Common Developmental And Behavioral Problems In Pediatrics

พญ.ศรญญา ตงสทธโชควนท 7 พฤษภาคม 2556

การพฒนาการของสมองของ Jean Piaget1. Sensorimotor stage (0-2 ป)

พฒนากลามเนอมดใหญและการมองเหน , เรยนรรปธรรม , แกปญหาลองผดลองถก

2. Pre-Operational stage (2-7 ป) พฒนาดานภาษา,เรยนรรปธรรมทชดเจนขน , คดนามธรรมไมได

3. Concrete Operation (7-11 ป) คดรวบยอดผานการกระทำาทมเหตผล

4. Formal Operation (11-15 ป) คดแบบมวจารณญาณ,พฒนาทางอารมณควรควบคกนไป

Normal Child Development

1. Gross motor ตรวจการทำางานของกลามเนอมดใหญใน

ดานการทรงตว การเคลอนไหว ( neuromuscular maturation ) 2. Fine motor ตรวจการทำางานของความสมพนธ

ระหวาง กลามเนอมดเลก ตา และมอ ( Eye hand

coordination) 3. Language การสอความหมายและภาษาแบบ

expressive and receptive language 4. Personal social ดานสวนบคคลและสงคม

Birth1Y3Y

6Y

Psychological DevelopmentA Comparison of the Theories of Erikson, Freud, and Piaget

Birth

2Y

7Y

Psychosocial Development(Erik Erikson)

Psychosexual development(Sigmund Freud)

Basic Trust vs MistrustOral StageAutonomy vs Shameand Doubt Anal Stage

Initiative vs GuiltPhallic Stage

Industry vs InferiorityLatency Stage

Cognitive development(Jean Piaget)

SensorimotorStage

PreoperationalStage

Concrete OperationStage

Normal Child Development

1 เดอน - Moro reflex - Equal movement ( เคลอนไหวลำาตวไดสองขาง) - Lift head slightly from prone position - Blinks in reaction to bright light - Focuses and follows with eyes in midline ( มองตามถงกงกลางลำาตว) and regard face

( จองหนา ) - Responds to bell ( สนกระดงถาทารกไดยนจะ

หยดฟง) - Vocalized ( สงเสยงอออา )

Normal Child Development

2 เดอน

- Head up 45 - Follow toward midline ( มองตามไดเกนครงลำา

ตว ) - Smile responsively ( ยมตอบ ) - Vocalized ( คยอออา ) , not cry when talk to

Normal Child Development

4 เดอน - Head up arm support , sit head steady - Hands together ( เอามอจบกนพยายามควาของ

เลน ) - มองตามได 180 องศา - Smile spontaneously ( ยมทกทาย , ยมทำาทา

ดใจเมอมคน เลนดวย ) - Interactive vocalize ( สงเสยงโตตอบ )

Normal Child Development6 เดอน - Rolls over ( ควำาและหงายไดเอง ) - Pass cube hand to hand - เรมจะนง - Pull to sit no head lag ( เมอนอนหงายดงมอ

ขนสามารถ ชนคอได ) - Turn to voice ( หนตามเมอเรยกชอ ) - เรมรจกแปลกหนา - Feed self cracker ( เอาของหรอมอเขาปาก ) - One hand approach ( ควาของดวยฝามอทละ

ขาง )

Normal Child Development

9 เดอน - initial shy with stranger ( เรมกลวคนแปลก

หนา ) - plays peek a boo ( เลนจะเอ ) - sit alone - crawls/stands holding on ( เกาะยน ) - look for dropped toy ( ทงของลงพนแลวมอง

ตาม ) - dada mama nonspecific

Normal Child Development

12 เดอน - stands momentarily ( ตงไข) - walks with one hand held ( เกาะเดน ) - cubes in cup ( หยบของใสถวย ) - give toys on request ( ใหของเวลาขอ ) - dada mama specific ( เรยก พอ แม พดเปนคำา ๆ ได 3-4 คำา ) - imitate gestures ( เลยนแบบงานบาน ) - neat pincer grasp

Normal Child Development

15 เดอน - tower of 2 tubes ( ตอชนไมสง 2 ชน ) - scribbles spontaneously ( ใชดนสอขดเขยน ) - one step command ( เดนไดคลอง ทำาตามคำาสง

งาย ๆ ) - stoops and recovery ( นงยอง ๆ แลวลกขน

ได ) - indicate want not cry - name familiar objects ( บอกชอสงของ ได 4-5

ชน )

