MR1 JERSON MORALES RODRIGUEZ

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

“El verdadero maestro en cirugía no es precisamente aquel que posee un diagnóstico apropiado y ostenta una técnica quirúrgica perfecta sino el que previene o domina y vence los trastornos postoperatorios que suelen presentarse.”

COMPLICACIONES DIGESTIVAS• ABCESOS INTRAPERITONEALES

• son la resultante de una contaminación local del peritoneo o de una infección peritoneal generalizada que ha logrado localizarse

• Su localización usual es en la pelvis, en áreas subhepáticas o subdiafragmáticas o entre las asas de intestino delgado y el grueso

• Se desarrollan 5 o 7 días o más después de la contaminación peritoneal.

• Su presencia puede ser sospechada por aumento de fiebre, leucocitosis y neutrofilia

ABSCESOS PROFUNDOS

• Abscesos: subfrenico, pelvico, o subhepatico.

• Producen fiebre que comienza durante los dias 10-15 PO.

• El procedimiento diagnostico de eleccion es la TAC abdominal.

• Tratamiento drenaje percutaneo guiado radiologicamente.

• ABSCESOS RETROPERITONEALES

• Los abscesos retroperitoneales son infecciones quirúrgicas serias, difíciles de diagnosticar y que están asociados a morbilidad y mortalidad alta, ya que el retroperitoneo es menos resistente a la infección que el peritoneo

• Los agentes infecciosos pueden proceder del tracto intestinal (colon) o del sistema genitourinario

• El dolor abdominal es el síntoma más común, siendo unas veces severo y otras vago, referido a veces hacia atrás; acompañando al dolor espontáneo se presenta fiebre, sensibilidad, pérdida de peso, leucocitosis y anemia

ÍLEO POSTOPERATORIO

• ÍLEO ADINÁMICO• Existe lo que podría llamarse atonía gastrointestinal "fisiológica"

después de intervenciones quirúrgicas intraperitoneales, motivada por la exposición visceral, el manipuleo de los órganos, la irritación por cuerpos o sustancias extrañas

• La iniciación de la motilidad gastrointestinal se manifiesta por una disminución del volumen del líquido gástrico succionado en 24horas, por la aparición de cólicos abdominales ("gas pain") y por la auscultaciónde ruidos intestinales, que no tardarán en exteriorizarse por medio de la evacuación anal de gases.

• 24h intestino delgado

• 24-48h estomago

• 3-5d colon

• Este íleo adinámico se observa no sólo en operaciones intraperitoneales sino también en operaciones abdominales extraperitoneales (intervenciones sobre columna lumbar y sobre el tracto urinario retroperitoneal)

• Si la inactividad gastrointestinal continúa después del tercer día postoperatorio, siempre que el metabolismo hidroelectrolítico sea normal, es preciso pensar en:

• 1) una atonía gástrica grave

• 2) íleo gastroentérico en el que se presentan vómitos a pesar del adecuado funcionamiento de la sonda gástrica, La causa puede radicaren una peritonitis localizada alta o en una peritonitis aguda generalizada, química o séptica.

SINDROME OGILVIE• Condicion muy comun; podria ser descrito como un “ileo paralitico del colon”.

• No es consecuencia de cirugia abdominal.

• Se observa clasicamente en pacientes ancianos sedentarios (Alzheimer; asilos de ancianos).

• Pacientes inmovilizados (fractura de cadera, cirugia prostatica, etc).

• Se desarrolla una gran distension abdominal (abdomen tenso, pero no doloroso).

SINDROME OGILVIE

• La Rx revela una distension masiva del colon.

• Colonoscopia:

• Succionar el gas acumulado.

• Descomprimir el colon.

• Descartar una causa mecanica del problema (Cancer de colon).

• Se deja colocada una sonda rectal para drenaje continuo.

• En raras ocasiones es necesario llevar a cabo una cecostomia o colostomia.

• ÍLEO DINÁMICO• Frente al íleo inhibitorio o peritonítico hay que considerar el fleo

dinámico condicionado por causas mecánicas (obstrucción anastomótica, estrangulación de asa delgada a través de un orificio anormal elaborado por la intervención, estenosis por enterorrafia efectuada en sentido paralelo al eje intestinal, vólvulo por torsión del mesenterio) que tienen de común con el anterior el paro de evacuaciones intestinales pero que se diferencia por la existencia de dolor cólico e hiperperistaltismo en descargas

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Son la segunda causa de morbilidad postoperatoria y de muerte

en mayores de 60 años de edad.

Se presentan más frecuentemente en:-

• 1.- Cirugías torácicas.

• 2.- Cirugías de Abdomen superior.

• 3.- Cirugías de urgencia.

Menos frecuente en.-

1.- Cirugías Pélvicas.

2.- Cirugía de cabeza y cuello.

3.- Cirugía de Ms. Is.

