COMPLICACIONES INTRÍNSECAS Y EXTRÍNSECAS DE LA …

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

“COMPLICACIONES INTRÍNSECAS Y EXTRÍNSECAS DE LA

FRACTURA EXPUESTA DIAFISARIA DE TIBIA TRATADA CON

FIJADOR EXTERNO ESQUELÉTICO EN EL HOSPITAL BELÉN DE

TRUJILLO”

TESIS: PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR:

ARRIAGA RIVERA, JONATHAN ARNALDO

ASESOR:

DR. RIOS MAURICIO, JESÚS

TRUJILLO-PERÚ

2013

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

A mis amados padres: Elizabeth Rivera y Arnaldo

Arriaga, quienes siempre fueron mi fortaleza y mi

apoyo a lo largo de todo este tiempo, confiando en

mí, en mi capacidad e inteligencia y hacerme sentir

que soy capaz de cumplir mis metas y sueños, si soy

lo que soy ahora es enteramente por ellos. Los amo

con todo mi ser y no hay palabras para expresarles

todo el amor y agradecimiento que siento por ellos.

A mi hermanita Brenda Arriaga, por ser mi

compañera incondicional, poder contar con ella

en todo, por conocerme completo y por cuidarme

como solo ella lo sabe hacer. Te amo hermanita.

A mi padrino Manuel Rivera por ser siempre

mi referente a seguir, y saber que existen

personas como Ud. que brindar apoyo

incondicional siempre, lo quiero mucho.

A Lourdes Mantilla, mi enamorada, por ser aquella

persona capaz de brindarme aliento, fuerza, apoyo,

motivación y felicidad; gracias por comprenderme en

todo momento y quererme como soy, sabes que estoy

cumpliendo mis objetivos y lo quiero hacer juntos

para nosotros, para nuestro futuro. Eres lo que

siempre quiero tener en mi vida; Te amo mucho mi

nena preciosa.



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AGRADECIMIENTOS

Mi gratitud eterna a mi Dios, que me ha dado el

existir, que siempre me ha guiado y ha cuidado de mí

durante toda mi vida; y por brindarme la

iluminación y sabiduría necesaria para poder

terminar con éxito este trabajo de investigación.

Agradecimiento especial al Dr. Ríos Mauricio mi

asesor de tesis por su apoyo con sus

conocimientos, dedicación y tiempo brindados

para cumplir este objetivo.

Agradezco de manera especial a mi tío

Eduardo Merino por su tiempo y ayuda a

conseguir la información necesaria para el

logro de recolección de datos.



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INDICE

RESUMEN………………………………………………………………………………05

INTRODUCCION………………………………………………………………………07

ENUNCIADO DEL PROBLEMA………...……………………………………..….13

OBJETIVOS…..……………………………………………………………..………….13

MATERIAL Y METODO……………………………………………………...……..14

RESULTADOS ..……………………………………………………………………..…21

DISCUSIÓN………………………………………………………………………………37

CONCLUSIONES..………………………………………………………………...……40

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..………………………………………..….41

ANEXOS…………………………………………………………………………….…….47



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I. RESUMEN

El presente es un estudio retrospectivo, que tuvo como objetivo, el determinar cuáles son

las complicaciones de las fracturas abiertas diafisarias de tibia, tratadas con fijación

esquelética externa (FEE). Para tal efecto se analizaron un total de 36 historias clínicas de

pacientes pertenecientes al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Belén de

Trujillo; con diagnóstico de fractura abierta diafisaria de tibia, tratada con fijación

esquelética externa, en el periodo enero 2001 – diciembre 2010.

Se encontró que, la edad promedio fue de 43.2 años, predominó el sexo masculino (67%),

el lado más afectado fue el derecho (61%). Se evidenció que la distribución de pacientes

según la clasificación de Gustilo fue Tipo I (58%), Tipo II (28%) y Tipo III (14%); en

cuanto la distribución de pacientes según la clasificación internacional AO fue A1 (36%),

A2 (25%), A3 (14%), B1 (11%), B2 (8%), B3 (3%). El tiempo de permanencia de FEE en

los pacientes fue de 6 semanas (58%) y 8 semanas (42%). El tiempo de consolidación del

FEE en los pacientes fue de 10 semanas (61%), 12 semanas (22%) y >14 semanas (17%).

El mecanismo de lesión más frecuente fue el accidente de tránsito (39%). Las

complicaciones intrínsecas más frecuentes fueron: retardo de consolidación (14%),

pseudoartrosis (11%), rigidez articular (8%), y consolidación viciosa (8%). Dentro de las

extrínsecas predominaron: aflojamiento de los clavos (6%), infección en el trayecto de los

clavos (3%).

Como dato adicional se encontró que la morbilidad al mes, a los 3 meses y a los 6 meses

de haberse sometido a intervención quirúrgica fue 8%, 19% y 17% respectivamente.



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CONCLUSIONES: Las complicaciones más frecuentes relacionadas con la FEE,

como tratamiento de las fracturas expuestas diafisarias de tibia, son el retardo de

consolidación y el aflojamiento de los clavos.

PALABRAS CLAVES: fractura expuesta de tibia, fijador esquelético externo,

complicaciones.

ABSTRACT

This is a retrospective study, we aimed to, to determine what are the complications of

open tibial shaft fractures treated with external skeletal fixation (ESF). To this end we

analyzed a total of 36 medical records of patients from the Department of Orthopedics and

Traumatology Hospital Belén de Trujillo, with a diagnosis of open diaphyseal tibial

fracture treated with external skeletal fixation, in the period January 2001- December

2010.

