Common pitfall in Maxillofacial injury at Emergency room ผศ.พญ. วมล ศรมหาราช หนวยศลยกรรมตกแตง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ความผดพลาดของการดแลผปวยบาดเจบบนใบหนาทพบบอย คอ การวนจฉยผดพลาด(miss diagnosis) และ การตดสนใจใหการรกษาทไมถกตอง (Improper management) ซงรวมทง soft tissue injury และ bony fracture อนจะสงผลถงการรกษาทลาชา และ ผลการรกษาไมดอยางทควร โดยสามารถแบง ความผดพลาดทพบบอย ไดเปน • การบาดเจบของเนอเยอออน (Soft tissue injury )

– การวนจฉยผดพลาด : การขาดของเสนประสาทสมองท 7 (Facial n. injury) การขาดของทอน าลาย ( Stensent duct injury) การขาดของทอน าตา (Lacrimal system injury)

– การรกษาทไมถกตอง : การรกษาแผลถลอก ( Abrasion wound) การเยบแผลฉกขาด (Lacerated wound) การเยบแผลรปโคง หรอ แผลผวหนงเปดอา ( trapdoor wound and avulsion flap)

• กระดกใบหนาหก (Bony Fracture)

– การวนจฉยผดพลาด : กระดกจมกหก (Nasal bone fracture) กระดกโหนกแกมหก ( Zygoma fracture) กระดกพนลกตาแตก (Blow out fracture) กระดกขากรรไกรลาง สวน Condyle หก ( Fracture Condyle of mandible)

– การรกษาทไมถกตอง : เลอดออกมาผดปกตบรเวณใบหนา (Massive bleeding)

ในเรอง Soft tissue การวนจฉยผดพลาด Facial nerve injury การขาดของเสนประสาทสมองท 7 ถาแพทยผตรวจรางกายทหองฉกเฉนค านงถงการตรวจ Facial nerve อยเสมอโดยเฉพาะผปวยทมบาดแผลในบรเวณท นาจะโดน Branch of facial nerve ( temporal br., zygomatic br., Buccal br., marginal mandibular br. and cervical br.) ( รป ท 1.) และใหผปวยแสดงสหนาคอ ยกคว หลบตาใหแนน ยนจมก จปาก ท าปากเบยว และเกรงแผงคอ( รป ท2.) กจะสามารถวนจฉย Facial nerve injury ไดทนท แตจะมปญหาในรายทผปวยไมใหความรวมมอ เมา หรอไมรสกตวกจะอาจท าใหผปวยมอาการเจบปวด และดจากการแสดงสหนาเทยบกนสองขาง ท าใหสามารถวนจฉยได อาจตองท า nerve stimulation test ชวยในการวนจฉย (1) แตมกไมไดท า เนองจากความไมสะดวกหลายอยาง จงมกดจากต าแหนงบาดแผล และความเปนไปไดของโอกาสทเสนประสาทจะขาดแทน

รปท1. แสดงต าแหนงของแผลทอาจมการบาดเจบตอเสนประสาทสมองท7 ได

Frontal branch of facial nerve อยตามแนวเสนทลากจาก จด 1 ซม หนาตอ Tragus ไปยงจด ทอยเหนอหางคว ขนไป 1.5 ซม(2) หรอ 3 ซม. จาก Lateral canthus (3, 4)( Pitanguy’s line) (รป ท 3.) ถามแผลทขวางตอแนวนและลกมากกวากลามเนอ โดยเฉพาะ บรเวณ Zygomatic arch ตองคดถงวานาจะม injury ตอ frontal branch of facial nerve Buccal branch of facial nerve จะวางขนานกบ Stensen duct(5) ดงนน Landmark จงเหมอนกน คอ เสนทลากจาก Tragus ไปยง mid of upper lip สวน middle one-third ( รป ท 4.) ในกรณทขาดหลงตอ เสนแนวดงทลากจาก Lateral canthus ลงไป ควรท าการตอดวย micro surgery โดยใช ไหม 9-10/0 ถามาพบหลงแผลหาย มากกวา 3

รปท 2. การตรวจ เสนประสาททเลยงกลามเนอบนใบหนา (facial nerve) ในผปวยทมการบาดเจบของ เสนประสาทสมอง ดานซาย

