Complicaciones tardíasen siete gastrectomizados *

INTRODUCCION

La gastrectomía asociada o no devaguectomía ha sido un procedi-miento ampliamente empleado encomplicaciones de la úlcera pépticay hasta hace pocos años se utilizóenla úlcera duodenal complicada comotratamiento de elección.

Los controles a largo plazo mostra-ron su eficacia al permitir únicamen-te recidiva ulcerosa en un porcentajebajo, pero por otra parte se obser-varon complicaciones en grado va-riable. Las más conocidas son: sín-drome carencial post-gastrectomía 1

déficit endocrino2, anemia 3,8, siendola ferropénica la más frecuente 9, da-ños morJológicosy funcionales gás-tricose intestinales 10, 15, disturbios enla absorción y en el metabolismo delcalcio, del fósforo y de la vitamina

• Trabajo realizado en la Sala Metabólica delHospital San Juan de Dios de Bogotá, finan-ciado por la Dirección de Nutrición, InstitutoColombiano de Bienestar Familiar.

•• Profesor Asistente de Medicina Interna y Gas-troenterologia. Facultad de Medicina, Univer-sidad Nacional. Médico de la Sección de, Es-tudios Clínicos. Dirección de Nutrición, Ins-tituto Colombiano de Bienestar Familiar.

••• Jefe de la sección de Estudios Clínicos, Di-rección de Nutrición, Instituto Colombiano deBienestar Familiar. Profesor Asociado de Me-dicina Interna. Facultad de Medicina, Univer-sidad Nacional.

Doclores: JAIME CAMPOS"ALFONSO VILLAMIL •••

D, con las consecuentes lesiones enel sistema óseo 16, 29 llegando en algu-nas series a sospecharse desminara-Iízocíón en el 68% de 145gastrecto-mizados 30. Referencias posterioresafirman sinembargo que estas alte-raciones no son tan frecuentes.

Recopilaciones de los diversos sín-dromes post-gastrectomía han sidoelaboradas en otras latitudes 31 locual contrasta con el poco interés queeste tema ha despertado en nuestromedio.

Si bien es cierto que la tendenciaquirúrgica actual en la úlcera duo-denal complicada es la de adoptaren lo posible procedimientos menosmutiladores, hemos creído conve-niente dar a conocer las alteracionesintestinales, nutricionales y hemato-lógicas que encontramos en un pe-queño grupo de gastrectomizadosestudiados prospectivamente en lasala metabólica, sin que pueda desdeluego tener este estudio un signifi-cado estadístico.

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron 7 pacientes gastrec-tomizados: 5 con vaguedomía másgastrectomía subtotal con gastroye-

22 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

yunostomía término lateraL (BillrothU), por úlcera duodenal en 3 y úlceragástrica en 2; uno con gastrectomía

totcl por úlcera gástrica y otro conesófago-gastrectomía por la mismalesión (Cuadro N° 1).

N •. I

PACIENTES ESTUDIADOS

IDENTiFI- IN TERVENCION EVOLUC ION

CACIONPATOLOGIA

QUIRURGICA {POST-CIRUGIA (años)

A. U.ULCERA DUODENAL 81LLROTH Ir 4r! 40

A.8.ULCERA DUODENAL 81 LLROTH Ir 4Ó 42

M. d. FULCERA DUODENAL 81LLROTH n. 59 25

P. G.ULCERA GASTRICA BILLROTH Ir 13r1 50

1. •••.ULCERA GASTRICA B I LLROTH Ir 9r! 54

l. H.ULCERA GASTRICA GASTRECTOM lA TOTAL 14Ó 52

E. PULCERA GASTRICA CLAGET 12~ 57

írotís de sangre periférica y aspira-ción de médula ósea para estudiomorfológico. En materia fecal se prac-ticaron determinación cuantitativa degrasa (en 6), investigación parasito-lógica (írotis y Stoll) y de sangreoculta por el método del guayaco.En orina prueba de la d-xilosa (en6) (Sontiní), examen parcial de orinay proteinuria en 24 h., biopsia intes-tinal en e} asa e.ferente utilizando lacápsula de Kugler-Crosby en 5 y lapinza de biopsia del fíbrogastrosco-pio Olympus en los otros 2. Excreciónde BSP y biopsia hepática en los que

