jeunesSelon l’Ordre, ces données peuvent être très utilespour les ARS, qui ont en charge de veiller à une ré-partition équilibrée de l’offre de soins dans la régionqu’elles pilotent. Surtout, l’outil doit servir à mieuxanticiper, par bassin de vie et par spécialité, lesrisques de pénurie d’accès aux soins pour les pa-

tients. Côté médecins, une connaissance plus précisedu terrain peut également aider à identifier des pro-blèmes en termes de permanence des soins, d’épui-sement professionnel ou d’organisation du cabinet.Quelle que soit la situation au plan local, diverses en-quêtes ont montré l’une des clés expliquant la désaf-fection des jeunes médecins pour l’installation : laplupart ignore tout des réalités professionnelles encabinet de ville. Formés quasi-exclusivement à l’hô-pital, ce dernier n’a de cesse de chercher à lesconserver, allant parfois jusqu’à dénigrer l’exerciceen ambulatoire. Si les internes en médecine généralesont désormais tenus d’effectuer un semestre destage dans un cabinet de médecine générale, la quêtedu praticien acceptant d’accueillir des stagiaires etde devenir maître de stage reste très aléatoire selonles régions. Le statut de maître de stage, bien que re-valorisé, est encore peu attractif, au regard du tempsconsacré à «  coacher  » le jeune interne. Mais, del’avis de nombreux praticiens, ce stage permet aujourd’hui de lutter contre les idées reçues, en sensibilisant l’étudiant aux atouts du métier, et en relativisant les opinions toutes faites sur le poids descharges, la difficulté d’organiser son travail ou la monotonie des consultations.

INSTALLATION

Comment séduire les jeunes médecins

Dossier

Jeunes internes

Janvier : MontpellierFévrier : PoitiersMars : AngersAvril : Rouen

Septembre : La RochelleOctobre : NancyNovembre : Picardie Décembre : Lille

Dates des journées de l’installation 2012>

Pour plus d’information, consultez le site

www.csmf.org

Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011 > p.5

INSTALLATION : COMMENT SÉDUIRE LES JEUNES MÉDECINS

Pourquoi une organisation comme la CSMF s’investit-elle dans ce type de projet ?

Il est clair que nous ne pouvions constater le faiblepourcentage de jeunes qui s’installent sans réagir. Car lemode d’exercice libéral est une caractéristique forte dusystème de santé français, qui contribue à son niveau dequalité et à son accessibilité aux soins. Il est du devoir desmédecins installés, et particulièrement des élus syndicaux de«  porter la bonne parole  » auprès des jeunes. Il existebeaucoup d’idées reçues, parmi les futurs médecins quisouvent ne connaissent que l’exercice à l’hôpital. Bien sûr,l’engagement de chacun dépend de sa situation personnelle.Il est en général plus facile pour un praticien installé en villede prendre le temps d’échanger et partager avec les jeunesconfrères, que pour un médecin exerçant en zone rurale,débordé par les demandes des patients. Quoi qu’il en soit,nous devons, nous les seniors, nous ouvrir vers les jeunes,car notre avenir et celui de nos patients en dépendent.

Comment les confrères doivent-ils présenter leurexercice ?

Je crois qu’il faut déjà sortir de la « plainte » qu’on entendtrop souvent, et présenter simplement les facettes concrètesdu métier. Il faut expliquer par exemple que contrairementaux idées reçues, l’exercice libéral peut être d’une grandevariété, il ne se confine pas à la consultation traditionnelle aucabinet, même si c’est le cœur de métier. Spécialisations,

médecines à exercice particulier, investissement dans unEHPAD ou un hôpital de proximité, formation, maîtrise destage, expertises… un médecin libéral est libre de donner lecontour qu’il souhaite à son exercice, de décider de son tempset de ses plages de travail.

Les jeunes expriment souvent des craintes sur la paperasserie, les charges, la permanence des soins.Que leur répondre ?

D’abord, je conseillerai de ne pas leur cacher qu’il s’agit toutde même d’une entreprise, même petite, et qu’il faut s’ypréparer. Ensuite, ils sont beaucoup moins seuls qu’il y aquinze ou vingt ans, les démarches sont plus balisées, pourvude bien anticiper, d’effectuer une mini-étude de marché pourprévoir un chiffre d’affaires. Ils doivent se faire aider pouroptimiser leur organisation, et alors l’installation peut trèsbien se passer.

Comment réagissent les stagiaires que vous accueillez ?

Je n’ai plutôt que des bonnes surprises. Dernièrement, j’aiemmené mon interne en visite, et elle a été enchantée dedécouvrir un aspect du métier qui privilégie la qualité de larelation au patient et à son entourage. La maîtrise de stageest un excellent moyen de transmettre une vocation pourl’exercice libéral, d’inciter les jeunes à s’installer et à titreindividuel de trouver des remplaçants, voire descollaborateurs, des associés ou des successeurs.

Béatrice Fazillaud, présidente du Collège généralistes de l’URPS Poitou-Charentes>

« Nous avons une responsabilité »

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Pour cette élue de Poitou-Charentes, généraliste installée à Châtelaillon-Plage (17), les installés doivent apprendre à valoriser leur mode d’exercice.

La CSMF à la rencontre des futurs installésParce qu’elle estime que les « aînés » ont une res-ponsabilité vis-à-vis de la génération montante, laCSMF s’investit depuis deux ans dans la promotion del’installation. Elle organise ainsi en région les « Jour-née de l’installation ». Durant une soirée, dans unemétropole régionale, des cadres et des élus du syn-dicat, pour beaucoup déjà impliqués dans l’enseigne-ment en faculté ou la maîtrise de stage, se mettent àla disposition des étudiants. Informations pratiques,renseignements sur les démarches, apport de solu-tions par les partenaires habituels de la profession…et surtout partage et échange sur les pratiques, la re-lation aux patients, les droits et devoirs du médecinvis-à-vis des différentes institutions : les rencontresdéjà organisées à Nancy, Lille, ou Nantes ont prouvéle succès de la démarche. La dernière session a eulieu le 23 novembre dernier à Grenoble, et la pro-chaine se tiendra en février à Poitiers. Avec ce tourde France de l’installation, la CSMF veut prouver quela désaffection de la médecine libérale n’est pas unefatalité, pourvu que des moyens soient consacrés à lapromotion de ce mode d’exercice.

Journée de l’installation à Grenoble

p. 6 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

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Lieu d’installation, diplômes nécessaires, formalités à savoir, types d’association…en quelques années, l’éventail pour commencer en libéral s’est étoffé. Comment aider les jeunes candidats à réussir leur parcours.

Certains parlent de parcours du combattant, alorsqu’il suffit de bien maîtriser les différentes étapespour s’y retrouver. La CSMF a mis au point un guidede l’installation très didactique, qui décrit les dixétapes à franchir.

Bien préparer son choix d’installationOn le sait, la confédération se bat depuis des annéespour préserver la liberté d’installation. Pour le moment, chacun est libre de s’installer là où il le souhaite. Mais il est conseillé, avant de se lancer, debien étudier les conditions, en réalisant une mini-étude. Démographie médicale dans la commune, lecanton ou le département, proximité d’un établisse-ment hospitalier et/ou d’une clinique, densité et typesde spécialités présentes sur le territoire, éligibilité dela zone à d’éventuelles aides… de nombreuses infor-mations sont disponibles sur internet, ou sur le sitede la Caisse primaire d’assurance-maladie. On ytrouve notamment l’outil Instal@sante, qui permet deréaliser son étude et de partager des informationsavec des confrères ou des institutions. Il peut êtreutile de consulter l’Ordre départemental et accéder àleurs statistiques. L’ARS peut également être sollici-tée, et des documents comme le SROS ambulatoireou le Projet régional de soins fournissent de nom-breuses données sur l’offre de soins, les besoins despatients, la prévalence de certaines pathologies chroniques.

Deuxième impératif, le candidat doit identifier lemode d’exercice qu’il souhaite : seul, associé à un oudeux autres praticiens libéraux, ou au sein d’un cabi-net de groupe plus important, ou même dans unemaison de santé pluridisciplinaire… Au moment de laprise de contact, il faut se renseigner sur les diffé-rentes formes juridiques des associations : sociétésciviles de moyens, sociétés civiles professionnelles,sociétés d’exercice libéral, sociétés interprofession-nelles de soins ambulatoires… les droits et lescontraintes sont variables. Du moins engageant – lecontrat d’exercice en commun- au plus « collectif » –la SEL, avec partage des bénéfices, le choix dépendrade la conception du travail en commun privilégiée.

