Componentes - juntadeandalucia.es · • La valoración se basará en el conocimiento del paciente y su proyecto vital para lo que se explorarán las siguientes áreas: - Área de

componentes 29

Profesionales actividades caracteriacutesticas de calidad

Componentes

El procedimiento seguido para el desarrollo de los componentes del PAI se basa en la de-finicioacuten de QUIEacuteN-DOacuteNDE-QUEacute-COacuteMO-CUAacuteNDO

Para las distintas fases que se derivan del recorrido de ella paciente se han identificado losas profesionales que intervienen las actividades que deben realizarse y las principales caracteriacutesticas de calidad que han de tener estas actividades36

Se trata de incorporar aquellas caracteriacutesticas que aportan valor que son ldquopuntos criacuteticos de buena praacutecticardquo considerando e integrando los elementos y dimensiones oportunas de la calidad

bull La efectividad cliacutenica

Ante la ausencia de GPC praacutecticamente todas las caracteriacutesticas de calidad estaacuten basa-das en la amplia bibliografiacutea revisada y por tanto en su mayoriacutea se han elaborado por acuerdo del grupo que ha actualizado el PAI

bull La seguridad

Se identifica con el triaacutengulo Δ las buenas praacutecticas de la Estrategia de Seguridad del Paciente de Andaluciacutea37 38

bull La informacioacuten y toma de decisiones

Se identifica con tanto el momento como el contenido miacutenimo que debe recibir ella paciente familia yo representante legal

Se identificaraacuten con las buenas praacutecticas recomendadas en la Estrategia de Bioeacutetica de Andaluciacutea39 Mapa de Competencias y Buenas Praacutecticas Profesionales en Bioeacutetica40 y otros documentos de la Estrategia de Bioeacutetica

- Uso de formulario de consentimiento informado escrito del Cataacutelogo de Formula-rios del Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea (SSPA)41

- Proceso de Planificacioacuten Anticipada de Decisiones (PAD)42

- Consulta al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas(RVA)43

bull El uso adecuado de medicamentos

Se utilizaraacuten los mismos criterios especificados para la efectividad cliacutenica ademaacutes de todas las recomendaciones y evidencias referentes a la seguridad de los medicamentos

bull Los cuidados de enfermeriacutea

Se describen principalmente mediante la identificacioacuten de los resultados a conseguir (Nursing Outcomes Classification -NOC-)44 y principales intervenciones (Nursing Inter-ventions Classification -NIC-)45

PAI Atencioacuten a Pacientes Pluripatoloacutegicos30

UNIDAD DE ATENCIOacuteN A LA CIUDADANIacuteA TELEASISTENCIA

MEacuteDICOA DE FAMILIA INTERNISTA ENFERMEROA DE FAMILIA Y DE HOSPITAL

Actividades Caracteriacutesticas de calidad

1ordmRECEPCIOacuteN DE LA PERSONA

11 Se aplicaraacuten medidas para la identificacioacuten inequiacutevoca de la persona mediante tres coacutedigos de identificacioacuten diferentes (nombre y apellidos fecha de nacimien-to y NUHSA) en el aacutembito de la atencioacuten primaria y consultas hospitalarias Δ

12 Se realizaraacute identificacioacuten mediante pulsera con al menos dos coacutedigos de identi-ficacioacuten diferentes en el aacutembito de observacioacuten de urgencias Hospital de Diacutea y hospitalizacioacuten


2ordmIDENTIFICACION

DEL PACIENTE

21 Partiendo de los diagnoacutesticos cliacutenicos que presenta el paciente en su historia cliacutenica se identificaraacute como pluripatoloacutegico a las personas con enfermedades croacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

22 Se registraraacute en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspon-diente a su aacutembito de actuacioacuten AP o AH una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas cliacutenicas por las que ha sido incluido

23 El cribado de personas con criterios de paciente pluripatoloacutegico podraacute ser rea-lizada y comunicada al meacutedico de familia a traveacutes de los sistemas informaacuteticos de la organizacioacuten mediante metabuscadores disentildeados para tal efecto Seraacute el meacutedico quien revisando la historia cliacutenica confirme o no la presencia de criterios de pluripatologiacutea y proceda a la inclusioacuten en el Proceso Asistencial

24 Se informaraacute al paciente de la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico de su in-clusioacuten en el proceso asistencial y de los nombres del equipo de profesionales responsables de la atencioacuten interdisciplinar

componentes 31

MEacuteDICOA DE FAMILIA INTERNISTA ENFERMEROA DE FAMILIA Y DE HOSPITAL ENFERMEROA GESTORA DE CASO FARMACEacuteUTICOA DE ATENCIOacuteN PRIMARIA Y DE HOSPITAL TRABAJADORA SOCIAL


3ordmVALORACIOacuteN

INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

bull La valoracioacuten integral exhaustiva se concibe como una evaluacioacuten del paciente plu-ripatoloacutegico asiacute como de la persona que cuida con las siguientes dimensiones

- Valoracioacuten integral

- Valoracioacuten pronoacutestica

- Valoracioacuten farmacoloacutegica

- Valoracioacuten de la capacidad de autogestioacuten y activacioacuten

- Valoracioacuten de preferencias y valores

bull Seraacute realizada en el centro de salud en el domicilio o en el hospital en las siguientes situaciones

- Una vez identificado el paciente e incluido en el Proceso Asistencial en un plazo de un mes

- Tras el alta hospitalaria entre la segunda y cuarta semana

- La identificacioacuten de una nueva categoriacutea diagnoacutestica de paciente pluripatoloacutegico

- La disminucioacuten del Iacutendice de Barthel en 20 puntos (salvo cuando el Barthel sea menor de 60 puntos)

- La aparicioacuten de circunstancias vitales estresantes como la viudez cambio de resi-dencia o institucionalizacioacuten

bull Revaloracioacuten focalizada se concibe como la valoracioacuten de algunas de las dimen-siones de la VIE por eventos significativos que pueden inducir modificaciones en el PAP Algunas de las circunstancias que motivan una revaloracioacuten focalizada son

- La hospitalizacioacuten y la planificacioacuten del alta hospitalaria

- El paso de un paciente de autoacutenomo a dependiente o descensos en el Barthel inferiores a 20 puntos

- Cambios importantes en la medicacioacuten que puedan requerir revisioacuten de la carga terapeacuteutica o cambios en el PAP ( Δ )

- Cualquier circunstancias que obligue al ajuste del PAP

bull La realizacioacuten de la VIE o de algunas de sus dimensiones conlleva la revisioacuten y ac-tualizacioacuten si modifica el PAP

31 VALORACIOacuteN INTEGRAL

Se realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica funcional y de la fragilidad cognitiva afectiva y sociofamiliar




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

311 Valoracioacuten cliacutenica

bull Se realizaraacute una anamnesis seguida de exploracioacuten fiacutesica y la peticioacuten de las prue-bas complementarias pertinentes para el manejoconfirmacioacuten e los diagnoacutesticos que sospechamos yo paraacutemetros necesarios para la estratificacioacuten pronoacutestica

3111 Anamnesis

- En los antecedentes personales registrar tanto aquellas patologiacuteas que con-forman categoriacuteas diagnoacutesticas de pluripatologiacutea como otras comorbilidades que no afecten al diagnoacutestico de paciente pluripatoloacutegico en siacute mismas

- Evaluacioacuten del estilo de vida incluyendo haacutebitos toacutexicos actividad fiacutesica y alimentacioacuten

- En todas las enfermedades croacutenicas se haraacute referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la misma preferentemente mediante la utiliza-cioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en categoriacutea A146 mMRC en categoriacutea C47 CHILD en categoriacutea D248 ECOG en categoriacutea G249 GDS-FAST en demen-cia50 51)

- Antecedentes de ingresos hospitalarios en el uacuteltimo antildeo y en caso afirmativo la presencia de delirium durante la hospitalizacioacuten

- Siacutentomas actuales

3112 Exploracioacuten fiacutesica

- Se realizaraacute una exploracioacuten fiacutesica antropomeacutetrica y de constantes vitales sis-tematizada

- La valoracioacuten antropomeacutetrica incluiraacute la medicioacuten del peso la talla iacutendice de masa corporal y el periacutemetro braquial en caso de personas inmovilizadas

3113 Pruebas complementarias

- Se constataraacute que en la historia cliacutenica esteacuten registrados las determinaciones analiacutetica precisas para el seguimiento y manejo de los procesos de enfer-medad que padezca el paciente en el uacuteltimo antildeo o tras descompensacioacuten o ingreso hospitalario En su defecto se solicitaraacuten las pruebas analiacuteticas indica-das incluyendo un hemograma necesario para el caacutelculo pronoacutestico