RIESGO NEUMOLOGICO

Los problemas respiratorios pueden dividirse en precoces y tardíos. Son precoces aquellos que se presentan en 72 primeras horas y son debidos a pérdida de la integridad de la caja torácica, a pérdida del tejido pulmonar funcionante o a pérdida del control respiratorio central

• Hipoventilación• Es con frecuencia producida por una disminución de la reserva

pulmonar preoperatoria condicionada por bronquitis, broncoespasmo, enfisema o fibrosis pleural. Por otra parte, el dolor disminuye la expansión respiratoria, tanto más cuanto más cerca esté la herida operatoria del tórax. Asimismo, la distensión abdominal tiende a provocar excursiones respiratorias limitadas, especialmente en los obesos.

• Sus primeros signos corresponden a la hipoxia y a la retención de CO2: ansiedad, intranquilidad, confusión mental e hipertensión

ATELECTASIA

• Representa hasta el 25% de las complicaciones pulmonares postoperatorias.

• Se manifiesta en las primeras 24-48 hrs. PO.• Causa del 90% de episodios febriles en el PO.• Se autolimita.• Su etiología puede ser:- **Obstructiva:- Por EPOC, intubación, agentes anestésicos, coágulos. **No obstructiva:-Alteraciones en la ventilación- perfusión.

• FACTORES PREDISPONENTES

• **Obesidad.

• **Ancianos.

• **Tabaquismo.

• **EPOC preexistente.

• **Región anatómica de la cirugía.

ATELECTASIA• CUADRO CLINICO:-

• 1.- Fiebre.

• 2.- Taquipnea.

• 3.- Taquicardia.

• 4.- Estertores diseminados.

• 5.- Disminución de los ruidos

respiratorios.

ATELECTASIA

• PREVENCION:-

• 1.- Movilización temprana.

• 2.- Cambios frecuentes de posición.

• 3.- Ejercicios respiratorios.

TRATAMIENTO:-

• 1.- Aspiración de la vía aérea.

• 2.- Broncodilatadores.

• 3.- Mucolíticos.

• 4.- Nebulizaciones.

II.- ASPIRACION PULMONAR:-

Puede ser de contenido bucofaríngeo y/o gástrico.

ETIOLOGIA:-

• 1.- Reflujo gastroesofágico.

• 2.- Estómago lleno.

• 3.- Depresión del SNC por fármacos.

• 4.- Alteraciones en el estado de conciencia.

• 5.- Paciente embarazadas.

• 6.- Obstrucción intestinal.

PATOLOGIA:-

** El daño pulmonar es consecuencia de la aspiración de líquidos,

que generalmente es de contenido gástrico, y su gravedad

depende del pH y volumen aspirado.

** Si el pH es 2.5 o menor, origina neumonitis química inmediata

y provoca edema local e inflamación, y aumenta el riesgo de

infección.

** Cuando son elementos sólidos, se produce obstrucción

respiratoria:-

** Obstrucción de bronquios distales:- puede producir absceso

pulmonar o atelectasia.

** Se afectan más los segmentos basales, y se manifiesta por:-

Taquipnea,estertores,hipoxia en pocas horas.

PREVENCION:-

• 1.- Ayuno preoperatorio.• 2.- Posición del paciente.• 3.- Intubación endotraqueal cuidadosa.• 4.- Aplicar cimetidina DU antes de la inducción anestésica .

• TRATAMIENTO:-

• 1.- Aspiración traqueal:- Confirmar diagnóstico y estimular la tos (despejar los bronquios).

• 2.- Broncoscopia para eliminar el material sólido.• 3.- Hidrocortisona 30mg/kg/dia IV por tres dias.• 4.- Uso profiláctico de antibióticos.• 5.- Líquidos parenterales.

NEUMONIA

• Se desarrolla dentro de los 3 dias posteriores si la atelectasia no es resuelta.

• Persistencia de fiebre elevada.

• La Rx de torax revela la presencia de infiltrados.

• Diagnostico etiologico cultivos de esputo.

• Tratamiento con antibioticos apropiados.

EMBOLIA PULMONAR

• Tipicamente se presenta en el dia 7 PO en pacientes ancianos e inmovilizados.

• Dolor pleuritico; comienzo repentino; disnea subita.

• Paciente ansioso, diaforetico, taquicardico; distension venosa yugular (una PVC baja virtualmente excluye el diagnostico).

• GA hipoxemia e hipocapnia (de lo contrario no es una EP)

• “Estandar de oro” diagnostico arteriografia pulmonar.

EMBOLIA PULMONAR

• Prueba definitiva gamagrama ventilacion-perfusion.

• TAC espiral promete ser una mejor prueba diagnostica.

• Tratamiento se debe iniciar la heparinizacion.

• Las complicaciones respiratorias tardías aparecen entre los 4 y 11 días del postoperatorio. Se observan particularmente en los casos de peritonitis tardías y en las septicemias. El aparato respiratorio en tales circunstancias puede estar comprometido por las siguientes razones:

• Pérdida de la motilidad diafragmática a causa de un íleo.

• Aumento excesivo de la energía respiratoria.

• Disminución en el control de los centros respiratorios. Agotamiento muscular.

• Tromboembolia pulmonar.

