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7/24/2019 Como Lo Hacen _Evaluacin Inmunohematolgica Durante La Gestacin y Terapia en El Periodo Prenatal
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GCIAMTGrupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional
Comit de Educacin Continua
Coordinador Dr. Armando Cortes
Programa Cmo lo hacen en..?
Evaluacin inmunohematolgica
durante la gestacin y terapia en
el periodo prenatal
scar Walter Torres - Argentina
Nelly Vsquez Martnez - Venezuela
Hctore baptista Gonzlez - Mexico
Mayo, 2014
Coordinadores:
Dra. Graciela Len de Gonzlez
Dr. Armando corts
Dr. Csar Cerdas-Quesada
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Editorial
Evaluacin inmunohematololgica durante la gestacin y terapia transfusionalen el perodo perinatal
Todas las mujeres gestantes deben ser evaluadasdesde el punto de vista inmunohematolgicosegn las regulaciones que se establezcan en
cada pas o en cada centro y que implican de
dos a tres escrutinios de anticuerpos irregulares
programados a los largo de la gestacin ya que la
enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
(EHFRN) sigue siendo un grave problema, a pesar
de la introduccin de la profilaxis Rh en 1968 en
casi todos los pases del mundo, a estas gestantes
debe seguirsele un protocolo especfico.
El desarrollo de aloanticuerpos de glbulos rojos
es provocada por transfusiones de sangre o
componentes, por transplante de rganos o tejidos
y hemorragia feto-materna durante el embarazo.
La mujer que recibe una transfusin durante
el embarazo deber ser sometida a controles
ms frecuentes, para detectar precozmente el
desarrollo de aloanticuerpos. No se ha establecido
la frecuencia ptima de estos controles pero parece
prudente realizarlos al menos con periodicidad
mensual, hasta que hayan transcurridos tres meses
de la ltima transfusin.
Aunque el anti-D es la causa ms comn de
EHFRN, ms de 50 aloanticuerpos se han implicado
como causa de esta entidad. La importancia y la
proporcin de anticuerpos no-D ha aumentado
despus de la introduccin de la profilaxis postnata
Rh y, en algunos pases, la profilaxis prenata
en la semana 28 de embarazo. La evaluacin
inmunohematolgica prenatal para la presenciade aloanticuerpos durante la gestacin es una
condicin previa para definir el riesgo en desarrollar
la EHFRN. Se debe realizar en el primer trimestre,
tanto en mujeres D+ como D-. Considerando que
un resultado negativo se puede volver positivo
debido a una hemorragia feto materna, se realiza
otro anlisis en el tercer trimestre si es necesario
detectar la posibilidad de desarrollo de anticuerpos
que causen EHFRN o en casos de transfusiones de
emergencia, maniobras obstetricas o traumatismo
abdominal que predispongan a una hemorragia
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Referencias:
1. Rock G, Berger R, Filion D, ouche D, Neurath D, Well
G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how
well is it done? ransfusion 2007;47:568-72.
2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working
toward a meaningful dialogue. ransfusion 2007;47:557-8.
3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as
sessment program to improve blood-administering
practices using the FOCUS-PDCA model. ransfusion
2004;44:1350-6.
4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients
tested postoperatively. Ann Torac Surg 1976;22;209-12.
5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. In
formed consent-why are its goalsimperfectly realized? NEngl J Med 1980;302:896-900.
6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion
brief historical survey and summary of a conference. rans
fusion 1990;30:460-70.
materno-fetal. La incidencia del reporte numero
de transfusiones durante el embarazo parece
muy variable dependiendo del pas y el nivel de
especializacin del centro donde puede variar
la notificacin de transfusiones en el periparto
desde 0,67 hasta 3,8%. Las causas de hemorragia
clnicamente significativa varan segn el perodo
de embarazo.
Por lo anterior y considerando que los protocolos
para la deteccin de estos anticuerpos varan
entre los pases, les hacemos en esta entrega
sobre la evaluacin inmunohematolgica durante
la gestacin en tres centros de tres pases de la
Regin.
Dr. Csar Cerdas-Quesada
Especialista en Inmunohematologa
y Banco de Sangre.
Hospital La Catlica, San Jos, Costa Rica.
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ndice
Introduccin ........................................................................................................................ 1
Resumen del programa ............................................ ............................................................4
Hospital Materno Infantil Ramn Sard ...............................................................................5
Breve descripcin del centro ................................................................................................6
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ...................................................... 6
Maternidad Concepcin Palacios .........................................................................................15
Breve descripcin del Centro .............................................................................................. 16
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ......................................................16
Instituto Nacional de Perinatologa ..................................................................................... 25
Breve descripcin del centro ................................................................................................ 26
Respuestas al tema de evaluacin inmunohematolgica ............. ............. ............. ............. ..26
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TEMA PREGUNTAS INSTITUCIONESINVITADAS
Evaluacininmunohematololgicadurante la gestacin yterapia transfusional en elperodo perinatal.
1.- Qu po de protocolo uliza
su instucin para la evaluacin
inmunohematolgica en la gestante?Es un protocolo estandarizadonacional o instucional?
2.- Se lleva una consulta paragestantes Rh negavo?
Tienen protocolo de prevencin de laaloinmunizacin?. Por favor descrbalo
3.- En caso de gestante sensibilizada:Como est conformado el equipomdico que lleva el seguimiento ycontrol durante el periodo gestacional?Qu po de evaluaciones y abordajes
terapucos realiza cada miembro
del equipo y en qu momento de lagestacin?
4.- Criterios para indicacin detransfusin intrauterina,exanguinotransfusin o transfusinen el neonato afectado. Seleccin delo de los componentes y forma depreparacin de la transfusin en cadacaso.Tiene experiencia con el uso deinmunoglobulina IV en neonatos conalo inmunizacin Rh?
5.- Lleva su instucin registro
de los casos de RN afectados porincompabilidad materna?
Los diferencia segn po (an-D,
an- ABO, otros ancuerpos? Si ene
disponibilidad de los datos nacionales,por favor selelos
Dra Nelly VsquezMaternidadConcepcin Palacios -Banco Municipal deSangre del D C-Caracas
Dr Oscar TorresHospital Materno-Infanl Ramn Sard
Buenos Aires
Dr Hctor Bapsta
Instuto Nacional
de Perinatologadependiente de laSecretara de SaludMxico DF
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Hospital Materno-Infantil Ramn Sard-
Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Oscar Walter Torres
Jefe de la Unidad de Hemoterapia
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1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO
E l Hospital Materno-Infantil Ramn Sard,creado hace 80 aos en la Ciudad de BuenosAires, es la nica institucin especializada
especficamente en la atencin materno-neonatal.
Existen en esta Ciudad otras maternidades, pero
como un servicio ms dentro de un hospital general.
Ha sido declarado Hospital Amigo de la Madre
y el Nio por UNICEF y est considerada como
Maternidad Centrada en la Familia por el Ministerio
de Salud de la Nacin.
Tiene una disponibilidad de 200 camas de
internacin para pacientes obsttricas, entre ellas
6 de terapia intensiva y 30 neonatales, de las cuales
15 son para cuidados intensivos.
Por ser Hospital Asociado a la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires, es sede de
la Ctedra de Obstetricia y de rotaciones prcticas
de la Ctedra de Pediatra para el pregrado de
Medicina, de la Licenciatura en Obstetricia y de la
Carrera de Tcnico Universitario en Hemoterapia.