- La peticioacuten de otras pruebas complementarias quedaraacute a criterio de cada meacutedico de familia yo internista y en coherencia a los diagnoacutesticos y estado pronoacutestico del paciente

312 Valoracioacuten funcional y de la fragilidad (anexo 1)

bull Debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficits funcionales de los factores que influyen en ellos y del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estruc-turada con el empleo de escalas

componentes 33



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

bull Debe abarcar tanto la evaluacioacuten de la fragilidad y del riesgo de caiacutedas como de la autonomiacutea para las actividades baacutesicas (Iacutendice de Barthel52 (anexo 1A) e instrumen-tales de la vida diaria (iacutendice de Lawton y Brody53) (anexo 1B)

bull La valoracioacuten funcional y de la fragilidad clasificaraacute a los pacientes pluripatoloacutegicos en tres categoriacuteas

- Paciente pluripatoloacutegico con autonomiacutea funcional a todo paciente con iacutendice de Barthel mayor o igual a 90 y una prueba de la velocidad de la marcha negativa (menos de cinco segundos en recorrer cuatro metros)

- Paciente pluripatoloacutegico con fragilidad funcional todo paciente con iacutendice de Bar-thel mayor o igual a 90 puntos que presentan una prueba de la velocidad de la marcha alterada (maacutes de cinco segundos en recorrer cuatro metros)

- Paciente pluripatoloacutegico en situacioacuten de dependencia funcional a todo paciente con iacutendice de Barthel menor de 90 puntos Se consideraraacute como pacientes plu-ripatoloacutegicos con dependencia funcional severa a los que presenten un iacutendice de Barthel menor de 60 puntos

- Se aconseja realizar la valoracioacuten funcional seguacuten las recomendaciones del anexo 1C incorporando el Mini-Barthel

313 Valoracioacuten cognitiva (anexo 2)

bull En los casos en los que se sospeche la presencia de deterioro cognitivo se procederaacute seguacuten las recomendaciones del PAI Demencias54 realizando el mini examen cognos-citivo de Lobo55 (anexo 2A)

bull En los mayores de 65 antildeos en los que no se sospeche deterioro cognitivo se realizaraacute el cribado de deterioro cognitivo utilizando el algoritmo propuesto en el test de Pfeiffer17(anexo 2B)

bull Se aconseja realizar la valoracioacuten cognitiva seguacuten las recomendaciones del anexo 2C que incorpora el test de Pfeiffer simplificado

314 Valoracioacuten del aacuterea afectiva (anexo 3)

bull Se valoraraacute la presencia de trastornos del aacuterea afectiva en todos los pacientes me-diante la anamnesis En los casos en los que se sospeche la presencia de alteraciones en esta aacuterea se evaluaraacute seguacuten las recomendaciones del PAI Ansiedad depresioacuten somatizaciones56

bull En mayores de 65 antildeos se realizaraacute el cribado de cuadros depresivos larvados me-diante la escala abreviada o mini-Yesavage57 de una sola pregunta iquestsiente que su vida estaacute vaciacutea

- Si responde en caso afirmativo a la pregunta se administra en un segundo paso la escala de depresioacuten de Yesavage con 4 iacutetems y valorar el diagnoacutestico cliacutenico de depresioacuten

- En caso negativo a la pregunta y ante baja sospecha cliacutenica se finaliza el cribado de depresioacuten




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

315 Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar (anexo 4)

bull Junto a la valoracioacuten familiar habitual en Atencioacuten Primaria se realizaraacute la Escala de Gijoacuten58 59 (anexo 4A) para el cribado de situacioacuten de riesgo social Si la puntua-cioacuten es superior a 10 se requeriraacute una valoracioacuten por el trabajador social

bull En caso de sospecha de maltrato o cuando la persona que cuida presenta disca-pacidad enfermedad mental grave o toxicomaniacutea se requeriraacute valoracioacuten por el trabajador social

bull La valoracioacuten se basaraacute en el conocimiento del paciente y su proyecto vital para lo que se exploraraacuten las siguientes aacutereas

- Aacuterea de la familia cohesioacuten familiar y clima afectivo

- Aacuterea de las condiciones estructurales seguridad confortabilidad y privacidad

- Aacuterea del entorno

- Aacuterea de la red relacional

- Aacuterea de los recursos y activos comunitarios

bull El trabajador social definiraacute un diagnoacutestico social que compartiraacute con el resto del equipo

bull La presencia de una puntuacioacuten en el iacutendice de Barthel inferior a 60 puntos o un test de Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraraacuten criterios inequiacutevocos de necesidad de una persona que cuida

bull Sobre las personas que cuidan y referentes

- Se identificaraacute en la historia cliacutenica a las personas referentes para el cuidado la persona que cuida de manera formal o informal la carencia de la misma y si estaacute institucionalizado

- En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona que cuida u otro familiar

- Se realizaraacute valoracioacuten de la sobrecarga de las personas que cuidan con el iacutendice de esfuerzo del cuidador60 61 (anexo 4B) en los casos de

gt Sospecha de sobrecarga sentida

gt Convivencia en el domicilio o pasar maacutes de 10 horas en el mismo aunque no resida en eacutel

gt Pacientes pluripatoloacutegicos con gran discapacidad paciente con iacutendice de Barthel inferior a 60 puntos o test de Pfeiffer con maacutes de 5 errores

componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

32 VALORACIOacuteN PRONOacuteSTICA (Anexo 5)

Valoracioacuten del pronoacutestico vital

bull Se recomienda la evaluacioacuten del pronoacutestico vital mediante el uso del iacutendice PRO-FUND8 62 (anexo 5A)

bull Cuando se haga la VIE en pacientes sin ingresos hospitalarios en los uacuteltimos tres meses se aplicaraacute la estimacioacuten pronostica a dos antildeos del PROFUND-AP63 (tabla 1)

bull En el momento del alta hospitalaria se aplicaraacute la estimacioacuten pronostica al antildeo y a los cuatro antildeos del iacutendice PROFUND (tabla 1)

bull Se podraacute utilizar el iacutendice PALIAR64 (anexo 5B) para poder estimar el pronoacutestico a los seis meses en los pacientes pluripatoloacutegicos con enfermedad no oncoloacutegica que puedan estar entrando en una trayectoria de final de vida

La valoracioacuten del pronoacutestico de deterioro funcional tras el alta hospitalaria se reali-zaraacute mediante el uso del iacutendice PROFUNCTION simplificado65 (anexo 5C) que estima la caiacuteda de maacutes de 20 maacutes puntos en el iacutendice de Barthel

IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND

PRONOacuteSTICO A 2 ANtildeOS

PRONOacuteSTICO A 1 ANtildeO


0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85

11 puntos o maacutes 418 - 437 68 -61 92

Tabla 1 Estimacioacuten del pronoacutestico vital mediante el iacutendice PROFUND

Estimacioacuten pronoacutestica a dos antildeos para pacientes sin ingreso hospitalario en los uacuteltimos tres meses Se presentan los porcentajes de fallecimiento en las cohortes de derivacioacuten y validacioacuten




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

33 VALORACIOacuteN FARMACOLOacuteGICA

331 Se recomienda realizar valoracioacuten de la adecuacioacuten

bull Se revisaraacute que los medicamentos dispongan de los criterios baacutesicos de ade-cuacioacuten66 (anexo 6A)

bull Se recomienda evaluar la adecuacioacuten mediante los criterios STOPP-START (Screening Tool of Older Personacutes potentially inappropriate PrescriptionScreening Tool to Alert doctors to the Right)67 (anexo 6B-1)

bull En pacientes con Iacutendice Profund mayor de 11 puntos se recomienda evaluar la posibilidad de desprescripcioacuten utilizando la lista STOPPFRAIL68 (anexo 6B-2)

bull Se evaluaraacute si el paciente tiene prescrito alguacuten faacutermaco de alto riesgo median-te el listado de medicamentos de alto riesgo del proyecto MARC69 70 (anexo 6C) y faacutermacos relacionados con el riesgo de caiacutedas71 72 (anexo 6D)

bull Se evaluaraacute que la carga terapeacuteutica farmacoloacutegica sea asumible por el pa-ciente yo persona que cuida y en caso contrario se intentaraacute la desprescrip-cioacuten o simplificacioacuten del tratamiento yo mejorar las habilidades de ambos