S’inscrire auprès des multiples organismespartenairesChronologiquement, la première étape commence àla case « Ordre départemental », qui enregistre le diplôme. Le praticien obtient alors un n° au Réper-toire partagé des professionnels de santé (RPPS),identifiant qui lui appartiendra toute sa carrière. Aprèsl’Ordre, il faut s’adresser d’une part à la délégationterritoriale de l’ARS, d’autre part auprès du Greffe duTribunal de Grande Instance. Inscrit à l’Ordre, le pra-ticien obtient également sa Carte de professionnel desanté, servant par exemple à la télétransmission desfeuilles de soins. Un mois avant le début de l’activité,il faut également se signaler auprès du Centre de for-malité des entreprises (Tribunal de commerce en casd’exercice en société, URSSAF si installation indivi-duelle). C’est le CFE qui indique la création d’activitéauprès des organismes divers : RSI, CPAM, CAF, Im-pôts, INSEE. Attention, cependant, il faut faire la dé-marche auprès de la CPAM pour obtenir des feuillesde soins à son nom et auprès des impôts. La CPAMadressera la convention médicale, à laquelle il fautadhérer, si le praticien le souhaite, dans les deuxmois, par lettre recommandée avec accusé de récep-tion. Le contact avec le Centre des impôts doit égale-ment être assorti d’une adhésion à une Associationde gestion agrée, dans les trois mois, afin d’éviter unemajoration de 25% de l’impôt sur le revenu. Autreobligation, il faut s’inscrire auprès de la CARMF (retraite) au plus tard un mois après l’installation.

PRATIQUE

Installation : comment s’y prendre

PRATIQUE : INSTALLATION : COMMENT S’Y PRENDRE

Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011 > p.7

Opter pour le bon mode d’exerciceEn secteur 1, le praticien doit respecter les hono-raires conventionnels, en échange il bénéficie d’uneprise en charge aux deux tiers de ses cotisations so-ciales. En secteur 2, il peut pratiquer des honoraireslibres, mais ses patients seront remboursés sur labase des tarifs conventionnels. En secteur 3, c’est-à-dire hors convention, les tarifs sont libres mais lespatients ne sont remboursés que de façon symbo-lique (un euro par acte). Outre le choix du secteur, lepraticien peut également opter pour un statut inter-médiaire, celui de collaborateur. En tant que collabo-rateur libéral, le praticien touche ses propres

honoraires et se constitue saclientèle individuelle. C’est sou-vent un premier cap avant uneassociation ou une succession.Le collaborateur salarié, lui,signe un contrat avec le médecinlibéral qui l’emploie et reçoitdonc un salaire. Enfin, le choixdu local professionnel est égale-ment important. Il est possibled’exercer chez soi, mais il fautdemander un changement d’af-fectation du domicile auprès dela Préfecture. Attention cepen-dant, le local doit être rendu accessible aux personnes handi-capées. En cas de location, lebail professionnel doit êtreconstaté par écrit et ne peut êtreinférieur à six ans. L’achat d’unlocal, enfin, permet de se consti-tuer un capital et d’assurer unecertaine sécurité au cabinet. En

matière d’aides à l’installation, plusieurs types dezones existent  : zone déficitaire en offre de soins,zone rurale, zone franche urbaine. Elles consistenten incitations financières (majorations financières) ouexonérations fiscales. Les zones éligibles peuventêtre connues en s’adressant à l’ARS ou à la CPAM. Unrésumé de ces aides est disponible sur le site de laCSMF.

S’informer, se former, s’assurerLa formation professionnelle, obligatoire, est devenue«  développement professionnel continu  » (DPC).L’obligation sera effective en 2012. Chaque praticiendevra mener une action continue, au long de l’année,et certifiant de son effort de formation. La CSMF pro-pose les services d’un Pôle formation qui peut aiderchaque praticien à s’engager dans le DPC. Autreconseil, l’adhésion à un syndicat professionnel per-met d’être conseillé au quotidien, de se défendre encas de mise en cause par un tiers, et de renforcer lecombat de la profession pour la progression des re-venus. Première force syndicale auprès des médecinslibéraux, la CSMF est le meilleur défenseur de la pro-fession, mais également un soutien utile pour accom-pagner toutes les démarches pratiques. Enfin, il estindispensable de bénéficier d’une bonne couvertureassurantielle face aux aléas professionnels. La Res-ponsabilité civile professionnelle est obligatoire etpeut être financée aux deux tiers par l’assurance-ma-ladie pour le secteur 1, ainsi que pour les spécialitésqui exigent une accréditation de la pratique. Il fautégalement songer à d’autres formes d’assurance,comme l’assurance invalidité-décès, l’assuranceperte d’activité, l’assurance biens professionnels etl’assurance défense et protection juridique.

La CSMF vient de rééditer songuide de l’installation.Il est disponible auprès des syndicats départementaux.

Le guide de l’installation>

p. 8 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

Depuis plusieurs années, les différentes formes de pénalités qui menacent le médecin dans ses relations avec les caisses d’assurance maladie se sont accumulées. Et ce n’est malheureusement peut-être pas fini.

Tous les faits reprochés par l’assurance maladie n’em-pruntent pas la même voie contentieuse. De plus ils peu-vent être prescrits, selon les cas, au bout de 2 ou 3 ans.

Les recouvrements d’indusL’inobservation des règles de tarification ou de facturationconduit la caisse à réclamer par lettre recommandée lessommes qu’elle aurait trop versées au médecin. Celui-cia un mois pour s’exécuter. Mais il peut saisir la commis-sion amiable de la caisse, composée de 4 administra-teurs. En l’absence de réponse, le rejet de sa demandeest implicite. Le médecin dispose alors de 2 mois pourporter l’affaire devant le tribunal des affaires de sécuritésociale (TASS). Dès lors, la procédure est contradictoire.La décision du TASS est, selon l’importance du litige,susceptible d’appel devant la Cour d’appel ou la Cour deCassation. La décision de la Cour d’appel peut égale-ment faire l’objet d’un pourvoi en Cassation.

Le contentieux ordinalLes faits reprochés portent sur des fautes,des abus ou fraudes à l’occasion des soinsdispensés aux patients. Il peut s’agir d’actesfictifs, de détournement de nomenclature. Làencore, la prescription est de trois ans.L’affaire est portée devant la section des assurances sociales (SAS) du conseil régionalde l’Ordre des médecins (présidée par un magistrat). La présence du médecin à l’au-dience est vivement conseillée, même s’il estreprésenté. Les sanctions peuvent être lourdes, allant dusimple blâme à l’interdiction permanented’exercer, en passant par le remboursementà l’assuré ou à la caisse du trop perçu. Le mé-decin ou la caisse ont 30 jours après notification de la décision pour faire appel au-près de la SAS du conseil national de l’Ordre.L’appel est suspensif.La décision de la SAS du CNOM peut elle-même faire l’objet d’un pourvoi en cassation.

Le contentieux conventionnelLes motifs peuvent être le non respect des tarifs, l’utili-sation abusive du DE, le non respect de l’obligation detélétransmettre, etc.Averti par lettre recommandée, le médecin a un moispour modifier sa pratique. A défaut, la caisse lui com-munique un relevé des constatations. Le médecin dis-pose alors d’un mois pour présenter ses observations.Dans le même temps, le relevé de constatations file à lacommission paritaire locale (CPL). Celle-ci a un moispour rendre son avis. Les mesures de sanctions prononcées par la caisse peu-vent aller de la suspension du droit à pratiquer des dé-passements à la mise hors convention, en passant par

la suspension de la participation des caisses aux avan-tages sociaux.Deux recours simultanés sont possibles. Le médecin aun mois pour saisir, selon la lourdeur de la sanction soitla commission paritaire régionale, soit la commissionparitaire nationale. Le directeur de la caisse sur la basede l’avis de la CPR ou CPN, pourra décider de modifiersa décision. Mais le médecin peut parallèlement saisir le TASS dansles deux mois suivant la notification initiale.