It was found that the average age was 43.2 years, with a predominance of males (67 %),

the most affected side was the right (61%). It was evident that the distribution of patients

according to the Gustilo classification was type I (58%), type II (28%) and type III (14 %)

as the distribution of patients according to the international classification was A1 AO (36

% ) , A2 ( 25 % ) , A3 ( 14 % ) , B1 (11 % ) , B2 (8 % ) , B3 (3%) . The residence time of

FEE in patients was 6 weeks (58 %) and 8 weeks (42 %). THE FEE consolidation time in

patients was 10 weeks (61%), 12 weeks (22%) and > 14 weeks (17%). The most common

mechanism of injury was traffic accidents (39%). The most common intrinsic

complications were delayed union (14%), nonunion (11%), joint stiffness (8 %) and



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malunion (8%). Among the extrinsic predominated: loosening of the nails (6%), track

infection of the nails (3%).

As additional data found that morbidity month, 3 months and 6 months after surgery was

subjected to 8 %, 19% and 17% respectively.

CONCLUSIONS: The most frequent complications related to the FEE, as treatment

of diaphyseal fractures of tibia exposed are the delayed union and loosening of the nails.

KEYWORDS: open fracture of tibia, external skeletal fixator, complications.

II. INTRODUCCIÓN

2.1.- ANTECEDENTES

Las fracturas diafisarias de tibia, son aquellas que se producen por la pérdida de

continuidad ósea a nivel de toda su diáfisis, es decir desde el límite metafisario superior

por debajo del platillo tibial al límite metafisario inferior por encima del plafond tibial

(1,2,3). Dentro de las fracturas de huesos largos son las más comunes (4).

Las fracturas abiertas desde el punto de vista conceptual significan la comunicación del

foco de fractura con el exterior, y tienen en común 3 factores de riesgo fundamentales:

alta posibilidad de contaminación, gran daño de tejidos blandos y hueso, y dificultad para

el manejo (5).

Las fracturas diafisarias abiertas de tibia (FDAT) están entre las más frecuentes en la

práctica ortopédica diaria, más que en cualquier otro hueso largo (6,7). Su alta incidencia



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no es casual y responde puramente a razones anatómicas: localización de la tibia en

extremidades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de partes blandas

(5,8,9,10).

Epidemiológicamente de acuerdo al sexo según Ruiz en su estudio, se observó

predominio en el sexo masculino con 80% de incidencia, lo cual se explica debido a que

el hombre realiza mayor número de actividades fuera del hogar, incluyendo actividades

laborales, con lo que se encuentra más expuesto a los mecanismos de lesión (11). Esto

coincide con lo reportado mundialmente por Caudle y Stern en 1987, con predominio

masculino de 86% y femenino de 14% (12). Con respecto a la edad Ruiz menciona que se

aprecia de manera clara que la incidencia de fracturas expuestas de tibia aumenta en la

población joven, especialmente dentro de la población masculina, particularmente en el

grupo de 20 a 29 años con una relación hombre/ mujer de 8,62:1, y en el grupo de 30 a 39

años con una relación de 6,6:1. Esta relación tiende a igualarse conforme se avanza en

edad, lo cual podría explicarse por el hecho de que en estas edades la actividad laboral

del hombre disminuye y aumenta la incidencia de lesiones por caídas dentro del hogar,

ocurriendo esto con mayor frecuencia en el sexo femenino, llegando a estar la relación

hasta en 1,2:1 para los grupos mayores de 60 años (11). En el grupo estudiado por Caudle

y Stern se reporta la incidencia mayor en la edad promedio de 36 años con un rango de 17

a 80 años (12). Sarmiento en 1989, reporta mayor incidencia de este tipo de lesión entre

las edades de 20 a 35 años (12,13).

Según Álvarez, la causa de lesión las más frecuentes fueron: los accidentes del tránsito en

el 59 % de los pacientes, seguidos de los accidentes de trabajo, 24,5 %, y caídas de altura,

16,3 % (5).



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Para la clasificación de las fracturas expuestas se utiliza la desarrollada en un hospital de

México, correspondiente a una modificación de la clasificación de Gustilo de 1976, en la

cual se identifican cuatro grados. Para la clasificación de la fractura, el plan de tratamiento

y el pronóstico se seleccionó la clasificación de A-O (11).

La aceptación de la clasificación de Gustilo-Mendoza en el tratamiento de las fracturas

abiertas es universal. Todos los investigadores la toman en cuenta para evaluar sus

resultados (14).

Se ha estimado que hay 492,000 nuevas fracturas cada año con una prevalencia de

100,000 casos sin consolidar (15). A pesar de las discusiones de que las fracturas de tibia

son frecuentemente difíciles de tratar la mayoría de las fracturas diafisarias son por

injurias de baja energía y con un grado relativamente menor de lesión en los tejidos

blandos (4,16,17).

Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las

fracturas de tibia, pueden clasificarse en generales: shock postraumático (hipovolémico,

cardiogénico, neurogénico o séptico); trombosis venosa profunda y sus complicaciones: la

embolia pulmonar; coagulación intravascular diseminada (CID); síndrome de embolia

grasa; síndrome de dificultad respiratoria del adulto; fracasos multiorgánicos y

multisistémico; tétanos y complicaciones psiquiátricas; por objetivos de este estudio no se

tomaran en cuenta. Dentro de las complicaciones locorregionales lo hemos dividido con

respecto a la fractura en intrínsecas y extrínsecas, tenemos lesiones vasculares, nerviosas

y musculotendinosas; síndrome compartimental; infección de partes blandas, osteomielitis

y artritis sépticas; alteración del proceso de consolidación; consolidación en mala

posición; alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisiaria; necrosis

avascular; rigidez articular; artrosis postraumática y osificación periarticular



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postraumática (miositis osificante). Muchas de las complicaciones generales están

relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras (18,19).

