Complicaciones agudas de diabetes

Hospital General AcapulcoDr. Juan Domingo Custodio Perez

Residente l medicina interna

Acapulco Gro a 30 de marzo del 2015

Insulina vs. Hormonas contrarreguladoras

Complicaciones agudas dm

• CETOACIDOSIS DIABETICA

• ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

• HIPOGLICEMIAS

CAD DEFINICION

• Es una complicación aguda de la DM, originada por un déficit de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis derivada del aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetonicos

• Se caracteriza por un marcado disturbio catabólico en el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos.

• DKA tanto HHS severas complicaciones de la diabetes mellitus y se encuentran para ocurrir simultáneamente en aproximadamente un tercio de los casos.

• Aunque ambos representan Estados hiperglucémicos agudos, DKA se caracteriza más por acidosis acetonemia y anión-gap y HHS por hiperosmolaridad y la deshidratación.

• Wachtel TJ. The diabetic hyperosmolar state. Clin Geriatr Med 1990;6(4):797.

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Factores desencadenates

Suspensión del tratamiento insulinico DM1InfeccionesEn niños debut de la diabetesOtros IAM ACV Pancreatitis,abdomen agudo,quemaduras etc

Generalidades

• Complicacion mas estudiada

• Incidencia aproximada 1-10%

• Mortalidad de 1-10%

• Hospitalizaciones en DM 4-9%

• Peor pronostico en edades extremas

fisiopatologia

• Los desordenes metabólicos de la CAD resultan de una reducción de la concentración circulante efectiva de insulina, asociada con una elevación concomitante de las hormonas contrarreguladoras del estress

• Dismunucion de la utilización de glucosa periférica, hiperglucemia y aumento de la osmolaridad

• Alteraciones fisiopatológicas a nivel de: metabolismo de los lípidos, proteica, hidroelectrolítico y acido base.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CETOACIDOSIS/ESTADO HIPEROSMOLAR

Hyperglycemic crises in Adult patients with Diabetes. Diabetes Care volume 32 Numero 7 July 2009

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CETOACIDOSIS

HIPEROSMOLAR

DESHIDRATACIONAUSENCIA DE CETOCIDOSIS

HIPEROSMOLARIDAD

HIPERGLUCEMIA

CETONEMIA

ACIDEMIA

HIPERGLUCEMIA

Hyperglycemic crises in Adult patients with Diabetes. Diabetes Care volume 32 Numero 7 July 2009

Porcentaje de síntomas en 100 casos de CAD

Conciencia:

Estuporoso 84%

Coma 16%

hedor cetónico 82%

Respiración de Kussmaul 75%

Hipotermia <37.5C 24%

Dolor abdominal 75%

vómitos 65%

Farreras-Rozman; Medicina interna; Harcourt, 2000

• Hiperglucemia > 250mg/dL.

• Cuerpos cetónicos en orina

• pH <7.3

• HCO3 < 15mEq/lt

Bracho; cetoacidosis diabetica; medicrit; vol 2 (1); enero 2005

Hidratación• Administra

ción de cristaloides.

Hiperglucemica

• Administración de insulina en infusión continua

Electrolitos

• Corrección de potasio, fosfato.

METAS EN EL TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA.

Recomendaciones basadas en evidencia en tratamiento de CAD

DESHIDRATACION:

1. TRATAMIENTO INICIAL: Sol NaCl 0.9% a 15 a 20ml/kg/h en la primer hora.

2. MANTENIMIENTO GUIADO POR EL ESTADO CLINICO: Sol NaCl 0.45% a 250-500ml/h en eunatremicos e hipernatremia, al 0.9% en hiponatremicos.

3. Con glucosa plasmática en 200mg/dL en CAD y 300mg/dL en HHS, iniciar Glucosa al 5% continua hasta resolución de la cetosis.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009; 32: 1335-43. (15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53. (33) Hillman K; fluid resucitation in diabetic emergencies- a reapppraisal; inten care med; 1987; 13: 4-8

HIPERGLICEMIA:

1. Insulina regular IV en infusión a 0.14UI/kg/h, o un bolo de 0.1UI/kg seguido de infusión continua de 0.1UI/kg/hr.

2. Si la glucosa plasmática no desciende en 10% en la primer hora, indicar bolo de 0.14UI/kg, y continuar infusión ya descrita

3. Con glucosa plasmática en 200mg/dL en CAD o 300mg/dL en HHS, reducir la infusión de insulina a dosis de 0.02-0.05UI/kg/h, además de debe de administrar glucosa en las soluciones

4. Los análogos de insulina de forma subcutánea pueden ser útiles en el tratamiento en la sala de urgencias de CAD leve a moderada.

5. Resuelta la CAD se puede iniciar régimen de dosis múltiples. Pacientes que no puedan comer deben continuar insulina IV en

infusión y reposición hídrica.6. Algunos pacientes con DM2 pueden ser tratados con anti

diabéticos orales, y modificación al estilo de vida una vez recuperados.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009;

ACIDOSIS

1. Adultos con pH < 6.9 se puede tratar con 100mmol de bicarbonato de sodio en 400cc de sol de agua estéril + 20mEq de KCl, a una tasa de infusión de 200ml/hora, hasta alcanzar pH de >7.

2. Paciente con pH mas de 7 no requieren administración de HCO3.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009; 32: 1335-43. (15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53. (52) Mauvais Et Al; Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of Sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insuline resistence; Diabete 2004; 53: 645-53. (55) Beigelman PM; Potasium in severe DKA; Am J Med; 1973; 54: 681-95.