332 Se recomienda realizar evaluacioacuten de la adherencia al tratamiento

bull Se realizaraacute un cribado de falta de adherencia utilizando el cuestionariog de Morisky-Green73 74 En caso de sospecha cliacutenica de mala adherencia se inves-tigaraacute en Receta XXI si las dispensaciones en la oficina de farmacia se corres-ponden con las necesidades de medicacioacuten previstas como mejor aproxima-cioacuten a la adherencia (la dispensacioacuten no asegura la adherencia pero la no dispensacioacuten si demuestra la no adherencia)

bull Se debe valorar si la mala adherencia se concentra en uno o en un grupo redu-cido de medicamentos mediante el anaacutelisis de las dispensaciones en Receta XXI En tal caso se debe intentar objetivar el componente determinante de la mala adherencia

- Barreras econoacutemicas para la adquisicioacuten

- Dispositivos de administracioacuten complejos como inhaladores o autoinyecto-res

g Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relacioacuten con la terapeacuteutica con cuatro pregun-tas1 iquestSe olvida alguna vez de tomar los medicamentos2 iquestToma los medicamentos a las horas indicadas3 Cuando se encuentra bien iquestdeja alguna vez de tomarlos4 Si alguna vez le sientan mal iquestdeja de tomar la medicacioacuten

VALORACIOacuteN Para considerar una buena adherencia la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada (no siacute no no)

componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

34 VALORACIOacuteN DE LA AUTOGESTIOacuteN Y ACTIVACIOacuteN (Anexo 7)

Todos los profesionales que intervienen en el proceso colaboraraacuten en la valoracioacuten de la capacidad del paciente y de las personas que cuidan para manejar las enfermeda-des croacutenicas y sus tratamientos y para evitar la progresioacuten de las enfermedades y sus complicaciones

341 Se evaluaraacute la participacioacuten e implicacioacuten de los pacientes o de las personas que cuidan con su propia salud con la organizacioacuten y con el uso de los diferentes servicios sanitarios Para ello se identifican tres fases

bull Fase de activacioacuten valora la disposicioacuten de conocimiento y habilidades por parte de la persona para manejar su propia salud Un paciente activo es al-guien que sabe coacutemo manejar su enfermedad y prevenir el deterioro de su salud

bull Fase de empoderamiento el paciente o persona que cuida tiene la capacidad y la motivacioacuten para involucrarse o participar en la toma de decisiones

bull Fase de liderazgo compartido el paciente o persona que cuida toman parte en el proceso de toma de decisiones e implica una transferencia de poder des-de el profesional al individuo

342 La valoracioacuten de la autogestioacuten se realizaraacute en cada una de las siguientes dimen-siones baacutesicas

bull Referidos al paciente

- Grado de conocimiento sobre sus enfermedades y complicaciones poten-ciales

- Factores del paciente que pueden afectar la capacidad de aprender las estra-tegias de auto-cuidado

- Creencias Conviccioacuten personal de la medida en la que un problema de salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas para el estilo de vida Tiene que incluir las creencias sobre el impacto de la enfermedad en el estilo de vida actual y futuro sobre su estado funcional y sobre la amenaza de muerte

bull Referidos a la familia y personas que cuidan

- Se valoraraacute la voluntad y la preparacioacuten de la familia para asumir la respon-sabilidad de la asistencia sanitaria domiciliaria de un miembro de la familia con una o varias enfermedades croacutenicas

- Se valoraraacuten las circunstancias que afectan a la capacidad de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen sus recursos ante la pre-sencia de un enfermo croacutenico

343 Se recomienda que todos los profesionales puedan participar en el registro de la valoracioacuten de la autogestioacuten seguacuten los criterios de resultados NOC que se describen en el anexo 7 yo en formato de texto libre




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

344 Se evaluaraacute especiacuteficamente la capacidad del paciente y de las personas que cuidan en la utilizacioacuten de materiales educativos y de registro de la evolucioacuten de la enfermedad en formatos impresos formatos audiovisuales y telemaacuteti-cos asiacute como las posibilidades de acceso a su historia de salud a traveacutes de clic salud u otras aplicaciones de salud

35 VALORACIOacuteN DE PREFERENCIAS Y VALORES (Anexo 8)

bull La valoracioacuten de las preferencias y valores del paciente y de las personas que cuidan tiene que ser contextualizada en el marco del papel desempentildeado en la gestioacuten de su propia salud La garantiacutea de que las preferencias y valores son incorporados para alcanzar la fase de liderazgo compartido

bull La valoracioacuten de las preferencias de los pacientes ha de tener en cuenta los si-guientes puntos42

- Identificar la presencia de aquellos escenarios en los que sea especialmente relevante considerar las preferencias del paciente Estos escenarios pueden hacer referencia a la utilizacioacuten de diferentes recursos en la prestacioacuten de ser-vicios Entre los escenarios maacutes frecuentes estaacuten

gt Faacutermacos como puede ser la decisioacuten de anticoagulacioacuten o la decisioacuten de desprescripcioacuten de faacutermacos

gt Exploraciones invasivas como puede ser la realizacioacuten de endoscopias para la deteccioacuten de anemias por peacuterdidas en fases avanzadas

gt Medidas de soporte como puede ser la colocacioacuten de sonda de alimenta-cioacuten o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y no invasiva

gt Recursos sanitarios como puede ser el ingreso hospitalario o el ingreso en unidades especiales como la Unidad de Cuidados Intensivos

gt Recursos sociales como puede ser la institucionalizacioacuten

- Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las diferentes opciones terapeacuteuticas Utilizar los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones en aquellas circunstancias en las que exista herramientas vali-dadas

- Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido suficien-temente informado

bull Valoracioacuten espiritual

- Se aconseja realizar la valoracioacuten espiritual en las situaciones de final de vida seguacuten las recomendaciones del PAI Cuidados Paliativos y en las circunstancias en las que se pueda preveer un pronoacutestico vital corto o incierto75

- Se recomienda considerar las diferencias culturales respecto a la espirituali-dad

componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)

- Para iniciarla si no se ha creado auacuten un viacutenculo suficientemente cercano yo terapeacuteutico se sugiere utilizar preguntas abiertas que faciliten un espacio de intimidad y un clima de serenidad que permiten explorar su mundo interior de forma guiada76

gt iquestQueacute es lo que maacutes le preocupa

gt iquestQueacute es lo que maacutes le molesta

gt iquestQueacute es lo que maacutes le ayuda

gt iquestEn queacute o en quieacuten se apoya en situaciones de crisis

gt iquestQueacute le hace sentir seguro a salvo

gt iquestQueacute es lo que maacutes valora su gente de usted

- Se recomienda el Cuestionario GES77(anexo 8) para explorar reflexionar y encontrar una respuesta intuitiva que puede ser una puerta de entrada a la necesidad espiritual de cada persona lo que al mismo tiempo puede ser acompantildeado aceptado reconciliado transcendido etc



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

41 PROMOCIOacuteN Y PREVENCIOacuteN

Todos los profesionales que intervienen en el PAI-APP daraacuten recomendaciones sobre estilos de vida saludables en relacioacuten con el abandono de haacutebito tabaacutequi-co alcohol alimentacioacuten equilibrada actividad fiacutesica peso equilibrado higiene del suentildeo activos para la salud y bienestar emocional mantenimiento de activi-dad intelectual vacunas incontinencia urinaria atencioacuten a personas que cuidan y prevencioacuten del maltrato14

42 AUTOGESTIOacuteN Y ACTIVACIOacuteN

Se recomienda colaborar para implementar con los pacientes o personas que cuidan todas aquellas acciones personales que contribuyan a mejorar el mane-jo de las enfermedades croacutenicas que padecen y su tratamiento asiacute como para evitar la progresioacuten de las enfermedades y las complicaciones Las actividades recaeraacuten en el paciente o persona que cuida seguacuten el gradiente autonomiacutea-fra-gilidad-dependencia lo requiera en cada momento Se abordaraacuten cada una de las acciones que a continuacioacuten se enumeran acompantildeadas de las intervenciones NIC (anexo 9A)