Normal Child Development

18 เดอน - tower of 3-4 tubes ( ตอชนไมสง 3-4 ชน ) - dumps raisin from bottle ( เทลกเกดออกจาก

ขวด ) - 3 words other than dada mama ( พดคำาพดท

ม ความหมายเปนคำาโดด ๆ ได หลายคำา) - กนอาหารเองแตหกบาง - walk upstep ( จงมอขนบนไดได ) - walk backward ( เดนถอยหลงได ) - point to one named body part

Normal Child Development

2 ป -removes garment - ตอชนไมได 5-6 ชน - imitate vertical line ( ขดเสนในแนวขนานและ

แนวดงได) - เตะลกบอลได , ขนและลงบนไดไดเอง , ตก

อาหารกนเองไดดขน - 2-3 word phrase ( พดประโยคสน ๆ ) - bowel control ( บอกเมอปสสาวะได

Normal Child Development

2.5 ป - ตอชนไมไดสง 8 ชน - jump in place ( กระโดดสองขา ) - stairs up alternates ( เดนขนบนไดสลบเทาได ) - บอกชอตนเองได บอกชอสตวทพบบอย ๆ พดวล

ได - ขวางลกบอล ลางมอ เชดมอเอง แตงตวเอง

Normal Child Development

3 ป - pedal tricycle ( ขจกรยานสามลอ) - ใชชอนตกอาหารไดด , นบของไดถงสาม - button off , ถอดรองเทาได - imitate - เลาเรอง รองเพลงได - interactive play ( เลนเขากลมรจกรอได) - ควบคมการถายอจจาระไดด เลกปสสาวะรด

ทนอน 60% - knows own sex

Normal Child Development

4 ป - button on - imitate , วาดคนอยางนอยสองสวน - รจกทศทาง - กระโดดเทาเดยว - นบ 1-10 เลาเรองไดครบ

Normal Child Development

5 ป - skipping ( กระโดดสลบเทาได ) , เดนตอสนเทา - แปรงฟนเอง , แตงตวเอง - opposite analogies ( รความหมายของคำาตรงกน

ขาม ) - imitate , วาดคนได 3-6 สวน

Normal Child Development

6 ป - imitate - บอกวนในสปดาห รจกซายขวา เชาเยน - ขจกรยานสองลอ ชวยงานบาน - วาดภาพคนม 6 สวนได

การคดกรองพฒนาการ ( Developmental assessment for screening ) 1. Denver II อายแรกเกด – 6 ป 2. Gesell test อาย >= 3 ป

การคดกรองพฒนาการ ( Developmental assessment for screening )

3. Draw A Person Test อาย >= 3 ป 1 สวนเทากบ 3 เดอน

Developmental Quotient

1. Clinical Adaptive test / Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale ( CAT/CLAMS) ประเมนอาย 0-36 เดอน DQ=อายพฒนาการ/อายจรง * 100 2. Bayley Scales of Infant Development -II ( BSID-II) ประเมนอาย 1-42 เดอน *** แมนยำากวาบอกเปนตวเลขทละเอยด

IQ Test

-2-7 ป Stanford –Binet Intelligence Scales:IV ( SB-IV )-6-12 ปWechsler Intelligence Scales for

children:III ( WISC-III)*** แบบใชภาษา

การประเมนIQ test <20 ( profound MR) 20-34 ( severe MR) 35-49 ( moderate MR) 50-69 ( mild MR) 70-79 ( borderline) ** 80-89 ( dull normal) ** 90-109 ( normal ) 110-119 (bright normal) 120-129 ( superior) >130 ( very superior )

การประเมน Denver II

ประเมนอายถาคลอดกอนกำาหนด > 2 สปดาหใหปรบอายใหมจนกวา

เดกจะมอาย 2 ป วนทดสอบ ป 2542 เดอน 8 วนท 20 วนเดอนปเกด -2542 -6 -1 อายเดก 2 19 คลอดกอนกำาหนด 6 wk. -1 -14 อายปรบใหม 1 5

การประเมน Denver IIชองประเมนพฒนาการ 4 ดาน - F - P - Rการแปลผลในแตละชอง - Caution C - Delay D

75-90 % ทำาไดF F FC D

การประเมน Denver IIการแปลผลโดยรวม 1. Normal ( ปกตหรอม C 1ชอง) 2. Suspect (ม C >=2 ชองหรอม D 1ชอง) 3. Untestable (ม R ชวง75-90% >=2ชอง หรอม D จาก R