Se imparten conocimientos para los cursos de
postgrado de Obstetricia y Ginecologa. Es lugar
de rotacin de los postgrados para Mdicos y
Bioqumicos Especialistas en Hemoterapia e
Inmunohematologa de la Asociacin Argentina
de Hemoterapia e Inmunohematologa. Es la
nica institucin nacional con una Unidad de
Inmunohematologa Obsttrica para contro
y seguimiento de gestantes sensibilizadas po
anticuerpos anti-eritrocitarios.
El nmero promedio de nacidos vivos anuales es de
7500-8000 y asiste a pacientes de la provincia de
Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y un nmero
significativo de gestantes provenientes de Bolivia
Paraguay y Per.
En los ltimos 5 aos, nuestro servicio recibi un
promedio de 9500 consultas anuales de primera
vez, se realizaron 1,3 trasfusiones intratero
mensuales y slo 8 exanguinotransfusiones po
incompatibilidad Rh, dado que todo neonato
cuya madre haya tenido antecedentes de fetos o
neonatos severamente afectados por Enfermedad
Hemoltica Perinatal (EHP), ingresa al tratamiento
con gammaglobulina endovenosa. Segn nuestro
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dispusiera de este reactivo y la intensidad de la
reaccin es menor a 2+, es preferible considerar
el resultado como Rh (D) negativo, hasta tanto se
efecten los estudios que puedan definir entre un
D dbil o un D parcial.
SI LA INVESTIGACIN DE
ANTICUERPOS ES POSITIVA
Identificacin del anticuerpo
Titulacin y Score del anticuerpo
Titulacin de Anticuerpos: se investiga el ttulo
crtico, valor a partir del cual estn indicadas
otras pruebas o exploraciones (cruentas
para valorar el grado de afectacin fetal ms
objetivamente.
Hemos estandarizado el valor de 1/128 como
valor umbral (Tcnica de aglutinacin en
columnas de gel).
La 1 determinacin sirve de referencia para las
siguientes.
Se debe valorar la tendencia en el ttulo: un
aumento en dos o ms diluciones se considera
significativo.
o Predecir si un recin nacido requerir
tratamiento por EHP.
Por lo tanto, en todas las pacientes se debern
efectuar:
ANAMNESIS
Antecedentes transfusionales.
Embarazos, abortos, nseminacin arcial,
inmunoprolaxis.
Antecedentes de fetos o neonatos afectados por
EHP
CONTROLES INMUNOHEMATOLOGICOS
Gestante: ABO, D (suero anti-D monoclonal
IgM), fenotipo Rh
Investigacin de anticuerpos irregulares
(Prueba de Coombs Indirecta)
Pareja: ABO, D, cigocidad del fenotipo Rh
Nota: para la tipificacin D materno, es
recomendable usar un reactivo Anti-D monoclonal
IgM que no detecte las variantes DVI. Si no se
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2.- Se lleva una consulta para gestantes Rh
negativo?
Tienen protocolo de prevencin de la
aloinmunizacin?
El control inmunohematolgico de las gestantes D
negativo est considerado dentro del protocolo de
estudio de rutina para todas las gestantes, con la
nica diferencia que la IAI se efecta mensualmente
Tambin la prevencin especfica de la EHP por
anti-D se efecta de acuerdo con lo estipulado en
las Normas Tcnicas y por las Recomendaciones
para el Equipo Perinatal de la Direccin de
Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la
Nacin (Agosto 2010):
Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D
deber recibir gammaglobulina hiperinmune
Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en
cualquiera de las siguientes circunstancias:
- Puerperio dentro de las 72 horas (parto
espontneo quirrgico)
- Hemorragias del embarazo
- Amenaza de Aborto
Es necesario lograr la mxima estandarizacin de la
tcnica, para ello recomendamos:
Emplear siempre el mismo tipo de tcnica: tarjeta,
tubo, microplaca.
Utilizar hemates del mismo fenotipo. Para titular
anti-D, ptimamente los de fenotipo R2R
2.
Respetar y mantener la misma relacin de volumen
suero/hemates.
De ser posible realizada por la misma persona, y en
paralelo con la muestra anterior.
Durante la identificacin de anticuerpos es
importante diferenciar entre anti-D+C y anti-G,
dado que las gestantes con Anti-G, son candidatas
a la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-
Rh(D)
ALGORITMO DE ESTUDIO
INMUNOHEMATOLOGICO A
GESTANTES
VIAI: investigacin de Anticuerpos Irregulares
PAD: Prueba Antiglobulnica Directa
CONTROL INMUNOHEMATOLOGICO A TODA GESTANTE
ABO-D - IAIAI
POSITIVA NEGATIVA
CONTROL MENSUAL
CONTROL QUINCENAL
REPETIR IAI
NEGATIVA
SEMANA
10-16
SEMANA
28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO
PARTO ABO-D y PAD en GR cordn
RN D+ PAD -/ Madre D -
Deteccin HFM
((INMUNOPROFILAXISINMUNOPROFILAXIS))
Rh negativo
I dentificacin, T tulo y Score del Ac
Seguimiento Equipo IH Perinatal
En todos los neonatosEn todos los neonatos
INMU NO PR O FIL AXISINMU NO PR O FIL AXIS
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3 Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos
por va IM o IV
o Profilaxis en todas las gestantes Rh
negativas no sensibilizadas (Semana 28-32
de gestacin):
1 dosis no menor a 250
microgramos por va IM o IV
Postparto: dentro de las 72 hs.
o Sin cuantificacin de la hemorragia feto
materna
1 dosis no menora 300 g por va IV o IM
o Con cuantificacin de la hemorragia feto
materna, la dosis se calcular de acuerdo a
la magnitud del sangrado.
1 dosis no menora 250g por va IV o IM
En nuestra Institucin, adems, una vez efectuada la
inmunoprofilaxis, se cita a la paciente para efectua
una IAI. Si el resultado es negativo, se le indica una
segunda dosis. Segn nuestras estadsticas, en
un 7,22% de los casos fue necesario efectuar una
segunda dosis.
- Manipulaciones durante intentos de versin
externa
- Trauma abdominal
- Procedimientos invasivos: puncin de
vellosidades coriales, amniocentesis
- A las 72 hs de haber transfundido un
hemocomponente Rh positivo
- Postaborto completo o incompleto seguido
o no de evacuacin uterina
- Embarazo ectpico
- Enfermedad trofoblstica gestacional
- Placenta previa sangrante
- Mortinato
Esquema de Administracin / Dosis:
Preparto:
o Cualquier episodio sospechoso de un
evento sensibilizante (incluido el post
aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la
gestacin se utilizarn las siguientes dosis:
1 Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos
por va IM o IV
2 Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos
por va IM o IV
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permitiendo as un ahorro de este hemoderivado
escaso y costoso
3.- En caso de gestante sensibilizada:
Como est conformado el equipo mdico que
lleva el seguimiento y control durante el periodo
gestacional?
Qu tipo de evaluaciones y abordajes
teraputicos realiza cada miembro del equipo y
en qu momento de la gestacin?
