Community and Hospital-acquired Pneumonia (CAP,HAP)Dosen Editor : Prof. Barnawi H. : chidew Sebelumnya maaf yak lo banyak kekurangan Yuk mulai dg baca doa beljar :

Apa itu pneumonia? oke.. mulai dari pengertiannya dulu ya.. Pneumonia ini terjadi karena adanya infeksi di alveolus. Jadi peradangan ini bisa terjadi dari alveolus satu ke yang lainnya dan bisa sampai terjadi penanahan di alveolusnya tersebut. Klo misalnya temen-temen menemukan kata-kata pneumonia dalah peradangan pada parenkim paru, tidak usah khawatir ya, jadi Parenkim paru itu terdiri dari saluran napas, alveoli dan pembuluh darah, klo di IPD itu terdiri dari bagian distal bronkiolus terminalis (bronkiolus respiratprius dan alveolus) serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Kemudian, pneumonia ini merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan demam, batuk, sesak napas, adanya ronkhi basah halus, gambaran infiltrate pada foto polos thorax, dan untuk CAP biasanya Angka Leukosit meningkat. Nah gambar alveolusnya dibawah ini ya

Kenapa pengklasifikasian pneumonia itu penting? Perbedaan kategori pneumonia mempunyai perbedaan etilogi

Pneumonia ini biasanya diobati secara empiris (terapi yang sudah pernah diterapikan sebelumnya-halaaah.. gmnnya nyebutnya? Pokonya dikasih terapi tp terpinya udah pernah diberikan sebelumnya, ngerti kan? Heheheee..) Perbedaan etiologi potensial membutuhkan pengobatan empiris yang berbeda juga Klasifikasi : Pneumonia pada pasien immunocompetent (pertahanan tubuh masih mampu untuk melawan) Community-acquired pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas (PK) Hospital-acquired pneumonia (HAP) atau pneumonia nosokomal (PN) atau Pneumosia di Pusat Perawatan (PPP) Pneumonia pada pasien immunocompromised

Oke.. tadi sekilas tentang klasifikasi pneumonia, kita bahas dikit ya.. CAP/ PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar RS HAP/ PN adalah pneumonia yang terjadi >48jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik dirawwat umum ataupun ICU tetapi tidak memakai ventilator dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. PBV/ VAP (ventilator assosiated pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal.

Gambar itu menjelaskna tentang imunitas seluler tubuh kita, udah pada ngerti kan? Okeee.. lanjut.. Klo gambar yang dibawa ini menjelaskan tentang pembagian pneumonia, monggo dicermati ^^

Hayoooo gambar apakah yang diatas itu? Yup! itu adalah gambaran radiologi pada pasien pneumonia yang disebabkan oleh bakteri. Ayooo diliat, ada yang salah? Coba diinget-inget tanda-tanda klinis pada pneumonia.. Iya.. kita bisa liat adanya infiltrate pada lobus superios dextra. Lalu siapakah biang kerok penyebab pneumonia ini? Kita bahs patogenesisnya baru setelah itu kita bahas trouble makernya..

Jadi.. proses pathogenesis pneumonia terkait dengan 3 faktor : (1) keadaan imunitas inang/ pasien (2) mikroorganisme yang menyerang pasien (3) lingkungan yang berinteraksi satu sama lainnya. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringanya penyakit, diagnostic empiris, rencana terapi secara empris (masih inget kan dengan terapi empiris? Yg lupa diinget2 lagi ya..), dan prognosis pasien. Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet Streptococcus pneumonia, melalui selang infuse Staphylococcus aureus, sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator P.aeruginosa dan Enterobacter dan bakteri gram negative lainnya. Mau yang lebih lengkap? Monggo dibaca ditabel dibawah ini ya.. (gambar table dibawah ini menjelaskan tentang mikroba penyebab pneumonia baik CAP maupun HAP)

Sedangkan gambar table dibawah ini menyebutkan penyebab infeksinya saluran nafas yang biasa muncul dikomunitas

Nah klo yang dibawah ini persentase mikroba penyebab pneumonia komuniatas diIndonesia

Yang ini tentang resiko infeksi yang bisa dimodifikasi

yang ini penting lho guys.. jadi harap diperhatikan bener-bener ya.. jadi, gambar table dibawah itu menjelaskan tentang terapi yang diberikan sesuai dengan karakterisktik bakterinya..

Yang ini juga pentinga lagi nih.. gambar table dibawah ini tentang PORT untuk CAP/ PK. Table point itu berarti nilainya. Table ini berguna untuk menentukan langkah selanjutnya. Oke langsung contoh ya, misalnya ada pasien laki-laki 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan batuk-batuk, sesak, demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan respiratory rate 35x/minutes, denyut nadi 126x/minutes, tekanan darah 210/70 mmHg. Dan disaat yang sama pasien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan anggota tubuhnya sebelah kiri. 6 bulan yang lalu pasien pernah didiagnosis stroke dengan gejala yang sama. Dari pemeriksaan glucose hasilnya 261 mg per dL. (klo kasusnya kurang nyambung maaf ya, yang intinya sebenernya mau nyari score dan biar ada gambaran aja sih, maaf ya..)