>=1ชอง )

การคดกรองเบองตนทโรงพยาบาลจงหวด1.Gesell test2.Draw A Person Test3.Denver II4. SB-IV 5.WISC-III

การสงพบแพทยกรณทสงสย สงสยมความผดปกตดานใดดานหนง สงพบแพทยเรวทสดเมอพบความผดปกต หลกเกณฑทถอวาผดปกต คอ - สวนดานกลามเนอมดใหญและมดเลกถอเกณฑชา

ประมาณ 2 เดอน - สวนดานภาษาถอเกณฑท 6 เดอน , 1.5 -2 ป - สวนดานสงคมและการชวยตนเองพบเมอ 9-12

เดอน (ไมสามารถชแสดงความตองการได เลยนแบบไมเปน

)

Developmental delay Static encephalopathy - slow progress in developmental milestones Developmental regression or progressive

encephalopathy - loss previously gained developmental milestones และ onset ตองเรมกอนอาย 2 ป - กลมทมความผดปกตท white , gray matter,disorder of lysosomal enzymes,syphilis ,AIDS

Cerebral palsy Static neurologic condition-motor or postural abnormalities –

resulting from brain injury during early brain development,associated with prenatal,perinatal and postnatal insults

Prevalence - 2-2.5/ 1,000 live births - 50% of CP เปนกลม LBW

สาเหต hydrocephalus, porencephaly, arteriovenous malformation, subduralhematomas ,hygromas and a vermian tumor, encephalitisMeningitis,hypoxia,hyperbilirubinemia,IVH

Types of Motor Deficit Spastic Extrapyramidal Atonic and congenital cerebellar ataxia Mixed

Physical findings

Spasticity,scissoring,hyperreflexia, sustained ankle clonus,obligatory tonic neck

reflex,babinski sign,hyperreactive grasping reflex,rigidity,vertical suspension , pseudobulbar palsy

Cerebral palsy Clinical classification Tonus              Lesion site

Spastic             CortexDyskinetic         Basal ganglia –

extrapyramidal systemHypotonic / Ataxic        CerebellumMixed                          Diffuse

Anatomical classification

Location                     DescriptionHemiplegia   : Upper and lower extremity on one side of body

Diplegia         : Four extremities, legs more affected than the arms

Quadriplegia : Four extremities plus the trunk, neck and face

Triplegia         : Both lower extremities and one upper extremity

Monoplegia    : One extremity (rare)

Possible causes of CP by type Spastic hemiplegia -middle cerebral artery commonly affected -Lt side พบบอยกวา -hemibrain atrophy , posthemorrhagic porencephaly - ในเดก preterm ม asymmetric periventricular leukomalacia

Possible causes of CP by type Spastic diplegia - ในเดก preterm พบ IVH,PVL - ในเดก term ไมพบสาเหตทชดเจน Spastic quadriplegia associated with cavities ทเชอมตดตอกบ lateral

ventricles ,structural brain abnormalities ,multiple cyst in white matter,hydrocephalus,perinatal asphyxia

Possible causes of CP by type Extrapyramidal ( Dyskinetic) -สมพนธกบภาวะhyperbilirubinemia,kernicterus , hypoxia ในเดก term

Investigation Neuroimaging recommended if the etiology

has not been established - CT โอกาสพบความผดปกต 77% - MRI ถาทำาไดโอกาสพบความผดปกต 89%

Metabolic or genetic testing ไมทำาเปน routine ทำา เมอ Hx,Pe, neuroimaging ไมสามารถหาสาเหต

ทแทจรงได หรอเพอหา neurodegenerative dz. EEG : ไมสามารถบอก etiology ของ CP ได แตทำาไดถาสงสย epilepsy

Associated condition Epilepsy – 45% Mental retardation - สงตรวจ TFT,IQ Ophthalmologic defect -สงตรวจตา Hearing impairment -สงตรวจห Speech and language disorders Oral motor deficits

Treatment Physical rehabilitation, OT for speech,language , Hearing therapy Medications – muscle relaxants,botulinum

toxin,intrathecal baclofen Surgery

Developmental delay Global developmental delay ผดปกตตงแต 2 ขอขนไป 1. gross/fine motor 2. speech/language 3. cognition 4. personal/ social 5. activities of daily living

Developmental delay GDD ใชในเดกอาย < 5 ป MR ใชในเดกโตทสามารถวด IQ ไดแลว GDD ไมเทากบ MR ( แต GDD สามารถดำาเนนตอไป