Álvarez encontró que el 34,4 % de los pacientes presentaron algún tipo de complicación.

Las de mayor incidencia fueron: retardo de consolidación, 19,6 %; infección, 16,3 %;

acortamiento, 9,8 %; pseudoartrosis, 8,1 %; trombosis venosa profunda, 4,9%;

amputación y síndrome compartimental, 3,2 % cada uno; lesión vascular y lesión

nerviosa, 1,6 % cada una. Más de un paciente presentó más de una complicación (5).

Al respecto Ruiz reporta que en 13.4% de los casos ocurrió retardo en la consolidación

(más allá de las 35 semanas) y en el mismo porcentaje consolidación viciosa,

generalmente manifestada por deformidades angulares y acortamientos. Además, ocurrió

osteítis en 11% de los casos, que requirió de nuevos desbridamientos y de cambios en los

implantes, y otro tipo de complicaciones en 5.7% de los casos (11). En el reporte de

Abramowitz (1993) se menciona 17.5% de retardo en la consolidación, 10% de

consolidaciones viciosas, y 2.5% de pseudoartrosis asociada a osteítis (20). Whitelaw

(1990), reporta 29% en los manejados con fijación externa, pseudoartrosis en 18% de los

pacientes manejados, consolidaciones viciosas en 35% y 18% de osteítis, hasta en 28% se

reportaron otro tipo de complicaciones (21).

Además Blumenfeld (22) y Owen (23), nos refiere que la incidencia de la pseudoartrosis

para las fracturas de tibia, ha sido estimada en un 3%; Böhler (24) da al factor mecánico

una importancia primordial y atribuye las pseudoartrosis y retardos de consolidación al

abuso y al empleo inadecuado de los métodos de tratamiento de la fractura diafisaria de

tibia.

Entre otras complicaciones en ocasiones, las fracturas diafisarias de la tibia se complican

con lesiones vasculares o, más raramente, nerviosas. La arteria poplítea a nivel de su



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bifurcación está muy próximo a la tibia, siendo fácil que en las fracturas altas diafisarias

de la misma, el vaso quede lesionado por contusión o por tracción, como sucede en los

cinco casos publicados por Watson-Jones (25).

Los tratamientos aplicados a pacientes con FDAT son muy variados. La fijación externa

es uno de los procedimientos de fijación ósea más empleados en las fracturas abiertas

porque preserva la vascularidad ósea, proporciona estabilidad, un buen acceso a la herida

y se asocia a baja incidencia de infección. Sin embargo, presenta dificultades como el

aflojamiento e infección de los clavos, altas tasas de consolidación viciosa, que puede

llegar hasta el 20 %, con necesidad en ocasiones de injerto óseo para obtener la

consolidación, según plantea Blanco (5).

Es conocido que estas lesiones cursan con un grado importante de complicaciones en su

evolución, propias de todas las fracturas expuestas y especialmente de las características

anatómicas de la tibia, como se consideró al inicio del presente trabajo, de tal manera que

el cirujano que las atiende debe tener el conocimiento de dichas complicaciones para

actuar oportunamente sobre las mismas, para limitar las secuelas y retornar al paciente a

su actividad normal lo más pronto posible (11).

La fijación externa se puede aplicar tanto para el tratamiento inicial de las fracturas como

para sus secuelas. La indicación más habitual son las fracturas abiertas, las fracturas

cerradas con lesión grave de partes blandas y las fracturas conminutas epifisometafisarias

(26).

En el caso de las fracturas abiertas, el fijador externo puede ser el tratamiento definitivo

de la fractura, o utilizarse como fijación temporal para estabilizar biológicamente el foco

(demarcación y eliminación de tejidos necrosados, control de la infección), y a

continuación proceder a una osteosíntesis endomedular. Si bien la fijación externa se



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reserva para el tratamiento inicial de traumatismos severos, debemos señalar que también

estaría indicado en las secuelas de las fracturas. Entre éstas destacamos la osteomielitis, la

pseudoartrosis séptica, el retardo de consolidación, la pseudoartrosis aséptica y las

deformidades por consolidación en mala posición (27,28).

De este modo, se puede tratar inicialmente una fractura con fijación externa hasta que

mejoren las condiciones biológicas del paciente o del tejido para en un segundo tiempo

utilizar una fijación interna (29).

2.2.- JUSTIFICACION

Debido a que se trata de las fracturas más comunes de los huesos largos, lo cual aunado al

tiempo prolongado de consolidación por sus características anatómicas y de aporte

vascular, pueden ocasionar con frecuencia secuelas e incapacidad permanente, el médico

que trata dichas fracturas debe tomar en cuenta la lesión inicial y el tratamiento a seguir

con los riesgos inherentes a éste, como es el caso de las fracturas expuestas de la tibia,

manejadas con fijación externa, en las cuales se disminuye el riesgo de infección, pero

debe asumirse el riesgo de pérdida de alineación, retardo de la consolidación y otros

problemas relacionados con los clavos percutáneos. Debido a la gran variedad de grados

de severidad de las fracturas tibiales, no existe un esquema de tratamiento aplicable a

todos los pacientes, por lo cual se debe individualizar cada caso.