Les pénalités financièresCe sont les dernières nées dans la panoplie des sanc-tions. Elles peuvent concerner aussi les employeurs, lesassurés, les établissements. Les motifs sont divers etvariés : non respect des règles de prise en charge, nonrespect du protocole ALD, fautes de nomenclature, oublid’inscription des honoraires… Le délai de prescriptionest de 2 ans.Le médecin dispose d’un mois pour faire part de ses observations écrites. Le directeur peut alors ne paspoursuivre la procédure, notifier un avertissement ousaisir la commission des pénalités.La commission, composée de 5 médecins et de 5 repré-sentants des caisses a deux mois pour rendre un avismotivé. Après quoi, le directeur décide soit de ne paspoursuivre, soit de saisir le Directeur général (DG) del’Uncam d’une demande d’avis conforme. Si l’avis du DG se prononce pour une pénalité, le médecindispose d’un recours non suspensif devant le tribunaladministratif.Le montant des pénalités peut atteindre 50  % dessommes concernées dans la limite de 2 plafonds men-suels de la SS (5 892 €).La loi Bachelot a rajouté une couche en ce qui concerneles faits susceptibles de faire l’objet de pénalités finan-cières, comme le non respect de l’information écritepréalable obligatoirement remis aux patients.En cas de refus de soins, la victime peut saisir son organisme d’assurance maladie ou le conseil de l’ordre.Cette saisine vaut plainte. En cas d’échec de la conciliation, la plainte est transmiseà la juridiction ordinale.

CommentaireLa plupart de ces contentieux ont pour caractéristiqued’avoir une situation dissymétrique entre le médecin et la caisse. La Confédération se bat pour que la voietransactionnelle soit privilégiée, pour que les conflits denomenclature soient soumis à la commission de hiérar-chisation des actes professionnels, que l’avis de la commission des pénalités soit suivi par le directeur dela caisse. Elle a évoqué le problème des recouvrementsd’indus auprès du médecin quand le patient a bénéficiéde la prestation. Dossiers à suivre.

CONTENTIEUX MÉDECINS CAISSES

Une relation dissymétrique

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Conseil de l’Ordre

p. 10 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

INTERVIEWGRAND TÉMOIN

“

JEAN-LOUIS SAN MARCO, PROFESSEUR DE MÉDECINE

« Pour une alliance thérapeutique

entre le médecin et le patient »

>

La Cour des comptes critique la multiplicité des plansde santé publique, leur absence de hiérarchisation etle manque d’évaluation pour les suivre. Est-ce aussivotre avis ?Jean-Louis San Marco : Le plus alarmant peut-être estque ces plans risquent d’être voués à l’échec. Fondamen-talement, on continue à faire des plans de prévention et dedépistage comme on lance un traitement. Or, il y a une différence essentielle entre une attitude thérapeutique etune attitude de prévention. Dans le premier cas, il y a unedemande du patient qui le conduit à accepter certainescontraintes. Alors que si je vais au devant de quelqu’un quine me demande rien, pourquoi entrerait-il dans mon jeu ?Mais il semble impossible d’avoir un autre mode de raison-nement que thérapeutique. Nous vivons, nous thérapeutes, dans la représentation quiétait celle de la maladie il y a 50 ans, la maladie aiguë : lemédecin prenait toute la responsabilité du traitement etdemandait au patient une obéissance à ses prescriptionsdurant 5, 8 ou 10 jours. Aujourd’hui, on demande la même

« obéissance » aux malades chroniques, alors même qu’ilsont la certitude qu’ils ne seront pas définitivement guéris.Le malade sait qu’il en a jusqu’à la fin de ses jours à subirsa maladie, et on ne lui demande pas sa participation !Nous sommes pris dans un raisonnement curatif ayantpour modèle la maladie aiguë où la relation entre le méde-cin et son malade est verticale. Ce modèle a déteint sur lesthérapeutiques au long court, et même sur l’approche pré-ventive. C’est le cas dans le dépistage du cancer du sein.Fatalement, quand il y a intrusion dans l’intimité dequelqu’un qui n’a rien demandé, il y a rejet.En ce qui concerne la prévention, si je reste en position decelui qui sait, je vais peut-être convaincre quelques obses-sionnels, mais pas la population à laquelle je m’adresse.Comme on ne cherche pas à la convaincre, elle ne n’est pasconvaincue. On multiplie les opérations de santé publique,alors que, telles qu’elles sont menées, elles sont condam-nées à échouer.

Que faudrait-il faire ?Jean-Louis San Marco : Il faut inverser le mouvement :faire que le patient devienne co-responsable avec un ob-jectif qui n’est pas l’objectif du médecin, mais un objectifcommun que nous allons déterminer tous les deux et tenterd’atteindre ensemble.Il faut miser sur le patient, revoir la façon dont sont formésles médecins au lieu de les formater au curatif. Comme ledit André Grimaldi, quand on donne des ordres à un maladechronique, on développe la culture de l’échec : Le maladepense que si le traitement ne marche pas c’est de la fautedu médecin dont les ordres étaient mauvais, et le médecinattribue l’échec au patient qui n’a pas suivis de bons ordres. Il faut créer un autre type de relation. Et pas tel qu’on leconçoit aujourd’hui avec l’éducation thérapeutique qui serésume à un apprentissage de gestes. On ne cherche qu’àaméliorer les conditions « d’obéissance » du patient. L’em-ploi des mots est révélateur. Les maîtres mots, à l’heureactuelle, sont « observance » et « compliance ». Or, l’ob-servance, à l’origine, c’est le respect de règles religieusesqui s’imposent à moi. Quant à la compliance, c’est la capa-cité d’un métal à changer de forme quand on lui tape des-sus avec un marteau… Il y a quand même mieux commeapproche.L’alliance thérapeutique entre le médecin et le patient a faitla preuve qu’elle est plus efficace. Je prendrais quatreexemples pour voir pourquoi. D’abord l’effet placebo : lafaçon de donner un produit est tellement puissante qu’ellepeut perturber la comparaison entre telle et telle molécule.Mais qui s’en préoccupe, à part les pharmacologues ?L’homéopathie : ça marche, en tous les cas, ça soulage.Comment l’expliquer autrement que par la capacité d’au-tothérapie de chacun d’entre nous, à partir du moment oùil est motivé ?

A l’origine de cet entretien, le constat de laCour des comptes, déplorant que les plans desanté publique ne soient pas évalués. Ancienprésident de l’Institut national de prévention etd’éducation à la santé, le Pr Jean-Louis SanMarco, quant à lui, s’interroge sur l’efficacité deces plans, du moins tels qu’ils sont conçus au-jourd’hui. Sur le modèle du curatif.

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INTERVIEWGRAND TÉMOIN

Le syndrome de glissement. Tous les médecins ont eu af-faire au syndrome de glissement, ce malade atteint d’unemaladie gravissime et qui était sur la voie de la guérison,mais qui s’est laissé mourir. Si le malade ne joue pas le jeu,on ne gagne pas.Enfin le miracle. On a dit de la bonne sœur qui a guéri d’unparkinson que finalement ce n’était pas un parkinson. Jepense qu’elle en souffrait, mais qu’elle a eu un tel inves-tissement, une telle relation avec le « guérisseur », - enl’occurrence l’ancien pape -, qu’elle l’a surmonté.Ces quatre éléments rapprochés nous donnent une idée dela puissance du patient dès lors qu’il est mobilisé. Il fautdonner au patient les raisons et les moyens d’obtenir unmode de vie qui lui permettra de vivre aussi bien que pos-sible et à long terme. Mais s’il n’y est pas décidé, on n’ob-tient rien. Pour la prévention, le processus est analogue. Si on n’a paspour objectif de mobiliser la population et que l’on secontente de lui délivrer des informations, c’est un échec.Prenons la pollution atmosphérique. La lutte contre la pol-lution atmosphérique se réduit à des ordres que donnentles pouvoirs publics, assortis de pénalités. Mais il y a unabsent : la population. Tout le monde est convaincu du re-tentissement sur la santé de la pollution mais pas sûr qu’ilpeut jouer un rôle dans sa réduction, c’est vécu de l’exté-rieur. Du coup, nous sommes les mauvais élèves de l’Eu-rope.Tant qu’on ne mise pas sur la mobilisation des individus,sur leur engagement, qu’on n’instaure pas une autre rela-tion entre le médecin et son patient, on risque d’être inef-ficace. S’il n’y a pas adhésion et appropriation, lescampagnes de prévention ne servent à rien. Il faut que cha-cun soit persuadé qu’il est cogérant de sa santé.