เปน MR หรอไมเปน MR ไดในอนาคต) สาเหตจาก Hereditary , environment

GDD Hx: - การตงครรภและการคลอด,ประวตความผดปกตดาน

พฒนาการในครอบครว,ประวตการแตงงานในเครอญาต,ประวตพฒนาการถดถอย, ประวตการไดรบtoxin

PE: - macrocephaly,microcephaly dysmorphic feature,focal abnormalities

สาเหต GDD

1. Cerebral palsy2. Chromosomal abnormality 3. Fragile –X syndrome4. Congenital hypothyroid5. Inborn error of metabolism6. Autism7. Lead poisoning, fetal alcoholic syndrome

Investigation in GDD

1. Chromosome or Cytogenetic screening for - Fragile-X syndrome, Rett syndrome Molecular screening for subtelomeric chromosomal rearrangements2. Metabolic screening - PKU, urine organic acid,3. Lead screening4. Thyroid screening5. EEG เมอม epilepsy6. Neuroimaging is recommended as part of diag. GDD โดย MRI ดกวาCT7. Ophthalmologic evaluation8. Hearing evaluation

GDD Fragile –X syndrome - The most common inherited disorder causing GDD ในเดกชายมากกวาหญงและม ประวตพฒนาการชาในพนองของมารดา, no dysmorphic feature และม ลกษณะเฉพาะบางอยาง - caused by FMR1 gene mutation

Rett syndrome - พบในเดกหญงทม moder-severe GDD ทไมสามารถอธบายจาก สาเหตอนได - caused by mutation in X- linked gene coding MECP2 - no dysmorphic feature และไมมลกษณะเฉพาะ

Fragile X syndrome

Mental retardation Significant impairment of cognitive and

adaptive functions with onset before age 18 yrs.

Common behavioral disorder in children

Introduction Behavioral and emotional problem : stress, conflict of

children / parent /environment In children : Health problems : Temperament classification : genetic + environment during pregnancy 1. Easy - 40% 2. Difficult - 10% 3. Slow to warm up - 15% 4. Mix of characteristics - 35%

Introduction

Cognitive function : -fine motor adaptive -language development -play

Introduction

Developmental in age : - toddler ; reapproachment concept - pre-school age ; self- help

Introduction In parent / care givers : - attitude - psychiatry in ped. - inappropriate and incorrect in approachment

Introduction Environment : - relationship in family - different management - school - teachers / friends - economic /social / cultural

Evaluation History : multifactor PE. in general + Test : - Denver II - Gesell test - Draw A Person Test - SB-IV - WISC-III < 8 yr. play > 8 yr. interview / learning skill

Behavioral problems

-Feeding problems-Repetitive behavior : thumb

sucking ,trichotillomania-Breath holding spell ,temper tantrum-Rhythmic body movement-Regression-Sleep problem-Enuresis

Behavioral problems Commonly no psychopathology Management : Child + family centered approach

Behavioral problems Techniques of behavioral modification : - Reassuring to parent - Firmness to child - Alternative responses - Freedom to discuss ideas and feelings - Positive reinforcement - Ignoring extinction - Positive model - Fine punishment : เดกเลก / เดกโต

Delayed Language Receptive - 6 เดอนหนหาเสยงเรยก - 9-12 เดอน เรมทำาตามคำาสงทมทาทางประกอบได (follow command with gesture ) - >12 เดอนทำาตามคำาสงโดยไมมทาทางประกอบได (follow command without gesture) - 24 เดอน ทำาตามคำาสง 2 ขน ( two step command ) ช

รปภาพ ชอวยวะ

Delayed Language

Expressive 18 months : can not follow simple command 2 years : no ward with meaning or < 50 words and no word combination

การไดยนปกต การไดยนผดปาต

ปกต ผดปกต

ไมเหมาะสม เหมาะสม-DLD

(ประวตการเลยงด)

สตปญญาบกพรอง ออทซม

พดชา

ความเขาใจภาษาปกต ความเขาใจภาษาชา

ประเมณทกษะดานสงคมและกลามเนอเลก

Delayed Language

Hx. Hearing : asphyxia ,aminoglycoside, CNS

infection , kernicterus Family history : autism ,delayed

speech ,deafness Environment : TV , raring

Delayed LanguagePE. - multiple dysmorphic features syndromic - neurological exam. - observe behaviorInvestigation - developmental test - intelligence test - hearing test - chromosome study - EEG