Esto motivó a realizar este estudio, para demostrar cuán importante es para el médico

especialista en conocer entre otros, las complicaciones que acarrean el tratamiento de este

tipo de fracturas, especialmente las que se realizan con FEE pero esto puede modificarse

favorablemente aún más si se tiene el conocimiento de los aspectos epidemiológicos, el

manejo adecuado y la incidencia de complicaciones, para actuar directamente sobre ellos.



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De esta manera, podemos tener al final del tratamiento una excelente recuperación de la

función del miembro afectado y permitir que el paciente se restablezca aceptablemente y

pueda incorporarse a la actividad de su vida diaria. Así mismo disminuir los costos

elevados que pueden acarrear las complicaciones, las cuales pueden ser evitadas.

ENUNCIADO DEL PROBLEMA CIENTIFICO

¿Cuáles son las complicaciones intrínsecas y extrínsecas de los pacientes con fractura

expuesta diafisaria de tibia tratada con fijador externo esquelético?

OBJETIVOS

A. Objetivo General:

Determinar cuáles son las complicaciones intrínsecas y extrínsecas de los

pacientes con fractura expuesta diafisaria de tibia tratada con fijador

externo esquelético

B. Objetivos Específicos:

Determinar las características generales como: Edad, género, tipo de

fractura, lado afectado y mecanismo de lesión.

Determinar el tipo de fractura según la clasificación de Gustilo.

Determinar el tipo de fractura según la clasificación AO.



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Determinar el tiempo de permanencia de fijador externo esquelético.

Determinar el tiempo de consolidación de la fractura expuesta diafisaria de

tibia.

Determinar el número de pacientes que presentaron complicaciones.

Determinar cuáles son las complicaciones intrínsecas más frecuentes, de la

fractura expuesta diafisaria de tibia tratada con fijador externo esquelético.

Determinar cuáles son las complicaciones extrínsecas más frecuentes, de la

fractura expuesta diafisaria de tibia tratada con fijador externo esquelético.

Determinar la morbilidad al mes, a los 3 meses y a los 6 meses de haberse

sometido a intervención quirúrgica.

III. MATERIAL Y METODO

3.1.- Definición del universo

Todas las Historias clínicas (HC) de pacientes con diagnóstico de fractura expuesta

diafisaria de tibia, hospitalizados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del

Hospital Belén de Trujillo; que recibieron tratamiento quirúrgico con fijación

esquelética externa, durante el periodo de enero 2001– diciembre 2010



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3.2.- Muestra

La muestra estuvo conformada por 36 historias clínicas de pacientes, de ambos

sexos que cumplieron con los criterios de inclusión.

3.2.1.- Criterios de Inclusión:

HC de pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años.

HC de pacientes con diagnóstico de fractura diafisaria de tibia.

HC de pacientes con diagnóstico de fractura expuesta.

HC de pacientes con fracturas expuestas grado I y II de Gustilo.

HC de pacientes con fracturas diafisarias grado 4.2 (A1, A2, A3, B1, B2 y

B3) según clasificación AO.

HC de pacientes tratados con fijador esquelético externo.

HC de pacientes que cuenten con la información completa requerida para

la investigación que incluyan estudios imagenológicos y seguimiento

postoperatorio como mínimo 6 meses.

3.2.2.- Criterios de Exclusión:

HC de pacientes menores de 18 años.

HC de pacientes con fractura cerrada de tibia.

HC de pacientes con fractura secundaria a lesiones metastásicas.

HC de pacientes con antecedente de intervención quirúrgica en pierna

fracturada motivo de estudio.



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HC de pacientes que no cuenten con datos completos y confiables,

necesarios para la investigación.

HC extraviadas.

3.3.- Definiciones conceptuales

a) Fractura diafisaria de tibia

Rotura del hueso localizada entre ambas metáfisis proximal y distal. Patología

diagnosticada por médico especialista de acuerdo a estudios de imágenes (30).

b) Fractura expuesta de tibia

Significan la comunicación del foco de fractura con el exterior (31-33).

Clasificación según Gustilo:

Mide el grado de lesión en partes blandas en fracturas expuestas:

Grado I: Pequeña herida punzante menor de 1 cm de extensión, con escasa

contusión visible o edema, de mecanismo de lesión de adentro a afuera, son de

baja energía, no más de la mitad del diámetro de la caña ósea (30,34).

Grado II: Herida de mayor tamaño, de mecanismo de lesión desde afuera para

dentro, con visible contusión de la piel, se da en traumatismo de mediana

energía, no colgajo ni avulsiones, aplastamiento moderado, que abarcan en

extensión no más del tercio de la región afectada, pueden ser con o sin pérdida de

tejidos –superficial o profunda–, con o sin exposición ósea. Son las más

frecuentes (30,34).

Grado III: Herida de alta energía de mecanismo de afuera para dentro que

abarcan en extensión más allá del tercio de la región afectada. Lesión grave con



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contusión de la piel, pérdida de piel, aplastamiento muscular o menos severa

desperiostización, el traumatismo suele presentarse por alta energía en el cual el

compromiso óseo es de gran magnitud. Este grupo puede subdividirse en III A si

hay laceración extensa, colgajos, con cobertura de tejidos blandos; III B daño

extenso, pérdida de tejidos blandos y queda hueso expuesto; III C cualquier tipo

de fractura y lesión de partes blandas con lesión de partes blandas con lesión

arterial que requiere su reparación de emergencia (30,34).

Clasificación según AO:

Para fracturas diafisarias de tibia le corresponde el 42, les asigna una de las letras

A, B y C, en orden ascendente de complejidad. A1 fractura simple espiralada, A2

fractura oblicua > 30º, A3 fractura transversa < 30º. B1 fractura en cuña en

espiral, B2 en cuña por inclinación, B3 en cuña fragmentada (30).

c) Edad

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la elaboración de la

Historia Clínica.

d) Género

Característica dada por la condición orgánica.