Todos los pacientes fueron remiti-dos por el departamento quirúrgicocon una evolución post-operatoriaque osciló entre 4 y 13 cfios, En laSala Metabólica luego de practicadoel estudio clínico haciendo énfasis enlos signos de carencia: peso, talla,edemas, panículo adiposo, cabelloquebradizo, lengua lisa, etc., se efec-tuaron la valoración nutricional y laintestinal consistentes en: proteino-grama por electroíoresís, carotinemia(Neeld-Peorson), nitrógeno ureicosanguíneo, glicemia (Somogyi), de-terminación de Hb, microhematocrito,

COMPLICACIONES TARDIAS EN GASTRECTOMIA

se sospechó hepatopatía. Radiografíade vías digestivas altas, radiografíadel intestino delgado en un caso conmccrocitosis y radiografía P. A. Y la-teral de tórax en todos.

Hallazgos, evolución y tratamiento

Caso N9 1. Hombre de 40 años a quiense le practicó Billroth 11, 4 años atrás porúlcera duodenal no complicada. Un año des-pués de la cirugía presenta: anorexia, re-gurgitación, vómito bilioso post-prandial,diarrea fétida y pastosa, mareo, palpitacio-nes y diaforesis que en 12 meses lo llevana anasarca lo cual obliga a una primerahospitalización. Sale por mejoría. Reaparecela sintomatología por lo cual consulta alhospital y es admitido.

Se encuentra enflaquecido con 40 kg. depeso y 159 cm. de estatura, en anasarca,moderadamente pálido, imposibilitado paradeambular por adinamia. Rx "orobable Cadel muñón". Ftbrogastroscopia: estomitis,gastritis atrófica. Biopsia gástrica: gastritiscrónica. Rx control 3 semanas después detratamiento: Billroth 11 con llenamiento im-portante del asa aferente (Figura N9 11. Hbde 9.4 g/lOO con morfología en sangre peri-férica y en médula ósea compatible conproceso crónico, albuminemia de 1.5 g/lOOmI, carotinemia de 10 mcg/lOO ml, grasasen m.f. de 3.2 g% (con diarrea) d-xilosa nose practicó por anasarca. Biopsia intestinal:cambios severos de atrofia con importantecomponente inflamatorio (Fig. N9 8). Biop-sia hepática: discreta metamorfosis grasa.Recuento de Stoll 250 huevos de necator. Setrató inicialmente con dieta fraccionada yemetioa por sospecha de amibiasis y alcabo de 10 días, ante respuesta no satisfac-toria, se suministran un anticolinérgico ytetraciclina oral por el hallazgo de la biop-sia intestinal, con lo cual disminuye la dia-rrea. Ante la persistencia del vómito se co-loca sonda nasoyeyunal en asa aferente parayeyunoclisis, con lo cual la mejoría es másnotoria.

Ante la resistencia de diaforesis y "ma-reo" post prandiales, con terapia antihista-mínica y antiserotonítica desaparecen di-chos síntomas. Después de 9 meses de tra-tamiento aumentó 14 kg. de peso, la albu-minemia subió a 4 g/lOO mI. la carotinemiaa 40 mcg/lOO ml, la Hb a 14g% sin adminis-tración de hematínicos y la morfología demucosa intestinal mejoró notablemente Fig.N9 8 al.

23

Figura 1

Diagnósticos definitivos: Síndrome de asaaferente y de Dumping post Billroth 11. Des-nutrición severa, por anemia por procesocrónico (¿infección? ¿hemodilución? ¿des-nutrición protéica") y severa atrofia de lamucosa yeyunal.