Developmental Language Disorders

Semantic problems ปญหาดานการใหความหมายของคำา Syntactic problems ปญหาดานไวยกรณ ลำาดบคำาใน

ประโยค Pragmatic problems ปญหาในการนำาไปใช เชนประโยค

บอกเลา ปฎเสธ Phonological problems ปญหาในการเปลงสยง ลำาดบ

เสยง

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

-Inattentiveness,Hyperactivity,Impulsiveness -Hx. : severity , preterm , CNS dz. , lead poisoning , drug ,temperament, การเลยงดแล

สงแวดลอม , ปญหาทางจตเวช , LD ,Hearing- ประเมนพฒนาการ ผดปกต : MR , Autistic - การวนจฉยใช DSM-IV

ADHD

I. มอาการอยางใดอยางหนงใน 2 ขอยอยน 1. ในการวนจฉยตองมอาการในกลมของ In- attention อยาง

นอย 6 ขอ และอาการดงกลาวตองเปนมาตอเนองไมตำากวา 6 เดอน ซงความรนแรงของอาการมผลกระทบตอการปรบตว

Inattention -มกละเลยในรายละเอยดหรอทำาผดดวยความเลนเลอในการ

ทำางาน การเรยนหรอกจกรรมอนๆ- มกไมมสมาธในการทำางานหรอการเลน- มกดเหมอนไมฟงเวลาพดดวย- มกทำาตามคำาแนะนำาไมจบหรอมกทำา กจกรรมไมเสรจ

ADHD

- มกมความลำาบากในการจดระเบยบงานหรอกจกรรม - มกหลกเลยงหรอไมชอบกจกรรมทตองใชสมาธ - มกทำาของหายบอยๆ - มกวอกแวกงาย - มกลมบอยๆ

ADHD

2. ในการวนจฉยตองมอาการในกลมของhyperactivity-impulsivity อยางนอย 6 ขอ และ

อาการดงกลาวตองเปนมาตอเนองไมตำากวา 6 เดอน ซงความรนแรงของอาการมผลกระทบตอการปรบตว

Hyperactivity - มกบดมอหรอเทา หรอนงบดไปมา- มกลกจากทในหองเรยนหรอในทอนทควร จะนง

ADHD

- มกวงไปมา ปนปายในสถานการณทไมเหมาะสม (ในวยรนหรอผใหญอาจเหลออาการเพยงความรสกกระวนกระวายหรอกระสบกระสาย) - มกไมสามารถเลนแบบเงยบๆ ได- มกเคลอนไหวตลอดเวลา- มกพดมากเกนไป

Impulsivity - มกผลผลามตอบกอนจะถกถามจบ - มกไมสามารถรอคอยในแถวได - มกพดแทรกหรอกาวกายเรองของคนอน

ADHD

II. มอาการของ ADHD บางอยางปรากฏกอนอาย 7 ปIII. อาการทปรากฏสามารถสงเกตเหนไดอยางนอย 2 สถานทขน

ไป เชน ทบาน ทโรงเรยน ททำางานIV. อาการทปรากฏกอใหเกดผลเสยตอการใชชวตในสงคม การ

เรยน หรออาชพการงานV. ผปวยไมไดเปนโรคทางจตเวชอยางอนเชน โรคจตเภท โรค

อารมณแปรปรวน โรคกงวลหรอบคลกภพผดปกต

ADHDการรกษา 1. ยา - เพม dopamine , norepinephrine ในสมอง - First line drug - methylphenidate 0.3-0.6mg/kg/day ( Ritalin ) เรมใหตอนเชากอน ออกฤทธนาน 4 ชม. (กลมออก

ฤทธนาน 12 ชม. คอ concerta ) รกษานาน 1-3 เดอนแลวประเมนผล

- อาการขางเคยง ซม เบออาหาร ปวดทอง ปวดหว นอนไมหลบกดการเจรญเตบโต

- Second line drug – TCA ,dextroamphetamine

ADHD

2. การปรบพฤตกรรม : ไมด วา ต - Positive reinforcement - Firmness to child - Day planning /activity / แบงงานเปนขนตอน ยอยๆ/ นงหนาชน - time-out เรมอาย 2 ป ( 1 นาท/ อาย 1 ป ไมเกน 5 นาท )

Pervasive developmental disorder

กลมโรคทมความผดปกตหลาย ๆ ดาน ไดแก social,language และม แบบแผนพฤตกรรม ความสนใจและกจกรรมทซำา ๆ และจำากด