421 Se ayudaraacute al paciente a comprender la informacioacuten relacionada con su con-junto de enfermedades especiacuteficas y asiacute aprender las estrategias de auto-cui-dado Se trabajaraacute especiacuteficamente (QUEacute)

bull Ensentildeanza proceso de enfermedad

bull Ensentildeanza medicamentos prescritos

bull Ayuda para dejar de fumar

bull Ensentildeanza dieta prescrita

bull Ensentildeanza ejercicio prescrito

Se negociaraacute un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta especiacutefico (COacuteMO)

bull Acuerdo con el paciente

bull Aumentar el afrontamiento

422 Para mejorar la activacioacuten empoderamiento y liderazgo compartido de los pacientes se promoveraacute

bull La participacioacuten de los pacientes en las actividades de la escuela de pacien-tes ya sea en actividades de formacioacuten o como paciente experto

bull La participacioacuten en actividades formativas grupales

bull El acceso a las redes sociales de pacientes y especialmente a aquellas redes con calidad sanitaria contrastada

bull El acceso a las paacuteginas web con informacioacuten sanitaria de calidad contras-tada

componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

bull La utilizacioacuten de aplicaciones moacuteviles que faciliten la formacioacuten y el seguimiento de sus condiciones de salud

bull La participacioacuten en programas de soporte o de consejo sanitario desde los pro-gramas de tele-asistencia como los desarrollados por Salud Responde

bull La utilizacioacuten de herramientas de ayuda a la toma de decisiones de calidad con-trastada

bull Promover la participacioacuten en programa de apoyo psicosocial grupos socioedu-cativos o en actividades comunitarias de promocioacuten de salud

43 AacuteREA SOCIAL

431 Caracteriacutesticas de las intervenciones

bull Han de partir de la historia vital del paciente considerando sus costumbres haacute-bitos cotidianos y preferencias

bull Se elegiraacuten dentro de las preferencias del paciente aquellas actividades que pue-dan generar mayor impacto en la mejora funcional y bienestar emocional

bull Han de identificarse intervenciones viables en aquellos lugares donde el paciente se desenvuelve y convive (domicilio centro barrio recursos de la comunidad)

bull Han de ir dirigidas a aumentarmantener la calidad de vida tanto del paciente como de la familia en la que estaacute inmerso

bull El plan de intervencioacuten social acordado entre el paciente la familia y el equipo de salud definiraacute unos objetivos a conseguir determinando

- Cambios que se quieran alcanzar especificando por queacute quieacuten y queacute se quiere conseguir

- Estrategia a seguir conjugando los recursos humanos materiales de tiempo etceacutetera tratando de prever la evolucioacuten de cada uno de estos elementos y las interacciones entre ellos

432 Intervenciones comunes en pacientes autoacutenomos y dependientes

4321 Aacuterea econoacutemica y administrativa

- Adecuacioacuten de los recursos personales yo familiares a las necesidades- Asesoramiento e informacioacuten sobre recursos sociales- Informacioacuten y asesoramiento sobre aspectos juriacutedicos y legales baacutesicos (dere-

chos y deberes testamento incapacitaciones)4322 Aacuterea relacionada con la viviendaentorno

- Asesoramiento acerca de cambios en cuanto agt Eliminacioacuten de barreras arquitectoacutenicasgt Adaptacioacuten funcional del hogargt Movilizacioacuten de recursos de cara a consecucioacuten de una vivienda adecuada en

caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

- Promover los recursos disponibles

gt Posibilidades econoacutemicas del paciente o la familia

gt Subvenciones individuales de la Junta de Andaluciacutea

gt Planes municipales de rehabilitacioacuten de viviendas

gt Ayudas de ONG o entidades sin aacutenimo de lucro

4323 Aacuterea de relaciones sociales

- Orientacioacuten seguacuten intereses y necesidades

- Integracioacuten en grupos formales o informales de la comunidad

- Estimular la participacioacuten en actividades culturales religiosas etc afines a sus preferencias

- Facilitar la ocupacioacuten del tiempo libre

- Promover la formacioacuten yo participacioacuten en grupos de autoayuda Escuela de Pacientes etc

- Promover su participacioacuten en organizaciones de voluntariado

4324 Apoyos de la red social

Se orientaraacute al paciente sobre aquellos programas que se lleven a cabo en su comunidad o aquellos a los que pueda tener acceso por otras viacuteas que puedan ser de intereacutes para el mismo que estimulen su autoestima y favorezcan su au-tonomiacutea

433 Intervenciones especiacuteficas del paciente fraacutegil y dependiente

bull La intervencioacuten tendraacute dos vertientes

- El propio paciente con el objetivo de potenciar al maacuteximo sus capacidades y prevenir o retrasar el avance de esta situacioacuten

- La persona que cuida con el objetivo de dar respuesta a sus necesidades que no son ideacutenticas entre las distintas familias y que ademaacutes pueden ir cambian-do a lo largo del proceso de cuidados Entre ellas figuran el reconocimiento social el asesoramiento individualizado la formacioacuten la intervencioacuten psicoloacute-gica o el intercambio de experiencias con otras familias

bull Intervenciones

- Estimular la participacioacuten del paciente en actividades que mejoren sus deacuteficits yo mejoren su adaptacioacuten a los mismos

- Promover el uso de apoyos teacutecnicos que mejoren su autonomiacutea facilitando su acceso a los mismos si fuera necesario

- Promover los apoyos de la red social que garanticen la cobertura de sus nece-sidades que estimulen su autoestima y que favorezcan su autonomiacutea

componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

Estos apoyos se implementaraacuten en funcioacuten de sus necesidades y de los recur-sos propios y familiares con los que cuente- Se consideraran en todos los casos los procedimientos ideados para la pro-

teccioacuten de la persona mayor o en situacioacuten de dependencia como son

gt El Teleacutefono de las Personas Mayoresgt Procedimiento de incapacidad judicial

44 OPTIMIZACIOacuteN FARMACOTERAPEacuteUTICA ( Δ )

441 Caracteriacutesticas baacutesicas de la buena prescripcioacuten

Las intervenciones propuestas para la optimizacioacuten farmacoterapeacuteutica se su-maraacuten a la praacutectica de la denominada ldquobuena prescripcioacutenrdquo66 (anexo 6A)

442 Intervenciones sobre la adecuacioacuten del tratamiento

bull Se aplicaraacuten las recomendaciones de los criterios STOPP-START utilizados en la valoracioacuten farmacoloacutegica (anexo 6B-1) como principal herramienta de mejora de la adecuacioacuten teniendo en cuenta que para pacientes con Iacutendice PROFUND mayor o igual a 11 puntos pudieran no ser aplicables algunas recomendaciones START

bull Se recomienda considerar la posibilidad de no iniciar tratamientos preventivos con consideracioacuten de prevencioacuten primaria en el conjunto de los pacientes plu-ripatoloacutegicos y en prevencioacuten secundaria para pacientes con iacutendice PROFUND mayor o igual a 11 puntos

bull Se recomienda considerar la desprescripcioacuten de tratamientos preventivos en aquellos pacientes en los que el beneficio esperado seguacuten las evidencias dis-ponibles supere el horizonte temporal de la expectativa de vida

bull Se recomienda la suspensioacuten de los bifosfonatos o antiresortivos para preven-cioacuten primaria o secundaria de fracturas osteoporoacuteticas despueacutes de 3 antildeos de tratamiento incluyendo en el debate las preferencias del paciente los riesgos de fractura y las expectativas de vida informando de que no existe evidencia de mayor beneficio por prolongar el tratamiento maacutes de 3 antildeos y adicional-mente no existe evidencia de posibles dantildeos por suspenderlo35

bull Si en la evaluacioacuten farmacoloacutegica se detectoacute alguacuten medicamento de alto riesgo (anexo 6C) se extremaraacuten todas las cautelas relacionadas con la prescripcioacuten adecuada Para el grupo de los analgeacutesico opiaacuteceos se recomiendan entre otras las siguientes praacutecticas seguras78

- Evaluar en los pacientes la existencia de los siguientes factores de riesgo de depresioacuten respiratoria apnea obstructiva del suentildeo obesidad moacuterbida con riesgo de apnea del suentildeo edad avanzada uso de otros medicamentos se-dantes (como benzodiacepinas antihistamiacutenicos sedantes u otros depresores del SNC) enfermedad pulmonar o cardiaca preexistente etc

- Evitar la prescripcioacuten concomitante de opioides menores y mayores



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

bull Tal como figura en el apartado 45 REHABILITACIOacuteN Y MEDIDAS DE PRESER-VACIOacuteN FUNCIONAL Y COGNITIVA en aquellos pacientes con valoracioacuten posi-tiva del riesgo de caiacutedas es necesario revisar la medicacioacuten que ha demostrado incrementar el riesgo (anexo 6D)