Vous parlez de cogestion de sa santé. D’autres parlentde « capital santé ». N’y a-t-il pas le risque que chacunintériorise les injonctions de santé publique et devienne, en quelque sorte, le «  gendarme de sasanté » ? Jean-Louis San Marco : La notion punitive et normativeest redoutable. Je crois que c’est L. Daudet qui a écrit celivre où les médecins avaient pris le pouvoir, « Les Morti-coles » c’était pire que Knock en moins drôle.Pourrait-on oser, à propos de l’alcool, du tabac, desdrogues, parler de plaisir ? Je ne suis pas en train de direqu’il faut laisser faire. Mais la question serait de voir com-ment aider l’individu à s’épanouir. La santé n’est pas un objectif en soi, mais un moyen d’épanouissement, pouvoirtirer de soi le meilleur. Hygie était la déesse de la santé etde la jeunesse. Il faudrait associer à la prévention une notion hédoniste.

Prenons les fumeurs. Il y a celui qui fume par détente et celui qui est devenu dépendant. L’uncomme l’autre n’entend pas mon discours de prévention, car je n’insiste pas sur l’essentiel  : l’envie de jouer le jeu de l’épanouissement. Alors onnous dit que si les résultats des campagnes ne sontpas bons, c’est à cause de la puissance de l’industriedu tabac, de l’industrie de l’alimentation, de l’indus-trie pharmaceutique… elles ne dépensent pourtantpas plus d’argent chez nous qu’à l’étranger où les résultats sont meilleurs.

Du coup, quel regard portez-vous sur la loi desanté publique ? Jean-Louis San Marco : Quand on a 100 objectifs,on n’en a aucun. Tous ces objectifs sont valables,mais le travail du législateur serait quand même de

déterminer 3 objectifs pour lesquels se battre. Mais, dansce cas là, il risque de mécontenter 97 associations ou lob-bies.

La santé publique n’est-elle pas sujette à des effetsd’annonce ?Jean-Louis San Marco : Malheureusement oui. Mais cen’est pas que cela. Le plan de lutte contre l’alcool de XavierBertrand, par exemple, apportait un plus dans la prise encharge. Pour sa partie prévention, il est plus contestable.

Pourquoi n’évalue-t-on pas ces campagnes de santépublique ?Jean-Louis San Marco : Pourquoi ? Parce qu’on n’a pasenvie de voir que les sommes mises dans ces plans avecde bons sentiments aboutissent à un échec. On n’a pasparié sur l’intelligence et les motivations des individus etde la population. L’action de la sécurité sociale concernantl’éducation thérapeutique des diabétiques coûte une for-tune. J’espère que l’on ne va pas l’évaluer, car on va au de-vant de désillusions.Même si les sommes dépensées sont minimes, cela restedu gaspillage. Et puis, vous voyez la conclusion : puisquecela coûte cher et que cela ne sert à rien, abandonnons…Or, nous sommes arrivés dans certaines pathologiescomme le diabète à la limite des capacités des traitements.Il faut donc trouver une autre approche.Plusieurs méta-analyses (Cochrane) des campagnes deprévention dans le monde ont été faites : aucune campagnefrançaise n’a été retenue comme réunissant les conditionsde base d’une efficacité potentielle. Parmi ces conditions,le facteur temps. On raisonne année par année alors quel’on a besoin de voir loin. On ne peut espérer une efficacitéà court terme. Ensuite, il faut faire en sorte que la popula-tion ou le groupe auquel on s’adresse, s’approprie les ob-jectifs. Et puis l’évaluation pose d’autres problèmes. Pour le dé-pistage généralisé du cancer du sein, on se base toujours,pour en démontrer l’efficacité, sur la campagne organiséeen 1953 dans l’État de New York. Nous n’avons pas d’élé-ments indiscutables de l’efficacité du dépistage organisémême si plusieurs données semblent aller dans ce sens.Et il est bien difficile aujourd’hui, éthiquement, d’en faireune nouvelle démonstration par tirage au sort des femmesdépistées et de celles qui ne le seraient pas. Par ailleurs,je me souviens encore des plaintes des familles desfemmes dépistées « faux positifs » qui nous reprochaientde les avoir alarmées, voire terrorisées. Tout ceci, bien sûr,ne condamne pas le dépistage, ni les actions de santé pu-blique, mais conduit à repenser les choses autrement.

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Jean-Louis San Marco

“ L’action de la sécuritésociale concernant l’éducation

thérapeutique des diabétiques coûte

une fortune. J’espère que l’on ne va pas

l’évaluer, car on va au devant de désillusions. ”

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Actu

TEMPS D’ATTENTE

Les délais d’attente au cabinet du médecin ? Le sujetjusqu’à présent avait été assez peu exploré. Or, ces délais sont cités, avant même les raisons financières,comme principale difficulté pour consulter un généra-liste, a fortiori un spécialiste. 15% des personnes sondéesdans l’enquête réalisée(1) pour l’Union régionale des pro-fessions de santé des médecins libéraux du Languedoc-Roussillon mettent en avant une attente trop longue oudes horaires de consultation inadéquats chez le médecingénéraliste, devant «  le manque de disponibilité du médecin » (6%) et le trajet (3%).

Une personne sur dix renonce à consulter un généralisteIl y a donc 3 personnes sur 10 qui rencontrent des diffi-cultés pour consulter un généraliste. Leur nombre varieselon les départements. Les «  plaintes  » sont plus fréquentes en Lozère où 31% des patients estiment quel’attente est trop longue chez leur généraliste. Elles reviennent également plus fréquemment dans les zonesurbaines sensibles. Comment dès lors ne pas faire lelien avec la démographie médicale et la surcharge quien résulte pour les praticiens installés dans certaineszones sous-médicalisées du territoire ?En revanche, le temps de trajet est rarement évoquée,du moins comme difficulté principale : 3% seulementdes personnes interrogées l’invoquent. Pour les troisquarts, le temps de trajet pour se rendre chez leur médecin généraliste est inférieur à 10 minutes. Le mêmepourcentage serait d’ailleurs prêt à mettre 20 minutes.Ces difficultés entraînent-elles des renoncements àconsulter un généraliste ? Oui, mais pour 11,8% de lapopulation du Languedoc-Roussillon. Ces renoncementssont plus fréquents parmi les jeunes et parmi les em-ployés.

Des délais révélateurs de la démographie médicaleEn ce qui concerne l’accès à un spécialiste, c’est la disponibilité du médecin pour obtenir un rendez-vousqui est mise en avant par 43% des sondés, puis le trajet(9%). Il n’en demeure pas moins qu’un tiers des per-sonnes interrogées (32%) n’évoque aucune difficulté. Làencore, on observe des disparités, la Lozère venant entête pour le trajet, et les zones sensibles cumulant lesdifficultés. Globalement, plus du quart des usagers potentiels ont renoncé au moins une fois à consulter unspécialiste. Et ce taux de renoncement a tendance à êtreplus élevé en milieu urbain. L’ophtalmologie, la derma-tologie et la gynécologie sont les spécialités où ce tauxest le plus élevé (respectivement 43%, 23%, 17%), soit,relève l’auteur de l’étude, «  les spécialités où s’est développé l’accès direct ».L’expert conclut que le temps d’attente chez le généra-liste renvoie à l’organisation du cabinet médical, à la nécessité d’avoir un secrétariat, et à la « réorganisationde la profession en exercice regroupé  ». En ce quiconcerne les spécialistes, le délai d’obtention d’un rendez-vous renvoie « à une offre de soins insuffisante et au nécessaire développement de la délégation de tâchesdans certaines spécialités ».

Revoir les horaires d’ouverture du cabinet ?Un autre sondage réalisé(2) par l’Ifop pour le cabinetconseil Jalma corrobore ces observations. La moyennepour obtenir un rendez-vous chez l’ophtalmologiste serait de 103 jours en France, de 51 jours pour un gyné-cologue, 38 pour un dermatologue, 29 ou 28 jours pourun cardiologue, un ORL, un psychiatre ou un rhumato-logue. Ce délai d’attente serait même plus long pour obtenir une consultation en milieu hospitalier. Résultat :58% des Français renonceraient à aller voir un spécia-liste. Et 33% ont déjà renoncé plusieurs fois. En ce qui concerne les généralistes, 15% des sondés auraient renoncé à consulter un généraliste en raisonde la distance à parcourir pour s’y rendre. Le cabinet Jalma, quant à lui, a mené une enquête au-près de 600 médecins. Leur perception est tout autre,dans la mesure où ils affirment proposer des délais derendez-vous plus courts. « Ce qui veut dire, commente lecabinet, que les praticiens et leurs patients ne sont pas disponibles au même moment ». Et de proposer que lesspécialistes adaptent leurs horaires à ceux de leurs patients. A voir.