Como se mencion anteriormente, las pacientes
inmunizadas son controladas en la Unidad de
Inmunohematologa Obsttrica conformado por un
obstetra, un ecografista y el mdico hemoterapeuta
Se utiliza el siguiente protocolo
PS-ACM: Pico Sistlico Mximo de la Arteria
Cerebral Media
Para la administracin de gammaglobulina anti-
Rh(D), efectuamos de rutina la cuantificacin de
la hemorragia feto-materna (tambin estipulado
por las Normas Tcnicas), empleando la Tcnica de
Kleihauer-Betke. Para ello, se toma una muestra de
sangre materna inmediatamente despus del parto
y se efecta el frotis y la fijacin dentro de las 2
horas postparto, para evitar que los anticuerpos
maternos destruyan a los eritrocitos fetales dentro
del tubo que contiene la muestra, alterando as el
resultado final del estudio. Hemos comprobado
que los extendidos efectuados despus de las 6-8
hs postparto tienen un menor nmero de hemates
fetales. De este modo se algunas purperas podran
recibir una dosis inadecuada de gammaglobulina
anti-Rh(D). (Maestri M, Endara A,Torres OW.
Importance of sampling time for the Kleihauer-
Betke Method. Vox Sanguinis (2012).Suppl. 1.231)
La mayor parte de la gammaglobulina anti-Rh(D)
fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados
de la Universidad Nacional de Crdoba, a travs
del programa de intercambio por el envo del
excedente de plasma, incluso las de 100ug,
dado que el Laboratorio dispone de estos viales,
Ttulos altos
450 en zona 3
Alterac.ecogr.
PS-ACM
Amniocentesis a los 7 dasAmniocentesis cada 5 sem. Gamma endovenosa o
Transfusin intratero
Parto a trminoInduccin de la
maduracin pulmonar
fetal
Induccin de la
maduracin pulmonar
fetal
Parto a las 33
o ms sem.
Ttulos bajos
450 bajo o en
Ecografa normal
Ttulos altos o en
450 alto o en
Alterac.ecogr. o PS-ACM
Parto con madurez
pulmonar fetal
Grado I Grado I I Grado I I I
EHP: seguimiento obsttrico segn Grado de Afeccin
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disminuyendo as los riegos fetales por e
procedimiento, ms frecuentes en menores
perodos.
Toda la gammaglobulina endovenosa utilizada para
estos tratamientos fue provista por el Laboratorio
de Hemoderivados de la Universidad Nacional de
Crdoba, a travs del programa de intercambio por
el envo de plasma excedente.
La administracin de gammaglobulina se realiza
durante 5 horas, y la dosis total se distribuye en
5 das. Ninguna de las pacientes present efectos
secundarios a este tratamiento.
4.- Criterios para indicacin de transfusin
intrauterina, exanguinotransfusin o transfusin
en el neonato afectado. Seleccin del o de los
componentes y forma de preparacin de la
transfusin en cada caso.
La indicacin de TIU parte de los resultados de
los estudios complementarios que demuestran
una severa afeccin fetal y la imposibilidad de
interrumpir el embarazo por la inmadurez de
mismo.
A continuacin se detalla la experiencia en el
tratamiento prenatal de fetos afectados por
EHP entre enero 2006-diciembre 2010 (Torres
OW, Endara A, Rey P. Antenatal use of high-dose
intravenous gammaglobulin for the treatment of
severe HDN- Vox Sanguinis (2011) 176
N= 94 pacientes con EHP grave, (2 de ellas
con embarazos dobles)
l 74 slo TIU
l 12 slo GIV (400 mg/kg peso) a partir
de la semana 14 de gestacin
l 8 TIU + GIV.
Se efectuaron en total 184 TIU, todas sin
complicaciones y 84 series de GIV.
Datos perinatales: Edad Gestacional: 34
1.6 semanas. Muertes: 8 (8,33%), hidrops
fetalis:
34 (35,41%), nacidos vivos: 88 (91,66%)
con peso de 2205 323 gs.
En 70 (74,46%) neonatos el desarrollo
evolutivo al ao de vida fue normal.
En los fetos cuyas madres recibieron GIV y
que necesitaron TIU, el procedimiento se
realiz en edad gestacional >26 semanas,
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cuestin/PFC isogrupo con el neonato.
GRD dentro de las 48 horas de extrados y
hasta el da 7 de la flebotoma.
Leucodepletada por filtracin
Irradiados
5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN
afectados por incompatibilidad materna?
Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,
otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los
datos nacionales, por favor selelos
Datos Institucionales solamente (Torres y col. Vox
Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007). Aunque son datos
del ao 2007, la tendencia se mantiene. Carecemos
de datos a nivel nacional
Clculo: 85-100 ml/kg peso
1 volumen remueve entre 60-65% de los GR
sensibilizados y 2 volmenes el 80-85%.
Temperatura: por lo menos a T ambiente
Indicaciones
1. Anemia severa (Hb < 10 g/dL) + alguna de las 2
siguientes condiciones
2. Bilirrubina indirecta > 20 mg/dl
3.Ritmo de ascenso de la bilirrubina >0.5mg/dL/
hora, en pacientes bajo luminoterapia.
Objetivos
Disminucin de la Bi
Remover la bilirrubina indirecta del espacio
extravascular
Disminuir el Ac circulante
Reemplazar los GR (con HbF) afectados por
GR sanos (con HbA)
Inhibir la eritropoyesis
Aportar capacidad de transporte de Bi
(albmina del plasma fresco)
Tipo de hemocomponente a utilizar
Sangre total reconstituida (GRD + PFC)
GRD antgeno negativo para el Ac en
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Maternidad Concepcin Palacios,
Caracas, Venezuela
Dra. Nelly Vsquez Martnez
Docente del Postgrado de Obstetricia y Ginecologa de la
Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepcin
Palacios
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Intensiva de Adultos, Unidad de Terapia Intensiva
Neonatal, Neonatologa, Otros Servicios No
obsttricos: Psiquiatra, Hematologa y Banco de
, Anatoma Patolgica, Radiologa, Endocrinologa
de la Reproduccin. Cuenta con una amplia
Biblioteca especializada.
Hace unos 15 aos este centro reciba unos 36.000
ingresos anuales y atenda un promedio
de 80 recin Nacidos Vivos diariamente,
En el ao 2013 se atendieron 90.000 consultas, 800
nacimientos y 9.500 ingresos por mes.
Trabaj durante 28 aos en esta Institucin como
Mdico Hematlogo, Jefe del Banco de Sangre y
durante 6 aos consecutivos como Jefe de
Departamento de Medicina. Tambin como docente
en los postgrado de Obstetricia, Neonatologa y
Medicina Interna.
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION
INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:
1. Qu tipo de protocolo utiliza su institucin
para la evaluacin inmunohematolgica en
la gestante? Es un protocolo estandarizado
nacional o institucional?
1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO
La Maternidad Concepcin Palacios con 75 aos
de fundada es el hospital de maternidad ms
grande y completo de Venezuela y la primera
de Amrica Latina. Es un centro especializado de
asistencia, docencia e investigacin en Ginecologia
y Obstetricia y es centro de referencia nacional
de embarazos de ARO. Cuenta con 610 camas
operativas, de la cuales el 25% son neonatales. Es
sede de la Ctedra de Clnica Obstetrica de Pregrado
de la Facultad de Medicina de la Universidad
Central de Venezuela y sede de los postgrados de
Ginecologia y Obstetricia y de Materno Fetal, de
la Universidad Central de Venezuela, Cuenta con
Servicios Obsttricos:
Control Prenatal de Alto Riesgo Obsttrico,
Planificacin Familiar, Unidad de Fertilidad y
Asesora Gentica, Ginecologa, Consulta de
Mama, Uroginecologa, Ciruga Ginecolgica,
Histeroscopia, Ultrasonido y Doppler, Unidad
Materno Fetal, Servicio de Enfermedad Trofoblstica
Gestacional, Servicio de Trastornos Hipertensivos
del Embarazo, Medicina Interna, Unidad de Terapia
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para el escrutinio e investigacin de anticuerpos
irregulares antieritrocitarios.
