Complicacions immediates i ilunyanes

de la toraeoplastia en la tuberculosi

pulmonar

pel

Dr. MANUEL CORACHANCiruigia de numero de 1'lloupital de la Sta. Creu i St. Pau

E s evident quc, (leixant de Banda Ics falses indicacums, que en

una operacio coin la toracoplastia poden perjudicar extraordi-

nariament el malalt, el judici mes o menys favorable que havem

de tenir de la toracoplastia depen, en gran part, de les complica-

cions immediates i llunvanes que en ella poden presentar-se, com-

plicacions, que ni una sellecci6 dels casos a operar, ni una tecnica

brillant no poden evitar d'una manera segura, puix que pel trau-

matisme que representa en el malalt, i pei mal estat general dels

pacients en els quals esta indicada (en especial els de tuberculosi

pulm-onar) la toracoplastia constitueix una (le les operacions mes

prodigues en complicacions post-operatories.

Es per aixo que to un interes extraordinari per al cirtrrgia 1'es-

tudi acurat de les complicacions post-operatories de la toracoplas-

tia en la tuberculosi pulmonar, taut mes quant, en aquests ultims

anus, per la utilitat obtinguda, aquesta intervenci6 ha esdevingut

una operacio portada a cap amb relativa fregiiencia.

La toracoplastia, Dorn tota operacio quirurgica, es susceptible

de presentar complicacions immediates, i tardanes. Es comprenen

entre les primeres les que es presentee al final de l'acte operatori

i en la prirnera setmana que segueix al matrix, i, com a llunyanes,

els que apareixen flies tard. Per a major claredat, les estudiarem

en dos grups apart.

C'O.N,IPI.ICA(.-I()NS IM-MEDIATES

Un gran noinbre de complicacions immediates es poden pre-

sentar en la toracoplastia per tuberculosi pulmonar. Nosaltres, per

a facilitar-ne ]a descripcio, les dividirem en quatre grups. El pri-

mer el forinarem amb les complicacions degudes a l'anestesia ; en

el segon, estudiarem les consecutives als trastorns inecanics pro-

2 4 . ^' , I , ^ ( ^ , I I ! / I ^ ^ s I " ^ , . 11 ^ , / ! / , , S ( i c , I - I , , I I ! / I I , I ( , 11 ^ 1 .1, ^ I ; ! , 1

dusts per les modificacious pulmonary i cardiaques post-operato-

ries ; en un tercer grup, reunirem cls trastorns generals, i, en un

quart grup, ley complicacions purament locals.

En ]es 23 toracoplasties que hem realitzat tiltimament, sola-

ment en 13 (56,3 %) no s'ha presentat^ cap complicacio post-ope-

ratoria. Els altres ro casos, o signs en el 43,7 %, hem observat

complicacions Ix^st-operatories mes o menes greus. lle complica-

cions degudes a Panestesia hem ^observat z hronameumbnies per

aspiracio. De complicacions mecaniques, una hronconeumbnia tt:-berculosa ^en pulmo sa, i uua desviacio mediastinica amb shocJ:

mortal. De complicacions generals, 4 casos de shock. lle compli-

cacions locals, dos casos d'in[eccio de la ferida parietal, i uu easd'hemoptisi;; repetides, en uu malalt que moss de ,shock.

Co^nplicaciorzs d^'c^atdes ct Pczttest^^sia.-L'anestesia en la tora-coplastia pot esser causa de complicacions mecaniques i tosiques.

F:ntre ley primeres, comprendrem ]'aspiracio de productes septics

amb ley neumonies i bronconeumoniey consecuti^^es, que el mateix

pollen ocorrer en 1'anestcsia general que en 1'anestesia local, en

aquestes tzltimes en especial, eu les auestesies insuficients, que de-terminer fortes inspiracions en sospirar o eu queitar-se el malalt.

T,es estudiarem en detail, en parlar de les complicacions meca-niyues.

Les complicacions toxiques en Pauestesia general son ley matei-

xes que es gresenten en ley altres intcrvencions quirttrgiques. En

can^^i, el perill de la intosicacio per la novocaina emprada en 1'a-nestesia local es digne d'esser tingut en compte, donada la gran

quantitat de solucio d'anestesia que requereis la toracoplitstia. Ely

simptomes de la intosicacio uo^'ocainica (collapse, pal•lidesa, cia-

nosi lleugera, su^irs, 1>ols lent i hipotens, refredament del Has, sin-glot i vomits) pollen confondre's amb el shock operators. Els ca-sos de mort atrihuits a la intosicacio ^>er la novocaina i puhlicats

per Sauerhruch (r), Saugman (2-3), St^ocklin (4), I?izaguirre (5),

etcetera, han posat eu guardia els cirurgians, i alguns, com per

esemple Archibald (6), rebutgen, en ahsolut, 1'anestesia local perpor a ley intoxicacions. Sauerhrudi (t), qui, a mes d'un cas fatald'intosicacio i dos casos de collapse greu, ha vist, tamb^e, un cert

Hombre de casos d'intosicacions de mitjana gravetat, s'ha impo-

sat, cote a doss limit a emprar, la de o'qo gr. de tro^•ocaina. ^atu-ralment que els perills d'intosicacio depeuen, en gran part, de la

Sct,', Conyres do !Vctycs de Ltenyna Catalana 2j

sensihilitat de cada malalt a la novoca'ina i, per aixo, hi ha autors,

coin Saugman (2-3), Brown i Eloeser (7), etc., que es prevenen

contra la hipersensibilitat a aquesta substancia, tantejant, en cada

cas particular, la susceptihilitat del malalt pocs dies ahans de l'o-

peracio.

Podem citar, com a complicacions de l'anestesia local, a mes

dels casos de complicacions mecaniques i toxiques, els dos de mort

esmentats per Sauerhruch (i) : l'un es refereix a una mnediastinitis

supurada, consecutive a la infeccio que transports 1'agulla des d'un

focus pleural latent : l'altre consists en la ruptura d'un aneurisma

per 1'agulla d'injeccio. Es tracta de complicacions rares.