Caso N9 2. - Hombre de 42 años a quiense le practicó Billroth 11 5 años antes porúlcera duodenal. En el post-operatorio in-mediato presenta náuseas, vómito, palpita-ciones, diaforesis y lipotimia post-prandia-les. Durante el último año se agudiza la sin-tomatología por lo cual acude al hospital.

Se encontró en mediocres condicionescon 58 kg. de peso y 170 cm. de estatura,moderadamente pálido con discreto edemade los miembros inferiores. Rx: Billroth 11,hernia hiatal (Fig. N9 2). Fibrogastrosco-pia: muñón normal, pequeña hernia hiatal,Hb de 8g/100 mI. con moderada macrocito-sis y médula ósea sin evidencia de falla enla maduración, albuminemia de 3.4 g/lOOmI, carotinemia de 35 mcg/100 mi, grasasen m.f. 10 g% d-xilosa 2.7 g/5h, biopsia in-testinal: cambios moderados de atrofia(Fig. N9 91. Se trató con dieta fraccionaday suministro escalonado de sulfato ferroso,

24 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Figura 2

ácido fólico, vitamina B12 y tetraciclina porinsuficiente estudio hematológico, obtenién-dose desaparición de los síntomas y de laanemia, aumento de 9 kg. de peso, mejoríade la morfología de la mucosa intestinal(Fig. N9 9 a) con persistencia de la este a-torrea.

Diagnósticos definitivos: Síndrome deDumping y Síndrome de asa eferente postBillroth 11. Desnutrición moderada. Anemiade causa no establecida. Hernia hiatal ymoderada atrofia de la mucosa intestinalcon esteatorrea.

Caso NQ 3. Mujer de 25 años a quien sele practicó Billroth 11 cinco años antes porúlcera duodenal. En el post-operatorio in-mediato hizo una peritonitis que requirióreintervención dos semanas después. Desdeel momento en que se reinició vía oralpresentó palpitaciones, mareo y diaforesispost-prandiales, pesantez epigástrica y fre-cuentes episodios de distensión y severo do-lor epigástrico, post-prandiales que desapa-recen con vómito bilioso unos 15' despuésde la ingestión de alimentos. En 2 ocasionesel vómito fue tan severo que requirió hospi-talización por deshidratación. Además pér-dida progresiva de peso, más acentuada enlos 3 últimos meses.

Se encontró enflaquecida, con 34 kg. depeso y 138 cm. de estatura. Rx: Billroth 11(Fig. N9 3), Fibrogastroscopia: muñón congastritis atrófica, confirmada por biopsia.Hb 14 g/lOO mi, Ht 43%, carotinemia 84mcg/100 mi, grasas en m.f. 6.1 g%, d-xilosa3.0 g/5 h, nitrógeno uréico 11 mg%, albu-minemia 3.2 g/lOOml, colesterol 172mg/100ml, biopsia intestinal normal (Fig N9 10),Rx tórax; columna y pelvis normales.

Fue tratada con dieta fraccionada, re-poso, antiácidos, sedantes, 1 onza de ver-mouth 5' antes de cada comida, con lo cualse obtuvo desaparición de la sintomatologíay aumento de l'h kg. de peso en 1 mes.

Figura 3

Diagnósticos definitivos: Síndrome de asaeferente y Síndrome de Dumping post Bill-roth 11. Desnutrición moderada.

Caso N9 4. Hombre de 50 años a quiense le practicó Billroth 11, 13 años antes porúlcera gástrica. Desde el post-operatorio in-

COMPLICACIONES TARDIAS EN GASTRECTOMIA 25

mediato presenta pesantez epigástrica, ma-reo, diaforesis post-prandial, pirosis y dia-rrea con agudización de los síntomas en los6 meses que precedieron a su hospitaliza-ción. Se encontró muy enflaquecido con 39kg. de peso y 169 cm. de estatura, modera-damente pálido y lengua lisa en los bordes.