En los hemates empleados para el escrutinio de
Acs deben estar representados los siguientes
antgenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, N
Lea.
Es recomendable que una clula de escrutinio sea
R1R1 y otra R2 R2 y que los antgenos Fya Jka, Jkb
S y s estn presentes en forma homocigota en una
de las clulas.
No deben efectuarse mezclas de diferentes
hemates para realizar el escrutinio de anticuerpos
(AGHI).
Cuando se detectan anticuerpos inmunes en una
gestante se debe determinar su especificidad
concentracin, ttulo y la probabilidad de originar
EHFRN.
Anti-D, anti-c y anti-K son los anticuerpos ms
frecuentemente implicados en enfermedad
hemoltica severa y ameritan intervencin
antenatal.
Tipificacin Rh (D)
Se recomienda usar un reactivo Anti-D monoclonal
IgM que no detecte las variantes D VI.
Si la aglutinacin observada no se corresponde con
la que habitualmente presentan las muestras Rh (D)
positivo, se recomienda clasificar provisionalmente
la muestra como Rh (D) negativo, hasta que se
determine definitivamente su carcter positivo o
negativo.
Se le informara a la gestante que es Rh (D)
negativo y como tal, candidata a la profilaxis con
inmunoglobulina anti-Rh(D).
1- Investigar Aloinmunizacin materna
a) Investigacin de anticuerpos
irregulares sricos (AGHI).
b) Identificacin de anticuerpo (s).
c) Titulacin de anticuerpo (s).
La tcnica de la antiglobulina humana indirecta
(AGHI) con incubacin a 37C es la de eleccin
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sus hijos sern RhD positivo y tendrn riesgo de
presentar EHRN. Si el padre es heterocigoto (Dd)
habr un 50% de posibilidad de que cada hijo
sea Rh positivo o negativo. La cigosidad paterna
se determina en nuestra Institucin mediante e
genotipo ms probable (g.m.p.). Este mtodo esta
sujeto a errores, especialmente cuando se estudian
padres con antecedentes de hijos con EHRN severa
y se ha observado un 16% de discrepancia.
Control de gestantes no sensibilizada
a) Gestantes Rh (D) positivo: Realizar un nuevo
control en la semana 28 para confirmar tipeaje
e investigacin de anticuerpos irregulares (AGHI).
b) Gestantes Rh (D) negativo: Repetir e
control inmunohematolgico en la semana 28
si el resultado sigue siendo negativo indica
la inmunoprofilaxis y efectuar control post
profilaxis:
1) Realizar deteccin de Acs irregulares sricos
(AGHI) en la semana 34.
La titulacin de los anticuerpos de especificidad
anti-Rh (D) se debe realizar preferentemente con
clulas R2 R2 y montarse en duplicado utilizando
muestra anterior. Por el contrario, las restantes
especificidades deben titularse con hemates
heterocigotos.
La titulacin de los anticuerpos anti-A y/o anti-B no
es necesaria ya que no permite predecir la EHRN.
En presencia de una aparente especificidad anti
D+C, en las que el ttulo de anti-C es claramente
superior al de anti-D, hay que discriminar la
verdadera especificidad presente en la gestante, ya
que si se trata de un anti-G sin anti-D debe recibir
profilaxis antenatal con IgG Anti-D. Si es necesario
debe remitirse a un laboratorio de referencia.
Cuando una paciente tiene una titulacin de anti-D
muy elevada o antecedentes de enfermedad
hemoltica severa, la determinacin del fenotipo/
genotipo paterno es de gran importancia, para
determinar la probabilidad de que el feto sea
portador del antgeno D y este en riesgo de
afectacin. Si el padre es homocigoto (DD), todos
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7) Despus de transfusin de hemoderivados
provenientes de donantes Rh (D) positivo.
La dosis ser de 300 mg, dentro de las 72 horas
despus del evento sensibilizante. Idealmente
se recomienda realizar un test de Kleihauer
Betke cuando exista sospecha de una hemorragia
transplacentaria durante la gestacin o el puerperio
(placenta previa o abruptio placentario) para ajusta
la dosis de IgG Anti- D, que deber aumentarse si se
detectara mas de 30 ml de sangre fetal. En nuestro
pas no se realiza esta determinacin.
Cuando la gestante ha recibido IgG anti-D, e
anti-D pasivo puede ser detectado en la prueba de
Antiglobulina Humana Indirecta hasta 8 semanas
despus de la administracin y dependiendo de la
sensibilidad de la tcnica hasta 3 meses despus. En
este caso en vista de que no es posible diferenciar e
anti-D pasivo de un anti-D inmune, se recomienda
administrar la Inmunoglobulina anti D
Si no hay evidencia de administracin de IgG anti-D
en las semanas previas, se aconseja monitorear e
anticuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y
cada 15 das despus de la semana 28:
conjuntamente con la consulta de ARO.
Si existe un protocolo de Profilaxis el cual se sigue
a nivel nacional.
Protocolo de Inmunoprofilaxis
Esta indicada la administracin de IgG anti-D en
gestantes Rh (D) negativo no sensibilizadas en las
siguientes situaciones:
1) Despus de todo parto si el recin nacido es Rh
(D) positivo.
2) A las 28 semanas de gestacin.
3) Post aborto o hemorragia vaginal de probable
origen uterino, despus de las 4 semanas de
gestacin.
4) Despus de exploraciones que conlleven riesgo
de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsias de
corion, amniocentesis, versin ceflica externa,
etc.
5. Despus de traumatismo abdominal.
6) Posterior a embarazo ectpico, bito, feto
muerto o huevo muerto retenido.
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gestacional? Qu tipo de evaluaciones y
abordajes teraputicos realiza cada miembro de
equipo y en qu momento de la gestacin?
Toda gestante a quien se le detectan anticuerpos
sricos clnicamente significativos y con riesgo de
producir EHRN es referida a la consulta de ARO.
El equipo de manejo clnico esta integrado por
el Hematlogo, el Obstetra Perinatlogo y e
Neonatlogo.
El Perinatlogo realiza Historia clnica obsttrica
pruebas de valoracin fetal: Ecosonograma, Eco
Doppler, Monitoreo fetal y Transfusin Intrauterina
El Hematlogo: Historia, antecedentes
transfusionales, antecedentes de profilaxis antiD,
antecedentes obsttricos, etc. Estudio inmuno
hematolgico: Especificidad del anticuerpo
Titilacin del anticuerpo, control de la titulacin
del anticuerpo. Coordina la seleccin y preparacin
de los GR en caso de transfusin Intrauterina.
El Neonatlogo interviene en caso de transfusin
Intrauterina o en la decisin del momento de la
interrupcin de la gestacin.
* Si el anticuerpo se va debilitando progresivamente
e incluso desaparece, cabe pensar que se trata de
un anticuerpo pasivo.
* Si el ttulo se mantiene o incrementa hay que
pensar en un anticuerpo de origen inmune.