443 Intervenciones para la conciliacioacuten del tratamiento

bull La conciliacioacuten se realizaraacute con ldquola mejor historia farmacoloacutegica posiblerdquo in-crementando la seguridad en los procesos de transicioacuten mediante un meacutetodo estructurado y sistemaacutetico para recopilar la informacioacuten de los medicamentos utilizados por el paciente que deberaacute incluir dosis frecuencia y viacutea asiacute como plantas medicinales y nutraceacuteuticos

bull La conciliacioacuten se realizaraacute ante cualquier cambio de dispositivo asistencial por tanto se realizaraacute

- Al ingreso hospitalario tanto en ingresos en urgencias como en hospitali-zacioacuten con el objetivo de optimizar la atencioacuten del episodio en un plazo inferior a 24 horas En especial en el caso de intervencioacuten quiruacutergica en la que son determinantes los medicamentos a suspender o mantener en funcioacuten de las patologiacuteas de base el tipo de intervencioacuten y la modalidad anesteacutesica Se prestaraacute tambieacuten especial cuidado a los medicamentos que no se pueden suspender abruptamente79

- Al alta hospitalaria en el marco de los cuidados transicionales

gt Seraacute responsabilidad del equipo hospitalario la correspondencia entre la prescripcioacuten en el moacutedulo de Receta XXI de Diraya el texto del informe de alta y la informacioacuten aportada al paciente y familiares

gt En AP la conciliacioacuten definitiva se realizaraacute en un plazo no superior a 72 horas tras el alta e incluiraacute la automedicacioacuten y las plantas medicinales Tras una visita a urgencias se consideraraacute soacutelo la primera parte del punto anterior (responsabilidad de los profesionales hospitalarios) no siendo ne-cesaria la activacioacuten del circuito en atencioacuten primaria

444 Intervenciones para la mejora de la adherencia

La mayor parte de los estudios que evaluacutean la eficacia de intervenciones para la mejora de la adherencia se realizaron en pacientes con patologiacuteas croacutenicas aisla-das Auacuten asiacute diversas revisiones establecen que estas intervenciones podriacutean ser aplicables a los pacientes pluripatoloacutegicos80 en general la eficacia de las mismas es modesta y la mejor recomendacioacuten es combinarlas e individualizar seguacuten las caracteriacutesticas del paciente81

bull Se realizaraacute un paquete de medidas de mejora de la adherencia en todos los pacientes en los que se haya detectado mala adherencia en la valoracioacuten far-macoloacutegica dentro de la VIE

componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

- Si la mala adherencia se concentra en uno o en un grupo reducido de medica-mentos se intervendraacute sobre el componente determinantegt Barreras econoacutemicas para la adquisicioacuten cambio a alternativas terapeacuteuticas

de eficacia equivalente y menor coste para el paciente yo buacutesqueda de re-cursos sociales adicionales

gt Dispositivos de administracioacuten complejos como inhaladores o autoinyectores cambio a alternativas de eficacia equivalente y mayor simplicidad yo forma-cioacuten especiacutefica en el manejo de los dispositivos con feed back al profesional de su correcta utilizacioacuten

- En segundo lugar si la no adherencia estaacute relacionada con efectos adversos considerar una reduccioacuten de dosis cambio a una alternativa terapeacuteutica con distinto o menor perfil de efectos adversos y si su minimizacioacuten es imposible discutir con el paciente el balance riesgobeneficio enfatizando la adherencia Se desaconseja iniciar sistemaacuteticamente tratamiento sintomaacutetico de los efectos adversos para evitar la denominada ldquoprescripcioacuten en cascadardquo

- En tercer lugar si la no adherencia es generalizada se recomienda una estrate-gia combinada a la que se sume siempre a una entrevista motivacional

bull Ademaacutes de las citadas maacutes arriba y entre otras estrategias se recomienda- En caso de alta carga terapeacuteutica farmacoloacutegica

gt Cambio a formas farmaceacuteuticas que permitan una posologiacutea maacutes simple Hay que recordar que la posologiacutea que maacutes favorece la adherencia es la de cada 24 horas seguida de la de cada 12 horas (desayuno y cena) y que cualquier pauta maacutes frecuente o maacutes espaciada aumenta el riesgo de no adherencia

gt Utilizacioacuten de asociaciones de medicamentos que disminuyan el nuacutemero de tomas

- Se recomienda la entrega al paciente de material escrito que describa el reacutegi-men de tratamiento en especial con la ayuda de pictogramas

- En caso de pluripatologiacutea avanzada y siempre que sea teacutecnica y econoacutemica-mente posible se recomienda que el pacientepersona que cuida reciba la medicacioacuten en Sistemas Personalizados de Dosificacioacuten Estos sistemas se re-comiendan especialmente en caso de pacientes con maacutes de 12 medicamentos simultaacuteneos pacientes con baja adherencia pacientes institucionalizados pa-cientes con esquemas posoloacutegicos complejos o pacientes con deacuteficit cognitivo leve sin persona que cuida

- Otras estrategias posibles songt Sugerir al paciente o persona que cuida la utilizacioacuten del sistema App Recuer-

daMedreghgt Sugerir al paciente que registre en alguacuten tipo de calendarioplanilla horaria o

documento las tomas de medicacioacuten

h httpobssegpacacsajunta-andaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacienteopencmsesapps-salud



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

445 Intervencioacuten sobre el control de las interacciones y alergias

bull Se promoveraacute la correcta identificacioacuten y registro de alergias de medicamentos en la historia cliacutenica del paciente Se identificaraacuten correctamente las alergias a medicamentos en Receta XXI evitando el texto libre y enlazando al principio activo o grupo terapeacuteutico

bull La identificacioacuten de las interacciones en Receta XXI debe llevar a una actitud de suspensioacuten del tratamiento (interacciones de extrema gravedad) cambio a alternativas sin interaccioacuten cambios en la pauta horaria en caso de interacciones en la absorcioacuten gastrointestinal o cambios en la dosis

446 Intervenciones para el ajuste de dosis en insuficiencia renal

La edad avanzada y determinadas comorbilidades frecuentemente presentes en el paciente pluripatoloacutegico son factores de riesgo para el deterioro de la funcioacuten renal Se recomienda que los equipos baacutesicos

bull Identifiquen claramente a los pacientes con insuficiencia renal se monitorice perioacutedicamente su aclaramiento de creatinina y no se realicen ajustes soacutelo en base a la creatinina seacuterica

bull Cuenten con tablas u otros sistemas de acceso raacutepido para calcular la dosis ajus-tada a cada paciente

bull Dispongan de los sistemas de monitorizacioacuten farmacocineacutetica hospitalaria para los faacutermacos y pacientes de riesgo que deban ser monitorizados en especial en el caso de la digoxina

447 Aspectos relacionados con la autogestioacuten del paciente yo persona que cuida

En funcioacuten de la situacioacuten pronoacutestica del paciente (Tabla 2) se enfatizaraacute sobre el paciente (al inicio) o la persona que cuida (en situacioacuten avanzada)

bull Se recomienda informar del tratamiento usando la nomenclatura de principio activo

bull Se tendraacute como objetivo que el paciente o persona que cuida sepa asociar cada faacutermaco o grupo de faacutermacos con una indicacioacuten o un objetivo terapeacuteutico

bull Se informaraacute al paciente o cuidador de los efectos adversos Para evitar alarmas innecesarias se priorizaraacute la educacioacuten sobre efectos adversos que reuacutenan a la vez las dos siguientes caracteriacutesticas a) efectos adversos que el paciente pueda identificar claramente b) efectos adversos que tengan una incidencia suficiente-mente alta como para que merezca la pena informar de ellos Se incluiraacute informa-cioacuten precisa de la actitud a tomar por el paciente que en general seraacute

componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

- Suspender el tratamiento y consultar inmediatamente

- Suspender el tratamiento y consultar con cita previa

- No suspender el tratamiento y consultar con cita previa

- No suspender el tratamiento e informar en la siguiente cita prevista previamente

GRUPO DE RIESGO OBJETIVO ABORDAJE PRESCRIPCIOacuteN PLANIFICACIOacuteN

ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)

Supervivencia +++ Funcionalidad +++Calidad de vida +++Confort +++

Etiopatogeacutenico evitacioacuten de nihilismo

IntensificadaObjetivos al medio-largo plazo

Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)

Supervivencia ++ Funcionalidad ++Calidad de vida +++Confort +++

PatogeacutenicoRacionalizadaObjetivos al medio plazo

InformativaOfrecimiento de PAD

Intermedio-alto

(7-10 puntos)

Funcionalidad +Calidad de vida +++Confort +++

Patogeacutenico- sintomaacutetico

Racionalizada y con progresivo peso del objeti-vo sintomaacutetico al medio-corto plazo