1.Autistic disorder2.Rett ‘s disorder3.Childhood disintegrative disorder4.Asperger syndrome – high functioning autism5.PDD not otherwise specified *** tuberous sclerosis , fragile X syndrome

Autism Spectrum Disorders

หลกเกณฑในการวนจฉย 4 ขอ มดงน1. การสญเสยดานสงคม - พฤตกรรมเฉยเมย ไมสนใจใคร

- กระทำาตอบคคล หรอ สงมชวตอนคลายสงของ- ไมสามารถมปฏกรยาตอสมพนธภาพของบคคล เชน ถากอดเดก เดกจะ

กอด ตอบไมเปน- ไมรรอน รหนาว ไมรจกชวยตนเองจากอนตรายตางๆ เชน เดกถกมดกด

เตมเทา แตทำาตวเหมอนไมรสกเลย-ไมสามารถลอกเลยนแบบการกระทำาของคนอนได-เลนกบใครไมเปน- ไมสนใจทจะมเพอน ไมสามารถผกมตรกบใครได ไมสนใจใครเหมอนอย ในโลกของตนเอง

Autism Spectrum Disorders2. การสญเสยดานการสอความหมาย( ทงดานการพด และ ไมใชคำาพด) - ไมสามารถแสดงพฤตกรรมสอความหมาย เชน ไมแสดงสหนาวา โกรธ,

ยม , หวเราะ ไมสบตา- เลนแบบจนตนาการไมเปน เชน เลนขายของ,เลนตกตา- มความผดปกตชดเจนในการเปลงเสยงพด เชน พดเสยงระดบเดยวกนตลอด(Monotone) หรอ ทำาเสยงสงตำาคลายดนตร- มความผดปกตในรปแบบ และเนอหาการพด ชอบพดซำาซาก วกวนไปมา

พดเลยนแบบ หรอพดภาษาตนเอง ฟงไมเปนภาษาคน- มกไมพดกบใครไดนาน จะพดในเรองทตนสนใจ บางคนอาจทองหนงสอ ท

เรยนมาใหฟงทงเลมได โดยไมสนใจวาใครจะฟงหรอไม จนอาจคดวา เปนเดกอจฉรยะ

Autism Spectrum Disorders3. มการกระทำา และความสนใจซำาซาก -ชอบเคลอนไหวรางกายซำาๆ

- หมกมน หรอ สนใจสวนหนงสวนใดของสงของ- แสดงความคบของใจอยางมากถามการเปลยนแปลงสงแวดลอมรอบๆตว

เชน จะชอบกนอาหารซำาซาก ชอบจดของใหวางอยางเดมๆ , ชอบเลนของ กลม ๆ เชนหมนลอรถจกรยาน

- ทำาสงใดสงหนงทเคยทำาประจำา โดยตองมรายละเอยดเหมอนเดม เชน เดนซอของในหางตองเดนซำาทางเกาเสมอ

Autism Spectrum Disorders

4. อาการปรากฏ กอนอาย 30-36 เดอน

Autism Spectrum Disorders- หากรกษากอนอาย 5 ป จะมพฒนาการดานสงคมดขน,ความสามารถเรยนรดขน- ในเดก ออทสตก ทมความสามารถสงในการเรยนร และ สตปญญาด (High functioning Autistic) สามารถเรยนจบปรญญา, ชวยเหลอตนเอง มอาชพเลยง ตวเอง แตงงานได- สวนเดกทม Low functioning สามารถ เรยนจบ ประถม 6,ฝกอาชพงายๆได- สวนเดกทมสตปญญาออน และมอาการเรอรง ตองมผชวยเหลอ ดแล ตลอด

ชวต- พบอาการชกรวมดวย 45%

ASDs

Hx.- 12 เดอนไมหนหาเสยง ไมสามารถชบอกความตองการได- 18-24 เดอน มปญหาพดชา- ไมมองหนา ไมสบตา ไมผกพนกบคนเลยง แยกตวตามลำาพง

หรอมพฤตกรรมการเลนไมเหมาะสม เชน แยงของ ตเพอน- เรมพด 2- 3 ป คำาซำาๆ ไมถกไวยกรณ- มความไวตอสงเราบางประเภทมากเปนพเศษ

ASDs

PE. : - general - HC / dysmorphic features - hearing - observe behavior - PDDSQ -Pervasive Developmental Disorders Screening Questionnaire

ASDs PPDSQ 1-4 ป ถาได 13 คะแนนขนไป ถอวา เสยงท

จะเปน PDDs.

