Comprendere la diagnosi per capire il funzionamento dell’alunnoDalla lettura della diagnosi alla personalizzazione degli apprendimenti a scuola

Dott.ssa Giulia Fiaccadori Neuropsichiatra InfantileDott.ssa Clara Gattini Logopedista Dott.ssa Simona Caffara Psicologa

Istituto Comprensivo Ostiglia 24 marzo 2015

Parleremo di:

• UONPIA e Operatori

• Differenza certificazione e relazione clinica

• Significati e sfumature di “valutare”

• Sistemi di classificazione

• DSA

• Strumenti valutazione

UONPIA

Servizio dell’Az. Ospedaliera Carlo Poma

E’ un servizio provinciale costituito da: Un servizio ospedaliero a Mantova Servizi territoriali:

1. Mantova città,

2. Alto mantovano,

3. Basso mantovano

4. Viadana

UONPIA

Nella sede di Mantova ci sono alcuni gruppi operativi che svolgono attività di approfondimento diagnostico e consulenza per alcune patologie:

•Epilessia (centro regionale per l’epilessia, )

•DGS

•ADHD

•Prematurità

UONPIA

Il servizio del Basso Mantovano ha sede presso gli ospedali di Suzzara e Pieve di Coriano.

NB alcuni operatori lavorano a scavalco fra le due sedi o fra Pieve e un altro servizio dell’UONPIA

UONPIA Operatori (*orario diviso tra Pieve e altra sede UONPIA)

3 Npi: Giulia Fiaccadori*,Angioletta Finardi*

Antonia Digenni* (progetto adolescenti)

2 psicologhe: Simona Caffara*-neuropsicologia

Federica Faldoni*-probl emotivo-relazionali

1 fisioterapista Antonella Panzetta*

1psicomotricista Raffaele Pisano*

3 logopediste Clara Gattini, Rita Zavattini, Silvia Nicolini

1 educatore professionale Luca Pasqualini

1 educ prof (progetto autismo) Veronica Fanciullo*

UONPIA

Si occupa di diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi neuropsichici dell’età evolutiva (0-18 anni):

Patologie neuromotorie (PCI, distrofie musc.,…)Ritardo mentaleDisturbi di linguaggioDisturbi di apprendimentoDisturbi di comportamento (ADHD,….) DGSDisturbi psichiciDeficit sensoriali in situazioni di pluruhandicap

UONPIA•L’accesso al servizio è diretto, su richiesta dei Genitori che prenotano la 1°visita direttamente al servizio (non attraverso il CUP).•Il primo accesso al servizio è una visita Npi per la raccolta anamnestica ed una prima osservazione del Caso•Si costituisce poi un gruppo di lavoro per l’osservazione diagnostica (npi+ 1 o più operatori)•Al termine della valutazione viene rilasciata relazione/referto scritto con progetto della eventuale presa in carico.

UONPIAL’accesso al servizio può avvenire anche attraverso lo screening del linguaggio, attività svolta il collaborazione con l’ASL per bambini dell’età di 28/30 mesi seguiti in follow up fino ai 4 anni.

UONPIA

Oltre all’attività clinica diretta si svolge attività di consulenza/raccordo con altre istituzioni:

Scuola (dal nido alle scuole secondarie)Gli incontri sono possibili solo in presenza dei genitori

TM e servizio tutela minori

ASL

Enti locali

Diagnosi e certificazioni

La diagnosi è un giudizio clinico attestante la presenza di un disturbo, di una sindrome, e/o di una difficoltà (medico e/o da uno psicologo).

La certificazione è un documento, con valore legale, che attesta il diritto dell’interessato ad avvalersi delle misure previste da precise disposizioni di legge (Legge 104/92, Legge 170/2010) le cui procedure di rilascio e i conseguenti diritti che ne derivano sono disciplinati dalle suddette leggi e dalla normativa di riferimento.

Non tutte le diagnosi prevedono una certificazione

Esempio certificazione L 104 Prot. del Pieve di Coriano

OGGETTO: relazione clinica relativa a …, n il …

Relazione clinica per domanda di accertamento collegiale per l’individuazione dell’alunno con handicap ai fini dell’integrazione scolastica (ai sensi della DGR regione Lombardia n.3449 del 7 novembre 2006).

• Area Relazionale• Area Cognitiva• Area Comunicativo-Linguistica• Area Neuropsicologica• Area motorio-prassica• Area delle autonomie

• Conclusioni… presenta un profilo caratterizzato da … (ICD10=F 70).Ne deriva una disabilità lieve non progressiva.