รปท 3. แสดงต าแหนงของ frontal branch of facial nerve

สปดาห การไปผาตดเปดแผลใหม เพอจะตอเสนประสาททขาด จะท าไดยากและไดผลทไมด แตถาขาดหนาตอเสนน ไมแนะน าใหท าการตอ(6) เพราะ เสนประสาทแตกแขนงยอยไปแลว การตอจะยาก และเมอเวลาผานไป ปลายประสาทมกเชอมตอกนไดเองบางสวน โดยเฉพาะ Buccal และ Zygomatic branch ซงมกม Communicating branch มาก Stensent duct injury การขาดของทอน าลาย ถามแผล บรเวณกลางแกม และลกกวา กลามเนอ ทอาจจะตดแนวเสนทลากจาก Tragus ไปยง mid of upper lip สวน middle one-third (7) (รปท 4.) ตองคดวาอาจม Stensent duct injury ซงสงเกตไดจากม clear fluid ไหลออกจากแผล ซงคอน าลายนนเอง หรออาจใช Nylon No 2/0 แยงจาก Stensen’s duct opening ในปากวาปลายโผลออกมาทางแผลหรอไม หรอใช NSS ฉดผาน medicath เบอร 24-27 วามน ามากองในแผลหรอไม(7) ถาทอตอมน าลาย Stensen’s duct ขาด ควรตอในหองผาตดโดยการใส Polyethylene catheter เขาทางรเปดจากในชองปากตรงขามกบฟนกรามบนซท 2 ( upper second molar) เยบดวย chromic cat gut 6/0-8/0 อาจจ าเปนตองใชกลอง microscope ชวย เพราะเสนผาศนยกลางของทอจะเลกมาก ถาไมสามารถตอได กใหผกปลายทางดานชดตอม (Proximal end) และถาเปนของตอมน าลายอนกท าการผกไดเลยไมจ าเปนตองเยบตอ

รปท 4. Landmark ของ Parotid duct (Stensen duct) คอ เสนทลากจาก Tragus ไปยง mid of upper lip สวน middle one-third

Lacrimal system การขาดของทอน าตา ทพบบอย คอ lower canaliculi ( รป ท 5) มกพบ ในกรณทมแผลฉกขาดจากหวตา ลงมาและมกอาออก เปน flap ทดสอบโดยการ แหย Nylon เบอร 3-4/0 เขาทาง lower punctum ซง เปนตมสขาวอยตรงหวตาดานลาง โดยสอดไหมในแนวทวงเขาหาจมก ถาพบ ไหม โผลมาทแผล แสดงวามการฉกขาด ควรเยบดวย absorbable suture โดยตองใชกลอง microscope และใสทอเลก ๆ เปน stent ไว 2-3 เดอน (7) ( รป ท 5)สวน upper canaliculi ไมจ าเปนตองเยบซอม ในสภาวะปกตการระบายน าตาผาน ทอน าตาดานลางประมาณ 70% ดานบน 25% แตในภาวะททอน าตาดานลางมปญหา ดานบนสามารถปรบตว จน ระบายไดมากขน เกอบทงหมด ทงน การเยบซอม canaliculi สามารถท าไดในเวลา ไมเกน 72 ชม.ทผลการรกษาจะยงดเหมอนเดม(8)

มการทดลองท าใหทอน าตาอดตน ทอบนหรอลาง ทอเดยว พบวา มเพยง 10 % เทานนทมปญหา เรองน าตาไหลผดปกต (epiphora) (9) แตแนะน าวาถาขาดทอลางหรอ ทงบนและลาง ควรเยบซอมทกราย

การรกษาทไมถกตอง ( บาดแผล) Improper management –(Wound) : ทพบ ความผดพลาดบอย คอ

- การรกษาแผลถลอก ( Abrasion wound) - การเยบแผล lacerated wound ท เปนแนวเฉยงตอระนาบของผวหนง - การแยบแผล ทถกการจกบาด ทเปน Trapdoor scar - การเยบ skin avulsion กลบทเดมโดยทเลอดมาเลยงไมพอ

การรกษาแผลถลอก (Abrasion wound) การรกษาแผลถลอก ขนตอนทส าคญทสดคอการ ขจดสงแปลกปลอมออกใหหมด ( remove foreign body) บางครงอาจตองใชผากอซขด หรอใชแปรงขด ทงนตองฉดยาใชใหผปวยกอนเสมอ จงจะขด และก าจดสงแปลกปลอมทตดอยกบแผลไดอยางเตมท ถาก าจดสงแปลกปลอมไมหมด เมอแผลหายจะเหนสด าๆอยใตผวหนง เรยกวา Traumatic Tattoo ( รปท 10.) ซงจะก าจดออกภายหลงไดยากมาก ตองใชวธขดผวหนง ( Dermabrasion ) หรอ ใช Laser ลบรอบสก ซงตองท า

