COMPLICACIONES DE LA DIABETES

COMPLICACIONES AGUDAS

1ª.- Cetoacidosis diabética (DM1)

2ª.- Coma hiperosmolar (DM2)

3ª.- Coma hipoglucémico (ambas)

4ª.- Acidosis láctica (DM2)

Requieren factor desencadenante como infecciones, IAM,tratamiento con biguanidas o insulina

CETOACIDOSIS DIABETICA

En la DM1 hay déficit de insulina con glucagón elevado

Consecuencias:- Hay hiperglucemia poliuria y deshidratación- Aumenta la lipolisis y la producción de FFA- Disminuye la enzima Malonil Co A y aumenta la CPT1- La CPT1 favorece que los FFA entren en la mitocondria donde se catabolizan produciendo cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetona y betahidroxibutirato). - Los cpos cetonicos producen vómitos, acidosis y salida celular de potasio

Clínica:Deshidratación, fetor cetonémico, respiración acidótica(Kusmaull). Cuadro estuporoso.

COMA HIPEROSMOLAR

Se presenta en DM2 Patogenia:- Hay déficit moderado de insulina con glucagón normal, suficiente para inhibir la lipolisis y evitar la cetogenesis, pero no para normalizar la glucemia- Suele haber un factor desencadenante (infección) que eleva la glucemia favoreciendo la deshidratación, la uremia prerrenal y la hiperosmolaridad. - La deshidratación favorece manifestaciones neurológicas

Clínica: -Deshidratación sin cetosis (o moderada por la patología asociada).- Progresivamente presenta obnubilación y coma, con frecuencia ICTUS

ACIDOSIS LACTICAPeferentemente en la DM2 aunque no es un cuadro específico de ellaHay un aumento de la glicolisis anaerobia conhiperproducción de ácido lácticoFavorecida por el déficit de insulina junto a una hipooxigenación (disminución de riego arterial) o toma de metformina (con complicaciones)

Clínica:Cuadro estuporoso con acidosis importantede difícil control

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSISSueros: - Salino 1 a 1.5 litros la primera hora. Luego 250 a 1000 cc/hora. - Glucosalino (150/250 cc/h) cuando glucemia baja de 250 mg/dl

Insulina: - Bolus iv de 0.15 U/kg, mas infusión de 6 u/hora. - Si glucemia no baja en la 1ª hora 70 mg/dl, doblar ritmo de infusión. - Cuando glucemia < 250 mg/dl, 3 a 6 u/h hasta controlar cetoacidosis. - Luego seguir con insulina rápida sbc/ 4 hs según glucemia: 5 u por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 150 mg/dl (máximo 20 u).

Potasio: 20 a 30 mEq/ litro de infusión si K < 5.5 mEq/l.

Bicarbonato: - Con ph entre 6.9 y 7 dar 50 mmol/200 cc/1 h. - Si menor de 6.9 dar 100 mmol/400 cc/2 hs.

TRATAMIENTO DEL COMA HIPEROSMOLAR

Sueros: - Salino isotónico 1 litro primera hora. - Luego 250 a 1000 cc/h de salino hipotónico según hidratación - Pasar a glucosalino 150 a 250 cc/h cuando la glucemia < 300 mg/dl

Insulina: - Bolus iv de 0.15 U/kg, mas infusión de 6 u/hora. - Si en una hora la glucemia no baja 70 mg/dl, doblar ritmo de infusión - Cuando la glucemia < 300 mg/dl, infundir a 3 a 6 u/h para mantener la glucemia entre 250 y 300 mg/dl - Luego insulina rápida sbc/ 4 hs según glucemia, 5 u por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 150 mg/dl (máximo 20 u).

Potasio: 20 a 30 mEq/ litro de infusión si K < 5.5 mEq/l.

COMPLICACIONES CRONICAS

Microangiopatía (MAD): Retinopatía NefropatíaNeuropatía Periférica AutonómicaMacroangiopatía (arteriosclerosis) Cardiopatía ACVA Claudicación intermitente Ulcera diabética

Exposición prolongada a la hiperglucemia - Reducir la Hb A1c 2%, reduce incidencia deretinopatía 76% de microalbuminuria 39% y de neruropatía 60 % (DCCT) - Factores epidemiológicos y patogénicos también lo apoyan

Influyen también otros factores- Capacidad de glicosilación proteica

- Genéticos- Hormonales (IGF1 ..)