SistemaacuteticaRecomendacioacuten de PADAbordaje de valores y preferencias paciente y familiaresRecomendacioacuten de eleccioacuten de persona representantesus-titutaRegistro en historia de Salud

Alto (ge11 puntos)

Calidad de vida +++Confort +++

Sintomaacutetico evitacioacuten de yatrogenia y futilidadencar-niza mientoValorar la nece-sidad de cuida-dos paliativos

Principalmente sintomaacutetica con objetivo al corto plazo valoran-do desprescrip-cioacuten

SistemaacuteticaRecomendacioacuten de PADAbordaje de valores y preferencias paciente y familiares Recomendacioacuten de eleccioacuten de persona representantesus-tituta Registro en historia de Salud Programas de apoyo espiritual

Tabla 2 Guiacutea orientativa sobre el abordaje de pacientes pluripatoloacutegicos o con necesidades complejas de salud en funcioacuten de su estratificacioacuten pronoacutestica (Iacutendice PROFUND)



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

45 REHABILITACIOacuteN Y MEDIDAS DE PRESERVACIOacuteN FUNCIONAL Y COGNITIVA

451 Fragilidad discapacidad y dependencia

bull Los programas de actividad fiacutesica de los pacientes pluripatoloacutegicos han de consi-derar primeramente el pronoacutestico vital y funcional de cara a plantear los objeti-vos Asimismo han de combinar las actuaciones para prevenirtratar la fragilidad (apartado 452) conjuntamente con la realizacioacuten de programas de rehabilita-cioacuten generales (apartado 453) y especiacuteficos (apartado 454) para las enferme-dades y patologiacuteas concretas que padece el paciente

bull Estas intervenciones tendraacuten como objetivos generales

- Retrasar e incluso revertir la fragilidad y el deterioro funcional

- Mejorar el estado cognitivo y fomentar el bienestar emocional

- Aliviar los siacutentomas (dolor disnea edemas inestabilidad inquietud etc)

- Si ademaacutes se realizan de forma grupal fomentar y fortalecer las relaciones so-ciales

bull Se ajustaraacuten los objetivos seguacuten el riesgo de deterioro funcional obtenido con el uso del iacutendice PROFUNCTION (tabla 3)

bull Se recomienda facilitar la rehabilitacioacuten cuanto antes tras la incidencia de alguacuten episodio agudo

452 Abordaje de la fragilidad en pacientes pluripatoloacutegicos

bull Las intervenciones sobre la fragilidad se basan en la realizacioacuten de actividades fiacutesicas unos haacutebitos de vida saludables y una alimentacioacuten sana

bull El abordaje propuesto para el manejo de la fragilidad en pacientes pluripatoloacutegi-cos se resume en la tabla 4

4521 Pacientes pluripatoloacutegicos no fraacutegiles (iacutendice de Barthel ge90 puntos y test de cribados negativos)

- Se les realizaraacute consejo dieteacutetico y de estilos de vida saludables

Puntuacioacuten PROFUNCTION

Probabilidad deterioro Barthel ge 20 en un antildeo Objetivos terapeacuteuticos

0 puntos 21-24 ConservarMejorar la funcioacuten

1-3 puntos 30-34 Conservar la funcioacuten Retrasar peacuterdida

ge 4 puntos 38-46 Retrasar la peacuterdida

Tabla 3 Guiacutea orientativa sobre el abordaje rehabilitador de los pacientes pluripatoloacutegi-cos seguacuten su estratificacioacuten funcional

componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

- Se facilitaraacute su incorporacioacuten en los programas y recursos comunitarios perti-nentes de envejecimiento activo

- Se les realizaraacute una valoracioacuten del nivel habitual de actividad fiacutesica y se acon-sejaraacuten medidas generales de actividad fiacutesica junto con la incorporacioacuten al o a los programas especiacuteficos de rehabilitacioacuten en funcioacuten de sus categoriacuteas y enfermedades maacutes relevantes

- En los casos en los que el riesgo de caiacutedas sea elevado se recomienda adi-cionalmente la intervencioacuten especiacutefica para disminuir el riesgo (revisioacuten de la medicacioacuten ndash anexo 6C- y de las barreras y riesgos del domicilio)

4522 Pacientes pluripatoloacutegicos fraacutegiles (iacutendice de Barthel mayor o igual a 90 puntos y test de cribado de fragilidad positivos) ademaacutes de las actuaciones generales previamente resentildeadas se les propondraacute

- La realizacioacuten de un programa de actividad fiacutesica multicomponente (anexo 9B) con una periodicidad de 2-3 veces a la semana y una duracioacuten de 5-6 meses

- La incorporacioacuten alos programas de rehabilitacioacuten especiacuteficos en funcioacuten de sus categoriacuteas y enfermedades maacutes relevantes

- Una intervencioacuten especiacutefica para disminuir el riesgo de caiacutedas (revisioacuten de la medicacioacuten y de las barreras y riesgos del domicilio)

4523 Pacientes pluripatoloacutegicos con discapacidad establecida (iacutendice de Bar-thel menor de 90 puntos)

- Se realizaraacute una valoracioacuten especiacutefica del nivel de autonomiacutea funcional de la actividad fiacutesica habitual de los recursos sociosanitarios asiacute como de la figura de la persona que cuida

- Se aconsejaraacute sobre medidas generales de reacondicionamiento consejo die-teacutetico y de estilos de vida saludables

- Se les facilitaraacute su incorporacioacuten en los programas y recursos comunitarios y sociosanitarios de apoyo a la dependencia

- Se les propondraacute la incorporacioacuten al o a los programas especiacuteficos de rehabili-tacioacuten en funcioacuten de sus categoriacuteas y enfermedades maacutes relevantes ajustados a su grado de dependencia y su pronoacutestico vital y funcional

- Se realizaraacute una intervencioacuten especiacutefica para disminuir el riesgo de caiacutedas (re-visioacuten de la medicacioacuten y de las barreras y riesgos del domicilio)

453 Programas generales de rehabilitacioacuten preservacioacuten funcional y cognItiva

bull Programas estructurados de reeducacioacuten psicomotriz82

- Utilizaraacuten el equilibrio la coordinacioacuten general la motricidad fina y la con-cienciacioacuten del cuerpo por medio del ejercicio y la atencioacuten orientada hacia la propioceptividad



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

- Se recomienda su indicacioacuten para pacientes pluripatoloacutegicos con conservacioacuten de sus actividades baacutesicas y con un riesgo de muerte bajo o moderado seguacuten el iacutendice Profund

- Utilizaraacuten estimulaciones muacuteltiples motoras auditivas visuales y la nocioacuten del tiempo y del espacio de forma sistemaacutetica adaptando las actividades y los tiempos de recuperacioacuten con un ritmo relativamente lento y con un aumento progresivo de las dificultades

- Se recomiendan unas 30 sesiones repartidas en 2-3 sesiones semanales du-rante 10-12 semanas

- Cada sesioacuten tendraacute una duracioacuten de aproximadamente una hora y se es-tructuraraacute en 10 partes introduccioacuten informativa esquema corporal postu-ras marchas estiramientos coordinacioacuten equilibrios flexibilidad y potencia juegos y relajacioacuten final

bull Se tendraacute en cuenta el poder rehabilitador de las aficiones y los juegos

bull Se recomienda instruir a los pacientes y sus familiares en la conveniencia de mantener o estimular aficiones como hacer puzzles colorear dibujos hacer pun-to coser hacer crucigramas y sopas de letras juegos de mesa etc

bull Se fomentaraacute el juego y la interaccioacuten intergeneracional (con hijos yo nietos) como potente elemento rehabilitador y de integracioacuten familiar y social

454 Programas especiacuteficos de rehabilitacioacuten preservacioacuten funcional y cogni-tiva

El objetivo que se ha de plantear con estos programas especiacuteficos es conseguir un efecto sineacutergico con los generales de abordaje de la fragilidad detallados en el apartado previo83 Se centraraacuten en las categoriacuteas y patologiacuteas protagonistas de cada paciente

Programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

bull Se dirigiraacuten a pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiaca o ciru-giacutea valvular

bull Se plantearaacuten como intervenciones multinivel que incluiraacuten ejercicio fiacutesico mo-dificacioacuten de los factores de riesgo cardiovascular educacioacuten y asesoramiento psicoloacutegico

bull Incluiraacuten ademaacutes del ejercicio fiacutesico progresivo y adaptado teacutecnicas de relaja-cioacuten asesoramiento culinario y tratamientos de deshabituacioacuten tabaacutequica cuan-do proceda

bull Se recomienda el uso de la guiacutea especiacutefica para pacientes con insuficiencia car-diacuteaca de la Escuela de Pacientesi

i httpwwwescueladepacientesesuiaulaaspxstk=AulasInsuficiencia_Cardiaca

componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

Programas de rehabilitacioacuten respiratoria

bull Se dirigiraacuten a pacientes con EPOC bronquiectasias fibrosis quiacutestica neumo-nectomiacutea etc

bull Se individualizaraacuten realizando un abordaje multidimensional en el que se ofre-ceraacute atencioacuten fiacutesica y psicosocial

bull Incluiraacuten cuando proceda abordaje y tratamiento de deshabituacioacuten tabaacutequica

bull Se recomienda el uso de los manuales especiacuteficos para EPOC de la Escuela de Pacientesj

Programas de rehabilitacioacuten cognitiva

bull Se dirigiraacuten a personas con deterioro cognitivo leve-moderado que mantengan un cierto nivel de autopercepcioacuten

bull Su objetivo consistiraacute en posibilitar a las personas con deterioro cognitivo man-tener una integracioacuten social adecuada el mayor tiempo posible

bull Incluiraacuten tareas manuales graacuteficas nemoteacutecnicas juegos etc

Programas de rehabilitacioacuten en pacientes con enfermedad renal croacutenica

bull Se recomienda el uso de la guiacutea especiacutefica para pacientes con enfermedad renal croacutenica de la Escuela de Pacientesk

Programas para pacientes pluripatoloacutegicos con mal pronoacutestico

bull Los objetivos terapeacuteuticos iraacuten dirigidos a proporcionar confort

bull Se podraacuten indicar a pacientes pluripatoloacutegicos con un iacutendice PROFUND de 11 oacute maacutes puntos yo un iacutendice PALIAR de maacutes de 7 puntos

bull Medidas de intervencioacuten habituales para pacientes con uacutelceras por presioacuten ma-sajes suaves en los pacientes con edemas y movilizacioacuten pasiva en los pacientes inmovilizados

bull Se instruiraacute en estas maniobras a los familiares yo personas que cuidan

bull Se recomienda el uso de los manuales especiacuteficos para control de siacutentomas en Cuidados Paliativos y para las personas que cuidan de la Escuela de Pacientesl

j httpwwwescueladepacientesesuiaulaaspxstk=AulasEPOC

k httpwwwescueladepacientesesuiaula_apartadoaspxstk=AulasEnfermedad_Renal_CronicaActividad_fisica_y_deporte

l httpwwwescueladepacientesesuiaula_guiasaspxstk=AulasCuidados_paliativosGuias_Infor-mativas



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

46 PLANIFICACION ANTICIPADA DE LAS DECISIONES42

bull Se debe realizar siempre que la persona tenga capacidad para decidir por lo que el meacutedico responsable debe valorar si la persona se encuentra en una si-tuacioacuten de incapacidad de hecho explorando si existe alguna de las siguientes circunstancias

- Dificultad para entender la informacioacuten que se le suministra

- Dificultad para retener la informacioacuten que permita la toma de decisiones

- Incapacidad de utilizar de forma loacutegica la informacioacuten que permita la toma de decisiones

- Incapacidad para valorar las consecuencias de las diferentes alternativas

- Dificultad para tomar una decisioacuten o comunicarla

gt Debe ser un proceso voluntario de comunicacioacuten con el paciente basa-do en el conocimiento de expectativas valores y preferencias sobre coacutemo quiere que sea su atencioacuten sanitaria especialmente en los momentos fina-les de la vida en el caso de que pierda su capacidad de decidir de manera temporal o permanente La prioridad de la intervencioacuten ha de ser ajustada al pronoacutestico del paciente seguacuten se describe en la tabla 2

gt La PAD deberiacutea recoger valores relevantes preferencias sanitarias de ca-raacutecter general o indicaciones concretas (rechazo o instauracioacuten donacioacuten de oacuterganos expresioacuten de sentimientos y eleccioacuten del representante) aun-que no es obligatorio

gt Se realizaraacute siempre que el paciente lo permita en presencia de una per-sona de su confianza que vaya a ejercer como su representante

gt Se informaraacute sobre la conveniencia de designar una persona representan-te que no necesariamente tiene que ser un familiar y para que sea vincu-lante debe estar registrada en una VVA o en un documento notarial

bull Se recomienda iniciar el proceso de PAD ante

- Hospitalizacioacuten prolongada o ingresos reiterados en los uacuteltimos seis meses

- Cambio en las expectativas de tratamiento

- Alto grado de dependencia

- Deterioro progresivo

- Situacioacuten terminal

componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

bull Se recomienda realizar el registro en la historia de salud mediante la apertu-ra de un episodio con el teacutermino PLANIFICACIOacuteN ANTICIPADA DE LAS DECI-SIONES al completo y sin siglas La informacioacuten recogida debe ser revisada perioacutedicamente y comunicada a todas las personas implicadas en la atencioacuten sanitaria a los familiares y representante siempre que sea autorizado

bull Se debe recoger la informacioacuten de manera sistemaacutetica

- Si se ha realizado la VVA

- La identificacioacuten de la persona que cuida principal interlocutor o represen-tante legal porque no tienen por queacute coincidir

- Sobre el grado de conocimiento de la enfermedad y pronoacutestico

- Los valores relevantes y las preferencias sanitarias de caraacutecter general o indicaciones concretas (rechazo o instauracioacuten donacioacuten de oacuterganos las intervenciones sanitarias etc)

bull Se recomienda orientar al paciente hacia el registro de la VVA si no lo ha hecho previamente

Perfil paciente pluripatoloacutegico

Riesgo de caiacutedas

Objetivos cliacutenicos

Dianas de intervencioacuten Intervenciones Aacutembito de

intervenciones

Autonomiacutea funcional

Barthel ge90Test Marcha -

Test de riesgoCaiacutedas -

bull Mantener funcioacutenbull Fortalecer red social

PacienteRed Comunitaria

bull Recomendaciones estaacutendar de envejecimiento activo bull Examen de salud para mayores de 65 antildeos Intervencioacuten podoloacutegica en personas con problemas morfoloacutegicos o con gran dificultad para realizar autocuidados del pieacute Fisioterapia grupalbull Programa especiacutefico de rehabilitacioacuten seguacuten categoriacuteas de pacientes pluripatoloacutegicos

Activos ComunitariosAtencioacuten Primaria

Test de riesgo Caiacutedas +

bull Mantener funcioacutenbull Fortalecer red socialbull Evitar caiacutedas

PacienteRed ComunitariaDomicilio pacientePrescripcioacuten

bull Recomendaciones estaacutendar de envejecimiento activo bull Examen de salud para mayores de 65 antildeos Intervencioacuten podoloacutegica en personas con problemas morfoloacutegicos o con gran dificultad para realizar autocuidados del pieacute Fisioterapia grupalbull Programa especiacutefico de rehabilitacioacuten seguacuten categoriacuteas de pacientes pluripatoloacutegicosbull Adaptacioacuten funcional del hogarbull Revisioacuten de faacutermacos con potencial efecto en caiacutedas

Activos ComunitariosAtencioacuten PrimariaTrabajo social

Fragilidad funcional

Barthel ge90Test Marcha +

Alto riesgo de caiacutedas (no precisa test de caiacute-das)

bull Revertir Retrasar progresioacuten de fra-gilidadbull Fortalecer red socialbull Evitar caiacutedas


bull Recomendaciones estaacutendar de envejecimiento activobull Examen de salud para mayores de 65 antildeos Intervencioacuten podoloacutegica en personas con problemas morfoloacutegicos o con gran dificultad para realizar autocuidados del pieacute Fisioterapia grupalbull Programa de actividad fiacutesica multicomponente bull Programa especiacutefico de rehabilitacioacuten seguacuten categoriacuteas de pacientes pluripatoloacutegicosbull Adaptacioacuten funcional del hogarbull Revisioacuten de faacutermacos con potencial efecto en caiacutedas

Activos ComunitariosAtencioacuten PrimariaAtencioacuten Hospitalaria- Internista Ref- Rehabilitacioacuten Fisio-terapeutaTrabajo social

Dependencia funcional

Barthellt90


bull Retrasar pro-gresioacuten cascada dependenciabull Mantener red socialbull Evitar caiacutedasbull Cuidar a la perso-na que cuida