Coinplicacions d'indole nnccanica.-Hem d'estudiar dos grans

tipus de complicacions post-operatories d'origen mecanic : uns, (le-

guts a l'aspiracio del material septic pel pulmo sa; els altres, aconsegiieneia dels trastorns respiratoris i cardiacs immediats a

I'aixafament pulmonar.

Al costat d'aquests dos grups d'accidents, estudiarem el singlotpersistent.

L'aspiracio de material septic pel pulmo sa o pels segments

sans del pulmo malalt, durant i despres de ]'acte operators, cons-titueixen un gran perill en el moment de la intervencio. L'aspira-

cio pot deure's a l'anestesia insuficient, i, al mateix temps, pot

esser deguda o facilitada per l'aixafament d'una lesio tuherculosaen realitzar-se el collapse del pulmo. Les pneumonies septiques ocaseoses del pulmo sa, a les goals pot donar floc, han de conside-rar-se coin una gravissinia complicacio, mortal de vegades.

Segons Sauerhruch (i), durant l'acte operatori, ]a posicio for-

cada, les dolors i 1'estat angoixos del malalt fan que 1'expectora-

ci6 sigui dificil i s'acumulin les secrecions en les cavernes i bron-

quis : si en aquest moment, a causa d'una anestesia local deficient,

el malalt verifica una profunda inspiracio, el contingut cavitari es

aspirat pels segments sans de] pulmo. El perill de 1'aspiraci6 es

molt accentuat en totes les plastics del lobul superior. La plastia del

lohul superior, sense aixafament previ de l'inferior, constitucix

una male tecnica (d'aci el perill de totes les plastics parcials del

vertex, de la resseccio columnar de Wilms (8-9), de les neumoli-

sis extrapleurals limitades). Per tant, mai no hauran de ressecar-

se les costelles superiors, sense haver obtingut abans la retraccio

del lobul inferior. Ha de seguir-se una tecnica ascendent, comen-

26 Setc Conyres de .1!ctyes de Lieu qua Catalana

pant la reseccio de la ro." costella. Aquest recurs limita, en gran

manera, les possibilitats d'una aspiracio.

Els trastorns mecanics respirntoris i circulatoris immediats a

I'aixafament pulmonar son menys temibles que cls perills de ]'as-

piracio CO si. Tan sols en el desussament total de la paret tora-

cica (operacio de Brauer-Friedrich) es poden ohservar accidents

greus, mortals, deguts, no precisament a insuficiencia cardiaca,

lino mes aviat, segons Madinier (to) a una vertadera insuficien-

cia respiratoria, ajudada per ]a reduccio del camp pulmonar, el

niovinient pendular del mediasti, l'aleteig de la paret toracica i la

respiracio paradoxica. Aquests movinients anormais del mediasti

i de la paret toracica afavorcixen ]'aspiracio de productes septics

del pulmo sa. Aquests perills inunediats rester enormement limi-

tats emprant la tecnica de Sauerbruch (toracoplastia paravertebral).

Tambe son menys temibles, coin ho anota Archibald (6), quail el

mediasti esta inttnobilitzat, rigid, engruixit per un netunotorax

anterior o per tin empiema cronic. Dc la mateixa opinio son Be-

rard i Lardenois (ii), en dir quc els trastorns operatoris sort mes

accentuate en cls malalts de tuberculosis recents que en els afectes

d'xna paquiplettritis inveterada, la qual preserva dill aixafament

lacurc-pulmonar massa rapid. El matrix succeeix amb els neu-

niotorax de parets engruixides ; i per contra, aquests malalts po-

den preseutar una complicacio observada pels citats actors, con-

sistent en el rescalfament brusc (Fun vessament purulent fins ales-

hores silencios.

Despres de qualsevol plastia practicada amb 1'objecte d'estre-

nver la caixa toracica, cal no oblidar les niodificacions que el cor

pot sofrir. El desplacament mecanic d'aquesta viscera es mes im-

portant en les operacions del costat esquerre, i en les toracoplas-

ties haixes, per esser mes extensa ]a regi6 collapsada i major el

tamany de les costelles. Pot provocar un defalliment cardiac tran-

sitori, els efectes immediats del qual es traducixen per un estat

angoixos del ntalalt, que resta mig collaprat, i amh tin pots molt

frequent, el qual obliga a suspendre l'operacio.

Aquests accidents cardiacs immediats (taquicardia, arritmia,

tendencia als sincops, cianosi accentuada, etc.) son rues dramatics

que greus. Segons Madinier (io), no poden explicar-se per les

niodificacions de la press16 intratoracica, ni per la supressici del

buit pleural. Tampoc no pot invocar-se la supressio de ]'aspiracio

de la sang pcl pulnlo i, per tant, major energia que hauria de des-

SO" Coll^lrcs (I" .1le/!ws (!,' Lfcilema ( -17

plegar el ventricle Bret ; no succeeix aiti en la practica del neu-

motorax artificial , on tambe hauria d'ohservar - se. :VIes aviat s'hau-

ria d'invocar el despla^ament cardi^^.c i la seva mobilitat respirato-

ria lligada al, movements pendulars de! mediasti i, per tart, esti-

rament dels seus nereis. Per contra, Sauerhruch (r) crew que la

fisacio del cor per adherencies , molesta mes que un exces de mo-

hilitat. Cal fer notar, de totes maneres , la facilitat amb que la vis-

cera car'diaca s'adapta a Ies naves c^mdicions.

5egons Santy (ia), una de les principals causes de sincohes mor-

tals post - operatoris senyalats per di^• crsos actors es la posicio que

es Bona als malalts despres de Poperacio ; aquest actor creu que

es un error asscure els malalts despres de practicada una toraco-'

plastia . Per aixo fa jeure els seus malalts au^b el cap baix i el

torax lleugerament incliuat damunt del costat operat. Per aquest

actor, la posicio h^^^ritzontal afavorei^ 1'expectoracici, quan aquesta

es abuudants i preveu els citats sincopes.