• Masculino

• Femenino

e) Mecanismo de lesión

Actividad que ocasiona la fractura.

Accidente de tránsito

Accidente en motocicleta

Caída de mismo nivel

Caída de altura



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Herida por bala

Accidente de bicicleta

f) Tiempo de permanencia

Intervalo de tiempo en que se mantiene el fijador externo esquelético (35).

g) Tiempo de consolidación

Intervalo de tiempo en que se aprecia el callo de consolidación (11).

h) Complicaciones intrínsecas a la fractura: Son las complicaciones debida a la

fractura.

1. Pérdida o falta de la reducción: Los parámetros que definen esta

insuficiente reducción de las fracturas consisten en una incongruencia

articular y el acortamiento del mismo (36,37).

2. Consolidación viciosa o no unión: fractura que ha consolidado en una

posición distinta a la anatómica (38,39).

3. Retardo de consolidación: prolongación del tiempo de curación de una

fractura por encima de los límites normales dada su localización y tipo

anatomopatológico, no pudiendo establecerse límites fijos y dependiendo,

como es natural, de las condiciones individuales y de la forma en que ha sido

llevado el tratamiento. Según Urist y Mazet (40), en las fracturas que

presentan estos caracteres entre los cuatro y los dieciocho meses, se puede

hablar de fractura de tibia con consolidación lenta o retardada (41,42).

4. Pseudoartrosis: el estudio radiográfico demuestra que existe un espacio entre

los fragmentos que puede estar rellenado parcialmente, pudiendo existir una

movilidad anormal. Los extremos fracturados están ensanchados, curvados y

con esclerosis y con una obliteración del canal medular con hueso compacto.



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Urist y Mazet (40) dan como plazo para considerar una pseudoartrosis en una

fractura de tibia dieciocho meses de tratamiento no interrumpido y

presentando los caracteres radiográficos antes descritos (43,44).

5. Rigidez articular: compromiso de la articulación vecina a la fractura.

Observándose la pérdida de la amplitud de los movimiento (38).

i) Complicaciones extrínsecas a la fractura: Son las complicaciones debida al

procedimiento.

1. Infección del trayecto de los clavos: diagnóstico por el médico tratante

basado en cambios infecciosos en la herida quirúrgica y respuesta inflamatoria

(45,46).

2. Aflojamiento o rotura de los clavos: pérdida de tensión de los clavos dada

por evidencia objetiva (inspección) o a través de examen imagenológicos (47).

3. Fractura en el lugar de inserción: evidenciada por exámenes

imagenológicos (47).

4. Lesiones nerviosas: daño en nervios periféricos al examen clínico (48,49).

5. Lesiones vasculares: daño en vasos sanguíneos al examen clínico (50,51,52).

3.4.- METODO.

1. Se solicitó el permiso correspondiente al Hospital Belén de Trujillo, para el acceso

a las historias clínicas.

2. Se realizó una búsqueda en el archivo médico, con previo permiso del encargado,

ubicando los números de historia clínica de pacientes con diagnóstico de fractura



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expuesta diafisaria de tibia, en el período del 01 de enero de 2001 hasta el 31 de

diciembre de 2010.

3. Se revisaron las historias clínicas de manera individual, seleccionando las historias

que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión. Se recogieron los datos

necesarios de acuerdo a la ficha de recolección de datos, según Anexo N° 1.

4. En los casos en donde no hubo seguimiento completo hasta el año del post

operatorio, se visitó al domicilio de acuerdo a los datos registrados en la historia

clínica, para completar la información con respecto al resultado final del

tratamiento.

3.5.- ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION

Para el análisis de la información se construyó tablas de frecuencias de una y doble

entrada, algunas representadas en gráficos. Las variables cuantitativas se

expresaron en promedio (media) y desviación estándar acompañados de los

correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. De las variables cualitativas

se determinaron las frecuencias absolutas, relativas y porcentajes.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio se contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del

Hospital Belén de Trujillo. Así mismo los objetivos del presente trabajo están de acuerdo

con la primera pauta internacional dictada por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas que consiste en la expectativa de descubrir

nuevas formas de beneficiar la salud de las personas y en concordancia a la ley general de



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salud ley N°26842 . No se percibirá ningún incentivo económico, lo cual está de acorde a

la pauta siete de la CIOMS [28-29].

IV. RESULTADOS

Las edades de los pacientes fluctuaron en el rango de edad de 21 a 74 años,

encontrándose una edad promedio de 43.2 12.6 años (IC= 38.9 – 47.4) con un mayor

porcentaje en el rango de 31 a 40 años (31%) - (Tabla Nº 1). La edad promedio de los

pacientes de sexo masculino fue de 42.2 años y del sexo femenino fue de 45.2 años.