PATOGENIA DE LA MAD(microangiopatía diabetica)

PATOGENIA DE LA MADVías a través de las cuales la hiperglucemia produce las complicaciones:

a) Productos avanzados de glicosilación (AGE)

b) Aumento del estrés oxidativo

c) Vía de la proteinkinasa C

d) Via aldosa reductasa

PRODUCTOS DE GLICOSILACION

Unión de glucosa a proteinas intra o extracelulares por vía no enzimática. Puede ser:Precoces. Son reversibles. Forma compuestos de Amadori (ejemplo Hb A1c)

Avanzados (AGE). Son irreversibles. Efectos:- Intracelular: altera función de proteinas (enzimas) o DNA - Modifica proteinas extracelulares (colágeno de MB)- Altera función vascular (tono)- Se une a RAGE (receptores de superficie en macrófagos, endotelio, mesangio, pericito etc) activando citoquinas inflamatorias (IL1, TNFα, TGFβ) y factores de crecimiento (IGF1, VEGF)

Pared vascular permeable

Extravasación de albúmiba e IgG

Depósito en la matriz

Productos glicosilación avanzada (AGE)

Engrosamiento de la membrana basal

Activación complementoInmunocomplejos

Daño tisularAumento citoquina, Vc

Glicosilación proteica

TEORIA OXIDATIVA

MICROANGIOPATIA- En células en las que entra glucosa no mediada por insulina- La hiperglucemia intracelular aumenta la producción de ROS mitocondrial. - Estos estimula la via de polioles, la producción de AGEs, la actividad de la proteinkinasa C y la hexosaminaMACROANGIOPATIA- La RI aumenta la producción de FFA en adipocitos- Aumenta el flujo de FFA a células endoteliales. - Esto aumenta la producción de ROS en la mitocondria. - Esto produce en el endotelio los efectos descritos para la microangiopatía

Brownlee. Banting lecture 2004

VIA DE LA PROTEINCINASA C

Aumenta VEGF (angiogénesis)Aumenta síntesis de proteinas en MB

Aumenta permeabilidad Causa inflamación (TNF α, NF Kβ..)

Inhibe producción ON

Activación de proteinkinasa Cen células vasculares

Hiperglucemia, Estrés oxidativo, AGE/RAGE

Importante sobre todo en la retinopatía

Aumento glucemia intracelular

VIA DE LA ALDOSA REDUCTASA(PENTOSA FOSFATO)

Cels independientes de insulina (cristalino, nervio periférico)

Activación de la aldosa reductasa (glucolisis anaerobia)

Aumento de sorbitol intracelular (osmotico)

Edema y lesión celularReduce ONAumenta estrés oxidativoReduce actividad bomba de sodioMuerte celular

Esta vía parece importante en la neuropatía

ALTERACIONES MORFOLOGICASDisminución de la luz vascular por: - Hipertrofia endotelial - Engrosamiento de la membrana basal (MB) Deposito en ella de: - proteinas glicadas - IgG e inmunocomplejos - Complemento - Lipoproteinas - Aumento del grosor del músculo liso - Aumento del mesangio

FISIOPATOLOGIA DE LA MAD

ALTERACIONES FUNCIONALES

Alteración en la respuesta capilar (mayor Vc)

- Disfunción endotelial (menos ON, más endotelina) - Alteración simpáticaAumento del flujo y de la permeabilidad capilarMenor carga negativa de la membranaProducción de factores de crecimiento: TGFß, TNF,IGFAumento de coagulabilidad - Mayor adhesividad plaquetaria - Aumento de factores de coagulación (lX y X) - Aumento de la viscosidad

FISIOPATOLOGIA DE LA MAD

RETINOPATÍA DIABETICA

Aumento de la permeabilidad capilar

Exudados Duros: lipoproteinas Blandos: edema, proteinas

Pérdida de pericitos yengrosamiento de pared Microaneurismas

Oclusión capilarIsquemia retinianaIrregularidades arteriales y Venosas (IRMA)

Producción de factores de crecimientos

Neovasos (frágiles e irregulares)Hemorragias

FACTOR PATOGENICO CLINICA

No Proliferativa(background)

- Microaneurismas- Exudados duros- Ex algodonosos (menos de 5)- Dilatac. venosas- Hemorragias intrarretinianas * en llama * en mancha

Preproliferativa

- Aumento rápidode microaneurismas- IRMAS- Ex algodonosos(más de 5)- Alterac venosas(lazos, duplicaciones)- Hemorragias múltiples (clusters)- Isquemia