PPDSQ 4-18 ป ถาได 18 คะแนนขนไป ถอวา เสยงท จะเปน PDDs.

ASDs

Investigation : - Developmental screening - IQ test - Hearing test - Chromosome study / DNA analysis - EEG - CT scan *** Diag. in 2 yr. - rare

ASDs

Tx. : -antipsychotic drug -speech therapy -learning/school -occupation

Learning disorder

1.Reading disorder หรอ dyslexia2.Mathematic disorder3.Disorder of written expression เกณฑการวนจฉย ใชแบบทดสอบมาตรฐานดานการ อาน,การคำานวณ,หรอการเขยนสำาหรบเดกไทยและ ผปวยมความสามารถตำากวาปกตอยางนอย 2 ชนป การศกษา

สาเหต1. พนธกรรม บกพรองดาน phonological awareness บน

chromosome คท 6, word identification บนchromosome คท 15

2. ปจจยสภาพแวดลอม เชน preterm,LBW,ทพโภชนาการ, โรคทางระบบ ประสาท

การรกษา1. การบำาบดโดยวธ phonological intervention2.ใหความรแกพอแมและครและจดทำาแผนการศกษา รายบคคลใหเหมาะกบความสามารถ3. ออกหนงสอรบรองความพการ LD จดเปนความพการ อยางหนงของกท.ศกษาธการ4. DDx. ADHD,conduct disorder, depressive disorder,anxiety disorder

Tic disorder แสดงอาการออกมา 2 แบบ

1.Motor tic2.Vocal ticจำาแนกเปน

1.Transient เปนวนละหลายครงตดตอกนเกอบทกวน 4 สปดาหอยาง นอย และไมเกน 12 เดอน

2. Chronic เปนมากกวา 1 ปและไมมชวงปราศจากอาการนานกวา 3 เดอน

3. Tourrete ‘s disorder มอาการทง 2 แบบเปนมากกวา 1 ปและ ไมมชวงปราศจากอาการนานกวา 3 เดอน

การรกษา1.ใหคำาแนะนำาผปกครอง-เมอมอาการเลกนอยใหเพกเฉย,ลดการ

เพงเลง, ลดกจกรรมททำาใหอดนอน ลดความเครยด ออก กำาลงกาย ลดชา กาแฟ ใหกำาลงใจ

2. พฤตกรรมบำาบดโดยใชเทคนคตาง ๆ ใหผอนคลายรวมทงใหpositive reinforcement

3. รกษาดวยยา เชน Haloperidol

Breath Holding Spells Reflex hypoxic crisis Crying + Expiration Pale , central cyanosis ,

loss of conscious , hypotonia gain conscious inspiration

Two type 1. Hypoxia - หนาเขยวคลำา พบไดบอยทสด 2. Overactive vagal response – หนาซดขาว หวใจเตนชา syncope

Breath Holding Spells 6-18 เดอน ถง 3-4 ป – สาเหต พนฐานอารมณ / การเลยงดโดยเฉพาะ 3- 4 เดอน

แรกเกดถาเดกไมไดรบการตอบสนองทถกตองและพฒนาเปนtemper tantrum ทอาย 2 ป

กลว โกรธ เจบ เกรงหลงแอน กลามเนอกระตก มกเกดตามหลงหมดสตนาน

ๆ 1-2 นาท เปนตนไป DDx. : seizure ,epilepsy , syncope , hypotension congenital heart disease

Breath Holding Spells

PE.+Investigation : - complete neurological , cardio examination - EEG , EKGManagement : 1. อธบายวาพฤตกรรมนไมเปนอนตรายถงแกชวต 2. อธบายสาเหตและปญหาในการอบรมเลยงด 3. เสรมสรางปฏสมพนธทดระหวางพอแมเดกและม

กจกรรมรวมกนและใหเดกไดชวยตนเองบาง ไมตามใจหรอเขมงวดเกนไป

Breath Holding SpellsManagement : 4. ไมยวยใหเกดอารมณสดขด 5. เมอมอาการเกดขน อมเดกไวไมใหหวฟาดพน ใชผาชบนำาเยน

เชดหนาใหรสกตว เมอเดกดขนใหเบยงเบนทำาอยางอนทสรางสรรค 6. อาการมาก 2-3 ครง/ วน และอายมากกวา 1 ป พจารณา diphenhydramine 4 mg/kg/day นาน 1-2 สปดาห เพอให บดามารดาปรบพฤตกรรมและการเลยงดรวมถงการแกไข สาเหต