* Si existen dudas sobre la naturaleza del
anticuerpo se recomienda mantener el programa
de profilaxis antenatal.
Desde el ao 2000 gracias a la Planta Procesadora
Venezolana de Derivados Sanguneos, Quimbiotec,
contamos en el pas con la inmunoglobulina anti-
Rh Quimbiotec, en viales de 300 mg lo que ha
permitido realizar una prevencin oportuna y
segura de forma totalmente gratuita. A pesar de
esto existen fallas de la prevencin, en la mayora
de los casos debidas a una falta de informacin
y educacin en el personal de salud, falta de un
protocolo nacional o falta de acceso a la consulta
prenatal.
3. En caso de gestante sensibilizada:
Como est conformado el equipo mdico que
lleva el seguimiento y control durante el periodo
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disminuyendo los riesgos de prematuridad. Adems
reduce los requerimientos de exanguinotransfusin
y el tiempo en la unidad de cuidados intensivo
neonatal. En la Maternidad Concepcin Palacios
se inicio la TIV en 1995 con una sobrevida en fetos
hidrpicos de 68.9% y en no hidrpicos de 84.5%
Su indicacin se fundamenta en el diagnostico de
anemia fetal mediante la ultrasonografa Doppler
en embarazos menores de 30 semanas. Puede
iniciarse desde las 20 semanas. El volumen a
transfundir se calcula mediante la siguiente formula
Volumen = Hb des -Hb fetal x 100 x peso
Hb donante- Hb deseada
Se utilizan GR Rh negativo menor de 3 das,
leucodepletado, irradiado y drepanocitos negativo
compatibilizados con el suero materno.
Los neonatos que han recibido TIV son manejados
en la unidad de cuidados intensivos y luego del alta
se controlan por la consulta externa de hematologa
y neurologa peditrica. El desarrollo tanto
pondoestatural como psicomotor es excelente.
Indicaciones de la exanguinotransfusin
pueden presentar anemia grave antes de las 18-
20 semanas. Las medidas teraputicas posibles en
esa edad gestacional son el recambio plasmtico
y/o el tratamiento con altas dosis de IgG IV. Estas
medidas logran posponer hasta la semana 19-20
el momento de la TIV. Particularmente he utilizado
este tratamiento en dos casos con antecedentes de
Hidrops precoz, pero sin buenos resultados, quizs
intervinieron otros factores.
4.- Criterios para indicacin de transfusin
intrauterina,
exanguinotransfusin o transfusin en el neonato
afectado. Seleccin del o de los componentes y
forma de preparacin de la transfusin en cada
caso.
Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina
IV en neonatos con alo inmunizacin Rh?
El abordaje de la circulacin fetal representa uno
de los avances ms importantes en el manejo de
los embarazos con Aloinmunizacin severa. La
TIV corrige la anemia en forma rpida, revierte
el hidrops, mejora la sobrevida. El parto puede
realizarse a una edad gestacional mas avanzada
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para el anticuerpo.
Tengo poca experiencia con el uso de IgG Ev en
neonatos con Aloinmunizacin Rh.
5.- Lleva su institucin registro de los casos de RN
afectados por incompatibilidad materna?
Los diferencia segn tipo (anti-D, anti- ABO,
otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los
datos nacionales, por favor selelos
La Maternidad Concepcin Palacios lleva e
registro de casos de EHRN discriminando el tipo de
incompatibilidad o de Anticuerpo. No disponemo
de estadsticas nacionales
1. Considerar un procedimiento dentro de las
primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana) si el
paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y
la tasa de aumento de la bilirrubina es >0.5mg/dL/
hora, en pacientes bajo fototerapia.
2. Considerar un procedimiento luego de las
primeras 9 a12 horas de vida (EXT tarda) en
pacientes estables, recin nacidos a termino con
EHRN y un nivel de bilirrubina >20mg/dL.
La irradiacin del componente es un requisito
ineludible en pacientes que hayan recibido
transfusiones intrauterinas.
Seleccin del componente
1. GR < de 7 das, compatibles con el suero materno,
drepanocitos negativos.
2. En ausencia materna GR compatibles con suero
o eluato del RN.
3. En EHRN por RHD: GR tipo O RhD neg, Plasma =RN.
4. En EHRN por ABO: GR tipo O, plasma AB, Rh=RN.
5. Otros Ac: GR O o isogrupo, antgeno negativo
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Instituto Nacional de Perinatologa- Ciudad de Mxico D.F,
Mxico.
Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez
Dra. Fany Rosenfeld Mann
Dra. Roco Trueba Gmez
Hematologa-Perinatal
Instituto Nacional de Perinatologa
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organizaciones de profesionistas han establecido
como la mejor prctica recomendada y finalmente
lo contenido en los manuales de atencin a nive
hospitalario.
1. Qu tipo de protocolo utiliza su institucin
para la evaluacin inmunohematolgica en la
gestante?
Es un protocolo estandarizado nacional o
institucional?
La normatividad sanitaria en Mxico establece que
en la atencin de la mujer durante el embarazo
como parte de la evaluacin prenatal se realizar
la identificacin de grupo ABO/RhD en todas
las gestantes [1-2]. En el mismo sentido, las
disposiciones sanitarias que regulan la actividad
relacionada a la transfusin [3], establecen que
la determinacin del grupo sanguneo AB0 y RhD
deber efectuarse a toda mujer gestante, de
ser posible antes de la dcimo segunda semana
de gestacin o bien, en oportunidades como e
periodo inmediato al parto, cesrea, aborto o
cualquier procedimiento obsttrico, as como en
1. BREVE DESCRIPCIN DEL CENTRO
El Instituto Nacional de Perinatologa (http://www.
inper.edu.mx/), localizado en la Ciudad de Mxico
D.F., es una Institucin pblica y est incluido
dentro los Institutos Nacionales de Salud bajo la
administracin del Gobierno Federal representado
por la Secretara de Salud. Su misin es coadyuvar
en la mejora de la calidad de vida y salud de la
poblacin, mediante el desarrollo de lneas de
investigacin y la formacin de recursos humanos
en el mbito de la salud reproductiva y perinatal,
apoyados en el otorgamiento de una atencin
integral, oportuna, eficaz y de calidad, dentro del
marco de las polticas nacionales de salud.
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION
INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:
La presentacin de las respuestas del cuestionario,
se organiz sobre la base de la estructura de los
tres niveles de accin que regulan la actividad
asistencial en Mxico, a saber: Lo que la autoridad
sanitaria seala en Reglamentos o normas,
lo cual es de prctica obligatoria en todos los
establecimientos del sector salud. Las guas
de prctica clnica que la autoridad sanitaria u
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Se recomienda investigar rutinariamente en
el recin nacido de madre Rh negativo que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO/
RhD, las variantes de RhD (antes Du) y la prueba de
antiglobulina directa o prueba de Coombs [7].
Se recomienda que los hospitales que se dediquen
a la atencin de embarazadas, debern conoce
la prevalencia de la condicin RhD negativo en
su poblacin blanco [2] De la misma manera, se
recomienda difundir entre todo el personal de
salud, la importancia de la identificacin del grupo
ABO/RhD en la mujer embarazada y en su pareja
desde la primera consulta prenatal, incluyendo e
primer nivel de atencin [2].
2. Se lleva una consulta para gestantes Rh
negativo?
Tienen protocolo de prevencin de la
aloinmunizacin? Por favor, descrbalo.