รปท 5. ระบบทอน าตา

หลายครง และผปวยตองเจบตวอกหลายรอบ หลงจากขจดสงแปลกปลอมออกหมดแลว ควรท าใหแผลชมชนอยเสมอ แผลจงจะหายเรว เพราะกระบวนการหายของแผลถลอก คอ Epithelization ถาเปนแผลบรเวณใบหนา ควรใชขผงปายตาทาแผลเชาเยน ไมตองปดแผล แตตองเชดยาเกาและน าเหลองสวนเกนรอบๆแผลทงกอนทายาใหมทกครง ถาเปนแผลบรเวณล าตว และแขนขา ควรปดดวยแผน modern dressing เชน hydrocolloid ,foam ซงนอกจากจะท าใหแผลชมชนแลว ยงดดซมน าเหลองสวนเกนได ท าใหแผลไมแฉะเกนไป

การเยบแผล lacerated wound ท เปนแนวเฉยงตอระนาบของผวหนง หลงแผลหายแลวมกมการเกยกนของขอบแผล เนองจากการหดของแผล (10) (ดงรป 11.) ดงนนกอนเยบแผลปด ควรตดขอบแผลใหตงฉากกบผวหนง หรอ ปาดใบมดออก ใหเนอของ dermis นอยกวา epidermis เลกนอย (รปท 12.) เมอเยบ dermis แลว epidermis จะชนกนด และ evert เลกนอย จะเยบ epidermis ดวย วธใดกได ทนยมคอ Continuous over and over ดวย non-absorbable 6/0 หรอในเดกอาจปดดวย Skin tape

รป ท 11. การเยบแผลแนวเฉยง ท าให เมอหายแลวมการหดและเกยกนของขอบแผลแผล

รปท 10. Traumatic Tattoo

การแยบแผล ทถกการจกบาด ทเปน Trapdoor scar แผลลกษณะน ถาเยบไปเลย ขอบแผลมกเกยกนเพราะ แผลมกเปนแนวเฉยงตอระนาบของผวหนงเหมอนกน และแผลมกมความโคง เปนสวนหนงของวงกลม เมอแผลหดตวกมกหดสศนยกลางและเกดเปน trapdoor scar ดงนนกอนเยบแผล ถาเปนแผลขนาดเลกควรตดตวแผลออกไปเลย (รปท 13.) โดยใหขอบแผลตงฉากกบผวหนง หรอ ปาดใบมดออก ใหเนอของ dermis นอยกวา epidermis เลกนอย เชนกน ถาเปนแผลทมขนาดใหญ การตดแผลออกอาจท าใหเยบปดล าบากหรอ อาจม Anatomy distortion กไมควรตดทงทงหมดอาจตดขอบแผลใหตงฉาก และท า Z plasty ตรงบรเวณทตงฉากกบ Relaxation skin tension line (RSTL) หรอรอดผลกอน เมอแผลหายด แลวมาท า multiple Z-plasty ภายหลง

รป ท 12. การตดขอบแผลใหตงฉากหรอเบนออกเลกนอย และเยบ Dermis ดวย absorbable suture เพอ hold tension และเยบ epidermis ดวย fine continuous suture จะท าใหไดแผลทสวย

รปท 13. การตดแผล trapdoor wound ออกแลวเยบใหเปนแผลเสนเดยว ลดโอกาสทแผลจะหดและนนขน

การเยบ skin avulsion กลบทเดมโดยทเลอดมาเลยงไมพอ ปญหาทเกด มกเกดจาก skinทหลดออกมา แมวาจะมสวนตดอยกบรางกาย แตกบางมาก ไมใช pedicle ของ flap เพราะ blood supply มาทางนนไมพอ เมอเยบตดไปแลวกมกตาย เปน หนงด าๆ ( รป ท 14.) ตองมาตดออกภายหลง วธทถกตองคอ ถา Skin ทหลดมานนขนาดไมใหญมาก ตดทงแลวสามารถเยบปดแผลได โดยทไมม anatomical distortion กตดทงได แตถา ขนาดใหญ ควรเปลยน Skin แผนนนเปน Full thickness skin graft (FTSG) โดยการ ตดไขมนใตผวหนงออกใหเหลอแต epidermis และ dermis แลวเยบปดและpressure dressing แบบ skin graft แตตองแนใจวา กนแผลจะม blood supply พอทจะท าให FTSG take ได