Revoir l’organisation du cabinetPlusieurs enquêtes, dont celle réalisée par l’URPS du Languedoc-Roussillon, révèlent que le temps d’attente au cabinet du médecin peut être plus dissuasif que l’aspect financier.

(1) Enquêtes téléphoniques réalisées par l’organisme de sondage CSA auprès de 1006 personnes en Languedoc-Roussillon en juin 2001. Travauxréalisés par Joy Raynaud, chargée de mission, en doctorat de géographie et aménagement sanitaire.

(2) Sondage réalisé en ligne du 29 août au 4 septembre auprès d’un échantillon de 1001 personnes de plus de 18 ans.

Pour la première fois depuis la création des lois de financement de la Sécurité sociale, le gouvernement adû dans l’urgence modifier sa copie, alors que le texteavait déjà été examiné en première lecture par le Parle-ment. A l’été dernier, les équilibres financiers de la sécurité sociale avaient en effet été établis selon uneprévision de croissance du PIB très optimiste pour 2012,soit + 1,75 %. Sous la pression de la crise de la dette,menacé par les agences de notation d’une perte du triple A, l’Etat s’est résolu, le 7 novembre, à baisser cetteestimation à + 1%. Il fallait donc donner un nouveau tourde vis aux budgets pour tenir compte d’une croissancemoindre. Résultat, l’Objectif national de dépenses d’as-surance-maladie a été resserré, de + 2,8% initialementprévus à +2,5%. Cette diminution de 0,3 point représente500 millions d’euros d’économies supplémentaires, pré-levés essentiellement sur les génériques (290 millionsde baisse de prix), les tarifs des radiologues et des biologistes (90 millions d’euros), le Fonds de moderni-sation des établissements de santé publics et privés (100millions d’euros) et les établissements pour personnesâgées (20 millions d’euros). Désormais, la déclinaisonde l’ONDAM se répartit ainsi : + 2,1% pour les soins deville, +2,6% pour les établissements tarifés à l’activité,+1,6% pour les autres établissements, + 6,2% pour lesEHPAD, + 2,4% pour les établissements pour les handi-capés et +9,1% pour les autres.

La médecine de ville cibléeUne nouvelle fois, c’est la médecine de ville, «  proie facile » des chasseurs de coût à Bercy, qui fait les fraisdu plan d’austérité. Comme l’observe, dans un commu-niqué le président de la CSMF Michel Chassang, « si lesmédecins libéraux peuvent comprendre le caractère incon-tournable d’un nouveau plan d’austérité dicté par la gravitéde la situation économique, ils ne comprendraient pas enrevanche d’être parmi les seuls à en supporter les consé-quences. » De fait, on notera que la part de l’ONDAMconsacrée aux soins de ville aura été abaissée de 2,6%à 2,1%, quand elle demeure inchangée pour les établis-sements soumis à la T2A, de même que pour l’enveloppeattribuée aux personnes âgées et aux handicapés. Si, enapparence, la régulation porte d’abord sur les prix desmédicaments génériques, elle impacte également desprofessions habituées à servir de variable d’ajustementpour les comptes publics : les radiologues, les biolo-gistes, mais probablement aussi les cardiologues etquelques autres spécialités. Pour les deux premières catégories de spécialistes, la potion est particulièrementamère : les 90 millions récoltés s’ajoutent aux 160 mil-lions d’euros déjà prélevés au titre de la première version du PLFSS.

La diète jusqu’en 2016Plus grave, le gouvernement a annoncé une diète prolongée pour l’assurance-maladie, annonçant quel’ONDAM serait bloqué à +2,5% pour les cinq prochainsexercices. Les spécialistes de Bercy ont calculé que la« pente naturelle » des dépenses était de l’ordre de 4%par an, ce qui implique de sacrifier 1,5 point de cettehausse, par le biais d’économies de l’ordre de 2,5 mil-liards d’euros par an. Au total, l’objectif serait de dégager10 milliards d’euros d’économies entre 2013 et 2016. Oùiront-ils les chercher ? Il est à craindre que la médecinede ville, et notamment les dépenses d’honoraires, soientparmi les premières cibles. Car le potentiel d’économiesdégagées sur les prix des médicaments, mais aussi surles volumes de prescription, va fortement se tasser dès2012, avec une arrivée-record de molécules génériquéessur le marché. Côté assurés sociaux, si de nouvellesponctions sont probables, elles resteront à la marge,tout simplement parce que la part de remboursement« incompressible », liée au bénéfice de l’ALD, croît mé-caniquement. Quant à la part de dépenses soumises auticket modérateur, il sera difficile de la diminuer davan-tage, alors que le taux de remboursement moyen se situerait aujourd’hui entre 50 et 55%. Pour Bercy, il yaura de moins en moins de « grain à moudre » en trans-férant des dépenses du régime de base vers les complé-mentaires (ou le reste à charge), car ce n’est pas sur cespostes que les coûts sont les plus élevés.

A maladie chronique…remède de chevalEn corrigeant par amendement le montant initial de l’ONDAM, le gouvernementouvre une nouvelle période de mise à la diète pour l’assurance-maladie. Les soins de ville sont mis à contribution

DÉPENSES DE SANTÉ

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Biologistes, radiologues, cardiologues : variables d’ajustement des comptes publics.

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DÉPENSES DE SANTÉ : A MALADIE CHRONIQUE… REMÈDE DE CHEVAL

Sanctuariser la conventionAnticipant cette évolution « malthusienne », la CSMFtient à mettre en garde les pouvoirs publics : ces écono-mies ne devront pas s’opérer «  au détriment des mesures prévues par la convention médicale.  » Laconfédération s’opposera avec détermination « à touteatteinte aux accords conventionnels et se caractérisantpar des raids tarifaires sur certaines spécialités. » Elledemande «  une sanctuarisation de la convention, qui avec l’épisode du secteur optionnel se trouve déjàfragilisée. » La CSMF avertit le Gouvernement qu’elle« n’hésitera pas à mobiliser la profession pour combat-tre un plan d’austérité injuste et inéquitable », et qu’elles’interrogera « sur l’intérêt de maintenir son partenariatsi la convention devait être dépouilléedu peu d’avancées positives qu’elle contient. » Preuveque les calculs du gouvernement sont lisibles par tous,l’opposition parlementaire n’a pas tardé à réagir ferme-ment. «  Avec la diminution brutale de l’assurance-maladie, soit on assistera à des déremboursements massifs,soit aura lieu, faute de moyens, une pénurie de l’offre desoins qui conduira à une catastrophe sanitaire », s’alarmele député PS Jean-Marie Le Guen. Son collègue de laCommission des finances, Jérôme Cahuzac, juge lui, peucrédibles les objectifs affichés. « Cela voudrait dire quepar décret présidentiel, la grippe est interdite cet hiver »,remarquait-il à l’occasion de l’examen du PLFSS endeuxième lecture.

Hollande prêt à en rajouterLes nuages s’amoncellent, donc, mais les météoro-logues de la gauche se gardent bien d’annoncer un avisde beau temps. Cité par Egora, l’une des conseillères deFrançois Hollande, Karine Berger a détaillé à l’agencede presse Reuters un plan d’économies de 50 milliards

d’euros que le candidat socialiste appliquerait à l’assu-rance-maladie en 2012 et 2013. Deux tiers de cettesomme proviendrait de mesures fiscales, dont l’annula-tion du paquet fiscal 2007, et un tiers d’une réduction desdépenses. Il fixerait ainsi un taux de progression de l’ONDAM nettement inférieur à + 2,5%. Et pour y parvenir, il prévoit notamment que les consultations médicales… «  soient mises à contribution.  » Un avistranché, pour ne pas dire imprudent, alors que l’un desprincipaux connaisseurs du dossier santé au PS, Jean-Marie Le Guen avait donc critiqué vertement, comme onl’a lu plus haut, le « retour du plan Juppé » à propos desmesures annoncées le 7 novembre par François Fillon.

Croissance faible= désinvestissement ?Ces passes d’armes sont bien sûr à relativiser, alors quela campagne électorale vient de commencer et quechaque camp joue les « Père-la-vertu » de l’orthodoxiebudgétaire, sous le regard autoritaire des agences denotation. Il reste néanmoins que la période qui s’ouvrese profile mal pour les médecins libéraux. Une fois deplus, il est clair qu’aucune des deux parties ne souhaite« allumer le feu » à l’hôpital, poudrière sociale qui a tou-jours fait peur aux gouvernants. Et les promesses duprésident de la République, qui a répété à plusieurs reprises son intention d’investir dans le champ des soinsde proximité, risquent de passer à la trappe, avec unecroissance économique durablement « molle » pour leprochain quinquennat, voire négative. La convention survivra-t-elle aux péripéties financières mondiales ? Ilfaudra toute la détermination de la CSMF et de l’ensem-ble des médecins libéraux pour obtenir que les effortsde réduction du déficit soient équitablement partagésentre tous les professionnels de la chaîne sanitaire etmédico-sociale.