Firme

Esempio di certificazione L170Prot. N. Pieve di Coriano,

MODELLO di Certificazione perDISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO (DSA)ai fini dell’applicazione delle misure previste dalla legge 8 ottobre

2010, n.170

NOME E COGNOMENATO A IL RESIDENTE A IN VIA RECAPITO TELEFONICO CLASSE SCUOLA

DIAGNOSI MULTIASSIALE E RELATIVI CODICI ICD-10(Diagnosi principali ed eventuali comorbidità, specificando il livello di

gravità dei disturbi)

Esempio di relazione con diagnosi

Pieve di Coriano, 5/2/15

Oggetto: relazione clinica relativa a …, n …

ConclusioniI dati evidenziati delineano un quadro

riconducibile a …Firme

Fare diagnosi

VALUTARE

ATTIVITA’ PRATICA:BRAINSTORMING

IO CREDO…

SECONDO ME …

PER ME E’ ...

Cosa significa

valutare?

Valutare un bambino è …

È come fare una fotografia: fare uno scatto con uno strumento “oggettivo” ma che risente della soggettività del fotografo

e di chi guarda

Alcune diagnosi prevedono l’uso dei test (che hanno elementi di soggettività), altre

un giudizio clinico

Valutare un bambino è…

È fare una istantanea di una “realtà in movimento”, consapevoli di quello che c’è stato, di quello che dovrebbe avvenire e degli elementi di possibile perturbazione

In alcuni casi si prevede il monitoraggio a distanza di un certo tempo, rinvio dopo un

periodo di potenziamento

Valutare un bambino è …

È focalizzarci su un “pezzo di realtà”

senza perdere di vista il tutto

Tenere conto delle aspettative dei genitori e dei ragazzi, delle condizioni socio-ambientali, dei fattori di protezione

e di rischioche non sempre possono venire esplicitati

Valutare un bambino è…

È considerare i punti di vista di chi vede la stessa realtà con altra prospettiva,

valorizzando le specificità di ciascuno

Spesso abbiamo bisogno dell’osservazione ecologica del ragazzo per cui chiediamo di compilare a genitori,

insegnanti, educatori dei questionari osservativi

Valutare un bambino è …

È integrare tante tessere di un puzzle perché solo in questo modo si avrà idea del tutto

lavoro di equipe richiede tempo

Valutare un bambino è…

È attribuire un significato a dei segni, a volte un po’ oscuri, dando un nome

all’insieme di questi segni

dare un nome (diagnosi) non vuole dire incasellare i bambini ma avere maggiore

chiarezza su sviluppo e trattamento. I bambini mantengono, pur con la stessa

diagnosi, un elevato grado di eterogeneità

DIAGNOSI

“DIAGNOSI” dal greco “conoscere attraverso” è giudizio clinico che consiste nel riconoscere una condizione morbosa “attraverso” l’esame clinico del malato e alle ricerche di laboratorio e strumentali.

Definire una diagnosi permette di :•fare ricerca confrontando situazioni simili•definire protocolli terapeutici•approntare sistemi di supporto

Principali sistemi diagnostici

ICD 10

La ICD-10 è la decima revisione della classificazione ICD, ossia la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS.

Rispetto ai DSA la normativa fa esplicito riferimento alle diagnosi secondo l’ICD 10

Codici ICD10: ad ogni disturbo un codice alfa-numerico

ICD 10 cap V:

Patologie mentali e del comportamento

(cod F00-F99)

F70-F79

Livello intellettivo

Livello intellettivo

L’intelligenza non è una caratteristica unitaria ma va valutata in base ad un ampio numero di differenti abilità.

La determinazione del livello intellettivo deve essere basata su tutte le informazioni disponibili comprendenti:

•Prestazione ai test psicometrici (QI)

•Adattamento sociale

•Giudizio clinico

Curva di Gauss

Livello intellettivo

F70 RM lieve (QI 50-69)

F71 RM medio (QI 35-49)

F72 RM grave (QI 20-34)

F73 RM profondo (QI<20)

F78 RM di altro tipo

F79 RM non specificato

NB : non è classificato come patologia il livello cognitivo border line (QI 70-85)

Strumenti valutazione livello intellettivo

Scale Wechsler :

•WPPSI III (2 aa, 6mm 7 aa,3mm)

•WISC III e IV ( 6 aa 16 aa,11mm)

•WAIS (età adulta)

Leiter-R (2 aa20 aa,11mm)

Strumenti valutazione livello intellettivo

Composizione della scala WISCIII13 subtests

Scala WISC III I punteggi ricavati dai sub tests verbali

QI Verbale (QIV):

è una misura complessiva delle abilità di recepire, elaborare e immagazzinare informazioni di tipo uditivo verbale e riflette le acquisizioni ricavate dal soggetto dall’ambiente educativo e scolastico.

