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COMO CONDUZIR O CASAL INFERTIL: VISAO DO
ESTERILEUTA
Dra. Altina Castelo BrancoNASCER - Medicina Reprodutiva
Fatores de mau prognóstico :
Tempo de infertilidade Idade avançada (>39 anos) Pacella et al., 2012
Aderências pélvicas Keay et al., 1998
Antecedente de cirurgia ovariana e/ou endometriose Somigliana et al., 2012
Tabagismo Goldstein et al, 2012
IMC elevado Loh et al., 2002
Anamnese
5-
Takahiro S et al Fertil Steril 2005;83:908
Presença de endometrioma e resultados de FIV
com endometrioma com endometriose esem endometrioma
fator tubário
Dr Artur Dzik
Endometrioma e FIV: remover antes do estímulo
ovariano ?
Garcia-Velasco et al Fertil Steril 2004;81:1194
Dr Artur Dzik
NASCIDOS
POR
CICLO
%
Diagnóstico
Relatório SART 2004 / FIV à frescotaxa de nascidos por ciclo X diagnóstico
http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm
Consequências da diminuição da reserva folicular em FIV
TUBÁRIO OVULAT “POOR” ENDOM UTERINO MASC OUTROS ISCA
M.FEM MASC+FEM
Dr Artur Dzik
Quantas videolaparoscopias devemos fazer em pacientes com endometriose e endometrioma que desejam engravidar?
Exames Complementare
s Femininos:
1. Dosagem hormonal no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia) (FSH, LH, Estrógeno, PRL, T4, TSH)
2. USG no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)3. HSG do 8° ao 13° dia do ciclo4. Histeroscopia e laparoscopia (?) 5. Ressonancia Magnetica ?
Masculinos:
SPG, SPC, CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA
1- DOSAGENS HORM. NO 3˚DIA (PREDITORES DA
BAIXA RESPOSTA OVARIANA)
FSH
ou/e
E2
ou/e
Inibina B ou/e HAM
> 25 mUI/ml (Scott et al., Fertil. Steril. 1989)> 25 UI/l (Pearlstone et al., Fertil. Steril. 1992)> 11.4 mUI/ml (Esposito et al., Hum. Reprod. 2002)> 10 UI/l (Lok et al., Fertil. Steril. 2004)
> 80 pg/ml (Smotrich et al., Fertil. Steril. 1995)> 60 pg/ml (Licciardi et al., Fertil. Steril. 1995)> 60 pg/ml (Evers et al., Fertil. Steril. 1998)
< 45 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1997) < 90 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1999)
< 1,3 ng/ml (Van Rooiji et al., Hum. Reprod. 2002)< 1,0 ng/ml (Fanchin et al., Fertil. Steril. 2002)
2- CFA PELA USG NO 3˚DIA
(PREDITOR DA BAIXA RESPOSTA OVARIANA)
≤ 10 folículos antrais (Chang et al., Fertil. Steril. 1998)
A CFA é o melhor valor preditivo de baixa resposta ovariana e taxa de gravidez na FIV. Uma metanálise e comparação com o FSH e volume ovariano. (Hendriks et al., Fertil. Steril. 2005 e 2007)
A CFA em 3D e o HAM tiveram acurácia semelhante em prever a baixa resposta ovariana (Jayaprakasan et al.,Fertil. Steril. 2008) e inibina B em 2010
Histerossalpingografia
Histerossalpingografia
Espermograma
Numeração: >15 milhões Motilidade: A+B>
32% Morfologia: >4%
OMS
Tipos de tratamento
1. Coito programado (15%)
2. IIU (inseminação intra-uterina) 20-25%
3. FIV/ ICSI (40-50%)
4. PGD (diagnóstico pré-implantação)
As 2 primeiras opções exigem:• Pelo menos 1 trompa pérvea (HSG)• Pelo menos 5.000.000 de
espermatozóides injetados, do tipo A ou B após uma capacitação espermática
Ransom et al.,1996
Baixa respondedora
Normo respondedora
Hiper respondedora
INTENSIDADE VARIÁVEL DA RESPOSTA OVARIANA À HOC
Vale a pena investir em coito programado ou inseminação intra uterina em pacientes com trompas alteradas ou parceiros com sêmen ruim? E em pacientes baixas respondedoras?
Se a intensidade da resposta ovariana aos medicamentos é variável, também não seria o dia em que a paciente estaria fértil?
Como fazer o coito programado no consultório?
Hiper-respondedoras(SOP) LH/FSH≥2,5 e USG ≥ 25 folículos
Metformin 1,5g/dia Drilling Citrato de clomifene (1 - 2 cp/dia por 5 a 7 dias,
iniciados entre 2˚- 4˚ dia) Inibidor da aromatase FSHr (50/75UI diários, iniciados entre 2˚- 4˚ dia,
com aumentos de 37,5UI a cada 5 dias se não houver recrutamento folicular) Van Der Meer et al.,1994 Hedon et al., 1997
OBS: sendo os 3 últimos seguido de ultrassom seriada para detectar dia fértil e combater efeitos colaterais
Gjonnaes et al.,1984
Coito Programado/IIU:
Normo-respondedoras(10 fol.< USG <25 fol., FSH<10UI/L e E2<60pg/ml)
1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH - Confirme)
2) Citrato de clomifene 2cp (2˚- 6˚ dia)
3) 75/150 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual
4) Citrato de clomifene 2cp p/ 5 dias seguido no 8˚ dia por FSHr
Coito Programado/IIU:
Baixa-respondedoras (USG <10 fol., FSH>10UI/L e/ou E2>60pg/ml)
Coito Programado/IIU:1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -
Confirme)
2) 150/225 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual
3) GnRha (2˚ dia) + FSHr (4˚ dia)
D2 Dose diária do GnRHa na fase folicular
Protocolocurto
Gonadotrofinas
GnRHa
Conclusão
Procurar ser o mais conservador possível ao intervir sobre os ovários, visando não afetar a reserva ovariana da paciente
O sucesso do tratamento deve-se, a correta indicação de qual tratamento prescrever, somado a uma criteriosa avaliação do status ovariano.
Coito programado com estímulo ovariano deve, preferencialmente, ser feito com USG seriada
OBRIGADA !