Els grans vasos pollen sofrir acolraments en el moment de Yai-

safament pulmonar , donant lloc a Papariri6 de cianosis en el mo-

ment operatori . Is tracta d 'uua complicacio rara. ^s, doncs, sor-

prenent la facilitat amb que s ' adapten a aquest estat de eases.

Pel que es refereix al pronostic dell trastorns cardiacs deguts

a una debilitat organica de la nnisculattu-a cardiaca, aquest es greu.

ll'aqui la importancia que tc la sellecciu dell malalts per a sentar

la indicacio d'una plastia toracica. $s interessant, per a ells, de te-

nir en compte la lividesa dell llavis i la disnea als tees petits els-

forgos , que no s'expiica per la simple extensio del proces pu1-

monar.

Aci, tambe , eis h-asturns cardi,.us scnl mes lleugers en 1'opera-

cio de S^auerbruch que en la de Brauer Friedrich ; Pero, aiai i tot,

reclt^men una acurada atencio, puffs pollen fer-se perillosos, si espresen±en complicacions pulnxnlars durant el curs post-operatori.

El si^r /̂lot constitueis una .alts de Ies complicacions mecani-

ques que pollen apareixer despres d'una toracoplastia. Aquesta des-agradable complicacio post-operatoria pot durar d'alguns dies aalgunes setmanes. Fs deu ayuest simptoma, segons Brunner (r7i

i Graveseu (i^), a la irritacib del nerve frenic, provocada per Paug-

ment de la pressio intratoracica . Per a recolzar aquesta pat^o^genia,

es digne de citar-se el { et de que no s'hagi observat mai el singlot

despres d'tma toracoplastia, en els malalts que havieu sofert pre-viament tma frenicectomia.

28 Scl,^ Cwiyr,'s de alcipcs de Llcnyua Cataluna

En canvi, Ziegler (icy) no ha observat el singlot en una seriede 70 toracoplasties i ho atrihueix al fet de no emprar I'eter i d'o-perar de seguida d'injectar I'anestesia local per a reduir la sevaabsorcio.

Accidents yencrals.-Entre les complications que afecten ]'es-

tat general, estudiarem el shock, les dolors, la disnea, l'ascensio

tcrmica i les psicopaties.

El shock, corn a complicacio de la toracoplastia, no varia del

que es presenta despres de qualsevol operacio greu. I?ls efectes del

shock son variables; es sorprenent, per exemple, com toleren I'c-

peracio els malalts tuberculosos mutt debilitats ; en canvi, altres son

extremadament susceptibles a intervencions menus radicals. L'a-

paricio del shock, coin a complicacio de la toracoplastia, esta inti-

mament relacionada amb el problema de ]a intervencio en un o

dos temps ; es indubtable que el shok sera molt menus grew, ope-

rant en dos temps; i rues encara, si el malalt ha sofert anteriornient

tin tractament coliapso-terapie (pneumotorax), puix que, en aques-

tes conditions, el pulmo esta ja, en part, col•lapsat.

Com ja indiquem anteriorment, de vegades es dificil de dis-

tingir els simptomes del shock dels produits pels trastorns meca-

nics respiratoris i cardiacs. Com a regla general, aquests darrers

es normalitzen aviat i restableixen l'equilibri normal.

Les dolors, la disuca, 1'asccnsi6 terurica i 1'augnient d'expecto-

racio, durant els primers (lies que segueixen a una toracoplastia,

son normals i tan sols constitucixen incidents desagradables quan

son de molta intensitat i durada.

Durant els primers (lies, les dolors es localitzen en el torax, mus-

cle i braq del costat operat; disminueixen i desapareixen a les dues

o tres setmanes de l'uperacio. Aquestes dolors post-operatories son

provocades gels canvis de posicio i, sobretot, pels moviments res-

piratoris i ]a tos ; aquestes dues darreres causes impedeixen el re-

pos de la ferida respiratoria. Tambe cal tenir en compte la dolor

periostica provocada per la desperiostitzacio.

L'accio Ines nefasta d'aquestes dolors post-operatories es que

fan dificil la tos i l'expectoracio i afavoreixen la retencio de les

secrecions i ]a possible disseminacio del proces tuberculos o la neu-

monia d'extasi. Quan les dolors son intenses, la tos, encara que

fregiient, es ineficac i esgota el malalt. Com que ]a tos es neces-

saria per a huidar les secretions bronquials, perque sigui eficac

Sete Congres do llctgcs de Llcngua Cataluna 29

cal calmar les dolors. D'aci el benefici d'emprar ]a morfina -a dosis

que, sense abolir el reflexe tosigen, cahni les dolors i el malalt pu-

gui tossir i expectorar amb facilitat. AI malalt, a mes, se ]'invitara

a tossir diverses vegades al dia, sobretot durant els primers (lies.

Corn a dolors post-operatories tardanes, cal citar les neural-

gies greus. per quedar on nervi intercostal englobat en la cicatrin,

call ossi de les eostelles regenerades o pincat entre des extrems

costals. TambC cal tenir en compte les molesties ocasionades per

deixar els extrems posteriors de les costelles massa llargs (Hen-

schen (13).

Les psicopaties post- operatories son rares i de pronostic favo-

rable (Gravessen (14). Constitueixen una desagradable contingen-

cia, quan es presenten, puix que els malalts s'arrenquen els aposits,

s'ohren les ferides, s'obstinen a moure's i es neguen a exp-ctorar.

Segons Sauerbruch (t), les psicosis guaribles no contraindiquen la

toracoplastia. Dos malalts d'aquest actor am]) psicosi toxica post-

ol:eratoria guariren completament (en tin es tractava de follia de-

pressiva am]) allucinacions i de-tides a intoxicacio tuberculosa ;

l'altre va presentar una infeccio de la ferida). En altres casos, el

pronostic no Cs tan favorable coin hom (liu i n'Cs un exemple el

malalt citat per Lambert i Miller (20), el qual malalt, amb idees

d'enunetzinament i desvari persecutors, rebutja l'aigua i el menjar,

morint als dcu dies.