Proliferativa

- Neovasos * en el disco * fuera de él - Proliferación fibrosa * en el disco * fuera de él- Hemorragias * preretinianas * vitreas

Retinopatía avanzada

- Desprendim. retina- Rubeosis iridis- Glaucoma neovascular

MaculopatíaEdema macular focal o difuso

Maculopatía isquémica(en cualquier fase)

ESTADIOS DE LA RETINOPATIA DIABETICA

Microaneurismas (MA) MA + hemorragias (HMA) MA + exudados duros

HMA, exudados algodonososanomalías microvasculares

intrarretinianas (IRMA)

HMA + arrosariamiento + IRMA Proliferativa

IMÁGENES DE RETINOPATIA DIABETICA

Engrosamiento de la membrana basal y pérdida de electronegatividad

Aumento del flujo renal

Aumento de la presión glomerular

Vd de arteria aferente Vc de la eferente

Filtración de proteinas Albuminuria

Depósito mesangial y cápsula BowmanEsclerosisGlomerular

(no simultánea)

FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA DIABETICA

Disminución de la negatividad de la membrana Normal Nefropatía precoz Avanzada Pres cap 35 mm Pres 45 mm Pres 45 mm hg

Normoalbuminuria Microalbuminuria> presión capilar

Menor carga negativade la MB

MacroalbuminuriaAumento del tamaño

de poros

Luz Capilar

Membrana basal

Espacio urinario

Glomérulo normal Glomérulo diabéticoVd arteria aferente y Vc arteria eferente

Aumento de la presión intraglomerular

Estadío 1Fase latente

Estadío 2Fase precoz

Estadio 3Fase manifiesta

síndrome nefrótico

Estadío 4Insuficiencia renal

Aumento FGAlbuminuria

normalAumento del

tamaño renal (eco)

Normotensión

Microalbuminuria 30/300 mg/24h 20/200 µg/minAclaramiento

normalNormotensión

Proteinuria 500 mg > 3 grs

en 24hSíndrome nefrótico

Hipertensión(60%)

RetinopatíaDisminución

progresiva Ccr

Disminuye proteinuria

Disminuye CcrHipertensión

(90%)Retinopatía

(100%)

Nefropatía diabetica: fases evolutivas

Afectación de varios nervios periféricos generalmentesimétrica y acompañada de alteraciones sensitivasAumenta con la duración de la diabetes y el mal control(puede detectarse en el diagnóstico de la DM2)Anatomía patológica- Desmilelinización segmentaria. Pérdida de axones con intento de regeneraciónFisiopatología:Disminución de la velocidad de conducción. Alteración en el transporte axonal.Evolución: Progresiva, tiende a empeorar. Mejora con el control

POLINEUROPATIA DIABETICA

Clínica - Afectación distal y simétrica (en guante o calcetín) - Predominio sensitivo (dolor, temperatura, parestesias) - Puede haber dolor neurogénico (nocturno, alodinia) - Afectación motora en estado avanzado - Evolución variable, tiende a empeorar

Diagnóstico- Sensibilidad dolorosa: Monofilamento de Semmes- Sensibilidad vibratoria (diapasón, neurotesiómetro)- Sensibilidad térmica

Tratamiento - Control estricto de la glucosa - Fármacos: Antidepresivos triciclicos, carbamacepina Pregabalina. Pomada de capsaicia

POLINEUROPATIA DIABETICA

Afectación de un nervio (par craneal, intervertebral)ClínicaComienzo agudo doloroso en el trayecto de un nervio Localizaciones más frecuentes:- Amiotrofia diabetica o neuropatía motora proximal Dolor con o sin pérdida de masa muscular en triceps crural. Mejora en 3 meses y desaparece en 12 Abolición del reflejo patelar pero no el aquileo- Parálisis de nervios craneales (III y IV). Afecta a la motilidad ocular. Puede haber dolor - Truncales: Dolor en el trayecto de una metámeraTratamientoControl optimo de la glucemia Fármacos: Carbamacepina, fentoina.