รป ท 14. บาดแผล ผวหนงเปด 7 วนหลงเยบกลบทเดม

ในเรอง Bony Fracture การวนจฉยผดพลาด ทพบบอยคอ กระดกจมกหก(Fracture Nasal bone) , กระดกโหนกแกม (Zygoma), กระดกพนลกตาแตก (Blow out) , กระดก Condyle of mandible หก ซงปญหามกเกดจากอาการบวมมาก ผปวยไมใหความรวมมอในการตรวจ หรอหมดสต แตทส าคญ และท าใหวนจฉยผดพลาด มกเกดจากการทแพทย ไมไดนกถงจงไมไดตรวจสวนนนใหละเอยด ถาไมสามารถตรวจรางกายไดอยางละเอยดทง ด คล า ขยบ และวด กควรตองค านงถงอย และสงตรวจทางรงส จนกวาจะแนใจวาไมม กระดกจมกหก ตรวจไดจากการดจมกวามความบวม ชา คดงอ หรอไม ในชาวตางชาตทจมกโดงอาจเหนไดชดเจนมากกวาคนไทย แตกยงพอมองเหนได ( รปท 15) และการคล า วามจดนนหรอจดทยบลงไปหรอไม มความรสกวากระดกขยบ ( crepitation) หรอไมโดยควรคล า 2 ขางเทยบกน ถาสงสยวามจมกหก ตอง ตรวจวาม Septal hematoma หรอไม โดยการใช Nasal speculum สองดในรจมก การดจากภายนอกจะไมสามารถมองเหน nasal septum ได การมอง worm eye view จะสามารถมองเหนเพยง columella และ Nasal tip วาตรงหรอไม เทานน

รปท 15 กระดกจมก เบยว เอยงไปทางดานซายอยางชดเจน

ในกรณทตรวจแลวไมแนใจ Nasal bone ควรสง x-ray ทา Waters’ ( หรอ reverse Waters’) และ Lateral

nasal bone ( soft tissue density) หรอดจาก CT scan ( Axial view สวน nasal septum ด จาก Coronal view )

รปท 16 สง x-ray ทา Waters’และ Lateral nasal bone ( soft tissue density) ใน ผปวย กระดกจมกหก 3 ราย

กระดกโหนกแกมหก (Zygoma fracture) เปนกระดกใบหนาทพบวาหกบอยสดในคนไทย เพราะคนเอเชยใบหนากวาง โหนกแกมเดน จงควรนกถงอยเสมอ การตรวจรางกาย ใชหลก ด คล า ขยบ วด ซงจะพบการตรวจรางกายทส าคญดงน( รปท 17.) 1. Periorbital echymosis 2. Subconjuctival hemorrhage 3. Stepping at ZF, ZM ,ZT 4. Depress malar prominence* 5. Enopthalmos* 6. Antimongoloid slant* 7. Limited mouth opening** 8. Limited upward gaze** 9. Diplopia** 10. Hypoesthesia of infraorbital nerve

แตทงนไมจ าเปนตองตรวจพบทง 10 ขอ ถาไมแนใจ ควรสง x-ray เพอชวยวนจฉย ควรสง x-ray ทา

Waters’ ( หรอ reverse Waters’) ( รป ท 18.) และ Submentovertex (รปท 19.) หรอดจาก CT scan ( Axial view ใชด ZT ,ZS and median wall of orbit สวน Coronal view ไวด ZM และ floor of orbit ) ( รปท 20.)