Figura 4

Rx Billroth n (Fig. NQ 4). Ftbrogastros-copia: muñón gástrico normal. Anemia fe-rropénica de 11.8 g/lOOml, albuminemia de1.6 g/lOOml, carotinemia de 27 mcg/100 ml,grasas en m. f. de 8 g%, d-xilosa 0.61 g/5h,biopsia intestinal: yeyunitiis (Fig. NQ 11),biopsia hepática: tejido normal. Rx tórax:T.B.C. pulmonar. Fue tratado con dietafraccionada, sulfato ferroso oral, tetracicli-na oral, isoniazida, estreptomicina, pirido-xina, con lo cual se obtuvo desaparición dela sintomatología, corrección de la desnu-trición y de la anemia y normalización delas pruebas funcionales intestinales.

Diagnósticos definitivos: Síndrome deDumping y Síndrome de Asa aferente post-

Billroth n. Desnutrición severa y anemiaferropénica complicadas con tuberculosispulmonar.

Caso NQ 5. Hombre de 54 años a quiense le practicó Billroth H, 9 años atrás porúlcera gástrica. En el porst-operatorio in-mediato presenta llenura y vómito biliosopost-prandiales, un mes más tarde apare-cen palpitaciones, diaforesis y lipotimiapost-prandiales y en el transcurso de losmeses siguientes obliga a varias hospitali-zaciones en provincia sin que se le logreobtener mejoría. Finalmente es remitido aBogotá.

Se encontró enflaquecido con 33 kg depeso y 154 cm. de estatura en pésimo esta-do general.

Rx Billroth n, llenamiento importantedel asa eferente (Fig. NQ 5). Fibrogastros-copia: Billroth n pequeña hernia hiatal,sin anemia, albuminemia de 2.4 g/lOO ml,carotinemia de 14 mcg/100 ml, por la dia-rrea no se dosificaron grasas en materiafecal, d-xilosa de 1.4 g/5h, biopsia intesti-nal: normal (Fig. NQ 12), B.S.P. 3%. RxTórax: T.B.C. pulmonar.

Se trató con dieta fraccionada, antihis-tamínico y antiserotonínico, tetraciclina, es-treptomicina, isoniazida, piridoxina. Pacien-te en quien fracasaron todas las medidas

Figura 5

26 REVISTA DE LA FACuLThD DE MEDICINA

empleadas, lo cual imposibilitó por su se-vera desnutrición cualquier intento de co-rrección quirúrgica.

Diagnósticos definitivos: Síndrome deDumping y Síndrome de asa eferente post-Billroth II. Desnutrición severa. Hernia hia-t.al. T.B.C. pulmonar.

Caso NO:> 6. Hombre de 52 años a quiense le practicó gastrectomía total 14 añosatrás por úlcera gástrica. Un año despuésde la cirugía presenta anorexia, náusea, epi-gastralgta, diarrea y palidez por lo cual eshospitalizado. Obtiene mejoría, pero por lamisma sintomatología se vuelve a hospita-lizar 5 años después, cuando se administranmultivitamínicos, hierro, transfusiones. Salenor mejoría transitoria. reaparecen los sin-tornas que obligan a una 3~ hospitalización.

Se encuentra en mal estado general, en-flaquecida con peso de 40 kg. Y 162 cm. deestatura, pálido con hipertrofia de parótidasy edema de miembros inferiores.

Figura 6

Rx gastrectomía total (Fig. NO:> 6), ane-mia macrocítica de 6 g/lOO mI de Hb, al-buminemia de 3.4 g/lOO mI, carotinemia de12 mcg/lOO mi, grasas en m.f. 6.6 g%, d-xi-losa 2.9 g/5h, biopsia intestinal: atrofia li-

gera (Fig. N9 13). Rx tórax: T.B.C. pulmo-nar. Rx tránsito intestinal: normal.

Fue tratado con dieta fraccionada, ácidoIólico, vitamina B12, isoniazida, piridoxina.estreptomicina, con lo cual se obtuvo des-aparición de los síntomas, corrección de ladesnutrición (aumento de 6 kg) Y de laanemia.