Complicacions locals.-Un tipus (le complicacions locals esta

relacionat am]) ]a ferida respiratoria, cowl la fistulitzacio d'una ca-

verna o la infeccio parietal ; 1'altre es degut a una lesio vascular,

pulnionar o no, com. les hemoptisis post-operatories, l'emholia de

I'arteria pulmonar, etc.

L'obertura i fistulitzacio d'una caverna, durant o despres de

l'operacio, s'observa, sobrctot, com a una complieacio de la neu-

molisi extrapleural i de 1'apicolisi. Aquest accident es compren fa-

cilment, si tenim en compte, com fa observar Gravesen, ]a capa

minsa (le teixit pulnionar que existeix, d.c vegades, entre la ca-

verna i la paret toracica ; en manipu]ar per a deseuganxar e' pul-

mo i la pleura parietal de la paret toracica, Cs molt facil d'esparra-

car-la i d'obrir una caverna superficial.

La fistulitzacio d'una caverna durant el curs post-op^,ratori d'u-

na plastia toracica esdeve una complieacio rara. El cas puhlicat per

Eizaguirre (^) es tipic; es tractava de l'ohertura d'una caverna

So Sett Congn`s de _A1('I ^r.r d.' Llen,^ua Catala<<u

supertcial a traves do la ferida operatoria en una malalta amb

lesions cavitaries extenses del pulmo esquerre (dues de les caver-

nes eren del tamanv d'una mandarina). Per infecciu de la ferida

operatoria, calgue drenar per dos Ilocs i queda, al final, tuna fis-

tula rebel a tot tractament. Un dia, en fer un rentat amb solucio

')akin, el malalt tingue on acces de tos i s'observa que el liquid

era expellit amb l'expectora.cio. Repetint l'experiencia amb tuna

solucio colorejada, s'aferma la sospita de que es tractava d'una fis-

tula pulmonar.

Tamhe pot esser causa de l'esquincada d'una caverna, segons

I lenschen (13), I'esmerc de materials duns en els plombatges. L'em-

prar aquesta classe de materials pot, igualment, esser causa de greus

infeccions procedents de la mateixa paret no lesionada de la ca-

verna i provocar una l:eripletlritis i mediastinitis flegmosa d'exsu-

dacio en massa de la cavitat plomhejada o de decuhits de la paret

cavernosa, a causa de Ia necrosi l,cr pressio amb penetracio de la

parafina en els bronquis.

La infeccidd parietal es descnv(,Iupa, crnuunament. entre el to`'

i 13° dia (le 1'operacio. $s d'evolucib lenta i d'origen intern; se-

gons Dcrscheid i "Toussaint (t 5), la ferida pren un aspecte pallid

i cianotic, que recorda el de les ulceracions tuberculoses. Ben

prompte, i a poc a poc, s'obre ]a ferida operatoria, afavorida pels

cops de tos i deixa al descohert una vasty superficie traspuant i

sanitosa. L'esser mes frequent la infecciu de la ferida operatoria

despres de la toracoplastia per tuherculosi clue en la intervencio

per altres processor quirurgics no especifics, es degut, segons Ale-

xander (i6), a la proximitat de cavernes superficials i de zones

pleura's amb processor latents. Brunner (17) senvala, tambe, com

a causes que afavorcixen ]a infecciu, la seccio de molts vasos lim-

fatics, a causa del gran traumatisme operators i a la lzcca resis-

tensia de's malalts. La mebilitat respiratoria constant afavoreix

el desenvolupanient de la infecciu, tin cop aquesta ja s'ha product.

Baer (i8) invoca 1'agulla emprada en 1'anestesia local, que pot con-

duir la infecciu des de ]a pleura als teixits superficials ; per aques-

ta rah, aquest autor no anestesia cls nervis intercostals superiors,

fins i taut que les costelles no ban estat descobertes.

L'licmimrragia post-operatoria pot tenir dos di f erents origens :

o he es tracta d'hemoptisis que han d csser atribuides a les lesions

tuberculoses preexistents, o he hom pot observar hemorragies de

la ferida operatoria. Aquestes darreres son de-tides a una hentos-

S"I Cmiqr,^s (I" ^Wchh's !^, l-/");!/oa ( ,i ^

tasia dolenta (traspuament que cedeis amb la compressio o per

formacio d'hematomes), o son resultats de les complicacious de

l^. infeccio de la ferida operatoria. Aquesta ultima contingencia,

her he que rara, es mes grew. :^rchibald (6), eu una serie de ire

toracoplasties, ha perdut un nrilalt per hemorragia secundaria a

t,ua ferida infectada.

Coin a complicacio rarissima. Gravesen (r^), cite Pem^boli^7 pie

Ya.rh'ria ^ath^tonar, que es fatal per al malalt.

Una altra complicaci6 rara, ohseraada per I3enscheu (z3), es

1'aparicio de 1'anetu'isme d'una artcria intercostal ]esionada dttrant

1'operacio, la rupture de la goal i perforacio a traves del pulmo

provoca la mort del malalt per hemorragia.

CO.IIPLIG'1CIO\5 T.^I^D.^\ES

^Tes que de vertaderes complicacions tardanes de la toracoplas-

tia, raldria parlar de consegiieucies de la toracoplastia i aiti pre-

cisar minor la giiestio. Entre elles, cal estudiar, com a mes impor-

tants, els trastorns consecutius a I'au,;meut d'activitat fw^cional^ del

pulmo sa, les modificacions esquei^^tiques consecutives •a la inter-

^-encio i les paralisis fimcionals aparegudes despres d'algunes to-

racoplasties.