Breath Holding Spells

7. แกภาวะซด 8. ปรกษาจตแพทยถาไมดขนใน 3- 6 เดอน หรอม ปญหาสขภาพจตในครอบครว

Food refusal problems

- picky eater no PEM - developmental delay - pervasive developmental disorder - post traumatic feeding disorder - neglected child , maternal deprivation

syndrome - infantile anorexia พบ 6 เดอน - 3 ป , เดกปฏเสธ อาหารแขง : force feeding , malnutrition

Hyperventilation syndrome Respiratory alkalosis Hypocalcemia DDx. : CNS lesion , pulmonary embolism ,MI,

thyrotoxicosis,hypoglycemia ,drug intoxication, SVT , syncope

Nocturnal Enuresis เกณฑการวนจฉย 1. ปสสาวะรดทนอนหรอเสอผาเกดขนโดยตงใจหรอไมกตาม 2. ปสสาวะรดทนอนอยางนอย 2 ครง/ สปดาหเปนเวลา ตดตอกนอยางนอย 3 เดอนหรอมผลกระทบตอการปรบตว

ใน สงคม โรงเรยน ครอบครว 3. อายจรงหรอพฒนาการเทยบเทาอยางนอย 5 ป 4. อาการทเกดขนไมไดเกดจากการใชยา โรคทางกาย เชน DM, DI ,UTI, epilepsy ,neurogenic bladder

Nocturnal Enuresis UA , urine C/S Electrolyte , Calcium,Phosphate วด residual urine

Nocturnal Enuresis

- เรมรกษาหลงอาย 5-6 ป ( delayed maturation ของระบบประสาทในการควบคมการขบถายชวงหลบ ) แกไข : -positive reinforcement เชน ใหดาว ไม ตำาหนตอหนาคนอน ใหซกผาเอง ไมดมนำา มากกอนนอน - ยา เชน TCA เชน imipramine

Repetitive Behaviors

Thumb sucking - พบได GA 29 wk. และลดเหลอ 15 % เมออาย 5ป - ขอเสย.. ฟน ปญหาทโรงเรยน โอกาสสงปญหาทา

จตวทยา ในอนาคต - แกไข โดยลดความเครยด เบยงเบนความสนใจโดย กจกรรมทำาอยางอนทางมอ หรอลงโทษโดยการลดดาวใน ขวดโหล

Repetitive Behaviors

Head banging - เหนอย งวง สามารถลดลงไดใน 2ปแรก - แกไขโดยไมสนใจ เบยงเบนความสนใจ หมวก กนนอคRocking - ตองการการกระตนตนเองเพอลดความเครยด ลดลงเมอ อาย 2 ป - มกตรวจพบวามปญหาทางพฒนาการ

Repetitive Behaviors

Nail biting - พบไดจนอาย 10 ป - เกดจากความเครยดของเดก - ขอเสยตดเชอทเลบ ฟนผดรป - แกไข โดยลดความเครยดลง

Repetitive Behaviors

Trichotillomania - tinea capitis , alopecia areata แยกจาก ลกษณะผม - เจอในเดกโตจาก anxiety , depression ถา เปนมากอาจเกด trichobezoar

Stealing

- มโอกาสเกด conduct disorder (อนธพาล)ในอนาคต- สาเหต ครอบครวไมอบรม อยากสนกคดวาไมมใครร

อยากไดของ เรยกรองความสนใจ อยากเปนสวน หนงของกลม ทำาเพอตอตผใหญบางคน ถกสงคม

รงแก

ซน ดอ กาวราว- อาย 1-3 ป เปนตวของตวเอง ไมชอบโดนบงคบตอตานโดย

banging , tamper tantrum- สาเหต พนฐานทางอารมณ สตปญญาเดก บดามารดา หรอเหน จากชมชน- แกไขโดยเบยงเบนความสนใจและปรบพฤตกรรม เชนใหแสดง ความรสกโดยการพด

หยอนวนย - 1 ปแรก ฝกกน นอนเปนเวลา รอคอย กตกางาย ๆ - 2-3 ป ชวยงานบานงาย ๆ เลนในชวงเวลาและสถานท

กำาหนด - 3-5 ป สวนรวม รอคอย กตกากลม - หวใจสำาคญ : บดามารดาตองหนกแนน สมำาเสมอ

ลงโทษบางถาทำาไมถกตอง เชนงดกจกรรมทเดกชอบ, ชมถาทำาดหรอใหรางวล

Thank you for your attention