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ASSURANCE-MALADIE

« Crise économique, réduc-tion des déficits : quel impactsur les politiques de santé ? »Tel était le thème de l’atelieranimé par Gérard Viens, éco-nomiste, titulaire de la chairesanté à l’ESSEC. « Tout le mondese souvient que la crise a étéprovoquée par les subprimes,ces produits financiers « pourris »constitués essentiellement parles créances immobilières au-près de personnes insolvablesaux Etats-Unis », rappelait-ilen préambule. Les subprimes,c’est un des avatars de la crisedu 11 septembre. Pour releverle moral des ménages, le gou-vernement les a encouragés à

investir dans l’immobilier, y compris les moins fortunés,en souscrivant des emprunts à des taux variables etmaintenus artificiellement à des niveaux bas. L’édifice asemblé tenir, jusqu’aux premières défections, qui ontprovoqué une réaction en chaîne prévisible : dépréciationgalopante de biens immobiliers à faible valeur, explosion immédiate des taux, multiplication des situa-tions de faillite des emprunteurs, contamination enchaîne du système bancaire, chute de Lehmann Brother… « Il s’agit d’un phénomène classique, l’éclate-ment d’une bulle spéculative, qui touche d’abord lesbanques avant de s’attaquer très rapidement à l’économieréelle. La suite est sans surprise, avec une chute brutalede la croissance dans tous les pays développés. »

Chute de la croissance…Si la France a été moins vite impactée que d’autres payseuropéens, comme l’Espagne, l’Italie ou la Grande-Bretagne, ses banques, fortement internationalisées,ont dû être publiquement soutenues dès 2009. Et la crisea frappé l’économie à partir de septembre 2010, avec,comme dans les économies comparables, un fort ralen-tissement de la croissance et une inflation dangereusede l’endettement public. « La croissance en France ne dépassera pas 1,7% en 2011, et vient d’être revue à labaisse, à 1% pour 2012 par le gouvernement, ce qui est en-core considéré par certains comme une vision optimiste.Selon le FMI, il existe même un risque de récession, estiméà 38% pour les USA et à 17% pour la France. » Durant l’été,la grave crise de la dette en Grèce a contaminé l’ensemblede la zone euro, avec des prévisions très alarmistes des

différentes agences de notation. « Les évaluations de cesagences sont déterminantes pour permettre aux pays derefinancer la charge de leur dette sur les marchés », préciseGérard Viens. Si un pays ne peut le faire, c’est en théoriela faillite…

… austérité de rigueurEn avril 2011, le montant de la dette publique française(Etat + Collectivités locales + Dépenses de protection sociale) atteignait 1646 milliards d’euros, soit 86,4% duPIB. A lui seul, le déficit cumulé de la sécurité socialereprésentait 191 milliards d’euros. Or, les règles fixéespar le traité de Maastricht interdisent à un pays del’Union de dépasser plus de 60% du PIB de dette pu-blique. Autre impératif, le Budget de l’Etat ne doit pas,sur le papier, prévoir des déficits supérieurs à 3% du PIBchaque année : or, ce taux atteignait 7% en 2010. L’ob-jectif de 4,6% en 2011 sera largement dépassé, avec untaux prévu aux alentours de 5,7%.

« Avec ces données implacables, il était inévitable d’appli-quer un plan d’austérité drastique, souligne Gérard Viens.Car la France doit conserver son triple AAA, afin de ne pasaugmenter le service de la dette et de ne pas fragiliser unpeu plus l’économie nationale. » Aujourd’hui, 24 novembreon considère que la note AAA ne pourra être maintenueet la question ne porte plus que sur la date à laquelle lanotation de la France sera révisée.

Croissance ou rigueur ?Le problème, c’est qu’en appliquant la rigueur, le gouvernement obère une partie de la capacité deconsommation des acteurs économiques, et donc limitefortement le potentiel de croissance. « En matière de politique de santé, il faut à la fois répondre aux exigencesd’économie, tout en répondant à la croissance naturelle dela demande et en tenant compte de l’impact du secteur surle dynamisme de l’économie. » La recherche de recettessupplémentaires est incontournable, de même que lapoursuite de la régulation des dépenses. « Dans le do-maine de la santé, toute politique de maîtrise doit respectertrois conditions, estime Gérard Viens. Il faut à la fois accompagner le développement des technologies et despratiques médicales, assurer une juste rémunération desprofessionnels et améliorer la qualité de la prise en chargeglobale de la population. » C’est pourquoi le paiement àla performance peut être l’un des éléments restructu-rant du débat actuel, puisqu’il vise à répondre à ces troisexigences.

Pourquoi le modèlefrançais est en panneA l’occasion des dernières universités d’été à Cannes, l’économiste Gérard Viensa présenté un exposé éclairant sur les ferments de la crise actuelle de la branchemaladie, et sur ses liens étroits avec la crise économique générale. Décryptage.

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Gérard Viens, économiste

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CONVENTION

Plusieurs principes ont guidé l’action de la CSMFlorsqu’elle a négocié le paiement à la performance (appelé parfois P4P en référence au terme anglo-saxon).Le dispositif devait être librement consenti par le prati-cien. Son contenu devait être négocié collectivementavec les syndicats médicaux dans le cadre conventionnelet non décidé unilatéralement par les caisses d’assu-rance maladie. Il devrait être souple et suffisamment attractif. Et il devait faire l’objet d’un suivi conventionneldans lequel les syndicats médicaux sont partis prenantset peuvent prendre la défense des médecins en cas decontestation.

En quoi les principes du P for P différent-ilsdu CAPI ? Le CAPI, c’est donc bien fini. La rémunération du CAPIdépendait de l’atteinte des objectifs sur la quasi-totalitédes indicateurs proposés par l’assurance maladie etobligatoirement sur les indicateurs d’efficience ; le paie-ment à la performance est acquis dès lors que le médecina atteint les objectifs au sein du ou des modules qu’il alui-même choisis. Avec le P for P, rien n’est imposé, toutest proposé.Dernière différence avec le CAPI  : les indicateurs de performance retenus par les partenaires conventionnelsvalorisent la qualité de l’exercice médical dans ses dimensions curatives et préventives, l’organisation ducabinet, tandis que ceux du CAPI étaient essentiellementtournés vers l’efficience médico-économique.

Quels sont les indicateurs retenus dans laconvention ?Quatre types d’indicateurs ont été retenus : indicateurscliniques pour le suivi de deux pathologies chroniques(250 points) ; indicateurs de prévention et de santé pu-blique (250 points)  ; indicateurs d’optimisation de laprescription (400 points) ; et indicateurs d’organisationdu cabinet (400 points).

> 8 indicateurs du module «  suivi des pathologies cliniques » concernent le diabète (par exemple : pour-centage de patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages d’hémoglobine glyquée dans l’année, taux depatients diabétiques de type 2 dont le résultat de cedosage est inférieur à 8,5 %, pourcentage de patientsayant eu une consultation ophtalmologique…) et unindicateur concerne l’HTA (pourcentage d’hyperten-dus ayant une pression artérielle inférieure ou égaleà 140/190).

Tout ce que vous voulez savoirsur le paiement à la performanceLe « Paiement à la performance », ouvert par la nouvelle convention offre aux médecins traitants une rémunération complémentaire non négligeable. Il vise à valoriser la qualité de la pratique et à reconnaître les efforts des médecins dans ce domaine. Il concerne en un premier temps le médecintraitant, mais a vocation à être étendu.

Déjà, lors de son assemblée générale du 20 mars 2011,la CSMF s’était prononcée à l’unanimité pour une évo-lution de la rémunération du médecin, tout en conser-vant le paiement à l’acte comme base essentielle. Lepaiement à la performance permet « de rendre visiblel’implication quotidienne des médecins libéraux dans

la qualité des soins, ce qui n’est pas le cas au-jourd’hui  », argumente la Confédération. C’est enquelque sorte un puissant traceur des efforts des mé-decins libéraux dans le domaine de la qualité et du bonusage des soins.