MONONEUROPATIA DIABETICA

Salivación

Parada respiratoriaInfarto indoloroHipotensión ortostática

GastroparesiaDiarrea diabéticaVejiga neurógena

Disfunción eréctil

Edema neuropáticoArtropatía de Charcot

SíntomasAnomalías subclínicas

Reflejos pupilares anómalos

Reflejos CCV anómalosTaquicardia - Espacio RRDisfunción esofágica

Hipoglucemias indavertidas

Sequedad hemicuerpoinferior

Capilares: Aumento de flujoDenervación simpática

NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA

Test cardiovasculares Se valora dividiendo el espacio R-R mayor por el menor a) Valsalva (3 veces, 40 mm en manómetro, 15 segundos) Normal > 1.21. Anormal: < 1.10 b) Respiración profunda (6 en un minuto) Normal > 15 latidos/minuto, patológico < 10 c) Bipedestación (tras 5 minutos de decúbito) Normal < 1.04. Patológico < 1Función simpática: Modificación de la T/A: a) Bipedestación: Normal < sistólica 10 mm hg como máximo a los 15 segundos. Patológico > 30 mm b) Contracción muscular Normal sube > 16 mm patológica sube menos de 10 mm

EMG: Disminución de la velocidad de conducción Potenciales de denervación

EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATIA AUTONOMA

Corazón Cardiopatía isquémica. IAM indoloro (mayor mortalidad) Se reduce en un 17% al bajar la Hb A1c 0.9% Muerte súbita Miocardiopatía diabética

Periférica Claudicación intermitente Ulcera diabetica

Cerebral: ACVA (no se reduce al bajar 0.9% la haba1c)

Isquemia mesentérica

MACROANGIOPATIA DIABETICA

Dislipemia Aumento de LDL (mayor oxidación)Disfunción endotelial con Vc Disminución de ON Aumento de endotelinasAumento de factores de crecimiento Engrosamiento de la paredHipercoagulabilidad Aumento del PAl-1 Aumento factores de coagulación Aumentan factores adhesión plaquetariaHipertensión Aumento de la actividad simpática

PATOGENIA DE LA MACROANGIOPATIA DIABETICA

Clínica Dolor agudo de esfuerzo (gemelos) que desaparece con el reposo.Causa Oclusión arterialEstadíos de Fontaine Estadio 1: Síntomas imprecisos Estadío 2: Dolor al andar en llano 2a: distancia > 150 mts 2B: distancia < 150 mts Estadío 3: Dolor de reposo, más en decubito Estadío 4: Isquemia o necrosis

CLAUDICACION INTERMITENTE

Grado 0.- Pie de riesgo sin úlceraGrado 1.- Ulcera superficial no infectada. Existe neuropatía Callos en zonas de presiónGrado 2.- Ulcera profunda. No abceso ni osteomiletitisGrado 3.- Ulcera profunda. Osteomielitis o abcesoGrado 4.- Gangrena por isquemia localizadaGrado 5.- Gangrena de todo el pie

PIE DIABETICO: Estadíos de Wagner

Bordes nítidos Indolora

Pie caliente En zonas de presión o callos Alteración de la sensibilidad

Ulcera neuropática

Dolorosa Borde anfractuoso

y edematoso Pie frío

Areas necróticas Distales

Ulcera isquémica

EXPLORACION DEL PIE DIABETICOInspección: Deformaciones, callos, puntos de presión Signos de infecciónNeurológica: * Sensibilidad vibratoria (diapasón) * Sensibilidad dolorosa (monofilamento), * Motora: Reflejos, fuerzaVascular: Pulsos, palidez, temperatura. Indice de T/A tobillo braquial: < de 0.6 indica oclusiónOtras: Rx, EMG, Doppler. Pedobarografía Cultivo de exudado

TRATAMIENTO DE LA ULCERA DIABETICA

Prevención Educación. Control de la glucemia. Zapatos especiales. Dejar el tabaco, ejercicio. Cuidado de callos.Neuropatía Descarga de la presión Isquemia Antiagregantes, Vasodilatadores, heparina, bypassInfección Cultivo y antibiograma. Usar agua oxigenada Asociar amtibioticos incluyendo anaerobios Preferentemente según el antibiogramaCirugía Estadío 4 y 5 de Wagner: Extirpar ampliamente áreas necróticas. Amputación en gangrena

DIABETES GESTACIONALComplicaciones

- La hiperglucemia en las primeras 8 semanas de embarazo produce > 15% de complicaciones (2% en no diabeticas)- Por ello el control de la glucemia debe ser más estricto-Complicaciones más frecuentes:

a) Maternas:- Hipertensión, Preeclampsia- Cesarea- Aumento excesivo de peso- Polihidramniob) Fetal- Mayor tasa de mortalidad y aborto- Malformaciones congenitas- Retrasop psicomotor- Mmacrosomia fetal