Comunicación interauricular.Foramen oval permeable.

Julián Palacios Rubio, R3 CardiologíaJunio 2013

EstructuraAnatomía, epidemiología CIA y FOP.Clínica.ETT.ETE.RMNc.Tratamiento CIA.Tratamiento FOP.Técnicas de imagen como apoyo al intervencionismo.

Citas con PMID: pubmed.gov/________

Anatomía y epidemiología.Defectos del septo auricular: cardiopatía congénita más común.Distintos tipos:

CIA tipo ostium secundum: 75% CIA tipo ostium primum: 15% Defecto del seno venoso: 7% Defectos del seno coronario: <1%

Generalmente asociados a otras malformaciones

Anatomía. Epidemiología.

Visibles en ETT

← Sensib ETT 70%Idealmente en ETE

Anatomía y asociaciones.CIA ostium primum.

No hay tejido en la base de las aurículas (defecto cojín endocárdico: anillo valvular anormal,

válvulas a misma altura…). Buscar:

I.Mi / I.Tri. Defecto ventricular septal. Válvula mitral hendida (“cleft”; generalmente valva anterior a las 12 en PSAx). Fijación valva anterior Mi a septo (mejor en PLAx).

CIA ostium secundum. Buscar:

Conexión venosa pulmonar anómala (<10%). Malformación miembro superior.

Anatomía. Epidemiología.

Anatomía y asociaciones.Defecto del seno venoso.

Seno venoso cerca de la vena cava superior: VCS conectada a ambas aurículas.Generalmente asocia conexión venosa pulmonar anómala.

Seno venoso cerca de la VCI: muy raro.

Defecto del seno coronario. Techo abierto a AI.

Anatomía. Epidemiología.

Foramen oval permeable.25% población no cierra el septo: flujo color durante parte del ciclo.

Suele concurrir con:Aneurisma del septo auricular:

(75% aneurisma tienen FOP, 20% FOPs tienen aneurisma)Area del septo con excesiva movilidad (bamboleo ≥10 mm a lados plano septal).

Válvula de Eustaquio.Red de Chiari.

Posible asociación con ictus criptogénico en jóvenes: OR 2 si FOP.Diagnóstico de exclusión (descartar aterosclerosis, FA, estados protrombóticos, malformación neurovascular).¿Mecanismo? Cortocircuito o ectasia, más si aneurisma.

Anatomía. Epidemiología.

Síntomas, exploración, abordaje

Se asocia a disnea y disminución de la CF.Posteriormente FA/flutter, menor supervivencia, HTPulmSegún magnitud cortocircuito: Qp/Qs >2: ICC infantil, retraso del medro. Qp/Qs >1,5: síntomas en la adolescencia

Exploración física:Palpación VD hiperdinámico (paraesternal derecho)S2 dividido fijo, soplos en foco P y TSi cianosis, descartar Eisenmenger (inverte d-i), válvula Eustaquio (conduce flujo a AI), defecto seno venoso VCI.

ECG: sobrecarga derecha (fuerzas derechas precordiales, BRD) RxT: Congestión pulmonar, botón Ao pequeño.

Clínica.

Ecocardiografía transtorácicaEvaluación inicial: 2D y flujo color (izda→dcha)

Distintas vistas dan distinta información (subcostal: septo perpendicular).Doppler color: flujo baja velocidad (no confundir).Anomalías seno venoso: no evidentes, angular transductor.

Técnicas “especiales”:Si gran sospecha: Valsalva (dcha→izda en espiración)Contraste (más sensible): aparece contraste negativo en AD.Añadir paraesternal derecho1 (mejora medición).

ETT

1 J Am Soc Echocardiogr. 2012. Usefulness of the right parasternal approach to evaluate the morphology of atrial septal defect for transcatheter closure using two-dimensional and three-dimensional transthoracic echocardiography. PMID 22285413

Ecocardiografía transtorácica

¿Sospecha? Sobrecarga cavi dchas: aumento de diámetro, movimiento paradójico SIV Flujo color AI dirección anormal. Movimiento anormal o aneurisma septal.

¿Cuantificación?

ETT

Ecocardiografía transesofágica

ETE

Sensibilidad cercana al 100%, complementa ETT.Vista bicava (90°)

1. Máximas x (lat.) y z (elev.), pero mínima y (prof.): alta resolución del septo prescindiendo de estructuras aledañas. Full volume, bajo refresco (5 Hz)

2. Rotar imagen 90°, Mi en esquina inferior izquierda.

1 J Am Soc Echocardiogr. 2011. Imaging the atrial septum using real-time 3D TEE : technical tips, normal anatomy, and its role in transseptal puncture. PMID 21392940

Ecocardiografía transesofágica

ETE

Ajustes recomendados:Ganancia 10-40 (/100), compresión 1-3 (/10), suavizado 6-7 (/10), mapa de colores azul-bronce, XRES máximo.