Nei DSA di tipo verbale:

QIV < QIP di 10 punti o più

Scala WISC III

I punteggi ricavati dai subtests performance QI Performance (QIP):

è una misura complessiva dell’abilità di operare mentalmente con dati, immagini e configurazioni visive per risolvere problemi di tipo spaziale, meccanico e pratico.

Nei DSA di tipo non verbale:

QIP< QIV di 10 punti o più

Scala WISC IIIQI totale (QIT): indica la potenzialità intellettiva del soggetto (fattore “g” generale dell’intelligenza).

Altri possibili indicatori ricavabili con il test:

CV (comprensione verbale)

OP (organizzazione percettiva)

LD (libertà dalla distraibilità)

VE (velocità esecutiva)

LEITER-R

E’ una scala non verbale Ha due batterie di test (che possono essere

somministrate separatamente):

1.Visualizzazione e ragionamento (VM): per le abilità intellettive non verbali correlate alla visualizzazione, al ragionamento e all’abilità spaziale

2.Attenzione e Memoria (AM)

Leiter-RSi usa per bambini e giovani con: Difficoltà di comunicazioneRitardi cognitiviDanni all’uditoDanni motoriDisturbo dell’attenzioneB.ni in difficoltà con l’italiano in cui l’italiano sia L2

Per valutare le abilità cognitive si usa la batteria VR:Scala breve di QIScala completa di QIRagionamento fluido (RF) Visualizzazione/visualizzazione spaziale

Codici ICD10: ad ogni disturbo un codice numerico

Disturbi specifici dello sviluppo psicologico F80-83

F 80 DISTURBO DI LINGUAGGIO

F 81 DISTURBI DI APPRENDIMENTO

F 82 DISTURBO DELLA COORDINAZIONE MOTORIA

F 83 DISTURBI EVOLUTIVI SPECIFICI MISTI

Disturbi evolutivi specifici

• Cosa significa definire una diagnosi che rientra in questa classe di disturbi?

• Analizziamo queste parole :

1.Disturbo

2.Evolutivo

3.specifico

Disturbo:

è una condizione di disabilità, cioè di riduzione funzionale (diminuzione o perdita) della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano

• Innato• Resistente all’intervento• Resistente all’automatizzazione

OMS- Organizzazione Mondiale della Sanità

Evolutivo:

l’espressività del disturbo cambia con l’età

e manifesta aspetti diversi

Specifico:

Caratteristica è la specificità Intesa come disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo, ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale

non è conseguente a

• Deficit intellettivo• Disturbi neuromotori o sensoriali• Disturbi psicopatologici pre-esistenti

In caso diverso si parla diDisturbo aspecifico di apprendimento

Disturbi evolutivi specifici

• Linguaggio

• Apprendimento

• Coordinazione Motoria

linguaggio

• Disturbo specifico di linguaggio – DSL

• Disturbo specifico dell’articolazione e dell’eloquio.

• Disturbo del linguaggio espressivo.

• Disturbo della comprensione del linguaggio.

I disturbi elencati prevedono questa diagnosi in presenza di intelligenza non verbale nella norma

apprendimento

• Disturbo specifico dell’apprendimento – DSA

– Dislessia

– Disortografia

– Discalculia

– Disgrafia

Coordinazione motoria

• Disturbo nel quale la principale caratteristica è una gravecompromissione dello sviluppo della coordinazione motoria, che non è spiegabile interamente nei termini di un ritardo

intellettivo generale o di uno specificodisturbo neurologico congenito o acquisito. Tuttavia, in

molto casi, un accurato esame clinico mostra marcateimmaturità nello sviluppo neurologico, come movimenti

coreiformi degli arti senza appoggio, o movimentispeculari ed altri aspetti motori associati, o ancora segni di scadente coordinazione dei movimenti fini e grossolani.