Diagnósticos definitivos: Estado post-gastrectomía total. Desnutrición severa.Anemia macrocítica por deficiencia de áci-do fólico y B12. T.B.C. pulmonar.

Figura 7

Caso NO:> 7. Mujer de 57 años a quiensc le practicó esótago-gastrectomia 12 añosatrás por úlcera gástrica. Permanece asín-tomática durante 11 años cuando presentaanorexia, palidez y pérdida de peso. Se en-contró moderadamente pálida con 56 kg.de peso y 148 cm. de estatura en buen es-tado general.

Rx: esófago-gastrectomia (Claget) (Fig.NO:> 7). Anemia ferropénica de 9.2 g/lOO mI,

Figura 8

CasoN' 1: Morfología intestinal inicial.

Figura 9

CasoN' 2: Morfología intestinal inicial.

Figura 8 A

Caso N9 1: Morfología control.

Figura 9 A

Caso N9 2: Morfología control.

Figura 10

Figura 12

Figura 14

Figura 11

Figura 13

FIguras Nos. lO, 11: 12, 13 Y 14 correspondientes a la morfología intestinal de.los casosNos. 3, 4, 5, 6 Y 7 respectivamente.

COMPLICACIONES TARDIAS EN GASTRECTOMIA 29

albuminemia de 3.7 g/lOO ml, carotinemiade 77 mcg/100 ml, grasas en m. f. 6 g%,d-xilosa 3.1 g/5 h. Biopsia intestinal: nor-mal (Fig. NI? 14).

Fue tratada con: sulfato ferroso oral, conlo cual se obtuvo desaparición de la anemiay de la sintomatología.

Diagnósticos definitivos: Estado post-esóíago-gastrectomía. Anemia ferropénica.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se estudiaron 5 post-operatorios deBillroth II, 3 de ellos practicados 4años atrás por úlcera duodenal y 2pradicados 11 años antes por úlceragástrica. Un coso correspondió a gas-trectomía total practicada 14 añosatrás por úlcera gástrica y el últimoa una esofagogastrectomía practica-da 12 años antes por úlcera gástrica.Ver Cuadro N9 l.

Vemos en el cuadro N9 2 ros princi-pales hallazgos clínicos: Pérdida depeso en 6. Diarrea en 5, anemia en5, síndrome de asa aferente asocia-do a Síndrome de Dumping en 4,síndrome de asa aferente aislado en2, síndrome de Dumping aislado enl. Es bueno anotar que en ningunode los casos se presentó recidiva ul-cerosa.

CUADRO N9 2

SINTOMAS PRINCIPALES

Pérdida de pesoDiarrea .Vómito .Síndrome de Dumping

Desde el punto de vista nutricionalla pérdida de peso fue obvia en 6 y

desde el punto de vista bioquímicoes importante anotar que 6 de los7 pacientes tenían una albuminemiainferior a 3.5 g/IDO ml, (cifra que seconsidera como límite in.ferior de lanormalidad) (Cuadro N9 3).

El estudio hematológico practicadopor nosotros fue deficiente pues lamayoría de los pacientes nos llega-ron con terapia iniciada, sinembargopodemos asegurar que no existióanemia en 2, que hubo anemia ferro-pénica en 2, anemia macrocítica pordeficiencia combinada de vitaminaB12 y ácido íólico en uno y en los'otros dos casos no nos fue posibleestablecer su etiología (Cuadro N9 3).

Desde el punto de vista intestinalencontramos mucosa normal en 3,yeyunitis en 1,atrofia moderada en1 y severa en l. Es decir que única-mente en 2 las alteraciones fueronrealmente significativas, correspon-diendo ambas a pacientes sometidosa Billroth II por úLcera duodenal.

La d-xiloso practicada en 6 deellos fue anormal en 1 y baja en 1como se observa en el cuadro N9 4.