PacienteRed ComunitariaDomicilio pacientePrescripcioacutenPersona que cuida

bull Programas de adaptacioacuten a discapacidadbull Programa especiacutefico de rehabilitacioacuten seguacuten categoriacuteas de pacientes pluripatoloacutegicosbull Adaptacioacuten funcional del hogarbull Revisioacuten de faacutermacos con potencial efecto en caiacutedasbull Intervenciones especiacuteficas sobre la persona que cuida

Activos ComunitariosAtencioacuten PrimariaAtencioacuten Hospitalaria - Internista Ref - Rehabilitacioacuten FisioterapeutaTrabajo socialEnfermera Gestora de Casos

Tabla 4 Esquema sinteacutetico del abordaje de la fragilidad en pacientes pluripatoloacutegicos

54 PAI Atencioacuten a Pacientes Pluripatoloacutegicos

componentes 55

MEacuteDICOA DE FAMILIA INTERNISTA ENFERMEROA DE FAMILIA ENFERMEROA GESTORA DE CASO FARMACEacuteUTICOA DE ATENCIOacuteN PRIMARIA Y DE HOSPITAL TRABAJADORA SOCIAL


5ordmPLAN DE ACCIOacuteN PERSONALIZADO

51 El PAP se realizaraacute basado en el consenso entre el equipo de profesionales responsables de la atencioacuten interdisciplinar y el paciente incorporando a la persona referente yo persona que cuida con la autorizacioacuten del paciente En los casos de incapacidad de hecho del paciente se incorporaraacute la persona refe-rente yo la persona que cuida

52 El PAP se ajustaraacute al siguiente esquema

a) Identificacioacuten de todos los problemas detectados y de los riegos que pudieran derivarse de los mismos

b) Definicioacuten de las metas y de los objetivos de los diferentes problemas detec-tados adaptados a la realidad concreta de cada paciente teniendo en cuenta (tabla 2)

- La evidencia reconociendo las limitaciones de la misma en esta poblacioacuten

- El pronoacutestico vital y funcional a fin de contextualizar las decisiones cliacutenicas en funcioacuten de los riesgos y beneficios esperables (Iacutendice PROFUND)

- La viabilidad cliacutenica considerando la carga terapeacuteutica y la capacidad del paciente yo las personas que le cuidan

- La optimizacioacuten de la terapia y los planes de cuidados optimizando los be-neficios y minimizando los dantildeos

- La necesidad de reforzar la capacidad de autogestioacuten y la preservacioacuten fun-cional

- Las preferencias del paciente y sus valores

c) Disentildeo de intervenciones y acciones concretas que constituyen el plan de ac-cioacuten y que se seleccionaraacuten de entre las que se proponen en el apartado 4 del Proceso y que han de ser acordadas con el paciente y las personas que cuidan En el momento de decidir las intervenciones y acciones concretas a desarro-llar es imprescindible realizar una aplicacioacuten juiciosa y flexible de todas las intervenciones posibles identificadas en este proceso teniendo en cuenta la perspectiva de la carga terapeacuteutica y las recomendaciones sobre la ldquomedicina miacuteninamente impertinenterdquo

d) Coordinacioacuten soporte y revisiones del PAP donde se incorporaraacuten

- Las actividades programadas incluyendo el calendario y la viacutea de comuni-cacioacuten

- Las consultas programadas con los diferentes profesionales con fechas o periodicidad de las mismas




- Las pruebas complementarias pendientes y su periodicidad

- Las actividades de formacioacuten asiacute como otros paquetes de soporte

- Las acciones programadas con activos comunitarios

53 El PAP estaraacute elaborado en un periodo no superior a seis semanas desde la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico

54 El PAP seraacute realizado por el equipo de profesionales responsables de la atencioacuten interdisciplinar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones

- En todos los casos ha de participar el meacutedico de familia y enfermera de familia que salvo en circunstancias especiales han de ser quienes pongan en marcha la elaboracioacuten del PAP

- La enfermera gestora de casos intervendraacute cuando se cumplan los criterios especificados o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdis-ciplinar lo solicite

- La trabajadora social intervendraacute en los casos con criterio de intervencioacuten so-cial o cuando uno de los miembros del equipo interdisciplinar de profesiona-les lo solicite

- El internista de referencia intervendraacute en todos los casos con ingreso hospita-lario por descompensacioacuten de alguna de sus enfermedades croacutenicas en los casos en seguimiento por medicina interna cuando el paciente esteacute acudien-do a dos o maacutes especialidades meacutedicas o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite

- Otras especialidades meacutedicas o profesionales de otras disciplinas intervendraacuten cuando el equipo profesional interdisciplinar lo considere necesario

55 El PAP tendraacute un lenguaje claro preciso y de modo adecuado a sus posibilida-des de comprensioacuten del paciente yo personas que cuidan

56 El PAP se consideraraacute concluido una vez que sea entregado en documento del PAP al paciente yo personas que cuidan por su meacutedico y enfermera de familia tras comprobar el acuerdo en todos los puntos del mismo Se registraraacute la fecha en la que el PAP es entregado y cerrado

57 El documento del PAP ha de contener los apartados de problemas y riesgos metas y objetivos signos de alarma plan de accioacuten tareas pendientes y segui-miento

58 El documento del PAP que ha sido entregado al paciente quedaraacute registrado en la Historia de Salud siendo accesible tanto para los profesionales de salud como parar el paciente a traveacutes de la paacutegina de salud del paciente (Click-salud)

59 El PAP seraacute abierto y revisado cada vez que se realice una VIE o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite


UNIDAD DE ATENCIOacuteN A LA CIUDADANIacuteA TELEASISTENCIA

MEacuteDICOA DE FAMILIA INTERNISTA ENFERMEROA DE FAMILIA Y DE HOSPITAL


1ordmRECEPCIOacuteN DE LA PERSONA

11 Se aplicaraacuten medidas para la identificacioacuten inequiacutevoca de la persona mediante tres coacutedigos de identificacioacuten diferentes (nombre y apellidos fecha de nacimien-to y NUHSA) en el aacutembito de la atencioacuten primaria y consultas hospitalarias Δ

12 Se realizaraacute identificacioacuten mediante pulsera con al menos dos coacutedigos de identi-ficacioacuten diferentes en el aacutembito de observacioacuten de urgencias Hospital de Diacutea y hospitalizacioacuten


2ordmIDENTIFICACION

DEL PACIENTE

21 Partiendo de los diagnoacutesticos cliacutenicos que presenta el paciente en su historia cliacutenica se identificaraacute como pluripatoloacutegico a las personas con enfermedades croacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso

22 Se registraraacute en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspon-diente a su aacutembito de actuacioacuten AP o AH una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas cliacutenicas por las que ha sido incluido

23 El cribado de personas con criterios de paciente pluripatoloacutegico podraacute ser rea-lizada y comunicada al meacutedico de familia a traveacutes de los sistemas informaacuteticos de la organizacioacuten mediante metabuscadores disentildeados para tal efecto Seraacute el meacutedico quien revisando la historia cliacutenica confirme o no la presencia de criterios de pluripatologiacutea y proceda a la inclusioacuten en el Proceso Asistencial

24 Se informaraacute al paciente de la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico de su in-clusioacuten en el proceso asistencial y de los nombres del equipo de profesionales responsables de la atencioacuten interdisciplinar

componentes 31




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
























INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



3111 Anamnesis














componentes 33



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 31




INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
























INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



3111 Anamnesis














componentes 33



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55







































INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



3111 Anamnesis














componentes 33



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 33



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55







































INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 35



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)








IacuteNDICE PROFUND

PROFUND-AP PROFUND




0-2 puntos 11 - 85 121-146 52

3-6 puntos 18 - 216 215-315 735

37-10 puntos 3268 - 295 45-50 85







INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55







































INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)















componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 37



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)



















INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55







































INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)
















componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 39



INTEGRAL EXHAUSTIVA

(VIE)











4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 41


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)





43 AacuteREA SOCIAL














caso necesario



4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















bull Intervenciones




componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 43


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 45


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)

















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)














componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 47


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






ANTICIPADA

Bajo (0-2 puntos)




Informativa

Bajo-intermedio

(3-6 puntos)




Intermedio-alto

(7-10 puntos)





Alto (ge11 puntos)








4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)






















componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 49


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)



















4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)
















componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 51


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)























4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55






































4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)


















componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 53


4ordmINTERVENCIONES

(Anexo 9)












intervenciones





















Barthellt90








componentes 55








































intervenciones





















Barthellt90








componentes 55




































componentes 55






















































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