Disturbi evolutivi specifici misti(F83)

Categoria residua per i disturbi in cui e presente una mescolanza di disturbi evolutivi specifici

• dell'eloquio e del linguaggio, • delle capacita scolastiche e • della funzione motoria, ma in cui nessun disturbo prevale in maniera tale da

costituire la diagnosi principale. Tale categoria mista deve essere usata solo quando c'e

una spiccata sovrapposizione tra questi specifici disturbi evolutivi, i quali sono frequentemente, ma non in ogni caso,associati ad un certo grado di deterioramento cognitivo generale. La categoria deve essere usata quando sono presenti

disfunzioni che soddisfano i criteri per due o piu dei disturbi delle categorie F80.-, F81.- e F82.-

Disturbo Specifico dell’Apprendimento – DSAcome li definisce la legge 170/10

DISLESSIA: disturbo specifico che si manifesta con unadifficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nelladecifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità di lettura

DISORTOGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che simanifesta con difficoltà dei processi linguistici diTranscodifica

DISCALCULIA: disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà negli automatismi del calcolo e della elaborazione dei numeri

DISGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che si manifesta con difficoltà nella realizzazione grafica

DSA

• F81.0 - Disturbo specifico della lettura (DISLESSIA)• F81.1 - Disturbo specifico della compitazione

(DISORTOGRAFIA)• F81.2 - Disturbo specifico delle abilità artimetiche

(DISCALCULIA)• F81.8 - DISGRAFIA• F81.3 - Disturbi misti delle abilità scolastiche (F81.2 +

F81.0 o F81.1)• F83 - Disturbi evolutivi specifici misti(DSA + Disturbo Specifico di linguaggio e/o Disturbo di

coordinazione motoria)

Terminologia per test standardizzati

• Deviazione standard (d.s): Indica di quanto la prestazione di un soggetto si discosta dalla

prestazione media fornita da individui della stessa età cronologica o classe frequentata

• Percentile (perc o %ile): Indica la percentuale di soggetti che possiede una prestazione inferiore

e/o maggiore al bambino di riferimentoEs. 5° percentile: il 95% dei soggetti presenta prestazioni maggiori

• Punti Z (Z):Sono il valore della distanza dalla media della prestazione

Es. z inferiore a -2: prestazione deficitaria

Terminologia per test standardizzati

Fasce di prestazione

• Richiesta intervento immediato RII

• Richiesta di attenzione RA

• Sufficiente SUF

• Criterio raggiunto CR o ottimale OTT

Caratteristiche dei DSA

• Intelligenza nella norma

• Deficit di automatizzazione

• Eventuali disturbi associati– Dell’emotività – Del comportamento

Strumenti di valutazione letturaProve MT (Cornoldi) – batteria DDE (Sartori –Job)

• Indagare parametri– Rapidità (rilevare: tempo ; n° di sillabe al secondo– Correttezza ( n° errori commessi, qualità degli errori)

Analisi qualitativa globale : individuare le abilità di analisi e sintesi della parola letta, utilizzo dell’anticipazione, rilevare abilità visuo-percettive

Si analizzano con lettura di :

Brani *

Liste parole (n°2 batteria DDE)*

Liste non parole (n°3 batteria DDE)*

*Tutte le prove sono strumenti per misurare la capacità di accesso diretto(Via Lessicale) o indiretto (Via fonologica)

Comprensione della lettura

• Lettura autonoma– Capacità di individuare concetti impliciti ed

espliciti senza aiuto con lettura, generalmente, mentale

• Lettura da ascolto(prestata)– Con l’aiuto dell’operatore che somministra i

test

Strumenti di valutazione scrittura

• Dettata – Brano– Lista di parole e non parole (n°6- 7 DDE)– Frasi omofone ma non omografe (n°8 DDE)

• Spontanea – Racconto – Descrizione

Risultati (lettura e scrittura)

• Oggettivi –

confronto con dati normativi e definizione della deviazione standard e della fascia di appartenenza.

• Analisi qualitativa

con valutazione della tipologia degli errori commessi classificabili come: fonologici, non fonologici, fonetici ; visuo-percettivi.

Strumenti di valutazione del calcoloAC-MT; BDE

• Analisi della conoscenza numerica : (comprensione del valore della quantità del numero)

– Giudizio di grandezza – Transcodifica numerica . – Ordine di grandezza .

• Analisi dell’accuratezza– Calcolo a mente e calcolo scritto veloce– Enumerazione

– Fatti numerici (tabelline, calcoli frequenti…)

ACMT

• Analisi delle procedure operative – Uso della somma ,sottrazione,

moltiplicazione, divisione– Procedura del riporto e del prestito – Incolonnamento

• Analisi del tempo impiegato

Studio della GRAFIA

• BHK (studia in maniera approfondita tutte le caratteristiche grafologiche dalla grandezza, alla velocità, alla composizione grafica delle lettere unite nelle parole)

• Velocità di scrittura (Lele, Uno, Numeri)

• VMI che definisce abilità grafiche non strettamente legate alla scrittura ma più in generale osserva le abilità visuo-percettive e di coordinazione motoria