La construction du dispositifCe qu’il faut savoir avant de se « lancer »Les syndicats ont tenu à un dispositif simple, attractif, collectif mais laissant chaque praticienlibre de ses choix.

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> Le  module prévention et santé publique comporte 8 indicateurs, dont 2 concernent la vaccination anti-grippale, deux concernent le dépistage des cancersféminins, et quatre le bon usage des médicaments(antibiotiques, benzodiazépines, vasodilatateurs)dans une visée préventive et de santé publique (luttecontre les résistances bactériennes et prévention dela iatrogénie).

> Les indicateurs d’efficience concernent le choix des médicaments, 5 le recours aux génériques, 2 lahiérarchisation des prescriptions.

> Les indicateurs d’organisation du cabinet sont aunombre de 5 : tenue du dossier médical informatisé,utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription, télé-transmission, affichage dans le cabinet et sur le sitede l’assurance maladie des horaires de consultationet des modalités d’organisation du cabinet, synthèsepar le médecin traitant du dossier médical informa-tisé.

A chacun de ces indicateurs est attribué un nombre depoints. L’ensemble forme un total de 1300 points. Pourles indicateurs concernant la pratique, il y a un seuil minimal de patients (ou de boîtes pour l’efficience) requis pour leur prise en compte.

Pourquoi tant d’indicateurs ?Il y a en effet 29 indicateurs. Ce nombre est volontaire-ment élevé afin d’offrir le choix le plus large possible aumédecin. Tous les praticiens n’ont pas la même patien-tèle. Mais contrairement au CAPI, la non réalisation d’unou de plusieurs indicateurs ne bloque pas la rémunéra-tion. La règle du tout ou rien disparaît. Par ailleurs, les objectifs concernant la pratique médi-cale ne sont pas fixés à 100 %, mais à 90, 85, 75, voire65 %, selon les items, pour tenir compte de l’hétérogé-néité des patientèles et de l’observance des patients.

Le choix et le libellé des indicateurs sont-ilsappelés à évoluer ?Les thèmes négociés par les syndicats médicaux l’ontété au plus près de la pratique des médecins libéraux eten fonction des objectifs de santé publique de l’assu-rance maladie. Ils tiennent compte des référentiels dela Haute autorité de santé et des recommandations in-ternationales. Ce sont donc des indicateurs MEDICAUX.A ce titre, ils ont vocation à évoluer pour tenir compte del’évolution des données acquises par la science, maisaussi de l’évolution de la pratique. Leur révision sera négociée entre l’assurance maladie et les syndicats, etfera l’objet d’avenants à la convention.

Existe-t-il un seuil minimal requis pour laprise en compte des indicateurs ?Oui, pour les trois modules portant sur la pratique médicale, c'est-à-dire le suivi des pathologies chroniques,la prévention, l’efficience. Ce seuil est propre à chaqueindicateur. Il est exprimé en nombre de patients (de 10 à20) ou de boîtes (pour les indicateurs d’efficience). En ce qui concerne le module « organisation du cabinetet qualité du service », un préalable est requis : disposerd’un équipement permettant de télétransmettre desfeuilles de soins et atteindre un taux prédéterminé detélétransmission en FSE supérieur ou égale aux deuxtiers, étant entendu que sont exclus de ce comptage uncertain nombre de situations (patients bénéficiant del’AME par exemple).

A qui s’adresse le paiement à la performance ?Si les trois premiers modules s’adressent pour l’instantaux seuls médecins traitants, le dernier s’adresse éga-lement aux spécialistes à l’exception d’un indicateurspécifique, à savoir l’élaboration à partir du dossier informatisé du patient d’une synthèse annuelle par lemédecin traitant. Mais, à terme, les volets «  cliniques  », «  santé publique », « efficience », ont vocation à être étendus paravenant conventionnel aux spécialistes, à commencerpar les cardiologues, les endocrinologues, les pédiatreset les gastro-entérologues. Bien entendu, ces modulesseront adaptés à leur exercice.

Ce dispositif est-il obligatoire ?Non, il s’agit d’une option. Les médecins concernés quine souhaitent pas bénéficier de cette rémunération com-plémentaire ont la possibilité de notifier leur refus à leurcaisse primaire avant le 25 décembre prochain, et lesnouveaux installés 3 mois après leur installation. Ilspeuvent revenir à tout moment sur ce refus.

CONVENTION : TOUT CE QUE VOUS VOULEZ SAVOIR SUR LE PAIEMENT À LA PERFORMANCE

Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011 > p.27

RémunérationUn système qui allie égalité et équitéAlors que les indicateurs ont été négociés pour l’ensemble de la communauté des généralistes en tenant compte de la réalité du terrain, les rémunérations sont fonctiondes résultats de chacun.

CONVENTION : TOUT CE QUE VOUS VOULEZ SAVOIR SUR LE PAIEMENT À LA PERFORMANCE

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Comment savoir si on a atteint ses objectifs ?La CSMF travaille avec les éditeurs de logiciels médi-caux afin que, dès le 1er janvier prochain, les logicielsmétiers incluent les différents indicateurs du paiementà la performance et permettent, SANS DOUBLE SAISIE,de disposer de son propre suivi en fonction des objectifspoursuivis. Le médecin pourra ainsi suivre en temps réelsa situation au regard des indicateurs qu’il a choisis. Ilest donc vivement conseillé de s’informatiser. A défaut,les médecins pourront aller sur le site ameli.fr à la rubrique « vos pratiques » pour connaître sa situation auregard des objectifs poursuivis.Ces logiciels pourront émettre des alertes pour tel outel patient venu consulter.

Est-il difficile d’atteindre les objectifs ?Non, le niveau des objectifs pour atteindre chacun desindicateurs a été calculé sur les taux moyens actuels deréalisation constatés pour l’ensemble des médecins libéraux. En plus, le système de rémunération tientcompte niveau d’atteinte des objectifs, mais aussi de laprogression accomplie.

Comment est calculée l’atteinte des objectifsportant sur la qualité des soins ?Pour chaque indicateur sont définis un niveau initial(celui du médecin lorsqu’il entre dans le dispositif), unniveau intermédiaire (moyenne obtenue par l’ensembledes médecins), un niveau cible optimal (correspondantaux recommandations des autorités sanitaires).A chaque date anniversaire d’entrée dans le dispositif,le niveau de réalisation du médecin est constaté. Deux cas de figure se présentent pour le mode de calculdu taux de réalisation.Le niveau constaté est inférieur à l’objectif intermé-diaire  : le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé au regard de l’objectif initial, et seracompris entre 0 et 50%.Le niveau constaté est supérieur à l’objectif intermé-diaire. Le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé au-delà de l’objectif intermédiaire, majoré de 50 %. Il sera compris entre 50 et 100 %.Ce taux de réalisation sera rapporté au nombre de pointsmaximum par indicateur pour calculer les points acquis.Ainsi, pour un indicateur affecté de 20 points et un tauxde réalisation de 75 %, le nombre de points obtenus serade 15. Plusieurs indicateurs concernent des actes qui ne sontpas directement réalisés par le médecin traitant. Par

exemple, le dépistage du cancer du col peut être réalisépar un gynécologue. Dans ce cas, le fait que la patientele déclare à son médecin traitant l’intègre dans le niveaude réalisation.Tout ceci peut sembler à première vue compliqué. Maisil suffit de se reporter à la calculette du site de l’Unofpour calculer le nombre de points que l’on peut espérerobtenir au regard de sa situation propre. Et là, c’est unjeu d’enfant…

Le volume de la patientèle est-il pris encompte dans le calcul de la rémunération ?Oui. Le nombre de points par indicateur est défini pourune patientèle moyenne de 800 patients. Pour chaquemédecin, ce nombre est ensuite pondéré selon le volumede sa patientèle réelle, excepté pour le module « Orga-nisation du cabinet ». Le tout est ensuite multiplié par lavaleur du point (7€).In fine, la rémunération est calculée ainsi :Nombre de points X taux de réalisation pour l’indicateur Xpatientèle réelle/800 X valeur du point (7€).