6555

Se encontr6 esteatorrea en 3 de6 investigaciones practicadas, conconcomitante carotinemia baja en 4.(Cuadro N9 4). Respecto a la eX-creción fecaL de grasas nuestra ex-periencia actual nos ha hecho cam-biar la cuantificaci6n de porcentajediario en relaci6n al peso, a excre-ción total en g. por día. Esto nos ha-ce pensar que probablemente todoslos pacientes aquí reportados pade-cían de esteatorrea.

30 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

N•• 3

ESTADO NUTRICIONAL y HEMATOLOGICO

IDENTIFI- PESO TALLA ALBUMINEMIA NITRDGENO UREICO HBTIPO OE ANEMIA

CACION Kg cm g'Jl, mg 'JI, g'Jl,

A.U. •d'40 40 159 1.5 15 9.4 NO DETERMINADO

A.B. 58 170 3.4 15 8.0 •& 42 NO DETERMINADO

Md. F 34 138 3.2 1 1 14.02 25 SIN ANEMIA

p. G.39 161 1.6 12 11.8 FE RROPEN ICAó50

l. M. 154 2.4 1 3cf 54 33 14.0 SIN ANEMIA

1. H.40. 162 3.4 15 6.0 MACROCITICA

r! 52 (Ac. Folico y B12)

E. P. 56 148 3. 7 13 9.2257 FERROPENICA

•. ANEMIA NORMOCtTICA - NaRMOCRONIICA POR PROCESO CRONICO PROBABLEMENTE

"

N•.••

FUNCION INTESTINAL

IDENTIFI' CAROTlNEMIA D-XILOSA GRASAS EN M. F. MORFOLOGIA

CACION (N:40-150 ug'Jl,) ( N: > 1-2g) (N:"-6.0g% ) INTESTINAL

A. U. 10 • 3. 2r! 40 ATROFIA SEVERA{LiqUida 1

A. B. 35 2.7 10. O ATROFIA MODERADAc! 42M. d. F. 84 3.0 6. 1 NORMAL2 25P. G. 27 O. 6 8. O ATROFIA MINIMAs 501- M. 14 1.4 Liquida NORMALs 54l. H. 12 2.9 6.6 ATROFIA LIGERAr! 52E. P. 77 3. 1 6. O NORMAL~,57

.• NO SE [FECTUQ LA PRUEBA POR SEVERA ANASARCA

COMPLICACIONES TARDIAS EN GASTRECTOMIA 31

En esta pequeña serie pero únicaen nuestro medio las complicacionessecundarias favorecidas por la inter-vención quirúrgica practicada fuerondesnutrición en 6, anemia en 5, in-hablitación completa en 3 y T.B.C.pulmonar en 3 como ha sido descrito(32) (Cuadro N9 5). La mayoría desíntomas y complicaciones observa-das se pueden atribuir: a la altera-ción fisiológica secundaria a la mu-tilación gástrica, órgano en donde seregulariza entre otros la osmolaridadde los alimentos y a la exclusión almenos parcial del arco duodenal si-tio de llegada de secreción biliar ypancreática y de producción de en-

CUADRO N9 5

COMPLICACIONES

Desnutrición .. " ..

Anemia .

Incapacitación

TBC pulmonar

RESUMEN

Se describen siete pacientes concomplicaciones debidas a gastrecto-mía, practicada varios años antes.Sus principales síntomas fueron: pér-dida de peso en seis, diarrea y ane-mia en 5, síndrome de asa aferentey síndrome de Dumping combinados,en cinco.

zimas intestinales esenciales para ladigestión y la absorción. Con estetipo de cirugía se produce un osin-cronismo entre el estímulo y el con-tenido del arco duodenal.

Por otra parte la estasis, así condi-cionada en el asa aferente, favorecela proliferación bacteriana que va aalterar la adecuada absorción y vaa propiciar cuando el paso abruptodel bolo alimenticio se produce alyeyuno, el vómito por una partey por otra la aceleración del trán-sito intestinal y por ende la diarrea.