RIESGO QUIRURGICO

COMPLICACIONES CARDIACAS

• 1.- ARRITMIAS:-

• SUELEN APARECER DURANTE EL TRANSOPERATORIO O DENTRO DE LOS PRIMEROS TRES DIAS DEL POSTOPERATORIO

• Una arritmia postoperatoria puede representar una respuesta fisiológica a la operación, a la medicación u otro estímulo, pero también puede ser significativa de daño miocárdico y de naciente insuficiencia

• La causa más común fue la pre-existencia de enfermedad miocárdica (60%). La taquicardia fue la comprobación más frecuente y significativa, seguida por la fibrilación atrial

• ETIOLOGIA:-

• 1.- Inducción anestésica.

• 2.- Hipopotasemia.

• 3.- Hipoxemia.

• 4.- Alcalosis.

• 5.- Fármacos:- Simpatomiméticos, Toxicidad por digital.

• 6.- Stress.

• 7.- Hipercapnia.

COMPLICACIONES QUIRURGICASCUADRO CLINICO:-

• 1.- Pueden ser asintomáticas. (el 20% se

autolimitan).

• 2.- Dolor torácico.

• 3.- Palpitaciones.

• 4.- Disnea.

2.- IAM:-

• EL 50% de los infartos son asintomáticos.

• La incidencia del infarto agudo del miocardio en el período postoperatorio inmediato es de 1 a 4,5% y la cifra mayor radica en pacientes sobre los 50 años

FACTORES DE RIESGO:-

• 1.- Aterosclerosis.

• 2.- ICC.

• 3.- Infartos previos.

• 4.- Mayores de 60 años de edad.

• 5.- Hipotensión.

• 6.- Hipoxemia.

MANIFESTACIONES CLINICAS:-

• 1.- Dolor torácico.

• 2.- Hipotensión.

• 3.- Arritmias.

DIAGNOSTICO:-

• 1.- ECG.

• 2.- Cuantificación de la Creatinacinasa

sérica(MB)

• 3.- Cuantificación de la Troponina I.

PREVENCION:- • 1.- Corregir toda patología cardiaca previa a la cirugía.• 2.- Vigilancia electrocardiográfica.• 3.- Suspender los anticoagulantes orales 3 a días antes de la cirugía, para normalizar el TP• 4.- Aplicar heparina 6 hrs. antes de la cirugía, en los pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboembólica.Si se requiere, puede administrarse nuevamente 36 a 48 hrs. después de la cirugía.

3.- INSUFICIENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA:-

• ETIOLOGIA:-

• 1.-Sobrecarga de líquidos, en pacientes con reserva miocárdica limitada.

• 2.- IAM.

• 3.- Arritmias.

CUADRO CLINICO:-

• 1.- Disnea progresiva.

• 2.- Hipoxemia.

DIAGNOSTICO:-

• 1.- PaO2 disminuida.• 2.- Radiografía de tórax anormal.• 3.- Aumento de la presión arterial pulmonar en cuña.

• TRATAMIENTO:-

• Dependerá del estado hemodinámica del paciente.• Por ej:- Paciente en choque:-• 1.- Requiere terapia intensiva.• 2.- Catéter en arteria pulmonar.• 3.- Vigilancia de presiones de llenado.• 4.- Disminución de la precarga (diuréticos) y postcarga

(nitroprusiato sódico).

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:-

• 1.- Secundario a perfusión inadecuada. (EVC), por hipotensión, sepsis, hemorragia,etc.

• 2.- Metabólicas:- Convulsiones.

• 3.- Medicamentosas.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

DESORIENTACION - COMA

• La hipoxia es la causa mas comun de confusion – desorientacion en el periodo PO.

• Puede ser secundaria a sepsis.

• Corroboracion mediante gasometria arterial.

• Manejo con soporte respiratorio.

COMPLICACIONES URORENALES

• INSUFICIENCIA RENAL POSTOPERATORIA

• La insuficiencia renal aguda postoperatoria es la consecuencia de un traumatismo grave o de intervenciones quirúrgicas importantes. El stress emocional, las medicaciones preoperatorias y los anestésicos actúan sobre el sistema cardiovascular y sobre el sistema simpático y éstos, a su vez, lo hacen sobre la función Renal

RETENCION URINARIA PO

• Muy comun; especialmente en la cirugia de abdomen inferior, pelvis, perine, o ingle.

• El paciente siente la necesidad de evacuar la vejiga, pero es incapaz de hacerlo.

• Colocar sonda Nelaton a las 6 hrs PO si no ha ocurrido miccion espontanea.

• Esta indicada la colocacion de sonda Foley en el 2 o 3 dia de cateterizacion vesical consecutiva.

COMPLICACIONES CIRCULATORIAS• TRMBOFLEBITIS PROFUNDA• Tipicamente produce fiebre comenzando en el dia 5 PO y en adelante.

• USG doppler de venas profundas de la pierna y venas pelvicas

Mejor modalidad diagnostica

• El examen fisico no tiene valor en el diagnostico.

• Tratamiento Anticoagulacion con heparina.