Desde AD, fossa ovalis obvia (“cráter” rodeado por rodete).¡Atención! Montículo Ao queda anterior: parece septo pero es pared AD. Si se pasa catéter, se perfora corazón.

Desde AI, superficie plana, no distinguible de pared AI.

Septum secundum: invaginación de la pared auricular entre VCS y VPD (externamente: surco de Waterston).

Septo lipomatoso: no es masa en septo sino aumento de grasa en surco.

Resonancia magnética cardiaca

RMc

Alternativa a ETE 1 e incluso cateterismo2.

Cuantifica: Orificio por cine SSFP (comparable con ETE 5500 y globo-fluoroscopia). Qp/Qs por contraste de fases con codificación de velocidad.

Plano paralelo al septo, con baja velocidad (1 m/s), cuantifica shunt como cate.Similar para I.Tri y PSAP.

Anomalías vasculares pulmonares mediante angio-RM.

1 Pediatr Cardiol. 2004. Predictors of successful transcatheter closure of atrial septal defect by cardiac magnetic resonance imaging. PMID 146689612 Pediatr Radiol. 2008. Atypical atrial septal defects in children: noninvasive evaluation by cardiac MRI. PMID 18787816

TC.No se considera prueba de elección.

Pueden observarse defectos, bien en secuencias ECG-gated, o bien en secuencias sin gating ECG pero con contraste.

Más útil para drenaje venoso pulmonar anómalo.

Tratamiento CIA.Cerrar si aumento de ventrículo derechoindependiente de HTPulm (contraindica si severa)

Criterios de cierre:Según sobrecarga VD por eco:Asintomático pero con aumento de cavidades derechas o CIA >5 mm diámetro.Según cortocircuito (menos representativo, sólo si dudas):

Qp/Qs < 1,5: no requiere cierre. Qp/Qs > 1,5: cerrar.

Según HTPulm: PPulm < ⅔PAS (basal o con vasodilatadores) Y Qp/Qs >1,5.

Valorar en embolismo paradójico.

Tratamiento CIA.

I B

1 Eur Heart J. 2010. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). PMID 20801927

IIbC

IIaC

Opciones de cierre.Percutáneo.

CIA ostium secundum, con orificio <38 mm y bordes ≥5 mm,lejos de valvas, seno coronario, drenaje venoso.

Experto: complica <1% y éxito >90%. Mejora CF. Percutáneo complica menos que Qx y mejora resultado VD.

Quirúrgico CIA ostium primum, seno venoso u ost. secundum no apto anatómicamente. Mortalidad Qx (sin HTPulm) <1% Mejora supervivencia en niños. Mejora CF en adultos.

¡Atención!Evaluar FEVI y capac.diastólica: ICC por aumento aflujo tras cierre

Tratamiento CIA.

I C

Vivir con una CIA.Seguimiento tras cierre:

Cierre exitoso en niños: Adiro 100 y medidas profilaxis endocarditis 6m. Después: alta.

En adultos, con arritmias o disfunción VD: seguimiento bianual. Defectos del seno venoso: seguimiento (riesgo estenosis v. cava o pulmonar)

Gestación: Tras cierre, sin problemas. Antes de cerrar, posible pero aumenta riesgo embólico. Eisenmenger: contraindicado (mortalidad materna 50%).

Tratamiento CIA.

IIIC

Tratamiento FOP.No indicado “por defecto”.

Si ictus, iniciar anticoagulación.Si existe aneurisma o fallo de la anticoagulación, cierre del FOP.

(Percutáneo idealmente, Qx si se interviene por otro motivo).¿Migrañas?

Cierre percutáneo:<5% FA episódica, autolimitada, primeras semanas.

Tratamiento FOP.

Apoyo periprocedimientoControl con ETE:Medir defecto:distintos planos, existencia varios defectos, medida reborde septal.Posicionamiento del dispositivo.Evaluación tras cierre.Trombos (pre/post).

ETE 2D permite tasas de éxito ~100%ETE 3D útil en procedimiento repetido, fossa ovalis pequeña, septo aneurismático, peropunto de punción transeptal identificado por ETE 2D (punto de máximo abombamiento de la fossa ovalis)

Mensajes para llevar a casaEvaluación CIA inicial por ETT,

complementada por ETE (idealmente 3D).

“La derecha manda”:momento cierre CIA según diámetro VD

CIA ost secundum, no grande y con buen margen:cierre percutáneo.Resto: quirúrgico.

Cierre FOP no es primera opción.

Bibliografía: 1.usa.gov/Y4UZV3

Diapositivas: sesionesclinico.info @medicorazon