La taille de la patientèle est évidemment prise encompte pour l’indicateur « Tenue du volet médical annuelde synthèse ».La patientèle prise en compte dans le calcul des indica-teurs est la patientèle « médecin traitant » affiliée au régime général hors section mutualiste, dans l’attentede la mise à disposition des données par les autres régimes. En clair, pour un indicateur calculé sur la basede 10 patients, il faut que les dix patients considérés relèvent du régime général. En revanche, tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin trai-tant sont dénombrés pour le calcul de la rémunération,quel que soit leur régime.Le volume de la patientèle ne joue pas pour les indica-teurs « organisation du cabinet » à l’exception du voletde synthèse par le médecin traitant.

p. 28 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

CONVENTION : TOUT CE QUE VOUS VOULEZ SAVOIR SUR LE PAIEMENT À LA PERFORMANCE

Combien rapportent les indicateurs concernant l’organisation du cabinet ?La tenue du dossier médical informatisé rapporte 75 points. L’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescrip-tion certifié en rapporte 50, l’informatisation permettantde télétransmettre et d’utiliser des téléservices est crédité de 75 points ; l’affichage dans le cabinet et sur lesite ameli des horaires et modalités de consultation (no-tamment l’accessibilité ou non aux personnes à mobilité réduite) rapporte 50 points. Soit 250 points en tout, ou 1750 euros pour ce module, également ouvertaux spécialistes. Auxquels s’ajoutent les éventuels 150 points du volet de synthèse.

Faut-il atteindre 100 % de l’objectif pour obtenir une rémunération ?Non, et c’est la grande différence avec le CAPI. Les syn-dicats médicaux ont tenu à ce que la rémunération dépende à la fois du pourcentage de réalisation, maisaussi du niveau de progression constatée d’une année àl’autre.

Comment est contrôlée la réalisation des objectifs ?Pour chacun des indicateurs, l’atteinte des objectifs estdéclarative, mais le médecin devra produire des justifi-catifs en cas de contrôle.

En ce qui concerne le contrôle de l’atteinte des objectifsmédicaux, seul le médecin conseil de l’assurance mala-die peut éventuellement demander la consultation desdossiers médicaux.

Que peut-on espérer percevoir ?Le médecin traitant qui choisirait l’ensemble des indica-teurs (voir le détail ci-contre), et remplirait l’ensemblede leurs objectifs peut espérer percevoir 9 100 € par an. Mais, redisons-le, il n’est pas obligé de se lancer dansla réalisation de tous les objectifs. Sa rémunération variera en fonction des items choisis et du taux de réalisation dans chacun d’entre eux. MAIS, le nombre depoints qu’il obtiendra dans chaque item sera fonction durésultat ET de la progression vers le résultat cible.Quant aux spécialistes, dès maintenant, sur les seulsitems concernant l’organisation du cabinet et la qualitédu service, ils peuvent percevoir 1750 euros.

Qu’en est-il pour le nouvel installé qui n’apas encore atteint la taille critique ?Des dispositions particulières ont été prévues pour lesmédecins qui débutent leur activité. La valeur du pointsera majorée de 15 % la première année de l’installation,10 % la deuxième année, 5 % la troisième année.

Quand la rémunération sera-t-elle versée ?La rémunération s’effectuera à partir de 2013 au regarddes résultats constatés sur l’année 2012.

p. 30 < Le Médecin de France I n° 1175 I 30 NOVEMBRE 2011

Le rapport annuel de l’Observatoire nationalde la délinquance et des réponses pénalesmet en évidence une hausse de 80% dunombre d’agressions et de violences contreles médecins entre 2010 et 2011. La CSMF rappelle qu’un protocole de sécu-rité qui avait été signé début 2011 entre les ministères de l’Intérieur, de la Santé et dela Justice, devait permettre la mise enœuvre d’une panoplie de mesures afin desécuriser l’exercice des médecins libéraux. Le syndicat, qui dénonce l’inertie des pou-voirs publics, exige une réunion urgenteavec les ministères concernés pour dresserle bilan des mesures concrétisées et déci-der les actions nouvelles qui s’avèrent nécessaires. La CSMF prévient le gouvernement qu’ellen’hésitera pas à faire appliquer aux méde-cins libéraux le même droit de retrait quecelui qui existe aujourd’hui pour des salariésexposés comme les conducteurs de bus oude train.

Insécurité : la CSMF menaced’exercer le droit de retrait pour les médecins

Un sondage TNS-Sofrès pour CMV Médiforce note que lesprofessionnels de santé sont très moroses et inquiets. Les plus optimises seraient les infirmiers libéraux qui notent7/10 leur situation professionnelle. A contrario, les pharma-ciens d’officine dépriment, évaluant la leur à 4/10 seulement.Les kinés, les chirurgiens-dentistes et les médecins libérauxapportent pour leur part un jugement plutôt moyen avec unenote allant de 5,6 à 5,8/10.Si 89% des infirmiers se disent prêts à recommencer leurprofession, à égalité avec les kinés, seulement 60% des officinaux et 36% des médecins généralistes le feraient.

Sondage : le petit moral des professionnels de santé

Les 26 directeurs des agences régionales de santé(ARS) ont créé un collège destiné à leur permettre de

mieux organiser leur représentation vis-à-vis de leurs partenaires etaussi des administrations. Il leur permettra de développer une commu-nauté de travail entre les différentes ARS. La CSMF estime que cette nouvelle donne justifie pleinement la démarche qu’elle a initiée avec le SML pour la mise en œuvre d’uneconférence nationale des URPS de médecins libéraux qui doivent, ellesaussi, avoir les moyens de s’organiser pour résister au rouleau compres-seur des ARS.

Les directeurs d’ARS s’organisent, les URPS aussi

Le CNPS a dénoncé les dérives de la loi Bachelot concernant lacoopération entre les professionnels de santé. En effet, cette loiautorise l’extension des protocoles au niveau national dès lorsqu’ils ont été validés par la Haute autorité de santé. Cette dispo-sition modifie substantiellement le périmètre des professionsconcernées dans le plus grand mépris des règles d’exercice dechacune d’entre elles et sans qu’aucune n’ait son mot à dire.Les expérimentations recensées par le CNPS dans 14 régionsprévoient ainsi de confier certains actes à d’autres professionnelsque ceux habilités à les réaliser.Le CNPS, qui s’oppose au démantèlement silencieux des profes-sions libérales de santé, exige le gel immédiat des protocoles encours d’élaboration et la modification urgente de la loi Bachelotsur ce point.La CSMF est totalement solidaire de cette démarche et dénonceune fois de plus la perversité de la loi Bachelot pour la médecinelibérale.

Le CNPS refuse le démantèlementsilencieux des professions

Le parcours du projet de loi de financement de la sécurité sociale(PLFSS) pour 2012 a pris un tour inédit. À l’issue de l’examen dece texte en première lecture, les deux chambres n’étaient pasparvenues à se mettre d’accord sur une version commune. LeSénat, récemment passé à gauche, avait totalement réécrit letexte. En deuxième lecture à l’Assemblée nationale, cette semaine, lesdéputés de la majorité UMP ont consciencieusement suppriméles mesures introduites par le Sénat. Mais, ce n’est pas tout, carles députés ont été amenés à corriger leur texte pour y faire rentrer les mesures d’économies du plan Fillon 2. Parmi celles-ci, la baisse de l’objectif de dépenses à 2,5% alors qu’il était initialement établi à 2,8%. Cette modification introduit une éco-nomie supplémentaire de 500 millions d’euros qui portera pourl’essentiel sur les soins de ville.Sans surprise, le Sénat a rejeté en deuxième lecture le texteadopté par l’Assemblée nationale. Comme le prévoit la constitu-tion, c’est l’Assemblée nationale qui a eu le dernier mot.

PLFSS 2012 : cap sur la rigueur

La CSMF vient d’interpeler la ministre du Budgetet le ministre de la Santé sur l’application de la cotisation foncière des entreprises aux cabinetsmédicaux de groupe exerçant dans le cadre d’unesociété civile (SCM). Ces derniers, en effet, sont taxés deux fois : unepremière, personnelle, au titre les locaux qu’ils uti-lisent en propre et une seconde, au nom de la SCM,les parties communes des locaux professionnels.Toutefois, l’administration fiscale reste opaque surles modalités qu’elle applique pour déterminer larépartition exacte des locaux utilisés entre les parties utilisées en commun (accueil, secrétariat...)et celles réservées à l’usage propre de chaque médecin.La CSMF considère que cette taxation va totale-ment à l’encontre des actions déployées par lespouvoirs publics pour encourager le développe-ment de l’exercice regroupé des médecins et demande au gouvernementde revenir à une imposition unique sur la totalité de la SCM comme c’étaitle cas, auparavant, avec la taxe professionnelle.

La CSMF refuse le racket fiscal de la médecine de groupe

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