"lrastnrns ^onsccutivs a Pcait^n^<'t^t do l'activitat fztnrio^r^nl dcl

p^^hr<<i s^i.-I?n practicer la toracoplastia i, per tint, Paisafament

d'wi pulmo, cal tenir en compte Pestat anatomic i fuucional del

pttlmo oposat, per a poder abans pronosticar com reaccionara, ja

que, despres d'una intervencio d°aquesta naturalesa, se li e^igeix

un sobretreball. ^^ aquest pulmo li cal augmentar la seva acti^itat

funcioual i, pcr tart, transformer-se auatomicament. Pcrque pu-

gui adapter-sea aquestes majors esigeucies, es necessiri que es-

tigtti completament o gairebe sa; altrament, poden produir-se mc-

lesties. _^ixi, en el cas que esisteisin lesions miuimes quc pan pas-

sat gairebe desapercebudes, poden rea^ctivar-se despres de la to-

racoplastia. La reactivacio d'aquestes petites lesions del puhno su-

posat sa poden consistir simplement en una poatisre que guareix

facilment; pen's, eu altres casos, es tracta d'una pneumonia lobu-

lar amb reascencio termica i recrudescencia de 1'espectoracio, i

fins, en els casos mes greus, pot apareiticr uua tuberculosi miliar

32 Se I ^ Conqrt^s (it' McIges (it, I-icligila Catalkilla

i una neumonia caseosa i en algunes setmanes es Green r<i^ ernes

eu el pulmo que clinicament era sa.

Pel que acab^em de dir, es despren la necessitat cPassegurar-sebe de Pestat de 1'altre pulmo ahans de decidir-se per uua plastiatoracica per tuberculosi pulmonar. D'aci, 1'a^^antatge i els heneficis-que reporta al cirurg^ia la collaboracio d'un expert tisioleg. Aquestes el que ens ha d'indicar si les lesions son uuilaterals o si est^nreduidcs a una minima exp^ressio o extingides ; en una paraula,que no representen cap mena de perill.

%^ mes d'ayuest augment de iuncionalisme com a causa de 1'a-

greujament del l;ulmo op^sat, cal tenir tamhe en compte, seg^ons

Sauerhruch (i), la rcacci^i pruduida per la tul>erculiua o, millor,

per la descarrega bacillar i toxica en 1'organisme, produida per la

hrusca retraccio i aixaiament del pulnui tuberculos . _1mh altres

paraules , la part do 1>ultno col^lapsat es truha^^a impregnada de

productes eshecifics i, en reduir-se de ^^olum, en expremer's com

ho faria , una esponja (13arri-ina i Puig Sureda) (2 i ), abandona,

en poc temps, a la sang una part dell seas productes toxics. Ls

realitza , per tart, una ti-ertadera auto-injecciG htberculinica.^

Aqu^esta olainiG va recolzada per ]a reactivaciG d'altres focus

tuberculosos , de ti^egades latents , despres de la inter^^encio. :Aques-

ta reactivaciG pot estar caracteritzada ^>er uua rapida destruccio

caseosa, per exemple: d'uu testicle afecte d'una epidimitis fins ales-

hcres discreta o latent Segons Jladinier (io), aquests efectes son

comparables als que fa ands s'ohtcnien amb 1'esmer4 de dosis ele-

vad^ de la limfa do h^^>ch. nisi, de la mateixa manera que lei

dosis elevades de tuberculina pollen agreujar els focus tuherculu-

sos, 1'aixafauieut hrusc d'uii pulmo tui>erculus okra font arribar

el material tttberculcis a les ^^ies sanguinies i limfatiques, pro^-ocant

rcacciuns sumament desfavorahles . Segons ^^icsander (iC^), es ev.-

dent que aquesta intoxicaciu no es tan intensa, quan la inter^^eucio

es feta en dos ^o tres temps.

Per a Sauerhruch (r), alguns malal^s presentee urticaria des-

pre.^ de 1 ' o^>eraci6. 13rtwner (r^ j, tambe ha uhser^^at urticaria en

cinc malalts i creu que el fenomen esta relaciouat amb la inunda-

cio tbsica . I la observat, tambe , albumiuuria greu i cilindruria, pru-

hahlcmcut per nefrosi , deguda a la gran quantitat de protcics des-

lliurats que ban penetrat en la circulacii^ general coin a consegiieu-

cia de la gran ferida operatoria. .1[aurcr (2^), cita un Gas de mort

goes dies despres d'una ressecciu costal superior (la plastia inferior

Setc Con!/)-^^s dc 11,'/!;i,s dc I'li'll!lIta Catillana 33

havia estat ben suportada) per accidents septicemics complicats de

nefritis aguda; segons 1'autor, aquest sindrome fou degut, pel que

sembla, a una reseccio septica inri•acavitaria comprovada amb els

raigs X.

Bull i Thoj ja (z•3), han efectuat 4o examens de sang amb 1'ob-

jecte d'estudiar els efectes de 1'entrada dels toxics a la circulacio

i troben una disminucio dell anticossos tuherculosos del serum (re-

accio de fixacio del complement) i conclouen en el fet d'haver es-

tat fixats per la gran quantitat de toxines existents.

F,n els malalts, adhuc amb bon curs pest-operators, es presenta,

constantm^nt, un augment de ]eucocits al primer dia despres de

1'oheracio. Per contra, hom ha observat casos amb lleugera hipo-

leucocitosis. L'excessiva impregnacib tuberculinica crea 1'anomena-

da fase negativa, durant la qual la resistencia general del malalt

conri-a la infeccio, descendeix i pot succeir que, les lesions tuber-

culoses existents, latents i actives, preneu mal cams i es reviscolen.

.^questes complications (reactivacio de focus discrets del pul-

mo oposat) son molt mes frequents en la toracoplastia que en el

i^eumotorax. Yer a 1^1adiner (io), es degut a yue, a mes d'esserbrusca la retraccio del pulm6 tuherculos, existeix el perill de 1'as-piracio del material tuherculos, durant i despres de 1'operacio.