(Tabla Nº 2)

Hubo 24 pacientes (67%) del sexo masculino y 12 pacientes (33%) del sexo femenino con

una razón Hombre/Mujer de 2:1. (Gráfico Nº 1 y Nº 2)

Se identificó fractura del miembro inferior derecho en 22 pacientes (61%) y del miembro

izquierdo 14 pacientes (39%). (Gráfico Nº 3)

Con respecto a los demás datos epidemiológicos, la distribución de pacientes con el tipo

de fractura según la clasificación de Gustilo fue Tipo I (58%), Tipo II (28%) y Tipo III

(14%) – (Gráfico Nº 4); en cuanto la distribución de pacientes con el tipo de fractura

según la clasificación internacional AO fue 42 - : A1 (36%), A2 (25%), A3 (14%), B1

(11%), B2 (8%), B3 (3%) – (Gráfico Nº 5). El tiempo de permanencia de FEE en los

pacientes fue de 6 semanas (58%) y 8 semanas (42%); y el tiempo de consolidación de la

fractura de tibia en los pacientes fue de 10 semanas (61%), 12 semanas (22%) y >14



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22

semanas (17%). (Gráfico Nº 6 y 7); en cuanto los pacientes que presentaron

complicaciones fueron 16 (44%) del total de la muestra (Gráfico Nº 8); por último el

mecanismo de lesión más frecuente fue accidente de tránsito (39%). (Gráfico Nº 9)

Las complicaciones intrínsecas más frecuentes fueron: retardo de consolidación (14%),

pseudoartrosis (11%), rigidez articular (8%), y consolidación viciosa (8%); dentro de las

extrínsecas predominaron: aflojamiento de los clavos (6%), infección en el trayecto de los

clavos (3%). (Gráfico Nº 10 y 11).

La morbilidad al mes, a los 3 meses y a los 6 meses de haberse sometido a intervención

quirúrgica fue 8%, 19% y 17% respectivamente. (Gráfico Nº 12)



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TABLA Nª 1.- Complicaciones de la Fractura Expuesta Diafisaria de Tibia, tratada

con FEE. Distribución de pacientes según edad. HBT. Enero 2001- diciembre 2010.

Grupo etario Frecuencia %

[20 - 30] 6 17%

[31- 40] 11 31%

[41 - 50] 8 22%

[51 - 60] 7 19%

[60 a +) 4 11%

Total 36 100%

MEDIA D.E IC 95%

43,2 12,6 38,9 -47,4

Fuente: Hoja de recolección de Datos



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TABLA Nª 2.- Complicaciones de la Fractura Expuesta Diafisaria de Tibia, tratada

con FEE. Distribución de pacientes según edad. HBT. Enero 2001- diciembre 2010.

Género Media D.E. n

Femenino 45,2 12,6 12

Masculino 42,2 12,7 24

Total 43,2 12,6 36




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GRAFICO Nª 1.- Complicaciones de la Fractura Expuesta Diafisaria de Tibia,

tratada con FEE. Distribución de pacientes según sexo. HBT. Enero 2001- diciembre

2010.


33%

67% Femenino

Masculino



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según edad y sexo. HBT. Enero 2001-

diciembre 2010.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

[20 - 30] [31 - 40] [41 - 50] [51 - 60] [61 a +]

8%

3%

11%

8%

3%

8%

28%

11% 11%

8%

Femenino Masculino



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según lado afectado. HBT. Enero 2001-

diciembre 2010.


61%

39%

DERECHO

IZQUIERDO



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tratada con FEE. Distribución de pacientes con tipo de fractura según Clasificación

de Gustilo. HBT. Enero 2001- diciembre 2010.


58% 28%

14%

Tipo I

Tipo II

Tipo III



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tratada con FEE. Distribución de pacientes con tipo de fractura según Clasificación

AO. HBT. Enero 2001- diciembre 2010.


0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

A1

A2

A3

B1

B2

B3

ND

36%

25%

14%

11%

8%

3%

3%



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según tiempo de permanencia de FEE.

HBT. Enero 2001- diciembre 2010.


58%

42%

6 semanas

8 semanas



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según tiempo de consolidación de

fractura. HBT. Enero 2001- diciembre 2010.


61% 22%

17%

10 semanas

12 semanas

>14 semanas



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tratada con FEE. Distribución de pacientes que presentaron complicaciones. HBT.

Enero 2001- diciembre 2010.


44%

56% SI

NO



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según mecanismo de lesión. HBT.



0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

ACCIDENTE DE TRANSITO

ACCIDENTE EN MOTO

CAIDA DE ALTURA

CAIDA DE NIVEL

PAF

39%

25%

17%

11%

8%



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según complicaciones intrínsecas. HBT.



0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

NO HAY PRESENCIA

RETARDO DE CONSOLIDACION

PSEUDOARTROSIS

RIGIDEZ ARTICULAR

CONSOLIDACION VICIOSA

64%

14%

11%

8%

3%



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según complicaciones extrínsecas. HBT.



0% 20% 40% 60% 80% 100%

NO HAY PRESENCIA

AFLOJAMIENTO DE CLAVOS

INFECCION TRAYECTO DE CLAVOS

92%

6%

3%



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tratada con FEE. Distribución de pacientes según morbilidad en el post operatorio.

HBT. Enero 2001- diciembre 2010.


8%

19%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1 MES 3 MESES 6 MESES



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V. DISCUSION

En el presente estudio observamos con respecto a la edad, existe un incremento paulatino

del número de casos en la tercera y cuarta década de la vida; estos resultados están de

acuerdo a la literatura revisada, donde manifiestan un aumento de fracturas en estos

grupos etáreos, ya que las personas en estas edades están más expuestas a accidentes (16).

Las edades de los pacientes fluctuaron en el rango de edad de 21 a 74 años, con un mayor

porcentaje en el rango de 31 a 40 años (31%), semejante a lo mundialmente reportado por

Caudle y Stern (12), en cuyo estudio los pacientes se ubicaron en un rango de edad de 15

a 75 años con promedio de 38.15 años el cual es menor a nuestro estudio cuya edad

promedio fue 43.2 12.6 años (IC= 38.9 – 47.4), los resultados se deben a un aumento

del número de pacientes sobre todo hombres a partir de los 30 años que presentaron

FEDT.