La experiencia de nuestro grupo en la prevencin de
la isoinmunizacin con la gamma-globulina anti-D
el recin nacido. En este ltimo, la determinacin
podr realizarse empleando la sangre placentaria.
Adicionalmente, como una estrategia para la
atencin del control prenatal con enfoque de
riesgo, se establece como prctica con evidencia
favorable el Identificar el grupo ABO y la condicin
de RhD negativo en la gestante para prevenir o
identificar el riesgo de la enfermedad hemoltica
del recin nacido [4].
A nivel institucional se tiene establecido que a toda
mujer embarazada que acude a la consulta externa
por primera vez, se debe realizar la determinacin
del grupo sanguneo ABO/Rh; si la gestante es RhD
negativo o tiene antecedentes transfusionales, se
deber realizar la determinacin del rastreo de
anticuerpos antieritrocitarios inmunes [5].
En toda embrazada con amenaza de aborto o
aborto, o prdida gestacional, se recomienda
conocer el grupo sanguneo ABO/RHD para ofrecer
adecuada profilaxis a las mujeres RhD negativo[6].
En el caso de las mujeres RhD negativo, se deber
realizar el rastreo de anticuerpos irregulares[1-2].
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corresponde al recin nacido, dejando sin pinzar su
extremo placentario y se evitar, en lo posible, la
revisin de la cavidad uterina [1].
En el control prenatal con enfoque de riesgo, se
establece como prctica con evidencia favorable
[4] el identificar el grupo ABO y la condicin RhD
negativo en la gestante para prevenir la enfermedad
hemoltica del recin nacido.
En trminos de organizacin institucional, la
autoridad sanitaria establece que para prevencin
de la inmunizacin al antgeno RhD, los bancos
de sangre y los servicios de transfusin debern
disponer de guas o instructivos para el uso
de gamma-globulina inmune anti- D, donde
se establezcan sus indicaciones, dosis y las
vas de administracin con el fin de evitar la
aloinmunizacin contra el antgeno D del Rh [3].
Las guas o instructivos referidas en el apartado
anterior, debern incluir procedimientos escritos
para la prevencin de la aloinmunizacin en las
gestantes, as como la profilaxis en los casos en que
interese evitar la aloinmunizacin de los mujeres
ha demostrado la eficacia de esta intervencin [8].
Las medidas preventivas ms efectivas para
reducir incidencia de la isoinmunizacin en la
mujer RhD negativo, junto con la disminucin en
el nmero de embarazos, es mediante la deteccin
de la condicin RhD negativo en la futura madre
o durante el primer trimestre de la gestacin;
realizar el rastreo de anticuerpos antieritrocitarios
irregulares y la aplicacin de la gamma-globulina
anti-D en aquellos casos donde se documente que
el feto o neonato es RhD positivo, que sea negativo
el resultado de la prueba directa de la antiglobulina
(Coombs directo), pero si fuera positivo que sea
por anti-D [9]. As como las maniobras apropiadas
para reducir el riesgo de hemorragia feo-materna
(pinzado de cordn umbilical, revisin manual
de la cavidad uterina, contaminacin del campo
quirrgico durante la operacin cesrea, entre
otros). Para reducir el riesgo de sensibilizacin
materna, mediante el mecanismo de hemorragia
feto-materna, se tiene establecido que en la
atencin del parto se recomienda que en todas
las purperas RhD negativo se deber pinzar el
cordn umbilical nicamente en el extremo que
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b) Preferentemente antes de transcurridas 72 horas
ante cualquier causa de riesgo de hemorragia feto
materna, tales como: despus del parto, cesrea
amniocentesis, exploraciones obsttricas invasivas
aborto, embarazo ectpico, trauma abdominal o
cualquier evento obsttrico capaz de ocasiona
hemorragia feto-materna que pueda condicionar
aloinmunizacin al antgeno D presente en los
eritrocitos del producto de la gestacin [2-4];
c) Ante la sospecha de hemorragia feto-materna
cuantiosa (volumen superior a 30 mL) durante la
gestacin o en el posparto, deber valorarse la
aplicacin de ms de una dosis de globulina inmune
anti-RhD [2-3],
d) Las mujeres que hubieran recibido gamma
globulina inmune anti-RhD anteparto, debern
recibir una dosis adicional seguida del nacimiento
postparto o cesrea [3], siempre y cuando el recin
nacido sea RhD positivo.
e) En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, se
deber administrar gamma-globulina anti-D, en las
siguientes situaciones: embarazo ectpico, aborto
en el primer trimestre del embarazo y en la amenaza
de aborto y embarazo molar [6]. La dosis que se
RhD negativo que hubieran recibido componentes
sanguneos con eritrocitos RhD positivo, incluyendo
transfusiones de concentrados de plaquetas o
de granulocitos. La gamma-globulina inmune
anti-RhD, deber administrarse preferentemente
dentro de las 72 horas que siguen a la transfusin
[3], dosificada de acuerdo al volumen estimado de
eritrocitos RhD positivo transfundidos.
Como buena prctica, se recomienda que toda
mujer RhD negativo, con pareja sexual RhD positivo,
deber ser referida para su atencin gineco-
obsttrica antes de la semana 28 de gestacin [4].
Respecto a las prcticas de prevencin de la
isoinmunizacin en las gestantes de grupo RhD
negativo, sin aloinmunizacin al antgeno RhD,
debern recibir gamma-globulina anti-D profilctica
[4], a menos que se demuestre inequvocamente
que el producto de la gestacin es tambin RhD
negativo [3-4], en las siguientes situaciones:
a) En la etapa prenatal a las 28-32 semanas de
gestacin cuando exista la posibilidad de que
producto de la gestacin sea RhD positivo [2-4];
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caso, los establecimientos de salud que apliquen
transfusiones, as como, aquellos de atencin
gineco-obsttrica debern contar con la gamma-
globulina inmune anti-RhD[3].
Condiciones de no indicacin de la gamma-
globulina anti-D.
Las mujeres RhD negativo ya sensibilizadas al RhD,
no se benefician de la aplicacin de la gamma-
globulina anti-D, as como tampoco aquellas
mujeres con la mayora de las variantes del RhD [2]
La gestante RhD negativo con pareja sexual RhD
negativo, no requiere profilaxia con gamma-
globulina anti-D. Si hay duda razonable sobre la
paternidad o la identidad del RhD, procede la
aplicacin prenatal del biolgico [2].
La repeticin de la dosis de la gamma-globulina
anti-D a la semana 34-40 no ha demostrado un
impacto significativo en la reduccin de riesgo de
aloinmunizacin [2].
A pesar de que las guas clnicas recomiendan la
cuantificacin de la hemorragia feto-materna
indica es de 50 ug de gamma-globulina anti-D, en
las primeras 72 horas del puerperio postaborto
[10].
f) En la purpera sometida a mtodos definitivos
para control de la fertilidad, deber recibir la
profilaxia mediante gamma-globulina anti-D, de
acuerdo a los criterios ya sealados [2].
g) Si por circunstancias no previstas, la purpera no
recibi la profilaxia con la gamma-globulina anti-D,
sta deber ser administrada an dentro de los
10-15 das siguientes a la terminacin del evento
obsttrico [2].
Si bien la experiencia en el manejo posnatal de
la gamma-globulina anti-D es a partir de la dosis
tradicional de 300 ug, nuestro grupo ha demostrado
la utilidad en el empleo de 150 ug con resultados
equiparables [8].