รปท 17. ผปวยทมกระดกโหนกแกมขวาหก

รปท 18. X-ray ทา Water’s พบ รอยแตกท ZF , ZM และ lower border of ZM

รปท 19 X-ray ทา Submentovertex เหน Fracture of left Zygomatic arch (ZT)

รปท 20. CT scan ( Axial view) เหนรอยแตกท ZM,ZS และ ZT ดานขวา

จากการตรวจทางคลนก เมอพบวาม กระดกโหนกแกมหก ไมจ าเปนตองน าผปวยไปผาตดทกราย เราจะผาตดตอเมอ ถาปลอยใหหายเอง จะมผลแทรกซอนตามมา และจะแกไขไดยาก ในระยะยาว โดยขอบงช ในการผาตด สามารถ แบงเปน ดานความสวยงาม (*) และ การท างาน(**) ดานความสวยงามคอโหนกแกมยบ ตาบม และ หางตาตก ดานการท างาน คอ อาปาก ไดไมเตมท กรอกตาขนบนไมได และ มองเหนภาพซอน

กระดกพนตาแตก and Blow out fracture มกมประวต ถกวตถขนาดเลก เชนลกกอลฟ ลก เทนนสมากระแทกตา ท าใหความดนในกระบอก

ตาเพมขนอยางรวดเรว ท าใหผนงทออนแอทสดของกระบอกตาแตก และม สวนประกอบ ในกระบอกตา ไหลออกจากกระบอกตา โดยทขอบกระบอกตา ( oribital rim) ไมแตก โดย สวนทออนแอสด มกจะเปนพนลกตา สวนประกอบตา กจะไหลลงไปใน โพรง maxilla ( รปท 21.) หรอบางครงม ผนงดาน medial wall แตกดวย กจะม สวนประกอบของตาบางสวน ไหลลงไปใน ethmoid sinus. Blow out fracture ท าใหเกดตาบม และ มองเหนภาพซอน ได เมอ ยบบวมลง ระยะแรก ตามกบวมมาก ยงไมเหน ความบม บางครงลมไมขน อาจม Periorbital echymosis, subconjuctival hemorrhage แตคล า Stepping at ZF, ZM ,ZT ไมได ไมพบ โหนกแกมยบ หรอ หางตาตก บางรายอาจตรวจพบวากรอกตาขนบนไมได ดวย

การวนจฉย Blow out fracture ตองอาศยจากประวตเปนหลก เพราะการตรวจรางกายระยะแรก

จะพบความผดปกตนอย X- ray ทดทสดในการวนจฉย คอ CT scan Coronal view (รป 22.)

รปท 21. กลไกการเกด blow out fracture

รปท 22. CT scan Coronal view เหนพนกระบอกตาแตก และสวนประกอบในกระบอกตา หลนลงใน maxillary sinus

x-ray ทา Water’s ในผปวย Blow out fracture ในบางราย อาจแสดงความผดปกตใหเหนได โดยเหนลกษณะ ของ เงาของ soft tissue สขาว ลอมรอบดวย เงาอากาศสด า ยอยลงไปใน maxillary sinus จาก บรเวณ พนกระบอกตา ทเรยกวา Hanging drop sign ( รปท 23.)

กระดก Condyle of mandible หก เปนสวนของกระดกขากรรไกรลางทตรวจยาก มกมปะวตถกชกตอย ไดรบแรงกระท า

ในแนวเฉยง หรออาจพบรวมกบการหกของกระดกขากรรไกรลางสวนอน ไดถง ( 16-22.72%) (11, 12) การ

ตรวจรางกายสวนใหญตองอาศยความรวมมอ จากผปวย ดงน – อาปากไดไมเตมท Limit open mouth – อาปากแลวคางเอยง (ไปดานทหก) Chin diviation (รปท 24.) – ตรวจ Condylar head ในรห เวลาใหผปวยอาปาก และกดฟน ความรสกลดลง หรอหายไป Loss

of condylar head sensation – การสบฟน ผดปกต คอฟนดานหนงชนกอน อกดานไมชนกน contralateral side open bite (รปท

25.) – ฟนดานในสบกนแตฟนดานหนาไมสบกน Anterior open bite ( ในราย bilateral condylar

fracture)

รปท 23. Hanging drop sign ในรายBlow out fracture

รปท 24. อาปากแลวคางเอยงไปดานขวา ในราย fracture right condyle of mandible

เมอสงสยควรสง x-ray ทา Towne’ ( รปท 26.)หรอ Lateral ทดสดคอ Panoramic view ( รปท

27.) ซงใน โรงพยาบาลบางแหงไมมในคณะแพทย แตจะมทคณะทนตแพทย และอาจด condylar head ไดจากทา Submentovertex ( ถา exposure ตอแสงเหมาะสม) หรอ ดจาก CT scan ไดทงทา Axial และ coronal view