En cuanto al sexo, a pesar de encontrar una mayor cantidad de varones, Hombre/Mujer es

de 2:1, la razón no es significativa. Tenemos que el número de pacientes varones aumenta

durante la edad joven, mientras que el número de mujeres afectadas aumenta a partir de

los 50 años. En las mujeres, la incidencia de estas fracturas aumenta con la edad, se inicia

alrededor de los 40 años, antes de esta edad, la incidencia es más alta en hombres, Caudle

y Stern (12). Esta relación tiende a igualarse conforme se avanza en edad, lo cual podría

explicarse por el hecho de que en estas edades la actividad laboral del hombre disminuye

y aumenta la incidencia de lesiones por caídas dentro del hogar, ocurriendo esto con



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mayor frecuencia en el sexo femenino, llegando a estar la relación hasta en 1.2:1 para los

grupos mayores de 60 años (12).

Encontramos que el miembro inferior afectado en su mayoría fue el derecho similar al

estudio de Ruiz-Martínez (11), el por qué sería la pierna derecha más afectada no se

obtuvo información al respecto.

Con respecto al mecanismo de lesión más frecuente fue accidente de tránsito seguida de

accidente en moto, observamos que dentro de los mecanismos más frecuentes está

representado el primero por varones y por mujeres conforme avanza la edad está más

relacionado con el mecanismo de caída de nivel, en su mayoría al respecto Blanco y

Caudle y Stern; quienes refieren que la FEDT en la mujer se asocia a traumatismos

moderados y en el varón, aproximadamente 43% está producido por traumatismos graves

o de alta energía como son accidentes de tránsito (12).

De acuerdo a la clasificación de las fracturas según los criterios de Gustilo (14) en nuestro

estudio se obtuvo que en su mayoría las fracturas expuestas diafisarias de tibia fueron las

de tipo I seguidas de las de tipo II; resultados justificables al estudio donde se identificó

que para originarse una fractura diafisaria abierta de tibia es necesario un traumatismo de

alto valor energético. Las fracturas abiertas tipo II de la clasificación de Gustilo y

Anderson son las más comunes en el citado estudio de Blanco (40 %), resultado que está

muy cercano al obtenido en el presente trabajo (5).

De acuerdo a la clasificación de las fracturas según los criterios de la AO, en nuestro

estudio se obtuvo que en su mayoría las fracturas expuestas diafisarias de tibia fueron las

de tipo 42.A1 seguidas de las de tipo 42.A2; en los estudios revisados solo hacen mención



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de esta clasificación como estadiaje, reportando mayor incidencia en los de tipo 42.A2;

utilizando la clasificación de Gustilo como referente para toma de decisión en la elección

del tipo tratamiento para la FEDT (11).

El tiempo de permanencia de FEE en los pacientes fue de 6 semanas (58%) y 8 semanas

(42%);que coincide con el reporte de Böhler (24) del tiempo mínimo de permanencia del

FEE es de 4 -6 semanas; y el tiempo de consolidación de la fractura de tibia en los

pacientes fue de 10 semanas (61%), 12 semanas (22%) y >14 semanas (17%),muy similar

con lo reportado con Böhler (24) da como tiempo de curación de las fracturas diafisarias

de tibia de ocho a diez semanas, pero este plazo, como es natural, puede darse sólo a título

de orientación y parece que es un poco corto, ya que el plazo ordinariamente suele

ampliarse.

Las complicaciones debidas a las fracturas las cuales llamamos complicaciones

intrínsecas encontramos que las más frecuentes fueron: retardo de consolidación (14%),

pseudoartrosis (11%), rigidez articular (8%) y consolidación viciosa (8%); dichos

resultados son muy similares a los encontrados en el estudio de Álvarez López (5) las

complicaciones aparecidas en el curso de los tratamientos en estos en el 19.6% de los

pacientes se observó retardo de consolidación y pseudoartrosis en el 8.1% de los

pacientes, y ninguna rigidez articular ni consolidación viciosa. Pero otros reportes nos

dicen que estas últimas complicaciones son frecuentes y se reportan tasas hasta 13.4% en

el reporte de Ruiz-Martinez (11) y 10% en lo reportado por Abramowitz (20) de casos de

consolidación viciosa.

De las complicaciones extrínsecas encontramos aflojamiento de los clavos (6%) e

infección del trayecto de los clavos (3%). Con respecto al aflojamiento de los clavos en



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nuestra serie se deba probablemente al déficit de tracción del fijador. En el caso la

infección en el trayecto de los pines, la literatura reporta una incidencia global del 16.3%

algunos reportes llegan hasta el 30%. Su incidencia va en relación a la necrosis térmica

del hueso y en otras ocasiones es debida al aflojamiento de los clavos (5).

La morbilidad al mes, a los 3 meses y a los 6 meses de haberse sometido a intervención

quirúrgica fue 8%, 19% y 17% respectivamente, lo que demuestra aunque la FEDT no

presenta una morbilidad importante, sin embargo, esta fractura, sobre todo en la mujer,

debe alertarnos (11).

VI. CONCLUSIONES

Las complicaciones intrínsecas asociadas a fractura expuesta diafisaria de tibia

tratada con fijación externa esquelética fueron: retardo de consolidación,

pseudoartrosis, rigidez articular y consolidación viciosa.

Las complicaciones extrínsecas asociado a fractura expuesta diafisaria de tibia

tratada con fijación externa fueron: aflojamiento de los clavos e infección en el

trayecto de los clavos.