Aquesta aspiracio es perillosa durant les 3 primeres setmanesdespres de 1'operacio, perque la coldaboracio de 1'hiperfunciona-lisme del pulmo sa i la inundacio toxica i bacillar de 1'orgauismeafavoreix la reactivacio dels focus tuberculoses discrets i latents,de la qual ja hem parlat. Sols recordarem acs que el perill de 1'as-piracio es particularment accentuat quan es pmdueix bruscamentel collapse de cavernes del vertex ; en aquesta ocasio, ]hir contin-gut es buida en 1'arbre bronquial en el moment en que el malaltrealitza una inspiracio profunda. Aquest es el principal perill i in-convenient de totes les plasties partials del vertex, de 1'operaeiode l'^'ilms (4-q), de les neumolisis extraplturals limitades, etcetera.Per aixo resulta beneficios, ho repetim, el comen^ar sempre les plas-ties toraciques per les costelles inferiors.

Tambe es particularment perillosa 1'aspiracio pel pulmo sa en latoracoplastia del tipus Brauer-Fiedrich. En efecte, a la major acti-vitat funcional del costat sa, el moviment pendular del mediasti i dela respiracio paradoxica, sempre mes accentuada en aquest tipus deplastia, cal ajuntar-hi els violents despla^aments durant la respira-cio, produits per 1'aleteig de la paret toracica. Aixo explica, segons

J4 Sete Con,yrYs de 1Letyes de Llenyua Cataluna

Sauerbruch , el que , despres d'aquesta plastia toracica , no desaparei-

xi l'apirexia , no disminueixi 1'expectoracio i adhuc s'agreugen peti-

tes lesions del costat oposat sa, essent necessaria una gran resis-

tencia, per part del malalt , lx rque aquestes lesions tornin a 1'estat de

latencia . Aquests perills resten molt disminuits emprant la plastia

del tipus Sauerbruch (i), i particularment quan hom practica l'ope-

racio en dos temps , comencant per les costelles inferiors.

Fm parlar de reactivacid de focus tuberculosos latents o discrets

despres de la toracoplastia , cal fer notar , de totes maneres , que exis-

teixen , i hom els observa , malalts que, operats d'un costat , milloren

de Ilurs lesions del costat oposat . Aqucst fet es similar al que s'es- .

deve despres d'alguncs nefrectomies , en les quals millora 1'altre ro-

nyo que tambe presentava petites lesions o d'observacio de millores

d'una lesio tuberculosa pulmonar despres de la resseccio (Fun tumor

blanc del genoll. Sauerbruch ( i), reconeix dificil la troballa (le la

causa determinant d'aquesta influencia favorable . De totes inaneres,

aquests fets ensenven que no sempre ha de rebutjar - se la practica

d'una toracoplastia (Fun costat , encara que en l'altre tambe existeixin

petites lesions.

Deforrynacions esquelctigates.-Una de les observacions que s'han

fet de la toracoplastia es la de produir una deformacio del cos.

Aquesta deformacio es inevitable, puix que el fonament de l'operacio

consisteix en estrenyer el costat malalt del torax, essent millors els

resultats coin mes grossa sigui la retraccio produida. Despres de la

toracoplastia de Brauer-Friedrich, emprada fa alguns anys per a

obliterar grans cavernes i per a tractar un epiema cronic. la defor-

mitat i els trastorns funcionals son molt grans. Tambe es especial-

ment deformant la toracoplastia extensa de Schede, necessaria al-

gunes vegades per obliterar grans cavitats per empiema tuberculos

cronic En canvi, despres d'una toracoplastia paravertebral de Sauer-

bruch, correntment executada, ]a deformitat del torax i els trastorns

funcionals del brae, tot i que existeixen. son mes petits.

Per esser la toracoplastia vertebral de Sauerbruch ]a mes em-

prada actualment per al tractarnent quirurgic de la tuberculosi pul-

monar, es a aquesta a la qual ens referim a continuacio, en parlar

de la deformacio del torax i trastorns funcionals del bras que poden

apareixer despres d'haver-la realitzat.

A seguit d'una toracoplastia, la deformitat toracica mes clara

es 1'acccntuada reduccio en la circumferencia de 1'hemit6rax ope-

SO ^, ( 0;7,/r,^s lic H"I!ICS (/C /,/"^I!/Ila ( ahl/alla ,3

rat. Els mesuratges del torax en malalts oherats l>ermeten de cons-

tatar diEerencies de 7 a i3 centimetres, i mes, de diferencia entre

1'hemitbrax sa i ]'operat (Hug (z}), 13u11 (z3), Stocklin (4), etc.).

^VIalgrat una tal estretor toracica, per a A1_ezander (z6), la de-

formitat apreciable per insl>eccio es petita (especialment en el ma-

lilt vestit). tlixo s'explica, perque el muscle, la part mes prominent

del toras, no eau sobre aquest, sino que es mante sostingut per la

clavicula distant de la lima mitja del torax. De la mateisa manera,

el cantell axil^lar de Pescapula, yue sobresurt queicom de les costelles,

contribu^eix a mantenir la conformicio original del torax.

L'estretor de 1'hemitoras operat es degut a diversos factors.

principal es la reseccio de les costelles, despres de la goal s'acosten,

1'un a 1'altre, els estrems de la costella que resta. Yero, un altre fac-tor important es el descendiment dell estrems interiors de les coste-

lles ; puix que, despres de la toricoplastia. 1'extremitat anterior decalla costella ressecadi troba a faltar el punt de recolzament raqui-

di, representat per les articulacions costo-vertebral i transverso-ver-tebral i, en restar lliure, haixa d'una manera mes accentuada que lanormal.

Un altre factor que interve en Yestretor de l'hemitorax operat

es el descendiment o relliscada de la l;aret toracica que es provocat

pel canvi de direccio que sofreixen les costelles despres de Poperacio

que ja hem citat. Aquesti relliscada de la paret toracica fa que tot

1'hemitirrax descendeixi. I?1 cantell inferior del tbrax resti i un ni-

vell mes bail. Els estrems de les costelles ressecades deixen de cor-

respondre's; iixi, el fragment anterior de la segona costella corres-pon aproximadament al fragment posterior de ]a quarta.