Oke sekarang kita hitung scorenya, tablenya sambil diliat ya.. Laki-laki 35 tahun = +35 Respiratory rate 35x/minutes = +20 denyut nadi 126x/minutes = +10 tidak bisa menggerakkan anggota tubuhnya sebelah kiri (stroke) = +10 glucose hasilnya 261 mg per dL = +10 Total : 35+20+10+10+10 = +85 Nah trus klo udah tau hasilnya digimain nih/ Sekarang kita lihat indikasi rawat inapnya : bila skor PORT >70 maka pasien harus dirawat inap bila skor ,70 pasien tetap dirawat ini bila Frekuensi nafas > 30x/mnt Pao2/ FiO2 kurang dari 250

Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau lebih dari 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

Oke tadi generalnya ya.. sekarang kita bahas yang lebih spesifiknya Tadi kita udah sempet bahas sedikit tentang CAP

Sebenernya point yang ini kita udah bahas didepan, tapi buat review aja jadi kita ulang ya.. Community-acquired pneumonia (CAP) atau bahasa Indonesianya adalah PK yaitu pneumonia yang didapatkan dari komunitas. Sedangkan Hospital-acquired pneumonia (HAP) atau bahasa Indonesianya pneumonia nosokromal yaitu pneumonia yang didapat dari rumah sakit. Nah jadi, klo misalnya rumah sakitnya itu penuh sesak kurang terjaga kebersihan dan kehiegenisannya bukannya pasien jadi sehat tapi bisa nambah penyakit terutama PN ini. PN ditegaakkan bila pasien mengeluhkan gejala-gejala pneumonia (masih inget kan?) ya >48 jam saat dirawat di rumah sakit. gambar disamping menjelaskan tentang patogenesisnya si bakteri tersebut. jadi, bakteri tersebut masuk melewati saluran pernapasan pada saat bernapas kemudian masuk dan sampai dialveolus, disana bakteri itu akan menyebabkan infeksi dan akan menghasilkan eksudat, dan eksudat inilah akan terakumulasi di alveolus yang akhirnya menyebabkan sesak. Oy, infeksi alveolus ini misalnya berawal hanya pada salah satu alveolus saja, pada jika tidak mendapatkan penanganan serius maka infeksinya bisa menyebar ke alveolus yang lainnya.

Tubuh kita itu mempunyai perlindungan agar tidak terjadi penyakit yang serius. Sama halnya disaluran pernapasan, saluran pernapasan pun mempunyai perlindungan, yaitu : Mucus layer in trachea and bronchi Mucociliary escalator Sedangkan di alveolus : Surfactant proteins Alveolar macrophages Neutrophils recruited from vasculature Gambar dibawah menjelaskan tentang anatomi dari saluran pernapasan (klo gambarnya kurang jelas bisa dilihat disobotta masing-masing ya..)

CAPOke seperti yang telah kita bahas sebelumnya, bahwa pneumonia itu adanya infiltrate yang mengisi alveolus. Dan ciri khas untuk CAP adalah AL meningkat. Kemudian, cara mendiagnosis CAP adalah sebagai berikut (cekidot ~^) Jika pada foto thoraks didapatkan adanya infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dg 2 atau lebih gejala dibawah ini:

Batuk yang bertambah Perubahan karakteristik dahak purulen Demam Pada px fisik thoraks: ronkhi basah halus, suara nafas bronkial Lekositosis

Udah jelas ya.. klo pemeriksaan diatas itu adalah radiologi, selain gambaran radiologi diatas masih ada pemeriksaan penunjang lainnya, yaitu : Gambaran radiologis foto thoraks (PA/ lateral) penunjang utama Gambaran radiologis infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram Pemeriksaan laboratorium darah rutin: didapatkan adanya leukositosis. Untuk diagnosis etiologi perlu dilakukan kultur dan sensifitas dahak. Kultur darah dapat (+) pada 20 25% kasus Guys.. masih inget table penyebab CAP terbanyak? Yang lupa buka lagi halaman sebelumnya ya.. jadi, pada banyak kasus CAP ternyata disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae (the pneumococcus) dan karekteristiknya : coccus gram positif. Dibawah ini gambaran labnya : Selain Streptococcus pneumonia, ada penyebab lain yang biasa menyebabkan CAP : Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Tadi sekilas tentang penyebab CAP yang paling sering, nah klo dibawah ini bakteri-bakteri yang jarang menimbulkan CAP : Staphylococcus aureus Biasanya paling sering setelah terserang influenza Enteric Gram negative bacilli Klebsiella pneumoniae adalah penyebab klasik CAP tapi sekarang jarang terlihat di AS Pseudomonas aeruginosa Biasanya terjadi pada kasus paru yang lebih berat Gambaran radiologi disamping ini yaitu gambaran pneumonia lobaris yang berat/parah. Kadang klo misalnya kita sudah ketemu pasiennya langsung, kita bingung membedakan etiologinya. Nah untuk mendiagnosis penyebab CAP ini bisa dilihat dari : Kultur Sputum Kultur darah Urin antigen untuk Legionella Pneumococcal urinary antigen