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41

I. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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el 20 de julio de 1997.



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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“COMPLICACIONES INTRÍNSECAS Y EXTRÍNSECAS DE LA FRACTURA EXPUESTA

DIAFISIARIA DE TIBIA, TRATADA CON FIJADOR EXTERNO ESQUELÉTICO EN EL

HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO”

N° HISTORIA CLÍNICA: ____________________

EDAD: ________ GÉNERO: ________ PROCEDENCIA: ____________________________

Domicilio: ____________________________________ Teléfono: _______________________

Fecha de Ingreso: ______________ Diagnóstico: ______________________________________

Frax. Clasificación según Gustilo: ________________ Frax. Clasificación según AO: _________________

Causa de Lesión:

a. Accidente de tránsito b. Accidente en motocicleta c. Caída de mismo nivel

d. Caída de altura e. Otras.

Fecha de Cirugía: ____________________________ Fecha de Alta:

______________________________

Fecha de retiro de Fijador Externo: __________________________________

Complicaciones:

1. Pérdida o falta de reducción: (si)-(no)

2. Consolidación viciosa: (si)-(no)

3. Retardo de la consolidación: (si)-(no)

4. Pseudoartrosis: (si)-(no)

5. Rigidez articular: (si)-(no)

6. Infección del trayecto de los clavos: (si)-(no)

7. Aflojamiento o rotura de los clavos: (si)-(no)

8. Fractura en el lugar de inserción: (si)-(no)

9. Lesiones nerviosas: (si)-(no)

10. Lesiones vasculares: (si)-(no)

11.- Otras: ____________________

* Si: presente no: ausente FECHA: ____/_____/_____



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EVALUACION DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas a los

siguientes ítems

b. Anotar el calificativo final

c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

.

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título:

…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

...

Tipo de Investigación:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

2. PLAN DE INVESTIGACION:

Antecedentes:………………………………………………………………………………

..

Justificación:………………………………………………………………………………..

.

Problema:…………………………………………………………………………………

…

………………………………………………………………………………………………

...

Objetivos:…………………………………………………………………………………

…



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Hipótesis:

…………………………………………………………………………………….

Diseño de Contrastación:

…………………………………………………………………..

Tamaño

Muestral:…………………………………………………………………………...

AnálisisEstadístico:………………………………………………………………………...

3.

RESULTADOS:……………………………………………………………………

.

4. DISCUSIÓN: ………………………………………………………………………

5. CONCLUSIONES:

…………………………………………………………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

……………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

7. RESUMEN:

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

...

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION: ……………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

9. ORIGINALIDAD:

…………………………………………………………………..

10. SUSTENTACION:

10.1Formalidad:

………………………………………………………………………………



OFICI

NA D

E SI

STEM

AS E

INFO

RMAT

ICA

50

10.2Exposición:

……………………………………………………………………………….

10.3Conocimiento del Tema:

………………………………………………………………..

CALIFICACION

(Promedio de las 03 notas del jurado)

JURADO: Nombre Código Docente Firma

Presidente: Dr. ………………………….. ………………….. …………………

Grado Académico: ……………………………………………………………………..

Secretario: Dr. ………………………….. ………………….. ………………….

Grado Académico: ……………………………………………………………………..

Miembro: Dr. …………………………… ………………….. ………………….

Grado Académico: ……………………………………………………………………..

RESPUESTAS DE TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a

manuscrito en el espacio correspondiente.

d. Fundamentando su discrepancia

e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

f. Firmar

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

.



OFICI

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INFO

RMAT

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51

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título:

…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

...

Tipo de Investigación:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

2. PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:

………………………………………………………………………………..

Justificación:

………………………………………………………………………………...

Problema:

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

Objetivos:

……………………………………………………………………………………

Hipótesis:

…………………………………………………………………………………….

Diseño de Contrastación:

…………………………………………………………………..

Tamaño

Muestral:…………………………………………………………………………...

Análisis Estadístico:

………………………………………………………………………...

3. RESULTADOS:

…………………………………………………………………….

4. DISCUSIÓN: ………………………………………………………………………



OFICI

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INFO

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52

5. CONCLUSIONES:

…………………………………………………………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

……………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

7. RESUMEN:

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

...

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ……………………………………

………………………………………………………………………………………………

...

9. ORIGINALIDAD:

…………………………………………………………………..

10. SUSTENTACIÓN:

10.1Formalidad:

………………………………………………………………………………

10.2Exposición:

……………………………………………………………………………….

10.3Conocimiento del Tema:

………………………………………………………………..

------------------------------------------------------

Jonathan Arnaldo Arriaga Rivera

Firma



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53

CONSTANCIA DE ASESORIA DE TESIS

El que suscribe, Dr. Jesús Ríos Mauricio, Profesor principal de Cirugía de la

Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Trujillo,

deja constancia expresa de haber asesorado durante la realización total de la tesis para

obtener el grado de Bachiller en Medicina, titulado “COMPLICACIONES

INTRINSECAS Y EXTRINSECAS DE LA FRACTURA EXPUESTA

DIAFISARIA DE TIBIA TRATADA CON FIJACION EXTERNA EN EL

HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO”, cuyo autor es Jonathan Arnaldo Arriaga

Rivera, dándose por concluida la presente investigación.

Se extiende el documento para los fines que sean pertinentes.

Trujillo, 30 de Diciembre del 2013

………………………………………..

Dr. Jesús Ríos Mauricio

CMP 14503

Código de Profesor de la UNT: 2889



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COMPLICACIONES INTRÍNSECAS Y EXTRÍNSECAS DE LA …