6

5

3

3

Creemos que en nuestro medio elproblema sea frecuente ya que esteestudio se efectuó en un grupo depacientes referidos en inferconsultaa nuestro servicio sin que hubiéra-mos buscado deliberadamente estetipo de patología. No hacemos co-mentarios respecto a la terapia em-pleada pues no fue fruto de una pla-nificación adecuada ya que nuestrointerés primordial además de mejo-rar al paciente fue el de valorar al-gunas de las consecuencias de lagastrectomía en los pacientes refe-ridos.

Algunos de los pacientes desarro-llaron moderados transtornos de laabsorción intestinal tales como estea-torrea en tres, excreción anormal dela d-xiloso en uno y atrofia significa-tiva de la mucosa intestinal en dos.En tres se encontró T.B.C. pulmonar ..:.

32

SUMlVIARY

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Seven patients with complicationsdue to gastrectomy performed se-veral years back are described. Theirmain symptons were: weight loss in6, diarrhea in 5, anemia in 5, blindloop syndrome in 5 and Dumping

syndrome in 5. Sorne of the patientsdeveloped mild absorption distur-bances such us steatorrhea in 3, ab-normal d-xylosa excretion in 1 andsignificant atrophy oí the intestinalmucosa in 2. In three patients Wefound pulmonar T.B.C.

REFERENCIAS

1. Morelli, G., el Geyer, A.: Le syndrome cenen-tial complexe poslgaslreclomie. Elude clinique,biologique el hislochimique. Press. Med., 64No 11, 226-231, 1956.

2. Brelon, p., el al: Le syndrome multicarentiellardü des gaslredomisés réalisanl un lableaud'hypopiluitarisme. Sa· réversibililé par relá-blissmenl du circuil duodénal. Arch. Med. App.Díq 52, 228-234, 1963.

3. Deller, J., el al.: Change in Ihe blood aflerpartial gcrslreclomy with special relerenee lovilamin B12. Serum vitamin B12, hemoglobin,serum, Iren, and bone marrow. Quar!. J. Med.31: 71-78, 1962.

4. Deller, J., el al.: Melabolic ellecls 01 partialgaslreelomy ...,ith special relerenee lo calciumand lolie aeid, l. Changa 012 calcium melabo-Iism and Ihe bones. The conlribution 01 lolieacid deficieney lo Ihe anemia. Gu!. 5: 218-229, 1964.

5. Murray, M. J., and Slein, N.: Gaslric laclorpromoting iron absorption. Lancel, 1: 614-16,1968.

6. Gough, K. R, el al.: Folie acid deficieney inpalienls afler gaslric reseelion. Quarl. J. Med.34: 1-14, 1965.

7. Barrel, C. R, [r., and Holl, P. R: Poslgas-Iredomy blind loop syndrome megaloblaslicanemia secondary lo malabsorplion 01 lolicacid. Amer. J. Med., 41: 629-37, 1966.

8. Slevens, A. R el al.: Iron melabolism in pa-lienls afler penlial gaslredomy. Ann Surg., 149:534-a8, 1959-,

g. Iones. C. T. el al.: Peptic ulceration. Somehematologieal and melabolic consequences 01gaslric surgery. Lancel 2: 425-28, 1962.

10. Scott, G. B., el al.: Comparison 01 jelunal mu-cosa in poslgaslreelomy slales, idiophatie slea-lorrhea, and conlrola using Ihe disseeling mi-eroseope and eonvenlional hislologieal me-Ihods. Gut., 5: 553-62, 1964.

11. Baird, L M.; Dodge, O. G.: Jejunal biopsy af-ter partial gaslredomy. Quort. J. Med. 26:393-400, 1957.

12. Lees, F.; Grcmdjaan, 1. C.: Gaslris and jejunalmucosa in healthy patienls wíth parlial gas-tredomy. Arch. Inter, Med. 101: 943-951, 1958.