Finalmente, el mdico tratante ser responsable
de obtener el consentimiento bajo informacin
[2], as como de la indicacin y la dosificacin
de la gamma-globulina inmune anti- D a fin de
prevenir la aloinmunizacin al antgeno RhD. En su
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[16], esta cifra es menor a la reportada en Europa,
donde llega a identificarse en cerca del 100 % de la
poblacin caucsica.
La estrategia para la genotipificacin RHD feta
en mujeres RhD negativo en poblacin latina con
amplia variabilidad en los mecanismos moleculares
presentes en la poblacin RhD negativo, est
an en proceso de validacin; por lo tanto no es
posible emitir recomendacin alguna respecto a la
aplicabilidad de la genotipificacin del RHD feta
en muestra materna, como parte de la evaluacin
para la profilaxia prenatal con anti-D en mujeres
latinas [17].
3. En caso de gestante sensibilizada: cmo
est conformado el equipo mdico que lleva
el seguimiento y control durante el periodo
gestacional? Que tipo de evaluaciones y
abordajes teraputicos realiza cada miembro
del equipo y en qu momento de la gestacin?
Las Clnicas de atencin a la gestante con
isoinmunizacin han desaparecido en Mxico, toda
vez que la ocurrencia de este tipo de eventos ha
[2], no se deben utilizar estas pruebas en el
primer trimestre del embarazo, las metodologas
analticas disponibles son cualitativas y su utilidad
diagnstica no est demostrada; adems de que
no existe experiencia institucional ni personal en el
empleo de estas pruebas, por lo que no es posible
emitir una recomendacin fundamentada.
En algunos pases [11-13], es una prctica nacional
la identificacin molecular del gen RHD fetal, como
criterio para la prevencin prenatal con la gamma-
globulina anti-D, independiente de la condicin de
RhD paterno.
Nuestro grupo de trabajo, tiene experiencia
en el estudio e identificacin de DNA fetal a
partir de muestras sanguneas maternas, bien
sea proveniente de clulas fetales o DNA libre
en plasma [14-15], los resultados no han sido
favorables debido a la heterogeneidad en los
mecanismos moleculares para generar la condicin
de RhD negativo.
En la poblacin metizo-mexicana la prevalencia del
mecanismo de delecin del gen RHD es del 80-85 %
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en lquido amnitico, traspalados a los grficos
de Liley modificados por Sentes. Sin embargo
la prctica se ha centrado en las mediciones de
la velocidad sistlica mxima (VSM) de la arteria
cerebral media (ACM), es superior a al Grfico de
Liley para detectar anemia fetal. Un valor de 1.5
mltiplos de la media de la ACM muestra sensibilidad
del 88-100 % para detectar los casos de anemia
fetal, procediendo a la realizacin de cordocentesis
para la cuantificacin de la concentracin de
hemoglobina y aplicar la transfusin intrauterina
intravascular [2].
El estudio de ultrasonido fetal, permite efectuar e
seguimiento de los casos de enfermedad hemoltica
detectar el desarrollo de hidropesa fetal.
Cuando los resultados en la medicin de la VSM
de la ACM, generan valores > 1.5 MoM y la edad
gestacional es menor a 35 semanas, se realiza
la cordocentesis para estimar la hemoglobina
para valorar anemia fetal y decidir la transfusin
intrauterina. Cuando la edad gestacional es mayor a
35 semanas y > 1.5 MoM de la VSM, se determinar
la madurez pulmonar o bien la terminacin de
embarazo [2]; si el valor < 1.5 MoM, se podr
disminuido significativamente.
Sin embargo, los servicios de medicina fetal,
obstetricia, neonatologa, hematologa y medicina
transfusional, participan de manera conjunta en
los casos clnicos de binomio materno-fetal con
enfermedad hemoltica [2].
Las gestantes con aloanticuerpos antieritrocitarios,
independientemente del ttulo o concentracin de
anticuerpos, o bien con datos ultrasonogrficos de
anemia fetal, hijos previos posiblemente afectados
por isoinmunizacin (bito, muerte neonatal,
ictericia neonatal con tratamiento, transfusin
intrauterina previa), debern ser atendidas en un
Centro especializado de Obstetricia [2, 4].
La embarazada RhD negativo, deber ser referido
a un segundo nivel de atencin o atencin
hospitalaria, para su adecuado seguimiento
prenatal y evaluacin inmunohematolgica [2].
Esta situacin puede ser aplicable para el caso de
mujeres con mltiples transfusiones, independiente
de su condicin de RhD.
Algunos centros especializados an emplean la
cuantificacin de las concentraciones de bilirrubina
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ABO/Rh y Coombs directo [7]. Esto incluye a las
situaciones donde a la madre no se le efectu
previamente la identificacin del grupo ABO/Rh o
bien si la madre es del grupo sanguneo O (con la
intencin de identificar la incompatibilidad ABO)
as como en los casos de ictericia neonatal que se
presenta en las primeras 24 horas de vida [7].
Se debe recolectar la informacin sobre los
antecedentes tnicos (asiticos, africanos
mediaterrneos); en los casos con historia
familiar de la deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, se recomienda la prueba
cualitativa para la determinacin de la G6PD [7].
Adicionalmente los neonatos con enfermedad
hemoltica neonatal (EHRN) o para la realizacin
de procedimientos especiales como es el caso de
la exsanguinotransfusin, se deber realizar en la
Unidad de Cuidados intensivos neonatales [18].
El procedimiento de exsanguinotransfusin
deber realizarse preferentemente en la unidad
de cuidados intensivos neonatales por un
profesionista mdico altamente capacitado [9]; Los
factores que se deben considerar para decidir s
continuar con el embarazo hasta su terminacin.
4. Criterios para indicacin de transfusin
intrauterina, exsanguinotransfusin o transfusin
en el neonato afectado.
Seleccin del o de los componentes y forma de
preparacin de la transfusin en cada caso?
Tiene experiencia con el uso de la inmunoglobulina
IV en neonato con aloinmunizacin Rh?
A nivel institucional [18], en la historia clnica del
recin nacido se registra la informacin relativa al
grupo ABO/RhD materno y en su caso a la condicin
de isoinmunizacin y el ttulo de anticuerpos
inmunes, as como la informacin relativa al
procedimiento de amniocentesis; la medicin de
flujos sanguneos fetales y cordocentesis [2] o en su
caso los grficos de Liley modificados por Sentes.
Este ltimo solo ha sido validado para el caso de
aloinmunizacin por RhD.
En caso de recin nacidos con ictericia se sugiere
el estudio de bilirrubina srica, grupo sanguneo
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valores de bilirrubina srica total 22 mg/dL o bien
cuando el incremento horario de bilirrubina es >
0.20 mg/dL/hora.
Se recomienda la cuantificacin de las bilirrubinas
sricas totales previo al recambio sanguneo
especialmente si se ha realizado otras estrategias
teraputicas como el empleo de fototerapia o
gamma-globulina polivalente endovenosa [7].
Manejo transfusional
Cuando la EHRN es por incompatibilidad ABO
para la realizacin de exsanguinotransfusin se
debern utilizar eritrocitos del grupo sanguneo
materno, con plasma del grupo sanguneo neonata
o bien del grupo AB. Si la incompatibilidad es por
anti-D materno, se debern utilizar eritrocitos RhD
negativo, respetando los requisitos del grupo ABO
antes mencionad [3].