NIVELES ANORMALES DE FOSFATO

1. No hay indicación para la terapia con fosfato en la mayoría de paciente con CAD.

en pacientes con potenciales complicaciones por hipofosfatemia el uso de fosfato se debe justificar 20-30mEq/l de fosfato de potasio se puede añadir a las soluciones.

2. La reposición de Potasio se debe realizar con 2/3 cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio.

Se deben monitorizar los niveles de calcio sérico en pacientes que reciben infusión de fosfato.

(12)Kitabchi, Et Al; hiperglycemic crises in adult patients with diabetes; diabetes care; 2009; 32: 1335-43. (14) Tattersall, Et Al; Text Book of Diabetes; 4th Ed; West Sussex; UK; Wiley-Blackwell; 2010. p 3-23. (15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53.

(15) Kitabchi Et Al; manegement of hiperglycemic crises in patients with diabetes; diabetes care; 2001; 24: 131-53. (18) Nyenwe EA, Et, Al; Active use of cacaine: an independent risk factor for current DKA in a city hospital; endocr pract; 2007; 13: 22-9. (58) Viallon a, Et Al; Does bicarbonat therapy improve the manegement of severe DKA?; Crit Care Med; 1999; 27: 2690-3. (61) Winter Et Al; DKA induction of hypokalemiaand hypomagnasemia by phosphate therapy; Am J Med; 1979; 67: 897-900. (62) Fisher JN; A randomized study of phosphate therapy in the treatment of DKA; J Clin Endocrinol Metab; 1983; 57: 177-80. (63) Buyukasic Y, Et Al; Enhanced subclinical coagulation activation during DKA; Diabetes Care; 1998; 21: 868-70.

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD

1. El uso profiláctico de heparina puede ser benéfico en CAD y el uso optimo de anti coagulación puede ser utilizada en HHS si no esta contraindicado.

PREVENCION

1. Educar al paciente diabético y sus cuidadores en el proceso del manejo diario la enfermedad.

2. Pacientes con uso de drogas ilícitas se pueden beneficiar con rehabilitación.

• Presión venosa central entre 8 y 12 mm H2O

• Presión arterial media superior a 65 mm Hg

• Diuresis superior a 0.5 ml/kg/hr

• SvO2 superior a 70%

Anión gap

Na – (Cloro + Bicarbonato)Déficit de ACT ACT x ( - 1)

Osmolaridad efectiva Na (2) + Glucosa/18

Formulas empleadas en las crisis hiperglucemicas.

CRITERIOS DE RESOLUCION EN LA CETOACIDOSIS.

Glucemia < 200 mg/dL

pH Sanguíneo > 7.3

Bicarbonato

sérico ≥ 18

mmol/L

DEFINICION:EHH

• Estado de descompensación aguda de la diabetes mellitus; con niveles séricos de glucosa aumentados, osmolaridad aumentada, deshidratación, deterioro mental, presencia o ausencia de cetonas.

∞Endocrinología, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16º Ed. 2152-2161∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

Cuadro clínico

• DM2

• Fiebre, sed, poliuria u oliguria.

• Neurológicos: coreoatetosis, disartria, nistagmo, alt. Visuales, antecedente de EVC.

• Convulsiones

• Ictus

• Plejía ∞Endocrinología, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16º Ed. 2152-2161∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

• Incapacidad para reconocer su enfermedad.

• Anorexia, estreñimiento, gastritis hemorrágia leve 25%,

• Datos de deshidratación,

• Dolor abdominal o íleo (isquemia intestinal o colecistitis).

CRITERIOS DIAGNOSTICOGlucosa > 600 mg/dl

pH arterial > 7.3

HCO3 serico > 15 mEq/L

Cetona urinaria Trazos

Cetona serica Trazos

Osmolaridad serica efectiva

> 320 mOsm/kg

Anion Gap < 12

Estado mental Stupor o coma

∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

DEFICIT DE AGUA

ACT. X (Na real-Na ideal)

140

ACT= 0.6 X peso corporal

AG= Na - (HCO3+Cl)

• OSMOLARIDAD EFECTIVA.

2(Na+) + glucosa /18

• OSMOLARIDAD REAL.

2(Na+) + glucosa /18 + BUN/2.8

Na + CORREGIDO.

Na + Glucosa X 0.33

18

∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

TRATAMIENTO

LIQUIDOS

INSULINA

ELECTROLITOS

TRATAMIENTO

• Objetivos

• • Corregir la hipovolemia y la deshidratación

• • Restablecer el equilibrio de electrólitos

• • Reducir los niveles de glucosa en suero

• • Reducir la hiperosmolaridad∞Endocrinología, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16º Ed. 2152-2161∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

• Plazo hasta 36 horas para lograr:

• • Valor de glucosa en sangre de 250 mg/dl

• • Osmolaridad sérica de 320 mosm/Kg

• • Gasto urinario mínimo de 50 ml/hora∞Endocrinología, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16º Ed. 2152-2161∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009

• Déficit de agua (24%) o 9 litros.

• • Líquidos isotónicos puede causar la sobre carga de líquidos

• • Líquidos hipotónicos pueden corregir el déficit demasiado rápida, riesgo de mielinolisis pontina.

∞Endocrinología, Diabetes mellitus, Albert C. Powers, HARRISON 16º Ed. 2152-2161∞ Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemicstate in adults, Kitabchi, Rose, UPTODATE Enero 20ll. ∞ Standards of Medical Care in Diabetes—2009, American Diabetes Association, Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009