13. Buller, T. J.; Easlham, R D.: Absorplion sludie.afler gastrojejunoslomy with and wilhoul va-golomy. Gu!. Feb. Vol. 6 No 1: 69-71, 1965.

14. Goldslein, F. el al.: The relationship 01 crffe-renl limb stasia and baderial flora lo Ihe pro-duclion 01 poslgaslreelomy slealorrhea. Gaslro-enlerology, 40: 47-55, 1961.

15. Lundh, G.: The mechanism 01 pOBI-gaslredomymalabsorplion. Gastroenterology, 42: 637-6401962.

16. Harvald, B., el al.: Calcium delieiency andparlial gaslreelomy. Acla Med. Scand., 172:497-503, 1962.

17. Líchtwítz, A., el al.: Les troubles du mélabo-lisme phophoealcique chez les gaslreclomisés.Sem. Hop. Paris 69, 37: 3.391-3.401, 1961

Physiopalhologie des modüications phospho-ealciques chez les gaslreclomisés crvee exclu-sion de duodenum. Se. Hop. Paris. 29 No 37:3.401-3.411, 1961.

18. Milhaud, G., el aL: Etude du melabolime dela sérum albumine el du calcium ehez le gas-Ireclomisé. Sem. Hop. Paris 41 No 20: 1.207-1.216, 1965.

COMPLICACIONESTARDlAS EN GASTRECTOMIA 33

19. Ekbom, K., and Hed, R.: Calcium aludie. inpartially gaslreclomized patienls, wilh specialrelerence lo Ihe oral inlake 01 calcium. Acla.Med. Scand., 178: 193-201, 1965.

20. Clark, C. G., el al.: Disordered calcium mela-boHsm alter Polya partial gaslreclomy. LancelI No 7336: 734-738, 1964.

21. Caniggia, A., el al.: Inlestinal absorption 01Ca45 and dynamics 01 Ca45 in gaslrectomyosleoporosis. Acta. Med. Scand. 176 NQ 5:599-605, 1964.

22. Deller, D. J.: Radiocalcium absorption alterpartial gaslrectomy. Amer. J. Dig. Dis., 11: !O-19, 1966.

23. Hall, G. H., and Neale, G.: Done rarelactionaller partial gaslrectomy. Ann. Inler. Med. 59:455-463, 1963.

24. Hillemand, P., el al.: Exclusion duodenale elosléomalacie des gaslreclomisés. Presse Med.69 No 14: 627-630, 1961.

25. Morgan, D. B., el al.: Search lor osleomalaciain 1228 alter gaslreclomy and olher operationon Ihe stemech. Lancel 2 No 7422: 1.085-1.088,1965.

26. Hillemand, P., el al.: A propos d'une osleo-malacie aprés gaslrectomie parlielle avec anas-lomose gaslro-yéyunale. Translormation par ré-lablissemenl du circuil duodénal. Arch. Mal.App. Dig. 49 No 5: 489-500, 1960.

27. Morgan, D. B., el al.: Search lor osleomalaciain 1.228 patienls aller gaslrectomy an olheroperations on Ihe s!omach. Lancel, 2: 1.085-88,1965.

28. Morgan, D. B., el al.: Osleomalacia aller gas-Irectomy. A reponse lo very .mall doses 01vilamin D. Lancel 2 No 7.422: 1.089-1.091, 1965.

29. Eddy, R. L.: Melabolic bone disease aller gas-Ireclomy. The American [ourncl 01 Medicine.50: 442-449, 1971.

30. Crooks, J., el al.: Preventive medicine and Ihegaslreclomised patien!s. Lancel. 2 No 7.419: 943-945, 1965.

31. Illingworlh, C. F.: Poslgaslrectomy syndrome;a review. Gut. 1: 183-192, 1960.

32. Warlhin, T. A.: Reactivation 01 pulmonary tu-berculosis in relation lo sublolal gaslrectomylor peplic ulcer, Am. J.M.C.; 225-421-26, 1953.