A consegiiencia del descendiment i aixafament de 1'hemitorax,

el bait asillar ipareix engrandit, el muscle corresponent es troba coma suspes dannuit la caixa toracica i sofreix un descendiment d'al-

guns centimetres.

Les fosses supracla^ iatlar i infraclavicular s'accentuen a la con-segiiencii d'aquesta retraccio toracica. Fn la supracla^^icular, li ma-mella es despla^a Ileugerament cap a Paixil•la i el nnigro es dirigeix

quelcrnn cap a fora.

En can^-i, 1'abolicio funcioual d'tui pulnui per efecte d'un aixa-xamenL en pro^^ocar tai augment de tamanv i de les funcions de 1'0-posat, fa que es dilati la cavitat que el Conte, es a dir : augment deltanrui^^ de 1'hemit^n•as uo operat. Segons Alexander (i6), ]es coste-

36 Sc t,^ Coll!/) ^s (I" ^1 I t,/!/,-s dc I- It'll! I I la Ca / alm I a

]len s'acosten mesa 1'horitzontal, 1'esternum es dirigeix cap al costat

operat i el diafragma es deprimeix.

Aquestes modificacion^ de torax repercuteixen, com es nahual,

sobre del raquis, donant lloc a 1'aparicio d'una escoliosi. Es tracta

d'una escoliosi que, en la part inferior de ]a colunuia vertebral, es

convexa cap al canto malalt ; en canvi, en la seva part inferior, la

convexitat es dirigeix cap al costat sa. La iucurvacio superior es

la desviacio primaria, ]'inferior es la secundaria o de compensacio.

Per efecte d'aquesta escoliosi, el semiperimetre sa resta considera-

blement eixamplat i bombat. E^n les escoliosis consecutives a una

plastia toracica, no existeix torsio del raquis, com s'observa en les

escoliosis d'altres causes.

^1ixi com les alteracions estatiqucs i funcionals del tbrax des-

pres d'una toracoplastia son degudes a la traccio cicatricial del pul-

mo que es retreu i de la pleura, les causes de ]'escoliosi sou diverses

i subjectes a critica. Fiedrich (2^), explica ]'escoliosi post-operatb-

ria per 1'atrofia dell muscles extensors del costat operat. Bang (16-

27), crew que es a consegiiencia de la dilatacio de la cavitat del cos-

tat sa; el pulmo tendeix a crear-se mes lloc i els espais intercostals

s'eixamplen. Per a .^lexander (i6), el grau d'aquesta escoliosi de-

pen dels seguents elements: ler., que 1'acte quirtirgic no afecti els

musculs erectors de la columna vertebral, ni els nervis intercostals,

i que la unio dell musculs seccionats es mantingui ferma despres

de la sutura; 2uu., de la major o menor longitud de les costelles

ressecades ; 3er., de la fixetat que adquireix el torax per efecte del

teixit fibros intrapuhnonar i per Yos neofonn^at; .{rt., de la capa-

citat dell musculs del canto operat per mantenir 1'equilibri del ra-

ouis ; 5e., do 1'edat i robustesa del malalt.

^s logic suposar, tambe, que les costelles subescapulars resseca-

des, 1'extensa cicatriu osteo-periostica consecutiva a la reparacio

de les costelles seccionades i el gran Hombre de musculs afectats per

1'acte quirurgic, determini pertorbacions als moviments dels musculs

i del brad. De totes maneres, a la practica, els trastorns funcionals

del membre superior son molt petits, sobretot si s'ha efectuat una

acurada hemostasia, s'han suturat els musculs meticulosament capa

per capa i s'hau mobilitzat el bra4 i els musculs jx;cs dies despres

de 1'operacio.

Totes aquestes modifications toraciques, fins aci descrites, no

son mes que una exageracio del quc passa habitualment en la cura-

Sete Congrts de ,llctycs do Llenyua Catulanu 37

cio natural i expontania de la tuberculosi pulmonar , de 1'empiema

cronic, etc.

Pardlisis funcionals.-Finalment, cal citar els trastorns que apa-

reixen en alguns casos, en els quals, ja accidentalment ja d'una ma-

nera intencionada, s'han seccionat els nervis intercostals, que iner-

ven els musculs de la paret abdominal (del 6e. al 12e. nervis inter-

costals) o han estat objecte d'una injeccio alcoholica. En aquests

casos, apareix una paralisi dell muscles intercostals i abdominals,

al mateix temps que una anestesia corresponent a les zones inerva-

des. La paralisi d'aquests musculs provoca un bombament de la

paret abdominal del canto operat, el qual bombament s'accentua quan

el malalt tus o fa un esforc qualsevol.

La majoria d'autors no donen molta importancia a ]a lesio dels

nervis intercostals, fora de la petita molestia que representa per a

certs malalts ]'anestesia cutania consecutiva. Brunner (17), no ha ob-

servat mai en ]a clinica de Sauerbruch un cas de vertadera hernia

abdominal consecutiva a la paralisi dels muscles citats. Pero, tenint

en compte el perill d'una pneumonia consecutiva a la toracoplastia,

Alexander (16), pensa, amb rao, que la perdua per paralisi de ]a

meitat dels musculs mes importants que intervenen en 1'expectora.

cio no pot considerar-se com desproveida d'importancia. Per aquesta

rao, aconsella de respectar i protegir, durant l'operacio, els nervis

intercostals inferiors, els quals no hauran d'esser abolits sing funcio-

nalment durant el temps necessari per a ]'anestesia quirurgica.

Creiem que, amb co exposat, hem donat una idea de les compli-

cacions que poden presentar-se en la toracoplastia per tuberculosi

pulmonar, treball que podem resumir en les segiients conclusions:

1.$ Les complicacions de la toracoplastia poden esser immedia-

tes i ]lunyanes. Les primeres son les que es presenten al final del'acte operatori i en la primera setmana que segueix al mateix ; les

segones son les que apareixen mes tard.