Serology untuk Legionella, Mycoplasma, Chlamydia dan lain-lain Itulah sekilah tentang penyebab, cara mendiagnosisnya.. naaah sekarang kita lanjut ke pengobatan untuk CAP, biar lebih mudah, gambarnya diperhatikan ya.. itu ntar ada penyebab dan pengobatan yang khususnya dan pengobatan yang bisa dipakai untuk penyebab yang lain.. monggo dinikmati kenikmatan gambarnya ^^ Bisa kita lihat disana, bahwa Quinolone dapat dipakai untuk semua penyebab Cap, jadi klo nanti kita udah jadi dokter, klo misalnya belum yakin sama penyebabnya dan biar aman kasih aja quinolone ya.. Untuk pengobatan CAP dengan antiobiotik, itu harus dibedakan antara : Streptococcus pneumonia Atypical organisms (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae) CAP : Typical : gejalanya demam yang tiba-tiba, menggigil, sakit dada pleuritik, dan batuk yang productive. Penyebabnya : Streptococcus pneumonia dan Haemophilus influenzae Atypical : sering diawali dengan penyakit pernapasan ringan, penyebabnya : Legionella spp. , Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia Sekarang kita masuk lagi ke pengobatan, tapi penobatan dibawah ini berdasarkan berat ringannya penyakit yang diserita pasien CAP : 1. Untuk CAP yang sedang :

a. Macrolide (azithromycin, clarithromycin) b. Macrolide + -lactam c. Doxycycline d. Quinolone (moxifloxacin, levofloxacin, gemifloxacin) 2. Untuk pasien dengan CAP yang berat : a. -lactam + macrolide b. -lactam + quinolone Oke.. tadi sekilas tenga CAP.. sekarang kita masuk ke HAP

HAPOrganism penyebab HAP : Early-onset VAP (ventilator-acquired pneumonia) : S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Late-onset VAP : Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative bacilli (Klebsiella, E. coli dan lain-lain) HAP, yang bukan karena Ventilator : Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus Gejala HAP : Kebanyakan pasien dengan HAP karena dari ventilator atau gangguan neurologis, tidak bisa menjelaskan gejalanya Nurse observation Demam Peningkatan laju pernapasan (respiratory rate) Peningkatan kebutuhan oksigen Penyedotan sekret purulen pernapasan Hasil khas dari laboratorium yang bisa kita temui itu : WBC WBC dengan pergeseran kekiri CXR Infiltrate Alveolar bisa juga karena edema paru, darah, ARDS dan lain-lain Sebenarnya, HAP itu diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : Early onset HAP: terjadi kurang dari 5 hari perawatan di Rumah Sakit Late onset HAP: terjadi setelah/ lebih dari 5 hari perawatan dirumah sakit Terapi antibiotic empiris untuk HAP : 1. Early onset VAP

Ampicillin/sulbactam Biasanya bisa mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

2. Late-onset VAP Kombinasi antara vancomycin, cefepime dan gentamicin Alasannya : Vancomycin pada kasus MRSA, cefepime dan gentamicin pada kasus Pseudomonas multiply resistant Itu tadi kan pada pasien VAP, klo yang dibawah ini pengobatan empiris pada kasus nonVAP Terapi Empiris: Piperacillin/tazobactam Alasan : biasanya bisa mengatasi Gram negative bacilli, anaerobes Biar inget obatnya aq kasih gambar lagi ya..

Sedikit kalimat untuk menyebutkan pengobatan early-onset HAP adalah : Ceftriaxone Quinolone (Levofloxacin, Moxiflocacin, Ciprofloxacin) Ampicillin/sulbactam Ertapenem Klo yang dibawah ini, gambar untuk pengobatan late-onset HAP

Gunakanlah kombinasi rejimen dari kategori pertama dan kedua dibawah ini : Antipseudomonal cephalosporin: ceftazidime, cefepime atau Carbapenem: Imipenem, Meropenem atau Extended spectrum penicillin/-lactamase inhibitor: piperacillin/tazobactam + +++ Quinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) atau Aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, amikacin) bila pasien suspek MRSA, maka tambahkan : Vancomycin or Linezolid oke.. dan.. tinggal kesimpulan, asiiiiik.. yuk kita simpulkan : Pneumonia dapat dibagi lagi menjadi CAP, HAP dan pneumonia immunocompromised. Pneumonia ini mempunyai banyak penyebab, maka harus sangat diperhatikan dan selalu menggunakan pengobatan empiris, buat mempermudah menggambarkan patofisiologinya terakhir aku lampirkan gambarnya :

Alhamdulilllah.. selese juga editannya.. Teman-teman.. maaf ya, baru bisa segitu share infonya, klo ada yang salah mohon dimaafkan dan diperbaiki ya.. smoga bermanfaat, yuk.. tutup dengan doa kafaratul majelis