รปท 25. การสบฟนผดปกต เปน right side open bite ในราย fracture left condyle of mandible ขากรรไกรดานซาย หดสนลง ท าใหฟนดานซายชนกนกอน ฟนดานขวาจงไมชนกน

รปท 26. X-ray ทา Towne’ ในผปวย ทม condyle of mandible หก ทง 2 ขาง

รปท 27. Panoramic view of mandible ในผปวยทม condyle of mandible หก ทง 2 ขาง

การรกษาทไมถกตอง Improper management (Massive bleeding) โดยสวนใหญ เลอดออกจาก maxillofacial injury มกไมกอใหเกดปญหามาก มกแกไดดวย Pressure dressing ทแผล หรอ Nasal packing ( Anterior and Posterior) (2) ถาเลอดออกมากจาก Mandibular fracture site ควรท า Interdental wiring ( รปท 28.) เพอเปนการ splint fracture site หรออาจท า Maxillomandibular fixation (MMF) หลง maintain airway ใหผปวยแลว พบไมบอยนกทเลอดออกมากจาก Pan-facial fracture ( รปท 29.) กรณแบบน ยงท า nasal packing กระดกจะแยกออกจากกนมากขน เลอดจะออกมากขน อาจจ าเปนตองพน Barton bandage (2) คอการพนดวย elastic bandage 4” รอบใบหนาและศรษะ เพอเปนการ splint fracture site ใหเลอดออกลดลง โดยตองใส Endotrachial tube เพอ maintain airway ใหผปวยกอน จดฟนบนลาง ใหสบกนใหมากทสดเทาทจะท าได และใช gauze หรอ top gauze ปรมาณมากวางบนใบหนา เพอ ซบเลอด และปองกนขอบ elastic bandage บาดใบหนา ( รปท 30.) เมอเลอดหยดแลวกสามารถเอาออกได หลง24-48 ชวโมง การผก External carotid artery มกไมนยม เพราะมกไมไดผลเนองจากม Collateral circulation จากดานตรงขาม(2) ในปจจบน ถาหยดเลอดออกมากไมได แมจะพน Barton bandage แลว มกท า Angiogram พรอมทง embolization เพออดเสนเลอดทเปนสาเหต

รปท 28. Interdental wiring ในรายเลอดออกจาก Displace fracture ของ mandible

รปท 29. กระดกใบหนาหกหลายชน และหลายทอน (Pan facial fracture)

Reference

1. Booth PW, Hausamen J-E, Schendel SA. Maxillofacial surgery: Churchill Livingstone; 1999. 2. Fonseca RJ, Barber HD, Powers MP, Frost DE. Oral and Maxillofacial Trauma-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2013. 3. Gurtner GC, Neligan PC. Plastic Surgery E-Book: Volume 1 Principles: Elsevier Health Sciences; 2017. 4. Yoleri L, Güngör M, Usluer A, Çelik D. Tension adjusted multivectorial static suspension with plantaris tendon in facial paralysis. J Craniofac Surg. 2013;24(3):896-9. 5. Patel M. Surgical techniques for parotid and submandibular glands and branchial cysts. Maxillofacial surgery. 1999;1:678. 6. McCarthy J, May J, Littler J. McCarthy Plastic Surgery. Philadelphia: WBSaunders. 1990;748. 7. Grotting JC, Neligan PC. Plastic Surgery E-Book: Volume 5: Breast: Elsevier Health Sciences; 2012. 8. Chowdhury HR, Rose GE, Ezra DG. Long-term outcomes of monocanalicular repair of canalicular lacerations. Ophthalmology. 2014;121(8):1665-6. e1. 9. Meyer DR, Antonello A, Linberg JV. Assessment of tear drainage after canalicular obstruction using fluorescein dye disappearance. Ophthalmology. 1990;97(10):1370-4. 10. Clark JM, Cook TA. Alberto Facundo Borges, MD. Arch Facial Plast Surg. 2001;3(2):141-. 11. Thillainadesan T. Funtabulously Frivolous Friday Five 019 2010 [Available from: http://lifeinthefastlane.com/funtabulously-frivolous-friday-five-019/. 12. Sirimaharaj W, Pyungtanasup K. The epidemiology of mandibular fractures treated at Chiang Mai University Hospital: a review of 198 cases. J Med Assoc Thai. 2008;91(6):868-74.

รปท 30. การพน Baton bandage ในรายทเลอดออกมากจากกระดกใบหนาหก หลายชน