En presencia de anticuerpos antieritrocitarios
irregulares de importancia clnica y de origen
materno, el neonato se deber transfundir con
unidades de eritrocitos carentes del antgeno
correspondiente o ser compatibles en la fase de
Coombs [3].
se realiza o no la exsanguinotransfusin incluyen
la edad gestacional, edad de vida posnatal en
horas, concentracin de bilirrubinas sricas, valor
de hemoglobina o hematocrito y la presencia de
encefalopata aguda [9].
En el recin nacido en quin se sospeche la
presencia de EHRN por isoinmunizacin a RhD
se deber investigar en la madre RhD negativo
[9] los antecedentes de embarazo ectpico,
placenta previa, desprendimiento de placenta,
trauma abdominal o plvico, muerte intrauterina,
procedimientos obsttricos que impliquen el riesgo
de hemorragia feto-materna, aborto espontneo
o la falta de atencin prenatal, documentando si
recibi la gamma-globulina anti-D [9].
Indicaciones para la exsanguinotransfusin por
hiperbilirrubinemia neonatal.
Los criterios que indican la exsaguinotransfusin
neonatal se encuentran diferenciados de acuerdo
a sus factores de riesgo [7]. En neonatos con
hiperbilirrubinemia significativa, pero sin factores
de riesgo y con mala respuesta a la fototerapia,
la exsanguinotransfusin deber realizarse con
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En los casos de transfusin intrauterina, los
concentrados eritrocitarios no debern tene
ms de cinco das de haber sido extrados; e
hematocrito estar entre 70-75 %, en su caso los
eritrocitos debern ser del grupo sanguneo O
RhD negativo o carecer del antgeno eritrocitario
involucrado. El componente deber ser negativo
para serologa de citomegalovirus o haber sido
sometido a leucodeplecin por filtracin; adems
de estar irradiado y ser transfundido dentro de las
24 horas luego de la irradiacin [3].
El recambio sanguneo se calcula al doble de
volumen circulante por peso del recin nacido, 170
mL/kg en neonatos de trmino y de 190 mL/kg en
neonatos de pretrmino [7, 9]. No es una prctica
recomendable, por la ausencia de evidencia a favor
de su beneficio, del empleo rutinario de albmina
o calcio durante la exsanguinotransfusin [7].
No se tiene experiencia en Mxico con el empleo
de la gamma globulina anti-D por va endovenosa
debido a que tal presentacin farmacolgica no esta
disponible ni ha sido autorizada por la regulacin
sanitaria en nuestro pas.
La unidad de sangre reconstituida que se emplear
para exsanguinotransfusin, deber tener un
hematocrito final entre 50-60 %, los eritrocitos
debern tener menos de cinco das de haberse
extrado y preferentemente se habrn irradiado
[3].
Si se trata de prematuros o neonatos con peso al
nacer 1200g, los eritrocitos habrn sido irradiado,
con dosis mayor a 2500, pero menor a 5000 cGy;
habindose transfundidos antes de las 48 horas
luego de haberse sometido a irradiacin [3].
Es importante considerar que si el donante es
consanguneo en primer grado, se utilizarn
componentes celulares leucodepletados e
irradiados [3].
Se procurar evitar la exposicin alognica a
mltiples donantes, para ello es recomendable
dividir el componente sanguneo en volmenes
menores empleando bolsas satlites y mtodos que
mantengan el sistema cerrado, pero si el sistema se
abre perdiendo la garanta de esterilidad, deber
utilizarse dentro de las primeras seis horas si la
unidad se conserva a temperatura ambiente y
hasta 24 horas si estuvo en refrigeracin [3]
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41/42
GCIAMTGrupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusionalsfusional
- 40 -
7. Gonzlez MJA, H.D., Ortega HS, Ruiz CJ
Salinas LM, Sandoval MAM, Deteccin
oportuna, diagnstico y tratamiento de la
hiperbilirrubinemia en nios mayores de 35
semanas de gestacin hasta las dos semanas
de vida extrauterina. IMSS-262-10. 2010.
8. Baptista GHA, R.M., Leiss MMT.
Prevencin de la isoinmunizacin al RhD
con gamma globulina anti-D. Salud Publica
(Mex), 2001. 43: p. 52-58.
9. Corts CVR, C.R., Chino HRF; Espinoza
GOG; Ugalde FMA; , Diagnstico y
tratamiento de la Enfermedad Hemoltica
por Isoinmunizacin Rh en el Recin Nacido
2012.
10. EMA., H.C.S.C.B.G.C.A.M., Prevencin
diagnstico y referencia de la amenaza de
aborto en el primer nivel de atencin Contro
prenatal con enfoque de riesgo. Catlogo de
Guas de Prctica Clnica. SSA-026-08. 2008
11. Clausen, F.B., et al., Report of the first
nationally implemented clinical routine
screening for fetal RHD in D- pregnant
women to ascertain the requirement fo
antenatal RhD prophylaxis. Transfusion
2012. 52(4): p. 752-8.
Bibliografa
1. Anonymous, PROYECTO de Norma OficialMexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para
la atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y del recin nacido. Diario
Oficial d ela Federacin. 05/11/2012, 2012.
2. Garca BJ, F.L., Heredia BMS, Moreno
AO, Quizaos FC, Segura ZJM,, Prevencin,
diagnstico y manejo de la aloinmunizacin
matero-fetal. 2010.
3. Anonymous, NOM-253-SSA1-2012 Para
la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos. 2012.
4. Cruz CP; Ramrez MC, S.A.S.S.Z.V.P.P.,
Control prenatal con enfoque de riesgo.
Catlogo de Guas de Prctica Clnica. IMSS-
028-08. 2008.
5. Obstetricia, S.d.G.y., Manual de
Procedimientos del Departamento de
Obstetricia. 2012.
6. Kelly CGA, S.G., Ros CB, Yescas GE; Peralta
PML., Diagnstico y Tratamiento del aborto
espontneo y manejo inicial de aborto
recurrente. IMSS-088-08. 2008.
7/24/2019 Como Lo Hacen _Evaluacin Inmunohematolgica Durante La Gestacin y Terapia en El Periodo Prenatal
42/42
GCIAMTGrupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusionalsfusional
18. Neonatales, D.d.C.I., Manual de
Procedimientos de la Unidad de Cuidados
Intensivos. 2012.
12. Crottet, S.L., et al., Implementation
of a mandatory donor RHD screening in
Switzerland. Transfus Apher Sci, 2014.
13. Kent, J., A.M. Farrell, and P. Soothill,
Routine administration of Anti-D: the
ethical case for offering pregnant women
fetal RHD genotyping and a review of policy
and practice. BMC Pregnancy Childbirth,
2014. 14: p. 87.
14. Saavedra TM, R.M., Baptista GHA.,
Identificacin molecular del gen RhD
mediante PCR. Perinatol Reprod Hum, 1988.
12: p. 82-89.
15. Baptista-GHA, R.M., Leiss MT.,
Aislamiento e identificacin de clulas
fetales presentes en la circulacin materna.
Bol Med Hosp Infant Mex, 2001. 58: p. 362-
369.
16. Baptista-Gonzalez, H.A., et al., [RH
hybrid box identification in subjects with Rh
negative phenotype from Mexicos Valley].
Gac Med Mex, 2010. 146(1): p. 19-23.
17. de Haas M, F.K., Massey E, Roberts