2.e Entre les complicacions immediates han ('incloure's : a) les

degudes a ]'anestesia (neumonies, bronconeumonies, i les de causatoxico-anestesia) ; b) les complicacions d'indole mecanica (aspiracio,

trastors respiratoris i circulatoris, i el singlot) ; c) els accidents ge-nerals (schok, dolors, dispnea, ascencio termica 1 les psicopaties;

38 Sct3 Congres de Mctgcs de Llengua Catalana

d) les complicacions locals (obertura i fistulacio d'una caverna, in-

fecciG parietal, hcnlorragia post-operatbria, embolia de l'arteria pul-

nionar i ancurisma ('una intercostal).

3." Entre les complicacions tardanes ban d'incloure's : a) els

trastorns consecutius a l'augment ('activitat funcional del pulnlo

sa; b) les paralisis funcionals dels nervis intercostals.

BIBLIOGRAFIA

i.-SACERI;RUCH, S.: Chirurgie (lei Brustorgane, vol. I, 9922.

2.-SAUGMAN: Erfahrungcn am Vejlefjord-Sanatorium mit Thorako-plastik hei Luugentuberkulose. Ugcsk. Larger, vol. 81. pig. 585, 1910.

3.-SAUGMAN : Thoracoplasty nn the Treatment of Pulmonary Tubercu-losis. Tubercle, Vol. 1, Pag. 305, 1919-0)20.

4.-STOCKLIN : Beitrag zur Behandlung der Lungentuberculose mit ex-

trapleurales Thorakoplastik. Ifcitr. c. klin. if. Tubcrk., vol. 51, Pig. 350,1922.

5.-EIZAGUIRRE, E.: Cirugia pleuro-pulmonar. Madrid, 1927.

6.-ARCHIBALI), EDWARD W. : The dangers involved in the operationof thoracoplasty for pulmonary tuberculosis. Sun-g. Cvn. and Obst., Vol.L, pag. 146, 1930.

7.-BROW-ELOESER : Toracoplastic compression of the Lung in Pul-monary Tuberculosis. Arch. Int. Med. Vol. 31, pag. 701, 1923.

8.WILMS : Einc neue Methode zur \'crcngerunp der Thorax bei Lungen-tubcrculose. 7_entralbl. f. Chir., vol. XXXVIII, pag. 1035. 1911.

O. FILMS: Eine neue methode zur Verengerung der Thorax bei Lungen-tuherculose. _Ilunchen. nerd. II'chsch. Vol LVIII, pag. 777, 1911.

1o.-MADINIER, J.: La thoracoplastie extrapleurale clans le traitement dela tuberculosc pulmonaire. Paris. 1922.

11.-BERARD, M. L., LARDENNOIS, G.: Indications et resultats dutraitement chirurgical de la tubcrculose pulmonaire. Congres francais dechirurgie, 38e. session, pigs. 31-122, Paris, 1920.

12.-SANTY, M. P.: Thoracoplastie pour tuberctilose pulmonaire. Congresfrancais de chirurgie, 38e. session, pags. 176-183, Paris, 1929.

13-HENSCHEN, CH: Les resultats eloignes du traitement chirurgical geela tuberculose pulmonaire. Congres francais de chirurgie, 38e, sessionpags. 163-176. Paris, 1929.

14.-GRAVHISEN, J.: Surgical treatment of pulmonary and pleural tuber-culosis. London, 1925.

15.-DERSCHEID, G. TOUSSAINT, P.: Etude des methodes plastiquesclans le traitement de la tuberculose pulmonaire. 1930.

16.-ALEXANDER, J.: La cirugia de la tuberculosis pulmonar. Madrid,1928. (Traduccion espafiola).

17.-BRUNNER: Die chirurgische Behanlung der Lungentuberkulose. Leip-zig, 1924.

k x.^/'/u .» //."/,a, /.//,/h,m .^

]8.-BAER: Leber die Indil<aYionen zur cbirurgischen $ehaudlung der Lun-

gentuberkulose. K1{n. Wcltinsch. vol. 2, p^Ig. 1$81, ]923.

19.-'/_IEGLF,R : Bekampfung der Lungeutuberkuk^se durch Ruhisstellung

der Lunge. /.^scla. f. Ti^berh., vol. 40^ P<<^• 4H5, ]9^4•

2o.-L:1^1RE1ZT-JIILLER: TIIe Treatment of Pulmonary•Tuberculosis. Am.

Ilr^^. 'lliberc., vol. to pag. 9, ]924-1925.

21.-I3APTRINA, J. bL, PLIG SUI:ED^, J.:La toracoplastia extra-pleu-

ral en el tratamicnto de la tuberculosis pulmunar. I_os Prod/resos de la Cli-

tiic-a, 1914.

22.-A'[AU RER A.: Le traitement chirurgical de la tuberculose pulmunaire

(d'apres 12o phrenicectomies et 42 thoracuplasties). Congres fransais de

cbirurgie, 38e. session, pags. 156-163, Paris, ]929.

23.-BULL.--92 Cases of Extrapleural Thoracoplasty. 1'roc. Roy. Soc. D3cd.,

vol. 1^, pag. 1, ]924.

24.-III; G.-Thoraleoplastik and Skoliose. "/,t^tsr/v. f. nrtlaoh. Chin, vol. 42,

pag. j, ] 92I .

25.-I^RIF:DRICH: Chirurgische Behauclluug der Luugentuberkulose. 177'.Cnngr^^.r de la .Snci^^tc Intrrnotionale de Chirurgie, vol. II, Rapports Bru-

xelles. 1911.

z(.-I3Ai^G: Palle estrapleuraler Thorakoplastik bci ein seitiger Lungenhl-berkulose. Nordisk Tidsskrift for tera¢i, Dezember, 1911.

2,.-BANG: Fin Thorakograph. Nordisk Tids°lzrift for tcr^pi, abril, ]912.